CASO CLINICO 4

(NEUROLOGÍA)

Tenotomía: Operación quirúrgica consistente en seccionar un tendón para alargarlo

NOMBRE: RENE
EDAD: 14 AÑOS
DIAGNOSTICO MEDICO: PARALISIS CEREBRAL TETRAPLEJIA ESPASTICA ADQUIRIDA.
Paulina, Madre de René, oriunda de Valparaíso es trasladada por su empresa a Iquique para administrar una sucursal en Zofri. René es portador de un trastorno neurológico central y es
remitido a la TELETON de Iquique donde es recibido por el kinesiólogo a cargo y Ud. que esta iniciando su internado en esa área.
ANTECEDENTES GENERALES
La madre refiere que René nació normal y al año de edad sufrió una caída en la piscina de la casa que provocó un paro cardiorrespiratorio por inmersión que lograron reanimar dejando
como secuela un cuadro Neurológico de parálisis cerebral.
La madre agrega que René recibe fármacos antiespásticos sistémicos y locales.
Refiere además que dada dificultades para tragar, los reflujos frecuentes y su bajo peso, se realizará, a corto plazo, una gastrotomía para instalar una sonda parenteral.
La madre muestra evidencia de cuatro cuadros de neumonía en los últimos 15 meses donde ha sido necesario hospitalizarlo aproximadamente por 15 días cada vez.
Tiene consulta para el próximo mes con el neurocirujano para acordar la intervención quirúrgica de la escoliosis a través de GES.
René entiende el lenguaje hablado de su madre, sin embargo, tiene incapacidad para hablar.
Presenta sialorrea
Siempre esta Vigil y conectado con la realidad, y responde a ordenes simple.
René ha sido sometido a 3 intervenciones quirúrgicas:
A los 7 año tenotomía bilateral del tendón de Aquiles.
A los 10 años tenotomía bilateral de los isquiotibiales
A los 13 años tenotomía bilateral de los aductores.
Gran parte del día pasa en la silla de rueda neurológica y un sillón regalón donde se alimenta y ve televisión.
Usa OTP en ambos pies.
EXAMEN FISICO

PATRON POSTURAL:
Presenta un patrón de predominio flexor a nivel de extremidades superiores e inferiores.
(Este patrón fue avaluado en decúbito supino)
Presenta una evidente cifo-escoliosis severa tratada ortopédicamente con corsé a temprana edad.
TONO MUSCULAR.
Presenta control cefálico parcial, logra la alineación vertical con el cuerpo por 10 segundos aproximadamente.
El tono muscular fue valorado según la escala Ashworth modificada
Presenta un aumento del tono 3 a nivel de hombro derecho y 1 en el izquierdo; codo derecho 3 y codo izquierdo 1; a nivel de ambas muñeca y dedos: 2; cadera derecha 3, cadera izquierda.2;
rodilla derecha 3; rodilla izquierda 2; tobillo derecho 3 y tobillo izquierdo1.
Presenta grado 2 a la movilización pasiva de cabeza y cuello en todos los ejes de movimiento.
No existe disociación al movimiento pasivo entre la cintura escapular y pélvica. (Se mueve en bloque)
ACTIVIDAD REFLEJA.
Presenta Galant positivo, Moro positivo, reflejo tónico cervical asimétrico positivo, Babinski positivo, reflejo de prensión plantar positivo. Paciente presenta reacciones de equilibrio en posición
prona con apoyo de antebrazo.
Esbozo de reflejo de protección anterior.
Hiperreflexia rotuliana y aquileana
FUNCIONALIDAD
Logra la posición en decúbito lateral hacia derecha con dificultad, Pero no puede hacia izquierda
No logra la posición prona por si solo.
Tolera la posición prona con apoyo de antebrazo por periodos de 1 a 2 minutos.
No logra la posición sedente por si solo y tampoco existe control de ésta cuando la adopta con ayuda,
Manipula objetos próximos con dificultad con la mano derecha, intenta llevar a la boca con dificultad y descoordinación.
Es totalmente dependiente.

Nombre: Rene Estado de salud/Diagnóstico Otros: No se Constata

FICHA FUNCIONAL
Edad: 14 años Médico:
PARALISIS CEREBRAL TETRAPLEJIA
ESPASTICA ADQUIRIDA.

PER
SPE -René es portador de un trastorno neurológico central
CTI
VA -La madre refiere que René nació normal y al año de edad sufrió una caída en la piscina de la casa que provocó un paro
DEL cardiorrespiratorio por inmersión que lograron reanimar dejando como secuela un cuadro Neurológico de parálisis cerebral.
PAC
IEN -La madre agrega que René recibe fármacos antiespásticos sistémicos y locales.
TE -Refiere además que dada dificultades para tragar, los reflujos frecuentes y su bajo peso, se realizará, a corto plazo, una
gastrotomía para instalar una sonda parenteral.
-La madre muestra evidencia de cuatro cuadros de neumonía en los últimos 15 meses donde ha sido necesario hospitalizarlo
 aproximadamente por 15 días cada vez.
-Tiene consulta para el próximo mes con el neurocirujano para acordar la intervención quirúrgica de la escoliosis a través de
GES.
-René entiende el lenguaje hablado de su madre, sin embargo, tiene incapacidad para hablar.
Presenta sialorrea
Siempre esta Vigil y conectado con la realidad, y responde a ordenes simple.
-René ha sido sometido a 3 intervenciones quirúrgicas:
A los 7 año tenotomía bilateral del tendón de Aquiles.
A los 10 años tenotomía bilateral de los isquiotibiales
A los 13 años tenotomía bilateral de los aductores.
-Gran parte del día pasa en la silla de rueda neurológica y un sillón regalón donde se alimenta y ve televisión.
-Usa OTP en ambos pies.

Funciones y estructuras corporales Actividad/Limitación (Individual) Participación/Restriccion (social)

PE Estructura: - Es dependiente
RS Comunicación: - Uso de Silla de Rueda Neurologica
PE - Sistema neuro psicomotriz Tiene incapacidad para hablar

CTI -Logra la posición en decúbito

VA Funciones:
lateral hacia derecha con
KI - Presenta un patrón de predominio flexor a dificultad, Pero no puede
NE nivel de extremidades superiores e hacia izquierda
SIO inferiores. -No logra la posición prona por
LO si solo.
(Este patrón fue avaluado en decúbito
-No logra la posición sedente
GO supino) por si solo y tampoco existe
Presenta una evidentecifo-escoliosis severa control de ésta cuando la
tratada ortopédicamente con corsé a adopta con ayuda,
Manipula objetos próximos
temprana edad. con dificultad con la mano
- Presenta un aumento del tono 3 a nivel de derecha, intenta llevar a la
boca con dificultad y
hombro derecho y 1 en el izquierdo; codo
descoordinación.
derecho 3 y codo izquierdo 1; a nivel de Es totalmente dependiente.
ambas muñeca y dedos: 2; cadera derecha
3, cadera izquierda.2; rodilla derecha 3;
rodilla izquierda 2; tobillo derecho 3 y tobillo
 izquierdo1.
-Presenta grado 2 a la movilización pasiva
de cabeza y cuello en todos los ejes de
movimiento.
-No existe disociación al movimiento pasivo
entre la cintura escapular y pélvica. (Se
mueve en bloque)
- Presenta Galant positivo, Moro positivo,
reflejo tónico cervical asimétrico positivo,
Babinski positivo, reflejo de prensión plantar
positivo. Paciente presenta reacciones de
equilibrio en posición prona con apoyo de
antebrazo.
Esbozo de reflejo de protección anterior.
Hiperreflexia rotuliana y aquileana

FACTORES PERSONALES FACTORES AMBIENTALES

FACILITADORES. BARRERA FACILITADORES BARRERA
No se Constata No se Constata - Vive con su mamá

Problemas. Caracteristicas Evidencias

1 Control Cefalico Parcial
2 Espasticidad
3 Patrón Flexor en M.S y M.I
4 Presencia de reflejos primitivos
5 No existe disociación de
movimivientos
6 cifo- escoliosis severa
moderado, Reversible,CRK
Moderado, Reversible, CRK
No se constata, CRK
Severa , CRK
No se Constata ,reversivle,CRK
Severa, CRK
Examen Físico (Tono Muscular)
Escala de Ashword
Examen Físico (Patrón Postural)
Examen Físico (Evaluación Refleja)
Examen Físico (Evaluación Funcional)
Examen Físico (Patrón postural)
CONCLUSIÓN KINÉSICA:

Usuario de 14 años de edad, Diagnosticado con Parálisis Cerebral Tetraplejia Espástica Adquirida, con control cefálico parcial, presenta espasticidad de carácter Moderado. Se identifica la
presencia de reflejos primitivos y una cifo escoliosis severa que fue tratada ortopédicamente a temprana edad.

DIAGNOSTICO KINÉSICO:

Usuario de 14 años de edad, presenta una disfunción Neuropsicomotriz de control cefálico parcial que provoca una alteración de tono muscular de carácter moderado que conlleva al
predominio de patrón flexor en miembros superiores e inferiores, condición que le impide mantener y realizar cambios de posición. Existe la presencia de reflejos primitivos y una
cifo escoliosis severa.

OBJETIVO GENERAL:

Mejorar la Funcionalidad Neuropsicomotriz del paciente

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

- Reducir Espasticidad
- Mejorar Artrokinematica de Miembros Superiores e Inferiores
- Estimular Control Céfalico
- Potenciar disociación de Posición y Movimientos Perifericos en( Supino, Prono, Sedente)
- Trabajar Equilibrio Estático y Dinámico

OBJETIVOS OPERACIONALES

*Reducir Espasticidad:

Mediante la Aplicación de Crioterapia en Miembros Superiores e Inferiores

*Mejorar Artrokinematica de Miembros Superiores e Inferiores:

Mediante Movilizaciones Pasivas, con el fin de reducir de manera gradual el patrón flexor que presenta el paciente en miembros superiores e inferiores
*Estimular Control Céfalico

- Toma del paciente en Supino mediante la aplicación de estímulos visuales y sonoros

*Potenciar disociación de Posición y Movimientos Perifericos en posiciones ( Supino, Prono, Sedente)

- Trabajo sobre Balón Medicinal, Frente a un espejo, Interactuando mediante estimulos visuales y sonoros

*Trabajar Equilibrio Estático y Dinámico

- Trabajo sobre Balón Medicinal, Frente a un espejo

- Sesiones de Equinoterapia