EXPEDIENTE INTEGRAL PSICOLÓGICO CLÍNICO DE

ADOLESCENTE

Fecha: 13 de marzo de 2018 Expediente No. 007

DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: Laura O.
Edad: 14 años.
Sexo: Femenino.
Fecha de nacimiento: 16 de octubre de 2003
Lugar de nacimiento: Houston, Texas, Estados Unidos de América.
Lugar de residencia: Pacho Viejo, Veracruz.
Domicilio: la paciente no recuerda los datos precisos.
Escuela: General número 7 de Niños Héroes de Chapultepec.
Escolaridad: 3er. Grado de secundaria.
Fecha de entrevista con padres o tutores: n/a.
Fecha de entrevista psicológica: 13 de marzo de 2018, 20 de marzo de 2018 y 17
de abril de 2018.
Nombre del padre o tutor: Adriana Herrera Morales.
Número de hermanos: Un hermano mayor de 18 años y una hermana de 15
años.
Dominancia manual: zurda.
Lengua materna: Español.
Religión: ninguna.
Etnia: Ninguna.
Número total de sesiones: 3.

HISTORIA CLÍNICA.

DESCRIPCIÓN DE SU PROBLEMA ACTUAL.

La paciente refiere sentirse en conflicto en cuanto a la relación con su madre. No
sabe si debe regresar a vivir con ella o permanecer viviendo con su media tía. El
motivo de separación con su madre es que ella es consumidora de alcohol, tabaco
y cocaína fumada (crack o piedra) principalmente; además de que la relación entre
ambas se manifiesta a través de abuso físico por parte de la madre. La separación
con su madre se llevó a cabo hace aproximadamente 1 mes y medio.

NOTA: La paciente expresa estar en este momento sometida a tratamiento

psicológico por parte del DIF (3 o 4 sesiones aproximadamente hasta ahora), sin
embargo manifiesta no sentir ninguna ayuda o beneficio de dicho tratamiento. La
paciente refiere que el terapeuta sólo realiza una serie de trámites y requisiciones;
pero que no percibe recibir una verdadera ayuda.

1
Asimismo la paciente expresa como su mayor temor el hecho de no saber qué
estudiar a futuro, no tener metas a largo plazo y no saber elegir lo bueno para su
vida.

Se le preguntó a la paciente cómo categoriza la severidad de sus problemas y ella

contestó:
SEVERIDAD DEL PROBLEMA
Levemente trastornantes X
Moderadamente trastornantes
Bastante severos
Extremadamente severos
Totalmente incapacitantes

HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR.

DATOS FAMILIARES BÁSICOS.

Estatura 1.67 mts. Peso: 71 kgs.
No. De hermanos: 1 Edad: 18 No. De hermanas: 1 Edad: 15
Padre vivo: si. Edad: desconocido Madre viva: si. edad 41.
Posición que ocupa entre los hermanos: es la más pequeña de un total de 3 hijos
en la familia.

ANTECEDENTES DE NACIMIENTO E INFANCIA RELEVANTES.

La paciente indica haber nacido en un hospital de la ciudad de Houston, Texas en
los Estados Unidos de América y a los 3 meses de nacida haber sido trasladado a
México.

Mientras estuvo en el periodo de gestación la joven manifiesta que la madre

presentó riesgo de aborto por un tumor en la matriz; no obstante su nacimiento fue
de parto natural sin complicación aparente.

La paciente no está segura de quien acompañó a su madre durante el periodo de

parto, ella refiere que al “parecer” estuvo su padre.

La paciente expresa desconocer si sus padres en ese tiempo estaban casados o no

y cómo era su relación en ese momento.

No recibió leche materna la joven en cuestión y estuvo en la incubadora durante 2

días después de nacida. Los primeros 5 meses de edad manifestó depresión y
síndrome de abstinencia a causa de que su madre consumió distintas substancias
psicoactivas durante el embarazo y también padeció la paciente de inanición
durante dicho período.

2
Comenzó a caminar a partir del año de vida. Sus primeros 5 años los vivió con su
abuela, ya que su madre se quedó en los Estados Unidos viviendo con el padre de
la joven. Ambos consumían sustancias psicoactivas.

La paciente expresa que durante los 5 años que vivió con su abuela le agradece
sus cuidados y crianza, manifiesta “quererla mucho” pero que ella hizo distinciones
entre sus nietos y tuvo trato preferencial con su hermana. A partir de los 5 años de
edad y hasta hace mes y medio atrás la paciente vivió con su madre.

La joven refiere que durante su niñez no tuvo ninguna enfermedad, accidente o

trauma susceptible de mencionar. Describe su niñez como “normal” ..”jugando y
aprendiendo”.

Se le pidió a la paciente que identificara las frases que aplicaran a su niñez y ella
respondió:

NIÑEZ
Niñez feliz X
Problemas familiares
Problemas legales
Abuso de alcohol
Niñez desdichada
Problemas emocionales X
Problemas médicos
Niñez normal X
Castigos estrictos
Problemas escolares
Problemas de conducta
Abuso de drogas
Otros…explique

ASPECTOS FEMENINOS.
Menarca 12 años.
Su período tiende a ser irregular. Actualmente tiene 2 meses que no le baja su
Ciclos m. ciclo menstrual.
Preferencia
sexual Heterosexual.
No ha iniciado experiencia sexual. La paciente afirma haber tenido hasta ahora 2
Relaciones noviazgos: el primero a los 12 años de edad, la cual duró 2 meses y 1 semana y
sentimentales el motivo de ruptura fue infidelidad por parte de su pareja. La joven afirma
y Vida manifestar enojo al respecto, puesto que la persona con la cual le fue infiel su
sexual pareja expresa “no estar bonita”. Su segunda relación fue recientemente y duró 3
días, afirma que el chico no tenía clara sus ideas y que la relación quedó
inconclusa. Actualmente está tratando a otro chico con el cual ya se han
presentado besos en la boca. Durante la última sesión con la paciente, ella refiere
que ya no está interesada en este último muchacho, y que está tranquila.

Embarazos Ninguno.

Partos Ninguno.

3
 Abortos Ninguno.

OTROS ASPECTOS RELEVANTES A CONSIDERAR.

• La paciente afirma haber probado el cigarro anteriormente, pero que
actualmente no lo consume.
• La paciente expresa que a la edad de 11 años, cuando estaba en sexto de
primaria practicó el “cutting” (cortarse las muñecas) y que la emoción que
vincula a dicha práctica era la tristeza. Manifiesta que en la actualidad ya no
lo practica.

HISTORIA HEREDOFAMILIAR.

ANTECEDENTES BIOLÓGICOS DEL PADRE.

Enfermedades
crónico- Infecto- Alergias Problemas Enfermedades Causas de
degenerativas contagiosas de Adicción mentales defunción

Padre desconocido desconocido desconocido *poli- desconocido N/A

consumidor
*La paciente no describió el tipo de sustancia psicoactiva que el padre consume o
consumía.

HISTORIA PERSONAL RELEVANTE DEL PADRE.

La paciente afirma no conocer a su padre en persona, sólo a través de fotografías.
Desconoce la edad que su padre tenía cuando la paciente nació. Expresa la joven
que le gustaría conocer personalmente a su padre para saber cómo es.

El padre de la joven ha consumido distintas sustancias desde su niñez, y se ha

encargado de distribuirla y venderla en calidad de “dealer”. También estuvo en la
cárcel por conductas antisociales a muy temprana edad (aproximadamente desde
los 12 años de vida). Datos que fueron proporcionados por la media tía de la
paciente (actual custodia de la misma).

HISTORIAL ADICTIVO DEL PADRE.

NOMBRE DE SUSTANCIA EDAD INICIO DE CONSUMO PERIODO DE CONSUMO
Policonsumidor: alcohol,
tabaco, marihuana, cocaína, Principios de la adolescencia 40 años aprox.
crack; entre otras.
Datos proporcionados por la media tía de la paciente.

ANTECEDENTES BIOLÓGICOS DE LOS ABUELOS PATERNOS.

Enfermedades
crónico- Infecto- Alergias Problemas Enfermedades Causas de
degenerativas contagiosas de mentales defunción
Adicción

Abuelo desconocido desconocido desconocido desconocido desconocido desconocido

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 Abuela desconocido desconocido desconocido desconocido desconocido desconocido

ANTECEDENTES BIOLÓGICOS DE LA MADRE.

Enfermedades
crónico- Infecto- Alergias Problemas Enfermedades Causas de
degenerativas contagiosas de Adicción mentales defunción

Madre Tumor ninguna ninguna Poli- Episodios N/A

cancerígeno consumidora psicóticos a
en la matriz. partir de los
diabetes 18 años
derivado del
consumo de
sustancias.

HISTORIA PERSONAL RELEVANTE DE LA MADRE.

Edad,
escolaridad
y 41 años de edad. Estudiante de derecho y se dedica a leer las cartas.
ocupación.

Partos 3 partos: un hijo de 18 años, una hija de 15 y una hija de 14.

Abortos 1 varón, 2 gemelos y posteriormente otros 2 cuates.

Gineco-
obtétricos Le fue detectado un tumor en la matriz durante el embarazo de su tercera hija.
Consumo Alcohol, cocaína fumada (crack o piedra), marihuana, tabaco. Consumidora de
de estas sustancias desde antes que naciera la paciente. Ha sido internada en centros
sustancias de rehabilitación de adicciones en 2 ocasiones anteriormente. Los últimos 4 años
ha consumido de manera constante.
Vida
conyugal o Vivió en pareja con el padre de la paciente y se separaron tiempo después del
de pareja: nacimiento de la paciente. Actualmente viven separados pero aún se mantienen
matrimonio, legalmente casados. La relación se basó en maltrato físico y verbal.
divorcios.

HISTORIAL ADICTIVO DE LA MADRE.

NOMBRE DE SUSTANCIA EDAD INICIO DE CONSUMO PERIODO DE CONSUMO
Policonsumidora: alcohol,
tabaco, marihuana, cocaína, A partir de los 18 años aprox. 23 años aprox.
crack; entre otras.

ANTECEDENTES BIOLÓGICOS DE LOS ABUELOS MATERNOS:

Enfermedades
crónico- Infecto- Alergias Problemas Enfermedades Causas de
degenerativas contagiosas de Adicción mentales defunción

Abuelo Diabetes e desconocido desconocido desconocido desconocido desconocido

insuficiencia
renal

Abuela Insuficiencia ninguna ninguna ninguna ninguna n/a

renal

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PSICOBIOGRAFÍA.
Embarazo, parto y Fue parto natural, con riego de aborto por un tumor en la matriz de su
desarrollo madre. Respecto de su desarrollo psico-motriz la paciente afirma que no
psicomotriz. tuvo ningún problema durante su crecimiento o desarrollo. Caminó a partir
del primer año de edad.
La paciente expresa que nunca tuvo ningún problema respecto a su
Escolaridad: Inicio, aprovechamiento escolar. Afirma que durante su primer y segundo grado
grado máximo, en la secundaria su promedio general fue de 8. Actualmente su promedio
rendimiento general del primer bimestre es de 9.6. Afirma que su promedio en
escolar. matemáticas en el primer grado fue de 8.5, en el segundo grado fue de 9 y
que actualmente es de 10 (primer bimestre del 3er. Grado). El promedio
general de la asignatura de español en primer año de secundaria fue de 9,
en el segundo grado fue de 9.3 y actualmente es de 10.
La joven afirma que actualmente las asignaturas de su preferencia son
inglés, artes y baile.
La joven expresa tener buenos hábitos alimenticios. Refiere que come de
Hábitos todo, pero que su comida favorita son los tamales. En general se describe
alimenticios como “ser comelona y tener buen apetito”.
Desordenada y un poco supersticiosa. Afirma ser floja por que ve la tele y
Malos hábitos hace la tarea hasta el último momento. Expresa comer por “ansiedad”.
Amistades: afirma tener 2 muy buenas amistades: una amiga de 14 años
Vida social: de edad que la conoció desde la primaria y su mejor amigo que tiene 15
amistades, años de edad, el cual es su compañero en la secundaria. Además expresa
Intereses, tener 5 o 6 amigos más de la escuela, pero que dichas relaciones se
recreativos, caracterizan por la hipocresía.
artísticos, Actividades recreativas y culturales: danza folklórica.
deportivos, Ejercicio: vóley ball, pero no lo practica muy seguido.
culturales y Intereses: bailar, escuchar música y leer. Al terminar la secundaria quisiera
religiosos estudiar en la preparatoria “Juárez por que es buena escuela”.
Espiritualidad: La paciente afirma creer en Dios y en la rencarnación,
aunque no practica ninguna religión.
Instancias legales:
Conflictos, Ninguno.
antecedentes
penales
Sensopercepción La paciente afirma no tener ideas o sensación de que las personas han
delirios estado hablando de ella o bien intentan hacerle daño de alguna manera.
Sensopercepción La joven expresa nunca haber presentado alucinaciones ni visuales,
alucinaciones auditivas, ni gustativas, etc.
La paciente afirma que en ningún momento ha estado extremadamente
Ataque de pánico asustada o ansiosa.
Laura manifiesta que en ningún momento ha dejado de sentirse fuera de la
Despersonalización realidad o perder la noción de la realidad en su vida.
Fobias La joven expresa no tener aracnofobia.
Obsesiones-
compulsiones La paciente afirma no ser obsesiva ni compulsiva.
La joven afirma no sentir ningún tipo de malestar relacionado con sus
Somatización emociones.

OTROS ASPECTOS A CONSIDERAR

AUTO-DESCRIPCIÓN.
¿Quién es Laura? Una persona…no sé.. que intenta ser feliz.

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¿Cómo eres normalmente? Aparentemente alegre…pero también triste.
¿Qué te gusta más de ti? La forma en cómo reacciono ante las situaciones.
¿Qué te gusta menos de ti? Me dejo manipular e influenciar por otras personas.
¿Cuál es el pensamiento más negativo que tienes de ti misma? A veces me siento
gorda.
¿Cuál es el pensamiento más negativo que tienes sobre las relaciones? A veces
cuestiono el por qué existimos.
¿Cómo es tu relación actual con Dios? Le pido que las cosas mejoren y le agradezco
lo que tengo. Creo en la reencarnación y en vidas pasadas, quizá ahora estoy
pagando algo que hice mal en otras vidas; y esto es lo que me tenía que tocar.

CONDICIÓN DE VIDA ACTUAL.

Se le pidió a la paciente que identificara las frases que aplicaran a su vida actual y
ella respondió:

ADOLESCENCIA
Adolescencia feliz
Problemas familiares X
Problemas legales X
Abuso de alcohol
Adolescencia desdichada X
Problemas emocionales X
Problemas médicos
Adolescencia normal X
Castigos estrictos
Problemas escolares
Problemas de conducta
Abuso de drogas
Otros…explique

¿Cuáles son tus necesidades básicas en este momento?

• Ser feliz.
• Saber tomar decisiones.
• Expresar lo que siento.

¿Quién o quiénes son tu principal apoyo en la vida en este momento?

• Mi hermana.

¿De qué manera te apoya(n)?

• Me da consejos, quiere ayudarme a tomar decisiones y nos damos apoyo
mutuo.

¿De quién más te gustaría recibir apoyo?

• De mi mamá.

La paciente expresa que actualmente en la escuela conocen de su situación y

encuentra apoyo en su maestro de Español y en la prefecta.

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ESTRUCTURA, RELACIÓN Y CONVIVENCIA FAMILIAR ACTUAL.
• La joven afirma que su familia más cercana está integrada por su mamá, por
su hermano y por su hermana.
• La persona más importante en su vida es su hermana.
• La paciente vivía hasta hace un mes y medio atrás con su madre -quien aún
ejerce la patria potestad-; su hermano mayor de 18 años, quien padece de
cierto nivel de retraso, déficit de atención y hace 3 años inició con principios
de esquizofrenia; y su hermana de 15 años.
• Actualmente la paciente vive con su media tía, su abuelo postizo, la pareja
de su media tía y su hermana.
• En este momento quien ejerce la guarida y custodia de la paciente y de su
hermana es su media tía.
• La joven afirma que la relación con su madre era “regular”, puesto que
“tomaba mucho”.
• La paciente expresa que la relación con su hermana es “muy buena”; no
obstante, de manera general la relación familiar era “regular”.
• En cuanto a la comunicación familiar, la paciente expresa que con su
hermana se cuentan todo, pero a su hermano algunas cosas se le tenían que
ocultar por su condición.
• La joven afirma que parte de la relación familiar se presentaban peleas
frecuentes con su madre y que ella la golpeaba con su mano
aproximadamente 2 veces por semana. El recordarlo le hace sentir “triste”.
• La paciente expresa que la manera de demostrarse el afecto entre los
miembros de su familia solía ser a través de besos, abrazos y consejos.
• La adolescente manifiesta que lo que más le gusta de su madre es que es
una mujer a la que le agrada ayudar a otras personas; lo que menos le gusta
de ella es que cuando comete errores culpa a otras personas y le agradece
el hecho de que la ha ayudado a ser la persona que es actualmente.

