Choledocholithiasis - Clinical Manifestations Diagnosis and Management UpToDate

22/12/22, 21:53 Choledocholithiasis: Clinical manifestations, diagnosis, and management - UpToDate
Coledocolitiasis: manifestaciones clínicas, diagnóstico

y manejo
Autores: Dra. Nabeel Azeem, Mustafa A Arain, MD, Martín L. Freeman, MD
Redactor de sección: Dr. John R. Saltzman, FACP, FACG, FASGE, AGAF
Redactor adjunto: Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF
Divulgaciones de contribuyentes
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: noviembre de 2022. | Última actualización de este tema: 01 de
junio de 2022.
INTRODUCCIÓN
La coledocolitiasis se refiere a la presencia de cálculos biliares dentro del conducto biliar

común. Este tema revisará las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la
coledocolitiasis. El tratamiento de la coledocolitiasis, así como la epidemiología y el manejo
general de pacientes con cálculos biliares, se analizan por separado:
● (Consulte "Manejo endoscópico de cálculos en las vías biliares" .)

● (Consulte "Cálculos biliares: epidemiología, factores de riesgo y prevención" .)
● (Consulte "Enfoque para el manejo de los cálculos biliares" .)
● (Consulte "Resumen de la enfermedad de cálculos biliares en adultos" .)
● (Consulte "Descripción general del tratamiento no quirúrgico de los cálculos en la
vesícula biliar" .)
EPIDEMIOLOGÍA
Según la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES III), se estima que
más de 20 millones de estadounidenses tienen enfermedad de la vesícula biliar (definida
como la presencia de cálculos biliares en una ecografía transabdominal o antecedentes de
colecistectomía) [ 1,2 ]. Aproximadamente del 10 al 15 por ciento de las personas con
cálculos biliares desarrollarán una enfermedad de cálculos biliares sintomática en el
transcurso de una década [ 3 ]. Se ha estimado que del 5 al 20 por ciento de los pacientes
tienen coledocolitiasis en el momento de la colecistectomía, y la incidencia aumenta con la
edad [ 4-10 ]. De aquellos con cálculos biliares sintomáticos, el 10 por ciento también
https://www.uptodate.com/contents/choledocholithiasis-clinical-manifestations-diagnosis-and-management?search=coledocolitiasis&source=sea… 1/20
tendrá coledocolitiasis y este número aumenta al 15 por ciento cuando los pacientes
presentan colecistitis aguda [ 11 ].
ETIOLOGÍA
La coledocolitiasis primaria (es decir, la formación de cálculos dentro del colédoco)

generalmente ocurre en el contexto de estasis biliar (p. ej., pacientes con fibrosis quística),
lo que resulta en una mayor propensión a la formación de cálculos intraductales. Los
adultos mayores con conductos biliares grandes y divertículos periampulares también
tienen un riesgo elevado de formación de cálculos primarios en los conductos biliares. Los
pacientes con infecciones recurrentes o persistentes que afectan el sistema biliar con
frecuencia forman cálculos en los conductos biliares, un fenómeno que se observa con
mayor frecuencia en las poblaciones del este de Asia. Otras causas incluyen la isquemia
debido a una lesión de la arteria hepática, que puede ocurrir después del trasplante de
hígado. Las causas de la coledocolitiasis primaria a menudo afectan el tracto biliar de
manera difusa, por lo que los pacientes pueden tener cálculos biliares extrahepáticos e
intrahepáticos. Los cálculos intrahepáticos pueden complicarse con colangitis piógena
recurrente. (Ver "Colangitis piógena recurrente" .)
La coledocolitiasis secundaria resulta del paso de cálculos biliares desde la vesícula biliar
hacia el conducto biliar común. En los países occidentales, la mayoría de los casos de
coledocolitiasis son secundarios a cálculos en la vesícula biliar.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los pacientes con coledocolitiasis suelen presentar dolor de tipo biliar y pruebas de
laboratorio que revelan un patrón colestásico de anomalías en las pruebas hepáticas (es
decir, bilirrubina y fosfatasa alcalina elevadas). Los pacientes con coledocolitiasis no
complicada suelen estar afebriles y tienen un hemograma completo y niveles de enzimas
pancreáticas normales. Ocasionalmente, los pacientes son asintomáticos. En tales
pacientes, se puede sospechar el diagnóstico debido a análisis de sangre hepáticos
anormales, anomalías observadas en estudios de imágenes obtenidos por razones no
relacionadas o cuando un colangiograma intraoperatorio obtenido durante la
colecistectomía sugiere la presencia de un cálculo en el conducto biliar común (CBD). (Ver
"Abordaje del paciente con pruebas bioquímicas y funcionales hepáticas anormales",
apartado 'Patrones de anomalías en las pruebas hepáticas'
Las complicaciones de la coledocolitiasis incluyen pancreatitis aguda y colangitis aguda.

