I.

DATOS DE IDENTIFICACION

 Nombre: L. E. A. R.
 Fecha de nacimiento: 10/02/1996
 Nacionalidad: salvadoreño
 Edad: 24 años
 Sexo: Masculino
 Lugar de nacimiento: Sonsonate

 Estado civil: Soltero
 Escolaridad: 9°
 Ocupación: Agricultor
 Religión: cristiano evangélico
 Lugar de procedencia: Caserío El Cacao, Cantón El Valle, Sonsonate.
 Fuente de información: Madre de paciente
 Confiabilidad: Confiable
 Lugar y fecha de historia clínica: Hospital Nacional Psiquiátrico; 01/08/2020

II. MOTIVO DE CONSULTA:

“Oye voces y no duerme”

III. PRESENTE ENFERMEDAD

Paciente masculino de 24 años de edad, no conocido en este centro hospitalario, es traído
con historia de aproximadamente 1 mes de presentar cambios conductuales, presentando
inquietud, heterogenicidad con ideas delirantes paranoides “no vean los celulares, con
ellos nos controlan”. Además, presenta riña con padre, posteriormente tendencia a la
dromomanía, andando en bicicleta sufre caída que resulta en un trauma craneoencefálico,
por lo que es llevado a hospital y tratado. 10 días después del accidente inicia insomnio de
conciliación y disminución de la necesidad del sueño e hiporexia, además alucinaciones
auditivas e ideas delirantes de grandeza y mágico religiosas “y soy Dios, yo fui al cielo y
bajé el infierno”, por lo que fue llevado otra vez al hospital donde ingresan. Durante
ingreso presenta episodios de cefaleas holocraneanas e insomnio por lo que es tratado con
Haloperidol, presentando disartria como síntoma extrapiramidal, por lo cual es referido a
este Hospital.

IV. EPISODIOS PREVIOS

No contributorios

V. TRASTORNOS SOMATICOS
 TCE a la edad de 12 años por caída de caballo.
 No antecedentes médicos
 No antecedentes quirúrgicos
 No alergias conocidas a alimentos o medicamentos.

VI. ESTRÉS PSICOCIAL

 Conyugal: separado desde hace 2 años por maltrato físico y psicológico “ella le
pegaba y le decía cosas”
 Paternidad: hijo de 3 años de edad, tiene buena relación.
 Financiero: depende de sus padres desde el momento del accidente, previamente
laboraba como agricultor.
VII. NIVEL DE ADAPTACION EN EL ULTIMO AÑO
 Cuido personal: Paciente manifiesta buen cuidado personal respecto a higiene,
siempre ha cuidado muy bien su vestimenta y su apariencia.

 Relaciones Sociales: Refiere tener muchas amistades, en su familia con su madre,

padre y hermana, buena comunicación con los vecinos sin problemas
interpersonales

 Vida laboral: Se dedica a la siembra de granos, no ha manifestado problemas con

las personas con las que trabaja. Cree que trabajar es muy importante para el
sustento diario, y no ha demostrado obsesión ni desinterés respecto a su deber
agricultor y en sus actividades cotidianas. No tiene metas fijas a corto plazo, solo
considera seguir trabajando.

 Empleo de tiempo libre: manifiesta que trabaja mucho y que se dedica a ver
televisión y su dispositivo móvil “muestra cierta obsesión por ver pornografía” y
emplea mucho de su tiempo libre en eso.

VIII. HISTORIA PERSONAL

 Periodo prenatal y nacimiento: sin datos, únicamente sabe que su madre le
cuenta que fue un embarazo sin problemas, de término y que fue atendido en casa
por una partera.

 Infancia: manifiesta que su madre le cuenta que mantuvo buenos hábitos de

alimentación y que fue un niño sano que aprendió a caminar a los 18 meses de
edad, que le costó aprender a hablar y que fue un niño tímido, desde muy
pequeño se ha llevado muy bien con su hermana. Siempre fue muy apegado a su
madre y también se llevaba con su padre.

 Niñez: Practicaba futbol, era tímido al momento de trabajar en grupo, siempre

mostro desinterés en sacar buenas calificaciones, desde muy pequeño mostraba
interés sexual. Inicio la escuela a los 7 años de edad. Cuenta que padeció de
hepatitis pero que aun así no perdió el año escolar

 Adolescencia y edad adulta joven: Se mantuvo estudiando hasta los 13 años de

esas, mantuvo buenas relaciones con los compañeros y maestros, aunque con gran
desinterés en los estudios. En esta etapa empieza a desempeñar trabajos como
agricultor, se acompaña a muy temprana edad e inicia vida sexual a los 15 años de
edad, mostraba características violentas con su pareja, se separa de su pareja y
actualmente lleva 2 años soltero. Actualmente vive con sus padres, y su adicción
por ver pornografía durante horas encerrado en su habitación, su madre lo
descubre. No pertenece a ningún grupo social religioso, tampoco ha tenido
problemas legales hasta el momento.
Las personas que lo rodean lo califican como una persona violenta e impulsiva,
además tiene comportamientos hipersexuales.

IX. HISTORIA FAMILIAR

Refiere estar viviendo con sus padres y hermanos manteniendo una buena
convivencia, depende económicamente de sus padres por el momento, sus
hermanos y el son bastante unidos. Todos ayudan en la casa.
 Familiograma.

X. PERSONALIDAD PREVIA
Área emociones de emergencia normales, familia refiere paciente siempre ha
tenido buenas relaciones sociales, nunca antes había presentado problemas, no ha
tenido problemas con otras personas, paciente manifiesta que lo llevaron después
del golpe en la bicicleta y no recuerda porqué.

XI. EXAMEN FÍSICO.

Signos Vitales:
 TA: 115/73
 FC: 72
 FR16
 SAT: 98%
 T° 36.6° C
Apariencia General: Paciente masculino en la tercera década de la vida, cuya edad
cronológica no coincide con la edad aparente, adecuada nutrición, es encontrado en
decúbito supino, vistiendo ropa hospitalaria limpia y ordenada.

Por sistemas: Normocráneo, ojos PIRLA, CAE negativo, fosas nasales permeables, sialorrea,
distrofia de mandíbula, cuello simétrico móvil, sin adenopatías, tórax: simétrico, adecuada
expansión costal, campos pulmonares limpios y ventilados, CVRR no soplos, Abdomen:
peristaltismo presente, blando y depresible, no visceromegalia, Extremidades:
Normotónicas, Normotróficas, no edemas. Neurológico: reflejos osteotendinosos
conservados.

XII. EXAMEN MENTAL.

Aspecto: Apariencia General: Paciente masculino en la tercera década de la vida, cuya edad
aparente no coincide con la edad cronológica ya que aparenta ser de mayor edad, mestizo,
leptosómico, en adecuado estado nutricional, es encontrado en decúbito supino, viste ropa
hospitalaria limpia y ordenada, bajo sedación.

Conación: Hipobulia

Observaciones específicas: Bajo sedación

Afecto: Atimia, aplanamiento afectivo.

Psicomotricidad: Hipoquinético.

Pensamiento: Ilógico, coherente, relevante, mutismo al momento y normopsiquia, ideas

delirantes de grandeza y mágico religiosas “yo soy Dios”

Sensopercepción: sin alteraciones.

Sensorio: Consciente, alerta, desorientado en persona.

Juicio y raciocinio: Desviado.