Caso Clinico 13 Julio

CASO CLÍNICO
Asesora: Realizado por:

Dra. Dioni Ródiz Dra. Marialejandra Ordaz
Médico Psiquiatra Residente de 3er año
IDENTIFICACIÓN
Fecha de ingreso:
Paciente: RJE 26/05/2023
Sexo: Masculino
H.C: 05.10.58
Edad: 30 años
CI: 24.027.062
Lugar y fecha de nacimiento: 17/05/ 93 Upata – Estado Bolívar
Grado de Instrucción: Técnico Medio Universitario
Ocupación: Sargento Mayor de 3º
Oficio: Militar activo
Religión: católico no practicante
Dirección: Barrio Vista Alegre, Callejón los Francos casa S/N
Datos aportados por: madre, padre y paciente
Motivo de Consulta
 Evaluación psiquiátrica por orden judicial
(Agresividad física contra terceros)
Enfermedad Actual
 Se trata de paciente masculino de 30 años de edad, natural del Upata,

procedente de la localidad, soltero, padre de 4 hijos, militar activo, conocido
en este centro desde el año 2019; padre refiere inicio de enfermedad actual
el día 11 de mayo del presente año, cuando el paciente vuelve a casa por
permiso en su trabajo, comienza a consumir bebidas alcohólicas (no
especifica tipo) llegando a la embriaguez, durante varios días seguidos (3 a 4
días, sin descanso), padre indica que el paciente le dice: “vamos a ver si es
verdad que me vuelvo loco con el alcohol”, posteriormente, presenta
deambulación errática por el hogar y la comunidad; el día 17 de mayo,
Enfermedad Actual
 padre refiere que el paciente, agrede físicamente con arma blanca (tipo
machete), a un hombre, ocasionándole heridas en ambos brazos y en la
espalda, las cuales ameritaron cirugía, hospitalización y rafias, la víctima,
refiere el padre era un mototaxista que le hizo al paciente una carrera hasta su
casa, según el paciente, “no tenía con que pagar, el tipo ese tuvo la culpa, le
dije que no tenía dinero, que se fuera, y aun así se quedó en mi casa, pues allí
vi el machete, y vi rojo”, desde ese día (17 de mayo), el paciente permanece
privado de libertad, hasta el día de hoy (26 de mayo),
Enfermedad Actual
 cuando fue dado en libertad condicional, con régimen de

presentación en fiscalía mensualmente y referido a este centro de
salud mental, para evaluación psiquiátrica ordenada por fiscalía,
residente y especialista de guardia Dra. Conquista, evalúan y
deciden el ingreso del paciente.
Examen mental de ingreso (26/05/2023):
 Paciente vigil, vestido acorde a edad y sexo, eulálico, eupsíquico, con

mirada fija en el entrevistador, con ideas de grandeza “yo trabajo con
Diosdado Cabello” ideas Homicidas “lo quería matar, porque me robó,
lástima que se movió, porque calculé darle a la arteria”, conductas bizarras:
“me hice pupú encima y pinté toda la celda con mi mierda”, al momento de
la entrevista, colaborador con la misma, se torna hostil y demandante al ver
entrar a su padre al consultorio, con ideas de referencia hacia él, “me ha
esposado, porque para castigar a los policías por golpearme, entonces no los
dejo dormir, golpeo la reja toda la noche”,
Examen mental de ingreso (26/05/2023):
 inquietud psicomotriz cuando está finalizando la entrevista, se levanta y se

sienta en reiteradas oportunidades, mas no al comienzo de la misma, niega
alteraciones de la sensopercepción, memoria y orientación conservada, con
tendencia a la irritabilidad, hiperproséxico, juicio desviado, sin insigth, el
paciente al finalizar la entrevista, se torna suspicaz, refiere ideas paranoides
“no puedo informar de donde conozco a Diosdado Cabello, puedo morir si
lo digo”, coprolálico, también refiere al final: “la visitadora social me dijo
cuando estuve internado acá, que debía romper lazos con mi padre, debo
despegarme de él, si es de ir a la policía, por una orden de alejamiento lo
haré, yo quisiera que mi padre no se acercara a mí”.
Plan de ingreso:
 Haloperidol 10 mg VIM STAT

 Diazepam 10 mg VIM STAT
 Haloperidol 10 mg VIM BID
 Diazepam 10 mg VIM BID
 Biperideno 4 mg VO SOS SEP
 Acompañamiento por su padre, 24 horas los días que el paciente esté
hospitalizado
 Laboratorios: hematología completa, glicemia, úrea, creatinina, pt, ptt,
TGO; TGP, perfil tiroideo, HIV; VDRL
FAMILIOGRAMA
DINÁMICA FAMILIAR
 Crece con sus padres, en casa con 4 habitaciones y 1 baño, con servicios
básicos, es el segundo hijo de la segunda unión en concubinato de su padre,
y octavo hijo del mismo, un ambiente familiar nuclear hasta los 6 años de
edad del paciente cuando el padre abandona el hogar; madre ama de casa y
proveedora del hogar, posterior al abandono de su pareja, refiere: “trabajaba
de 7 a 12 como laboratorista en la clínica San Pedro, de 12 a 1 en el Cafetín
de dicha clínica y de 1 a 8 como secretaria del Dr. Abigail Marín, a mis hijos
los vigilaba la abuela paterna y una vecina”. Abuela paterna es quien
impone las normas en casa, mientras que su padre, trabajaba muchas horas
como oficial de policía.
DINÁMICA FAMILIAR
 Crece con sus padres, en casa con 4 habitaciones y 1 baño, con servicios
básicos, es el segundo hijo de la segunda unión en concubinato de su padre,
y octavo hijo del mismo, un ambiente familiar nuclear hasta los 6 años de
edad del paciente cuando el padre abandona el hogar; madre ama de casa y
proveedora del hogar, posterior al abandono de su pareja, refiere: “trabajaba
de 7 a 12 como laboratorista en la clínica San Pedro, de 12 a 1 en el Cafetín
de dicha clínica y de 1 a 8 como secretaria del Dr. Abigail Marín, a mis hijos
los vigilaba la abuela paterna y una vecina”. Abuela paterna es quien
impone las normas en casa, mientras que su padre, trabajaba muchas horas
como oficial de policía.
DINÁMICA FAMILIAR
 A los 17 años se muda definitivamente con el padre, luego a los 18 años se

