GUA CLNICA

Hernias de Pared Abdominal

SERIE GUAS CLINICAS MINSAL N60

2008

Citar como: MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Hernias de pared abdominal. Santiago: Minsal, 2008. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. Fecha de publicacin: Enero 2008

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INDICE Flujograma Recomendaciones Clave 1. INTRODUCCIN 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud 1.2 Alcance de la gua 1.2.1 Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua 1.2.2 Definicin y clasificacin de las hernias consideradas en la gua 1.2.3 Usuarios a los que est dirigida la gua 1.3 Declaracin de intencin 2. OBJETIVOS 3. RECOMENDACIONES Consideraciones generales y sntesis de evidencia 3.1 Escenario 1: Pacientes con hernias inguinofemorales o umbilicales no complejas 3.2 Escenario 2: Pacientes con hernias inguinofemorales o umbilicales recidivadas (complejas) 3.3 Escenario 3: Pacientes con hernias incisionales simples Recomendaciones 3.4 Escenario 4: Pacientes con hernias incisionales complejas 3.5 Escenario 5: Pacientes con hernias complicadas 4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA 4.1 Evaluacin del cumplimiento de la gua 5. DESARROLLO DE LA GUIA 5.1 Grupo de trabajo 5.2 Declaracin de conflictos de inters 5.3 Revisin sistemtica de la literatura 5.4 Formulacin de las recomendaciones 5.5 Validacin de la gua 5.6 Vigencia y actualizacin de la gua ANEXO 1: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN REFERENCIAS

Pgina 4 5 6 6 8 8 8 12 12 13 14 14 16 18 20 22 25 26 26 27 27 28 28 28 28 28 29 30

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Recomendaciones Clave
En la actualidad las tcnicas se basan en el principio de "reparacin libre de tensin", que requiere de la colocacin de material protsico para reparar, reforzar y reemplazar la pared posterior del canal inguinal y/o el anillo inguinal profundo. Las tcnicas sin tensin tienen como ventaja una baja recurrencia (0,4%-1%), menor dolor postoperatorio, mayor aceptacin del procedimiento en forma ambulatoria y retorno precoz a actividades habituales. NIVEL DE EVIDENCIA 1, GRADO DE RECOMENDACIN A.1 2 Las "mallas" de Polipropileno, usado como monofilamento tejido, formando una malla, tienen gran resistencia a la infeccin y presenta las caractersticas de una malla ideal, por lo cual es el material standard de eleccin en uso en la actualidad para la reparacin de hernias. NIVEL DE EVIDENCIA 1, GRADO DE RECOMENDACIN A.3 El uso de mallas de bajo peso y/o parcialmente reabsorbibles ha permitido evitar en gran parte los problemas atribuidos a la presencia de las prtesis, tales como dolor crnico, sensacin de cuerpo extrao y alteracin de la biomecnica abdominal. Actualmente se recomienda el uso rutinario de este tipo de mallas. NIVEL DE EVIDENCIA 1, GRADO DE RECOMENDACIN A4 5 En los casos en que se necesita reemplazar totalmente una porcin de la pared abdominal deben usarse mallas de alta densidad, por el riesgo de ruptura de la malla de refuerzo. NIVEL DE EVIDENCIA 3, GRADO DE RECOMENDACIN A En ciruga laparoscpica o en caso de necesidad de colocar mallas intraperitoneales, estas deben ser de tipo especial, (Superficie visceral antiadherente) adecuadas para el contacto directo con las vsceras intraabdominales y evitar complicaciones secundarias (Fstulas, obstruccin intestinal). NIVEL DE EVIDENCIA 3, GRADO DE RECOMENDACIN A Actualmente, la ciruga de las hernias inguinales, femorales y algunas umbilicales se realiza en la mayor parte del mundo en forma ambulatoria, bajo anestesia regional y especialmente local. NIVEL DE EVIDENCIA 3, GRADO DE RECOMENDACIN A El uso de mallas implica la colocacin de una prtesis, en ciruga limpia. En la actualidad se recomienda el uso de profilaxis antibitica en estos pacientes. NIVEL DE EVIDENCIA 1, GRADO DE RECOMENDACIN A6

