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17/7/2020 Choledocholithiasis: Clinical manifestations, diagnosis, and management - UpToDate

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Coledocolitiasis: manifestaciones clínicas, diagnóstico y


manejo
Autores: Mustafa A Arain, MD, Martin L Freeman, MD, Nabeel Azeem, MD
Editor de sección: Douglas A Howell, MD, FASGE, FACG
Subdirector: Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares
está completo.

Revisión de literatura actualizada hasta: junio de 2020. | Última actualización de este tema: 02 de marzo de
2020.

INTRODUCCIÓN

La coledocolitiasis se refiere a la presencia de cálculos biliares dentro del conducto biliar común.
Según la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES III), se estima que más
de 20 millones de estadounidenses tienen enfermedad de la vesícula biliar (definida como la
presencia de cálculos biliares en la ecografía transabdominal o antecedentes de colecistectomía)
[ 1,2 ]. Entre aquellos con enfermedad de la vesícula biliar, se desconoce la incidencia exacta y la
prevalencia de coledocolitiasis, pero se ha estimado que del 5 al 20 por ciento de los pacientes
tienen coledocolitiasis al momento de la colecistectomía, y la incidencia aumenta con la edad [ 3-
9 ].

En los países occidentales, la mayoría de los casos de coledocolitiasis son secundarios al paso
de cálculos biliares desde la vesícula biliar al conducto biliar común. La coledocolitiasis primaria
(es decir, la formación de cálculos dentro del conducto biliar común) es menos común. La
coledocolitiasis primaria generalmente ocurre en el contexto de estasis biliar (por ejemplo,
pacientes con fibrosis quística), lo que resulta en una mayor propensión a la formación de
cálculos intraductales. Los adultos mayores con grandes conductos biliares y divertículo
periampular tienen un riesgo elevado de formación de cálculos primarios en los conductos
biliares. Los pacientes con infección recurrente o persistente que afecta el sistema biliar también
están en riesgo, un fenómeno que se observa con mayor frecuencia en poblaciones del este de
Asia. (Ver "Colangitis piógena recurrente" .)
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Las causas de la coledocolitiasis primaria a menudo afectan difusamente el tracto biliar, por lo
que los pacientes pueden tener cálculos biliares extrahepáticos e intrahepáticos. Los cálculos
intrahepáticos pueden complicarse por colangitis piógena recurrente.

Este tema revisará las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de coledocolitiasis. El tratamiento


de la coledocolitiasis, así como la epidemiología y el tratamiento general de los pacientes con
cálculos biliares, se analizan por separado:

● (Ver "Manejo endoscópico de cálculos del conducto biliar: técnicas estándar y litotricia
mecánica" .)
● (Ver "Cálculos biliares: Epidemiología, factores de riesgo y prevención" .)
● (Ver "Enfoque para el manejo de los cálculos biliares" ).
● (Ver "Resumen de la enfermedad de cálculos biliares en adultos" ).
● (Ver "Descripción general del manejo no quirúrgico de los cálculos en la vesícula biliar" .)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los pacientes con coledocolitiasis generalmente presentan dolor de tipo biliar y pruebas de
laboratorio que revelan un patrón colestático de anormalidades en las pruebas hepáticas (es
decir, bilirrubina elevada y fosfatasa alcalina). Los pacientes con coledocolitiasis no complicada
son típicamente afebriles y tienen un conteo sanguíneo completo normal y niveles de enzimas
pancreáticas. Ocasionalmente, los pacientes son asintomáticos. En tales pacientes, el diagnóstico
puede sospecharse debido a análisis de sangre en el hígado anormales, anormalidades
observadas en estudios de imágenes obtenidos por razones no relacionadas, o cuando un
colangiograma intraoperatorio obtenido durante la colecistectomía sugiere la presencia de un
cálculo en el conducto biliar común. (Consulte "Enfoque para el paciente con pruebas bioquímicas
y de función hepáticas anormales", sección "Patrones de anomalías en las pruebas hepáticas" ).

Las complicaciones de la coledocolitiasis incluyen pancreatitis aguda y colangitis aguda. Los


pacientes con pancreatitis aguda generalmente tienen niveles elevados de enzimas pancreáticas
en suero, y los pacientes con colangitis aguda a menudo son febriles con una leucocitosis. En
raras ocasiones, los pacientes con obstrucción biliar de larga evolución desarrollan cirrosis biliar
secundaria. (Ver 'Coledocolitiasis complicada' a continuación).

Coledocolitiasis no complicada

Síntomas : la mayoría de los pacientes con coledocolitiasis son sintomáticos, aunque


ocasionalmente los pacientes son asintomáticos. Los síntomas asociados con la coledocolitiasis
incluyen el cuadrante superior derecho o dolor epigástrico, náuseas y vómitos. El dolor a menudo
es más prolongado de lo que se ve con el cólico biliar típico (que generalmente se resuelve en
seis horas) (Ver "Descripción general de la enfermedad de cálculos biliares en adultos" sección
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seis horas). (Ver Descripción general de la enfermedad de cálculos biliares en adultos , sección
sobre 'Cólico biliar' ).
El dolor de la coledocolitiasis se resuelve cuando el cálculo pasa espontáneamente o se elimina.
Algunos pacientes tienen dolor intermitente debido al bloqueo transitorio del conducto biliar
común. El bloqueo transitorio ocurre cuando hay retención y flotación de piedras o escombros
dentro del conducto biliar, un fenómeno conocido como efecto de "válvula de bola".

Examen físico : en el examen físico, los pacientes con coledocolitiasis a menudo tienen
cuadrante superior derecho o sensibilidad epigástrica. Los pacientes también pueden aparecer
con ictericia. El signo de Courvoisier (una vesícula palpable en el examen físico) se puede ver
cuando se desarrolla dilatación de la vesícula debido a una obstrucción del conducto biliar común.
Con mayor frecuencia se asocia con obstrucción maligna del conducto biliar común, pero se ha
informado de coledocolitiasis [ 10 ].

Pruebas de laboratorio : las concentraciones séricas de alanina aminotransferasa (ALT) y


aspartato aminotransferasa (AST) generalmente se elevan temprano en el curso de la obstrucción
biliar. Más tarde, las pruebas hepáticas generalmente se elevan en un patrón colestático, con
aumentos en la bilirrubina sérica, fosfatasa alcalina y transpeptidasa gamma-glutamil (GGT) que
exceden las elevaciones en ALT y AST séricas. (Consulte "Enfoque para el paciente con pruebas
bioquímicas y de función hepáticas anormales", sección "Patrones de anomalías en las pruebas
hepáticas" ).

Los estudios han intentado estimar el valor predictivo de las pruebas de química hepática para la
coledocolitiasis [ 9,11-13 ]:

● Un metaanálisis de 22 estudios evaluó el papel predictivo de los resultados de exámenes


múltiples y las pruebas utilizadas en el diagnóstico de coledocolitiasis, incluida la bilirrubina
sérica y la fosfatasa alcalina [ 11 ]. Una elevación en la bilirrubina sérica tenía una
sensibilidad del 69 por ciento y una especificidad del 88 por ciento para el diagnóstico de un
cálculo del conducto biliar común. Para elevaciones en la fosfatasa alcalina sérica, los
valores fueron 57 y 86 por ciento, respectivamente.

● Un estudio de 1002 pacientes que se sometieron a colecistectomía laparoscópica por


colelitiasis evaluó cinco pruebas bioquímicas relacionadas con el hígado para predecir la
coledocolitiasis: GGT sérica, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, ALT y AST [ 12 ]. Las
sensibilidades oscilaron entre 64 por ciento para AST y 84 por ciento para GGT, y las
especificidades variaron entre 68 por ciento para ALT y 88 por ciento para bilirrubina. Los
niveles elevados de GGT en suero, fosfatasa alcalina y bilirrubina fueron predictores
independientes de un cálculo del conducto biliar común en el análisis multivariable (odds
ratios de 3.2, 2.0 y 1.4, respectivamente).

Dado que las pruebas hepáticas pueden estar elevadas debido a una amplia variedad de
etiologías, el valor predictivo positivo de las pruebas hepáticas elevadas es pobre. Por otro lado,
el valor predictivo negativo de las pruebas hepáticas normales es alto Por lo tanto las pruebas
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el valor predictivo negativo de las pruebas hepáticas normales es alto. Por lo tanto, las pruebas

hepáticas normales desempeñan un papel más importante en la exclusión de la coledocolitiasis


que las pruebas hepáticas elevadas en el diagnóstico de cálculos.

La mejora de los análisis de sangre del hígado combinados con la resolución de los síntomas
sugiere que un paciente con coledocolitiasis ha superado espontáneamente el cálculo biliar.

Coledocolitiasis complicada : las dos complicaciones principales asociadas con la


coledocolitiasis son la pancreatitis y la colangitis aguda. Además de los hallazgos asociados con
la coledocolitiasis no complicada, los pacientes con pancreatitis biliar generalmente presentan
náuseas, vómitos, elevaciones de la amilasa y la lipasa en suero (por definición, más de tres
veces el límite superior de la normalidad) y / o hallazgos de imágenes que sugieren pancreatitis
aguda. . (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de pancreatitis aguda" .)

Los pacientes con colangitis aguda a menudo presentan tríada de Charcot (fiebre, dolor en el
cuadrante superior derecho e ictericia) y leucocitosis. En casos graves, la bacteriemia y la sepsis
pueden provocar hipotensión y alteración del estado mental (pentad de Reynolds). (Ver
"Colangitis aguda: manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo", sección "Manifestaciones
clínicas" .)

La obstrucción biliar de larga data por diversas causas, incluidos los cálculos del conducto biliar
común, puede provocar una enfermedad hepática que puede progresar a cirrosis, un fenómeno
conocido como cirrosis biliar secundaria [ 1,3 ]. Aunque es raro en el contexto de cálculos en los
conductos biliares, la cirrosis biliar secundaria puede eventualmente resultar en las mismas
complicaciones relacionadas con la cirrosis que ocurren con otras etiologías. Se ha demostrado
que el alivio de la obstrucción biliar produce una regresión de la fibrosis hepática en pacientes
con cirrosis biliar secundaria en el contexto de pancreatitis crónica y quistes de colédoco [ 4,5 ].
Es probable, pero no se sabe, si la eliminación de cálculos produce una mejora similar en la
enfermedad hepática en pacientes con cirrosis biliar secundaria inducida por coledocolitiasis.

DIAGNÓSTICO

Los pacientes sospechosos de tener coledocolitiasis son diagnosticados con una combinación de
pruebas de laboratorio y estudios de imágenes. El primer estudio de imagen obtenido es
típicamente una ecografía transabdominal. Las pruebas adicionales pueden incluir
colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP), ultrasonido endoscópico (EUS) y / o
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

El objetivo de la evaluación diagnóstica es confirmar o excluir la presencia de cálculos en el


conducto biliar común utilizando la modalidad de imagenología menos invasiva, más precisa y
más rentable [ 14 ]. El enfoque específico está determinado por el nivel de sospecha clínica, la
disponibilidad de modalidades de imágenes y los factores del paciente (p Ej Contraindicaciones
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disponibilidad de modalidades de imágenes y los factores del paciente (p. Ej., Contraindicaciones
para una prueba en particular) ( algoritmo 1 ). (Ver 'Enfoque de diagnóstico' a continuación).
Enfoque diagnóstico : a menudo se sospecha que los pacientes tienen coledocolitiasis cuando
presentan dolor en el cuadrante superior derecho con enzimas hepáticas elevadas en un patrón
principalmente colestásico (elevación desproporcionada de la fosfatasa alcalina, gamma-glutamil
transferasa y bilirrubina). En un paciente sospechoso de tener coledocolitiasis según los
antecedentes, el examen físico y las pruebas de laboratorio, comenzamos obteniendo una
ecografía transabdominal. Si aún no lo ha hecho, también obtenemos un conteo sanguíneo
completo para buscar leucocitosis (lo que puede sugerir que se ha desarrollado colangitis aguda)
y los niveles de enzimas pancreáticas. (Ver 'Ultrasonido transabdominal' a continuación).

Luego, utilizamos los resultados de las pruebas de laboratorio y la ecografía transabdominal para
estratificar a un paciente como de alto riesgo, riesgo intermedio o bajo riesgo de tener
coledocolitiasis. El manejo posterior varía según el nivel de riesgo del paciente ( algoritmo 1 ).
(Ver 'Evaluación de riesgos' a continuación):

● Los pacientes con alto riesgo proceden a CPRE con extracción de cálculos, seguido de
colecistectomía electiva.

