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El cáncer de recto: la terapia neoadyuvante

Andrea Cercek y Julio García-Aguilar

los resultados oncológicos plazo [ 1 - 3 ]. Además, la terapia neoadyuvante podría

potencialmente permitir la consideración de preservación de órganos al permitir
• radioterapia neoadyuvante se asocia con una mejora en el control de la
estrategias de manejo no operatorio (NOM) escisión local más eficaz y. Por
pelvis local después de proctectomía para el cáncer rectal, en comparación
último, la entrega de la quimioterapia sistémica antes de la cirugía en pacientes
con la cirugía sola.
con riesgo de metástasis a distancia tiene el potencial de mejorar la supervivencia
• quimiorradioterapia neoadyuvante se asocia con una mejora en el control
abordando micrometástasis anterior y mejorar el cumplimiento del tratamiento.
de la pelvis local y tiene menor toxicidad en comparación con
Maximización de la respuesta al tratamiento neoadyuvante puede por lo tanto
quimiorradioterapia postoperatoria.
tienen un efecto profundo en ambos resultados oncológicos y la calidad de vida.
• De corta duración radioterapia neoadyuvante ha demostrado tener resultados
similares en cuanto a la supervivencia global, la supervivencia libre de
enfermedad, y el control de la pelvis local, si se compara con-curso a largo En este capítulo, nos centraremos principalmente en la terapia neoadyuvante
quimiorradioterapia neoadyuvante y se asocia con un menor coste y menor para LARC, ampliamente aceptado que la etapa II (cT3-4, cN0) o III (cualquier
tiempo de múltiples fármacos de quimioterapia citotóxica sistémica. CT, cN1-2) adenocarcinomas invasivos clínicos del recto. Vamos a revisar
diversos paradigmas de tratamiento y los datos que apoyan cada una.
• La investigación actual se centra en la limitación de la morbilidad de la terapia, ya
sea omitiendo proctectomía o radioterapia en pacientes seleccionados.

Contexto histórico

Introducción La historia de la radioterapia neoadyuvante y quimioradioterapia para los

La terapia neoadyuvante es un componente crítico del tratamiento multidisciplinario
de pacientes con cáncer rectal. El objetivo de la terapia neoadyuvante, ya sea
radioterapia, quimioterapia combinada, o la quimioterapia sola, es reducir el riesgo
de recurrencia local en pacientes con cáncer de recto localmente avanzado (LARC)
sometidos a resección quirúrgica. Pero la terapia neoadyuvante proporciona otras
ventajas potenciales para los pacientes con cáncer rectal. Permite la evaluación
temprana de la capacidad de respuesta del tumor a la terapia, que está
estrechamente correlacionada con largo
A. Cercek, MD
Departamento de Medicina, el Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Nueva York,
Nueva York, EE.UU.
J. Garcia-Aguilar, MD, Ph.D. (*)
Departamento de Cirugía, el Memorial Sloan Kettering Cancer Center, 1233 York
Avenue, Nueva York, NY 10065, EE.UU. e-mail: garciaaj@mskcc.org
pacientes que sufren de cáncer de recto es larga y complicada, y aunque se ha
publicado mucho sobre el tema, no hay universalmente acordada estrategia de
tratamiento. Es importante que el lector entienda cómo llegamos a nuestro estado
actual de las cosas para que los datos de los ensayos publicados se pueden
poner en el contexto adecuado.
El concepto de la terapia neoadyuvante para el cáncer rectal fue introducido por
primera Janeway y rápida en c. 1917, que observó signi fi respuesta del tumor no
puede cuando las semillas de emanación de radón se filtra de oro se implantaron
directamente en los cánceres rectales [ 4 ]. En la época en la que la mortalidad
quirúrgica y morbilidad para una operación de cáncer rectal era prohibitivo, la radiación
contacto con semillas de emanación que contienen sales de radio o radón se exploró
como un tratamiento curativo. La cirugía se considera un procedimiento de rescate para
pacientes con tumores resistentes a la radiación [ 5 ]. Como la cirugía se hizo más
seguro y las limitaciones de la radiación de contacto como la única modalidad de
tratamiento se hizo evidente, radiación perdió su papel como un tratamiento primario y

© Springer International Publishing 2016 481

SR Steele et al. (eds.), La ASCRS Libro de texto de Cirugía de Colon y Recto, DOI 10.1007 / 978-3-319-25970-3_72 conceptos clave
482
se convirtió en un adyuvante para la resección quirúrgica. De hecho,
durante muchos años, proctectomía solo se convirtió en el tratamiento
estándar para el cáncer rectal. Finalmente se dio cuenta de que los
resultados de la cirugía sola eran a menudo subóptima, con 5 años las
tasas de recidiva local en los ensayos publicados de 25-30% [ 6 - 8 ]. Se
demostró que la quimiorradioterapia adyuvante mejoró los resultados
oncológicos, y en 1990 los Institutos Nacionales de Salud defendió
radioterapia de haz externo y quimioterapia adyuvante para los pacientes
con la etapa II y etapa III tumores [ 9 ]. En los Estados Unidos, a excepción
de algunos centros de referencia seleccionados, proctectomía inicial
seguida de la quimiorradioterapia postoperatoria selectiva era el régimen
utilizado para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, la radioterapia
postoperatoria se asocia con toxicidad relativamente alta y es mal tolerada
por muchos pacientes. Investigadores en Europa y los Estados Unidos
seleccionar centros exploraron la utilización de la radioterapia
neoadyuvante y quimioradioterapia, y, finalmente, se demostraron los
beneficios de la administración de la radioterapia en el período
preoperatorio. En respuesta a estos datos, muchos médicos
estadounidenses simplemente trasladaron el paquete quimiorradioterapia
del postoperatorio para el período preoperatorio. Es desconcertante que,
aunque gran parte de los datos que demuestran los beneficios de la
radioterapia neoadyuvante procedían de ensayos de radioterapia de corta
duración, 10 ,
11 ], El uso de radioterapia de corta duración se ha limitado en los Estados
Unidos.
Al mismo tiempo que la radioterapia neoadyuvante se demostró ser más eficaz
y menos tóxico que la radioterapia postoperatoria, hubo un reconocimiento de que
los resultados oncológicos siguientes proctectomía para el cáncer rectal fueron
altamente dependiente de la técnica [ 12 ]. Existe una gran variabilidad en los
resultados fue visto, dependiendo de quién hizo la operación y la forma en que se
realizó. Así que una vez más la rueda de opinión se volvió al punto de partida, con
el argumento de que algunos cirujanos radioterapia compensada principalmente
para la cirugía “descuidado”, y que no había necesidad de que el paciente con
tumores no fijos que someterse a radioterapia si proctectomía se realizó
correctamente. Los datos del ensayo holandés Cancer rectal y otros, sin embargo,
sugieren que los beneficios oncológicos de radioterapia neoadyuvante y una
buena técnica quirúrgica fueron aditivos, no compensatoria, con respecto al control
de la pelvis [ 13 ].
Los médicos son conscientes de que las terapias para el cáncer rectal son
mórbida y por desgracia, el tratamiento más eficaz, proctectomía se asocia estilo
autoservicio que mayores posibilidades de morbilidad duradera. Continuamos la
búsqueda de regímenes de tratamiento en los que se puede disminuir la morbilidad
preservando al mismo tiempo la posibilidad de curación, especialmente en pacientes
con tumores no fijo. De fi quimiorradioterapia definitiva, o la escisión local +/-
quimiorradioterapia adyuvante, evitaría proctectomía. regímenes de quimioterapia son
ahora más eficaces, y hay interés en proctectomía adelantado en pacientes con
márgenes mesorrectales que no están amenazadas basado en imágenes
preoperatorias seguido por el uso selectivo de la quimioterapia postoperatoria.
Adicionalmente,
A. Cercek y J. Garcia-Aguilar
hay interés en el uso de la quimioterapia neoadyuvante sola. Ambas
estrategias se evitaría la toxicidad de la radioterapia. Otro enfoque que se
ha utilizado ampliamente en Europa y en algunos centros de los Estados
Unidos es administrar la radioterapia neoadyuvante de corta duración,
seguido de proctectomía y el uso selectivo de la quimioterapia
postoperatoria. Las tres estrategias mencionadas anteriormente permiten
que el paciente reciba quimioterapia sistémica efectiva más rápido que el
régimen comúnmente empleado en la quimiorradioterapia-largo curso de
Estados Unidos (en el que el paciente recibe solamente un agente
quimioterapéutico radiosensitivas) seguido de proctectomía retardada.
Este concepto tiene un atractivo intrínseco, dado que la mayoría de los
pacientes con cáncer de recto que finalmente sucumben falle el
tratamiento de la enfermedad metastásica a distancia, no recurrencia
pélvica local
Una de las di fi cultades en la construcción de las directrices para el tratamiento
de pacientes con cáncer rectal es que las decisiones de tratamiento deben tener
en cuenta las múltiples variables: fi jación tumor, la posición circunferencial en el
recto, respecto a la pelvis musculatura fl suelo, la morfología de la pelvis, T clínica
y N etapa, la presencia de síntomas, la presencia de metástasis, el estado de
continencia, operación planificada, etc. es prácticamente imposible publicar
directrices sencillas que dan cuenta de todas estas variables. En la actualidad, el
clínico cuidado del paciente con cáncer de recto debe tener un agarre firme de la
justificación de, y el apoyo a los datos, cualquier algoritmo de tratamiento
propuesto y ser lo suficientemente fácil de adaptar recomendaciones para la
terapia basada en las características del paciente y el tumor.
La radioterapia postoperatoria
Aunque actualmente fuera de favor, una de las ventajas de la estrategia de
proctectomía adelantado seguida de quimioradioterapia selectiva es que la etapa
exacta del tumor se conoce antes de la iniciación de la radioterapia, y la radiación
se pueden evitar en pacientes con tumores en fase inicial que puede no deriva
beneficio. Un número de estudios demostró que la cirugía seguida de radiación,
entregado en 180-200 cGy al día para una dosis total de 45-50 Gy, fue más eficaz
que la cirugía sola en el logro de control local en pacientes con estadio II o III
cáncer rectal [ 14 ]. El tumor gastrointestinal Grupo de Estudio de ensayo (GITSG)
estaba dirigido a acumular 520 pacientes con cáncer de recto situado dentro de
12 cm desde el borde anal, que se extiende a la grasa perirrectal o metástasis a
los ganglios linfáticos regionales, sin evidencia de metástasis a distancia.
Después de la recuperación de la cirugía, los pacientes que tenían una resección
completa fueron asignados aleatoriamente a uno de cuatro grupos: observación,
la radiación postoperatoria (40-48 Gy de radiación total en 1.8 o fracciones de 2
Gy), la infusión de quimioterapia (bolo de 5-FU y semustina para 18 meses), o
radiación más quimioterapia [ 6 ]. El estudio se terminó después de 227 pacientes
se habían acumulado debido análisis intermedio espectáculo ed diferencias
estadísticas entre
28. cáncer rectal: la terapia neoadyuvante 483

brazos de tratamiento. La terapia de modalidad combinada fue superior a la significativamente mejoró la supervivencia de 10 años en los pacientes con enfermedad en
resección quirúrgica sola en la prevención de recurrencia (33% vs. 55%; p = 0,42). La estadio III y los márgenes circunferenciales negativos, y el beneficio en términos de control
radiación y la quimioterapia y la quimioterapia también se asociaron con un menor local persistió [ 19 ].
riesgo de recurrencia en comparación con la cirugía sola, pero las diferencias no
alcanzaron significación estadística fi cado [ 6 ]. Un estudio más grande de
Dinamarca encontró que la probabilidad de supervivencia sin recurrencia local fue Los agentes radiosensibilizadores
mayor cuando los pacientes con Dukes' B o cáncer rectal C recibieron radiación
postoperatoria, en comparación con la cirugía sola. El riesgo de metástasis a Otras mejoras en el control local del tumor se han logrado mediante la adición
distancia no fue influenciada por la radiación [ 15 ]. El juicio de Investigación Médica de la quimioterapia sistémica a la radioterapia. Numerosos agentes
Rectal Cancer Group Consejo también demostró que la radioterapia postoperatoria quimioterapéuticos incluyendo uoropyrimidines fl (5FU) y capecitabina;
reduce el riesgo de recurrencia local con pacientes con móvil de Duke en fase B o C irinotecan, oxaliplatino, y agentes de factor de crecimiento antiepidermal; y
cáncer de recto, sin aumentar el riesgo de complicaciones graves a finales del cetuximab y panitumumab se han probado en el entorno neoadyuvante con
intestino. En este estudio, la radiación no afectó el riesgo de metástasis a distancia radioterapia. Con la excepción de uoropyrimidines fl, sin embargo, ninguno ha
o la supervivencia general [ dieciséis ]. Finalmente, el protocolo NSABP-R02 encontró sido validado con eficacia en ensayos prospectivos.
que la radioterapia añadió a la quimioterapia, ya sea 5-FU / LV o 5-FU, semustina, y
vincristina, reduce el riesgo de recurrencia locorregional en comparación con la
quimioterapia sola en pacientes con Dukes' B o cáncer rectal C [ 17 ].

fluoropirimidinas
5-fluorouracilo (5-FU) es el agente principal para radiosensibilización en el cáncer
rectal. Mientras que su potencial para crear un estado de radiosensibilidad fue
reconocido desde el principio, numerosos estudios finalmente llevaron a la
comprensión que de 5-FU beneficio vinculado a la programación de su
La radioterapia preoperatoria
administración. 5-FU debe estar presente después de exposición a la radiación para
establecer el estado radiosensibles, y por esta razón, bolo de 5-FU rápidamente cayó
Un número de ensayos prospectivos asignaron al azar a los pacientes a la
de favor y continua infusión venosa (CVI) 5-FU 225 mg / m 2 todos los días se convirtió
radiación preoperatoria y cirugía versus cirugía sola proporcionado resultados
en el estándar [ 18 , 20 ].
mixtos [ 14 - 18 ]. Estos estudios utilizaron dosis variables de radiación total,
esquemas de fraccionamiento, número de haces, portales, volúmenes de destino,
El GITSG demostró la total beneficio de la combinación de la quimioterapia
la radiación, y cirugía. En general, sólo los estudios que utilizan mayor
con radiación postoperatoria en pacientes con Dukes' B y C cáncer rectal [ 6 ].
biológicamente equivalente dosis de radiación y un mayor número de haces
El estudio North Central cáncer grupo de tratamiento (NCCTG) en comparación
probadas para reducir la recurrencia local en pacientes tratados con radioterapia
radioterapia postoperatoria con 5-FU administrado ya sea como un bolo o
preoperatoria en comparación con la cirugía sola. El ensayo sueco cáncer rectal
como
demostró que la radiación de corta duración preoperatoria (25 Gy de radiación
CVI. Los pacientes en el ensayo NCCTG también recibieron dos meses de
administrada en dosis iguales 5 en 5 días consecutivos) no sólo mejoró la
quimioterapia sistémica antes y después de la quimioterapia y la radiación
recurrencia local, sino también la supervivencia global [ 7 ]. Sin embargo, este
combinada [ 21 ]. Este estudio mostró que CVI se asoció con una disminución
estudio fue posteriormente criticado porque la cirugía no se ha normalizado y la
significativa en la tasa global de recidiva local del tumor y metástasis a distancia,
tasa de recidiva local en el grupo control fue considerado alto para los estándares
en comparación con la infusión en bolo de 5-FU durante la radiación [ 21 ]. Otros
de aquellos años. El ensayo holandés cáncer rectal (CKVO 95-04) fue el primero
ensayos de los consorcios intergrupales han demostrado que CVI 5-FU se asoció
en demostrar que la radiación preoperatoria también redujo el riesgo de tasa de
con una menor toxicidad hematológica en comparación con un bolo de 5-FU [ 22 ].
recidiva local en pacientes sometidos a cirugía óptima de acuerdo con los
principios de la escisión total del mesorrecto [ 13 ]. El estudio comparó la
radioterapia preoperatoria (5 Gy × 5) seguido de la Calidad TME controla con TME
La Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer
solo. En este estudio, la tasa de recurrencia local en el TME solo brazo fue
(EORTC) protocolo 22921 fue desarrollado para evaluar el efecto de la adición de
sustancialmente menor en comparación con pacientes tratados con cirugía sola en
la quimioterapia (CT) a RT preoperatoria y el valor de la quimioterapia
los ensayos anteriores. A pesar de la técnica quirúrgica mejorada en ambos
postoperatoria en LARC [ 23 ]. Mil y once pacientes fueron asignados al azar a
brazos, la tasa de recidiva local a los 5 años se redujo de 10,9% en el de la
través de cuatro brazos: (a) la radioterapia preoperatoria, (B) de radioterapia
cirugía-único grupo que 5,6% en el grupo de radioterapia más cirugía ( p < 0,001).
preoperatoria más bolo de 5-FU y leucovorina, (c) la radioterapia preoperatoria
Si bien no se observó beneficio en la supervivencia global para todo el grupo, los
seguida de CT postoperatorio, y (d) la radioterapia preoperatoria y de bolo 5- FU y
resultados actualizados de 12 años demostraron que la radioterapia preoperatoria
leucovorina seguida de quimioterapia postoperatoria. Cinco años recurrencia local
a corto plazo
fue significativamente menor en los tres grupos que recibieron cualquier forma de
quimioterapia (pre o postoperatoria) en comparación con la radioterapia sola,
aunque
484
no hubo una mejora significativa en la supervivencia. El trabajo adicional por la
Federación Francófona de la Cancerologie digestivo demostró que la adición de
5-FU a RT mejora el control local, pero no la supervivencia, de acuerdo con los
datos del ensayo EORTC 22921 [ 24 ]. Más recientemente, en un ensayo
aleatorizado de fase III, Hofheinz y sus colegas fueron capaces de demostrar la no
inferioridad de la capecitabina, el profármaco oral de fluorouracilo, en comparación
con 5-FU, que nos proporciona una alternativa de tratamiento conveniente para los
pacientes fiables y motivados [ 25 ]. La equivalencia de la capecitabina y 5-FU
también ha sido corroborada con la cohorte NSABP-R04 [ 26 ].
oxaliplatino
Un número de grandes ensayos de fase III han evaluado el papel potencial de
oxaliplatino para aumentar la radiosensibilidad. El STAR-01 [ 27 ], El ACCORD
12/0405-PRODIGE2 [ 28 ], Y el NSABP-R04 [ 26 ] Ensayo cada uno investigó la
adición de oxaliplatino a una uoropyrimidine fl como agentes de
radiosensibilización. Esta combinación, sin embargo, dio lugar a una mayor
toxicidad con ninguna mejora en la terapia. Por el contrario, el juicio CAO / ARO /
AIO-04 [ 28 ] Encontró que la inclusión de oxaliplatino a un régimen de CRT a base RTOG 94-01 tuvo como objetivo comparar preoperatoria y postoperatoria CRT, pero
de 5-FU llevó a una tasa de pCR superior, sin aumento de la toxicidad [ 29 ].
Fomentando al mismo tiempo, su administración durante 5-FU y el horario
difirieron entre el grupo control y el brazo con oxaliplatino, lo que podría haber
afectado los resultados. En este punto, el oxaliplatino no se incluye de forma
rutinaria en los regímenes neoadyuvante se utilizan actualmente para el cáncer
rectal.
irinotecán
Este inhibidor de la topoisomerasa ha mostrado actividad antitumoral no puede
significante en el cáncer colorrectal metastásico. Si bien no han sido pequeños ensayos
de fase II para mostrar que irinotecan pueden ser eficaz y seguro como un complemento
de la tradicional 5-FU y la radioterapia [ 30 , 31 ], Todavía no ha habido ninguna prueba
para demostrar su e fi cacia más del 5-FU y radioterapia sola.
Los inhibidores de EGFR
El éxito y la e fi cacia de agentes anti-EGFR como cetuximab y panitumumab
en KRAS de tipo salvaje cáncer colorrectal metastásico han dado lugar a una
serie de estudios que evalúan su uso en el tratamiento preoperatorio de LARC.
Las tasas de respuesta cuando se utilizan inhibidores de EGFR en el entorno
neoadyuvante con otros agentes y la radioterapia han sido inconsistentes, a
veces positivo [ 32 ], Pero sobre todo equívoca o negativo [ 33 , 34 ]. Algunos
estudios han encontrado peor respuesta con su uso, lo que sugiere que puede
haber mecanismos de respuesta en tumores a estos tratamientos de
modalidad combinada que aún no se comprenden. inhibidores de EGFR no se
utilizan en el contexto de la quimiorradioterapia neoadyuvante.
A. Cercek y J. Garcia-Aguilar
Preoperatoria versus postoperatoria
radiación
Aunque hubo una vez gran debate sobre este tema, la preponderancia de la
evidencia apoya el uso de radioterapia neoadyuvante versus radioterapia adyuvante
postoperatoria. El fundamento para este enfoque es lógico: radioterapia
neoadyuvante requiere menos de una dosis para lograr el mismo efecto biológico,
muy probablemente debido a la ausencia de cicatrización postoperatoria y la hipoxia
tisular en la pelvis. Además de la toxicidad, tanto a corto plazo y largo plazo, de la
terapia neoadyuvante marcadamente se reduce en comparación con la radioterapia
postoperatoria, especialmente cuando el paciente se somete a reconstrucción
neorectal. Por último, la proporción de pacientes que pueden completar la terapia
que se mejora notablemente cuando la radioterapia se administra en el período
preoperatorio. Un pequeño estudio escandinavo comparando la radiación de corta
duración preoperatoria (25. 5 Gy en 1 semana) para todos los pacientes con cáncer
rectal con radiación prolongada postoperatoria (60 Gy en sever u 8 semanas) para
los pacientes con tumores que penetraban en la grasa perirrectal y / o involucrados
los ganglios linfáticos regionales demostraron que la recurrencia local fue menor
después preoperatoria radiación (13% vs. 22%), pero la supervivencia fue similar en
ambos grupos. La morbilidad también fue similar en ambos grupos [ 35 ]. El ensayo
cerró tras acumular solamente 53 de los 770 pacientes previstos. Del mismo modo
Cirugía Adyuvante del Seno y del Intestino Nacional del Proyecto (NSABP R-03)
también validan el papel de la quimiorradioterapia neoadyuvante 5-FU a base de
por LARC. Si bien este estudio también no cumplió con la meta de acumulación de
900 pacientes, el análisis de los 267 pacientes asignados al azar antes del cierre
sugerido que el brazo de CRT preoperatoria tuvo mejor supervivencia libre de
enfermedad y probablemente mejor supervivencia global, pero la recurrencia local
similar en comparación con el brazo postoperatoria [ 36 ].
El punto de referencia alemán Rectal Cancer Study (CAO / ARO / AIO-94) en
comparación quimiorradioterapia preoperatoria y postoperatoria en 823 pacientes
con LARC [ 37 ]. La tasa de recurrencia local después de 5 años fue menor en el
grupo de tratamiento preoperatorio, 6% vs. 13% ( p = 0,006), mientras que la
supervivencia global y la frecuencia de metástasis distantes no eran
significativamente diferentes. Es importante destacar que, quimiorradioterapia
preoperatoria se asoció con un riesgo menor de grado 3 o 4 toxicidades (27%) en
comparación con la quimiorradiación postoperatoria (40%) [ 37 ]. Basándose en
estos estudios, un paradigma de tratamiento comúnmente empleado para LARC es
preoperatoria quimiorradioterapia basada en 5-FU, seguido por proctectomía y
adicional quimioterapia adyuvante basada en 5-FU. Específicamente, los pacientes
reciben radiación combinada (180 cGy / día / 5 días a la semana durante 5
semanas, seguido de un impulso cGy 540) y la quimioterapia
(ya sea continuo infusión 5-FU o
capecitabina), seguido de proctectomía 6-8 semanas más tarde, y postoperatoria
quimioterapia adyuvante sistémico, por lo general mFOLFOX6. En este paradigma
de tratamiento, que ahora se considera
28. cáncer rectal: la terapia neoadyuvante 485

F RÁFICO 28-1. directrices nacionales de la

Red Integral del Cáncer del cáncer de
recto localmente avanzado. Permiso de
JCO / NCCN ( capa capecitabina,

CapeOx capecitabina más oxaliplatino, CRT quimiorradioterapia,

Connecticut quimioterapia, FLOX

fluorouracilo, leucovorina y oxaliplatino,
FOLFOX uorouracilo infusión fl,
leucovorina y oxaliplatino; FU,
fluorouracilo, inf.
en perfusión, LR recidiva local,
LV leucovorina, MRF fascia mesorrectal, RT
radioterapia, TME
escisión mesorrectal total). Con el permiso de
la quimiorradioterapia neoadyuvante y la
terapia de respuesta patológica completa en
el cáncer rectal. Informe de la
gastroenterología. Gastroenterol Rep 2015
doi: 10.1093 / gastro / gov039.
http://gastro.oxfordjournals.org/ contenido /
principios / 2015/08/19 / gastro. gov039.full.
Copyright © 2015 Oxford University Press y
Digestivo Science Publishing Co. Limited.

la práctica estándar en los Estados Unidos (figura 28-1 ), De formación de imágenes se ha respuesta, aunque esto puede ser un artefacto de la mayor retardo de tiempo antes de
convertido cada vez más importante para la estadificación tumor preoperatoria y selección de proctectomía típicamente utilizado después de la quimiorradioterapia longcourse
pacientes. (típicamente 6-8 semanas) en comparación con después de la radioterapia de corta
duración (típicamente de 1 semana). Los partidarios de la radiación de corta duración
argumentan que la mejora de la comodidad del paciente, menor coste, menor toxicidad
en el período de tratamiento neoadyuvante, y el tiempo más rápido a la quimioterapia
A corto versus largo del curso de radioterapia sistémica eficaz son ventajas importantes. Dos estudios han comparado directamente
preoperatoria estos dos enfoques.

La eficacia de la radiación depende del equilibrio entre la citotoxicidad contra el
cáncer y la preservación de los tejidos normales adyacentes. En la actualidad
existe evidencia de una relación dosis-respuesta con radioterapia, con un mejor
efecto citotóxico con dosis totales más altas de radiación. Sin embargo, la dosis
total de radiación depende de la dosis por fracción y el número de fracciones, el
programa de dosis fraccionada. Sin embargo, la dosis por fracción y el número de
fracciones utilizadas en la práctica clínica varían ampliamente. Para comparar los
diferentes esquemas de fraccionamiento de dosis, radioterapeutas han
introducido el concepto de dosis biológicamente equivalentes. Los horarios de
fraccionamiento de dosis más comunes utilizados en el cáncer rectal,
1.8-2 Gy por día, 5 días por semana durante 5 semanas (por lo general en
combinación con un uoropyrimidine fl) y 5 Gy como día durante 5 días
consecutivos, se consideran biológicamente equivalente. Las ventajas y
desventajas de cada uno de estos regímenes han sido objeto de un intenso
debate. Los defensores de curso largo punto quimiorradioterapia a un tumor
mayor
Bujko y sus colegas compararon de forma prospectiva los dos regímenes, la
aleatorización de 316 pacientes con T3 clínico o enfermedad T4 a cualquiera
neoadyuvante quimiorradioterapia-curso a largo o neoadyuvante radioterapia de
corta duración, y encontraron que la quimiorradioterapia-curso a largo se asoció con
una cativamente significante disminución de la incidencia de la radial positivo
márgenes (4,4% vs. 12,9%, p = 0,017) y una mayor tasa de pCR (0,7% vs. 16,1%),
pero esto no llevan más en una diferencia significativa en el control de la pelvis, la
supervivencia libre de enfermedad, o la supervivencia general [ 10 ]. Por otra parte,
se informó de una mayor toxicidad de la radiación en el grupo de
quimiorradioterapia-curso a largo y más pobre cumplimiento a programa de
tratamiento. Su conclusión fue que la radioterapia de corta duración era una
alternativa viable a largo quimiorradioterapia supuesto ni con la celebración de una
ventaja oncológica a largo plazo, pero con corta duración de la radioterapia
potencialmente bene fi ción de menor coste y menor morbilidad asociada con su
uso. Más recientemente, el Grupo de Oncología de Radiación Trans Tasman 01.04
asignó al azar a 326
486
pacientes con ERUS- o T3 etapas-MRI, N0-2, tumores M0 a corto radioterapia
curso y cirugía seguida de 6 meses de quimioterapia adyuvante o
quimiorradioterapia y cirugía seguida de 4 meses de quimioterapia adyuvante [ 11 ].
Su estudio fue diseñado para detectar una diferencia del 10% en la recidiva local a
los 3 años, con un nivel de 5% de significancia. Similar a la obra de Bujko et al., El
ensayo Trans Tasman no encontró ninguna diferencia en el control de la pelvis, la
supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global entre los grupos.
desequilibrios entre los grupos de pacientes se han llamado la atención, con un
menor número de pacientes con cáncer de recto bajo en quimiorradioterapia que los
brazos curso de radioterapia corto (que podría sesgar los resultados en favor del
grupo de quimiorradioterapia) y diferentes tasas de APR. La calidad de la cirugía y
la precisión de la RM puesta en escena también han sido criticados [ 38 , 39 ]. Sin
embargo, dos estudios prospectivos aleatorizados han demostrado diferencias
obvias entre oncológicos neoadyuvante quimiorradioterapia neoadyuvante curso
largo y la radioterapia de corta duración.
La corta duración y se dividen de curso prolongado que se ha mantenido un tanto
estática a través de las fronteras nacionales, con una preferencia occidental por la
quimiorradioterapia curso largo y la mayoría de los países europeos a favor de la
radioterapia de corta duración. Es desconcertante que, a excepción de algunos
centros de expertos, la radioterapia shortcourse no ha sido aceptado por los médicos
estadounidenses. Se podría argumentar que es el régimen de radioterapia
neoadyuvante mejor estudiado, con demostrado e fi ef en ensayos prospectivos
aleatorios de radioterapia neoadyuvante versus cirugía sola, y acorta el tiempo de la
administración de la dosis completa de la quimioterapia adyuvante citotóxico.
Debido a una tendencia actual explorar la incorporación de terapias
tradicionalmente reservados para el período adyuvante en el régimen
neoadyuvante, las combinaciones de ya sea radioterapia shortcourse o
quimiorradioterapia-curso de largo con terapias sistémicas se están explorando
y obtener una mayor tracción. Por lo tanto, es posible que nunca se puede
determinar claramente si-curso corto o largo curso RT es más eficaz como
modalidades independientes.
Impacto de la radioterapia pélvica de
Calidad de Vida
Otra de las ventajas de la radioterapia preoperatoria es la capacidad potencial
de downstage tumores y aumentar el potencial de la cirugía para preservar el
esfínter, lo que puede mejorar la calidad a largo plazo de la vida para los
pacientes con bajo cáncer rectal [ 37 ]. El tema de la recuperación del esfínter,
sin embargo, es complicado. Como puede imaginarse, la evaluación de si un
proctectomía restaurativa, posiblemente, podría llevarse a cabo sobre la base
de la evaluación inicial de un paciente es algo subjetivo. Además, dado que la
radioterapia no mata tumor en un frente de onda, y que múltiples estudios han
demostrado tumor residual dispersado por todo el lecho del volumen inicial de
tejido involucrado con el tumor, muchos cirujanos argumentan que
A. Cercek y J. Garcia-Aguilar
el cambio de la operación basado en el efecto clínicamente observada de la
radioterapia es potencialmente peligroso. Sin embargo, mediante la mejora de las
posibilidades de una resección R0 y la disminución de las tasas de recurrencia local,
que pueden estar asociados con la morbilidad signi fi peralte, la radioterapia puede
mejorar la calidad a largo plazo de la vida. Sin embargo, la radioterapia pélvica
permanece asociado con efectos secundarios a largo plazo signi corto fi peralte y. La
toxicidad global a corto plazo se ha informado en tantos como el 50% de los pacientes [ 40
]. Efectos secundarios a largo plazo de la radioterapia pélvica incluyen fibrosis y lesión
del nervio autónomo, que puede conducir a la disfunción intestinal y de vejiga,
disfunción sexual, y la infertilidad debido a los efectos hormonales y la incompetencia
uterino. Por otra parte, debido a que la pelvis es un sitio activo de la función de la
médula ósea, los pacientes que se someten a irradiación pélvica pueden sufrir de
disminución de la hematopoyesis.
La quimioterapia sistémica adyuvante en
pacientes tratados con quimioterapia y
Proctectomía
Aunque la prevención de recurrencias locales es importante para la calidad de vida
de los pacientes, la mayoría de los pacientes con cáncer de recto sucumben a la
enfermedad metastásica. En consecuencia, similar a los pacientes con cáncer de
colon en estadio III, los pacientes con los pacientes tratados con LARC
quimiorradioterapia neoadyuvante y proctectomía son considerados para
quimioterapia adyuvante postoperatoria independiente de la etapa del tumor
histológico en el espécimen proctectomía [ 41 ]. Los pacientes con estadio clínico II y
el cáncer rectal III tratados con quimiorradioterapia preoperatoria y proctectomía
suelen recibir 5-FU o capecitabina más oxaliplatino a base de quimioterapia
adyuvante [ 41 ]. Mientras que el uso de la quimioterapia adyuvante postoperatoria
en el cáncer rectal no está soportado de manera inequívoca por un estudio
prospectivo aleatorizado, un reciente meta-análisis de 21 ensayos controlados
aleatorios concluyeron que la quimioterapia basada en 5-FU postoperatorio es
eficaz en pacientes con LARC [ 42 ].
A pesar de estas recomendaciones, hasta un 27% de los pacientes elegibles
LARC Nunca iniciar la quimioterapia adyuvante y menos del 50% [ 43 ] Recibir el
tratamiento prescrito completo sin interrupciones o retraso [ 23 , 29 ] Debido a las
complicaciones postoperatorias, recuperación lenta, la interferencia con el cierre
de su ileostomía temporal [ 44 ], O simplemente tratamiento negativa [ 45 ]. Una
revisión sistemática de los diez estudios incluidos más de
15.000 pacientes evaluaron el efecto del momento de la e fi cacia de la quimioterapia
adyuvante postoperatoria y demostraron que cada retraso de 4 semanas en el
tratamiento correlaciona con una disminución del 14% en OS [ 46 ].
Es interesante observar que, a pesar de la práctica común de la administración de
la quimioterapia, un metaanálisis reciente de la quimioterapia adyuvante en LARC no
demostraron un beneficio de supervivencia. En total 1196 se evaluaron pacientes con
estadio II o III de la enfermedad y la resección R0; 598 se observaron mientras que
598
28. cáncer rectal: la terapia neoadyuvante
recibido quimioterapia adyuvante [ 47 ]. Sin embargo, de los cuatro estudios
incluidos en el análisis, sólo uno usó oxaliplatino en combinación con
fluorouracilo, el ensayo CRÓNICA que contribuyó sólo 75 pacientes para este
análisis [ 48 ]. Por otra parte, la finalización de la quimioterapia programada era
bajo en todos los estudios (43-76%). Esta baja adherencia sin duda podría haber
afectado a los resultados [ 47 ].
Debido a la baja tasa de finalización de la terapia adyuvante previsto, división de la
quimioterapia adyuvante y la entrega de un número limitado de ciclos
pre-quimiorradioterapia, a continuación, la entrega de la ciclos después de la cirugía
restante, ha sido propuesta para aumentar la respuesta del tumor en pacientes LARC.
Un número de ensayos aleatorizado de fase II han reportado resultados
contradictorios, sin ventaja de supervivencia claro para el neoadyuvante división o el
régimen postoperatorio [ 48 - 52 ].
Otro posible enfoque es entregar todo por adelantado quimioterapia. Esta
quimioterapia neoadyuvante tiene varias ventajas potenciales en comparación
con la quimioterapia adyuvante estándar; se trata teóricamente micrometástasis
ocultas varios meses antes y aumenta el cumplimiento del tratamiento, lo que
podría mejorar la e fi cacia de la quimioterapia y en última instancia, mejorar la
supervivencia [ 53 , 54 ]. Otros beneficios de la quimioterapia neoadyuvante incluir
la respuesta del tumor primario, a principios de identificación de pacientes que
no responden, y la eliminación anterior de la ileostomía de bucle aumentaron. Un
estudio reciente en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC)
investigó la seguridad y e fi cacia de FOLFOX antes de la CRT, demostrando
una excelente adherencia al tratamiento y no hay evidencia de efectos adversos
graves que requieren tratamiento demora. Todos los pacientes sometidos
proctectomía tenido una resección R0, y casi la mitad tenía una respuesta
tumoral mayor del 90%, incluyendo 30% que tenía o bien un pCR o una
respuesta clínica completa (CCR) [ 55 ]. La quimioterapia de inducción antes de
quimiorradiación y proctectomía ahora se considera como una alternativa válida
a la más ampliamente aceptada quimiorradiación neoadyuvante, proctectomía, y
la quimioterapia sistémica postoperatoria (Figura 28-1 ).
La quimioterapia también se puede entregar como consolidación (después de la
finalización quimiorradioterapia y antes de la cirugía). El Momento de cáncer rectal
Respuesta a Quimiorradiación Trial, que completó de acumulación en 2012, mostró
que la entrega de 2, 4, o 6 ciclos de FOLFOX después de la quimiorradioterapia en
pacientes LARC aumentaron las tasas pCR hasta un 25%, 30% y 38%,
respectivamente , en comparación con CRT solo (18%), sin ningún aumento
asociado de eventos adversos o complicaciones quirúrgicas [ 56 ]. El ochenta por
ciento de los pacientes recibieron quimioterapia de consolidación sin interrupción.
Estos estudios sugieren que la entrega de la quimioterapia sistémica en el
tratamiento neoadyuvante, tanto antes o después de la quimiorradioterapia, se
tolera bien y tiene ventajas potenciales para el paciente. Aunque los datos sólidos
de grandes estudios prospectivos que aún no existan, en la edición más reciente de
las guías de la NCCN, la quimioterapia neoadyuvante se contempla como una
opción para el tratamiento de pacientes LARC. Sin embargo, ninguno de estos
estudios han informado de los resultados oncológicos a largo plazo.
487
Ajuste de los límites de la derecha
Chemoradiotherapy ha demostrado claramente en sí útiles a mejorar el control local del
tumor en pacientes con LARC. Nos encontramos que el peso de la evidencia también
está demostrando que la quimioterapia sistémica cuando se aplica en el neoadyuvante
establecimiento es capaz de controlar de manera similar la progresión del tumor,
posiblemente actuando sobre la enfermedad micrometastásica para mejorar el control
distante. Pero mientras que los beneficios de estos regímenes intensivos neoadyuvante
son atractivos, sino que también han provocado un acalorado debate sobre si todos los
pacientes requieren dicho tratamiento intensivo. El éxito en el tratamiento oncológico
LARC se ha logrado a costa de la morbilidad signi fi cativa y calidad de vida en peligro [ 40
]. La tarea que nos espera es desarrollar métodos de tratamiento que maximicen los
resultados oncológicos pero preservando la calidad de vida mediante la morbilidad
asociada a minimizar este enfoque intensa multimodalidad [ 57 ]. ¿Todos los pacientes
con LARC realmente requieren quimioterapia, quimioterapia y proctectomía? La
necesidad de este enfoque multimodal intensa se pone en duda.
El enfoque europeo
En varios países europeos, los “límites correctos” se han enmarcado en torno a
medidas basadas en resonancia magnética de la agresividad del tumor. Un sistema de
la estratificación del riesgo que cubre todos los cánceres rectales y que incorpora la
proximidad del cáncer rectal primario a la fascia mesorrectal, la profundidad de la
invasión tumoral, la presencia de ganglios linfáticos metastáticos, y la presencia de
invasión venosa se utiliza para clasificar LARC en "Lo bueno, lo malo y lo feo" [ 58 , 59 ].
Para el bajo riesgo, “buenos” los tumores, se recomienda proctectomía solo; para los
tumores de riesgo intermedio “malos”, la recomendación es la radioterapia de corta
duración seguida de proctectomía; y de alto riesgo tumores “feo”, se recomienda
quimiorradioterapia seguido de proctectomía (Tabla 28-1 ). Estos esquemas
estratificación del riesgo fi cación basado MRI- se han incorporado en las directrices de
práctica clínica y diseño de ensayos clínicos (por ejemplo, Experto-C y RAPIDO). Sin
embargo, el enfoque de tratamiento guiado por resonancia magnética categorización
del riesgo se basa en estudios observacionales prospectivos realizados en instituciones
con experiencia significativa fi en el cáncer de recto y no ha sido probado en ensayos
prospectivos aleatorizados.
La quimioterapia adyuvante seleccionado Sistémico
Muchos pacientes experimentan LARC grados variables de respuesta a la
quimioterapia, y la respuesta del tumor es ahora uno de los pronosticadores más
importantes en los pacientes LARC [ 2 , 57 ]. La necesidad de quimioterapia
adyuvante en pacientes con una respuesta completa o casi completa después de la
quimiorradioterapia ha sido cuestionado [ 60 - 62 ]. Un trabajo reciente de un análisis
multi- institucional, retrospectivo de 3133 pacientes muestra que el beneficio de la
terapia adyuvante difiere entre los subgrupos LARC. Por ejemplo, los pacientes con
ypT1-2 o ypT3-4 tumores fi bene TTED
488 A. Cercek y J. Garcia-Aguilar

T PODER 28-1. modelo europeo / escandinava de la estratificación de los pacientes con cáncer de cáncer rectal de riesgo intermedio (por ejemplo, cánceres de recto situadas entre 5 y
recto localmente avanzado basado en imágenes de resonancia magnética y las decisiones de 12 cm desde el borde anal que no amenazan la fascia mesorrectal) en la RM [ 68 , 69 ].
tratamiento posteriores Riesgo En un ensayo de fase piloto II llevado a cabo en el MSKCC, 32 pacientes con

Tratamiento resecable, clínicamente etapas el cáncer rectal II-III fueron tratados con FOLFOX
preoperatoria / anti-VEGF y quimiorradioterapia selectiva, basándose en la respuesta
Riesgo bajo

• T1-T3 (<5 mm) de medios / recto superior incisión total del mesorrecto del tumor. Los 30 pacientes que completaron la quimioterapia preoperatoria tuvieron
• T1-T3 (super fi cial) inferior del recto (TME) una regresión del tumor y se les realizó proctectomía sin quimiorradioterapia
• N0 preoperatoria. Ocho (27%) tuvieron respuestas completas patológicas. No hay
• invasión vascular extramural: no fascia
recurrencias locales se observaron a los 4 años, y se consiguió una supervivencia
mesorrectal clara
libre de enfermedad 84% [ 70 ]. Teniendo en cuenta estos datos, un gran estudio
• Riesgo de recidiva local <10%
riesgo intermedio multicéntrico en fase II / III está acumulando pacientes. En el Estudio PERSPECTIVA
T3 (<5 mm) • Preoperatoria radiación curso CALGB (preoperatoria radiación o selectiva evaluación preoperatoria de quimioterapia
corto y TME) [ 71 ], Los pacientes se asignaron al azar al brazo estándar
T4 (pared vaginal posterior solamente), o • la escisión total del mesorrecto
(quimiorradioterapia, la cirugía y la quimioterapia FOLFOX adyuvante) o el brazo
N1 / 2, o • La quimioterapia adyuvante
selectivo con FOLFOX × 6 ciclos, evaluación de la respuesta seguido por la cirugía o
invasión vascular Extramural: sí fascia
mesorrectal riesgo claro (<1 mm) de la terapia estándar con quimiorradioterapia si la reducción en el tumor primario es <
recidiva local: 10-20% 20% (Figura 28-2 ). Los pacientes elegibles deben tener adenocarcinoma comprobado
Alto riesgo por biopsia con el tumor primario situado 5-12 cm desde el borde anal. Deben ser
T4 (aparte de la pared vaginal posterior) • quimiorradioterapia
preoperatoria candidatos para la cirugía para preservar el esfínter. Los resultados primarios de la
componente de fase II son R0 tasa de resección y el tiempo hasta la recurrencia local.
N01 / 2 • la escisión total del mesorrecto

fascia mesorrectal involucrados • La quimioterapia adyuvante

Los criterios de valoración primarios de los componentes de la fase III son tiempo
El riesgo de recurrencia local> 20% hasta la recurrencia local y la supervivencia libre de enfermedad. El grupo de
quimiorradioterapia selectiva se verá favorecida si bien la supervivencia libre de
Modi fi cada de Smith JJ, García-Aguilar J. Avances y desafíos en el tratamiento del cáncer de
recto localmente avanzado. J Clin Oncol 2005 enfermedad es superior en comparación con el brazo estándar o si no es inferior al
brazo estándar tanto para la supervivencia libre de enfermedad y la recurrencia local.

los más de la terapia adyuvante en comparación con los pacientes ypT0N0 [ 63 ]. Además de este estudio, no existe actualmente un estudio en curso, el estudio

Algunos centros ahora utilizan quimioterapia postoperatoria basado selectivamente GEMCAD, en la quimioterapia de inducción con o sin quimiorradioterapia en riesgo

sobre la respuesta tumoral a la quimiorradioterapia. En el recientemente publicado intermedio cáncer de recto definido por resonancia magnética. Este estudio fue

ensayo ADORE fase II, que examinó el uso de la quimioterapia adyuvante selectivo, presentado en forma de resumen en la reunión de 2010 de ASCO anual; los datos del

los pacientes con tumores LARC ypT3-4N0 o ypTanyN1-2 después de la final aún no se han presentado [ 72 ]. En este estudio, que ya no está acumulando los

quimiorradioterapia basada en uoropyrimidine fl fueron asignados al azar a la pacientes, los pacientes con T3 o T1-2N1 tumores basados ​en MRI fueron tratados

quimioterapia adyuvante, ya sea con 4 ciclos de 5-FU y LV o 8 ciclos de FOLFOX. La con bevacizumab y CapeOX (capecitabina y oxaliplatino) durante tres ciclos seguido

administración de FOLFOX después de la cirugía se asoció con la supervivencia libre de la evaluación MRI de repetición. Aquellos pacientes con respuesta pasó a

de progresión prolongada en pacientes en estadio III, pero no en pacientes en estadio proctectomía, mientras que los no respondedores recibieron quimioterapia estándar.

II. Además, FOLFOX se asoció con una supervivencia global prolongada tanto para la Un tercer estudio es un estudio aleatorizado de fase II de neoadyuvante FOLFOX /

fase II / III pacientes con cáncer rectal [ 64 ]. Identi fi cación de aquellos pacientes que bevacizumab frente FOLFOXIRI / bevacizumab en pacientes con cáncer rectal de alto

lo más probable para derivar beneficio del tratamiento adyuvante será mejor riesgo tal como se define en la RM. Este estudio aún no está abierto a la

informado por estudios correlativos cuidadosamente realizados que delinean con periodificación pero también añadirá una idea de la respuesta del tumor primario de

mayor precisión molecular, patológica, y marcadores clínicos de la resistencia. recto con la quimioterapia sola [ 73 ]. Estos estudios proporcionarán penetración
importante en el potencial de un enfoque de tratamiento más individualizado a través
de la utilización selectiva de la radiación en LARC.

La quimioterapia sólo para mejorar el control

local del tumor

El riesgo de fracaso pélvico local en LARC depende de la etapa del tumor,

sino también de la distancia del tumor desde el borde anal y la proximidad del
tumor de la fascia mesorrectal [ 13 ,
sesenta y cinco ]. tumores rectales superiores lejos de la fascia mesorrectal tienen un
Tratamiento conservador selectiva
bajo riesgo de recidiva local cuando son tratados con proctectomía. El bene fi añadió t
de la radioterapia en estos pacientes ha sido cuestionado [ 40 , 66 , 67 ]. Un creciente Proctectomía es la piedra angular del algoritmo de tratamiento para los pacientes
cuerpo de evidencia sugiere que la radioterapia podría evitarse con seguridad en LARC. Sin embargo, hasta el 33% de los pacientes tratados con LARC exposición
pacientes con quimiorradioterapia neoadyuvante
28. cáncer rectal: la terapia neoadyuvante
F RÁFICO 28-2. PERSPECTIVA (quimioterapia sola o quimioterapia más radioterapia en el
tratamiento de pacientes con cáncer localmente avanzado sometidos a cirugía) esquema
de juicio. Un estudio aleatorizado de fase II / III diseñado para evaluar el impacto del uso
selectivo de la radioterapia en comparación con el uso selectivo de quimio-radioterapia
para pacientes con cáncer de recto localmente avanzado. ( FOLFOX infusión uorouracilo fl,
leucovorina y oxaliplatino, LAR resección anterior baja, FUCMT uorouracilo fl o
capecitabina más radioterapia, TME la escisión total del mesorrecto.) Con el permiso de la
quimiorradioterapia neoadyuvante y la terapia de respuesta patológica completa en el
cáncer rectal. Informe de la gastroenterología. Gastroenterol Rep 2015 doi: 10.1093 /
gastro / gov039.
http://gastro.oxfordjournals.org/content/early/
2015/08/19 / gastro.gov039.full. Copyright © 2015 Oxford University Press y
Digestivo Science Publishing Co. Limited.
una respuesta patológica completa (PCR) en el momento de la resección quirúrgica [ 74 metástasis a distancia en pacientes con una aparente respuesta clínica completa que
, 75 ]. Los pacientes con una PCR han mejorado los resultados oncológicos con tasas
de recurrencia local de menos del 1% y una tasa de supervivencia a 5 años de más
del 90% [ 3 , 76 ], Que nos lleva a cuestionar el bene fi cio de proctectomía añadido
para estos pacientes. Los beneficios potenciales de evitar la reducción de la
morbilidad Proctectomía, la mejora en la calidad de vida y la reducción potencial de
los gastos de atención médica, podrían ser significativos. El desafío actual consiste
en identificar con precisión qué pacientes han logrado una PCR y se podrían evitar
con seguridad proctectomía [ 77 ]. Aunque CCR no siempre se correlaciona con la
PCR, y las modalidades de formación de imágenes actuales no puede distinguir con
restos tumorales certeza de fi tejido fibrosis [ 78 , 79 ], Varias instituciones han
informado de su experiencia con el selectivo
489
uso de un enfoque de órgano-preservar o NOM en pacientes con una respuesta
clínica completa después de quimioterapia (Tabla
28-2 ) [ 80 - 84 ]. La mayor experiencia con el enfoque NOM para el cáncer de recto
viene del grupo de Habr-Gama en Sao Paulo, Brasil [ 80 - 82 ]. Los pacientes con
proctectomía sometieron tumor persistente; aquellos con una respuesta clínica
completa se inscribieron en un protocolo estricto seguimiento. Los pacientes con
evidencia de recidiva del tumor fueron dirigidos a la cirugía, mientras que los pacientes
con una respuesta clínica completa sostenida después de 1 año continuaron vigilancia
cada 3 meses durante un año adicional y cada 6 meses a partir de entonces. El
veintisiete por ciento de los pacientes con cáncer rectal tratados de acuerdo con este
protocolo tuvo una respuesta clínica completa sostenido y se salvaron de proctectomía.
De los pacientes que sobrevivieron 1 año después del tratamiento y no mostraron
ninguna evidencia de progresión del tumor, recurrencia local durante el seguimiento
desarrollado en el 10%, pero todos tenían proctectomía con intención curativa. Los
resultados oncológicos en este grupo NOM fueron equivalentes a los de los pacientes
que tuvieron una respuesta patológica completa después proctectomía. Sin embargo,
los autores no evaluaron los pacientes sobre una base de intención de tratar. Al excluir
a aquellos pacientes que falló el tratamiento durante el primer año, los resultados
fueron muy sesgada a favor del grupo de NOM. Un grupo de la Universidad de
Maastricht en los Países Bajos informaron de su experiencia NOM en 21 pacientes con
respuesta clínica completa según lo determinado por examen clínico, la resonancia
magnética y la biopsia endoscópica entre los 192 pacientes tratados con quimioterapia
entre 2004 y 2010 [ 83 ]. Después de un seguimiento medio de 25 ± 19 meses, 1
paciente desarrolló LR, pero fue capaz de someterse a la cirugía de rescate curativa.
Los otros 20 pacientes están vivos y sin enfermedad. Los resultados en los pacientes
con respuesta clínica completa tratada de acuerdo con el protocolo NOM fueron
similares a los resultados de los pacientes con una respuesta patológica completa
después de proctectomía. En el MSKCC, los pacientes con cáncer rectal con una
respuesta clínica completa se han manejado bajo una estrategia NOM desde 2006. De
los 32 pacientes que iniciaron el tratamiento antes de 2010, que fueron seguidos
durante una media de 23 meses, 6 pacientes presentaron recaída, y todos se
sometieron a cirugía de rescate con intención curativa; Además, 3 de estos pacientes
también desarrollaron metástasis a distancia [ 84 ]. La experiencia combinada de estas
series sugiere que NOM puede ser un enfoque alternativo para proctectomía en muy
seleccionados pacientes con cáncer rectal distal que logran una respuesta clínica
completa a la terapia neoadyuvante (Tabla 28-2 ). Sin embargo, la seguridad y la e fi
cacia del enfoque NOM fuera de los centros especializados en el tratamiento del
cáncer de recto es objeto de controversia. Ahora está claro que incluso con estrictas
definiciones completas clínicos respuesta de fi, algunos pacientes desarrollarán más
adelante recurrencia local, haciendo hincapié en la importancia de una estrecha
vigilancia, ya que el éxito de este enfoque se basa en el diagnóstico precoz de las
recidivas y la terapia de rescate oportuna. Además, se desconoce el riesgo de
se desarrollan nuevo crecimiento local del tumor y los resultados subsiguientes. Por lo
tanto, en el momento presente, la NOM de cáncer rectal debe considerarse
experimental.
El diseño de los ensayos aleatorizados prospectivos grandes, que
investigan la e fi cacia del enfoque NOM es un reto,
490 A. Cercek y J. Garcia-Aguilar

T PODER 28-2. Resumen de la serie más representativo, no operatorio vs. gestión operativa de LARC después de CRT

#% Mean CCRS Los pacientes # OS DFS

intervalo para LR
NOM brazo operativo NOM brazo operativo

Serie Supervivencia supervivencia% supervivencia% supervivencia% %

Habr- Gama et al. [ 80 ] 71 27 60 2 5 años 100 5 años 88 5 años 92 5 años 83

Habr- Gama et al. [ 81 ] 90 49 17 28 5 años 91 NA 5 años 68 NA
Maas et al. [ 83 ] 21 11 22 1 2 años 100 2 años 91 2 años 89 2 años 93
Smith et al. [ 84 ] 32 NA 11 6 2 años 97 2 años 88 2 años 100 2 años 88
Dalton [ 90 ] 12 24 24 una 6 26 meses 100 26 meses 100 26 meses 100 26 meses 100 segundo

CCR respuesta clínica completa, CRT quimiorradioterapia, DFS supervivencia libre de enfermedad, LARC localmente avanzado cáncer de recto, LR recidiva local, N / A no disponible, NOM tratamiento no
quirúrgico, OS sobrevivencia promedio, RT radioterapia, pCR respuesta patológica completa
una momento de la cirugía significaría

segundo Los seis con la PCR

cáncer de recto distal

puesta en escena de resonancia magnética

Asignación aleatoria

Brazo 1 (inducción) 2 (consolidación)

FOLFOX / CapeOX
CRT (5,5 semanas) Grupo
(16-18 semanas)

Evaluación intervalo * Evaluación intervalo *

DRE-Endoscopia-RM DRE-Endoscopia-RM

FOLFOX / CapeOX
CRT (5,5 semanas)
(16-18 semanas)

Restaging
DRE-Endoscopia-RM

Sin respuesta clínica respuesta clínica significativa

significativa (respuesta clínica completa)

TME NOM

F RÁFICO 28-3. Memorial Sloan Kettering Cancer Center de la fase II del esquema de prueba
que está en marcha para probar la viabilidad de la incorporación de un tratamiento no
quirúrgico (NOM) para el tratamiento multimodal del cáncer de recto en un entorno
multi-institucional. ( capa capecitabina,
CapeOx capecitabina más oxaliplatino, CNCT quimioterapia más CRT consolidación, CRT
quimiorradioterapia, DRE exami- rectal digital
nación, FOLFOX infusión uorouracilo fl, leucovorina y oxaliplatino, FU uorouracilo fl, FUCMT
uorouracilo fl o capecitabina más radioterapia, INCT la quimioterapia de inducción, RM
imagen de resonancia magnética, RT radioterapia, TME la escisión total del
mesorrecto.) Cortesía de Julio García-Aguilar.

dada la relativamente pequeña proporción de pacientes con una respuesta Resumen

clínica completa a quimiorradioterapia neoadyuvante estándar y la disparidad
de observación el tratamiento brazos- frente proctectomía. Sin embargo, Las décadas de investigación clínica han resultado en una variedad de paradigmas de
varios estudios observacionales prospectivos [ 85 - 87 ] y los ensayos de fase tratamiento multimodalidad para pacientes con cáncer rectal que proporcionan control local
II, incluyendo el nuestro (Figura 28-3 ), Están en marcha para poner a prueba del tumor sin precedentes y la supervivencia del paciente. Aunque esto representa un logro
la viabilidad de incorporar un enfoque NOM para el tratamiento multimodal significativo en el resultado oncológico, la terapia multimodal puede estar asociada con
del cáncer de recto en un entorno multi-institucional [ 88 , 89 ]. morbilidad signi fi cativa y secuelas a largo plazo que pueden poner en peligro la calidad de

vida de forma permanente. La identificación de los pacientes en

28. cáncer rectal: la terapia neoadyuvante 491

diferentes niveles de riesgo de recidiva tumoral y la supervivencia en base a las noma del recto y del recto y colon sigmoide. Un estudio multicéntrico aleatorizado.

características del tumor basal y la respuesta o resistencia a la terapia debería Cáncer. 1986; 58 (1): 22-8.

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