HISTORIA CLINICA LONGITUDINAL

1. IDENTIFICACIÓN
Nombre: H.F.H.R
Edad: 18 años.
Sexo: Masculino.
Fecha de nacimiento: 6/12/2001
Lugar de nacimiento: San Salvador
Estado civil: Soltero
Raza: mestizo
Escolaridad: Bachillerato
Oficio o Profesión: Estudiante.
Lugar de procedencia: Soyapango
Dirección: Residencial San Ernesto 2, polígono 3 Bloq #2.
Fuente de información: Paciente
Validez: Confiable
Lugar, fecha y hora de historia: Hospital Nacional Psiquiátrico Dr. José
Molina Martínez 28/06/2020

2. MOTIVO DE CONSULTA
“Me siento triste”
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino no conocido en este centro hospitalario, consulta con historia
de aproximadamente 4 años de inicio de sensación de tristeza que se acompañan
de ideas sobrevaloradas de minusvalía “es que yo siempre me he sentido menos
que los demás”, refiere que su relación con sus padres siempre ha sido conflictiva
ya que no lo apoyan” refiere que tienen preferencia con sus otros hermanos, “mi
mamá se lleva mejor con mi hermano mayor y mi papá se lleva mejor con mi
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hermana menor , me siento excluido “. Hace alrededor de 3 meses se presenta
exacerbación de síntomas que se acompañan además de insomnio de tipo inicial
“no puedo descansar bien”, saporexia “casi no me da hambre estoy comiendo
menos”. Hace 1 día refiere que tuvo una discusión con su padre “ellos se
molestaron
conmigo porque no quise salir con ellos y me empujaron afuera” por lo cual inicia
con ideas de muerte “es que yo prefiero estar muerto, ya no quiero seguir acá.”
No
conducta heterolitica, no conducta autolitica, no ideas suicidas, no consumo de
sustancias psicoactivas, no alucinaciones auditivas.
4. EPISODIOS PREVIOS:
Paciente refiere que ha tenido ideas de muerte e ideas suicidas en tres ocasiones,
lo intento ejecutar en el 2019, debido a discusiones con sus padres y pareja.
5. TRASTORNOS SOMATICOS.
Médicos: Ninguno.
Quirúrgicos: Ninguno
Alérgicos: Penicilina.
6. ESTRÉS PSICOSOCIAL:
A. Paternidad: Tiene poca relación con sus padres porque manifiesta que
todo lo que hace no es suficiente para ellos. “a mi padre le da igual”.
Manifiesta que lo comparan con un amigo porque él trabaja.
B. Relaciones Interpersonales: Le cuesta relacionarse con las demás
personas, porque siente que nadie lo entiende, además no tiene ánimos
para salir con nadie.
C. Estudios: manifiesta que ha reprobado materias que lleva en la
universidad.
D. Pareja: siente que para su pareja lo que él hace es insuficiente, aunque
ponga todo su esfuerzo “ella no valora nada de lo que hago por ella” “creo
que ya no me ama”.
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7. NIVEL DE ADAPTACIÓN EN EL ÚLTIMO AÑO:
Cuidado personal y supervivencia.
Manifiesta que no se baña todos los días, que no tiene ni ánimos de levantarse de
la cama y que hay días que no pasa todo el día dormido.
Laboral
Refiere que estudia en la universidad la carrera de ingeniería y sistema y ha
reprobado materias. “creo que me equivoque de carrera” “no soy bueno para
nada”
Relaciones sociales
Solo tiene un amigo con el cual a veces convive, pero manifiesta que es con quien
los padres lo comparan, pero aun así él le tiene aprecio. Con su pareja pelean
demasiado por el hecho que ella dice que no lo comprende y refiere que no tiene
ánimos de nada muchas veces, refiere que la única persona que lo quiere es su
tía
porque es la única que se preocupa por él.
Empleo de tiempo libre
Manifiesta que le gusta ver videos y series en su teléfono.
8. HISTORIA PERSONAL:
Periodo prenatal: fue un embarazo planeado y desea, el parto fue cesárea,
tuvo
un desarrollo y crecimiento normal.
Niñez: de pequeño fue maltratado por su padre y su hermano mayor, refiere
que no
fue feliz de pequeño.
Adolescencia: durante su adolescencia en reitera ocasiones ha tenido
conflictos
con sus padres y profesores, su primera novia lo tuvo a los 12 años. Refiere que
su
madre lo regañaba porque pasaba todo el tiempo acostado.
Juventud: inició sus estudios universitarios el año pasado, al principio se sentía
cómodo, pero empezó a tener aún más problemas con sus padres y en la
cuarentena se ha exacerbado por lo cual él ha perdido el interés en estudiar y
todo
eso le ha afectado en su rendimiento académico.
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9. HISTORIA FAMILIAR:
Padre: tiene 47 años, refiere que no tiene buena relación con él. Padece de
Diabetes Mellitus, pero actualmente se encuentra en tratamiento
Madre: tiene 43 años, tiene mala relación con ella, cuenta con buena salud.
Hermanos: tiene un hermano mayor de 21 años y una hermana menor de 13
años,
y solo se lleva bien con su hermana.

10.PERSONALIDAD PREVIA O PREMORBIDA:

Refiere que cuando se siente triste se aísla, manifiesta que le gustaba ver videos
juegos de gente sufría accidentes, busca razones para sentirse vivo porque nada
le
satisface, cuando se siente enojado, grita e insulta a las personas, y las pocas
veces
que se siente alegre juega videojuegos.
11.EXAMEN FÍSICO
Apariencia General
Paciente masculino en la 2° década de la vida, cuya edad cronológica concuerda
con la edad aparente. En posición de sedestación. Vestido con ropa de calle limpia
y ordenado. En estado de conciencia alerta, orientado en tiempo, espacio y
persona.
Actitud cooperadora.

Signos Vitales
Tensión Arterial: 110/80 mmHg.
Frecuencia Cardiaca: 89 latidos/minuto
Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones/minuto
Temperatura: 36.5 C°
Examen físico por sistemas:
Cabeza: Normocráneo, simétrico, sin deformaciones, cabello color negro buena
implantación, sin ectoparásitos, ni cicatrices.
Cara: simétrica, sin movimientos anormales, no ictericia, no cianótica, no
palidez.
Ojos: Cejas y pestañas completas y pobladas, sin edema palpebral, ni ocular,
movimientos oculares coordinados, pupilas isocóricas reactivas a la luz.
Oídos: orejas simétricas, adecuada implantación, sin lesiones. Conducto
auditivo
externo permeable, presencia de cerumen abundante en ambos oídos. No se
observan pólipos, ni lesiones.
Fosas nasales: Sin alteraciones, lesiones ni desviación del tabique nasal,
escasas
vibrizas. No hay presencia de aleteo nasal.
Boca: Simétrica, movimientos adecuados para abrir y cerrar la boca, labios de
color
rosado, lengua húmeda, con buena movilidad, reflejo nauseoso presente, encías y
carrillos húmedos.
Cuello: Simétrico, movimientos normales, no ingurgitación venosa, ni pulsación
carotidea visible, tiroides no palpable, sin nódulos. Sin rigidez de cuello, no se
palpan adenopatías cervicales anteriores ni posteriores, retroauriculares, supra e
infraclaviculares.
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Tórax Pulmonar:
➢ Inspección: Tórax simétrico, con expansión costal simétrica, no presenta
circulación venosa complementaria, ni cicatrices y lesiones. No se observan
signos de dificultad respiratoria.
➢ Palpación: frémito táctil palpable y expansión costal simétrica.
➢ Percusión: Se produce resonancia en los espacios intercostales 1 a 5 del
hemitórax derecho y en los espacios 1 y 2 del hemitórax izquierdo.
➢ Auscultación: murmullo vesicular presente, no hay presencia de ruidos
adventicios.
Tórax Cardiaco:
➢ Inspección: no se observan lesiones. Punto de máximo impulso localizado
en 5° espacio intercostal y línea medio clavicular izquierda.
➢ Palpación: Se palpan palpitaciones a nivel de PMI.
➢ Percusión: Se percute matidez cardiaca del 3° al 5° espacio intercostal
izquierdo.
➢ Auscultación: Se ausculta ritmo regular con promedio de 69 latidos por
minuto, no se auscultan soplos.
Axilas: Sin alteraciones ni lesiones, no se palpan ganglios.
Abdomen:
➢ Inspección: Abdomen plano, simétrico, no presenta prominencias ni
depresiones. Piel del mismo color que el resto del cuerpo. no eritematoso.
No se observan manchas, nevos.
➢ Auscultación: Se escuchan ruidos peristálticos en epigastrio y fosa iliaca
derecha, con frecuencia de 8 por minuto.
➢ Percusión: Timpanismo en todas las regiones. Puño percusión negativa.
➢ Palpación: Abdomen blando y depresible, borde hepático no palpable, bazo
no palpable, riñones no palpables.
Genitales: No evaluados.
Examen neurológico
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Nervios Craneales:
• Par I: Se conserva la discriminación normal de olores.
• Par II: Campos visuales normales por confrontación:
• Par III, IV, VI: No se encuentra estrabismo convergente o divergente, ni
alteración de la respuesta pupilar, nistagmo u otra alteración de los
movimientos oculares.
• Par V: Respuesta motora de los músculos de la masticación normal y
conserva sensibilidad
• Par VII: Función sensitiva y motora conservada
• Par IX y X: Conservado
• Par XI: Respuesta muscular conservada
• Par XII: Función motora de la lengua conservada
Fuerza muscular: 5/5
Funciones mentales superiores: conservados
Examen del sistema cerebeloso: no hay alteraciones en el equilibrio.
12.EXAMEN MENTAL
ASPECTO
• Apariencia general
Paciente masculino en la 2° década de la vida, cuya edad aparente coincide con la
edad cronológica, mestizo, ectomorfo, con aparente buena nutrición, vistiendo
ropa
de calle, limpia y ordenada, colaborador.
AFECTO
Trastornos cuantitativos: Hipertimia displacentera
Trastornos cualitativos: Tristeza
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PSICOMOTRICIDAD
Normoquinetico
• Expresión espontanea. Sin alteraciones
• Expresión mímica y corporal. Normal, no aumento ni disminución.
• Realización de actividades. No aumento ni disminución.
• Actividades voluntarias No presenta anormalidades.
PENSAMIENTO
• Forma. ilógico,
• Curso. coherente.
• Contenido. Relevante, con ideas sobrevaloradas de minusvalía “siempre me
he sentido menos que los demás”. No ideas suicidas
SENSOPERCEPCIÓN
• Sensaciones
- Cuantitativo. Normoestesia.
- Cualitativo. Sin alteraciones.
• Percepciones.
- Con estimulo real. Sin alteraciones.
- Sin estimulo real. No alucionosis.
CONCIENCIA
• Trastornos cuantitativos. Alerta.
• Trastornos cuantitativos Sin alteraciones.
ATENCION
• Trastornos cuantitativos. Sin alteraciones
• Trastornos cualitativos. Sin alteraciones.
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ORIENTACION
• Alopsiquica. Orientada en tiempo lugar y espacio.
• Autopsiquica No presenta desorientación autopsiquica.
JUICIO Y RACIOCINIO
• Juicio de realidad interna. debilitado
• Juicio de realidad externa. debilitado
• Juicio prospectivo. debilitado.
• Raciocinio. No alterado.