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PREAUTORIZADO CONSULTA EXTERNA

No. Autorización Fecha y Hora: 14 May 2020 08:57 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 32863236
Nombre : DELIA MERCEDES GUERRERO Fecha Nacimiento : 11 Oct 1971
BERMUDEZ
Dirección : CR 18 N 19 23 BRR ADELITA DE CHAR Telefono :3772894
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3013636610 E-Mail : DELIA14032@HOTMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UNION TEMPORAL UROPRADO Nit : 900670147 Código : 81110
MERCED MD UROL
Dirección : CR 47 80 61 Telefono : 3851715
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 10 Nov 2020
Diagnosticos :R52.9 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05142020017032
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902940200 1 INGRESO MODELO INTEGRAL DE UROLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3400
Semanas Cotizadas : 534 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : DanielRT Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES