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ABSCESO HEPÁTICO

El absceso hepático es una colección de pus rodeado de una cápsula fibrosa dentro del
hígado.
Es el resultado de cualquier proceso infeccioso que conlleve a la destrucción secundaria
del parénquima (tejido) y del estroma (estructura) del hígado.

Absceso hepático (múltiples focos)


By James Heilman, MD [CC BY-SA 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)],
from Wikimedia Commons

En su origen vamos a encontrar involucrados diversos gérmenes (como vamos a


desarrollar en un instante), siendo más frecuente en los hombres y entre los 30 y 60 años
de edad.
Se presenta más comúnmente en países tropicales.
Puede cursar como un absceso único o múltiples abscesos, y compromete hasta en un
90% de los casos el lóbulo derecho del hígado.
En su evolución clínica, tiene una mortalidad moderada (2-12%) y puede comprometer
seriamente la vida del paciente, teniendo desenlace generalmente fatal si no se
diagnostica y se trata oportuna y adecuadamente.
Su pronóstico y tratamiento dependen del germen involucrado, siendo necesaria la cirugía
en la casi totalidad de los casos complicados para su resolución definitiva.

Síntomas
Los síntomas que presenta una persona con absceso hepático son diversos y su severidad
va a estar relacionada con el agente productor del absceso, el tiempo de evolución y la
integridad de su sistema inmunológico.
Se van a instalar en un período variable de entre 2 y 4 semanas, siendo más severos y
rápidos en su presentación mientras más es joven la persona.
De manera general vamos a encontrar:
 Fiebre (con o sin escalofríos). Dependiendo su severidad del agente causal. Casi
inexistente en las micosis; moderada a elevada en la amibiasis; severa en los
abscesos piógenos.
 Dolor abdominal. De aparición progresiva, localizado del lado derecho (en raras
ocasiones compromete todo el abdomen), de intensidad variable, de carácter
opresivo o punzante, continuo, sin atenuantes y exacerbado con los movimientos.
 Pérdida de peso involuntaria y rápida.
 Sudoración nocturna.
 Coloración amarillenta de la piel (ictericia) con o sin prurito (picazón)
acompañante.
 Náuseas y/o vómitos.
 Heces color arcilla. Producto de la disminución en el metabolismo de la bilirrubina
por el hígado.
 Orina turbia o coloreada, generalmente entre marrón y negro (parece un refresco
de cola).
 Debilidad general.
La sintomatología va a ser menos florida en los ancianos.
Si el absceso se localiza por debajo del diafragma, puede coexistir sintomatología
respiratoria como tos y dolor pleurítico irradiado al hombro derecho.
Es común encontrar como antecedentes la realización de colecistectomía (extracción de la
vesícula biliar), litiasis vesicular (cálculos en la vesícula), consumo de alcohol y diabetes.

Causas
La causa del absceso hepático es una infección a nivel de hígado.
El origen de esta infección puede ser:
1. Biliar (40%), por cálculos, estenosis o neoplasias, y se produce por vía ascendente,
desde la vesícula hacia el hígado.
2. Portal (16%), secundario a un proceso infeccioso en otro órgano intraabdominal,
como se evidencia en los casos de apendicitis, diverticulitis o enfermedad
inflamatoria intestinal que comprometa la circulación venosa portal.
3. Infección de una estructura vecina (6%), como la vesícula o el colon, y por
contigüidad se extiende de forma directa al hígado.
4. Bacteriemias de cualquier origen (7%).
5. Traumatismos hepáticos (5%), desarrollándose previamente un hematoma que se
infecta secundariamente.
6. Criptogénicas (26%), infecciones de origen oscuro o desconocido.
Los abscesos pueden únicos (60-70%) o múltiples (30-40%).
Según los gérmenes involucrados, podemos dividir los abscesos hepáticos en tres grandes
grupos:
1. Piógeno (bacteriano)
2. Amebiano
3. Micótico.
No existen estadísticas conclusivas en cuanto a la prevalencia de uno u otro, pues
depende del sitio donde se haya realizado el estudio, siendo la mayoría de tipo piógeno en
los países desarrollados y de tipo amebiano en los países en vías de desarrollo.
Sí se ha establecido una clara prevalencia de los abscesos de tipo piógeno en las personas
que padecen diabetes.

Absceso hepático piógeno


Las enterobacterias, en especial Escherichia coli y Klebsiella spp, son la etiología más
habitual, aunque se puede encontrar Streptococcus spp., Enterococcus spp, Peptococcus
spp., Peptostreptococcus spp. y Bacteroides spp.

Absceso hepático amebiano


Es más frecuente en los países en vías de desarrollo, siendo endémico en algunos países
como México, donde representa un problema de salud pública.
La ameba (Entamoeba histolytica) llega al hígado por vía de la circulación portal, siendo la
forma más común de amibiasis extraintestinal.
Por lo general, el paciente tiene el antecedente de haber visitado una zona endémica en
un período que puede abarcar hasta 5 meses previos, o haber padecido de disentería
amebiana dentro de las 8 a 12 semanas previas a la aparición de los síntomas.

Absceso hepático micótico


Se presentan de manera casi exclusiva en pacientes inmunosuprimidos con infección por
VIH o que reciben quimioterapia o que han recibido trasplante de algún órgano. La
administración de corticosteroides potencia la posibilidad de su aparición.
Se reportan casos por Mucor spp y Candida spp.

Diagnóstico
Además de los hallazgos clínicos (hipotensión, taquicardia y taquipnea) y de los síntomas
referidos por el paciente, el diagnóstico del absceso hepático involucra la realización de
exámenes de laboratorio y estudios imagenológicos para su confirmación.
En el laboratorio se encontrará elevación importante de los glóbulos blancos, anemia y
elevación de la velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva (PCR).
Así mismo, las pruebas de funcionalismo hepático van a estar alteradas, con elevación de
las transaminasas, la fosfatasa alcalina (su elevación sugiere absceso piógeno en el 70% de
los casos) y las bilirrubinas, y disminución de las proteínas a expensas de la albúmina
(hipoalbuminemia).
La sola radiografía de abdomen simple de pie puede presentar signos sugestivos: niveles
hidroaéreos en la cavidad del absceso. Puede verse la imagen del hígado desplazada hacia
abajo, más grande de lo habitual o desplazando el diafragma hacia arriba.
Si el absceso es subdiafragmático la radiografía de tórax puede mostrar alteraciones
también: atelectasias y hasta derrame pleural.
El método diagnóstico de elección es la ecografía abdominal, que tiene una sensibilidad de
85-95%. Tiene el beneficio de no ser invasivo, fácilmente accesible y de bajo costo, al
tiempo que puede ser terapéutico (se puede drenar el absceso dirigiendo la punción con
aguja fina).
La tomografía axial computarizada (TAC) tiene una sensibilidad de 95-100%, con la
inconveniencia de su elevado costo y no estar disponible en todos los sitios, pero es el
estudio confirmatorio definitivo.

TAC de un absceso hepático y diferencias transitorias de atenuación hepática:


A- TAC sin contraste en el plano axial muestra un absceso hipodenso, multilocular bien
definido, en el lóbulo hepático derecho (segmento VII y VIII) y en el segmento medial del
lóbulo izquierdo (IV b).
B- TAC con contraste en la fase arterial muestra una diferencia de atenuación regional en
el lóbulo izquierdo adyacente al absceso del lóbulo hepático izquierdo (flecha blanca) con
un aumento sutil en la densidad (diferencias de atenuación hepática transitoria, THAD).
C- Fase portal: muestra que el THAD señalado anteriormente en el lóbulo izquierdo
adyacente al absceso se ha vuelto isodenso con el resto del hígado (flecha blanca).
D- Fase tardía: una vez más el THAD sigue siendo isodenso con el resto del hígado (flecha
blanca).
By Dr. Sanjay M. Khaladkar, Dr. Vidhi Bakshi, Dr. Rajul Bhargava and Dr. V. M. Kulkarni [CC
BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0)], via Wikimedia Commons y
modificada por el autor (@DrFcoZapata)

Complicaciones
Las complicaciones del absceso hepático derivan fundamentalmente de su origen.
10-20% de los casos pueden complicarse con ruptura del absceso con posterior derrame
del contenido dentro de la cavidad abdominal, lo que va a conducir a peritonitis,
septicemia y sepsis.
La otra posibilidad es que se produzca la ruptura por contigüidad y extensión a estructuras
vecinas, siendo lo más frecuente a cavidad pleural (los abscesos subdiafragmáticos) lo que
conduce a empiema, a cavidad pericárdica (los localizados en el lóbulo izquierdo) o más
raramente a colon.
Son más susceptibles de complicaciones los pacientes inmunocomprometidos, con
hipoalbuminemia severa (desnutridos) y con diabetes. En éstos últimos el riesgo de
complicaciones se triplica.

Pronóstico
En general, el pronóstico de los casos diagnosticados tempranamente y tratados de forma
adecuada es bueno.
Son factores de mal pronóstico:
 Los abscesos múltiples
 Volumen de la cavidad del absceso > 500 ml
 Elevación del hemidiafragma derecho o derrame pleural
 Ruptura espontánea o traumática del absceso con drenaje intraabdominal
 Encefalopatía
 Bilirrubina total > 3,5 mg/dL
 Hemoglobina < 8 g/dL
 Albúmina < 2 g/dL
 Diabetes.
Los casos que se complican con sepsis o shock son los que por lo general tienen desenlace
fatal, en especial en el caso de aquellos abscesos que drenan hacia la cavidad torácica.
Tratamiento
El igual que las complicaciones, el tratamiento va a ser orientado en función a la causa,
además de considerarse las condiciones clínicas (gravedad o no) de la persona al
momento del diagnóstico.
En los casos no complicados, el tratamiento de elección es la administración del
medicamento adecuado más drenaje del absceso, bien sea por punción con aguja dirigida
por eco, por colocación de catéter de drenaje o por vía quirúrgica.
En el caso de los abscesos piógenos, existen varios esquemas, pero siempre se utiliza la
combinación de dos antibióticos de amplio espectro (si no se cuenta con la posibilidad de
realizar cultivos). En todos los casos, de 2 a 4 semanas de tratamiento.
Los abscesos hepáticos amebianos deben ser tratados con metronidazol durante 7 a 10
días o subsecuentemente con tinidazol por un mínimo de 10 días.
Los abscesos micóticos son tratados con anfotericina B o fluconazol durante al menos 15
días, vigilando la alta toxicidad de la anfotericina.
Si bien anteriormente la cirugía era la modalidad común de tratamiento, en combinación
con la terapia medicamentosa, los avances tecnológicos han permitido reservarla para los
casos complicados.
El manejo siempre deberá incluir el drenaje del absceso. Las técnicas de drenaje incluyen
el drenaje percutáneo con aguja guiado por ecografía o tomografía, drenaje por
colocación de catéter, drenaje quirúrgico o drenaje por una técnica especial denominada
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).
En el caso de abscesos mayores de 5 centímetros localizados en el lóbulo derecho del
hígado se prefiere la colocación de un catéter de drenaje pues se ha evidenciado falla
terapéutica de hasta 50% en los casos drenados por aspiración con aguja.
La cirugía tiene su indicación absoluta en el caso de abscesos localizados en el lóbulo
izquierdo (por el riesgo de complicación con drenaje hacia pericardio), en abscesos
múltiples, abscesos loculados (tabicados internamente y divididos en pequeñas cavidades)
o cuando ha habido una mala respuesta al tratamiento luego de 7 días del drenaje
percutáneo.

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