• IDENTIFICACIÓN:

• Nombre: R.F.C.A
• Edad: 23 años
• Sexo: Masculino
• Fecha de nacimiento: 22/05/97
• Estado civil: Soltero
• Escolaridad: bachillerato
• Ocupación: Vendedor
• Religión: Católico
• Domicilio: Residencial constitución, calle el algon casa #24
• Lugar y fecha de historia: Hospital “Dr. José Molina Martínez”, 4 de julio de 2020
• (Fuente de información madre del paciente, datos confiables)

• MOTIVO DE CONSULTA:
“Se puso mal”.
PRESENTE ENFERMEDAD:
Paciente masculino de 23 años ya conocido en este centro hospitalario con diagnóstico de
trastorno esquizoafectivo, Madre refiere haber suspendido medicamentos hace 1 mes.
Refiere que desde hace 1 mes inicia con cambios conductuales presentado ideas delirantes
paranoides “escucho voces que me dicen que me quieren matar”. Madre refiere que ha
presentado insomnio tipo mixto. Refiere conductas destructivas “quiebra los platos de la casa
y rompe todo”. Hace 1 semana abandona la casa e inicia con tendencia a la dromomanía; se
pierde por 2 días posteriormente retorna a casa y es llevado a hospital periférico donde
permanece 4 días ingresado y dan de alta. Desde hace 3 días paciente se torna hostil con
madre, no acata ordenes, adopta conductas agresivas “golpea al perrito” por lo cual es traído
con ayuda a la unidad de emergencia de este centro hospitalario. Al momento paciente hostil,
hiperquinetico, no acata órdenes, se procede a colocarle contención mecánica.
EPISODIOS PREVIOS
• septiembre 2019, TEC 6/6
TRASTORNOS SOMÁTICOS
• Ninguno.
ESTRÉS PSICOSOCIAL
 • Situación sentimental: paciente manifiesta que personas desconocidas querían
matarlo y hacerle daño, por lo que no podía dormir bien.
• Situación laboral: refiere que debido a la cuarentena las ventas en el disminuyeron y
se sentía frustrado
NIVEL DE ADAPTACIÓN EN EL ÚLTIMO AÑO
NIVEL DE ADAPTACIÓN EN EL ÚLTIMO AÑO
• Relaciones sociales: Paciente refiere que no confía en nadie “quieren hacerme daño”
• Empleo del tiempo libre: paciente refiere que disfruta salir a caminar por las tardes
• Cuidado personal y supervivencia: poco aseo personal.
HISTORIA PERSONAL

PERIODO PRENATAL Y NACIMIENTO E INFANCIA

• Periodo prenatal: hijo planeado.
• Niñez: infancia como la de cualquier otro niño
• Adolescencia: problemas para relacionarse con sus compañeros y bajo rendimiento
académico.
HISTORIA FAMILIAR
• Padre: 45 años, no tiene una buena relación interpersonal
• Madre: 43 años, tiene una relación interpersonal complicada, ya que ella últimamente
desconfía de él
• Hermano: tiene 1 hermana mayor, no lo comprende y no tiene buena relación con ella.
• Historia de enfermedades mentales en la familia: sin antecedentes contributorios.

PERSONALIDAD PREVIA O PREMÓRBIDA.

 • No recuerda haber tenido algún episodio psicótico en su infancia.
EXAMEN FÍSICO.
Signos vitales:
• PA: 110/70
• FC: 83X´
• FR: 17X´
• T°: 36.4 °C
Apariencia general:
• Paciente de sexo masculino, en la tércera década de la vida, cuya edad cronológica
coincide con la edad aparente, mestizo, normonutrido, con vestimenta hospitalaria,
con aparente buen estado de salud, eupneico, afebril a tacto, no ictericia, orientado en
lugar y persona.
Examen físico por sistemas:
• Piel: moreno, húmeda, suave, no cicatrices, ni erupciones, no rash, no edema, ni
estrías.
• Cabeza: simétrica, cabello negro, seco, sin cicatrices en el cuero cabelludo, facies
normal, no hay traumas.
• Ojos: Tamaño normal, forma ovalada, color café, no hay alteraciones en la estructura
anatómica, ni en la función ocular, la agudeza visual está normal.
• Oídos: Buena implantación, tamaño normal, no hay alteraciones de la anatomía, ni
traumas, audición esta normal, buena conducción ósea y aérea.
• Nariz y fosas nasales: forma color y tamaño normal, no se encontró ninguna alteración
en la función.
• Boca: aspecto normal, sin alteraciones.
• Cuello: simétrico, no se palpan ganglios ni masas.
• Tórax: simétrico, se observan movimientos respiratorios, sin retracciones costales, ni
deformidades, no hay nódulos, frémito normal, campo pulmonar y cardiaco normal.
• Abdomen: simétrico, blando y depresible, no hay presencia de masas, ni circulación
complementaria, no hay sensibilidad a palpación, peristaltismo presente y normal.
• Extremidades: normo tónicas y normo tróficas, no lesiones asociadas a contención
mecánica, no edema, no frialdad, pulsos presentes y sin anormalidades.
Examen neurológico:
 • Paciente consiente, orientado en lugar y persona.
• No hay alteraciones de los pares craneales.
• Examen motor: movimientos normales, reflejos osteotendinosos y de coordinación,
todos normales, fuerza ++++/++++.
• Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada, propiocepción normal, no
hay alteraciones de la sensibilidad vibratoria, táctil, ni discriminación.
• Sin signos meníngeos.

Examen mental al momento de la historia

Aspecto: masculino cursando la 3ra década de vida, edad cronológica coincide con
aparente, mestizo, normonutrido, vistiendo ropa hospitalaria limpia y ordenada, colaborador
Afecto: suspicaz
Psicomotricidad: normoquinetico
Pensamiento: ilógico, coherente, irrelevante, con ideas paranoides “escucho voces que me
quieren matar”
Sensopercepcion: alucinaciones auditivas
Sensorio: alerta, consiente, orientado en lugar y persona
Juicio y raciocinio: desviado