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1. INTRODUCCIN
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud
Su gran frecuencia, compleja anatoma, altos porcentajes de recidivas hacen de esta patologa un tema de sumo inters para los residentes y cirujanos en formacin. Es sin lugar a dudas la ciruga que ms realizarn durante sus aos de entrenamiento y en su prctica quirrgica los cirujanos generales. Para entender plenamente el impacto socioeconmico de la reparacin de las hernias de la pared abdominal, debe entenderse que esta ciruga corresponde a la segunda ciruga electiva ms frecuente en nuestro pas. En Chile se estima se realizan aproximadamente 30.000 hernioplastias por ao. En EEUU, se realizan 705.000 procedimientos por ao, con un costo aproximado de US$ 3.000.000.000 anual. De stas un 10% son recidivadas (70.000) y los ndices de re-recurrencias en pacientes operados dos y ms veces oscilan entre el 15 a 35%. Epidemiologa y pronstico de las Hernias de la pared abdominal:

5% de la poblacin general presenta una hernia de la pared abdominal (prevalencia de vida) 75% son hernias inguinofemorales 2/3 de las hernias inguinales son indirectas 1/3 de las hernias inguinales son directas 10% de todas las hernias corresponden a hernias umbilicales La hernia inguinal indirecta es la mas comn, independientemente del sexo La frecuencia de hernia inguinal en el hombre es 25 veces ms alta que en la mujer La relacin por sexo en hernias crurales es 10:1 Mujer/hombre La incidencia de hernia inguinofemoral recidivada entre el 10 y 20% despus de la primera ciruga, llegando a cifras superiores al 50% en reparaciones reiteradas La relacin por sexo en hernia umbilical es 2:1 Mujer/hombre La incidencia de hernia incisional vara entre 15 - 30% en ciruga abdominal laparotmica (tradicional), y entre 0,5 8% en ciruga abdominal laparoscpica Complicaciones: o Atascamiento 5 20% o Estrangulamiento (compromiso vascular) 2 5% Recurrencia78910: o Entre 15 - 35% en pacientes operados dos y ms veces o Entre 30 40% en reparacin sin prtesis o Entre 5 20 % en reparacin con prtesis Aproximadamente el 15 a 20% de las hernias incisionales corresponden al tipo compleja.

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Factores de Riesgo11: Sexo: es ms comn en los hombres que en las mujeres, en una relacin 3:2 Las hernias pueden producirse por: o grandes esfuerzos: por la actividad fsica del paciente, trabajo o deporte o aumento de la presin abdominal: tos crnica, ascitis, obstruccin de la miccin, alteraciones digestivas o el crecimiento uterino durante el embarazo, entre otros o factores genticos Fibrosis qustica Criptorquidia Sobrepeso y obesidad (IMC > 35) Tos crnica Constipacin crnica Hiperplasia prosttica En las hernias incisionales y recidivadas a los factores mencionados se agrega1213: o Tcnica quirrgica (incisin, sutura y cierre, manejo por cirujanos no habituados al procedimiento, no adherencia a evidencias cientficas) o Infeccin herida operatoria o Diabetes o Inmunosupresin y pacientes oncolgicos o Edad avanzada (> 65 aos) o Complicaciones pulmonares postoperatorias (P-O) o Hipoalbuminemia o Colagenopatas La hernias incisionales y recidivadas produce importantes trastornos socio-econmicos, laborales y psicolgicos a quienes las sufren, y significan una carga extra para los sistemas de salud, que se ven incapacitados para resolver la patologa por la gran cantidad de pacientes afectados. Con el desarrollo de la ciruga herniaria, la utilizacin de prtesis y tcnicas quirrgicas sin tensin se ha logrado reducir considerablemente las complicaciones y recurrencias. La hernia incisional como enfermedad producto de una accin operatoria anterior, siempre sita al cirujano en una posicin de deuda ante el enfermo

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1.2 Alcance de la gua

1.2.1 Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua
La presente gua se refiere a las hernias de pared abdominal en pacientes mayores de 15 aos. Especficamente, aborda los siguientes escenarios clnicos:
o o o o o

Hernias inguinofemorales y umbilicales simples Hernias inguinofemorales complejas Hernias incisionales simples Hernias incisionales complejas Hernias inguinofemorales, umbilicales e incisionales complicadas

La gua no incluye el manejo de las hernias en nios.

1.2.2 Definicin y clasificacin de las hernias consideradas en la gua

Una hernia de la pared abdominal es la protrusin de peritoneo parietal (que puede acompaarse de vsceras intraabdominales) a travs de un orificio o anillo anatmicamente dbil de la pared abdominal. Est compuesta por un saco (peritoneo parietal) que comprende cuello, cuerpo y fondo, y que protruye a travs de un orificio o anillo (defecto) aponeurtico. No se requiere que el contenido est fuera, para que se diagnostique una hernia. Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible, cuando esto no es posible se habla de una hernia irreductible o atascada. Ocasionalmente se puede asociar a la encarcelacin compromiso de la irrigacin de la vscera o tejido que est fuera de su lugar, en ese caso se habla de una hernia estrangulada. Cuando parte de este saco peritoneal est constituido por ciego, colon izquierdo o vejiga se habla de una hernia por deslizamiento. a) Hernia inguinal y femoral: Es la presencia de un defecto en el anillo inguinal profundo y/o pared posterior del canal inguinal, o en el caso de las femorales en el orificio crural o femoral. Clasificacin: En relacin a la localizacin del defecto se clasifican en: Indirectas Directas Mixtas (en pantaln) En relacin a su tamao: Pequeas
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Medianas Grandes (inguinoescrotales)

En relacin a si han sido operadas previamente, las clasificamos en: Primarias Recidivadas En relacin a los sntomas: Asintomticas Sintomticas Actualmente la clasificacin ms usada es la del Dr. Arthur Gilbert 1989 (Modificada por Rutkow en 1993). Est basada en conceptos anatmicos y funcionales establecidos en el intraoperatorio: 1. Presencia o ausencia de saco herniario. 2. Tamao y competencia del anillo profundo. 3. Integridad de la fascia transversalis en el tringulo de Hesselbach. Est compuesta de 7 categoras: Tipo 1 Anillo profundo normal y presencia de saco indirecto Tipo 2 Anillo profundo dilatado no ms de 4 centmetros y presencia de saco indirecto. Tipo 3 Anillo profundo dilatado con componente de deslizamiento o inguinoescrotal y vasos epigstricos desplazados Tipo 4 Destruccin del piso del conducto inguinal. Anillo inguinal profundo de dimetro normal. Tipo 5 Defecto diverticular de la pared posterior no mayor de 2 cm., generalmente suprapbica. Tipo 6 Hernia mixta o en Pantaln Tipo 7 Hernia Crural

Hernia inguino femoral recidivada (hernia inguinofemoral compleja) Corresponde a la protrusin de masa o contenido herniario en relacin a la cicatriz quirrgica de una reparacin inguinofemoral. El riesgo de recidiva se relaciona con la estrictez en la aplicacin del protocolo quirrgico por el centro que hizo la ciruga previa. Por el riesgo de recurrencia frente a una nueva reparacin, alteracin anatmica regional, adherencia de estructuras vitales, se debe considerar una como una patologa compleja.

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Estas hernias se clasifican en: Recidiva Inguinal Recidiva femoral Hernia olvidada o inadvertida: o Intersticial o Femoral o Inguinal Rechazo material protsico.

b) Hernia umbilical: En el desarrollo embrionario normalmente hay herniacin del contenido intestinal por la zona del ombligo. A partir de la dcima semana del desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona est solamente ocupada por los vasos umbilicales. Despus de cicatrizar el ombligo hay una fusin de la pared abdominal cicatrizando piel, aponeurosis y peritoneo. Por esta zona potencialmente dbil puede aparecer un saco herniario posteriormente. Clasificacin: En relacin al defecto herniario se clasifican en: Menores de 4 cm Mayores de 4 cm En relacin a si han sido operadas previamente, las clasificamos en: Primarias Recidivadas En relacin a los sntomas: Asintomticas Sintomticas

c) Hernia incisional Protrusin de peritoneo parietal, que puede estar acompaado de vsceras intraabdominales a travs de un defecto o anillo de la pared abdominal producido por una cicatriz quirrgica o traumtica. Clasificacin14: Localizacin: Verticales, Horizontales, Oblcuas o Mixtas Tamao: Pequea (anillo < 5 cms) Mediana (anillo entre 5 10 cms) Grande (anillo > 10 cms)
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Situacin con anillo: Reductible o Irreductible Sntomas: Sintomtica o Asintomtica Recurrencia: R= No recurrencia R1= 1 recurrencia R2= 2 recurrencia Reparacin: RA= Rafia simple (reparacin por planos) MP= Mioplastas (rotacin colgajo muscular) PR = Prtesis (mallas)

Hernia incisional compleja Es aquella hernia incisional que se caracteriza por tener un anillo de mas de 10 cm., con un gran saco, cuyo volumen es mayor que la capacidad de la cavidad abdominal, y que al reducir el contenido dentro de la cavidad abdominal produce una alteracin de la ventilacin pulmonar y hemodinmica por Sndrome de hipertensin abdominal, que puede incluso llegar a un Sndrome compartamental. Se incluyen como hernias incisionales complejas tambin: Aquellas en que hay prdida de pared abdominal Todas las Hernias incisionales recidivadas o recurrentes (R1, R2)

d) Hernia de pared abdominal complicada Hernia inguinal, femoral o umbilical complicada Protrusin de peritoneo parietal a travs de un orificio anatmicamente dbil de la pared abdominal (regin inguinal, femoral o umbilical) cuyo contenido (vsceras intraabdominales, tales como intestino y/o epipln) se hace irreductible generando atascamiento y/o estrangulamiento. El cuadro clnico es de al menos 6 horas de evolucin, con dolor, puede acompaarse de signos de obstruccin intestinal y compromiso del estado general; la fiebre, taquicardia, polipnea e hipotensin sugieren sepsis y por lo tanto comprometen gravemente la vida del paciente. Nota: La diferencia entre Atascamiento y Estrangulamiento est en el compromiso vascular de la vscera (estrangulamiento) el cual generalmente requiere reseccin del segmento afectado. Hernia incisional o Eventracin complicada El concepto es el mismo, salvo que el defecto aponeurtico se produce a travs de una cicatriz quirrgica o traumtica.

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1.2.3 Usuarios a los que est dirigida la gua

o o o o o

Mdicos de atencin primaria Cirujanos generales Cirujanos especialistas en hernias Anestesilogos Otros profesionales de salud con responsabilidad en la atencin de pacientes con hernias abdominales

1.3 Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.

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2. OBJETIVOS
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con hernias de pared abdominal en el sistema pblico de salud. En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos:

Mejorar la calidad del proceso diagnstico y derivacin de los pacientes portadores de hernias abdominales. Disminuir la variabilidad de la atencin en el manejo de los pacientes portadores de hernias abdominales. Aportar recomendaciones a los profesionales de salud sobre el manejo de estos pacientes, basadas en la mejor evidencia cientfica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional.

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3. RECOMENDACIONES
Consideraciones generales y sntesis de evidencia
1. En la actualidad las tcnicas que se basan en el principio de "reparacin libre de tensin", son las ms usadas. Esta ciruga requiere de la colocacin de material protsico para reparar, reforzar y reemplazar la pared posterior del canal inguinal y/o el anillo inguinal profundo. Las tcnicas sin tensin tienen como ventaja una baja recurrencia (0,4%-1%), menor dolor postoperatorio, mayor aceptacin del procedimiento en forma ambulatoria y retorno precoz a actividades habituales. Todas las tcnicas sin tensin" tienen en comn que tratan el saco herniario (ligndolo y seccionndolo o reducindolo a travs del anillo inguinal profundo); previenen la recidiva indirecta al usar un tarugo y/o neoforman el anillo profundo y refuerzan la pared posterior para tratar hernias directas y prevenir la recurrencia. En estos momentos se considera a la Tcnica de Lichstenstein como el Gold Standard en la ciruga abierta de hernias inguinofemorales. NIVEL DE EVIDENCIA 1, GRADO DE RECOMENDACIN A.15 16 17 2. Las "mallas" para reparacin herniaria han sido fabricadas de diversos materiales sintticos, tales como polister, polipropileno y PTFE (Politretafluoretileno expandido). Se ha planteado que la malla "ideal", debera cumplir las siguientes caractersticas: Macroporosa para permitir su incorporacin por los tejidos circundantes. Suficientemente reactiva para provocar respuesta fibroblstica. Suficientemente inerte para minimizar rechazo, alergia e infeccin. Debe ser resistente y fuerte para evitar recurrencias precoces. Flexible para evitar fragmentacin y formacin de coraza protsica

El Polister cumple gran parte de las caractersticas antes sealadas, pero produce gran reaccin inflamatoria. El PTFE, tiene poca reaccin tisular, pero es poco poroso lo cual dificulta su incorporacin al tejido circundante. El Polipropileno, usado como monofilamento tejido, formando una malla, tiene gran resistencia a la infeccin y presenta las caractersticas de una malla ideal, por lo cual es el material standard de eleccin en uso en la actualidad para la reparacin de hernias. NIVEL DE EVIDENCIA 1, GRADO DE RECOMENDACIN A.18 3. El uso de mallas de bajo peso y/o parcialmente reabsorbibles ha permitido evitar en gran parte los problemas atribuidos a la presencia de las prtesis, tales como dolor crnico, sensacin de cuerpo extrao y alteracin de la biomecnica abdominal. Actualmente se recomienda el uso rutinario de este tipo de mallas. NIVEL DE EVIDENCIA 1, GRADO DE RECOMENDACIN A19 20 21 22 23 24

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4. En los casos en que se necesita reemplazar totalmente una porcin de la pared abdominal deben usarse mallas de alta densidad, por el riesgo de ruptura de la malla de refuerzo. NIVEL DE EVIDENCIA 3, GRADO DE RECOMENDACIN A 5. En ciruga laparoscpica o en caso de necesidad de colocar mallas intraperitoneales, estas deben ser de tipo especial, (Superficie visceral antiadherente) adecuadas para el contacto directo con las vsceras intraabdominales y evitar complicaciones secundarias (Fstulas, obstruccin intestinal). NIVEL DE EVIDENCIA 3, GRADO DE RECOMENDACIN A 6. Actualmente, la ciruga de las hernias inguinales, femorales y algunas umbilicales se realiza en la mayor parte del mundo en forma ambulatoria, bajo anestesia regional y especialmente local. En Chile, la ciruga ambulatoria se ha desarrollado en los ltimos aos, con un crecimiento acelerado. NIVEL DE EVIDENCIA 3, GRADO DE RECOMENDACIN A 7. El uso de mallas implica la colocacin de una prtesis, en ciruga limpia. En la actualidad se recomienda el uso de profilaxis antibitica en estos pacientes. NIVEL DE EVIDENCIA 1, GRADO DE RECOMENDACIN A25 8. Las hernias complicadas pueden ser tratadas en la mayora de los casos mediante tcnica sin tensin con resultados satisfactorios. NIVEL DE EVIDENCIA 3, GRADO DE RECOMENDACIN B26 27 28 29 30 31 9. Ciruga laparoscpica: la efectividad y seguridad relativa de ambos tipos de ciruga es todava incierta. Si bien hay datos que sugieren algunas ventajas de una y otra en ciertos desenlaces secundarios, no se ha demostrado diferencias clnicamente relevantes en la incidencia de infeccin o recurrencia. Los resultados dependen adems de la experiencia del equipo quirrgico con la tcnica, por lo que debe ser realizada solamente por cirujanos debidamente entrenados en ella. NIVEL DE EVIDENCIA 1.32 33
34 35

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3.1

Escenario 1: Pacientes con hernias inguinofemorales o umbilicales no complejas

Sospecha diagnstica

3.1.1

A nivel de atencin primaria, por medico general o familiar, ante un paciente que presenta: Aumento de volumen reductible o no en relacin a zona inguinocrural y umbilical, que aumenta con los esfuerzos o maniobra de valsalva Examen fsico compatible

3.1.2

Confirmacin diagnstica

Debe ser efectuada por Cirujano general o Digestivo Historia y examen fsico compatible con diagnstico El diagnstico debe ser clnico Ecotomografia de pared abdominal slo en casos especiales de duda diagnstica Tratamiento36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

3.1.3

a) Seleccin de pacientes (Criterios de inclusin) Hernia inguinal unilateral no recidivada Hernia femoral unilateral no recidivada Hernia umbilical no recidivada, anillo menor de 5 cm. ASA I y II Edad: 16 a 65 aos

b) Seleccin de pacientes para ciruga ambulatoria (Criterios de inclusin) Posibilidad de cuidados y comunicacin expedita en domicilio Aceptacin del protocolo de ciruga ambulatoria. Autovalencia fsica, sicolgica y social

c) Criterios de exclusin para protocolo hernias inguinofemorales y umbilicales simples: ASA III y IV Tratamiento anticoagulante o Alteraciones coagulacin

d) Exmenes preoperatorios (a criterio del cirujano1):

1

Menores de 40 aos:

Los exmenes pueden ser solicitados en atencin primaria segn criterios locales acordados al respecto. Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

16

o o o o

Hemograma y VHS TTPK y Protrombina Glicemia y N Ureico Orina completa

Mayores de 40 aos: o dem + ECG reposo

e) Protocolo de tratamiento quirrgico Tcnicas: Hernia inguinal: o Hernioplasta abierta con tcnica sin tensin (Hernioplastia con malla) o Tcnica de Lichstenstein Hernia Femoral: o Hernioplastia preperitoneal con malla o Hernioplastia por abordaje inguinal (Lichstentein modificado) Hernia Umbilical o Hernioplastia con malla retromuscular o Hernioplastia con malla suprafascial Uso de prtesis de baja densidad, idealmente parcialmente reabsorbibles Material de Fijacin: o Polipropileno 2/0 o cido poligliclico 2/0

f) Tipo de anestesia: Local + sedacin (Tcnica de eleccin para Ciruga Ambulatoria) Regional General (slo en casos seleccionados)

g) Hospitalizacin: Convencional de hasta 24 hrs. Ambulatoria (2 a 8 hrs)

3.1.4

Seguimiento Por cirujano a nivel 2rio : 10 y 30 das (evaluacin de complicaciones y recurrencia temprana) Por mdico general a nivel 1rio : 1 ao (evaluacin de recurrencia tarda)

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3.2

Escenario 2: Pacientes con hernias inguinofemorales o umbilicales recidivadas (complejas)

Sospecha diagnstica

3.2.1

A nivel de atencin primaria, por medico general o familiar, ante un paciente que presenta: Antecedente de ciruga previa de hernia inguinofemoral o umbilical Aumento de volumen reductible o no en relacin a zona inguinocrural y umbilical, que aumenta con los esfuerzos o maniobra de valsalva Examen fsico compatible

3.2.2

Confirmacin diagnstica

Debe ser efectuada por Cirujano general o Digestivo Historia y examen fsico compatible con diagnstico El diagnstico es clnico en la mayora de los casos Ecotomografia, TAC o RNM de pared abdominal en casos especiales a solicitud del especialista

3.2.3

Tratamiento

a) Exmenes preoperatorios (a criterio del cirujano2): Menores de 40 aos: o Hemograma y VHS o TTPK y Protrombina o Glicemia y N Ureico o Orina completa Mayores de 40 aos: o dem + ECG reposo

b) Criterios de inclusin:
2

Certeza Diagnostica Cualquier paciente sobre 15 aos Cualquier numero de recurrencia En centro quirrgico especializado Estable de comorbilidades con los respectivos pases IMC menor de 45 Descartar compromiso de rganos intra abdominales

Los exmenes pueden ser solicitados en atencin primaria segn criterios locales acordados al respecto. Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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c) Protocolo de tratamiento quirrgico Tcnica: Abordaje: Inguinofemoral Intentar mnima desvitalizacin de tejidos Retirar todo material protsico no integrado Rutinariamente exploracin del anillo femoral Reparacin: con los propios tejidos y refuerzo con prtesis de baja densidad Intentar disear anillo aponeurtico neto, afrontamiento sin tensin Material de sutura de caractersticas similar a la prtesis: o Polipropileno o Ligaduras reabsorbibles Considerar nmero de recidivas Observar irrigacin y tamao testicular En casos seleccionados: Orquidectoma Cierre por planos

d) Tipo de anestesia: Regional (90% de los casos) General (en casos seleccionados)

e) Hospitalizacin: Convencional, 24 hrs. (aproximadamente 50% de los casos) o 48 hrs. (aproximadamente 50% de los casos)

3.2.4

Seguimiento Por cirujano a nivel 2rio : 10 y 30 das (evaluacin de complicaciones y recurrencia temprana) Por mdico general a nivel 1rio : 1 ao (evaluacin de recurrencia tarda)

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3.3
3.3.1

Escenario 3: Pacientes con hernias incisionales simples

Sospecha diagnstica

Por mdico general a nivel primario a travs de examen clnico. 3.3.2 Confirmacin diagnstica

Por especialista (cirujano) en nivel secundario (Hospital, CRS o CDT) por medio de: Examen clnico Imagenologa (Eco y/o TAC) en casos de duda diagnstica o sospecha de complicaciones. Tratamiento48 49 50 51

3.3.3

a) Criterios de inclusin: Hernia incisional R0 Tamao de la hernia: pequea o mediana (anillo < 10 cms) ASA I y II Sin factores de riesgo (IMC < 35, edad < 65 aos, otros3)

b) Criterios de exclusin: Hernia incisional R1, R2 Tamao grande (anillo > 10 cms) ASA III y IV Factores de riesgo Tratamiento anticoagulante o alteraciones de la coagulacin

c) Exmenes preoperatorios (a criterio del cirujano4): Menores de 40 aos: o Hemograma y VHS o TTPK y Protrombina o Glicemia y N Ureico o Orina completa Mayores de 40 aos: o dem + ECG reposo

Por ejemplo, patologas asociadas a tos crnica, constipacin crnica, inmunosupresin, pacientes oncolgicos, hipoalbuminemia, colagenopatas. 4 Los exmenes pueden ser solicitados en atencin primaria segn criterios locales acordados al respecto. Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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d) Protocolo de tratamiento quirrgico Tcnica: Reparacin con prtesis pre-fascial Reparacin con prtesis retrofascial-preperitoneal Materiales: Prtesis (mallas) de polipropileno o de baja densidad Sistema de aspiracin tipo Hemo-Suc N 14 o 16 Faja abdominal post-quirrgica elasticada Suturas: o cido Poligliclico 2-0, 3-0 y 1 o Polipropileno 2-0 y 1 o Otras opciones: PDS II 1 en loop o Maxn 1 o equivalente

e) Tipo de anestesia: Anestesia regional: Hernias incisionales infraumbilicales Anestesia general: Hernias incisionales supraumbilicales

f) Hospitalizacin: Ciruga electiva con hospitalizacin de 24 48 horas

3.3.4

Seguimiento Por cirujano a nivel 2rio : 10 y 30 das (evaluacin de complicaciones y recurrencia temprana) Por mdico general a nivel 1rio : 1 ao (evaluacin de recurrencia tarda)

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3.4
3.4.1

Escenario 4: Pacientes con hernias incisionales complejas

Sospecha diagnstica

Por mdico general a nivel primario a travs de examen clnico. 3.4.2 Confirmacin diagnstica

Por especialista (cirujano) en nivel secundario (Hospital, CRS o CDT) por medio de: Examen clnico Imgenes (100% de los casos): TAC multicorte con reconstruccin tridimensional de la cavidad abdominal y el contenido del saco herniario para establecer la relacin de volmenes. Tratamiento52 53 54 55

3.4.3

a) Criterios de inclusin: Hernia incisional que se caracteriza por tener un anillo de mas de 10 cm., con un gran saco, cuyo volumen es mayor que la capacidad de la cavidad abdominal, y que al reducir el contenido dentro de la cavidad abdominal produce una alteracin de la ventilacin pulmonar y hemodinmica por Sndrome de hipertensin abdominal, que puede incluso llegar a un Sndrome compartamental. Se incluyen como hernias incisionales complejas tambin: Aquellas en que hay prdida de pared abdominal Todas las Hernias incisionales recidivadas o recurrentes

NOTA: Los pacientes en los que el contenido del saco herniario sobrepasa en un 30% la capacidad de la cavidad abdominal constituyen un grupo especialmente complejo, que requieren tcnicas especiales y slo deben ser tratados en centros con experiencia en este tipo de ciruga. b) Criterios de exclusin:

Factores de riesgo no compensados (ASA IV) Alteraciones de la coagulacin Los pacientes obesos mrbidos con IMC mayor de 45 debern ser sometidos a ciruga baritrica previamente. Los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) debern tener un pase de su mdico Broncopulmonar y su tratamiento deber realizarse bajo anestesia regional.

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Los pacientes con Diabetes Mellitus deben ingresar compensados metablicamente. En caso de tratamiento inmunosupresor deber ser suspendido a lo menos 1 mes antes de la Ciruga.

NOTA: Respecto a los esteroides, tener en cuenta su efecto deletreo en la cicatrizacin y tendencia a la infeccin, lo cual hace extremar las medidas de profilaxis de infeccin.

c) Exmenes preoperatorios: Solicitar por el especialista (Hospital, CRS o CDT):

Hemograma y VHS Estudio de Coagulacin completo Electrocardiograma en mayores de 45 aos Evaluacin nutricional (protenas, albminas y IMC) Nitrgeno ureico, creatinina, glicemia Perfil heptico Orina completa Rx de trax AP y Lateral Espirometra pH y gases en sangre arterial Evaluacin cardiolgica

d) Protocolo de tratamiento quirrgico Todas estas hernias complejas requerirn tratamiento hospitalizado en Hospital de Alta complejidad con Unidad de camas complejas (UTI y UCI). Manejo Pre-Operatorio

El manejo pre-operatorio del paciente deber incluir Kinesioterapia respiratoria intensiva, a fin de obtener una buena funcin diafragmtica del paciente. Debe haber un manejo de aseptizacin y preparacin de la piel muy cuidadosa, tratando todas las infecciones por hongos y bacterias. Tratar infecciones dentales y orales.

Tcnica quirrgica

La reparacin deber hacerse siempre con prtesis de polipropileno y fijada con el mismo material. La malla protsica podr ser implantada en posicin pre-fascial o retromuscular o preperitoneal. Drenaje espirativo tipo Hemosuc N 14 o 16 en todos los casos.
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Todos estos pacientes debern permanecer fajados en su post-operatorio. En aquellos pacientes en que haya prdida de pared deber hacerse reemplazo de sta con malla de alta densidad. En caso de posicionarse la malla en situacin intraperitoneal deber usarse malla adecuada de uso intraperitoneal. Cuando se haga reemplazo de pared con rotacin de colgajos musculares requerir el concurso de un Cirujano plstico. Materiales: Prtesis (mallas) de polipropileno o de baja densidad Sistema de aspiracin tipo Hemo-Suc N 14 o 16 Faja abdominal post-quirrgica elasticada Suturas: o cido Poligliclico 2-0, 3-0 y 1 o Polipropileno 2-0 y 1 o Otras opciones: PDS II 1 en loop o Maxn 1 o equivalente

e) Tipo de anestesia: General o regional segn lo decidido en conjunto con el anestesilogo f) Hospitalizacin: Postoperatorio: 5 a 20 das, que puede incluir cuidados intensivos e intermedios por plazo variable segn el caso.

3.4.4

Seguimiento

Controles post-operatorios a los 10, 30 y 60 das post alta por Cirujano, en atencin secundaria. Por cirujano a nivel 2rio: en general, la mayora de los pacientes debe ser controlado aproximadamente a los 10 y 30 das de la ciruga (evaluacin de complicaciones y recurrencia temprana). Se puede considerar adems otros controles por cirujano o por mdico general a nivel 1rio o 2rio (evaluacin de complicaciones y recurrencia temprana y tarda)

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3.5
3.5.1

Escenario 5: Pacientes con hernias complicadas

Sospecha y confirmacin diagnstica

Por especialista (cirujano) en servicio de urgencia a travs de:

Examen clnico Imagenologa en casos indicados.

3.5.2

Tratamiento

a) Criterios de inclusin: Hernia incisional, inguinofemoral o umbilical irreductible con signos de atascamiento y/o estrangulamiento.

b) Exmenes preoperatorios: A criterio del cirujano segn edad, y condiciones del paciente

c) Tratamiento quirrgico El tratamiento es quirrgico, de URGENCIA y est dirigido a resolver primariamente las complicaciones herniarias y de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios reparar el defecto aponeurtico de la manera ms adecuada a cada caso en particular.

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4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA
4.1 Evaluacin del cumplimiento de la gua
Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones de la presente gua y/o los desenlaces de los pacientes mediante alguno(s) de los indicadores siguientes: Indicadores de resultado Recidiva o recurrencia a 5 aos Tasa de infecciones de herida operatoria

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5. DESARROLLO DE LA GUIA
No existen versiones previas de esta gua.

5.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista. Grupo de cirujanos expertos en ciruga de hernias, representantes de la Sociedad de Cirujanos de Chile (en orden alfabtico) 1. Dr. Cristian Bardavid Sociedad de Cirujanos de Chile, Departamento de Hernias Hospital Dipreca 2. Dr. Arturo Jirn Silva Sociedad de Cirujanos de Chile, Departamento de Hernias Hospital San Juan de Dios 3. Dr. Gerardo Thonet Rodas Sociedad de Cirujanos de Chile, Departamento de Hernias Hospital San Jos, Subjefe de Ciruga 4. Dr. Claudio Wainstein G. Sociedad de Cirujanos de Chile, Departamento de Hernias Clnica Las Condes

Coordinacin general y apoyo metodolgico: Dr. Miguel Araujo Alonso Secretara Tcnica GES Ministerio de Salud

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5.2 Declaracin de conflictos de inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en la gua. Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados ntegramente con fondos estatales.

5.3 Revisin sistemtica de la literatura

Se realiz una bsqueda de literatura cientfica en Medline, la que fue complementada con literatura aportada por el grupo de expertos.

5.4 Formulacin de las recomendaciones

Las recomendaciones fueron elaboradas por consenso simple del grupo de expertos.

5.5 Validacin de la gua

No se han realizado aplicaciones piloto ni revisin externa de la gua previo a su publicacin.

5.6 Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 2 aos desde la fecha de publicacin. Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.

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ANEXO 1: Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Tabla 1: Niveles de evidencia Descripcin Nivel 1 2 3 4 Ensayos aleatorizados Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria Estudios descriptivos Opinin de expertos

Tabla 2: Grados de recomendacin Grado A B C I Descripcin Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. Recomendada, basada en estudios de calidad moderada. Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad. Insuficiente informacin para formular una recomendacin.

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