REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON LESIÓN MEDULAR

Cuerpo Docente del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación HCUCH

envejecimiento de la población y el mayor control al acceso de

Definición:
El lesionado medular es la persona que sufre un daño de la médula
espinal. Esto se manifiesta habitualmente por déficit temporal o
permanente de la fuerza, sensibilidad y/o alteraciones autonómicas
bajo el nivel de la lesión.
Etiología:
La lesión medular se puede agrupar según momento de la injuria
en congénita y adquirida y a su vez la LM adquirida se puede
agrupar según causa en traumática (LMT) y no traumática (LMNT).
armas y regulación del tránsito vehicular. A su vez, países con
menor desarrollo presentan mayor cantidad de casos de LMT por
accidentes y armas.
En términos generales, los pacientes con LMT son
mayoritariamente hombres jóvenes (~30 años) mientras que en los
pacientes con LMNT son de mayor edad (~60 años) y no existen
diferencias entre sexos.
En Chile se estima que existen al menos 225 casos nuevos de LMT
por año. Lamentablemente no existen datos fidedignos en relación
a las de origen no traumático.

En cuanto a la sobrevida de los pacientes, se estima sobre el 90%

Adquiridas Congénitas en pacientes con LMT.

Clasificación:
No traumáticas
Traumáticas (35%)
(65%)
Mielomeningocele Se pueden diferenciar dos grandes grupos de pacientes lesionados
medulares:

- Tetraparesia/plejia: Tienen una lesión de la medula espinal

Accidente vehicular Raquiestenosis
desde C1 hasta T1, por lo que presentan pérdida de la función
motora y/o sensitiva de las extremidades superiores, tronco,
extremidades inferiores y órganos pelvianos. (Nivel más
Arma de fuego Tumores frecuente C5)
- Paraparesia/plejia: La lesión puede presentarse en el
segmento torácico o lumbar, por lo que presentan pérdida de
la función motora y/o sensitiva de extremidades inferiores y
Caída de altura Lesiones vasculares de órganos pelvianos. (Nivel más frecuente T12)

Lesiones
inflamatorias

Infecciones

1. Causas Adquiridas:
a. Traumáticas: accidente automovilístico, caídas de
altura, herida por arma de fuego, etc.
b. No traumáticas: por lesión vascular (Infarto o
Malformación vascular), Tumores, Esclerosis
Múltiple, Mielitis transversa, Espondilosis
(raquiestenosis cervical, con o sin trauma en
personas mayores).
2. Causas Congénitas: mielomeningocele o espina bífida. Tienen Prevención:
una frecuencia muchísimo menor, con manifestaciones Existen experiencias internacionales relacionadas con la LMT que
clínicas más extensas y evolución clínica más complejas que la demuestran que la educación de la población en el uso de cinturón
adquirida. de seguridad y leyes del tránsito disminuye la incidencia de LM.
Además se debe educar a la población general y a los paramédicos
de cómo manejar los pacientes con lesiones de columna inestables
Epidemiología: en un accidente de manera de evitar el compromiso medular.
En pacientes adultos, la LMT corresponde aproximadamente al 35%
de los casos, mientras que la LMNT abarca el 65%. Estos números
varían dependiendo del país. En lugares con alto desarrollo
predomina la LMNT sobre la LMT. Esto se explica por el
Fisiopatología de la lesión medular
traumática:
El daño primario se debe al trauma mecánico de tracción o
compresión de estructuras medulares o raíces nerviosas,
habitualmente por la luxación y/o fractura vertebral o por herida a
bala. Esto se sigue de micro hemorragias y edema de rápida
evolución, con hipoperfusión e isquemia y la consiguiente cascada
de lesión secundaria relacionada con los radicales libres, edema
vasogénico, alteración del flujo sanguíneo, que puede extender la
zona de lesión y su severidad. Esto se puede extrapolar a pacientes
con LMNT considerando que en ocasión el tiempo de daño es más
prolongado.
Evaluación del paciente:
Para realizar la evaluación de un paciente portador de una lesión
medular se requiere un examen riguroso que se realiza bajo los
criterios dados por la Asociación Americana de la LM (ASIA, por sus
siglas en inglés). Estos fueron establecidos para ser utilizados en
pacientes con lesiones de origen traumático, sin embargo,
permiten organizar y estructurar el examen físico de cualquier
paciente con lesión medular.

El examen se inicia determinando el nivel de conciencia del

paciente, ya que necesita de su cooperación. El objetivo es M0 Sin actividad voluntaria.
establecer el nivel motor, el nivel sensitivo, para así definir el nivel M1 Contracción palpable o visible.
neurológico de la lesión y finalmente determinar si se trata de una M2 ROM completo sin gravedad.
lesión completa o incompleta. M3 Moviliza contra gravedad en todo el rango articular
M4 Contrae contra una resistencia moderada
a) Determinar el nivel motor: El nivel motor corresponde al último M5 Contrae contra resistencia máxima
miotoma "indemne" (≥ M3), siempre y cuando el miotoma
inmediatamente superior sea M5. Existen 10 miotomas a cada lado del cuerpo, que poseen músculos
claves, según ASIA, que debe ser examinado.
Para la medición de fuerza se utiliza la escala de Oxford donde se
considera:
En extremidades superiores se debe examinar: (S2-S4) se debe evaluar sensibilidad a nivel anal y contracción
C5 Flexores de codo voluntaria del esfínter anal externo. La ausencia de sensibilidad y
C6 Extensores de muñeca contracción voluntaria, determinan una lesión medular completa.
C7 Extensor de codo La presencia de sensibilidad a nivel anal, sea superficial o dolorosa,
C8 Flexores de dedos (flexor profundo del dedo medio) determina una lesión incompleta.
T1 Abductor del meñique
e) Clasificación ASIA: Según los hallazgos semiológicos se describen
En extremidades inferiores se debe evaluar: 5 grupos de lesiones de la A, a la E.
L2 Flexores de cadera
L3 Extensores de rodilla A (Completa): Sin actividad motora ni sensitiva que se extiende
hasta los segmentos S4-5.
L4 Dorsiflexión del tobillo
L5 Extensor propio del ortejo mayor
B (Sensitivo incompleto): Preservación sensitiva bajo el nivel
S1 Plantiflexión del tobillo
neurológico (incluyendo segmentos sacros S4-5), y la función
motora no está conservada más allá de tres niveles por debajo del
b) Determinar el nivel sensitivo: El nivel sensitivo se determina nivel motor a ambos lados del cuerpo.
según el dermatoma más distal indemne al tacto ligero y doloroso.
El dermatoma se refiere al área de la piel inervada por cada
C (Motor incompleto): Presencia de contracción del esfínter anal
segmento radicular.
voluntaria o preservación de sensibilidad anal MÁS preservación
motora más de tres niveles por debajo del nivel de motor ipsilateral
Existen 28 dermatomas a cada lado del cuerpo, que poseen áreas
a cada lado del cuerpo, en los cuales un 50% de los músculos claves
claves que se deben examinar. El examen se debe realizar con dos
tiene fuerza inferior a M3.
modalidades, superficial (algodón) y dolorosa (pinchazo), lo que
permite clasificar la respuesta como ausente (puntaje 0), D (Motor incompleto): Contracción esfínter anal voluntaria o
hipoestesia (puntaje 1) o normal (puntaje 2). Si no puede
preservación de sensibilidad anal MÁS preservación de función
diferenciar entre ambas modalidades se puntea como 0.
motora bajo el nivel motor en los cuales un 50% de los músculos
claves presenta fuerza superior o igual a M3.
C2 Protuberancia occipital.
C3 Fosa supraclavicular. E (Normal): Recuperación motora y sensitiva.
C4 Articulación acromioclavicular.
C5 Lado lateral de fosa antecubital.
C6 Pulgar. Pronóstico de nivel neurológico en LM
C7 Dedo medio. traumática:
C8 Meñique.
T1 Lado medial de fosa antecubital.
T2 Axila. La certeza para predecir la evolución clínica tempranamente es
T3 Tercer espacio intercostal. limitada. El factor pronostico más importante es la preservación de
sensibilidad sacra entre las 72 horas y una semana post lesión.
T4 Cuarto espacio intercostal a nivel de areola mamaria.
En lesiones completas que persisten más de 72 horas la
T5 Quinto espacio intercostal.
recuperación esperada en la mayoría de los casos es solamente
T6 Sexto espacio intercostal a nivel de xifoides.
bajar un nivel lesional en los primeros 6 meses.
T7 Séptimo espacio intercostal. En las incompletas el pronóstico es mejor. Específicamente en el
T8 Octavo espacio intercostal. síndrome de lesión medular central el 91% de los menores de 50
T9 Noveno espacio intercostal. años vuelven a caminar y solo el 41% de los mayores de 50 años.
T10 Décimo espacio intercostal a nivel de ombligo. La sobrevida a largo plazo es menor, pero bien manejado puede
T11 Onceavo espacio intercostal. llegar al menos a 20 - 40 años, especialmente si son jóvenes, y de
T12 Punto medio del ligamento inguinal. nivel toracolumbar.
L1 A media distancia entre T12 y L2.
L2 Cara anterior de mitad del muslo.
L3 Cóndilo medial femoral.
L4 Maléolo medial.
L5 Dorso del pie primer espacio intermetatarsiano.
S1 Meléolo lateral
S2 Hueco poplíteo.
S3 Tuberosidad isquiática.
S4 Área perianal.

c) Determinar nivel neurológico: corresponde al último nivel

motor y sensitivo indemne bilateralmente.

d) Determinar compromiso de raíces sacras (para determinar

lesión completa/ incompleta): En el examen del segmento sacro
Otros tipos de lesión medular:
Dentro de las lesiones incompletas se describen algunos síndromes
específicos de lesión medular que se describen a continuación:

a) Síndrome de medular posterior: Lesión que se caracteriza por

compromiso sensitivo, táctil y propiceptivo, con grado
variable de compromiso motor.

d) Síndrome medular anterior (De la arteria espinal anterior):

