UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI

PROGRAMA DE FISIOTERAPIA
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO
DOCENTES: Lida Sánchez, Julián Bernal, Jennifer Jaramillo
CASO FINAL

Diagnóstico Médico:

Fractura en estallido toracolumbar de T12, asociado a paraplejia inicial, trauma raquimedular frankel
B T12-L1

Paciente de 52 años con trauma raquimedular, posterior a caída desde una altura de 3,5 metros.

1.Examinación
52 años, sexo masculino, etnia blanca, dominancia derecha, procedente
Demografía general de Cali, casado, lenguaje primario español.

Actualmente no labora, vive con su esposa. Tiene 2 hijos que viven en el

Historia Social exterior.

• No labora. Se reúne ocasionalmente con familiares

Ocupación y trabajo • Con los amigos se conecta a través de redes sociales

Refiere haber tenido una infancia sana, sin antecedentes significativos

Parámetros de
desarrollo y
crecimiento
Vive en una casa de un solo nivel sin adaptaciones después del accidente
Condiciones de vida
Estado general de salud
Refiere que su estado salud es bueno, aunque se fatiga cuando se
Percepción general
desplaza por más de 10 metros.
de salud
Logra realizar transiciones intermedias y altas con apoyo de tren
superior, con limitada posición del complejo cadera rodilla y tobillo, se
Función física evidencia poca activación de región glútea y cuádriceps. Realiza marcha
con bastones canadienses

Empático, alegre y comunicativo

Función psicológica
Es esposo y padre
Función de rol
Usuario ha contado y cuenta con relaciones interpersonales fuertes. Se
Función social evidencia gran apoyo familiar.

Consumió alcohol los fines de semana. Mantiene una rutina establecida:

en las mañanas realiza actividades del hogar y en las tardes realiza
Hábitos/ estilo de
ejercicios, mirar televisión y estar en el balcón de su casa.
Vida
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Hipertensión arterial, diabetes, asma (madre)

Historia familiar
Historia Pop corrección quirúrgica estabilización vía posterior (2/12/2019)
Medico/quirúrgicas

Usuario refiere “estaba reparando el techo el 2 de diciembre de 2019 y

me caí desde 3,5 metros de altura aproximadamente, caí sentado en el
piso, intenté ponerme de pie, pero las piernas no me respondieron”. En la
Mecanismo de historia clínica se reporta: Realizaron cirugía el 3 de diciembre por
lesión/enfermedad presentar fractura en estallido toracolumbar de T12, asociado a paraplejia
inicial, trauma raquimedular Frankel-B T12-L1, realizaron descompresión
vía anterior lateral con instrumentacion inicial en T11 a L1. Asiste a control
con el Dr. Darío Fuentes médico ortopedista el día 7 de abril, quien evalúa
radiografía con reporte de posición adecuada de instrumentación y
considera que hay óptima respuesta de rehabilitación clínica.

• Usuario con paraplejia MMII

Condición actual

• “Caminar sin bastón, manejar la moto”

Metas y expectativas
del paciente

• En enero del 2020 llegó por primera vez a rehabilitación en silla

de ruedas, lograba bipedestación con apoyo, con mayor carga en
el pie derecho. Llegó usando pañal.

• Actualmente:
Su recuperación ha supero las expectativas del médico, quien le
Intervenciones
terapéuticas dijo que quizás para caminar requeriría un aparato largo.
Puede deambular con un bastón, pero por su seguridad usa dos.

• Está en rehabilitación de piso pélvico y actualmente controla con

accidentes ocasionales.

• Usuario es independiente en las actividades de la vida diaria tanto

para alimentación, vestido e higiene, maneja utensilios de
alimentación sin dificultad, maneja prendas superiores e inferiores
Estado funcional y realizando cambios de posición de sedente a bípedo para el
nivel de actividad desarrollo de la tarea, se baña solo, pero requiere de una silla para
ejecutarla porque la posición bípeda continua desencadena dolor y
fatiga muscular. En cuanto a las actividades del hogar el usuario
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ha logrado mayor participación en cuanto a actividades de cocina

ya que prepara desayuno, almuerzo, lava platos, lava ropa en
lavadero, sale a mercar en ocasiones solo y en ocasiones con su
esposa, conduce automóvil, hace diligencias personales como ir a
retirar medicamentos, hace mecánica al carro y sale de casa sin
acompañante.
• Escala Lawton y Brody: 8
• Barthel: 85/100

• Bastones canadienses (2)

Medicamentos y
• Férula tobillos
equipos de apoyo
• Gabapentina (2 tabletas al día), Dolex Forte
• Radiografía (febrero 2020). Evidencia adecuada posición de
Otros Exámenes instrumentación con buen alineamiento sagital, herida quirúrgica
clínicos sana sin signos de infección

2. REVISIÓN POR SISTEMAS

● Cardiovascular y Pulmonar: ● Palpación:

● FC: 83 lpm
● Expansión pulmonar simétrica anteroposterior
● TA: 110/70 mmHg
(bases pulmonares), lateral (Hemitorax) y
● FR: 12 rpm
superior (apices pulmonares)
● SpO2: 95%
● Medición de la expansión torácica: 109 cm

● Examen físico: ● Auscultación:

● Inspección estática ● Murmullo vesicular presente en ambos

• Se encuentra paciente ubicado en
sus tres esferas: tiempo, lugar y
persona. Alerta y colaborador.
• Sin signos de dificultad respiratoria.
• Presenta coloración normal de la
piel
• Hemitorax simétrico
• Diámetro anteroposterior del torax:
106 cm
campos pulmonares, sin presencia de ruidos
sobreagregados.
● Integumentario:
● Presenta piel lisa, blanda y regular
● Propiedades mecánicas de la piel
presentes
● Crecimiento normal de uñas y pelo
● Textura normal e higiene adecuada
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● Presenta 1 cicatriz por descomprensión

● Inspección dinámica: medular e instrumentación quirúrgica T11
a L1
● Patrón respiratorio
costodiafragmático
● No presenta asimetría en la
expansión torácica

● Musculoesquelético:
• Peso: 80 Kg Talla:1.70 mt
• Simetría gruesa: Normal
• Rango de movimiento grueso: limitación general de todos movimientos de MMII
• No presenta discrepancia en la medición de la longitud de extremidades
• Disminución del trofismo muscular en MMII

● Dolor:
Indica dolor en región lumbar no irradiado constante de 6/10, el cual se exacerba a 8/10
cuando realiza ejercicio y al mantener posición bípeda prolongada o desplazamientos de más
de 10 metros, usuario refiere que en la ducha debe colocar una silla para sentarse por
incremento del dolor.

● Postura:
Usuario mantiene buen alineamiento postural a nivel de tronco y tren superior, presenta leve
aplanamiento de curvatura lumbar con pelvis en retroversión, ligera desviación del centro de
gravedad hacia el lado izquierdo

● Marcha
Se encuentra marcha con bastones canadienses, utiliza férulas de tobillo en ambas
extremidades, presenta desviación del centro de gravedad hacia el lado izquierdo, mayor
transferencia de carga en miembro inferior izquierdo, buena base de sustentación, buen
alineamiento de cadera rodilla y tobillo en fase de apoyo medio de extremidad inferior
izquierda, miembro inferior derecho ligeramente rotado externamente con desviación lateral
del pie, presenta disminución en la fase de balanceo de miembro inferior derecho. Realiza
marcha con obstáculos con aditamento ortésico, logra ascenso y descenso de escaleras y
planos inclinados con apoyo con mucha dificultad.
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CASO FINAL

● Screening articular y muscular

A la evaluación de arcos de movilidad se encuentra se encuentra movilidad completa en

cadera y rodilla y a nivel de tobillos:
- Tobillo derecho: dorsiflexion: neutro, plantiflexion 35°, inversion 15°, eversion 5°;
tobillo izquierdo: dorsiflexion: neutro, plantiflexión: 30°, inversion 15°, eversion 3°.

A la evaluación de fuerza muscular se encuentra:

- Miembro inferior derecho: glúteo mayor 4/5, gluteo medio 4-/5, cuádriceps 4/5,
isquiotibiales 4-/5, aductores 4/5, gastrocnemios 3+/5, tibial anterior 2/5, extensor
de dedos 2+/5, fibulares 2/5.
- Miembro inferior izquierdo: glúteo mayor 4/5, glúteo medio 3+/5, cuadriceps 4/5,
isquiotibiales 4-/5, aductores 4/5, gastrocnemios 3+/5, tibial anterior 2-/5, extensor
de dedos 2-/5, fibulares 2-/5.

● Neuromuscular:

• Tono muscular:
Hipotonía en tren inferior

● Reflejos:
Hiporreflexia en rotuliano bilateral, arreflexia en aquiliano bilateral. Pie caído izquierdo.

• Sensibilidad:
A la evaluación de la sensibilidad superficial presenta hipersensibilidad en planta de pies, con
mayor intensidad a nivel de los dedos, alteración de dermatomas L3-L4-L5 y S1-S2.

• Balance:
Alteración del equilibrio dinámico.

• Locomoción
Requiere bastones canadienses

• Comunicación y lenguaje: lenguaje es fluido y coherente.

Afecto: Alegre, comunicativo, empático
Cognición y lenguaje: Es atento, funciones mentales superiores y cognoscitivas conservadas
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