ACUERDO DESACUERDO
1. Los miembros de mi familia acostumbramos
hacer cosas juntos. X
2. En mi familia, nadie se preocupa por los
sentimientos de los demás. X
3. Mi familia es cálida y me brinda apoyo. X
4. En mi familia es importante para todos
expresar nuestras opiniones. X
5. El ambiente en mi familia usualmente es
desagradable. X
6. Mi familia acostumbra hacer actividades en
conjunto. X
7. Mi familia me escucha. X
8. Cuando tengo algún problema no se lo platico
a mi familia. X

8
 9. En mi familia expresamos abiertamente
nuestro cariño. X
10. Los conflictos en mi familia nunca se
resuelven. X

RELACIONES INTERPERSONALES ACTUALES Y COMUNICACIÓN.

Evalúe el grado de relajación y comodidad en que usted se siente generalmente en
situaciones sociales:

GRADO DE RELAJACIÓN Y
COMODIDAD EN SITUACIONES
SOCIALES
Muy relajado
Relativamente cómodo X
Relativamente incómodo
Muy ansioso

¿Expresa usted generalmente sus sentimientos, opiniones y deseos hacia los

demás en forma abierta y apropiada?
• No.

La paciente refiere que para que ella pueda hablar sin temor y expresar lo que ella
realmente quiere necesita sentir confianza por parte de los demás.

ANSIEDAD, DEPRESIÓN E INTENTOS SUICIDAS.

En el último mes ¿se ha sentido triste con frecuencia? Si, por el conflicto y
separación con mi mamá.

En el último mes ¿ha pensado alguna vez en dañarse a sí mismo? No. Pero cuando
estaba en la primaria, a los 11 años me cortaba; sólo fueron unos meses.

Durante el último mes, ¿ha pensado en quitarse la vida? No.

¿Alguna vez en la vida ha intentado suicidarse? No.

¿Se ha sentido ansioso(a) con frecuencia? No.

¿Está siendo atendido por algún problema de salud físico o mental en la actualidad
(incluyendo algún padecimiento psiquiátrico)? No, mi hermano si.

¿Está tomando algún medicamento por prescripción médica o se está

automedicando? No.

En los últimos 12 meses, ¿ha estado internado en un hospital? No.

¿Cómo es tu nivel de energía durante el día? Normal, me da sueño.

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¿Qué es lo que más te gusta hacer durante el día? Ir a la escuela, por que me
distraigo y no pienso en mi mamá, y salir con mis amigos.

¿Cuáles son tus pensamientos más frecuentes durante el día? Mi mamá, que hace
y cómo se siente.

¿Cuáles son tus emociones más frecuentes durante el día? Triste al pensar en mi
mamá. Alegre cuando estoy en la escuela por que se me olvida mi mamá.

NOTA: A pesar de que la paciente expresó tácitamente no haber tenido deseos de

quitarse la vida o intentos de suicidio; sus respuestas denotaron duda al responder.
Asimismo en el caso de la ansiedad; la paciente afirma carecer de ella, pero durante
la entrevista se mostró dudosa y tardó en contestar; además que la paciente refiere
en sus 2 últimas sesiones que suele comer “por ansiedad”.

FENOMENOLOGÍA.
Se llevó a cabo el primer encuentro y rapport con la paciente en la biblioteca
denominada “Carlos Fuentes”, la cual se encuentra ubicada en J.J. Herrera, en la
ciudad de Xalapa, Veracruz a las 18:00 hrs. del día 13 de marzo de 2018. Durante
este primer encuentro el sujeto de estudio mostraba una apariencia general con
poco arreglo personal, portaba el uniforme de la escuela y su estado afectivo se
percibía con cierto nivel de retraimiento, decaimiento y tristeza.

El segundo encuentro con la paciente se llevó a cabo en el mismo lugar, el día 20

de marzo del presente año a las 16:00 hrs. En esta ocasión la joven se observaba
con menos retraimiento, más confianza y menos tristeza. Su apariencia denotaba
mejor arreglo de su cabello y portaba el uniforme deportivo.

El tercer encuentro con la paciente se llevó a cabo el día 17 de abril de 2018 a las
17 horas en el mismo lugar donde se llevaron a cabo los encuentros anteriores. En
esta ocasión la paciente se observa nuevamente retraída, aplanamiento emocional
y poco comunicativa al principio. Su apariencia muestra desarreglo personal.

A continuación se incluye el Análisis Semiótico del sujeto.

ANÁLISIS SEMIÓTICO.
Durante el primer encuentro la paciente muestra poco arreglo personal: su
cabello se muestra bien sujetado aunque un poco desaliñado. Portaba el
uniforme escolar, el cual se observaba limpio en general; sin maquillaje y sin
Arreglo ningún tipo de fragancia. Durante el segundo encuentro, la joven presenta su
personal cabello bien ajustado y bien peinado; portando el uniforme deportivo limpio y
un suéter también limpio y planchado. En esta ocasión tampoco usó maquillaje
ni perfume. En el último encuentro la paciente porta nuevamente el uniforme,
el cual se muestra limpio, su cabello está desaliñado y despeinado. Aparece
sin maquillaje ni perfume.
Aspecto
corporal Complexión robusta; lo cual manifiesta talla y peso por encima del promedio.

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 Durante el primer encuentro, se mostró con cierto nivel de tensión y ansiedad
en la medida que tomaba el cordón del gafete de la biblioteca y lo enrollaba
entre sus manos mientras respondía a las preguntas presentadas. Su postura
manifestaba cierto aplanamiento afectivo, retraimiento, desgane y tristeza. En
Postura y el segundo encuentro, la paciente mostró cierto nivel de ansiedad durante los
apariencia cuestionamientos que se le plantearon en la medida que dibujaba en una hoja
en blanco pequeñas líneas y rayas. En esta ocasión se mostraba menos tensa
al dar sus respuestas. En la última ocasión la paciente se muestra retraída, con
aplanamiento emocional y con cierto nivel de ansiedad durante la entrevista.
En la medida en que transcurre la sesión, la paciente se siente con mayor
confianza para expresar sus sentimientos.
La paciente manejó un lenguaje poco fluido. En general se mostró poco
comunicativa y sus respuestas eran monosílabas (no..no me acuerdo) al
principio. En la medida que se fue desarrollando la entrevista mejoró un poco
su nivel de comunicación al ser más expresiva. La tonalidad del lenguaje fue
Lenguaje y medio bajo, el volumen de su voz normal tendiente a ser baja. Durante el
pensamiento segundo encuentro, la paciente se mostró con mayor confianza y fue más
comunicativa para entablar la entrevista desde el principio; después de los
cuestionamientos planteados y los test elaborados; la paciente planteó una
situación de manera voluntaria (el conflicto sobre la relación con un chico de
su edad). La tonalidad del lenguaje fue medio, el volumen de su voz normal
tendiente en algunos momentos a ser bajo. Durante la última sesión, la
tonalidad del lenguaje fue medio tendiendo a bajo, el volumen de su voz fue
baja; en la medida que transcurría la entrevista, la paciente se muestra más
comunicativa y expresiva.
En cuanto a la asociación, abstracción de ideas y memoria manifestó cierta
Funciones falta de precisión al dar algunos datos; manifestando el no recordar
intelectuales específicamente otros como la dirección actual donde vive, falta de orientación
al no saber la fecha actual y confusión al proporcionar datos diferentes sobre
su edad. Falta de precisión y rapidez al resolver algunos ejercicios
matemáticos. Errores ortográficos y equivocaciones al deletrear palabras. En
la segunda ocasión la paciente se mostró atenta durante los cuestionamientos
elaborados; su concentración mejoró (salvo que aún no recuerda su dirección
actual); detectó errores que presentó durante la prueba de Bender e incluso
ello los señaló. Volvió a presentar errores ortográficos y equivocaciones al
deletrear palabras. En la tercera sesión la paciente muestra falta de memoria
al no recordar algunas actividades que se le habían sugerido realizara como
“tarea”, expresa haberlas realizado en su momento, pero no recordar con
exactitud en qué consistía ni tampoco la presentó en la sesión.
El paciente se muestra con tristeza y aplanamiento emocional, sentimientos de
Afectividad y culpa, resentimientos y enojo reprimido. En la segunda ocasión la paciente se
emociones observa con menor nivel de tristeza. Se muestra con cierto nivel de confianza
en cuanto a la resolución de su conflicto principal, en la medida que afirma
haber tomado la decisión de quedarse a vivir con su media tía en acuerdo
mutuo con su hermana. La joven durante la tercer y última sesión se muestra
tímida, con aplanamiento emocional, con cierto nivel de ansiedad y
desconfianza que en la medida en que transcurre la sesión van disminuyendo.
Al finalizar la sesión la paciente expresa haberse sentido con la confianza
suficiente para haber abordado todos los aspectos que le generaban conflicto.
Durante el encuentro se mostró respetuosa, educada, atenta y cooperativa
Comportamiento ante las preguntas efectuadas y los ejercicios que se le solicitaron realizara.
En la segunda entrevista la paciente se muestra con mayor soltura al exponer
otra situación adicional al conflicto principal. Nuevamente se comportó con
respeto, educación, obediencia y cooperación. La joven durante la última
sesión mantiene su comportamiento de respeto, cooperación y educación en
todo momento.

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 El nivel de empatía fue bueno durante la primera sesión. En la segunda ocasión
Nivel de se manifestó un mejor nivel de empatía durante el encuentro. En la última
empatía sesión, la paciente expresa haberse sentido en confianza para exponer sus
problemas.
Nivel de autoestima Baja, aunque en la segunda entrevista ella expresa “ser
Autoestima bonita”.
Su aspecto era un poco desaliñado. Su apariencia fue de una joven
Inspección ensimismada con expresión triste, desanimada y confundida. El nivel de
general atención fue bueno durante el desempeño de las evaluaciones, aunque falta
de precisión y rapidez al resolver algunos ejercicios matemáticos. Durante la
segunda entrevista, su apariencia fue de mayor tranquilidad y menos tristeza.
Su nivel de atención para la resolución de pruebas y tests fue bueno, aunque
al inicio de la prueba de Bender parece no haber comprendido del todo las
instrucciones, ya que los dibujos fueron trazados en una rotación distinta a la
correcta. Durante la última entrevista, la paciente se muestra retraída,
introvertida en principio, con cierto nivel de ansiedad; pero en la medida en que
transcurre la sesión ella se siente con mayor libertad para expresarse y
exponer sus situaciones; lo que le permite terminar la sesión más tranquila y
relajada.

INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS UTILIZADOS.

Después de recabar información básica resultado del primer encuentro con la
paciente en cuestión, se determinó aplicar los siguientes instrumentos psicológicos
con el objeto de confirmar la impresión diagnóstica obtenida resultado de la
observación, la entrevista y la historia clínica de la joven.

La batería de pruebas aplicadas a la paciente fue la siguiente:

• Test gestálico visomotor de Bender.
• Escala de Depresión de Zung.
• Inventario de Ansiedad de Beck.
• Inventario de rasgos de la personalidad de Cornell Index.
• Inventario de la personalidad de Eysenck.

Para la aplicación de dichos test, la paciente fue citada a una segunda sesión en el
mismo lugar en que se realizó la primer entrevista el día 20 de marzo de 2018 a las
16 hrs. Durante la aplicación de dichas pruebas, el lugar se distinguió por estar bien
iluminado, ventilado, tranquilo y sin distracciones para la paciente.

La aplicación de los mismos se dio en el orden en que fueron descritos

anteriormente.

RESULTADO DE LAS PRUEBAS PSICOLÓGICAS APLICADAS.

TEST GESTÁLICO VISOMOTOR DE BENDER.

Esta prueba se utiliza para analizar aspectos visomotores de las personas. Dicho
test fue elaborado por Laureta Bender en 1938.

12
OBSERVACIONES CONDUCTUALES DURANTE EL TEST GESTÁLICO
VISOMOTOR DE BENDER.
En lo que respecta a la realización de esta prueba, la paciente se manifestó atenta
y cooperativa ante las instrucciones presentadas.

A continuación se describen las peculiaridades de su conducta durante el desarrollo

de la prueba:

• Después de realizar la figura “A”, la figura “1”, “2” y la “3”; antes de iniciar la
figura “4” la paciente pregunta cómo deber ser trazada la figura (refiriéndose
a la orientación de ésta). Se le contesta que debe ser dibujada como ella la
vea, con base en la forma y orientación que ella perciba el dibujo original.
Posteriormente ella expresa.. “a.. entonces las anteriores están mal”.. y
encierra dichas figuras denotando el error. A partir de dicha figura, el trazo
del resto de los dibujos los presenta correctamente orientados.
• No se manifestó evidencia de fatiga, ni ejecución extremadamente rápida y/o
descuidada, tampoco cuidado o reflexión extrema durante el desempeño de
la prueba. No se observó pobre coordinación motora en las manos, ni ningún
tipo de dificultad para que la paciente pudiese observar las figuras.

RESULTADOS DEL TEST GESTÁLICO VISOMOTOR DE BENDER.

Errores.
• Rotación parcial o total de 45° o más. Figuras A, 1, 2, 3 fueron rotadas 90°.
No obstante, como la paciente expresó verbalmente haberse equivocado en
la rotación, no fueron contemplados dichos errores para su contabilización
final.
• Integración (cruzan mal). Figura 6.
Total de errores: 1.

Al considerar la tabla de medidas y desviaciones estándar se observa que la

calificación relativa a un solo error ya no es contemplada dentro del puntaje
equivalente correspondiente para determinar un retraso grave en la capacidad
visomotora del paciente. No obstante, el resultado arroja un indicador
disfuncional cerebral.

En cuanto a los indicadores de desajustes emocionales se observan 2 tipos

distintos:
• Tamaño pequeño (micro grafismo). Donde uno o más dibujos son la mitad
que el modelo. Esto significa que el sujeto presenta ansiedad, conducta
retraída y timidez. Figuras 1,2 y 3.
• Repaso del dibujo o de los trazos. El dibujo o parte del mismo está
repasado con líneas fuertes o impulsivas. Esto representa impulsividad,
agresividad y conducta “acting out”. Figuras: A, 4, 5,6,7 y 8.

13
En cuanto a la interpretación psicoanalítica, el sujeto manifiesta:
Figura Interpretación
“A” Muestra ligera actitud evasiva.
“2” Aparece ligero nivel de Inmadurez emocional.
Neurosis de ansiedad provocada por estímulos sexuales.
“4” Ligera alteración frente al estímulo amoroso.
“6” Rasgos de sensibilidad.
“7” Rasgos de ansiedad.

ANÁLISIS DE CATEGORÍAS DEL TEST GESTÁLICO VISOMOTOR DE BENDER

PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS.

CATEGORÍA DESCRIPCIÓN
La secuencia en la cual fueron trazadas las figuras es de
Organización manera lógica, es decir fueron dibujados en orden de
izquierda a derecha y de arriba hacia debajo de la hoja.
La paciente utilizó un margen en el lado izquierdo de la hoja
claramente definido, lo que demuestra cierto nivel de
ansiedad encubierta.
En cuanto a la dirección y ritmo de las líneas trazadas, éstas
Movimiento y se perciben de manera general constantes.
calidad en las La calidad de las líneas de manera general se muestra
líneas. regular, no obstante, las últimas figuras se muestran trazos
mayormente remarcados.
Tamaño de los
dibujos Se muestra ligera micrografía en los dibujos 1 y 2.
Modificaciones Ligeras modificaciones de la curvatura en las figuras 4 y 6,
de la Gestalt lo que representa cierto nivel de perturbación emocional.
No muestra ningún tipo de distorsión en los trazos, es
Distorsiones de decir, no aparecen ni regresiones, ni simplificaciones, ni
la Gestalt adiciones; el único aspecto susceptible de comentar es la
rotación de las primeras 4 figuras, pero en el apartado de
observaciones de esta prueba ya se expusieron las
aclaraciones pertinentes.

ANÁLISIS DE LOS 12 INDICADORES DEL TEST GESTÁLICO VISOMOTOR DE

BENDER PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS.

INDICADOR DESCRIPCIÓN
Figuras de la A a la 3 fueron rotadas
Rotación. 90°. No obstante, fueron omitidos estos
errores por que la paciente se da cuenta
de su error y claramente los expresa de
manera verbal y traza una línea sobre
los dibujos erróneos.

14
 En la figura 6 las figuras se superponen
Superposición. en lugar incorrecto.
Simplificación. Sin error.
Fragmentación. Sin error.
Regresión. Sin error.
Perseveración. Sin error.
Colisión. Sin error.
Impotencia. Sin error.
Dificultad en el cierre. Sin error.
Incoordinación motora. Sin error.
Dificultad en la angulación. Sin error.
Cohesión. Sin error.
Total de indicadores presentados: 1: Superposición.

CONCLUSIÓN TEST GESTÁLICO VISOMOTOR DE BENDER.

Se considera para la evaluación de esta prueba los parámetros considerados para
adolescentes y adultos en primer término, ya que la paciente cuenta con 14 años
de edad cumplidos; de tal manera que, de acuerdo con este rango la joven arroja
un error de superposición en la figura 6. También se detecta un ligero cambio en
el tamaño de los dibujos: micro grafismo en algunas figuras (1, 2 y 3); y finalmente
modificaciones de la forma de la curvatura de las figuras 4 y 6.

A pesar de haberse obtenido los resultados anteriores basándose en la evaluación

para adolescentes y adultos de esta prueba, es necesario destacar que dichos
elementos en su conjunto no arrojan ningún hallazgo configuracional, es decir, no
se detecta ningún tipo de lesión intracraneal, esquizofrenia o retardo mental en
ninguna de sus dimensiones. Sólo se detectan ciertos rasgos de psiconeurosis
que ya fueron expuestos en el párrafo precedente.

No obstante, para efectos de analizar el aspecto emocional se incluyeron los

parámetros de la misma prueba para niños considerando los criterios de la
psicodinamia; de tal forma que respecto de los desajustes emocionales que se
manifiestan en este instrumento son: ansiedad, timidez, impulsividad,
agresividad, evasión e inmadurez emocional.

ESCALA DE DEPRESIÓN DE ZUNG.

La escala de autoevaluación para la depresión de Zung fue diseñada por W.W.Zung
para evaluar el nivel de depresión en pacientes diagnosticados con algún desorden
depresivo.

La escala de autoevaluación para la depresión de Zung es una encuesta corta que

puede ser auto administrado o bien, aplicado a una persona para valorar que tan
deprimida se encuentra. Hay 20 asuntos en la escala que indican las 4
características más comunes de la depresión: el efecto dominante, los equivalentes
fisiológicos, otras perturbaciones, y las actividades psicomotoras.

15
Al inicio de la aplicación de este instrumento al sujeto de estudio se le pidió que
escuchara con cuidado las oraciones para poder responder correctamente ante la
prueba; mostrándose en todo momento atenta a las instrucciones, con
disponibilidad para contestar.

RESULTADOS de la ESCALA DE DEPRESIÓN DE ZUNG:

RESULTADO: 39 puntos. PUNTUACIÓN NORMALIZADA: 49%

Tabla 1
PUNTUACIÓN NORMALIZADA MODELO ANGLOSAJÓN
TIPO DE DEPRESIÓN % PUNTUACIÓN
No Depresión ≤ 50 ( 40 puntos)
Depresión Leve 51-59 (41-47 puntos)
Depresión Moderada 60-69 (48-55 puntos)
Depresión Grave > 69 (> 55 puntos)

Tabla 2
PUNTUACIÓN NORMALIZADA MODELO SEVA-DIAZ A.
TIPO DE DEPRESIÓN % PUNTUACIÓN
No Depresión < 40 (< 32 puntos)
Depresión Leve 41-59 (33-47 puntos)
Depresión Moderada -
Severa ≥ 60 (≥ 47 puntos)

Tabla 3
PUNTUACIÓN NORMALIZADA MODELO CONDE Y COLS
TIPO DE DEPRESIÓN % PUNTUACIÓN
No Depresión < 35 (< 28 puntos)
Depresión Leve 36-51 (28-41 puntos)
Depresión Moderada 52-67 (42-53 puntos)
Depresión Grave > 68 (> 54 puntos)

CONCLUSIÓN ESCALA DE DEPRESIÓN DE ZUNG.

Con base en los resultados obtenidos en la prueba (39 puntos en total y 49% como
puntuación normalizada); y comparando el puntaje arrojado con los rangos
Anglosajón, Conde y Cols y Seva-Díaz A. de acuerdo con los propios criterios de
evaluación de dicha prueba se determina que el paciente presenta un rango de
DEPRESIÓN LEVE; ya que de acuerdo con las tablas 2 y 3 expuestas
anteriormente; la puntuación arrojada corresponde a dicho nivel.

16
INVENTARIO DE ANSIEDAD DE BECK.
El inventario de ansiedad de Beck fue diseñado por Aaron Beck, y su Autor de
Validación y Confiabilidad fue Heredia Segura Richard en el Año 2004. Esta prueba
se utiliza para evaluar el nivel de ansiedad en pacientes.

Dicha prueba es una encuesta corta que puede ser auto administrada o bien,
aplicado a una persona para valorar sus niveles de ansiedad.

Al inicio de la aplicación de este instrumento al sujeto de estudio se le pidió que

escuchara con cuidado las oraciones para poder responder correctamente ante la
prueba; mostrándose en todo momento atenta a las instrucciones, con
disponibilidad para contestar.

A continuación se indican los resultados obtenidos:

RESULTADOS DEL INVENTARIO DE ANSIEDAD DE BECK.

Total de puntuación: 6 puntos, lo que corresponde a un porcentaje de 9.5%.

CONCLUSIÓN INVENTARIO DE ANSIEDAD DE BECK.

De acuerdo con la escala correspondiente se afirma que la paciente presenta un
nivel de Ansiedad Normal, es decir, su rango de ansiedad no se encuentra
dentro de una categoría patológica de acuerdo con los niveles que dicha
prueba considera.

INVENTARIO DE RASGOS DE LA PERSONALIDAD DE CORNELL INDEX.

El inventario de rasgos de personalidad fue elaborado por Arthur Weider en 1949 y
está organizado para detectar en forma general los rasgos patológicos de
personalidad que interfieran en una adecuada adaptación al medio a través de la
medición de once componentes básicos. Tomando en consideración el hecho de
que un individuo posea ciertas características patológicas de personalidad, estas
pueden incrementar si el individuo está sometido a factores estresantes, creando
con ello problemas no sólo al propio individuo sino a todo el ámbito en el que se
desenvuelve.

Al inicio de la aplicación de este instrumento al sujeto de estudio se le pidió que

escuchara con cuidado las oraciones para poder responder correctamente ante la
prueba; mostrándose en todo momento atenta a las instrucciones, con
disponibilidad para contestar.

RESULTADOS DE INVENTARIO DE RASGOS DE LA PERSONALIDAD DE

CORNELL INDEX.
BLOQUE ALTERACIÓN TOTAL %
I Sentimientos de miedo e inadaptación. 5 27
Síntomas psicopáticos generales,
II fundamentalmente depresivos. 2 28

17
 III Nerviosismo y ansiedad. 2 28
IV Síntomas psicosomáticos neurocirculatorios. 1 20
V Miedos fóbicos patológicos (pánico). 2 25
VI Otros síntomas psicosomáticos 0 0
VII Astenía e hipocondría. 1 14
VIII Síntomas somáticos gastrointestinales. 1 9
IX Sentimientos de inferioridad. 1 16
X Agresividad y tendencias psicopáticas. 3 18

CONCLUSIÓN DE INVENTARIO DE RASGOS DE LA PERSONALIDAD DE

CORNELL INDEX.
A pesar de que el sujeto no arroja en ninguno de los bloques algún porcentaje igual
o mayor al 70% y que por lo tanto se determine un nivel patológico considerable a
tratar; es conveniente tomar en cuenta las alteraciones en los bloques II y III que
se refieren a los síntomas psicopáticos generales, fundamentalmente
depresivos, al igual que el nerviosismo y la ansiedad; en segundo término el
bloque número I relativo a sentimientos de miedo e inadaptación, y finalmente
miedos fóbicos patológicos (pánico); lo cuales arrojaron cierto nivel de
puntuación (menor al 50%) y que se citan con base en orden descendente del
porcentaje obtenido en la tabla de resultados anteriormente expuesta.

INVENTARIO DE LA PERSONALIDAD DE EYSENCK.

El Inventario de Personalidad de H. J. Eysenck fue creado en 1964. La finalidad de
aplicar esta prueba es evaluar las diferencias individuales a través de las
dimensiones de Personalidad las cuales se categorizan a través de niveles de
Introversión y Extroversión, así como Estabilidad e Inestabilidad (neuroticismo);
incluyendo el grado de sinceridad de la prueba.

NOTA: Es necesario destacar que esta prueba sólo se utilizó para detectar algunos
rasgos de la personalidad; sin embargo no puede ser categorizados como definitivos
ya que dicho instrumento debe ser aplicado a personas con edades a partir de los
16 años y el paciente en cuestión sólo tiene 14 años cumplidos.

RESULTADOS DE INVENTARIO DE LA PERSONALIDAD DE EYSENCK.