Existe daño a nivel de la de la porción anterior de la médula
torácica alta (2/3). Esta lesión produce variable déficit motor y
de sensibilidad termalgésica, con preservación de la
propiocepción. Se puede producir por un mecanismo de
flexión de la columna y la retropulsión del disco intervertebral
o un fragmento óseo, que es el que daña la irrigación del
segmento anterior de la medula.

b) Síndrome medular central: Se presenta a nivel cervical, por lo

general secundaria a lesión isquémica de la medula espinal.
Clínicamente, se presenta con compromiso
predominantemente motor de EESS más que de EEII, con
alteración sensitiva variable de predominio termalgésico. La
disfunción vesical, rectal y sexual es variable. Se ve con mayor
frecuencia en personas mayores que tienen cambios
degenerativos de la columna cervical, asociado a un
mecanismo de hiperextensión que provoca una la lesión
medular, en que se produce edema, necrosis o hemorragia en
la zona medular central.

e) Síndrome de cono medular: Lesión de médula sacra (cono) y

de las raíces nerviosas lumbares dentro del canal lumbar, los
cuales usualmente resultan en una vejiga neurogénica, un
intestino arrefléctica, extremidades inferiores arreflécticas y
anestesia en silla de montar. Los segmentos sacros pueden
ocasionalmente mostrar reflejos preservados (ejemplo: bulbo
cavernoso).

f) Síndrome de cauda equina: Lesión a nivel de las raíces

c) Síndrome hemisección medular (Brown – Sequard): Lesión de
la medula espinal que se manifiesta como pérdida de la
función motora y propiocepción ipsilateral y pérdida de la
sensibilidad térmica y dolorosa contralateral a la lesión. El
compromiso esfinteriano suele ser transitorio y recuperarse
completamente.
nerviosas lumbosacras dentro del canal medular, lo que trae
como resultado una vejiga neurogénica, un intestino y
extremidades inferiores arreflécticos. Este síndrome se puede
manifestar en forma total o parcial y ocurre habitualmente
por fracturas bajo el nivel esquelético L2. Si la lesión es
parcial, es frecuente la presencia de dolor y compromiso
sensitivo con alguna distribución radicular, compromiso motor
asimétrico y disfunción esfinteriana.
Manejo del Lesionado medular: semanas. Finalmente, los arcos reflejos vuelven a
funcionar, lo que se objetiva cuando aparece el reflejo
bulbo cavernoso.
Está demostrado que los pacientes con LM tratados desde el inicio
en centros de atención especializada tienen mayor sobrevida,
Etapa subaguda (1 semana- 3 meses):
tiempo de hospitalización más corto, menor número y menor
severidad de complicaciones, mejor nivel funcional y menor
Cuando el paciente ya estabilizado tanto del punto vista médico y
número de re hospitalizaciones.
quirúrgico, es el momento ideal para iniciar la rehabilitación
intensiva idealmente en modalidad hospitalaria. Los objetivos
Etapa aguda (0-7 días):
planificados dependen del nivel de lesión y el grado de
funcionalidad esperables, pero en general se mencionan los
Los objetivos de manejo son:
siguientes:
1) Determinar presencia y manejo de la inestabilidad de
- Prevención del síndrome de inmovilización.
columna. Según tipo de compromiso se realiza
- Manejo de vejiga e intestino neurogénico.
inmovilización quirúrgica u ortopédica. Se realiza manejo
- Apoyar el manejo de la función respiratoria.
quirúrgico especialmente si la lesión es incompleta, hay
- Manejo del ortostatismo.
progresión de lesión neurológica o hay lesiones
- Manejo de la disrreflexia autonómica.
extradurales como hematoma, o lesión de cauda equina.
- Manejo del dolor.
- Instruir e independizar en autocuidado
2) Disminuir los efectos sistémicos secundarios a
- Instruir en uso de silla de ruedas
inestabilidad: efectos secundarios a inestabilidad
- Maximizar capacidades físicas
cardiovascular o insuficiencia respiratoria. Es decir que se
- Instrucción y apoyo al paciente, pareja y familia
requiere lograr una oxigenación, percusión y balance
- Orientar en la habilitación del hogar para su nueva
acido básico adecuados.
condición
- Favorecer la integración familiar
3) Establecer el diagnóstico para un correcto plan de
- Entrenar cuidador si es necesario
tratamiento: El diagnóstico clínico de compromiso
- Fortalecer redes sociales
medular se efectúa esencialmente con la aplicación de la
escala ASIA, que se debe repetir periódicamente para
Lo ideal es que, dentro del programa de rehabilitación funcional del
tener un perfil de evolución de la lesión neurológica, lo
paciente, se realice considerando incorporando a su familia,
que permitirá orientar conductas a seguir. Las
educándolos en cuanto a la patología y las técnicas de autocuidado.
alteraciones anatómicas de columna asociadas requieren
de un estudio imagenológico.
La rehabilitación es más eficiente realizada por un equipo
interdisciplinario, a cargo de un fisiatra o especialista en el manejo
4) Descartar y manejar lesiones asociadas: en LMT existen
de esta patología.
otras estructuras que podrían presentar lesiones, como
fractura de huesos largos, contusión pulmonar, etc. Se ha
visto que un 50-60% de los pacientes presentan además
TEC asociado.

5) Disminuir el daño secundario: En caso de lesiones

traumáticas se ha utilizado Metilprednisolona en altas
dosis dentro de las primeras 8 horas de ocurrido el
trauma, con objeto de aminorar el daño secundario. Si
bien su uso es controversial porque los beneficios
demostrados son muy modestos, en los pacientes con En esta etapa son fundamentales los gimnasios de rehabilitación, donde el paciente
tetraplejia una pequeña ganancia motora o sensitiva puede realizar acciones de rehabilitación más compleja y en ocasiones con más de un
terapeuta a la vez (Ej.: kinesiólogo y terapeuta ocupacional)
puede ser significativa funcionalmente. En la imagen de la izquierda se observa un paciente bipedestado en cama tilt para
manejar ortostatismo, mantener carga de peso en EEII, etc.)
6) Prevención de complicaciones derivadas del síndrome de
inmovilización como LPP (retirar la tabla espinal de
traslado precozmente, cambios de posición en bloque si Etapa crónica: Rehabilitación extrahospitalaria
hay inestabilidad de columna), TVP, TEP entre otras.
Objetivos de Rehabilitación esta etapa:
7) Determinar salida del periodo se Shock medular: El Shock
medular es una perdida transitoria de la función refleja - Completar los objetivos previos
bajo el nivel de lesión asociado a parálisis músculo - Integración al trabajo y la comunidad
esquelética completa, abolición de reflejos superficiales - Controles de seguimiento
(abdominocutáneos, cremasteriano, y bulbo cavernoso) y - Educación
osteotendineos, y anestesia, incluyendo vejiga e
intestino. Puede durar horas a días o algunas

Algunas de las complicaciones frecuentes en LM en etapa crónica.
Cuando ocurre una lesión medular en general se manifiestan una
serie de alteraciones del funcionamiento en distintos sistemas del
organismo. Esto los hace propensos a una serie de complicaciones
(se reporta que un 30% aproximadamente requiere una
rehospitalización anual) La prevención de muchas y la detección y
tratamiento precoz de otras, permite que el paciente mejore su
calidad de vida y sobrevida. Es esencial por tanto una adecuada
educación al respecto, la adherencia de este a las indicaciones y
controles periódicos de por vida.
Deficiencias asociadas a la lesión medular:
Vejiga neurogénica:
En la etapa inicial el músculo vesical (detrusor) y el esfínter se
encuentran atónicos, existiendo una pérdida del control voluntario
de la micción y ausencia del deseo miccional. Los pacientes
presentan retención urinaria y globo vesical.
El comportamiento del sistema urinario varía dentro de los
primeros 3 meses, al igual que el tono de los músculos voluntarios,
dando origen a diferentes tipos de vejiga neurogénica.
El estudio de esta patología se realiza anatómicamente con la
realización de una ecografía reno-vesical y funcionalmente a través
de la urodinamia.
El objetivo final del manejo es evitar el daño e insuficiencia renal y
vesical, reducir infecciones, especialmente las altas, escapes
urinarios que dificultan la integración social, hidronefrosis, etc.
Existen las siguientes recomendaciones de manejo:
- Inicialmente mientras hay inestabilidad hemodinámica se
maneja con sonda Foley.
- Une vez adquirida la estabilidad hemodinámica se recomienda
el uso de cateterismo vesical intermitente (cada 4, 6 u 8
horas) según los volúmenes de orina, que idealmente no
deben superar los 500 ml. El cateterismo es el mecanismo de
elección de extracción de orina ya que ha se ha demostrado
una disminución de complicaciones secundarias al comparar
con la sonda Foley. El uso de fármacos que modulen la
actividad del detrusor pueden ser incorporados, según el
comportamiento clínico y el resultado de la urodinamia.
Intestino neurogénico:
Se produce por la alteración de la función contráctil del músculo
liso del intestino delgado y grueso y del esfínter estriado.
Clínicamente hay pérdida del control voluntario de la defecación y
del deseo defecatorio, con tendencia a la constipación severa, que
puede llegar hasta el fecaloma. Ambas situaciones son muy
inconfortables y fácilmente favorecen el aislamiento social del
paciente.
El manejo se realiza estableciendo un programa de manejo
intestinal cuyo objetivo es:
- Obtener la evacuación regular y en el momento
conveniente.
- Evitar complicaciones (fecalomas, hemorroides,
incontinencia fecal, etc.).
Elementos a considerar:
- Aumentar fibra en la dieta
- Ingesta adecuada de líquidos
- Horarios establecidos de defecación y realizarlo en
posición sentada, con masajes abdominal
- Estimulación digital rectal
- Uso de supositorios de glicerina
Si las medidas previas no son efectivas adicionar ablandadores
fecales como lactulosa, polietilenglicol, fibrasol, entre otros. Y si
aun así no se logra se debe apoyar con fleet enema e incluso fleet
oral para lograr la evacuación en forma regular.
En pocas semanas se logra así el hábito intestinal y se van
reduciendo las medidas farmacológicas más agresivas, hasta
quedar con lo más simple y lo mínimo indispensable en cada caso.
Disfunción sexual
Se produce en ambos sexos, perdiéndose especialmente en
lesiones completas la sensibilidad del área genital y el orgasmo. En
el hombre en lesiones sobre T11 se presenta en frecuencia variable
disfunción eréctil, y es de regla en las lesiones más bajas. Se debe
hacer una intervención sistemática con medidas farmacológicas
como el Sildenafil, Prostaglandina intracavernosa o mecánicas
cuando hay disfunción eréctil, y en todos los casos se requiere un
manejo psicológico de la pareja.
Complicaciones asociadas a la LM:
Los pacientes con lesión medular por las alteraciones de la función
de diferentes órganos y sistemas, y las demandas de la adaptación
a su condición, están en riesgo de desarrollar complicaciones, tanto
en fase aguda y como crónica.
1. Lesiones por presión: son de las complicaciones más
frecuentes junto a las urinarias, en toda fase de evolución de
la lesión medular. Los factores de riesgo son las alteraciones
tróficas de la piel, vasculares, del tono muscular y de la
sensibilidad de la piel, siendo el factor de riesgo más
importante la inmovilización.
La presión sobre el tejido con niveles mayores a la presión
capilar y la consecuente isquemia son la causa final de la
destrucción tisular. Las fuerzas de cizalla adicionales aceleran
más este proceso. Esto ocurre especialmente en áreas sobre
prominencias óseas, como trocánteres en el decúbito lateral,
ísquiones en posición sentado, sacro en posición semi sentado
o decúbito dorsal en cama y talones también en postrados en
cama.
Lo más efectivo e importante es la PREVENCIÓN:
- Cambios de posición cada dos horas.
- Realizar push up en silla de ruedas.
- Adecuada nutrición.
- Mantener la piel hidratada, lubricada, pero no
húmeda.
- Vigilancia de la piel, diaria en cada cambio de
postura para detectar precozmente áreas con
signos de híper presión o de escaras iniciales, para
tomar las medidas adecuadas y evitar su
profundización y extensión.
- Cojines o colchones anti escaras.
2. Atelectasias - Neumonía: Son complicaciones muy frecuentes,
principalmente en niveles altos. Hay que considerar que
lesiones C3 a C6 tienen capacidad vital del 20% de lo normal
(restricción respiratoria), sin capacidad de toser. Los niveles T2
a T4 tienen el 30-50% y tos débil. (Hasta T12 en que hay
inervación de musculatura intercostal hay debilidad en
musculatura). El apoyo kinésico respiratorio debe comenzar
desde la etapa aguda, en el proceso de decanulación en los
casos correspondientes de lesiones altas. Requieren asistencia
en manejo de secreciones y ejercicios de fortalecimiento de
musculatura respiratoria.
3. Enfermedad tromboembólica: La trombosis venosa profunda
y la embolia pulmonar son complicaciones severas del
lesionado medular, siendo la causa más frecuente de muerte
en la etapa aguda. Es fundamental su prevención desde los
primeros días del trauma pues un 40% la presenta durante las
12 semanas iniciales. El riesgo es mucho menor en etapa
crónica.
Las medidas profilácticas son reducir la hipercoagulabilidad
con heparina de bajo peso molecular (Enoxiparina 40 mg. / día
s.c.) o Heparina 5000 U c / 12 hr + mecanismo que aumente el
flujo en piernas (medias elásticas, compresión neumática), con
esto se reduce el riesgo, pero no se elimina.
Es importante mantener el control clínico del perímetro de
extremidades a diario y cuando existe la menor sospecha, el
doppler venoso es esencial para la detección precoz, y permite
iniciar el tratamiento anticoagulante (TAC) formal con
heparina en dosis plenas por 3 – 5 días y luego TAC oral por 6
meses o con HBPM (Ej.: Enoxiparina 1mg / Kg. / 12 hrs).
Se deja en reposo con elevación EEII, sin movilizar pierna
afectada, sin ropa apretada por 7 días para iniciar luego la
movilización pasiva y activa.
4. Complicaciones de la vía urinaria: Son casi las mismas en la
etapa aguda como en la crónica. Debe realizarse una
evaluación completa del sistema renal y vesico-ureteral al
menos una vez al año, para detectar precozmente
alteraciones que puedan llevar daño de estos sistemas. Las
complicaciones más frecuentes son las infecciones urinarias
bajas y altas, litiasis ureteral, hidroureteronefrosis,
insuficiencia renal. Siguen siendo causa importante de
morbilidad e incluso mortalidad (insuficiencia renal crónica).
5. Retracciones músculo esqueléticas: Las contracturas
articulares y acortamiento de tendones y músculos ocurren
tempranamente en una lesión medular por el reposo y la
inmovilidad. Una estabilización pronta de la columna, permite
una movilización temprana y disminuye el riesgo de estas
complicaciones y con ello una mayor pérdida de
funcionalidad.
En la imagen se observa una retracción de tobillo en equino varo, probablemente
provocada por espasticidad de gemelo y tibial posterior asociada a
inmovilización.
6. Disfunción vascular / hipotensión ortostática: En la etapa
aguda que corresponde al período de shock medular se
produce una pérdida de la inervación de los vasos sanguíneos
bajo la lesión, por lo que se genera la aparición de edema e
hipotensión relativa especialmente en los tetrapléjicos.
 Disminuye el retorno venoso hacia el corazón, cuando la
persona se sienta o bipedesta, observándose con frecuencia
hipotensión ortostática. Esta se trata con vendaje elástico de
las extremidades inferiores, faja abdominal, entrenamiento
ortostatico en tilt table (o mesa de báscula), sedestación
progresiva. En casos refractarios puede utilizarse
Fludrocortisonas y Midodrina.
7. Dolor neuropático: Es relativamente frecuente, y puede
aparecer ya en fase aguda. Lo perciben a nivel de la lesión o
bajo este. Tiene características de neuropático como
sensación de ardor, calor, electricidad o puntadas. Puede ser
en reposo o desencadenado por causas que en condiciones
normales no son dolorosas. Hay que estudiarlo para descartar
causas tratables (inestabilidad de columna, siringomielia,
compresión radicular). Muchos se deben al daño medular
propiamente tal. Los fármacos utilizados son los habituales en
un dolor neuropático (Pregabalina, Gabapentina, Amitriptilina,
Carbamazepina, ansiolíticos, etc.). Es importante educarlos
respecto a que la respuesta al tratamiento es gradual.
8. Disreflexia Autonómica: Es una condición de emergencia que
presenta pacientes con lesiones medulares sobre T6, que se
caracteriza por ser una respuesta anormal ante el dolor o
alguna sensación incomodidad física. Al existir la lesión a nivel
medular e información del dolor no llega a nivel cerebral. El
sistema autónomo responde con un signo cardinal que es la
hipertensión arterial. Para compensar este fenómeno se
produce una vasoconstricción bajo el nivel de la lesión y una
vasodilatación sobre el nivel de esta. Se manifiesta
inicialmente sensación de ansiedad, hipertensión, taquicardia,
cefalea, visión borrosa, eritema de cara y extremidades
superiores, palidez bajo el nivel. La bradicardia se manifiesta
en etapas tardías. La importancia de este cuadro radica en el
excesivo aumento de la presión arterial que puede ocasionar,
hemorragia intracraneana, e insuficiencia cardiaca.
Se debe destacar dentro de sus causas la presencia de
alteraciones urinarias (Osbtrucción, globo vesical, o infección),
intestinales (Constipación o fecaloma), escaras, etc.
Para el tratamiento, ante todo, hay que reconocer el episodio,
sentar al paciente, y eliminando rápidamente la causa que la
provocó, que más frecuentemente son la distensión vesical
para lo cual hay que sondear al paciente o la impactación fecal
o fecaloma, para lo cual hay que realizar un tacto rectal. Si no
remite, o hay dificultad en encontrar la causa debe usarse
medicamentos antihipertensivos (Nifedipino 10mg a mascar y
tragar). Puede llegar a ser una urgencia médica.
9. Espasticidad: Bajo la lesión medular, las neuronas motoras y
sensitivas pierden el control suprasegmentario. La
espasticidad aparece después del período de shock medular
pasando de hipotonicidad a hipertonía tipo espasticidad.
Generalmente se presenta en niveles sobre T10,
independiente de que la lesión sea completa o incompleta. La
espasticidad puede tener efectos positivos como mejorar
circulación, ayudar en el control de tronco, mejorar la función
ventilatoria. Pero puede tener efectos no deseados como
interferir en posicionamientos, movilidad, higiene, y los
espasmos asociados pueden ser dolorosos. Se tratan
solamente los casos en que son más perturbadores sus
efectos que facilitadores. Es importante recalacar que un
aumento de la espasticidad puede deberse a infección del
tracto urinario, escara, osificación heterotópica, heridas, uña
encarnada, etc., debiendo tratarse estas alteraciones primero.
Se realizan intervenciones progresivas según la respuesta,
partiendo por las menos agresivas: movilización y elongación
musculotendinea, férulas, medicación oral, infiltraciones
locales (Toxina Botulínica o Fenol), cirugías (bomba de
Baclofeno, mielotomias, rizotomia dorsal). Los fármacos más
utilizados vía oral son Diazepam ( 5-40mg/día), Baclofeno (5-
100mg/día), Tizanidina ( 2-36mg/día), Gabapentina (200-
3200mg/día), Clonazepam (0.5-2mg/día), Dantrolen ( 25-
400mg/día).
10. Osificación heterotópica: Es una condición de causa
desconocida que ocurre en los lesionados medulares y en
otros pacientes. Consiste en la formación de tejido óseo en
zonas de partes blandas, frecuentemente se deposita cerca de
grandes articulaciones (caderas y rodillas).
Clínicamente se presenta con edema o aumento de volumen
de la extremidad, con reducción del rango de movilidad, dolor
si hay sensibilidad preservada, elevación de fosfatasas
alcalinas fracción ósea. Puede simular una TVP, celulitis,
sinovitis. De no tratarse puede llevar a severa limitación
articular que dificulte higiene, vestuario, posición sentada, etc.
El diagnóstico ante la sospecha clínica se puede corroborar
tempranamente con una ecografía de partes blandas que
revelará el depósito de hueso en partes blandas. El
tratamiento con antiinflamatorios no esteroidales por algunas
semanas es bastante efectivo, a lo cual se adiciona
movilización articular para recuperar rangos.
11. Lesiones músculo esqueléticas: Son frecuentes en el largo
plazo, y generalmente por sobreuso de extremidades
superiores (lesiones de manguito rotador, inestabilidad
carpiana, Síndrome túnel del carpo, tendinitis, artropatía
neurogénica de columna vertebral). Estos problemas pueden
incidir profundamente en la calidad de vida e independencia
funcional, y requieren tratamiento precoz.
Estas lesiones son frecuentes en pacientes que autopropulsan su silla de ruedas,
ya que provocan una sobrecarga sobre las estructuras de las EESS.
12. Osteoporosis-fracturas: Cuando la actividad muscular cesa o
disminuye, se inicia una pérdida acelerada de calcio desde el
hueso. En los jóvenes se describe riesgo de hipercalcemia en
las primeras semanas. El mayor riesgo de la osteoporosis son
las fracturas con traumas menores, y cuando esta se produce
se debe tratar.
13. Fertilidad: En los varones es habitual la infertilidad por
disfunción eyaculatoria o alteración de calidad/cantidad de
espermios, por lo que, requieren de la fertilidad asistida, (con
 buenos resultados). En mujeres hay inicialmente amenorrea
larga, y es posible el embarazo, pero no se conoce la real
fertilidad. Requiere de un control como embarazo de alto
riesgo.

Adaptación psicológica y calidad de vida:

No hay patrones de ajuste a esta deficiencia, las fases

habitualmente descritas en duelo no suelen observarse. La mayor
parte es capaz de rehacer su vida en forma constructiva. El apoyo
sicosocial facilita este proceso.
Una depresión crónica reactiva de leve a severa es muy común, y
debe ser tratada. La tasa de suicidio es más alta que en la población
general.
La calidad de vida no depende tanto del nivel neurológico como de
la posibilidad de reasumir roles en la sociedad. Influyen en forma
importante un buen manejo social de esfínteres
La gran mayoría es dada de alta a la vida comunitaria, y no a
residencias, lo que es mucho mejor en lo que a calidad de vida se
refiere.
Hay una tasa más alta de divorcios que en la población general, y
los solteros al momento de la lesión continúan siéndolo en alto
porcentaje incluso 5 años después.
El empleo es más factible en los que tienen mayor nivel
educacional, pero también una adecuada reorientación laboral de
acuerdo a las capacidades físicas e intelectuales, y a la realidad
social del paciente, junto a capacitación en otros oficios, favorecen
mucho las posibilidades de trabajar.
ANEXO 1
FUNCIONALIDAD ESPERABLE SEGÚN NIVEL DE LESIÓN
Acorde al nivel neurológico se puede esperar diferentes logros o
niveles funcionales. El nivel funcional esperado se puede ver
disminuido por la edad avanzada, nivel educacional bajo, patología
previa, problemas de personalidad, falta de apoyo familiar y red
social.
Nivel C1 a C4: tetraplejía alta.
- Los niveles C1-3 requieren de soporte ventilatorio, este
va a estar dado por el nivel de tecnología donde este
inserto el paciente. Muchos se manejan con
traqueotomía, y requieren manejo y prevención de
complicaciones pulmonares.
- Uso de corsé es útil para mantener el tronco en buena
posición.
- Uso de silla de ruedas con respaldo alto, para los
traslados, que deben ser realizados por terceras personas
o uso de silla con motor activada por el mentón.
- Dependiente completamente en A.V.D. y requiere
asistencia permanente de terceras personas.
Nivel C5:
- Existe flexión de codo.
- Requiere usar aditamentos para la alimentación e higiene
orofacial independiente.
- Uso de silla de ruedas eléctrico permite independencia
en traslados.
- Dependiente en el resto de las AVD.
Nivel C6:
- Tiene extensión de muñeca, lo que permite una pinza por
efecto de tenodesis y una férula de tenodesis puede
mejorar el uso funcional de la pinza así lograda.
- Debería poder realizar con adaptaciones alimentación,
higiene oro facial, vestuario incompleto de tren superior.
requiere de asistencia para vestuario de tren inferior,
higiene mayor y manejo esfinteriano.
- Para trasladarse requiere de silla de ruedas, la manual le
sirve solo para trechos cortos.
Nivel C7:
- Existe función de tríceps, útil para realizar transferencias
y facilita mucho su independencia.
- Podría lograr independencia en alimentación, vestuario
de extremidades superiores, bañar el cuerpo, cambios de
posición en cama y uso comunitario de silla de ruedas.
- Con aditamentos adecuados podría lograr higiene oro
facial, manejo de intestino y vestuario extremidades
inferiores. Generalmente requieren asistencia para
cateterismo vesical.
- Uso de silla de ruedas manual independiente.
- Puede conducir vehículo adaptado.
Nivel C8
- Tiene flexores de dedos.
- Debería ser totalmente independiente en AVD en silla de
ruedas manual sin adaptaciones.
Nivel Dorsal (desde T1 a T12)
- Uso completo funcional de extremidades superiores.
- Debería además poder realizar actividades livianas en el
hogar.
- Para bipedestar con apoyo de brazos requiere órtesis
toracopelvipedia, pero no obtiene marcha funcional.
Nivel Paraplejía Lumbar (desde L1 a L5)
- Independiente en silla de ruedas manual, y debe
entrenarse para todo tipo de terreno.
- Con potencia para lograr marcha con Órtesis. Los niveles
L4 y distales suelen lograr con mayor frecuencia marcha
comunitaria, requiriendo órtesis.
El nivel de independencia final que logre va a depender en forma
importante del grado de espasticidad, motivación y edad. Las
dificultades que tengan para bañarse, vestirse y trasladarse, etc.
van aumentando con la edad.
 todas las AVD y deberá entrenarse en el desempeño de
ANEXO 2: EJEMPLO CASO CLÍNICO estas.
5. ¿En qué momento se inicia la rehabilitación?
Al recuperador del servicio de urgencia del Hospital de
La rehabilitación se inicia en el agudo, con acciones que
Coquimbo llega un paciente de 28 años que tuvo un accidente
van enfocadas principalmente a la prevención de
en moto hace 30 minutos, chocando contra un vehículo menor
complicaciones derivadas del síndrome de inmovilización.
y saliendo eyectado. No tuvo pérdida de conciencia y usaba
Es por esto que se debe procurar que el paciente tenga
casco. Es traído por el personal paramédico en camilla
colchón anti escaras, se movilice en bloque cada 2 hrs, se
inmovilizado con tabla espinal y sin collar cervical.
protejan los puntos de presión, de ser necesario utilizar
Se encuentra en Glasgow 15, PA 120/60, FC 62xmin Sat 93%.
topes antiequino y palmetas de reposo, etc. Una vez
Refiere mucho dolor cervico-dorsal y está angustiado porque
estabilizada la columna se pueden iniciar acciones más
no siente sus piernas. Al examen tiene varias heridas erosivas
intensivas.
en dorso, abdomen y EEII. No moviliza ni siente sus
6. ¿Cuáles miembros del equipo de rehabilitación
extremidades inferiores y mueve parcialmente sus EESS.
debieran ser interconsultados?
Datos anamnesis funcional:
En este caso en particular, se debe solicitar evaluación de
Ingeniero Comercial, trabaja en Banco Estado. Vive en
kinesiólogo, terapeuta ocupacional, trabajo social,
Providencia, solo, en departamento con ascensor. Su familia
enfermería, nutricionista, psicólogo, etc.
vive en Osorno, no tiene hijos ni pareja. ISAPRE Banmédica.
7. ¿Cuáles son los problemas que se visualizan al alta?
Diestro, le gusta jugar fútbol. Recordar que el paciente vive solo en un departamento.
Preguntas a resolver Por tanto dependiendo del déficit secundario a la LM y las
1. ¿Cuál es el manejo agudo del paciente con LM? actividades que pueda realizar de manera independiente
Monitorizar signos vitales, reanimación de ser necesario.
hay que considerar entrenar a un cuidador. Además, es
Es importante de educar en la población, no movilizar
importante realizar una evaluación del domicilio para
pacientes con accidentes graves que puedan tener lesión
asesorar a la familia en la realización de modificaciones
de columna para no aumentar el daño. Hay que realizar
ambientales. Por otro lado, la familia del paciente vive en
estudio de estabilidad de columna con imágenes. Lo
otra región, por lo que se debe contactar de manera
mínimo a realizar son Rx de columna AP-lat-oblicua.
temprana y comentar estas inquietudes (cuidador,
Idealmente estudio con TC de columna y RNM si existe el
domicilio) de manera precoz.
recurso. Siempre solicitar evaluación por cirujano
(traumatólogo y/o neurocirujano)
2. ¿Cómo enfocaría el examen físico?
Hay que realizar evaluación motora y sensitiva utilizando
la escala ASIA. Es importante evaluar función esfinteriana
para determinar si la lesión es completa. No olvidar
examen físico general dado que un paciente con LMT
tendrá asociado otros traumatismos como contusión
pulmonar, TEC, fractura de huesos largos, entre otras.
3. ¿Cuál es el pronóstico en una lesión medular?
En términos generales, las LM completas tienen peor
pronóstico de marcha y más complicaciones asociadas. Así
también se puede comentar, que los pacientes con
compromiso de tetraparesia tendrán más complicaciones y
peor pronóstico que los pacientes con paraparesia.
4. ¿Cuáles son los déficits y limitaciones de la actividad
probables?
Por los datos obtenidos del caso clínico, lo más probable es
que el paciente tenga una tetraparesia (moviliza
parcialmente EESS) y compromiso esfinteriano.
Generalmente los pacientes con LM tienen trastorno del
tono (espasticidad v/s flaccidez) y sensitivo (hipoestesia).
Otros déficits frecuentes son el dolor mixto, la disfunción
sexual, trastorno metabólico, etc. Las limitaciones de la
actividad dependen del nivel de lesión, tal como se
menciona en el anexo, por lo que podría lograr
independencia funcional para todas las AVD o ser
dependiente en algunas. Recordar que en el período
agudo, mientras esté hospitalizado tendrá limitación en