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AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO DIÁGNOSTICO

No. Autorización 80899-2015513827 Fecha y Hora: 28 May 2020 14:38 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 4459510
Nombre : MANUEL LISNAR BENITEZ ESPINOSA Fecha Nacimiento : 28 Jul 1958
Dirección : CR 18 P BIS B 62 A 72 SUR Telefono :3058126
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3058126987 E-Mail : SPBLION@HOTMAIL.ES
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA LOS NOGALES SAS Nit : 900291018 Código : 80899
Dirección : CL 95 23 61 Telefono : 5937073
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 24 Nov 2020
Diagnosticos :Z00.8 Nap Anterior : 80899-2014963022
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05282020061354
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8812020000 1 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 65 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : NelfiCC Cargo o Actividad : Analista Integral De
Servicio al Cliente /
Informador
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES