Datos de identificación.

Nombre: D. O. S. R.
Sexo: Masculino
Edad: 45 años
Fecha de nacimiento: 30/09/73
Lugar de procedencia: Chalchuapa, Santa Ana.
Domicilio: Lote Maquilishuat, Colonia El Tazumal 2, #7, Chalchuapa, Santa Ana
Estado civil: Casado
Escolaridad: Sexto grado
Religión: Evangélica – Iglesia Nazarenos
Fecha de ingreso: 25/06/20
Fecha y hora de historia: 27/06/20 10 a.m. Servicio:
Observación, Hospital Nacional Psiquiátrico.
Fuente de información: Paciente
Confiabilidad: Confiable
Consulta por: “Me hacen mala praxis”
Enfermedad actual.
Paciente ya conocido por la especialida de hematología por diagnóstico de hemofilia A desde
los tres años de edad, recibiendo tratamiento agudo de los síntomas con tramadol y factor VIII
en promedio de 2 veces al mes, quien consultó con historia de más o menos 2 horas de dolor
opresivo de inicio súbito en hombro derecho, de intensidad 8/10, el cual limita la movilidad
de la articulación y se refiere al área escapular ipsilateral. Al mismo tiempo, presenta disnea
de reposo, por lo que consulta en el Hospital Nacional Rosales, de donde es referido a este
centro hospitalario para manejo por especialidad de Psiquiatría por diagnóstico de trastorno
Paranoide de la Personalidad, ya que el paciente presenta ideas delirantes “me quieren matar
en este hospital”, “el factor ocho es de menos calidad”.
Paciente relata que hace más o menos 10 años, en el Hospital Nacional Rosales,fue víctima de
“mala praxis”, refiriendo que el personal médico del hospital le coloca “medicina para
deformar su cuerpo”, la cual desde la “mala praxis” ha deformado de manera progresiva sus
articulaciones, ha provocado alteraciones en su marcha, convulsiones, prurito, disnea y fatiga.
Además, percibe que la medicina que le administran es de “menor calidad” ya que no alivia el
dolor como antes.
Manifiesta que no le colocan las dosis suficientes de “tramal” y “factor ocho” para controlar
sus síntomas. Debido esto, el paciente ha decidido interponer numerosos procesos legales en
contra del Hospital Nacional Rosales y la exministra de salud en los últimos 10 años, buscando
una indemnización económica por los “daños a su cuerpo provocados por las medicinas”.
Paciente relata que hace aproximadamente 5 meses se fugó del Hospital Nacional Rosales
debido al “efecto que tuvo una de las medicinas que le administraban”. Hasta la fecha el
paciente desconfía del personal médico, solicitando que preparen las medicinas que se le
administrarán frente a él. También valora que la atención médica ha venido en deterioro en los
últimos años y que no confía en los doctores que le atienden, prefiriendo que “le den el tramal
en pastillas para llevárselo y tomarlo cuando perciba el dolor provocado por lahemofilia”.
● Episodios previos
Paciente refiere que hace 10 años, la “mala praxis” que sufrió en Hospital Rosales se
acompañó de un “diagnóstico erróneo” por parte de la especialidad de psiquiatría, el cual
refiere haberle ofendido y es parte de la razón por la cual busca una indemnización
económica por daños a su persona. Además, refiere que hace 5años fue llevado donde un
psicólogo a una cita debido a “cambios en su comportamiento”, en la cual no le detectaron
ningún trastorno mental, refiriendo que “el psicólogo solo le dijo que era una persona
excéntrica y extrovertida, que en ocasiones se comportaba como un niño”.
● Trastornos somáticos
-Pediátricos:
⮚ Hemofilia A diagnosticada desde los 3 años de edad. Actualmente no recibe
tratamiento profiláctico. Solamente es tratado con tramadol y factor VIII de la
coagulación cuando presenta episodios agudos de dolor.
-Médicos:
⮚ Epilepsia desde hace aproximadamente 10 años, controlada con carbamazepina.
● Estrés psicosocial
⮚ Paternidad: llevo una buena relación con su padre, aunque manifiesta “haber tenido
problemas, como en todas las familias”.
⮚ Conyugal: Refiere una relación difícil con su esposa, afirmando que “me dice que no
le doy lo suficiente, que no soy un proveedor”. Su esposa menciona tener “otro
pretendiente” pero según él no hay evidencia física de infidelidad, solo lo que le
cuenta su esposa.
⮚ Laboral: labora como vendedor ambulante de café y pan dulce. Anteriormente trabajó
como payaso en eventos sociales.
⮚Financieros: Actualmente solo tiene el apoyo económico de su esposa, y cuando
trabaja en ocasiones como vendedor ambulante.
⮚ Legales: Refiere encontrarse en proceso de demandar al Hospital Nacional Rosales y
al Ministerio de Salud buscando una indemnización debido a los daños que según él
ha sufrido su cuerpo por las medicinas administradas en el sistema público.
⮚ Situaciones ambientales: Refiere nunca haber cambiado de residencia ni ha recibido
nunca amenazas.
⮚ Desarrollo: se encuentra en etapa adulta, manifiesta que siempre ha tenido un buen
desarrollo y hacer actividades acordes a suedad.
⮚ Lesión o enfermedad somática: Lidia con los síntomas agudos de la hemartrosis y
hemorragias musculares provocadas por la hemofilia A alrededor de 2 veces al mes.
Además, actualmente tiene un padecimiento neumológico desconocido que le provoca
disnea y fatiga, por lo que se le indicó una interconsulta con neumología en el Hospital
Nacional Rosales.
● Nivel de adaptación en el último año.
a) Cuidado personal y supervivencia: Paciente siempre ha cuidado su presentación y
su aseo personal, se baña todos los días, usa ropa limpia, come adecuadamente.
b) Relaciones sociales: Se relaciona muy bien con las demás personas, no tiene
problema para entablar una conversación, manifiesta ser una persona extrovertida.
c) Vida laboral: Actualmente no labora. Refiere ser pensionado, pero que actualmente
no recibe pensión por “razones quedesconoce”.
d) Empleo de tiempo libre: Pasa mucho tiempo en el hospital, aproximadamente 2
veces al mes, recibiendo tratamiento de los síntomas agudos de la hemofilia A. Refiere
ser fundador de una hermandad de una iglesia evangélica, yendo a misa y a reuniones
afines a la iglesia todas las semanas. Entre otras actividades que realiza están: ver
cable nacional, noticias y leer el periódico.
Historia personal
•Periodo prenatal
No tiene conocimiento si la madre llevo controles prenatales durante su embarazo, tampoco
sabe si fue un embarazo planeado y si hubo alguna complicación en el desarrollo de este.
•Nacimiento y periodo neonatal
No sabe si se presentó alguna complicación en el momento del parto, lo único que manifiesta
saber es que el parto fue a término, hospitalario y vía vaginal.
•Infancia
No refiere ninguna anormalidad en cuanto al desarrollo de sus habilidades motoras y
cognitivas, fue estimulado de una manera adecuada. A la edad de 3 años fue diagnosticado
con Hemofilia A, recibiendo tratamiento y seguimiento en el Hospital Nacional de niños
Benjamín Bloom. Paciente refiere que toda su niñez vivió con sus padres. Manifiesta que a
la edad de 5 años por decisiones de los padres se abandona tratamiento para la Hemofilia
”ya sabe cómo son los padres” y se retoma a la edad de 7 años, en ese periodo se buscaba
asistencia médica cuando empeoraban los síntomas.
•Adolescencia
Educación: Paciente manifiesta que debido a su enfermedad se le dificulto ir ala escuela,
por lo que a la edad de 18 años llego hasta 5°grado.
Ocupación: Se desempeñó como vendedor ambulante.
Vida familiar: En esta etapa, vivió una relación conflictiva con su madre, según paciente,”
una tía política decía cosas malas de mí”, “me hacía ver como un enemigo”
Vida sexual: inicio de relaciones sexuales a los 18 años.
•Vida Adulta
Vive con su esposa y su hija de 6 años. Pertenece a los Fundadores de misiones de la misión
de iglesia de El Nazareno, desde los 20 años.
Historia Familiar
● Padre: Falleció en el 2009 a los 93 años, muerte natural por vejez según paciente.
“Me dieron la noticia después de tenerme muchos días ingresado"..."Todo eso fue
parte del sistema de corrupción del Rosales" "Ya me extrañaba que me atendieran
tan bonito"
● Madre: 70 años, sin ningún antecedente médico, paciente menciona “ella actúa
como una niña de 6 años, se enoja, llora cuando no hacen lo que ella dice” "Cruza
los brazos en señal de enojo”,”es extrovertida como yo” refiere que su madre
siempre ha actuado así.
● Hermanos: Tiene 2 hermanos, 1 de sexo masculino y 1 de sexo femenino, con
edades de 44 y 45 años respectivamente. Paciente refiere que su hermana no parece
ninguna enfermedad, caso contrario su hermano el cual a la edad de 17 años fue
diagnosticado con esquizofrenia “estudiaba bachillerato cuando de repente comenzó
a correr de un lado para otro, a reírse y hablar solo, actualmente está en el
psiquiátrico” "Pero eso es mentira, es por la misma corrupción de los médicos”.
● Hogar: Paciente vive con su esposa e hija desde hace 6 años, al preguntarle sobre la
relación con su esposa menciona que “una familia sin problemas no es familia”. En
este momento tiene problemas con su esposa debido a la economía del hogar por no
ser capaz de cubrir las necesidades de la familia. “por no aportarle nada, y por no
ser suficiente para ella”.
FAMILIOGRAMA
Personalidad previa o pre mórbida
Rasgos de personalidad paranoide: Paciente se nota suspicaz ante las acciones del personal
médico y de enfermería, aunque no menciona tener problemas en específico en las demás
áreas en donde se desempeña derivados de esos rasgos. Igualmente se refiere así mismo
como una persona "extrovertida" desde pequeño.
-Pertenencia a grupos.
Paciente refiere ser parte de los líderes fundadores de una organización religiosa, Iglesia de
Misiones del Nazareno, desde los 20 años.
-Áreas de emociones emergentes.
Manifiesta que pese a los "malos tratos" de los médicos y la "mala praxis" ha tenido
paciencia, cuando se ingresa al Hospital siempre pide que le muestren que medicamento le
dan "porque no confía en el personal del hospital". En cuanto a las demandas mencionó que
"todo depende si será necesario, continuar la demanda" "depende como se sienta".
Asimismo, paciente expresa que a partir de la “mala praxis” en el 2009, su estado de salud
ha ido decayendo y su enfermedad ha empeorado, manifiesta sentir discapacidad al
momento de realizar sus actividades diarias. Refiere presencia de parestesias, en ambos
miembros superiores y astenia.
Examen físico
1. Signosvitales
T°: 36.5 °C (axillar) FR:17rmp FC:78lpm TA:120/70mmHg SO2: 98%
Apariencia general:
Paciente consciente, orientado en tiempo, lugar y persona, cuya edad aparente no
coincide con la edad cronológica debido a la presencia de canicie y arcada dentaria
incompleta; colaborador, en posición sedente durante todo el interrogatorio y
examen físico, biotipo mesomórfico, piel morena, respiración costo abdominal,
facies normal, vistiendo ropa hospitalaria limpia con lenguaje coherente y fluido.
Personalidad que recuerda al “Cluster A” de ideas paranoides.
2. Examen físico por sistemas.
a- Piel: piel morena e hidratada, no se evidencia cicatrices notorias, atrofia, ni dolor a la
palpación superficial. Se encuentra afebril altacto.
b- Cabeza: normocráneo, mesocéfalo, simétrico; cabello color negro con canicie;
cuero cabelludo de aspecto limpio. No presenta lesiones, cicatrices, depresiones,
protuberancias nidolor.
c- Ojos: ojos de tamaño medio, color negro, simétricos; sin prominencias, parpados
simétricos, sin lesiones en la superficie palpebral, puede cerrar completamente los
ojos; conjuntiva palpebral rosa pálida; no se palpan masas en los bordes palpebrales;
no se observan opacidades en la córnea; iris de tamaño medio, redondas, de color
negro, simétricas; pupilas isocóricas reactivas a la luz y acomodación. Movimientos
oculares normales, campo visual normal.
d- Oído: no se observan deformaciones ni lesiones cutáneas, ni existe dolor; pabellón
auricular simétrico sin alteraciones.
e- Nariz y fosas nasales: tabique nasal ubicado en la línea media, sin presencia de
lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. No hay aleteo, pólipos
visibles ni dolor. No presenta sensibilidad dolorosa en los senos paranasales.
f- Boca: labios simétricos e hidratados, mucosa lingual hidratada, arcada dentaria
incompleta, lengua en la línea media y con movimientos normales.
g- Cuello: simétrico, no se evidencian lesiones, ni adenopatías, no presenta dolor a la
realización de movimientos hacia la derecha e izquierda.
h- Tórax: Movimientos torácicos simétricos. Respiración normal, sin esfuerzo;
vibraciones vocales sin alteraciones; pulmones resonantes a la percusión; murmullo
vesicular normal, no se auscultan ruidos adventicios.
i- Abdomen:
- Inspección: abdomen plano, simétrico, presenta cicatriz quirúrgica a nivel de flanco
izquierdo de aproximadamente 10cm de longitud, no hay presencia de circulación
sobreagregada. Se observa respiración costoabdominal
- Auscultación: ruidos peristálticos normales, no soplos.
- Palpación: pared abdominal blanda y depresible; no hay signos de visceromegalia,
masas ni resistencia
- Percusión: timpanismo en casi toda la región anterior del abdomen, excepto en el
hipocondrio derecho e izquierdo y fosa iliaca izquierda donde presenta
- .Extremidades: Extremidades normotróficas y normotónicas. Hay deformidad de las
articulaciones interfalángicas en la mano derecha, además de rigidez y restricción de
la amplitud del movimiento de estas. Presencia de cicatriz hipertrófica en la sperficie
lateral de la cadera izquierda. Se evidencia rigidez de la articulación de la rodilla
junto con dolor a la palpación de esta.
Examen Neurológico:
Pares craneales: Sin alteraciones.
Fuerza: Sin alteraciones, tanto en miembros superiores como en los inferiores. Reflejos:
osteotendinosos, sin alteraciones. Superficiales, sin alteraciones. No se encuentran
alteraciones en la sensibilidad, tanto al dolor, como a la temperatura, u otros tipos.
Tono muscular: Extremidades normotónicas y normotróficas.
Sistema cerebeloso: movimientos rápidos conservados, hay dificultad a la marcha con
flexión limitada de la rodilla derecha, con la pierna rígida y extendida.
Reflejos patológicos: ninguno presente.
Examen mental
a) Aspecto:
Actitud hacia el entrevistador: Paciente presenta una actitud colaboradora; a lo largo de la
entrevista se muestra atento. Se presenta crítico y cauteloso a las preguntas, manifestando
que “sabe que está siendo evaluado con la psicología”.
Conación: no hay alteraciones en la realización de actos voluntarios.
Observaciones específicas: Discurso coherente y centrado en ideas delirantes, las cuales
interferían en su día a día de forma significativa.
Lenguaje corporal: Lenguaje corporal coincide con lo expresado en el lenguaje verbal.
Postura relajada, realiza contacto visual con los entrevistadores, semuestra atento sin signos
de apatía.
b) Afecto: Eutímico. Afecto Congruente, adecuados a la experiencia que relata en cada
momento.
c) Psicomotricidad: Normoquinético, no se detectan trastornos en la mímica facial.
d) Lenguaje: Presenta un lenguaje compresible, fluido y coherente.Volumen,
velocidad, duración y ritmo de habla normales. No se presentan trastornos
psicomotrices.
e) Pensamiento: ilógico, con ideas delirantes de daño asociado a ideas delirantes
dereferencia.
f) Sensopercepción: No se evidencian trastornos cualitativos o cuantitativos de las
sensaciones o de la percepción.
g) Sensorio: Consciente, orientado en tiempo, lugar y persona, al interrogatorio
paciente menciona su nombre completo y demás información personal. Reconoce
que está en el Hospital Nacional Psiquiatrico, al cual vino después de haber asistido
al Hospital Rosales donde él mismo consultó y la fecha en la que se encuentra.
h) Atención: Euprosexia. No hay alteraciones en la concentración, ya que la entrevista
se llevó a cabo sin interrupciones.
Memoria inmediata, reciente y remota adecuada, inteligencia adecuada.
I) Juicio y raciocinio: juicio de la realidad parcialmente conservado.
Introspección (insight): Alterado, no reconoce la naturaleza de sus ideas de
conspiración hacia su persona por parte del sistema de salud. Nula conciencia de
enfermedad. El paciente se niega a considerar una alteración psiquiátrica a tal
grado que, al plantearse esta posibilidad en el pasado, decidió llevar a cabo una
demanda al hospital, afirmando que “no hay nada malo con su mente, esto es
una mala praxis”.
Se le planteó la posibilidad de otra enfermedad que ocasione su limitación en el
movimiento de articulaciones o dificultades a la marcha, a lo que se negó
inmediatamente.