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EVALUACIN KINESICA FUNCIONAL

NOMBRE.: . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . Fono:
Direccin:
EDAD: FECHA NACIMIENTO: RUT: Sector

FECHA INGRESO: FECHA REEVALUACIN:

I.- ANTECEDENTES DE SALUD


Est bajo Control de Salud en el Consultorio? SI NO

PA sentado PA de pie Pulso FR Tabaco

Peso Talla IMC CC Antecedentes CV Glicemia Colesterol

II.-DIAGNSTICOS:
Solo marque con una X el diagnostico respectivo cuando corresponda:
Hipertensin Arterial Depresin
Diabetes Mellitus Trastorno cognitivo
Dislipidemia Sedentarismo
Artrosis Alteracin auditiva
EPOC Alteracin visual
Asma Incontinencia

Indique el Riesgo Cardiovascular: Bajo Moderado Alto Muy Alto

TERAPIA FARMACOLGICA:
Solo marque con una X el frmaco respectivo cuando corresponda:

Glibenclamida Losartan Atenolol Fluoxetina


Metformina Enalapril Insulina Paracetamol
Tolbutamida Hidroclorotiazida Propanolol Salbutamol
Nifedipino Diazepan Furosemida Inflamide
III.- DIAGNSTICO FUNCIONAL:
1.- EFAM- CHILE
Autovalente sin riesgo Autovalente con riesgo Riesgo de Dependencia

Parte A Puntaje Parte B Puntaje MMSE Puntaje


1.-
2.-
3.-
4. -
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
TOTAL

Otras observaciones al aplicar EFAM:


Usted observa SI NO Usted observa SI NO
Mareos Dolor de hombro
Temblor de reposo Dolor de espalda
Alteracin del equilibrio Alteracin visual
Dolor de cadera Alteracin auditiva
Dolor de rodilla

1
IV.- DOLOR OSTEOARTICULAR: Utilice Escala Visual Anloga EVA, escriba el puntaje frente a cada articulacin:
Der. Izq. Der. Izq.

Hombro Cadera

Columna Rodilla

V.- SCREENING DE LA FUNCIONALIDAD SEGMENTARIA

DERECHA HOMBRO IZQUIERDA

1 2 3 3 2 1
PRUEBA DE RASCARSE LA ESPALDA
cm. cm.
DERECHA CODO IZQUIERDA

1 2 3 FLEXIN 3 2 1

1 2 3 EXTENSIN 3 2 1

1 2 3 SUPINACIN 3 2 1

1 2 3 PRONACIN 3 2 1
DERECHA MANO IZQUIERDA

1 2 3 OPOSICIN 3 2 1

1 2 3 PRENSIN 3 2 1
DERECHA CADERA IZQUIERDA

1 2 3 TEST PERNAS CRUZADAS 3 2 1


DERECHA RODILLA IZQUIERDA

1 2 3 FLEXIN 3 2 1

1 2 3 EXTENSIN 3 2 1

% FUERZA DE CUADRICEPS %
DERECHO TOBILLO IZQUIERDO

1 2 3 FLEXIN 3 2 1

1 2 3 EXTENSIN 3 2 1
PRUEBA DE SENTARSE EN LA SILLA Y
cm. ALCANZAR LA PUNTA DEL PIE cm.
DISTANCIA DEL DEDO MEDIO DE LA MANO A
LA PUNTA DEL PIE

VI.- EQUILIBRIO Y CADAS


CAIDAS SI CANTIDAD

ESTACIN UNIPODAL DERECHA ...................Seg. IZQUIERDA ....................Seg.

TIMED UP AND GO ......................Segundo

VII.- AYUDAS TECNICAS Y ACTIVIDAD FISICA

SI AYUDAS TCNICAS NO

BASTN ANDADOR SILLA DE RUEDAS OTRO:


SI DONDE:
REALIZA ACTIVIDAD FSICA NO Veces x semana..........

2
VIII.- EV. FUNCIN RESPIRATORIA: EPOC ASMA Compensado: SI NO

PESQUISA DE ENFERMEDAD DE PARKINSON: DIFICULTADES PARA ESCRIBIR (letra pequea e ilegible) SI NO

BRADICINESIA RIGIDEZ TEMBLOR DE REPOSO ARRASTRA UN PIE

SI NO SI NO SI NO SI NO

(Signo Obligado) (Flexin y Extensin de (Mov. Pulgar ndice, mano


Mueca y Codo) Recproco )

IX.- EV. FUNCIN CARDIOVASCULAR: Test de los 6 minutos

Pulso reposo

Presin arterial inicial

Escala de Borg en reposo: nmero y nombre

Distancia mxima obtenida con el mayor esfuerzo recorrida en metros

Escala de Borg al finalizar: nmero y nombre

Frecuencia cardiaca despus de la marcha

Presin arterial final.

X.- AUTO PERCEPCIN SENSORIAL:


Cmo ve:........

Cmo escucha:...

XII.- ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Y REDES


Se siente acompaado (a)? si no
Siente que las personas de casa se preocupan de usted?
Le agrada participar en actividades de grupo?
Presenta alteraciones del sueo?
DIAGNSTICO KINSICO FUNCIONAL:
...............................................................................................................................................................................................................
..
.

PRESTACIONES KINESICAS

Alivio Dolor Rangos articulares Fuerza muscular Integracin psicosocial

Marcha AVD Tolerancia al esfuerzo Cognicin

Equilibrio Prevencin de cadas Ayudas tcnicas Fisioterapia


Otros:..

PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL/ N SESIONES GRUPAL/ N SESIONES

KINESILOGO:......................................