● Los pacientes con riesgo intermedio se someten a EUS o MRCP preoperatorios, o proceden
a una colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria o ecografía. Si se
encuentra un cálculo antes de la operación, los pacientes deben proceder a la CPRE con
extracción del cálculo, seguido de colecistectomía electiva, siempre que se observaron
cálculos biliares o lodo en las imágenes preoperatorias.

● Los pacientes con bajo riesgo pueden proceder directamente a la colecistectomía sin
pruebas adicionales, siempre que se hayan observado cálculos biliares o lodo en las
imágenes preoperatorias.

Evaluación de riesgos : la Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal


(ASGE) propuso el siguiente enfoque para estratificar a los pacientes según su probabilidad de
tener coledocolitiasis. Los pacientes fueron estratificados utilizando los siguientes predictores [
15,16 ]:

● Predictores "muy fuertes"

• La presencia de un cálculo del conducto biliar común en la ecografía transabdominal


• Colangitis clínica aguda
• Una bilirrubina sérica mayor de 4 mg / dL (68 micromol / L)

● Predictores "fuertes"

• Un conducto biliar común dilatado en la ecografía (más de 6 mm en un paciente con una


vesícula in situ)
• Una bilirrubina sérica de 1.8 a 4 mg / dL (31 a 68 micromol / L)
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U ab ub a sé ca de 8a g / d (3 a 68 co o / )

● Predictores "moderados"

• Prueba bioquímica hepática anormal que no sea bilirrubina


• Edad mayor de 55 años.
• Pancreatitis clínica por cálculos biliares

Usando los predictores anteriores, los pacientes se estratifican como:

● Alto riesgo

• Al menos un predictor muy fuerte y / o


• Ambos predictores fuertes

● Riesgo intermedio

• Un fuerte predictor y / o
• Al menos un predictor moderado

● Riesgo bajo

• Sin predictores

Pacientes de alto riesgo : los pacientes clasificados como de alto riesgo de


coledocolitiasis tienen una probabilidad estimada de tener un cálculo del conducto biliar común>
50 por ciento [ 15 ]. En tales pacientes, el primer paso apropiado en el tratamiento es la CPRE
con la eliminación de cualquier cálculo de los conductos biliares comunes, seguido de la
colecistectomía electiva. (Ver "Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica" a continuación y
"Manejo endoscópico de cálculos en el conducto biliar: técnicas estándar y litotricia mecánica" ).

Pacientes Intermedio riesgo - pacientes Intermedio riesgo tienen un estimado de 10 a 50


por ciento de probabilidad de tener una piedra conducto biliar común. Dichos pacientes requieren
evaluación para descartar coledocolitiasis, pero el riesgo no es lo suficientemente alto como para
justificar ir directamente a la CPRE [ 15 ]. Las opciones menos invasivas para detectar la
coledocolitiasis incluyen EUS y MRCP. Decidir qué prueba debe realizarse primero depende de
varios factores, como la facilidad de disponibilidad, el costo, los factores relacionados con el
paciente y la sospecha de un pequeño cálculo ( tabla 1 ). (Ver 'EUS y MRCP' a continuación).

Debido a que no es invasivo, la MRCP es a menudo la primera prueba realizada para buscar
cálculos. Si es positivo, los pacientes deben someterse a CPRE. En la mayoría de los casos, si la
MRCP es negativa, el paciente puede proceder a una colecistectomía electiva (siempre que se
hayan demostrado cálculos biliares o lodo biliar en la imagen preoperatoria). Sin embargo, si el
MRCP es negativo, pero la sospecha de un cálculo en el conducto biliar común sigue siendo
moderada a alta (p. Ej., En un paciente cuyas pruebas de laboratorio no mejoran), la EUS es el
siguiente paso apropiado En muchos centros el endoscopista que realiza la EUS puede realizar
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siguiente paso apropiado. En muchos centros, el endoscopista que realiza la EUS puede realizar
una CPRE durante la misma sesión si se encuentra un cálculo.
Una alternativa a la imagen preoperatoria es proceder a la colecistectomía laparoscópica con
colangiografía intraoperatoria o ecografía, siempre que esté disponible un cirujano con
experiencia en las técnicas. Este enfoque fue examinado en un ensayo aleatorizado con 100
pacientes con riesgo intermedio de tener un cálculo de la vía biliar común [ 17].] Los pacientes
fueron asignados para proceder directamente a la colecistectomía laparoscópica con
colangiografía intraoperatoria o a EUS inicial seguido de CPRE si es positivo, y posterior
colecistectomía laparoscópica. Los pacientes que procedieron directamente a la cirugía tuvieron
una mediana de estadía más corta que aquellos que se sometieron a EUS primero (5 versus 8
días) y en general tuvieron menos EUS, MRCP y ERCP (25 versus 71). No hubo diferencias entre
los grupos con respecto a la conversión a laparotomía, tiempo en el quirófano, complicaciones o
muerte. (Ver 'Colangiografía intraoperatoria' a continuación y 'Ecografía intraoperatoria' a
continuación).

Los pacientes de bajo riesgo - pacientes de bajo riesgo se estima que tienen un <10 por
ciento de probabilidad de tener un conducto biliar común de piedra [ 15 ]. Si hay cálculos biliares
o lodos dentro de la vesícula biliar en la ecografía transabdominal y el paciente es un buen
candidato quirúrgico, el paciente debe proceder a la colecistectomía sin obtener imágenes del
conducto biliar preoperatorio o intraoperatorio. Se pueden considerar terapias alternativas, como
la disolución médica de cálculos biliares, para pacientes que no son candidatos quirúrgicos. (Ver
"Descripción general del manejo no quirúrgico de los cálculos en la vesícula biliar" .)

Si no hay evidencia de cálculos biliares en las imágenes, se deben buscar explicaciones


alternativas para el dolor del paciente. (Ver "Evaluación del adulto con dolor abdominal" .)

Circunstancias especiales

Pancreatitis aguda concomitante : si proceder directamente a la CPRE en pacientes con


pancreatitis aguda depende de si el paciente también tiene colangitis aguda. Los pacientes con
pancreatitis aguda y colangitis aguda deben someterse a una CPRE temprana [ 15 ]. Sin
embargo, es menos claro si los pacientes con pancreatitis aguda sin colangitis se benefician de la
CPRE temprana [ 18 ]. La evidencia actual respalda la CPRE temprana en pacientes con
evidencia continua de obstrucción biliar, pero ya no es compatible con la CPRE temprana en
pacientes con pancreatitis severa sola [ 19 ].

