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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 89488-2025404814 Fecha y Hora: 02 Sep 2020 14:22 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1045689669
Nombre : EDINSON JUNIOR GIRON HERRERA Fecha Nacimiento : 23 Jul 1990
Dirección : CL 8 13 73 Telefono :0
Departamento : ATLANTICO Municipio : Puerto colombia
Telefono Celular : 3014459979 E-Mail : ELPROTOTIPO-
4550@HOTMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : OINSAMED SAS Nit : 900465319 Código : 89488
Dirección : CR 74 76 91 Telefono : 3112626
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 31 Dic 2020
Diagnosticos :R51 Nap Anterior : 89488-2024600698
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09022020082235
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902740300 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN NEUROLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3400
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ITTransaccional Cargo o Actividad : Arquitecto de Desarrollo
de Aplicaciones
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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