Los pacientes con pancreatitis aguda típicamente tienen niveles elevados de enzimas
pancreáticas séricas, y los pacientes con colangitis aguda a menudo presentan fiebre con
leucocitosis. En raras ocasiones, los pacientes con obstrucción biliar prolongada

desarrollan cirrosis biliar secundaria. (Consulte "Coledocolitiasis complicada" a
continuación).
Coledocolitiasis no complicada
Síntomas : la mayoría de los pacientes con coledocolitiasis son sintomáticos, aunque
algunos pacientes ocasionales son asintomáticos. Los síntomas asociados con la
coledocolitiasis incluyen dolor en el cuadrante superior derecho o epigástrico, náuseas y
vómitos. El dolor suele ser más prolongado de lo que se observa con el cólico biliar típico
(que normalmente se resuelve en seis horas). (Consulte "Resumen de la enfermedad de
cálculos biliares en adultos", sección sobre 'Cólico biliar' ).
El dolor de la coledocolitiasis se resuelve cuando el cálculo sale espontáneamente o se

extrae. Algunos pacientes tienen dolor intermitente debido al bloqueo transitorio del CBD.
El bloqueo transitorio ocurre cuando hay retención y flotación de piedras o desechos
dentro del conducto biliar, un fenómeno denominado efecto de "válvula de bola".
Examen físico : en el examen físico, los pacientes con coledocolitiasis a menudo tienen
sensibilidad en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio. Los pacientes también
pueden tener ictericia. El signo de Courvoisier (una vesícula biliar palpable en el examen
físico) puede verse cuando se desarrolla dilatación de la vesícula biliar debido a una
obstrucción del colédoco. Se asocia más a menudo con obstrucción maligna del colédoco,
pero se ha informado con coledocolitiasis [ 12 ].
Pruebas de laboratorio : las concentraciones séricas de alanina aminotransferasa (ALT)

y aspartato aminotransferasa (AST) suelen estar elevadas en las primeras etapas de la
obstrucción biliar. Más tarde, las pruebas hepáticas suelen estar elevadas en un patrón
colestásico, con aumentos de la bilirrubina sérica, la fosfatasa alcalina y la gamma-glutamil
transpeptidasa (GGT) que superan las elevaciones de las concentraciones séricas de ALT y
AST. (Consulte "Abordaje del paciente con pruebas bioquímicas y funcionales hepáticas
anormales", sección "Patrones de anomalías en las pruebas hepáticas" .)
Dado que las pruebas hepáticas pueden estar elevadas debido a una amplia variedad de
etiologías, el valor predictivo positivo de las pruebas hepáticas elevadas es pobre [ 10,13,14
]. Por otro lado, el valor predictivo negativo de las pruebas hepáticas normales es alto. Por
lo tanto, las pruebas hepáticas normales juegan un papel más importante en la exclusión
de la coledocolitiasis que las pruebas hepáticas elevadas en el diagnóstico de cálculos.
La mejora de los análisis de sangre del hígado combinado con la resolución de los
síntomas sugiere que un paciente con coledocolitiasis ha expulsado espontáneamente el
cálculo biliar.
Coledocolitiasis complicada : las dos principales complicaciones asociadas con la

coledocolitiasis son la pancreatitis y la colangitis aguda.
Pancreatitis aguda : además de los hallazgos asociados con la coledocolitiasis no

complicada, los pacientes con pancreatitis biliar generalmente presentan náuseas,
vómitos, elevaciones de la amilasa y la lipasa séricas (por definición, más de tres veces el
límite superior de lo normal) y/o hallazgos de imágenes que sugieren de pancreatitis
aguda. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de pancreatitis aguda", sección
"Características clínicas" .)
Colangitis aguda : los pacientes con colangitis aguda a menudo presentan la tríada de
Charcot (fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia) y leucocitosis. En casos
graves, la bacteriemia y la sepsis pueden provocar hipotensión y alteración del estado
mental (pentad de Reynolds). (Consulte "Colangitis aguda: manifestaciones clínicas,
diagnóstico y tratamiento", sección "Manifestaciones clínicas" .)
La obstrucción biliar de larga data por varias causas, incluidos los cálculos de CBD, puede
provocar una enfermedad hepática que puede progresar a cirrosis, un fenómeno
denominado cirrosis biliar secundaria [ 1,4 ]. Aunque es poco común en el contexto de
cálculos en los conductos biliares, la cirrosis biliar secundaria puede eventualmente
resultar en las mismas complicaciones relacionadas con la cirrosis que ocurren con otras
etiologías. Se ha demostrado que el alivio de la obstrucción biliar provoca la regresión de la
fibrosis hepática en pacientes con cirrosis biliar secundaria en el contexto de pancreatitis
crónica y quistes de colédoco [ 5,6 ]. Es probable, pero no se sabe, si la extracción de
cálculos da como resultado una mejoría similar en la enfermedad hepática en pacientes
con cirrosis biliar secundaria inducida por coledocolitiasis.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los pacientes con enfermedad de cálculos biliares no complicada, colecistitis aguda,

disfunción del esfínter de Oddi o trastorno funcional de la vesícula biliar pueden presentar
cólico biliar, y los pacientes con enfermedad hepática, trastornos hematológicos u
obstrucción biliar por cualquier causa pueden presentar ictericia ( tabla 1 ). La
coledocolitiasis generalmente se puede diferenciar de estas otras entidades según los
antecedentes del paciente, las pruebas de laboratorio y las imágenes abdominales.
Los pacientes con coledocolitiasis suelen presentarse de forma aguda con episodios
prolongados de dolor. Por otro lado, los episodios de dolor en pacientes con enfermedad
de cálculos biliares no complicada, disfunción del esfínter de Oddi o trastorno funcional de
la vesícula biliar suelen durar menos de seis horas y, a menudo, ocurren de manera
intermitente. Además, los pacientes con enfermedad de cálculos biliares no complicada o
trastorno funcional de la vesícula biliar deben tener pruebas de laboratorio e imágenes

normales (aunque los pacientes con disfunción del esfínter de Oddi pueden tener
dilatación del conducto biliar y elevaciones de alanina aminotransferasa, aspartato
aminotransferasa y fosfatasa alcalina que se normalizan entre ataques) . Puede ser
necesaria una ecografía endoscópica o una colangiopancreatografía por resonancia
magnética para diferenciar entre la disfunción del esfínter de Oddi y la coledocolitiasis. (Ver
"Resumen de la enfermedad de cálculos biliares en adultos" y "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico de la disfunción del esfínter de Oddi" y "Trastorno funcional de la vesícula biliar
en adultos" .)
Al igual que los pacientes con coledocolitiasis, los pacientes con colecistitis aguda pueden
tener episodios prolongados de dolor que comienzan repentinamente. Sin embargo, los
pacientes con colecistitis aguda no deben tener niveles significativamente elevados de
bilirrubina o fosfatasa alcalina a menos que haya un proceso secundario que cause
colestasis. Además, las imágenes abdominales en la colecistitis aguda generalmente
revelan un colédoco normal, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y un signo
ecográfico de Murphy. (Consulte "Colecistitis calculosa aguda: características clínicas y
diagnóstico" .)
Existen numerosas causas de ictericia además de la coledocolitiasis ( tabla 1 ). La

coledocolitiasis se diferencia de estas otras afecciones por la presencia de dolor de tipo
biliar y, a veces, por un colédoco dilatado en las imágenes abdominales. (Consulte
"Abordaje diagnóstico del adulto con ictericia o hiperbilirrubinemia asintomática", sección
"Causas de la hiperbilirrubinemia" .)
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL
Los pacientes con sospecha de coledocolitiasis se diagnostican con una combinación de

pruebas de laboratorio y estudios de imagen. El primer estudio de imagen que se obtiene
suele ser una ecografía transabdominal. Las pruebas adicionales pueden incluir
colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) y ultrasonido endoscópico
(EUS). La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el estándar de oro,
pero se reserva para procedimientos terapéuticos dado el riesgo de pancreatitis posterior
a la CPRE. El objetivo de la evaluación diagnóstica es confirmar o excluir la presencia de
cálculos en el conducto biliar común (CBD) utilizando la modalidad de imagen menos
invasiva, más precisa y más rentable [ 15]. El enfoque específico está determinado por el
nivel de sospecha clínica, la disponibilidad de modalidades de imagen y los factores del
paciente (p. ej., contraindicaciones para una prueba en particular) ( algoritmo 1 ).
Nuestro enfoque es consistente con la guía de 2019 de la Sociedad Estadounidense de
Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) [ 16 ].
A quién sospechar : a menudo se sospecha que los pacientes tienen coledocolitiasis
cuando presentan dolor en el cuadrante superior derecho con enzimas hepáticas elevadas
en un patrón principalmente colestásico (elevación desproporcionada de la fosfatasa
alcalina, gamma-glutamil transferasa y bilirrubina). (Consulte 'Evaluar el riesgo de
coledocolitiasis' a continuación).
Evaluación inicial : en un paciente con sospecha de coledocolitiasis según la historia, el

examen físico y las pruebas de laboratorio, comenzamos con la obtención de una ecografía
transabdominal. (Consulte 'Ultrasonido transabdominal' a continuación).
Hallazgos de laboratorio : si aún no se ha hecho, también obtenemos un conteo

sanguíneo completo para buscar leucocitosis (lo que puede sugerir que se ha desarrollado
una colangitis aguda) y niveles de enzimas pancreáticas para evaluar pancreatitis
concurrente. (Ver "Manejo de la pancreatitis aguda", sección sobre 'Manejo de condiciones
predisponentes subyacentes' ).
Ecografía transabdominal : el estudio de imagen inicial de elección en pacientes con

sospecha de cálculos en el colédoco es una ecografía transabdominal del cuadrante
superior derecho. La ecografía transabdominal puede evaluar la colelitiasis, la
coledocolitiasis y la dilatación del colédoco. Está fácilmente disponible, no es invasivo,
permite la evaluación junto a la cama y proporciona un medio de bajo costo para evaluar el
CBD en busca de cálculos.
La sensibilidad de la ecografía transabdominal para la coledocolitiasis oscila entre el 20 y el

90 por ciento [ 16 ]. En un metanálisis de cinco estudios, la sensibilidad conjunta de la
ecografía para detectar un cálculo de CBD fue del 73 %, con una especificidad del 91 % [ 17
]. La ecografía transabdominal tiene poca sensibilidad para los cálculos en el colédoco
distal debido a que el colédoco distal a menudo queda oscurecido por el gas intestinal en
el campo de imagen [ 18-20 ]. Ocasionalmente, un cálculo definido de CBD (uno que
proyecta una sombra) se puede visualizar mediante una ecografía transabdominal (
imagen 1 ).
Un colédoco dilatado en la ecografía transabdominal sugiere, pero no es específico,

coledocolitiasis [ 8,10,13 ]. A menudo se utiliza un punto de corte de 6 mm para clasificar
un conducto como dilatado [ 16 ]. Sin embargo, el uso de un corte de 6 mm puede pasar
por alto los cálculos [ 21 ]. Un estudio de 870 pacientes sometidos a colecistectomía
encontró que a menudo se detectaban cálculos en pacientes cuyos conductos se habrían
clasificado como "no dilatados" utilizando el límite de 6 mm [ 22 ]. Además, la probabilidad
de un cálculo en el colédoco aumentó al aumentar el diámetro del colédoco:
● 0 a 4 mm: 3,9 por ciento

● 4,1 a 6 mm: 9,4 por ciento
● 6,1 a 8 mm: 28 por ciento

● 8,1 a 10 mm: 32 por ciento
● >10 mm: 50 por ciento
Por el contrario, debido a que el diámetro del colédoco aumenta con la edad, los adultos
mayores pueden tener un conducto normal con un diámetro >6 mm. Después de la
colecistectomía, el colédoco puede dilatarse hasta 10 mm. (Consulte 'Colecistectomía
previa' a continuación).
Evaluar el riesgo de coledocolitiasis : los resultados de las pruebas de laboratorio y la

ecografía transabdominal se utilizan para estratificar a un paciente como de alto riesgo,
riesgo intermedio o bajo riesgo de tener coledocolitiasis. El manejo posterior varía según
el nivel de riesgo de coledocolitiasis del paciente ( algoritmo 1 ) [ 16 ]. (Consulte
'Evaluación y gestión posteriores' a continuación).
● Alto riesgo: los pacientes con cualquiera de los siguientes se consideran de alto
riesgo de tener un cálculo de CBD y tienen una probabilidad estimada de tener un
cálculo de CBD de >50 por ciento:
• La presencia de un cálculo de CBD en una ecografía transabdominal o en una

imagen transversal.
• Colangitis aguda.
• Una bilirrubina sérica superior a 4 mg/dL (68 micromol/L) y un colédoco dilatado
en la ecografía (más de 6 mm en un paciente con vesícula biliar in situ y más de 8
mm en los que han tenido una colecistectomía).
● Riesgo intermedio: se considera que los pacientes con cualquiera de los siguientes
tienen un riesgo intermedio con una probabilidad estimada del 10 al 50 por ciento de
tener un cálculo de CBD:
• Pruebas bioquímicas hepáticas anormales.

• Edad >55.
• CBD dilatado en ecografía o imagen transversal.
● Riesgo bajo
• No hay predictores presentes.
Estos criterios de riesgo han sido propuestos por la ASGE en sus guías de 2019 sobre el
papel de la endoscopia en la evaluación y manejo de la coledocolitiasis. Difieren de las
directrices de la ASGE de 2010, en las que una bilirrubina sérica > 4 mg/dl (68 micromol/l) o
un colédoco dilatado en la ecografía > 6 mm en un paciente con vesícula biliar in situ se
consideraron predictores de alto riesgo [ 16 ]. En una cohorte muy grande de 2724
pacientes que utilizaron un criterio de alto riesgo más restrictivo que requería una
bilirrubina sérica >4 mg/dl y dilatación de los conductos biliares, esto mejoró la
especificidad de encontrar un cálculo colédoco en el momento de la CPRE de 74 a 94 por
ciento [ 23 ]. (Consulte 'Evaluación y gestión posteriores' a continuación).
EVALUACIÓN Y GESTIÓN POSTERIOR
Alto riesgo de cálculos en el conducto biliar común
Elección del tratamiento : en pacientes con colangitis aguda y en pacientes con
evidencia continua de obstrucción biliar y pancreatitis aguda está indicada la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica preoperatoria (CPRE) con extracción de
cálculos ( algoritmo 1 ). (Consulte "Pancreatitis aguda concomitante" a continuación).
Para todos los demás pacientes con alto riesgo de tener cálculos en el conducto biliar
común (CBD), las opciones incluyen CPRE con extracción de cálculos seguida de
colecistectomía electiva o colecistectomía con exploración intraoperatoria del conducto
biliar/CPRE posoperatoria. Para la mayoría de los pacientes, la elección del tratamiento
depende de la experiencia disponible y la preferencia del paciente.
Al menos en los Estados Unidos, el uso de la CPRE está aumentando y el uso de la

exploración quirúrgica del colédoco está disminuyendo [ 24,25 ]. Los resultados del
tratamiento laparoscópico versus endoscópico se compararon en ensayos aleatorizados y
estudios observacionales [ 26-32 ]. Un metanálisis en red de 2018 tuvo como objetivo
determinar el enfoque óptimo para el tratamiento de la enfermedad de cálculos biliares
con coledocolitiasis, comparando la CPRE preoperatoria más la colecistectomía
laparoscópica, la colecistectomía laparoscópica con exploración laparoscópica del
colédoco, la colecistectomía laparoscópica más la CPRE intraoperatoria y la colecistectomía
laparoscópica más la CPRE posoperatoria [ 33 ] . Se incluyeron veinte ensayos con 2489
pacientes. La colecistectomía laparoscópica en la misma sesión con CPRE intraoperatoria
fue la más exitosa, la más segura y la estancia hospitalaria más corta. Aunque la
colecistectomía laparoscópica más la exploración laparoscópica del colédoco tuvo el
tiempo quirúrgico más corto, el menor costo total y la tasa de pancreatitis aguda más baja,
tuvo un mayor riesgo de fuga biliar. Cabe señalar que algunos de los estudios de CPRE
intraoperatoria utilizaron una técnica de encuentro en la que se pasó una guía transcística
por vía laparoscópica a través de la papila mayor, lo que luego facilitaría la canulación de la
CPRE biliar atraumática, lo que podría explicar las tasas más altas de éxito en comparación
con la CPRE preoperatoria y posoperatoria. Sin embargo, esta técnica no es universal entre
los centros. (Ver "Exploración quirúrgica del colédoco".)
CPRE preoperatoria y colecistectomía electiva : la CPRE puede diagnosticar y eliminar