Al inicio de la aplicación de este instrumento al sujeto de estudio se le pidió que
escuchara con cuidado las oraciones para poder responder correctamente ante la
prueba; mostrándose en todo momento atenta a las instrucciones, con
disponibilidad para contestar.

Se obtuvieron los siguientes indicadores:

Neuroticismo: 15
Extroversión: 13
Sinceridad: 8

18
A continuación en la página número 20 se muestra el plano cartesiano que
esquematiza los resultados obtenidos con respecto a los rasgos de Neuroticismo y
Extroversión obtenidos.

Producto de los indicadores de neuroticismo y extroversión arrojados por la

paciente, ésta presenta tendencia hacia la formación de un temperamento
colérico, el cual se caracteriza por un tipo de sistema nervioso rápido y
desequilibrado, posee alta sensibilidad, aunque tiene alta reactividad a los estímulos
del medio y tiende a ser extrovertida.

19
PLANO CARTESIANO DE INVENTARIO DE LA PERSONALIDAD DE EYSENCK

INESTABILIDAD (NEUROTICISMO)

MELANCÓLICO COLÉRICO

INTROVERSIÓN EXTROVERSIÓN

FLEMÁTICO SANGUÍNEO

ESTABILIDAD

20
OTRAS EVALUACIONES APLICADAS.
Adicionalmente a las pruebas psicológicas que se le aplicaron a la joven en
cuestión, se decidió realizar algunos test que permitieran evaluar sus capacidades
en el aprendizaje y poder descartar o detectar alguna posible disfunción en dicha
área como la dislexia, disgrafía o discalculia.

Este tipo de evaluaciones se le aplicaron a la paciente en las 2 primeras sesiones.

JUSTIFICACIÓN DE LAS EVALUACIONES APLICADAS.

Con el objeto de detectar algún tipo de dificultad o deficiencia que pudiese estar
presentando la paciente en el área de aprendizaje, se le aplicaron distintos test para
evaluar sus habilidades tanto en la escritura y la lectura (lenguaje hablado y/o
escrito), memoria, razonamiento y habilidades aritméticas.

EVALUACIONES DE APRENDIZAJE.
Durante la primera sesión se le solicitó a la paciente escribiera 15 palabras que le
fueron dictadas; dichas palabras fueron:

1.ferocidad 2.energías 3.personajes 4.árbol 5.habitada

6.briografía 7.oruga 8.colaboración 9.héroe 10.teatral
11.retina 12.sustancial 13.burdamente 14.cantera 15.texto
Ver su desempeño en el apartado de evidencias.

Se le pidió a la paciente deletreara las siguientes palabras:

PALABRA DELETREADO
Zapato Zapato
combinación Conbinacion
serpiente Serpiente
estupefaciente Estupesaciente
ácido Acido

Durante la segunda sesión se le solicitó a la paciente escribiera 20 palabras que le

fueron dictadas; dichas palabras fueron:
1.combinación 2.ampolla 3.despampanante 4.alfombra 5.impecable
6.rampa 7.extemporáneo 8.impregnar 9.simpatizar 10.tramposo
11.abombado 12.bombear 13.cambiable 14.bombardear 15.ambiguo
16.embudo 17.embrujado 18.ambientación 19.ambar 20.costumbre
Ver su desempeño en el apartado de evidencias.

Se le pidió a la paciente deletreara las siguientes palabras:

PALABRA DELETREADO
idiosincrasia Idicioncracia
ineptitud Ineptitud
helicóptero Elicoptero
verdad Verdad
tortícolis Torticolis

21
 ventrílocuo Ventricuro
pasteurizado Pasteurizado
Álbum Album
piscis Pisis
hervir Hervir
provocar Provocar
desvestirse Desvestirse
aceituna Aceituna
jerga Gerga
transgresor Transgesor
monstruo Mounstro
transportista Transportista
auditivo Auditivo
aguja A g u ja

Durante la primer sesión se le dictaron las siguientes oraciones:

Enrique es un señor muy amable. María es una señora que está embarazada. Juan
iba sentado en el autobús y le cedió el sitio a María. Ella, complacida, le dio las
gracias y le regaló una sonrisa.

Ramona telefonea a Felipe, el tío de Sonia, y le dice que su hijo Agustín está malo,
que le duele la garganta. (Para ver su desempeño ir al apartado de evidencias).

Inmediatamente después se le solicitó a la paciente leyera en voz alta el siguiente

artículo:

Desórdenes alimenticios.
Algunos adolescentes ganan peso en estas edades y luego inician una lucha para
perder el peso, por salud y por belleza.

Entre los problemas comunes en esta edad están la obesidad, la anorexia nerviosa
y la bulimia. La obesidad incluye factores genéticos, falta de actividad física, y estrés
emocional.

En la anorexia, la joven rehúsa comer y puede perder más del 25% de su peso
corporal original. En estos casos, puede haber depresión, miedo a crecer, disfunción
familiar.

En la bulimia, la persona come impulsivamente. Luego se deprime, se siente

culpable y apenada y vomita lo ingerido.
La bulimia puede causar problemas en la dentadura, irritación gástrica y pérdida del
cabello.

La bulimia se asocia con depresión y problemas familiares. En estos casos, se

recomienda consultar con un psicólogo clínico, terapeuta de familia o un psiquiatra.

22
Uso del alcohol y de drogas
Inicialmente, los adolescentes empiezan a tomar o fumar por curiosidad.
Los dirige el deseo de ser igual que los amigos. Para ellos, parte de la situación
social, sienten que reduce la ansiedad y los ayuda a “escapar” de sus problemas.
NOTA: En el desempeño de dicha lectura no se detectó ningún problema.

Una vez concluida la lectura, durante la primer sesión se le pidió realizara las
siguientes operaciones matemáticas, arrojando los siguientes resultados:
25 x 2 = 50
49 entre 7 = 7
100 + 520 + 80 = 800
650 – 250 = 400

En la primer entrevista se le solicitó a la paciente realizara una secuencia numérica

descendente a partir del número 100 hasta llegar a 0, restándole a cada cifra el
número 3. Su resultado fue el siguiente:
100…97…94…91…88…85…82…79…76…73…70…67…64…61…58…55…52…
49…47…44…41…38…35…32…29…26…23…20…17…14…11…8…5…2

Posteriormente durante el primer encuentro la paciente desarrolló una pequeña

historia (tema libre). Para ver su desenvolvimiento ir al apartado de evidencias.

Finalmente, en la primer sesión se le solicitó a la joven leyera un pequeño cuento y

posteriormente contestó algunas preguntas relativas al mismo. Para ver su
desempeño ir al apartado de evidencias.

A continuación se expresan los resultados obtenidos:

LECTURA:
DEFICIENCIA SI NO
Cometer errores al leer en voz alta, y repetir o detenerse a
menudo. X
Falta de comprensión al leer. X
Dificultades con deletrear palabras. X
Alteraciones en la precisión en la lectura. X
Alteraciones en la velocidad en la lectura. X

ESCRITURA:
DEFICIENCIA SI NO
Letra desordenada o tomar el lápiz torpemente. X
Faltas de ortografía incluyendo ausencia de acentuación. X
Intercambio de letras parecidas como m y n. X
Omisión o cambio de letras al momento de deletrear palabras. X
Falla en la velocidad y presión de la escritura. X
Expresar sus ideas por escrito con gran dificultad. X

23
 Letra puede ser excesivamente grande o pequeña. X
El espaciado entre palabras y letras puede ser demasiado
pronunciado o demasiado apiñado. Ligero agrupamiento de X
letras en algunas palabras.
Enlaces erróneos entre palabras. X

HABILIDADES ARITMÉTICAS:
DEFICIENCIA SI NO
Confusión entre los signos aritméticos.
(confunden + por el signo -) X
Errores en las operaciones aritméticas. X
Fallos en el razonamiento de la solución de problemas
matemáticos. X
Dificultades para la realización de cálculo mental. X
Escritura incorrecta de los números. X
Confusiones entre números con una forma (el 6 por el 9). X
Inversiones numéricas (69 por 96 ó 107 por 701..). X
Fallos en la seriación numérica como la repetición de números
(en vez de 1,2,3,4,5... 1,2,2,3,4,5,5,5...) o la omisión de éstos X
(1,3,4,5,7,8...)

DEFICIENCIA SI NO
Compulsión o sobre atención. Tendencia a mantener su
atención en una sola cosa durante mucho tiempo, y no atender a X
otros estímulos que son importantes para el correcto desarrollo
de una tarea.
Impulsiva distractibilidad o baja atención. Centrar la atención
por poco tiempo en una cosa y luego pasar rápidamente su X
atención a otra.

RESULTADOS POR ÁREA QUE INTERVIENEN EN EL

APRENDIZAJE Y DESEMPEÑO ESCOLAR.

ÁREA ORGÁNICA Y FISIOLÓGICA.

El área orgánica se encuentra integrada por el Sistema Nervioso Central, el cual
está conformado por órganos receptores y ejecutores. En cuanto al área fisiológica,
el funcionamiento del Sistema Nervioso Central, el desarrollo psicomotriz que
abarca la motricidad gruesa y fina, el sentido del oído, la vista, el tacto, etc; son
principalmente las funciones que se integran dentro de esta área. En este sentido y
después de haber tenido 3 sesiones con la paciente en cuestión, y derivado de los
instrumentos psicológicos y de aprendizaje aplicados, se detecta que en dichas
áreas existe la posibilidad de una disfunción cerebral relacionada con el área
psicomotora, específicamente en materia de inmadurez funcional, resultado que se

24
obtiene después de haber aplicado el test denominado Bender (para mayor detalle
al respecto ir al apartado de resultado de pruebas psicológicas aplicadas de este
informe). No obstante, dicho resultado debe ser considerado con discrecionalidad
por la edad de la paciente en cuestión, considerando las condiciones de su
gestación y desarrollo durante la infancia.

ÁREA PSICOLÓGICA.
Elementos como la inteligencia, la cognición, la percepción, la memoria, nivel de
razonamiento y abstracción de ideas, capacidad de análisis y toma de decisiones,
motivación y niveles de afectividad son los aspectos básicos que integran dicha
área. De tal manera que, al igual que en las áreas anteriores, se determina como
resultado de las entrevistas y análisis psicológico; que la paciente presenta
disminución del nivel de concentración que impacta en su memoria resultado de los
problemas familiares que está viviendo en este momento. También se detecta como
mecanismo de defensa la negación que impacta directamente su memoria. En
cuanto a sus niveles afectivos, se detectan culpas, depresión, ansiedad, confusión,
inseguridad en la toma de decisiones, resentimientos, falta de límites, poca
tolerancia a la frustración, cierto nivel de enojo e inadaptabilidad y dependencia
emocional muy fuerte con su hermana mayor.

ÁREA SOCIAL.
Vínculos y relaciones entre padres e hijos, relaciones interpersonales en el ámbito
escolar, amistades, entorno ambiental y cultural son los elementos principales que
conforman esta área. La paciente en este momento de su vida -y resultado de una
historia tóxica con su madre- presenta vínculos afectivos dañados con la figura
materna y carencia absoluta del vínculo afectivo paterno. En el área escolar así
como sus relaciones interpersonales con amistades y pareja, la joven manifiesta un
desenvolvimiento con tendencias de inseguridad, baja autoestima y falta de
herramientas en la comunicación, carencia en la aplicación de límites y asertividad;
con tendencias a la extroversión cuando detecta entornos seguros.

25
CONCLUSIÓN.
La paciente es una adolescente de 14 años de sexo femenino que proviene de una
familia disfuncional con padres que han consumido alcohol y son policonsumidores
de sustancias psicoactivas hasta el momento. La joven estuvo bajo la influencia de
dichas sustancias durante su gestación y periodo de embarazo; además de
amenaza de aborto por un tumor de la madre que se le detectó en la matriz. El
matrimonio de sus padres se caracterizó por manifestar violencia física y verbal por
parte del padre hacia la madre.

La paciente manifiesta no haber conocido al padre y fue criada por su abuela

durante los primeros años de su infancia (hasta los 5 años) y posteriormente su
madre se hizo cargo de ella hasta hace unos meses; además del constante
consumo de sustancias psicoactivas por parte de la madre, la paciente refiere que
su relación se ha caracterizado por el maltrato verbal y físico hacia ella. Resultado
de un altercado con la madre, en este momento la paciente y su hermana mayor
viven bajo la custodia de su media tía.

Actualmente la madre busca contacto con la paciente, pero generalmente es para

reprochar, manipular o chantajear emocionalmente a la paciente en cuestión; por lo
que la adolescente manifiesta conflicto y culpas en cuanto a “abandonar” a su
madre, pero al mismo tiempo manifiesta enojo y resentimientos por el trato recibido.
Durante la última sesión, la paciente expresa haber tomado la decisión en acuerdo
con su hermana de quedarse a vivir con su media tía.

La paciente afirma que sus principales necesidades en este momento es ser feliz,
aprender a tomar buenas decisiones y ser capaz de expresar lo que siente.

A continuación se describen los recursos con los que cuenta la paciente, en las
distintas áreas de su vida.

RECURSOS ÁREA FÍSICA.

FORTALEZAS DEBILIDADES
La paciente expresa no padecer ningún Haber estado expuesta al consumo de
tipo de enfermedad congénita o algún alcohol, tabaco y drogas durante su
padecimiento físico hasta ahora. gestación, así como su niñez y
De acuerdo a las pruebas de adolescencia puede tener
aprendizaje que se le realizaron y las predisposición al desarrollo de una
entrevistas presentadas se percibe en adicción. Posible riesgo de salud por
buenas condiciones de salud física. ser fumadora pasiva.
Posible incremento de peso por falta
ejercicio y de buenos hábitos
alimenticios vinculados con la
necesidad de mitigar ansiedad.

26
RECURSOS ÁREA COGNITIVA.
FORTALEZAS
Las calificaciones que la paciente
expresa obtener en el área escolar
demuestran que respecto de aspectos
como la inteligencia, cognición,
capacidad de percepción y abstracción,
la joven manifiesta niveles
relativamente normales acordes a su
rango de edad.
Identificación por parte de la paciente -
acorde a la edad que presenta- de
intereses y gustos en ciertas áreas de
su vida.
La paciente comienza a tener planes
para un proyecto de vida a futuro.
RECURSOS ÁREA EMOCIONAL.
FORTALEZAS
La paciente reconoce que está en una
mejor situación viviendo con su media
tía, afirma sentirse más tranquila.
DEBILIDADES
En cuanto al nivel de aprendizaje y
rendimiento escolar, a pesar de que sus
calificaciones demuestran no tener
problemas aparentes en dichos
aspectos; se observan ciertas
deficiencias en el área matemática y en
la escritura.
Se detectan falta en los niveles de
concentración que repercuten en la
memoria del sujeto.
Posible disfunción cerebral relacionada
con el área visomotora.
Incapacidad para tomar decisiones de
manera asertiva, la paciente expresa
confusión y duda en la resolución de
conflictos.
La paciente percibe su niñez y
adolescencia como “normales”; es decir
minimiza los conflictos que ha vivido
con su madre.
Falta de autoestima.
La paciente manifiesta confusión e
indecisión en cuanto a la escuela a
donde deberá estudiar el bachillerato;
ya que ella tiene una preferencia y su
media tía le ha hecho otra sugerencia.
DEBILIDADES
Se manifiestan desajustes emocionales
que se expresan a través de rasgos
ansiosos y depresivos principalmente.
Incapacidad para manejar los síntomas
ansiosos y depresivos, ya que la
paciente o los reprime o come para
mitigarlos.
Se observa cierto nivel de ansiedad
ante los posibles encuentros con su
madre y/o contacto a través de la vía
telefónica.
Manifiesta una gran dependencia
emocional con su hermana mayor.
27

RECURSOS ÁREA SOCIAL.
FORTALEZAS
Creación de lazos estrechos -aunque
de manera muy reducida- con
amistades.
Búsqueda de vínculos afectivos a
través de relaciones de pareja.
Cuenta con el apoyo emocional,
educativo y económico de su media tía.
Se siente apoyada en la escuela, pues
parte del personal docente le brindan
apoyo ante la situación que está
viviendo.
La paciente encuentra un gran apoyo
emocional en la relación con su
hermana mayor.
No manifiesta dependencia emocional
con ninguno de sus compañeros de
escuela y/o amistades.
RECURSOS ÁREA ECONÓMICA.
FORTALEZAS
Habilidades para la venta además de Aún depende económicamente de un
ser responsable y buscar cierto nivel de adulto.
autosuficiencia vendiendo productos
alimenticios en la escuela y realizando
algunas actividades que le generan
cierto recurso económico.
Manifiesta ciertas actitudes para el
ahorro y administración del dinero que
gana.
Se observan culpas y resentimientos
hacia la madre y hacia la abuela
materna.
Carencias para el control de los
impulsos y manejar niveles de
frustración.
La paciente muestra cierto nivel de
ansiedad y estrés por el hecho de tener
que presentar el examen de admisión
próximamente para la prepa; pues
existe incertidumbre si quedará o no
donde ella quiere estudiar.
Ausencia absoluta del vínculo
emocional paterno.
DEBILIDADES
Carencias en habilidades para la
comunicación como temor a expresar
sus verdaderos deseos y sentimientos;
y falta de asertividad.
Muestra altos niveles de desconfianza,
lo que le impiden relacionarse de
manera estrecha con las personas.
Es necesario reforzar la
implementación de límites más claros
en las relaciones afectivas.
Relación dañina con la madre.
Manifiesta ciertas molestias en cuanto a
la figura de autoridad de la pareja de su
media tía.
DEBILIDADES
28
 La paciente reconoce que en esta área
se encuentra en mejores condiciones
viviendo con su media tía, ya que su
madre solía pedirle “prestado” el dinero
que ella ganaba y nunca se lo
regresaba.

RECURSOS ÁREA ESPIRITUAL.

FORTALEZAS DEBILIDADES
Cree en un ser supremo. No presenta ninguna red de apoyo en
esta área.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.
Resultado de la observación, las entrevistas, las evaluaciones elaboradas y el
historial clínico de la paciente se determina que ésta presenta:

Trastorno de adaptación (F43.2) el cual se caracteriza de acuerdo con la

Clasificación de Enfermedades Mentales (CIE-10) por estados de malestar
subjetivo acompañados de alteraciones emocionales que, por lo general, interfieren
con la actividad social y que aparecen en el período de adaptación a un cambio
biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. El agente estresante
puede afectar la integridad de la trama social de la persona o al sistema más amplio
de los soportes y valores sociales.

Las manifestaciones clínicas del trastorno de adaptación son muy variadas e

incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupación (o una mezcla de todas
ellas); sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar
el futuro o de poder continuar en la situación presente y un cierto grado de
deterioro del cómo se lleva a cabo la rutina diaria.

Ninguno de los síntomas es por sí solo de suficiente gravedad o importancia como

para justificar un diagnóstico más específico.

El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio

biográfico o del acontecimiento estresante y la duración de los síntomas rara
vez excede los seis meses.

Debido a que aproximadamente han pasado sólo 2 meses de la separación con la

madre, aún no puede diagnosticarse una reacción depresiva prolongada, sin
embargo se incluye en dicha impresión diagnóstica la categoría F43.23 Con
predominio de alteraciones de otras emociones: Los síntomas suelen incluir
además de rasgos de ansiedad y depresión; preocupación, tensiones e ira.

Adicionalmente se detectan deficiencias en el área de aprendizaje,

específicamente en:
29
 • En la escritura: omisión o cambio de letras al momento de deletrear
palabras; intercambio de letras parecidas, faltas ortográficas en general y
ligero agrupamiento de letras durante la escritura.
• En el área matemática: errores en operaciones aritméticas y dificultades al
realizar cálculos mentales.

La paciente también manifiesta:

• Deficiencias en la capacidad para la toma de decisiones y asertividad.
• Falta de habilidades en la comunicación (incapacidad para expresar lo que
siente y quiere).
• Ciertas deficiencias en los hábitos alimenticios.

Resultado de vivir con su madre alcohólica y consumidora de sustancias

psicoactivas, la paciente presenta ciertas deficiencias emocionales y cognitivas,
tales como:
• Concibe como “normal” su niñez y adolescencia, la cual se caracterizó por el
abuso y maltrato físico y verbal.
• Incapacidad para mantener relaciones interpersonales estrechas (tendencia
a la desconfianza).
• Poco nivel de tolerancia a la frustración e impulsividad.
• Baja autoestima.
• Resentimientos e incapacidad para perdonar.
• Culpas y excesivo sentido de la “responsabilidad” ante ciertas personas o
circunstancias.
• Poco manejo de límites ante las relaciones interpersonales.
• Un alto nivel de dependencia emocional de la paciente hacia su hermana
mayor.

POSIBLES TRATAMIENTOS.
• Para el caso del desarrollo de la asertividad y manejo inteligente en la toma
de decisiones a la paciente se le instruyó en entrenamiento en solución de
problemas, para establecer prioridades y escoger soluciones a través de la
categorización de las opciones con las que cuenta, para después identificar
y jerarquizar las ventajas y desventajas de cada una de las alternativas
identificables; de tal manera que, al tomar la decisión final, logre afrontar el
conflicto y decidir con una visión más clara de las opciones y recursos
existentes.

• Para el caso de estrategia de afrontamiento ante el estrés y la ansiedad,

se le instruyó a la paciente para que utilice una técnica de respiración y
relajación cuando lo necesite.

• En cuanto a la presencia de límites en el área afectiva, se le hizo saber a

la joven la importante de éstos para que las relaciones interpersonales sean

30
 sanas, para lo cual se instruyó a la joven para que detecte en qué momentos
y ante qué circunstancias y/o sentimientos ella se siente incómoda, molesta
o en desagrado; para luego expresarlos en el momento y en el lugar
adecuado con la persona con quien manifiesta el problema en cuestión.

• En cuanto a los problemas de aprendizaje y para incrementar su

rendimiento escolar, se sugiere:
En el área de la escritura: mejorar su desempeño ortográfico a través del
fomento de lectura y escritura tomando como referencia documentos,
artículos e información de interés para la paciente, de tal manera que ejercite
y mejores las deficiencias presentadas en este informe. Se recomiendan
lecturas 2 veces por semana y posteriormente la utilización de recursos
didácticos como el resumen, mapas mentales, síntesis, etc. En lo que
respecta a las deficiencias para deletrear palabras; se sugiere la práctica de
escritura y deletreado de 20 palabras 2 veces por semana.
En el área matemática, se sugiere mejorar su capacidad de realizar cálculos
mentales realizando ejercicios de secuencias numéricas de adición y
sustracción mentales 1 vez por semana.

• Para el caso de la ansiedad y culpas infundadas por la relación tóxica

con la madre, se plantea un tratamiento de exposición en vivo a la
situación, utilizada para disminuir la ansiedad asociada con los encuentros
sociales problemáticos. En este sentido el tratamiento consiste en: permitir
encuentros con la madre cada 2 meses, 3 hrs. máximo de convivencia de tal
manera que la paciente gradualmente disminuya sus estados ansiosos al
convivir con su madre, pero bajo la premisa que sólo es por un tiempo
establecido y con ello mitigar la culpa de la paciente ante la distancia física
que se genera con su madre. Este tipo de encuentros los realizará durante 6
meses. Posteriormente los encuentros se podrán aumentar 1 por mes; en la
medida en que la paciente disminuya sus niveles de ansiedad y culpa ante
dicha situación. Este nuevo periodo se presentará por otros 6 meses. Si
después del primer año bajo dichas características la paciente ha superado
en gran medida la culpa y ha logrado disminuir el sentido de “responsabilidad
de cuidado” hacia su madre, se podrá restructurar la frecuencia y duración
de las visitas. Respecto de la comunicación por medio vía telefónica se
sugiere el contacto con la madre máximo 1 vez por semana si la paciente así
lo requiere; si ella no lo considera conveniente, se le otorga la libertad para
llamarla cada 2 semanas, así como permitir que la madre se comunique
directamente con ella igualmente una vez por semana.

• Respecto de la manifestación del déficit en autoestima se propone un

aumento de ésta bajo el siguiente tratamiento de reestructuración
cognitiva, para lo cual se identificarán los pensamientos desadaptativos de
la paciente; detectando las creencias que la soportan para después
vincularlas con las emociones que le provocan para posteriormente aplicar

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 directamente el cuestionamiento verbal y conductual ante las cogniciones
desadaptativas.

RECOMENDACIONES.
• Para poder descartar algún problema orgánico visomotor y/o mental se
recomienda la aplicación del instrumento psicológico denominado Inventario
de Personalidad de Minnesota o MMPI (Minnesota Multiphasic Personality
Inventory). Este test psicológico se centra en evaluar rasgos de la
personalidad y la psicopatología para discernir si el paciente presenta
problemas de salud mental u otros problemas clínicos que haya que trabajar
durante un tratamiento terapéutico. No obstante, dicha prueba deberá ser
aplicada hasta que la joven cumpla por lo menos la mayoría de edad; ya que
antes de este período la paciente aún no está lo suficientemente madura en
sus procesos orgánicos mentales y el desarrollo de la personalidad aún no
está definido del todo.

• Se recomienda mejorar hábitos alimenticios y la implementación de ejercicio

en la rutina de la paciente, ya que de lo contrario se vislumbra un problema
de salud por incremento de peso que se puede traducir en un elemento más
que afecten el auto-estima de la joven.

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