va a estudiar al estado Barinas en la escuela de la Guardia Nacional.
 Describe a su madre como afectuosa, aunque ausente, casi nunca ríe, seria,
poca comunicación con ella. Describe a su padre como poco afectuoso,
siempre discutiendo, de mal carácter, trabajando mucho, nunca me falto
nada. Muy poco contacto con sus hermanos, cuando se le pregunta, no
responde.
PERSONALIDAD PREMÓRBIDA
 Madre describe al paciente como “respetuoso, colaborador, buen estudiante
durante toda su escolaridad”
 Padre describe al paciente como “buen muchacho, cuando pequeño era muy
apegado a su madre, a los 17 años me lo llevé a donde mi mamá, a vivir con
nosotros”. También refiere “cuando me lo llevé le hablé bien claro, le dije
que no anduviera con malas juntas e inventando, que se portara bien, porque
yo tengo mi carácter; durante el tiempo que estuvo conmigo, no hubo
problemas”
PATOBIOGRAFIA
 Hogar con recursos económicos inestables, sólo provee la madre, con
diversos empleos ya descritos. Compartía habitación con su hermano mayor,
situación que le generaba disconfort.
 Paciente a los 20 años se establece sentimentalmente con su primera pareja,
de la cual nace su primera hija (actualmente con 10 años de edad); le es
infiel posteriormente con la prima de su pareja, llevando una relación
paralela de la cual nace 1 hijo (con 9 años en la actualidad), dicha relación
termina de forma abrupta; continuando con su primera pareja, pero ésta se
encontraba embarazada de otro hombre producto de una relación que tuvo
en el corto lapso que ambos estuvieron separados,
PATOBIOGRAFIA
 al cual reconoce legalmente como suyo, posteriormente conciben otra niño
y una niña de 8 y 5 años actualmente, refieren padres que “la relación
amorosa con su pareja era muy inestable, pero era el amor de su vida, ella lo
ayudó en su última recaía, hace un año rompen definitivamente dicha
relación”
 En el año 2020 familiares describen un “primer episodio”; donde presentó
insomnio global, tomaba mucho alcohol (pasaba 3 y 4 días bebiendo sin
parar), andaba en su carro a alta velocidad y con música a alto volumen,
paciente refería: “ese perro es una persona”, “soy el diablo y vengo a buscar
a Rubén”, éste episodio refieren los padres duró 1 mes aproximadamente,
tratado con medicamentos que no precisan, los cuales no fueron indicados
por ningún médico, con (según familiares), una recuperación total.
PATOBIOGRAFIA
 En el año 2021 familiares describen un “2do episodio”, donde presentó
nuevamente cambios en su conducta: “bebía mucho licor, cambió su carro (un
Aveo) por una camioneta Ford Runner” insomnio global, según familiares, paciente
refería: “Rubén está muerto yo soy el diablo”, durante una fiesta decía que era un
Pran, unos malandros lo rodearon y golpeó a uno de ellos, dejándolo inconsciente,
refieren también que el paciente decía “los perros me hablan”, salía a caminar por
la avenida y regresaba a casa horas después, esta sintomatología duró 2 meses
aproximadamente, tratada con tratamiento que no precisan, ni indicados por ningún
médico, con recuperación completa según familiares. Padre en ésta oportunidad
alega atribuirle el episodio, a constantes turnos nocturnos que mantenía el paciente
en su trabajo (cubría las guardias de sus compañeros, los cuales le pagaban por
ello, llegando a estar hasta dos semanas continuas de guardia).
PATOBIOGRAFIA
 En el año 2022, familiares describen un “tercer episodio”, presentando
igualmente que en los anteriores: consumo de licor, insomnio global, en esta
ocasión vende su camioneta y gasta todo el dinero, los familiares dicen “lo
despilfarró”, deambulación errática extradomiciliaria, durante ésta, aborda
un autobús, y se torna agresivo en dicha unidad, fue sometido por algunos
pasajeros y recibe durante el hecho, agresión con objeto contuso y solución
de continuidad en región fronto-parietal, con relajación de esfínter vesical,
ameritando 10 puntos de sutura, en este episodio es hospitalizado en este
centro, durante 14 días, desde el egreso, se mantiene con reposos continuos
en su empleo y consultas externas por la especialista en psiquiatría, Dra
Hernandez , quien lo atiende por este centro de salud mental y por el
hospital militar de ésta localidad.
PATOBIOGRAFIA
 En enero del presente año la Dra. Hernández indica reintegro a su trabajo
militar, con examen mental sin patología aparente y con tratamiento a base
de Risperidona 0.5 mg hora sueño y Carbamazepina 100 mg hora sueño el
cual el paciente posterior a su reintegro laboral lo abandona.
 Paciente refiere que previamente a este episodio (3ero) es detenido en su
lugar de trabajo (Caracas) por la unidad Antiextosión y Secuestro, por
investigaciones durante 3 meses aproximadamente, no precisa fechas
exactas, ni la razón de dicha detención.
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Madre viva, de 49 años de edad APS
 Padre vivo, de 53 años de edad APS.
 Hermanos 8: 4 hembras, 4 varones (1 hembra con epilepsia)
 Hijos: 04: 2 hembras y 2 varones APS (1 varón es adoptado)
ANTECEDENTES PERSONALES
 Covid-19: en febrero del año 2022, sin complicaciones ni hospitalización,

tratamiento ambulatorio
 Varicela a los 9 años de edad, sin complicaciones
 Traumatismo Craneoencefálico en marzo del año 2022
 Una hospitalización en marzo del 2022, en este centro de salud mental, por
agresividad verbal y física, e insomnio, con 14 días de duración, y consultas
de seguimiento y externas de manera irregular, hasta la actualidad.
 Niega HTA, DM, Zika, Chigungunya, Paludismo, Dengue, alergia a
medicamentos, convulsiones, quirúrgicos u otros.
PERINATALES
 Producto de II Gesta, embarazo controlado, obtenido por cesárea
segmentaria a las 39 semanas de gestación, por DFP, lloró y respiró al nacer.
ALIMENTACIÓN
 Lactancia Materna exclusiva hasta los 5 meses de edad, pero mantenida
hasta el año
 Ablactación: con cremas de verduras y caldos desde los 5 meses de edad,
además de frutas tipo lechosa, cambur, mango.
DESARROLLO PSICOMOTOR
 Madre y Padre refieren que tuvo un desarrollo normal, mas no aportan
datos ni fechas precisas
EDUCATIVO
 Etapa escolar: buen estudiante, buena socialización y adaptabilidad
 Bachillerato: poco sociable, siempre irritable, busca pelea a sus
compañeros de estudio si éstos le decían algo o lo ignoraban, llegando a
peleas (puños)
 Universitario: acataba órdenes, poca socialización, muy callado, padre
refiere que en su preparación militar fue muy buen estudiante, destacado.
HABITOS PSICOBIOLOGICOS
 Caféicos: desde la infancia, tipo negro, varias tazas en la mañana.
 Alcohólicos: inicia a los 17 años, no refiere tipo de licor, pero que cuando
empezaba a beber no paraba durante días enteros, llegando a la embriaguez,
además refiere que podía pasar mucho tiempo sin beber (años), ni sentir la
necesidad de hacerlo.
 Tabáquicos: hace un año, ocasional, tipo cigarrillo, asociado al alcohol.
AREA LABORAL

 Desde hace 9 años ha trabajado como militar, actualmente como

Sargento Mayor 3º, de reposo médico por hospitalización actual,
especialista a cargo del ingreso del paciente, solicitó la baja.
Evoluciones en Sala
Nota de guardia 27/05/2023 8:00 am
 1er día de Hospitalización

 Paciente en agitación psicomotriz, demandante, hostil, grita, golpea la reja
repetidamente, se comunica caso a especialista de guardia, quien adicional a
cumplir tratamiento, indica Clorpromazina 25 mg STAT VO, Clonazepam 2
mg VO STAT para yugular la crisis.
1er día de Hospitalización

 Paciente persiste demandante, grita, golpea la reja en varias oportunidades,
especialista de guardia indica administrar Haloperidol 5 mg VIM STAT,
indica mantener fijo la Clorpromazina 25 mg VO BID en vista de
disponibilidad en la institución.
Plan:
1. Haloperidol 5 mg VIM STAT
2. Haloperidol 10 mg VIM BID
3. Diazepam 10 mg VIM BID
4. Clorpromazina: 25 mg VO BID
5. Biperideno 4 mg VO SOS SEP
Evolución médica 29/05/2023
3er día de Hospitalización

 S: personal de enfermería refiere que el paciente persiste hostil, poco
colaborador, con episodios de agitación psicomotriz, duerme sólo una hora
aproximadamente.
 O: Se evalúa paciente en pabellón masculino, aislamiento individual,
paciente vigil, hostil, agresivo de palabras y hechos, desaseado, taquilálico,
taquipsíquico, verborréico, coprolálico, lenguaje incoherente, no es posible
explorar contenido de pensamiento por hipertímia displacentera del paciente
(irritabilidad) y agitación psicomotriz (grita y golpea la reja), no es posible
explorar sensopercepción, si bien impresiona alucinaciones visuales o
auditivas, sin insigth, memoria y orientación no explorada, juicio desviado,
paraproséxico.
Nota de revista médica:
En revista médica con Dra Maita se decide no mantener la permanencia de 24
horas del familiar, ya que exacerba la hostilidad y agresividad del paciente,
sólo se solicita colaboración en horas de la noche, en vista de escases de
personal nocturno. Se reajusta tratamiento, manteniendo Haloperidol 10 mg
VIM BID por 48 horas más, se anexa Flurazepam 30 mg VO TID, Zolpidem
20 mg VO TID, Clorpromazina 20 mg VO TID, en vista de agitación e
insomnio persistente del paciente. Se indica Hidratación parenteral con 1000
cc de Solución 0.9% para corregir deshidratación debido a estado continuo de
agitación y suministrar líquidos con regularidad. Al momento de la revista, el
paciente se encuentra dormido.
 Plan:
1. Mantener en Aislamiento Individual
2. Dieta completa
3. Haloperidol 10mg VIM BID
4. Flurazepam: 30 mg TID VO
5. Zolpidem: 20 mg VO TID
6. Clorpromazina: 25 mg VO TID
8. Hidratación parenteral con 1000 cc de Solución 0.9% a razón de 35 gotas por
minuto bajo contención mecánica
9. Vigilar estado de hidratación y sedación del paciente
10. Laboratorio pendiente.
5to día de Hospitalización

 S: personal de enfermería refiere cumplir con el tratamiento, pero a pesar de esto el
paciente duerme durante la noche en el horario de 11 pm a 2 am de forma continua y
desde entonces lo hace de forma intermitente.
 O: Se evalúa paciente en pabellón masculino, aislamiento individual, somnoliento
por efecto medicamentoso, poco abordable, poco colaborador, desaseado, vestido
con bermuda y camiseta, demandante, taquilálico, taquipsíquico, verborréico, refiere
que desea irse, lenguaje farfullante, con episodios de agitación psicomotriz (golpea
la reja), paraproséxico, aplanamiento afectivo, juicio desviado, resto del examen
mental diferido por somnolencia del paciente.
 Nota: en revista médica con Dra Acevedo, se mantienen indicaciones
 Nota: se reciben resultados de toxicología: Marihuana: no detectable, cocaína: no
detectable
7mo día de Hospitalización

 S: personal de enfermería refiere que el paciente toma el tratamiento, pero a pesar
de esto el paciente duerme durante la noche en el horario de 11 pm a 5 am, se
despierta cada 30 minutos y se vuelve a dormir
 O: Se evalúa paciente en pabellón masculino, aislamiento individual, somnoliento
por efecto medicamentoso, poco abordable, poco colaborador, desaseado, vestido
con bermuda y camiseta, lenguaje farfullante, sin inquietud psicomotriz,
hipoproséxico, aplanamiento afectivo, resto del examen mental diferido por
somnolencia del paciente.
 Nota: en revista médica con Dra. Acevedo, se indica omitir Haloperidol VIM,
iniciar Olanzapina 10 mg VO BID, se mantiene resto de medicamentos ya
indicados, debido a que paciente persiste francamente desorganizado, pero con leve
mejoría de la agitación psicomotriz, se hace énfasis en garantizar el sueño nocturno.
 Plan:
2. Dieta completa
3. Olanzapina 10mg VO BID
6. Clorpromazina: 25 mg VO TID
Nota de guardia 02/06/2023 8pm
 07mo día de Hospitalización

 Se evalúa paciente agitado, grita, despega sección del marco de la ventana y
golpea la reja. Se indica cumplir Haloperidol 10 mg y Diazepam 10mg VIM
STAT debido a que familiares no han conseguido Olanzapina.
Nota de guardia 03/06/2023 8pm
08vo día de Hospitalización

 Se acude ha llamado de enfermería, que refieren estado de agitación del
paciente, golpea y trata de romper la reja, grita, por lo que se llama a
especialista de guardia (Dra De Lima) quien indica dosis STAT de
Haloperidol y Diazepam
09no día de Hospitalización

 Personal de enfermería en turno nocturno refiere que paciente duerme
durante toda la noche por periodos cortos de tiempo (1 a 2 horas) con
periodos de agitación (golpea la reja y grita). Posterior a colocación de
Haloperidol y Diazepam STAT, duerme por periodos de 45 minutos, y luego
se agita nuevamente.
Nota de guardia 04/06/2023 2 pm

 Se acude ha llamado de enfermería, que refieren estado de agitación del
paciente, golpea la reja, grita, se llama a especialista de guardia (Dra.
Prieto) quien indica dosis STAT de Haloperidol y Diazepam
10mo día de Hospitalización

 S: personal de enfermería refiere cumplir con tratamiento, pero a pesar de
esto el paciente duerme durante la noche en el horario de 10 pm a 4 am, se
levanta golpeando la reja, gritando, con actitud hostil
 O: Se evalúa paciente en pabellón masculino, aislamiento individual, al
examen mental: activo, vigil, poco abordable, hostil, demandante,
desaseado, vestido con bermuda y camiseta, coprolálico, tono de voz alto
(grita), refiere que “sáquenme de aquí, yo no estoy loco” “ven aquí rápido,
coño de la madre”, agitación psicomotriz (golpea constantemente la reja),
hiperproséxico, Irritable, juicio desviado, resto del examen mental diferido
por el estado de agitación del paciente.
 Nota: En revista médica con Dra. Acevedo vía telefónica, indica aumentar
Clorpromazina 50 mg 8 am y 8 pm y 25 mg a las 2 pm
Plan:
2. Dieta completa
3. Olanzapina 10mg VO BID
6. Clorpromazina: 50 mg VO 8am y 8 pm y 25 mg 2 pm
7. Biperideno 2 mg VO BID hasta el 12/06/23

 S: personal de enfermería refiere cumplir con tratamiento, pero a pesar de
esto el paciente duerme por períodos cortos de tiempo (45 minutos
aproximadamente), alternos con periodos de agitación (grita y golpea la
reja)
 O: examen mental sin cambios con respecto al día anterior, por tal motivo se
comunica caso a especialista de sala (Dra. Acevedo).
 Nota: Dra. Acevedo indica reiniciar tratamiento VIM con Haloperidol, en
vista de que a pesar de estar cumpliendo con tratamiento con Olanzapina en
su 4to día no se evidencia mejoría de su agitación psicomotriz y conducta
desorganizada, se omite Olanzapina 10 mg VO BID, se indica Haloperidol
10 mg VIM BID y Biperideno 2 mg VO BID, para evitar distonías por las
dosis de psicotrópicos usadas en el paciente.
Plan:
2. Dieta completa
7. Biperideno 2 mg VO BID
14to día de Hospitalización

 S: personal de enfermería refiere que el paciente cumple tratamiento indicado,
duerme en horas nocturnas, se despierta en una oportunidad, se vuelve a dormir a
las 4 y 30 am.
 O: Se evalúa paciente en pabellón masculino, aislamiento individual, paciente
vigil, activo, acata órdenes, aseado, vestido acorde a edad y sexo, curso del
pensamiento bradilálico, bradipsíquico, niega ideas delirantes, lenguaje fluido,
hipotímico, sin inquietud psicomotriz, niega alteraciones de la sensopercepción,
con insigth parcial, memoria y orientación conservada, juicio desviado,
hipoproséxico.
 Nota: en revista médica con Dra. Acevedo, se decide cambio de antipsicótico por
Olanzapina 10 mg BID, pasar a área grupal al evidenciar que el paciente se
encuentra colaborador y sin agitación psicomotriz, restos de medicamentos se
mantienen igual.
 Plan:
1. Pasar a Área grupal
2. Dieta completa
3. Olanzapina: 10mg VO BID
8. Laboratorio pendiente

 Se acude al llamado de enfermería que reporta estado de agitación del paciente, al
evaluarlo, presenta ideas delirantes de grandeza “soy el hijo de Diosdado
Cabello”, ideas homicidas “quiero matarla (se refiere a la residente de guardia,
Dra. Eugenia Bolívar) ojalá nunca me la consiga en la vida, porque voy a matarla”,
“me excita matar”, se intenta comunicación con especialista de guardia (Dr.
Reyes) pero no hubo repuesta, por tal motivo, llamo a jefa de pabellón masculino
Dra. Acevedo, quien indica:
 Reiniciar Haloperidol VIM 10 mg BID
 pasar a aislamiento individual
 Carbonato de Litio 300 mg BID
 Paciente quedará a cargo de residente de 3er año de sala Dr. Betancourt.
Plan:
1. Pasar a Aislamiento Individual
2. Dieta completa
4. Carbonato de Litio 300 mg VO BID
duerme en horas nocturnas, se mantiene manejable
 O: paciente con leve somnolencia, mirada psicótica, acata órdenes, abordable,
vestido acorde a edad y sexo, lenguaje fluido y coherente, no se evidencian
ideas delirantes, refiere: “las amenazas hacia la Dra., fue un momento de
descontrol, no haría algo así, yo reconozco que estoy otra vez aquí, porque
abandoné tratamiento y volví a tomar alcohol, pero sé que no puedo volver
hacer eso otra vez, porque tengo hijos pequeños que me necesitan”, hipotímico
por efecto medicamentoso, actividad psicomotriz adecuada, con insigth parcial
“sé que tengo una enfermedad, y debo tomar tratamiento” no se evidencian
alteraciones sensoperceptivas, memoria y orientación conservada, juicio
adecuado durante la mayor parte de la entrevista.
Nota: en revista médica con Dra. Acevedo, se decide iniciar Haloperidol 10 mg VO BID,
con el fin de sustituir progresivamente a Olanzapina, se decide también, iniciar con
Carbonato de Litio, por la alta impulsividad del paciente, se mantiene el resto del
tratamiento en espera de evolución, ya que en oportunidades anteriores, al cambiar de
Haloperidol vía intramuscular a Olanzapina, se exacerbaba la sintomatología psicótica,
hostilidad y agresividad.
Plan:
1. Haloperidol: 10 mg VO BID
2. Carbonato de Litio: 300 mg VO BID
6. Biperideno 2 mg VO BID hasta hoy
 17vo día de Hospitalización

 Se evalúa paciente somnoliento, mirada psicótica, abordable, colaborador,
bradilálico, bradipsíquico, hipotímico por efecto medicamentoso, enlentecimiento
psicomotor, niega ideas delirantes y alteración de la sensopercepción, niega ideas
homicidas y suicidas, “reconozco que hice mal, gracias a Dios, me dio otra
oportunidad, y no maté a nadie, reconozco que fue mi culpa, porque quería
probar si podía dejar el tratamiento y beber licor, y me puse a tomar por varios
días, yo se que cuando tomo me pongo agresivo, y busco agredir a otros,
manipulo la situación para que parezca que yo no fui el que comenzó”, durante la
entrevista, episodio de tristeza con tendencia al llanto, al hablar de sus hijos y
reconoce: “me siento triste al hablar de mis hijos”, memoria y orientación
conservada, juicio crítico, moral y de realidad adecuado, hipoproséxico.
 Nota: en comunicación vía telefónica con Dra. Acevedo, se decide iniciar
disminución progresiva de fármacos hipnóticos.
Plan:
3. Flurazepam: 30 mg BID VO
6. Biperideno 4mg VO SOS SEP

duerme en horas nocturnas, se mantiene manejable
 O: paciente somnoliento por efecto medicamentoso, abordable, colaborador,
bradilálico, bradipsíquico, no se evidencian ideas delirantes, hipotímico por
efecto medicamentoso, sin alteración de la sensopercepción, con discreto
enlentecimiento psicomotor por efecto medicamentoso, con insigth parcial:
reconoce que fue un error abandonar el tratamiento, y desea abandonar el
consumo de alcohol, memoria y orientación conservada, juicio adecuado,
hipoproséxico por efecto medicamentoso.
Nota: en revista médica con Dra. Acevedo, en vista de evolución satisfactoria, se
decide mantener el tratamiento farmacológico, continuando con la disminución
progresiva de hipnóticos, se autoriza salidas al área B, bajo supervisión mañana y
tarde, pendiente realizar laboratorios.
 Plan:
4. Zolpidem: 20 mg VO BID
8. Evaluación por Neurología + electroencefalograma
 S: personal de enfermería refiere que el paciente se mantiene manejable,
cumple tratamiento voluntariamente, duerme toda la noche y sale a área
grupal.
 O: paciente en área grupal activo, vigil, abordable, colaborador, aseado,
vestido acorde a edad sexo y ocasión, curso y contenido del pensamiento sin
alteración, niega ideas delirantes, con idea de referencia: “cuando salga de
aquí, iniciaré mi trabajo?, regresaré de forma activa o me darán la baja?”,
hipotímico por efecto medicamentoso, niega alteraciones de la
sensopercepción, sin inquietud psicomotriz, con insigth parcial, memoria y
orientación conservada, juicio adecuado.
Nota: se mantienen indicaciones
Nota de guardia 19/06/2023 10:00 pm
 En vista que se hospitaliza un paciente masculino agresivo, agitado, en
contención mecánica, se decide pasar a Área B grupal al paciente SOS
contención mecánica por agresividad ó agitación psicomotriz.
 S: personal de enfermería refiere que el paciente cumple tratamiento
voluntariamente, duerme toda la noche.
 O: paciente en área grupal activo, vigil, abordable, colaborador, aseado, acata
órdenes, aseado, vestido acorde a edad sexo y ocasión, curso y contenido del
pensamiento sin alteración, niega ideas delirantes, con idea de referencia con el
trabajo y su estancia acá: “me van a emitir un reposo para enviarlo al comando?”
hipotímico por efecto medicamentoso, niega alteraciones de la sensopercepción,
sin inquietud psicomotriz, con insigth parcial, memoria y orientación conservada,
juicio adecuado.
Nota: en revista médica con Dra. Acevedo, se indica seguir disminuyendo dosis de
Zolpidem, omitiendo dosis de la mañana.
Plan:
4. Zolpidem: 20 mg VO 8 pm

 S: personal de enfermería refiere que el paciente se mantiene manejable, cumple
tratamiento voluntariamente, duerme toda la noche, cumple salidas a áreas verdes.
 O: paciente vigil, abordable, colaborador, vestido acorde a edad sexo y ocasión,
lenguaje fluido y coherente, eutímico, sin alteración de la sensopercepción,
actividad psicomotriz adecuada, con insigth parcial, memoria y orientación
conservada, juicio adecuado, euproséxico.
Nota: en revista médica con Dra. Acevedo, se decide continuar con ajuste
farmacológico: rotar gradualmente de Haloperidol a Risperidona, en vista del fracaso
terapéutico con Olanzapina, y por antecedente de buena repuesta a la Risperidona, se
omite Flurazepam de la mañana y se indica Alprazolam 1 mg 8 am y 2pm, se omiten
dosis diurnas de Clorpromazina, quedando sólo en horas nocturnas, al igual que el
Flurazepam; Permiso domiciliario del día 27/06/23, hasta el día 30/06/2023.
Plan:
1. Permiso domiciliario desde el día 27/06/23, hasta el día 30/06/2023.
2. Haloperidol: 10 mg VO 8 am
4. Flurazepam: 30 mg VO 8 pm
6. Clorpromazina: 50 mg VO 8 pm
7. Risperidona: 2 mg VO 8 pm
8. Alprazolam: 1mg 8 am y 2 pm VO
Evolución médica 30/06/2023 1er permiso domiciliario
 S: padre refiere que el paciente se mantiene manejable, cumple tratamiento
voluntariamente, duerme toda la noche, no insiste en salir de su hogar.
 O: paciente vigil, abordable, colaborador, vestido acorde a edad sexo y
ocasión, lenguaje incoherente, bradipsíquico, bradilálico por efecto
medicamentoso, sin alteración del contenido del pensamiento, hipotímico
por efecto medicamentoso, leve enlentecimiento psicomotriz, con insigth
parcial, memoria y orientación conservada, juicio adecuado, hipoproséxico.
Plan:
1. Permiso domiciliario hasta el día 07/07/2023.
2. Omitir Haloperidol: 10 mg VO 8 am
6. Clorpromazina: 25 mg VO 8 pm
7. Risperidona: 2 mg VO BID
Evolución médica 07/07/2023 2do permiso domiciliario
 S: padre refiere que el paciente se mantiene manejable, cumple tratamiento
voluntariamente, duerme toda la noche, realiza siestas largas durante el día.
 O: paciente vigil, abordable, colaborador, vestido acorde a edad sexo y
ocasión, bradipsíquico, bradilálico por efecto medicamentoso, sin alteración
del contenido del pensamiento, hipotímico por efecto medicamentoso, leve
enlentecimiento psicomotriz, con insigth parcial, memoria y orientación
conservada, juicio adecuado, hipoproséxico.
 Nota: en revista médica con Dra. Acevedo se decide: omitir el Zolpidem y
la Clorpromazina, resto de medicamentos de mantienen igual, se evidencia
evolución clínica satisfactoria, se da psicoeducación al paciente sobre Las
consecuencias del consumo de alcohol y otro tipo de sustancias
psicoactivas, se decide dar permiso domiciliario hasta el 14/07/2023.
Evolución médica 07/07/2023 2do permiso domiciliario
 Plan:
4. Omitir Zolpidem: 10 mg VO 8 pm
5. Omitir Clorpromazina: 25 mg VO 8 pm
 S: acude en compañía de su padre, quien refiere que el paciente cumple tratamiento,
está pendiente de recibirlo a su hora, duerme desde las 8 pm a 6 am aproximadamente,
realiza siestas de 3 horas durante el día, se mantiene equilibrado, sereno, ha limpiado
la habitación, ayuda en los quehaceres del hogar, utiliza muy poco el teléfono celular.
 O: paciente vigil, abordable, colaborador, aseado, vestido acorde a edad sexo y
ocasión, eupsíquico, eulálico, sin alteración del curso y contenido del pensamiento,
hipotímico por efecto medicamentoso, actividad psicomotriz adecuada, con insigth,
memoria y orientación conservada, juicio adecuado, hipoproséxico.
Nota: se realiza evaluación de permiso con la Dra Lara y se comunica caso a Dra.
Acevedo quien indica: por evolución satisfactoria de síntomas de ingreso, omitir el
Alprazolam de la tarde, y mantener resto de indicaciones. Se realiza psicoeducación del
paciente en cuanto al uso prolongado del celular. Permiso domiciliario hasta el día
21/07/2023
Padre refiere que al inicio el paciente fue con unos Babalaos, dicen que bebían
mucho alcohol, paciente refiere “no es bueno para mi salud tomar licor ni el
cigarrillo”.
Plan:
5. Alprazolam: 1mg 8 am VO
Evolución médica 21/07/2023 4to permiso domiciliario
 S: acude en compañía de su padre, quien refiere que el paciente cumple
tratamiento, está pendiente de recibirlo a su hora, duerme desde las 8 pm a 6 am
aproximadamente, realiza siestas de 2 horas durante el día, se mantiene
equilibrado, sereno, refiere el padre, que el estado de ánimo del paciente es
distinto, “ya no es violento como antes”, ayuda en los quehaceres del hogar,
utiliza muy poco el teléfono celular.
 O: paciente vigil, abordable, colaborador, vestido acorde a edad sexo y ocasión,
bradipsíquico, bradilálico por efecto medicamentoso, sin alteración del contenido
del pensamiento, eutímico, actividad psicomotriz adecuada, con insigth, memoria
y orientación conservada, juicio adecuado, euproséxico.
Nota: se realiza evaluación de permiso con la Dra. Lara y se comunica caso a Dra.
Acevedo quien indica: omitir el Alprazolam de la mañana, y mantener resto de
indicaciones. Se realiza psicoeducación del paciente en cuanto al cumplimiento del
tratamiento. Permiso domiciliario hasta el día 28/07/2023
Evolución médica 21/07/2023 4to permiso domiciliario
 Plan:
Informe Psicológico
 Posee pensamiento de tipo concreto, con razonamiento simple y poco elaborado
 Es precavido y comprometido en relación con las nuevas ideas.
 Muestra un nivel de ansiedad alto.
 Es poco empático
 Inseguro, preocupado, problemático y lleno de dolor psicológico.
 Posee sentimientos de inferioridad, puede mostrarse tenso, frustrado, impulsivo,
sobreexcitado e irritable
 Evita el contacto humano no por ser tímido o sentirse socialmente amenazado, sino porque
no le gratifica
 Es una persona a quien le falta más aceptación de las normas morales.
 Su perfil de personalidad es muy parecido al de los consumidores de sustancias
psicoactivas
FECHA Cambios en medicamentos:
26/05/2023  Haloperidol 10 mg VIM BID
 Diazepam 10 mg VIM BID
 Biperideno 4 mg VO SOS SEP
27/05/2023  Clorpromazina: 25 mg VO BID
29/05/2023  Flurazepam: 30 mg TID VO
 Zolpidem: 20 mg VO TID
 Clorpromazina: 25 mg VO TID
02/06/2023  Olanzapina 10mg VO BID
05/06/2023  Clorpromazina: 50 mg VO 8am y 8 pm y 25 mg 2 pm
06/06/2023  Haloperidol 10mg VIM BID
 Biperideno 2 mg VO BID
09/06/2023  Olanzapina: 10mg VO BID
10/06/2023  Haloperidol VIM 10 mg BID
 Carbonato de Litio 300 mg BID
12/06/2023  Haloperidol: 10 mg VO BID
13/06/2023  Flurazepam: 30 mg BID VO
 Biperideno 4mg VO SOS SEP
16/06/2023  Zolpidem: 20 mg VO BID
30/06/2023  Flurazepam: 30 mg VO 8 pm
 Zolpidem: 10 mg VO 8 pm
 Clorpromazina: 25 mg VO 8 pm
 Risperidona: 2 mg VO BID
07/07/2023  Omitir Zolpidem: 10 mg VO 8 pm

 Omitir Clorpromazina: 25 mg VO 8 pm
14/07/2023  Alprazolam: 1mg 8 am VO

21/07/2023  Omitir el Alprazolam
TRATAMIENTO ACTUAL
DIAGNÓSTICOS
DSM IV
Eje I: Trastorno psicótico inducido por sustancias: F10.51 Alcohol, con ideas delirantes; F10.52
Alcohol, con alucinaciones
Eje II: Rasgos de Personalidad Antisocial
Eje III: Traumatismo Fronto-temporal Marzo 2022
Eje IV: Problemas laborales, Problemas relativos al grupo primario de apoyo, Problemas
relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen,
Eje V: al ingreso 30-21, actualmente 80-71

DSM 5
1. Trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos:

• 1.1 Trastorno psicótico inducido por sustancias/ medicamentos Alcohol. Con inicio durante la intoxicación, con trastorno por consumo grave
2. Comportamiento Antisocial del Adulto
3. Ruptura familiar por separación o divorcio
4. Problemas relacionados con el estilo de vida
5.Sentencia civil o penal sin encarcelamiento
6.Problemas relacionados con el estado actual de despliegue militar
7.Incumplimiento del tratamiento médico

DSM 5
DSM 5
DSM 5
Comportamiento antisocial del adulto
V71.01 Esta categoría se debe utilizar cuando el objeto de la atención clínica es un

comportamiento antisocial de un adulto que no se debe a un trastorno mental (p. ej.,
trastorno de conducta, trastorno de personalidad antisocial). Los ejemplos incluyen el
comportamiento de algunos ladrones profesionales, mafiosos o traficantes de sustancias
ilegales.
CIE 10
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas(ALCOHOL)
• 1.1 Trastorno psicótico debido al uso de alcohol

Cie 11
Trastornos debido al uso de sustancias o a comportamientos adictivos:
• Trastorno debidos al uso de sustancias:

• Trastorno debidos al uso del alcohol:
• 6C40.6 Trastorno psicótico inducido por el consumo de alcohol
• 6C40.10 Patrón nocivo de consumo de alcohol, episódico
6C40.6 Trastorno psicótico inducido por el consumo de
alcohol
 El trastorno psicótico inducido por el alcohol se caracteriza por síntomas psicóticos (p. ej.,
Cie 11 delirios, alucinaciones, pensamiento desorganizado, comportamiento sumamente
desorganizado) que se desarrollan durante o poco después de la intoxicación con alcohol o
la abstinencia del alcohol. La intensidad o la duración de los síntomas son sustancialmente
superiores a los trastornos psicóticos de percepción, cognición o comportamiento que son
característicos de la intoxicación por alcohol o la abstinencia del alcohol. La cantidad y
duración del consumo de alcohol debe ser capaz de producir síntomas psicóticos. Los
síntomas no se explican mejor por un trastorno mental primario (p. ej., esquizofrenia, trastorno
del estado de ánimo con síntomas psicóticos), como podría ser el caso si los síntomas psicóticos
precedieron al inicio del consumo de alcohol, si los síntomas persisten durante un período
sustancial de tiempo después de la interrupción del consumo o la abstinencia del alcohol, o si
existe otra evidencia de un trastorno mental primario preexistente con síntomas psicóticos (p.
ej., antecedentes de episodios anteriores no asociados con el consumo de alcohol).
6C40.10 Patrón nocivo de consumo de alcohol, episódico
Cie 11  Un patrón de consumo de alcohol intermitente o episódico que ha causado daño a

la salud física o mental de una persona o que ha dado como resultado un
comportamiento que puede dañar la salud de otras personas. El patrón de uso de
alcohol episódico es evidente durante un período de al menos 12 meses. El daño a
la salud del individuo ocurre debido a uno o varios de los siguientes elementos: 1)
comportamiento relacionado con la intoxicación; 2) efectos tóxicos directos o
secundarios sobre los órganos y sistemas corporales; o 3) vía perjudicial de
administración. El daño a la salud de los demás incluye cualquier forma de daño
físico, incluidos los traumatismos, o de trastorno mental que sea directamente
atribuible al comportamiento relacionado con la intoxicación por alcohol por parte de
la persona a la que se aplica el diagnóstico de patrón de consumo nocivo del alcohol.
DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES
Trastorno psicótico
Trastorno psicótico Intoxicación o
debido a otra afección
primario abstinencia de sustancias
médica.
Trastorno bipolar y trastorno

Delirium por intoxicación
relacionado inducido por
por sustancias
sustancias/medicamentos
Los patrones de consumo de alcohol gamma y delta Elvin Morton
son los únicos que se consideran enfermedades, que
presentan dependencia fisiológica, tolerancia y
Jellinek
abstinencia.
 alcohólico alfa: también llamada «bebida indisciplinada», incluye a los individuos con
dependencia psicológica del alcohol.
 alcohólico beta: supone el hábito de beber socialmente en exceso pero sin que se observe
dependencia psicológica o física. 68
 alcohólico gamma: beber hasta la embriaguez durante días, semanas o hasta meses, a veces
hasta la intoxicación. La dependencia física está presente y se manifiesta con los síntomas del
síndrome de abstinencia.
 alcohólico delta: volumen muy elevado de consumo de alcohol durante el día con tolerancia
funcional y neuroadaptación evidente. Hay dependencia física. El sujeto en realidad no puede
dejar de beber ni siquiera un día.
 Alcohólico epsilon (la otra denominación es dipsomanía): fases infrecuentes de
borracheras cortas intercaladas con largos períodos de completa abstinencia
MARCO TEORICO
Mecanismos cerebrales, el sistema de
motivación-recompensa
ALCOHOL Y SISTEMA GABA
La administración aguda de alcohol facilita la actividad de los

receptores GABAA, produciendo un efecto de enlentecimiento del
SNC, que en grado extremo puede llegar al coma y la muerte por
parada cardiorrespiratoria.
Sin embargo, su administración crónica produce cambios adaptativos,

del tipo regulación descendente de los receptores GABAA, en
conexión con un estado de hiperexcitación del SNC, como sucede
durante la abstinencia del alcohol.
La mayoría de los predispuestos a
Se ha sugerido una relación entre una adicción tienen signos y Tienen dificultad para establecer y
los rasgos de personalidad y la síntomas definidos. Por ejemplo, la seguir planes, una actitud de
vulnerabilidad a desarrollar impulsividad, responden a un urgencia y conductas autolesivas no
dependencia a una droga de abuso. estimulo sin reflexionar en las suicidas.
consecuencias.
Exhiben un pobre control de la

Agresividad, responden fácilmente
atención, por lo que pierden
con violencia a distintos estímulos.
fácilmente el interés en un objetivo.
Estudios de la imagen en la adicción
Alcohol
• Los estudios morfométricos realizados en alcohólicos crónicos muestran
alteraciones en el número, tamaño, arquitectura y conectividad sináptica neuronal,
más acusada en los lóbulos frontales y en la sustancia blanca subcortical.
• Estos cambios ocurren en aproximadamente un tercio a tres cuartos de los
pacientes.
• En los estudios realizados con RM funcional valorando la memoria, se ha descrito
un aumento de respuesta en el área parietal y una disminución de la actividad del
giro precentral y cerebelo.
• Mediante estudios de espectroscopia de protón con RM se ha identificado una
disminución de la concentración de Nacteil aspartato (NAA) en la sustancia
blanca de bebedores importantes.
Estudios de la imagen en la adicción
Ataques cerebrales vasculares
Un consumo moderado-elevado de alcohol favorece la aparición de hematomas

cerebrales por hipertensión y por alteraciones de la hemostasia.
En los pacientes jóvenes, el consumo agudo puede conducir a una intoxicación

alcohólica que produzca alteraciones del ritmo cardiaco y secundariamente
embolismos cerebrales.
Por otro lado, los consumidores crónicos de alcohol presentan un mayor grado
de lesiones hiperintensas en T2 de la sustancia blanca, que podrían tener también
un origen isquémico
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2012, Vol. XXIII: 281 - 286
PRONÓSTICO
Adherencia No adherencia a
terapéutica tratamiento
Logro académico Poco apoyo familiar
Pareja estable Desmotivación por
Apoyo materno estudios
RESERVADO

Caso Clinico 13 Julio

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CASO CLÍNICO

Asesora: Realizado por:

 Se trata de paciente masculino de 30 años de edad, natural del Upata,

 cuando fue dado en libertad condicional, con régimen de

 Paciente vigil, vestido acorde a edad y sexo, eulálico, eupsíquico, con

 inquietud psicomotriz cuando está finalizando la entrevista, se levanta y se

 Haloperidol 10 mg VIM STAT

 A los 17 años se muda definitivamente con el padre, luego a los 18 años se

 Covid-19: en febrero del año 2022, sin complicaciones ni hospitalización,

 Desde hace 9 años ha trabajado como militar, actualmente como

 1er día de Hospitalización

1er día de Hospitalización

3er día de Hospitalización

5to día de Hospitalización

7mo día de Hospitalización

 07mo día de Hospitalización

08vo día de Hospitalización

Nota de guardia 04/06/2023 7:40 am

Nota de guardia 04/06/2023 2 pm

10mo día de Hospitalización

11vo día de Hospitalización

14to día de Hospitalización

15vo día de Hospitalización

 17vo día de Hospitalización

20vo día de Hospitalización

30vo día de Hospitalización

16/06/2023  Zolpidem: 20 mg VO BID

07/07/2023  Omitir Zolpidem: 10 mg VO 8 pm

14/07/2023  Alprazolam: 1mg 8 am VO

Eje II: Rasgos de Personalidad Antisocial

Eje III: Traumatismo Fronto-temporal Marzo 2022

Eje V: al ingreso 30-21, actualmente 80-71

1. Trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos:

2. Comportamiento Antisocial del Adulto

3. Ruptura familiar por separación o divorcio

4. Problemas relacionados con el estilo de vida

5.Sentencia civil o penal sin encarcelamiento

6.Problemas relacionados con el estado actual de despliegue militar

7.Incumplimiento del tratamiento médico

Comportamiento antisocial del adulto

V71.01 Esta categoría se debe utilizar cuando el objeto de la atención clínica es un

Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas(ALCOHOL)

• 1.1 Trastorno psicótico debido al uso de alcohol

Trastornos debido al uso de sustancias o a comportamientos adictivos:

• Trastorno debidos al uso de sustancias:

Cie 11  Un patrón de consumo de alcohol intermitente o episódico que ha causado daño a

Trastorno bipolar y trastorno

La administración aguda de alcohol facilita la actividad de los

Sin embargo, su administración crónica produce cambios adaptativos,

Exhiben un pobre control de la

Un consumo moderado-elevado de alcohol favorece la aparición de hematomas

En los pacientes jóvenes, el consumo agudo puede conducir a una intoxicación

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