cálculos del colédoco ( imagen 2 ). Se calcula que la sensibilidad de la CPRE para la
coledocolitiasis es del 80 al 93 %, con una especificidad del 99 al 100 % [ 34,35 ]. Sin
embargo, la CPRE es invasiva, requiere experiencia técnica y está asociada con
complicaciones como pancreatitis, sangrado y perforación. Las técnicas endoscópicas para
eliminar los cálculos del colédoco incluyen la esfinterotomía y/o la dilatación con balón de
la ampolla, seguida de la extracción del cálculo con cestas y balones de extracción, así
como la litotricia mecánica. Estas técnicas se discuten en detalle por separado. (Consulte
"Manejo endoscópico de cálculos en las vías biliares" .)
Colecistectomía laparoscópica con exploración intraoperatoria del colédoco o CPRE

posoperatoria : la exploración intraoperatoria del colédoco se realiza de forma selectiva,
según la preferencia del cirujano y la experiencia local. La exploración abierta del colédoco
está más disponible que la exploración laparoscópica del colédoco, pero se asocia con un
número significativamente mayor de complicaciones [ 36 ]. La colecistectomía
laparoscópica con exploración concomitante del conducto biliar tiene la ventaja de ser un
procedimiento de una sola etapa que extirpa la vesícula biliar y limpia el colédoco. Las
desventajas son que requiere una mayor experiencia técnica y equipo y toma más tiempo
operatorio que la colecistectomía laparoscópica sola.
Si la exploración del colédoco no se realiza en el intraoperatorio, la CPRE se puede realizar

en el posoperatorio. Una desventaja potencial de este enfoque es la necesidad de una
nueva operación para despejar el conducto si falla la CPRE. Sin embargo, esto es raro en
centros con experiencia significativa en CPRE. (Consulte "Exploración quirúrgica del
conducto biliar común" .)
Riesgo intermedio de cálculos de CBD : los pacientes de riesgo intermedio tienen una
probabilidad estimada del 10 al 50 por ciento de tener un cálculo de CBD. Dichos pacientes
requieren una evaluación adicional (colangiopancreatografía por resonancia magnética
[MRCP] o ultrasonido endoscópico [EUS]) para descartar coledocolitiasis porque el riesgo
de un cálculo del colédoco no es lo suficientemente alto como para justificar someterse a
una CPRE directa, dados los riesgos asociados con el procedimiento [ 16]. Como
alternativa, estos pacientes también pueden proceder directamente a la colecistectomía
laparoscópica con colangiografía intraoperatoria. Los cálculos del colédoco identificados
en la colangiografía intraoperatoria se pueden extraer mediante exploración laparoscópica
del colédoco (en centros con la experiencia necesaria) o mediante CPRE intraoperatoria o
posoperatoria. La elección se basa en la experiencia endoscópica y quirúrgica local.
Imágenes adicionales (MRCP o EUS) : los pacientes con riesgo intermedio requieren
imágenes adicionales para confirmar la presencia de un cálculo de CBD antes de una ERCP.
La CPRM suele ser la modalidad de imagen preferida para los cálculos del colédoco en
pacientes con riesgo intermedio ( imagen 3 ) [ 37,38 ]. La decisión de qué prueba se

debe realizar depende de varios factores, como la facilidad de disponibilidad, el costo, los
factores relacionados con el paciente y la sospecha de un cálculo pequeño ( tabla 2 ). Un
metanálisis de 2017 mostró que la sensibilidad combinada de EUS fue más alta que MRCP.
La sensibilidad y la especificidad agrupadas de la USE fueron del 97 % y el 90 %,
respectivamente, y de la MRCP del 87 % y el 92 %, respectivamente [ 39 ]. La menor
sensibilidad de la CPRM puede deberse a la dificultad para detectar cálculos pequeños [<6
mm, ( imagen 4 )] [ 40 ]. (Consulte "Riesgo intermedio de cálculos de CBD" más arriba).
Cálculo del colédoco visualizado : si la CPRM es positiva para un cálculo del
colédoco, los pacientes deben someterse a una CPRE preoperatoria y colecistectomía
electiva o colecistectomía laparoscópica con exploración del colédoco
transoperatorio/CPRE posoperatoria. (Consulte 'Colecistectomía laparoscópica con
exploración del colédoco transoperatorio o CPRE posoperatoria' más arriba).
Cálculo de CBD no visualizado : si la MRCP es negativa para un cálculo de CBD,

pero la sospecha de un cálculo de CBD sigue siendo de moderada a alta (p. ej., en un
paciente cuyas pruebas de laboratorio no mejoran), la USE es el próximo paso apropiado.
En muchos centros, el endoscopista que realiza la USE puede realizar una CPRE durante la
misma sesión si se encuentra un cálculo.
En todos los demás pacientes con una CPRM negativa para un cálculo del colédoco, se
puede realizar una colecistectomía electiva (siempre que se hayan demostrado cálculos
biliares o sedimento biliar en las imágenes preoperatorias).
Colecistectomía laparoscópica con imágenes intraoperatorias : la colecistectomía

laparoscópica con colangiografía intraoperatoria o ultrasonografía intraoperatoria es una
estrategia alternativa en pacientes con riesgo intermedio de un cálculo del colédoco. La
decisión sobre la colangiografía intraoperatoria o la ecografía intraoperatoria depende de
la disponibilidad y la experiencia quirúrgica [ 41 ].
● Colangiografía intraoperatoria : la colangiografía intraoperatoria tiene una

sensibilidad estimada del 59 al 100 % para el diagnóstico de coledocolitiasis, con una
especificidad del 93 al 100 % [ 35,42-44 ]. Sin embargo, puede ser técnicamente
inviable en pacientes con una vesícula biliar severamente inflamada o con un
conducto cístico pequeño o inflamado. La exploración del colédoco para la extracción
de cálculos intraductales es técnicamente desafiante con la colecistectomía
laparoscópica, depende en gran medida del operador y muchos cirujanos no la
realizan de forma rutinaria [ 45 ]. (Consulte "Colecistectomía laparoscópica", sección
sobre "Evaluación de la coledocolitiasis" y "Exploración quirúrgica del colédoco",
sección sobre "Colangiografía intraoperatoria" .)
https://www.uptodate.com/contents/choledocholithiasis-clinical-manifestations-diagnosis-and-management?search=coledocolitiasis&source=se… 10/20
● Ultrasonografía intraoperatoria : durante la laparoscopia, se inserta una sonda de

ultrasonido en la cavidad peritoneal a través de un trocar de 10 mm y se usa para
escanear los conductos biliares. La sensibilidad y la especificidad informadas superan
el 90 %, y se ha sugerido que el uso rutinario de la ecografía intraoperatoria seguida
de una colangiografía intraoperatoria selectiva conduce al diagnóstico preciso de la
coledocolitiasis y reduce la necesidad de una colangiografía intraoperatoria [ 46 ]. El
uso de ultrasonido intraoperatorio también puede disminuir la tasa de lesión del
conducto biliar [ 47 ]. Sin embargo, está asociado con una curva de aprendizaje más
larga, costos de equipo y no está tan disponible [ 42 ].
El manejo posterior se basa en los resultados de las imágenes intraoperatorias:
● Si las imágenes intraoperatorias son positivas, los pacientes pueden someterse a una
exploración laparoscópica del colédoco (en centros con la experiencia necesaria) o
una CPRE intraoperatoria o posoperatoria. (Consulte 'Colecistectomía laparoscópica
con exploración del colédoco transoperatorio o CPRE posoperatoria' más arriba).
● Si las imágenes intraoperatorias son negativas para un cálculo de CBD, el paciente

puede proceder a una colecistectomía electiva.
Bajo riesgo de cálculos de CBD : se estima que los pacientes de bajo riesgo tienen una
probabilidad <10 % de tener un cálculo de CBD [ 16 ]. (Consulte 'Evaluar el riesgo de
coledocolitiasis' más arriba).
Cálculos biliares/lodo en las imágenes : si hay cálculos biliares o lodo dentro de la
vesícula biliar en la ecografía transabdominal y el paciente es un buen candidato para la
cirugía, el paciente debe someterse a una colecistectomía sin imágenes del colédoco antes
o durante la operación. Se pueden considerar terapias alternativas, como la disolución
médica de cálculos biliares, para pacientes que no son candidatos quirúrgicos. (Consulte
"Descripción general del tratamiento no quirúrgico de los cálculos en la vesícula biliar",
sección "Tratamiento de disolución oral de ácidos biliares" .)
Sin cálculos biliares/lodo : en ausencia de cálculos biliares en las imágenes, se deben
buscar explicaciones alternativas para el dolor del paciente. (Ver "Evaluación del adulto con
dolor abdominal", sección sobre 'Dolor en el cuadrante superior derecho' ).
Circunstancias especiales
Pancreatitis aguda concomitante : los pacientes con pancreatitis aguda y colangitis
aguda deben someterse a una CPRE urgente (<24 horas) [ 16 ]. (Consulte "Manejo de la
pancreatitis aguda", sección sobre 'Pancreatitis por cálculos biliares' ).
En pacientes con pancreatitis por cálculos biliares y obstrucción persistente sin colangitis,
no está indicada la CPRE urgente (dentro de las 24 horas). En tales pacientes, la CPRE
terapéutica se puede realizar antes de la colecistectomía, si existe una fuerte sospecha de
un cálculo en el conducto biliar, o después de la operación, si la colangiografía
intraoperatoria demuestra un cálculo.
En pacientes con pancreatitis aguda pero evidencia equívoca de cálculos en las vías biliares
(p. ej., mejoría en las pruebas de enzimas hepáticas y/o mejoría o resolución del dolor), la
CPRM o la USE seguida de CPRE solo si la USE/CPRM revela un cálculo colédoco es una
opción atractiva porque puede detectar cálculos de CBD pero no está asociado con
pancreatitis.
Los temas relacionados con la CPRE en pacientes con pancreatitis biliar aguda se analizan
en otra parte. (Consulte "Manejo de la pancreatitis aguda", sección
"Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica" .)
Colecistectomía previa : a veces se sospecha coledocolitiasis en un paciente que se ha

sometido previamente a una colecistectomía. La coledocolitiasis puede ocurrir en este
contexto si se escapa un cálculo biliar de la vesícula biliar durante la colecistectomía o si se
forma un cálculo de novo dentro del colédoco. (Ver "Colecistectomía laparoscópica",
sección sobre 'Síndrome poscolecistectomía' ).
Después de la colecistectomía, el colédoco puede dilatarse hasta 10 mm. En tales