En pacientes con pancreatitis aguda pero evidencia equívoca de cálculos en los conductos
biliares (p. Ej., Mejora de las pruebas de enzimas hepáticas y / o mejoría o resolución del dolor),
MRCP o EUS seguido de ERCP solo si el EUS / MRCP revela que un cálculo en los conductos
biliares es atractivo. opción porque puede detectar cálculos en el conducto biliar común, pero no
está asociado con pancreatitis.

Las cuestiones relacionadas con la CPRE en pacientes con pancreatitis biliar aguda se analizan
en otro lugar (Ver "Manejo de la pancreatitis aguda" sección sobre 'Colangiopancreatografía
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en otro lugar. (Ver "Manejo de la pancreatitis aguda", sección sobre 'Colangiopancreatografía

retrógrada endoscópica' ).

Colecistectomía previa : a veces se sospechará coledocolitiasis en un paciente que se


haya sometido previamente a una colecistectomía. La coledocolitiasis puede ocurrir en este
contexto si un cálculo biliar escapa de la vesícula biliar durante la colecistectomía o si hay
formación de cálculos de novo dentro del conducto biliar común. (Ver 'Introducción' más arriba y
"Colecistectomía laparoscópica", sección sobre "Síndrome poscolecistectomía" ).

En tales pacientes, la ecografía transabdominal es menos útil porque un conducto biliar común
dilatado que se ve en el ultrasonido puede ser el resultado de un cálculo del conducto biliar
común, o puede ser el resultado de la colecistectomía. Después de la colecistectomía, el
conducto biliar común puede dilatarse hasta 10 mm.

Un enfoque para los pacientes que se han sometido a una colecistectomía previa y que presentan
dolor de tipo biliar y anomalías en las pruebas hepáticas, pero en quienes existe incertidumbre
sobre la presencia de un cálculo en el conducto biliar, es proceder con un MRCP o EUS para
confirmar la presencia. de una piedra Si se ve un cálculo, el siguiente paso es proceder con la
CPRE para la extracción del cálculo. Si no hay un cálculo, el paciente puede tener disfunción del
esfínter de Oddi, y el enfoque para una posible CPRE debe modificarse para incluir el
consentimiento informado específico con respecto al mayor riesgo de CPRE en este contexto y la
disminución del beneficio de la esfinterotomía. Además, las técnicas de CPRE utilizadas deberían
centrarse en la reducción del riesgo, con el uso liberal de stents pancreáticos protectores [ 20 ] y
la consideración de la indometacina rectal [21 ]. (Consulte "Tratamiento de la disfunción del
esfínter de Oddi", sección "Esfinterotomía endoscópica" y "Stents pancreáticos profilácticos para
prevenir la pancreatitis inducida por CPRE: ¿cuándo los usa?", Sección sobre "Disfunción del
esfínter de Oddi o un pequeño conducto biliar" y "Pancreatitis por colangiopancreatografía
retrógrada post-endoscópica (CPRE)", sección sobre 'AINE rectales' ).

Obtención de imágenes características de la prueba - Varias técnicas de imagen se pueden


utilizar para la evaluación de pacientes con sospecha de coledocolitiasis, incluyendo:

● Ultrasonido transabdominal
● CPRE
● EUS
● MRCP
● Colangiografía intraoperatoria o ecografía

Ultrasonido transabdominal : el estudio de imagen inicial de elección en pacientes con


sospecha de cálculos del conducto biliar común es un ultrasonido transabdominal del cuadrante
superior derecho. La ecografía transabdominal puede evaluar la colelitiasis, la coledocolitiasis y la
dilatación del conducto biliar común. Está fácilmente disponible, no es invasivo, permite la

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evaluación junto a la cama y proporciona un medio de bajo costo para evaluar el conducto biliar
común en busca de cálculos.

La sensibilidad de la ecografía transabdominal para la coledocolitiasis varía del 20 al 90 por


ciento [ 15 ]. En un metaanálisis de cinco estudios, la sensibilidad combinada de la ecografía para
detectar un cálculo en el conducto biliar común fue del 73 por ciento, con una especificidad del 91
por ciento [ 22 ]. La ecografía transabdominal tiene poca sensibilidad para los cálculos en el
conducto biliar común distal porque el conducto biliar común distal a menudo está oscurecido por
el gas intestinal en el campo de imágenes [ 23-27 ]. Ocasionalmente, se puede obtener una
imagen de un cálculo de conducto biliar común (uno que proyecta una sombra) mediante
ecografía transabdominal ( imagen 1 ).

Un conducto biliar común dilatado en la ecografía transabdominal sugiere, pero no es específico,


la coledocolitiasis [ 7,9,11 ]. Un corte de 6 mm a menudo se usa para clasificar un conducto como
dilatado [ 15 ]. Sin embargo, el uso de un corte de 6 mm puede omitir cálculos [ 28 ]. Un estudio
de 870 pacientes sometidos a colecistectomía encontró que a menudo se detectaban cálculos en
pacientes cuyos conductos se habrían clasificado como "no dilatados" utilizando el límite de 6 mm
[ 29 ]. Además, la probabilidad de un cálculo en el conducto biliar común aumentó al aumentar el
diámetro del conducto biliar común:

● 0 a 4 mm: 3.9 por ciento


● 4.1 a 6 mm: 9.4 por ciento
● 6.1 a 8 mm: 28 por ciento
● 8,1 a 10 mm: 32 por ciento
● > 10 mm: 50 por ciento

Por el contrario, debido a que el diámetro del conducto biliar común aumenta con la edad, los
adultos mayores pueden tener un conducto normal con un diámetro> 6 mm.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica : tradicionalmente, la CPRE ( imagen 2 )


se usaba tanto como procedimiento diagnóstico como terapéutico en pacientes con sospecha de
coledocolitiasis. Se estima que la sensibilidad de la CPRE para la coledocolitiasis es del 80 al 93
por ciento, con una especificidad del 99 al 100 por ciento [ 30,31 ]. Sin embargo, la CPRE es
invasiva, requiere experiencia técnica y se asocia con complicaciones como pancreatitis,
sangrado y perforación. Como resultado, la CPRE ahora está reservada para pacientes que
tienen un alto riesgo de tener un cálculo del conducto biliar común, particularmente si hay
evidencia de colangitis, o si se ha demostrado un cálculo en otras modalidades de imágenes. (Ver
'Pacientes de alto riesgo' arriba y"Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: indicaciones,
preparación del paciente y complicaciones" .)

EUS y MRCP - EUS ( imagen 3 ) y MRCP ( imagen 1 ) han reemplazado en gran medida la
CPRE para el diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes con riesgo intermedio de
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CPRE para el diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes con riesgo intermedio de

coledocolitiasis. La EUS es menos invasiva que la CPRE, y la MRCP no es invasiva. Ambas


pruebas son altamente sensibles y específicas para la coledocolitiasis [ 32 ]. Decidir qué prueba
debe realizarse primero depende de varios factores, como la facilidad de disponibilidad, el costo,
los factores relacionados con el paciente y la sospecha de un pequeño cálculo ( tabla 1 ). (Ver
'Pacientes de riesgo intermedio' más arriba y "Ultrasonido endoscópico en pacientes con
sospecha de coledocolitiasis" .)

EUS y MRCP para el diagnóstico de coledocolitiasis se han evaluado utilizando CPRE como
estándar de referencia:

● Un metaanálisis de 27 estudios con 2673 pacientes encontró que la EE tenía una


sensibilidad del 94 por ciento y una especificidad del 95 por ciento [ 33 ].

● Una revisión de 13 estudios encontró que MRCP tenía una sensibilidad media del 93 por
ciento y una especificidad mediana del 94 por ciento [ 34 ].

Los estudios han comparado prospectivamente la precisión de EUS con MRCP en el diagnóstico
de coledocolitiasis. Estos han sido revisados en dos revisiones sistémicas, las cuales no
mostraron diferencias significativas entre las dos modalidades [ 35,36 ]. En un análisis agrupado
de 301 pacientes de cinco ensayos aleatorios que compararon EUS con MRCP, no hubo
diferencias estadísticamente significativas en la sensibilidad agregada (93 versus 85 por ciento) o
la especificidad (96 versus 93 por ciento).

La MRCP se prefiere para muchos pacientes porque no es invasiva. Sin embargo, la sensibilidad
de MRCP puede ser menor para cálculos pequeños (<6 mm, ( imagen 3 )) [ 37 ], y el lodo biliar
puede ser detectado por EUS, pero generalmente no por MRCP. Como resultado, se debe
considerar la USE en pacientes en quienes la sospecha de coledocolitiasis sigue siendo
moderada a alta a pesar de un MRCP negativo. (Ver 'Pacientes de riesgo intermedio' más arriba).

Intraoperatoria colangiografía - colangiografía intraoperatoria tiene una sensibilidad


estimada del 59 al 100 por ciento para el diagnóstico de coledocolitiasis, con una especificidad
del 93 al 100 por ciento [ 31,38,39 ]. Sin embargo, depende mucho del operador y muchos
cirujanos no lo realizan de forma rutinaria [ 40 ].

En la era anterior a la cirugía laparoscópica, los pacientes con enfermedad de cálculos biliares y
sospecha de coledocolitiasis se sometieron a colecistectomía abierta, incluida la colangiografía y
la palpación del conducto biliar común y / o la exploración abierta del conducto biliar común para
diagnosticar y tratar la coledocolitiasis. Como la cirugía laparoscópica reemplazó a la cirugía
abierta como el método preferido para la colecistectomía, la exploración del conducto biliar común
para la extracción de cálculos intraductales se volvió técnicamente más difícil. (Ver
"Colecistectomía laparoscópica", sección sobre "Evaluación de la coledocolitiasis" y "Exploración
quirúrgica del conducto biliar común", sección sobre "Colangiografía intraoperatoria" .)
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Con mejoras en las técnicas de colangiografía y el uso de colangiografía fluoroscópica en lugar


de estática, la tasa de finalización exitosa y la precisión de la colangiografía intraoperatoria han
mejorado con el tiempo [ 41 ]. En la práctica, el uso de colangiografía intraoperatoria depende en
gran medida del operador y puede ser técnicamente inviable en pacientes con vesícula biliar
gravemente inflamada o con un conducto quístico pequeño o inflamado.

Los estudios de colangiografía intraoperatoria durante la colecistectomía laparoscópica han


demostrado lo siguiente:

● En una revisión de 13 estudios con 1980 pacientes sometidos a colecistectomía


laparoscópica, el 9 por ciento tenía coledocolitiasis [ 38 ]. La tasa de éxito para la finalización
técnica de la colangiografía intraoperatoria osciló entre 88 y 100 por ciento. La colangiografía
intraoperatoria tuvo una sensibilidad del 68 al 100 por ciento y una especificidad del 92 al 100
por ciento para el diagnóstico de coledocolitiasis.

● En un estudio prospectivo basado en la población más reciente, se intentó de manera


rutinaria la colangiografía intraoperatoria en 1171 pacientes sometidos a colecistectomía [ 39
]. La colecistectomía se realizó por vía laparoscópica en 79 por ciento. La colangiografía
intraoperatoria fue exitosa en el 95 por ciento, y la coledocolitiasis se identificó en 134
pacientes (11 por ciento). La sensibilidad y especificidad de la colangiografía intraoperatoria
fueron del 97 y el 99 por ciento, respectivamente.

Existe un debate en curso sobre el uso rutinario de la colangiografía intraoperatoria en todos los
pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica versus el uso selectivo en pacientes con
mayor riesgo de cálculos intraductales, y las prácticas varían ampliamente entre los cirujanos. Los
defensores de la colangiografía intraoperatoria de rutina sostienen que permite delinear la
anatomía biliar, reduce e identifica las lesiones de las vías biliares e identifica la coledocolitiasis
asintomática. Los opositores argumentan que la colangiografía intraoperatoria aumenta el tiempo
y el gasto del procedimiento. Además, sostienen que los cálculos asintomáticos del conducto
biliar común pueden pasar espontáneamente y / o tener un bajo potencial de causar
complicaciones, de modo que su identificación puede conducir a la exploración innecesaria del
conducto biliar común y / o la conversión a cirugía abierta [ 42-52 ].

Un estudio de 2008 examinó la frecuencia con la que los cirujanos emplean la colangiografía
intraoperatoria. En la encuesta de 1417 cirujanos, el 27 por ciento se definió a sí mismo como
usuarios habituales de colangiografía intraoperatoria [ 40 ]. Entre los usuarios habituales, el 91
por ciento informó haber utilizado la colangiografía intraoperatoria en más del 75 por ciento de las
colecistectomías laparoscópicas. Los cirujanos académicos eran usuarios de rutina con menos
frecuencia en comparación con los cirujanos no académicos (15 versus 30 por ciento).

Ecografía intraoperatoria : otro enfoque intraoperatorio para detectar la coledocolitiasis es la


ecografía intraoperatoria Durante la laparoscopia se inserta una sonda de ultrasonido en la
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ecografía intraoperatoria. Durante la laparoscopia, se inserta una sonda de ultrasonido en la

cavidad peritoneal a través de un trocar de 10 mm y se utiliza para escanear los conductos


biliares. La sensibilidad y la especificidad informadas son superiores al 90 por ciento, y se ha
sugerido que el uso rutinario de la ecografía intraoperatoria seguida de una colangiografía
intraoperatoria selectiva conduce al diagnóstico preciso de la coledocolitiasis, al tiempo que
reduce la necesidad de una colangiografía intraoperatoria [ 53 ].

El uso de la ecografía intraoperatoria también puede disminuir la tasa de lesión del conducto biliar
[ 54 ]. En comparación con la colangiografía intraoperatoria, la ecografía intraoperatoria no
requiere la entrada al conducto biliar. Sin embargo, se asocia con una curva de aprendizaje más
larga y actualmente no está tan ampliamente disponible [ 38 ]. La decisión sobre la colangiografía
intraoperatoria o la ecografía intraoperatoria depende de la selección del paciente y de la
experiencia y comodidad del cirujano con las técnicas.

Otras modalidades de imagen : la tomografía computarizada (TC) abdominal y la


colangiopancreatografía percutánea son métodos alternativos para diagnosticar la
coledocolitiasis. La TC abdominal sin contraste no es sensible ni específica para la
coledocolitiasis. Sin embargo, tanto la sensibilidad como la especificidad pueden mejorarse con el
uso de medios de contraste intravenosos combinados con un protocolo de colangiografía
helicoidal, que aumenta del 65 al 93 por ciento y del 84 al 100 por ciento, respectivamente [ 55-60
]. Si se visualiza claramente un cálculo de la vía biliar en la TC ( imagen 4 ), el hallazgo es
altamente específico.

La colangiografía transhepática percutánea generalmente se realiza en pacientes que no son


candidatos para la CPRE, que han fallado la CPRE, que han alterado quirúrgicamente la
anatomía que impide el acceso endoscópico al árbol biliar o que tienen cálculos intrahepáticos.
Debido a su naturaleza invasiva, generalmente debe considerarse un procedimiento terapéutico,
en lugar de diagnóstico. (Ver "Colangiografía transhepática percutánea" ).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los pacientes con enfermedad biliar no complicada, colecistitis aguda, disfunción del esfínter de
Oddi o trastorno funcional de la vesícula biliar pueden presentarse con cólico biliar, y los
pacientes con enfermedad hepática, trastornos hematológicos u obstrucción biliar por cualquier
causa pueden presentar ictericia ( tabla 2 ). La coledocolitiasis generalmente se puede diferenciar
de estas otras entidades en función del historial del paciente, las pruebas de laboratorio y las
imágenes abdominales.

Los pacientes con coledocolitiasis suelen presentarse de forma aguda con episodios prolongados
de dolor. Por otro lado, los episodios de dolor en pacientes con enfermedad de cálculos biliares
no complicada, disfunción del esfínter de Oddi o trastorno funcional de la vesícula biliar suelen
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durar menos de seis horas y a menudo ocurren de manera intermitente. Además, los pacientes

con enfermedad de cálculos biliares no complicados o trastorno funcional de la vesícula biliar


deben someterse a pruebas de laboratorio e imágenes normales (aunque los pacientes con
disfunción del esfínter de Oddi pueden tener dilatación del conducto biliar y elevaciones de la
alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina que se normalizan
entre los ataques) . Es posible que se necesite ecografía endoscópica o colangiopancreatografía
por resonancia magnética para diferenciar entre la disfunción del esfínter de Oddi y la
coledocolitiasis. (Ver"Descripción general de la enfermedad de cálculos biliares en adultos" y
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de disfunción del esfínter de Oddi" y "Trastorno funcional
de la vesícula biliar en adultos" .

Al igual que los pacientes con coledocolitiasis, los pacientes con colecistitis aguda pueden tener
episodios prolongados de dolor que comienzan repentinamente. Sin embargo, los pacientes con
colecistitis aguda no deben tener una bilirrubina o fosfatasa alcalina significativamente elevada a
menos que haya un proceso secundario que cause colestasis. Además, las imágenes
abdominales en la colecistitis aguda generalmente revelan un conducto biliar común normal, un
engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y un signo sonográfico de Murphy. (Ver
"Colecistitis calculosa aguda: características clínicas y diagnóstico" .)

Existen numerosas causas de ictericia además de la coledocolitiasis ( tabla 2 ). La coledocolitiasis


se diferencia de estas otras afecciones por la presencia de dolor de tipo biliar y, a veces, por un
conducto biliar común dilatado en las imágenes abdominales. (Ver "Enfoque de diagnóstico para
el adulto con ictericia o hiperbilirrubinemia asintomática", sección "Causas de hiperbilirrubinemia"
).

ADMINISTRACIÓN

El pilar del tratamiento de la coledocolitiasis es la eliminación del cálculo del conducto biliar
común, ya sea endoscópicamente o quirúrgicamente. También es importante identificar y tratar
las complicaciones de la coledocolitiasis, como la pancreatitis aguda y la colangitis aguda. (Ver
"Manejo de la pancreatitis aguda" y "Colangitis aguda: manifestaciones clínicas, diagnóstico y
manejo", sección sobre "Manejo" ).

El enfoque para la eliminación de cálculos depende de cuándo se descubre el cálculo. Si el


cálculo se detecta antes o después de la colecistectomía, se debe extraer con una
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). (Ver "Manejo endoscópico de cálculos
del conducto biliar: técnicas estándar y litotricia mecánica" .)

La elección del tratamiento para pacientes con coledocolitiasis encontrada durante la cirugía
incluye CPRE intraoperatoria, exploración intraoperatoria del conducto biliar común
(laparoscópica o abierta) y CPRE postoperatoria. En nuestro centro, la CPRE intraoperatoria se
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realiza si el consentimiento se obtuvo antes de la operación. De lo contrario, la CPRE se realiza

más adelante durante la misma hospitalización, como es estándar en la mayoría de los entornos
de práctica. (Ver 'Colangiografía intraoperatoria' más arriba y 'Ecografía intraoperatoria' más
arriba).

La exploración intraoperatoria del conducto biliar común se realiza de forma selectiva, según la
preferencia del cirujano y la experiencia local. La exploración abierta del conducto biliar común
está más ampliamente disponible que la exploración laparoscópica del conducto biliar común,
pero se asocia con significativamente más complicaciones [ 61 ]. En centros seleccionados, la
exploración laparoscópica del conducto biliar común y la extracción de cálculos se realiza de
forma rutinaria. Hay relativamente pocas indicaciones para la exploración abierta del conducto
biliar común, pero la colecistectomía en pacientes con anatomía alterada quirúrgicamente (p. Ej.,
Derivación gástrica Roux-en-Y) puede ser un ejemplo de un entorno apropiado. (Ver "Exploración
quirúrgica del conducto biliar común" y "Colecistectomía abierta", sección sobre 'Exploración del
conducto biliar común' ).

GUÍA DE LA SOCIEDAD ENLACES

Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de la guía de
la sociedad: colecistitis y otros trastornos de la vesícula biliar" y "Enlaces de la guía de la
sociedad: cálculos biliares" y "Enlaces de la guía de la sociedad: infección biliar y obstrucción" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the
Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en
el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los
pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más
allá de lo básico Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más
detalladas. Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son mejores
para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas
buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas más allá de lo básico (ver "Educación del paciente: CPRE (colangiopancreatografía
tó d d ó i ) (Má llá d l bá i )" )
https://www.uptodate.com/contents/choledocholithiasis-clinical-manifestations-diagnosis-and-management/print?search=COLEDOCOLITIASIS… 14/30
17/7/2020 Choledocholithiasis: Clinical manifestations, diagnosis, and management - UpToDate
retrógrada endoscópica) (Más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La coledocolitiasis se refiere a la presencia de cálculos biliares dentro del conducto biliar


común. Se ha estimado que del 5 al 20 por ciento de los pacientes con cálculos biliares
tendrán coledocolitiasis al momento de la colecistectomía, y la incidencia aumentará con la
edad. (Ver 'Introducción' más arriba).

● La mayoría de los pacientes con coledocolitiasis son sintomáticos, aunque los pacientes
ocasionales son asintomáticos. Los síntomas asociados con la coledocolitiasis incluyen el
cuadrante superior derecho o dolor epigástrico, náuseas y vómitos. El dolor a menudo es
más prolongado de lo que se ve con el cólico biliar típico (que generalmente se resuelve en
seis horas). (Ver 'Síntomas' más arriba).

● En el examen físico, los pacientes con coledocolitiasis a menudo tienen cuadrante superior
derecho o sensibilidad epigástrica. Los pacientes también pueden aparecer con ictericia. (Ver
'Examen físico' más arriba).

● La alanina aminotransferasa sérica (ALT) y la aspartato aminotransferasa (AST)


generalmente se elevan temprano en el curso de la obstrucción biliar. Más tarde, las pruebas
hepáticas generalmente se elevan en un patrón colestático, con elevaciones en la bilirrubina
sérica, fosfatasa alcalina y transpeptidasa gamma-glutamil siendo más pronunciadas que las
de ALT y AST. (Ver 'Pruebas de laboratorio' más arriba).

● Las complicaciones de la coledocolitiasis incluyen pancreatitis aguda y colangitis aguda. Los


pacientes con pancreatitis aguda generalmente tienen niveles elevados de enzimas
pancreáticas en suero, y los pacientes con colangitis aguda a menudo son febriles con una
leucocitosis. (Ver 'Coledocolitiasis complicada' más arriba).

● Los pacientes sospechosos de tener coledocolitiasis son diagnosticados con una


combinación de pruebas de laboratorio y estudios de imágenes. El primer estudio de imagen
obtenido es típicamente una ecografía transabdominal. Los resultados de las pruebas de
laboratorio y la ecografía transabdominal se utilizan para estratificar a un paciente como
riesgo alto, riesgo intermedio o bajo riesgo de tener coledocolitiasis ( algoritmo 1 ). (Consulte
'Diagnóstico' más arriba y 'Evaluación de riesgos' más arriba).

• Los pacientes con alto riesgo de tener cálculos en el conducto biliar común y con la
vesícula biliar intacta generalmente proceden a una colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) con extracción de cálculos, seguida de colecistectomía electiva, o
se someten a colecistectomía con colangiografía intraoperatoria, seguida de CPRE
intraoperatoria o postoperatoria; donde esté disponible, se puede realizar una
exploración laparoscópica del conducto común. La CPRE precolecistectomía con
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colecistectomía pospuesta es apropiada en pacientes con colangitis aguda, en aquellos

con evidencia continua de obstrucción biliar y pancreatitis aguda, y en pacientes que son
candidatos quirúrgicos pobres.

• Los pacientes con riesgo intermedio se someten a una ecografía endoscópica


preoperatoria o a una colangiopancreatografía por resonancia magnética, o se procede a
una colecistectomía laparoscópica con colangiografía o ecografía intraoperatoria. Las
opciones de gestión posteriores son las anteriores.

• Los pacientes con bajo riesgo pueden proceder directamente a la colecistectomía sin
pruebas adicionales, siempre que se hayan observado cálculos biliares o lodo en las
imágenes preoperatorias.

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

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Tema 13922 Versión 35.0

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GRÁFICOS

Diagrama de flujo para la evaluación y manejo de la


coledocolitiasis

CBD: conducto biliar común; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; EUS:


ultrasonido endoscópico; COI: colangiograma intraoperatorio; MRCP: colangiopancreatografía por
resonancia magnética.

Reproducido de: Comité de Normas de Práctica de ASGE. El papel de la endoscopia en la evaluación


de la sospecha de coledocolitiasis. Gastrointest Endosc 2010; 71: 1. Copyright © 2010. Ilustración
utilizada con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Graphic 66945 Versión 2.0

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Ventajas y desventajas asociadas con MRCP y EUS para la evaluación de la


coledocolitiasis

MRCP

Ventajas

No invasivo

Contraste intravenoso generalmente administrado pero no requerido

Técnica establecida, ampliamente disponible

Desventajas

Pérdida de tiempo

Contraindicaciones como marcapasos / desfibrilador cardíaco, clips metálicos intracraneales

Estudios falsos positivos (p. Ej., Artefactos intraductales como aire o sangre, artefactos de reconstrucción de
imágenes, artefactos de movimiento)

Estudios falsos negativos (p. Ej., Los cálculos en CBD dilatado o los cálculos <5 mm en el conducto distal pueden
no visualizarse bien)

EUS

Ventajas

Muy alta resolución (0.1 mm) en comparación con MRCP (1.5 mm)

Imagen dinámica que permite la manipulación y ampliación de la imagen para una mejor visualización.

La CPRE puede realizarse potencialmente en la misma configuración para la eliminación de cálculos

Se puede realizar junto a la cama en pacientes críticos

Desventajas

Más invasivo que MRCP

Necesidad de sedación

Riesgos asociados con sedación (p. Ej., Compromiso cardiopulmonar) y endoscopia (p. Ej., Sangrado y
perforación)

Disponibilidad limitada de equipos y endosonógrafos capacitados.

Papel no posible o limitado en la anatomía alterada (p. Ej., Estenosis pilórica, derivación de Roux-en-Y)

CBD: conducto biliar común; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; EUS: ultrasonido endoscópico;
MRCP: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica magnética.

Cortesía de ML Freeman, MD.

Graphic 73388 Versión 1.0

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Ultrasonido transabdominal que muestra cálculos en el


conducto biliar común

Una ecografía transversal en la región del porta hepatis muestra múltiples


cálculos de sombra (flechas) dentro de un conducto biliar común distal dilatado.

Cortesía de ML Freeman, MD.

Graphic 62309 Versión 5.0

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Cálculo del conducto biliar común en la


colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

Colangiograma que muestra un gran cálculo (2 cm) del conducto biliar común
(flecha).

Cortesía de Martin L. Freeman, MD.

Graphic 59987 Versión 5.0

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Comparación de MRCP / ERCP y EUS para la detección de


cálculos en el conducto biliar común

Pequeño cálculo del conducto biliar omitido por la colangiopancreatografía por


resonancia magnética (MRCP) y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE), pero se muestra por ultrasonido endoscópico (EUS). Esto demuestra la
sensibilidad superior de EUS para pequeños cálculos del conducto biliar. A) MRCP que
muestra conducto biliar dilatado sin cálculos aparentes, páncreas incidental divisum. B)
EUS en el mismo paciente que muestra cálculos biliares muy pequeños (<5 mm)
(flecha). C) CPRE en el mismo paciente que muestra conducto biliar común dilatado sin
cálculos aparentes. D) Vista endoscópica del cálculo extraído después de la
esfinterotomía biliar (flecha).

Cortesía de ML Freeman, MD.

Graphic 60410 Versión 3.0

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Choledocholithiasis after Roux-en-Y gastric bypass

La colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) que muestra un


gran cálculo del conducto biliar impactado distalmente en un paciente después
de un bypass gástrico Roux-en-Y con ictericia.

Cortesía de ML Freeman, MD.

Graphic 70857 Versión 3.0

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Tomografía computarizada que muestra un cálculo del


conducto biliar distal

Cortesía de ML Freeman, MD.

Graphic 64701 Versión 3.0

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Clasificación de la ictericia según el tipo de pigmento biliar y el mecanismo.

Hiperbilirrubinemia no conjugada Hiperbilirrubinemia conjugada


Aumento de la producción de bilirrubina * (continuación)
Colestasis extrahepática (obstrucción biliar)
Hemólisis extravascular
Coledocolitiasis
Extravasación de sangre en tejidos
Tumores intrínsecos y extrínsecos (p. Ej.,
Hemólisis intravascular
Colangiocarcinoma, cáncer pancreático)
Diseritropoyesis
Colangitis esclerosante primaria
Enfermedad de Wilson
Colangiopatía por SIDA
Insuficiencia hepática de captación de
bilirrubina Pancreatitis aguda y crónica.

Insuficiencia cardiaca Estenosis después de procedimientos invasivos

Derivaciones portosistémicas Ciertas infecciones parasitarias (p. Ej., Ascaris


lumbricoides , trematodos hepáticos)
Algunos pacientes con síndrome de Gilbert.

Colestasis intrahepática
Ciertas drogas - Rifampicina, probenecid, ácido
flavaspádico, bunamiodyl Hepatitis viral

Deterioro de la conjugación de bilirrubina Hepatitis alcohólica

Síndrome de Crigler-Najjar tipos I y II Esteatohepatitis no alcohólica

Síndrome de Gilbert Hepatitis crónica

Neonatos Colangitis biliar primaria

Hipertiroidismo Fármacos y toxinas (p. Ej., Esteroides alquilados,


clorpromazina, medicamentos a base de hierbas
Etinilestradiol
[p. Ej., Té de arbusto jamaicano], arsénico)
Enfermedades del hígado: hepatitis crónica,
Estados de sepsis e hipoperfusión
cirrosis avanzada
Enfermedades infiltrativas (p. Ej., Amiloidosis,
Hiperbilirrubinemia conjugada linfoma, sarcoidosis, tuberculosis)
Defecto del transporte aniónico orgánico
Nutrición parenteral total
canalicular
Colestasis postoperatoria
Síndrome de Dubin-Johnson
Después del trasplante de órganos
Defecto de la recaptación sinusoidal de
bilirrubina conjugada Crisis hepática en la enfermedad de células
falciformes
Síndrome del rotor
El embarazo

Enfermedad hepática en etapa terminal

SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida.


* La concentración sérica de bilirrubina suele ser inferior a 4 mg / dL (68 mmol / L) en ausencia de enfermedad hepática
subyacente.
¶ La hiperbilirrubinemia inducida por medicamentos generalmente se resuelve dentro de las 48 horas posteriores a la
suspensión del medicamento.

Graphic 55607 Versión 11.0

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Divulgaciones del contribuyente


Mustafa A Arain, MD Nada que revelar Martin L Freeman, MD Consultor / Consejos Asesores: Boston
Scientific; Cook Endoscopy [Accesorios endoscópicos (accesorios endoscópicos)]. Nabeel Azeem, MD
Nada que revelar Douglas A Howell, MD, FASGE, FACG Grant / Research / Clinical Trial Support: Cook
Endoscopy (Soporte de investigación). Consultor / Consejos Asesores: Cook Endoscopy-Consultant
[Endoscopy Advanced]; Olympus America [Endoscopia (General y Avanzada). Titular de la patente: Cook
Endoscopy [endoscopia de intervención avanzada (dispositivos CPRE / stents)]. Shilpa Grover, MD, MPH,
AGAF Nada que revelar

Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial.
Cuando se encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión multinivel y a través de
los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere el contenido de
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