pacientes, la ecografía transabdominal es menos útil porque un colédoco dilatado que se
ve en la ecografía puede ser el resultado de un cálculo del colédoco o de la colecistectomía.
Un enfoque para los pacientes que se han sometido a una colecistectomía previa y que
presentan dolor de tipo biliar y anomalías en las pruebas hepáticas, pero en quienes existe
incertidumbre después de una ecografía transabdominal en cuanto a la presencia de un
cálculo en el conducto biliar, es proceder con una CPRM o EUS para confirmar la presencia
de una piedra. Si no hay un cálculo, es importante considerar etiologías alternativas,
incluida la disfunción del esfínter de Oddi. (Consulte 'Diagnóstico diferencial' más arriba).
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: Colecistitis y otros trastornos de la vesícula biliar" y "Enlaces de las
pautas de la sociedad: Cálculos biliares" y "Enlaces de las pautas de la sociedad: Infección y
obstrucción biliar" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá
de lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un
lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos
artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación
del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos para un nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que
desean información detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas más allá de los conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: CPRE
(colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) (más allá de los conceptos
básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Epidemiología : la coledocolitiasis se refiere a la presencia de cálculos biliares dentro

del conducto biliar común. Se ha estimado que del 5 al 20 por ciento de los pacientes
con cálculos biliares tendrán coledocolitiasis en el momento de la colecistectomía, y la
incidencia aumenta con la edad. (Ver 'Epidemiología' más arriba.)
● Manifestaciones clínicas : la mayoría de los pacientes con coledocolitiasis son

sintomáticos, aunque algunos pacientes son asintomáticos. Los síntomas asociados
con la coledocolitiasis incluyen dolor en el cuadrante superior derecho o epigástrico,
náuseas y vómitos. El dolor suele ser más prolongado de lo que se observa con el
cólico biliar típico (que normalmente se resuelve en seis horas). En el examen físico,
los pacientes con coledocolitiasis a menudo tienen hipersensibilidad en el cuadrante
superior derecho o en el epigastrio. Los pacientes también pueden tener ictericia.
(Consulte 'Síntomas' arriba y 'Examen físico' arriba).
● Hallazgos de laboratorio : la alanina aminotransferasa (ALT) y la aspartato

aminotransferasa (AST) séricas suelen estar elevadas en las primeras etapas de la
obstrucción biliar. Más tarde, las pruebas hepáticas suelen estar elevadas en un
patrón colestásico, con elevaciones de la bilirrubina sérica, la fosfatasa alcalina y la

gamma-glutamil transpeptidasa que son más pronunciadas que las de ALT y AST.
(Consulte 'Pruebas de laboratorio' más arriba).
● Complicaciones : las complicaciones de la coledocolitiasis incluyen pancreatitis

aguda y colangitis aguda. Los pacientes con pancreatitis aguda típicamente tienen
niveles elevados de enzimas pancreáticas séricas, y los pacientes con colangitis aguda
a menudo presentan fiebre con leucocitosis. (Consulte 'Coledocolitiasis complicada'
más arriba).
● Evaluación inicial y evaluación del riesgo de coledocolitiasis : los pacientes con

sospecha de coledocolitiasis se diagnostican con una combinación de pruebas de
laboratorio y estudios de imágenes. El primer estudio de imagen que se obtiene suele
ser una ecografía transabdominal. Los resultados de las pruebas de laboratorio y la
ecografía transabdominal se utilizan luego para estratificar a un paciente como de
alto riesgo, riesgo intermedio o bajo riesgo de tener coledocolitiasis ( algoritmo 1
). (Consulte 'Evaluación de diagnóstico inicial' más arriba).
• Alto riesgo: los pacientes con cualquiera de los siguientes se consideran de alto
riesgo de tener un cálculo de CBD y tienen una probabilidad estimada de tener un
cálculo de CBD de >50 por ciento:
- La presencia de un cálculo de CBD en una ecografía transabdominal o en una

imagen transversal.
- Colangitis aguda.
- Una bilirrubina sérica superior a 4 mg/dL (68 micromol/L) y un colédoco
dilatado en la ecografía (más de 6 mm en un paciente con vesícula biliar in
situ y más de 8 mm en los que han tenido una colecistectomía).
• Riesgo intermedio: se considera que los pacientes con cualquiera de los siguientes
tienen un riesgo intermedio con una probabilidad estimada del 10 al 50 por ciento
de tener un cálculo de CBD:
- Pruebas bioquímicas hepáticas anormales.

- Edad >55.
- CBD dilatado en ecografía o imagen transversal.
• Riesgo bajo
- No hay predictores presentes.
● Evaluación adicional basada en el riesgo de coledocolitiasis
• Los pacientes con alto riesgo de tener cálculos en el colédoco y con una vesícula
biliar intacta generalmente se someten a colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) con extracción de cálculos, seguida de colecistectomía
electiva, o se someten a colecistectomía con colangiografía intraoperatoria,
seguida de CPRE intraoperatoria o posoperatoria; cuando se dispone de
experiencia, se puede realizar una exploración laparoscópica del conducto común.
La CPRE previa a la colecistectomía seguida de colecistectomía es apropiada en
pacientes con colangitis aguda, en aquellos con evidencia continua de obstrucción
biliar y pancreatitis aguda. (Consulte "Alto riesgo de cálculos en el conducto biliar
común" más arriba).
• Los pacientes con riesgo intermedio se someten a ecografía endoscópica

preoperatoria o colangiopancreatografía por resonancia magnética, o se les
procede a una colecistectomía laparoscópica con colangiografía o ultrasonografía
intraoperatorias. Las opciones de gestión posteriores son las anteriores. (Consulte
"Riesgo intermedio de cálculos de CBD" más arriba).
• Los pacientes con bajo riesgo pueden proceder directamente a la colecistectomía

sin pruebas adicionales, siempre que se hayan visto cálculos biliares o sedimentos
en las imágenes preoperatorias. (Consulte "Bajo riesgo de cálculos de CBD" más
arriba).
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
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Tema 13922 Versión 38.0

Choledocholithiasis - Clinical Manifestations Diagnosis and Management UpToDate

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22/12/22, 21:53 Choledocholithiasis: Clinical manifestations, diagnosis, and management - UpToDate

Coledocolitiasis: manifestaciones clínicas, diagnóstico

La coledocolitiasis se refiere a la presencia de cálculos biliares dentro del conducto biliar

● (Consulte "Manejo endoscópico de cálculos en las vías biliares" .)

La coledocolitiasis primaria (es decir, la formación de cálculos dentro del colédoco)

Las complicaciones de la coledocolitiasis incluyen pancreatitis aguda y colangitis aguda.

leucocitosis. En raras ocasiones, los pacientes con obstrucción biliar prolongada

El dolor de la coledocolitiasis se resuelve cuando el cálculo sale espontáneamente o se

Pruebas de laboratorio : las concentraciones séricas de alanina aminotransferasa (ALT)

Coledocolitiasis complicada : las dos principales complicaciones asociadas con la

Pancreatitis aguda : además de los hallazgos asociados con la coledocolitiasis no

Los pacientes con enfermedad de cálculos biliares no complicada, colecistitis aguda,

trastorno funcional de la vesícula biliar deben tener pruebas de laboratorio e imágenes

Existen numerosas causas de ictericia además de la coledocolitiasis ( tabla 1 ). La

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL

Los pacientes con sospecha de coledocolitiasis se diagnostican con una combinación de

Evaluación inicial : en un paciente con sospecha de coledocolitiasis según la historia, el

Hallazgos de laboratorio : si aún no se ha hecho, también obtenemos un conteo

Ecografía transabdominal : el estudio de imagen inicial de elección en pacientes con

La sensibilidad de la ecografía transabdominal para la coledocolitiasis oscila entre el 20 y el

Un colédoco dilatado en la ecografía transabdominal sugiere, pero no es específico,

● 0 a 4 mm: 3,9 por ciento

● 6,1 a 8 mm: 28 por ciento

Evaluar el riesgo de coledocolitiasis : los resultados de las pruebas de laboratorio y la

• La presencia de un cálculo de CBD en una ecografía transabdominal o en una

• Pruebas bioquímicas hepáticas anormales.

• No hay predictores presentes.

EVALUACIÓN Y GESTIÓN POSTERIOR

Alto riesgo de cálculos en el conducto biliar común

Al menos en los Estados Unidos, el uso de la CPRE está aumentando y el uso de la

CPRE preoperatoria y colecistectomía electiva : la CPRE puede diagnosticar y eliminar

Colecistectomía laparoscópica con exploración intraoperatoria del colédoco o CPRE

Si la exploración del colédoco no se realiza en el intraoperatorio, la CPRE se puede realizar

pacientes con riesgo intermedio ( imagen 3 ) [ 37,38 ]. La decisión de qué prueba se

Cálculo de CBD no visualizado : si la MRCP es negativa para un cálculo de CBD,

Colecistectomía laparoscópica con imágenes intraoperatorias : la colecistectomía

● Colangiografía intraoperatoria : la colangiografía intraoperatoria tiene una

● Ultrasonografía intraoperatoria : durante la laparoscopia, se inserta una sonda de

El manejo posterior se basa en los resultados de las imágenes intraoperatorias:

● Si las imágenes intraoperatorias son negativas para un cálculo de CBD, el paciente

Colecistectomía previa : a veces se sospecha coledocolitiasis en un paciente que se ha

Después de la colecistectomía, el colédoco puede dilatarse hasta 10 mm. En tales

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

● Epidemiología : la coledocolitiasis se refiere a la presencia de cálculos biliares dentro

● Manifestaciones clínicas : la mayoría de los pacientes con coledocolitiasis son

● Hallazgos de laboratorio : la alanina aminotransferasa (ALT) y la aspartato

patrón colestásico, con elevaciones de la bilirrubina sérica, la fosfatasa alcalina y la

● Complicaciones : las complicaciones de la coledocolitiasis incluyen pancreatitis

● Evaluación inicial y evaluación del riesgo de coledocolitiasis : los pacientes con

- La presencia de un cálculo de CBD en una ecografía transabdominal o en una

- Pruebas bioquímicas hepáticas anormales.

- No hay predictores presentes.

● Evaluación adicional basada en el riesgo de coledocolitiasis

• Los pacientes con riesgo intermedio se someten a ecografía endoscópica

• Los pacientes con bajo riesgo pueden proceder directamente a la colecistectomía

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

2. Baiu I, Hawn MT. Coledocolitiasis. JAMA 2018; 320:1506.

3. Figueiredo JC, Haiman C, Porcel J, et al. Factores de riesgo específicos de sexo y

4. Collins C, Maguire D, Irlanda A, et al. Un estudio prospectivo de cálculos del conducto

5. Cazador JG. Exploración laparoscópica transcística de la vía biliar común. Am J Surg

7. Neuhaus H, Feussner H, Ungeheuer A, et al. Evaluación prospectiva del uso de la

8. Houdart R, Perniceni T, Darne B, et al. Predicción de litiasis del colédoco: