HC CC 1107974067

UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.
809003590
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Fecha Actual : jueves, 26 mayo 2022
HISTORIA CLÍNICA
URGENCIAS PRIMERA VEZ
Nº Historia Clínica: 1110585231
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: NATALIA DEL PILAR VALDERRAMA MORALES Identificación: 1110585231 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 11/febrero/1997 Edad Actual: 25 Años \ 3 Meses \ 15 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: MZ O CASA 14 BARRIO ARKALA Teléfono: 3222397917
Procedencia: IBAGUE Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SANITAS EPS SAS Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SANITAS EPS SAS Nivel - Estrato: RANGO A 1 Menor 2 SMLMV
DATOS DEL INGRESO Ingreso N: 74187 Fecha Ingreso 19/04/2019 7:23:53 p. m.
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Folio Numero 1 Fecha Folio 19/04/2019 7:59:49 p. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa:Enfermedad_General
FECHA REAL DE ATENCION 19/04/2019 7:47:40 p. m. TRIAGE III

MOTIVO DE CONSULTA
"FIEBRE Y DOLOR EN EL PECHO"
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENT EINGRESA EN COMPAÑIA D ELA MADRE, REFIERE CUADOR DE DOLOR DE OSTEOMIALGIAS, PARESTESIAS
Y DOLOR EN EL PECHO QUE LO REFIERE COMO CORRIENTAZO, MANIFIETSA QUE SE HA INTENSIFICADO, 2 DIAS DE
EVOLUION, NO OTRO REFERIDO.
REVISION POR SISTEMAS
NEGATIVO
EXAMEN FISICO
TENSION 118.0000 / 70.00 TENSION ARTERIAL MEDIA 86.0000
ARTERIAL
93406398
LOZADA BAHAMON GERMAN EDUARDO
Tarjeta Profesional
Profesional
MEDICINA GENERAL Usuario: 65777762
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]

ARTERIAL
FRECUENCIA 78.0000 FRECUENCIA 18.0000
CARDIACA RESPIRATORIA
TEMPERATURA 36.6000 PESO 68.0000 INDICE DE MASA 23.5294
CORPORAL
GLASGOW 15.0000
ESTADO GENERAL Y EXAMEN FISICO
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA.NORMOCEFALA, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERICAS,
MUCOSA ORAL HUMEDA, OROFARINGE SIN ADENOPATIAS O INFILTRADOS, CUELLO MOVIL NO MASAS O ZONAS
DOLOROSAS, NO INGURGITACION YUGULAR, TORAX NO HAY ZONAS DOLOROSAS. EXPANSIBLE, NO TIRAJES,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS BIEN TIMBRADOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR SIMETRICO, NO HAY
SOBREAGREGADOS. ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE., NO MASAS O MEGALIAS PALPABLES, RUIDOS
INTESTINALES PRESENTES, NO PRESENTA DOLOR A LA PALPACION, NO HAY SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL,
GENITALES NO SE EXAMINA. EXTREMIDADES SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS, PULSOS CONSERVADOS.
NEUROLOGICO: SIN EVIDENCIA DE DEFICIT MOTOR O SENSITIVO EN EL MOMENTO DEL EXAMEN, NO HAY
SIGNOS MENINGEOS.
ANALISIS Y RESULTADO
PACINTE CON CUADRO ANOTADO, AL EXAMEN FISICO SIN FIEBRE, NO SIGNOS DE INFECCION BACTERIANA,
ESTABILIDAD HEMODINAMICA Y VENTILATORIA, SE CONSIDERA CUADRO DE POSIBLE ETIOLOGIA VIRAL. SE
INDICA MANEJO AMBULATORIO.
CUERPO HUMANO
93406398
Tarjeta Profesional
Profesional

ANTECEDENTES
TIPO FECHA DETALLE
Médicos 9/11/2019 NIEGA HX NIEGA QX NIEGA TOX ,NIEGA TRA NIEGA
Médicos 17/12/2020 NEGATIVOS
Quirúrgicos 17/12/2020 NEGATIVOS
Alérgicos 17/12/2020 HASTA EL MOMENTO NO CONOCIDOS
Farmacológicos 17/12/2020 NEGATIVOS
Otros 17/12/2020 FUR:26/11/2020, CICLOS MENSTRUALES REGULARES,

PLANIDFACION CON INYECCION MENSUAL
Médicos 29/01/2022 ● PATOLÓGICOS: NO REFIERE
● QUIRÚRGICOS: NO REFIERE
93406398
Tarjeta Profesional
Profesional

● FARMACOLÓGICOS: NO REFIERE
● TÓXICOS: NO REFIERE
● ALÉRGICOS:NO REFIERE
● GINECO-OBSTÉTRICOS: FUM: 18/12/21 Y SE LE QUITO EN
ENERO, NO PLANIFICA, G0P0
● INMUNOLOGICOS: 2 DOSIS PARA SARS COV2
IMPRESION DIAGNOSTICA CIE-10
CODIGO NOMBRE DIAGNOSTICO PRINCIPAL
B349 INFECCION VIRAL, NO ESPECIFICADA
SI
EXAMENES SOLICITADOS
CANTIDAD OBSERVACIONES
|PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE
3 SALES REHIDRATACION ORAL SOBRE
A LIBRE DEMANDA
20 ACETAMINOFEN
1 TABLETA CADA 6 HORAS VO
93406398
Tarjeta Profesional
Profesional

809003590
Pagina 1/1
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
FECHA REAL DE ATENCION 24/04/2019 8:56:57 p. m. TRIAGE II

MOTIVO DE CONSULTA
DOLRO ABDOMINAL
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 22 AÑOS QUIE NCURSA CON CAUDOR DE 5 HORAS DE EVOLUCION CONSISNTET EEN DOLOR NE FOSA
ILIACA DEREHCA , PROGRESIVO, ASOCIDOA A EMESIS E NMULTIPELS EPISODIOS. REIFERE DISURIA, PUJO Y
TENEMO VESICAL . NIEGA FIEBRE. U OTROS SINTOMAS.
NIEGA OTROS SINTOMAS
DISURIA:
EXAMEN FISICO
1110513827
OSCAR ALFREDO CONDE CABEZAS
Tarjeta Profesional
Profesional

ARTERIAL
CORPORAL
GLASGOW 15.0000
SATURACION 98% SIN O2 SUPLEMENTARIOPACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, ESTABLE
HEMODINAMICA Y VENTILATORIAMENTECARA Y CUELLO: OROFARINGE HIDRATADACARDIOPULMONAR:
TORAX SIMETRICO NO DIFICULTAD RESPIRATORIA NO TIRAJES NI QUEJIDOS
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS RUIDOS RESPIRATORIOS SIN
AGREGADOSABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA
PALAPCION EN FLANCO DERECHO, FOSA ILIACA DERECHA, PUÑO PERCUSION + IPSILATERAL. NO
MASAS NI MEGALIAS NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, BOMBERG NEGATIVO
EXTREMIDADES: ADECUADOS PULSOS Y PERFUSION DISTAL NO EDEMASNEUROLOGICO:
GLASGOW 15/15 (RO 4/4 RV 5/5 RM 6/6) PUPILAS ISOCORICORICAS NORMOREACTIVAS
NO DEFICIT COGNITIVO NI SENSITIVO FUERZA 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES REFLEJOS
++/++++ EN LAS 4 EXTREMIDADES NO SIGNOS MENINGEOS ROMBERG Y NISTAGMUS
NEGATIVOS
PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE CON INTOLERANCIA PARCIAL A LA VIA ORAL , SINTOAMS
IRRTAITIVOS URINARIOS CLAROS MARCADOS PREVIOS A NICIO DE DOLOR ABDOMINAL Y DOLOR ABDOMINAL
SIN SINGOS DE ABDOMEN AGUDO, AUNQUE POR SU LOCALIZCION REQUIERE REVALORACION CON
PARACLINICOS. HEMOGRAMA, PARCIAL DE ORINA , PREUBA DE EMBARAZO.
CUERPO HUMANO
1110513827
Tarjeta Profesional
Profesional

ANTECEDENTES
TIPO FECHA DETALLE

1110513827
Tarjeta Profesional
Profesional

R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS
NO ESPECIFICADOS
SI
1 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS ÍNDICES
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS ÍNDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGÍA
ELECTRÓNICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
1 PARCIAL DE ORINA INCLUIDO SEDIMENTO
1 COLORACIÓN GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA
ORINA
1 GONADOTROPINA CORIÓNICA SUBUNIDAD BETA CUALITATIVA PRUEBA DE EMBARAZO EN ORINA O

SUERO
CANTIDAD NOMBRE
1 RANITIDINA 50 MG INY
50 MG IV AHORA
1 METOCLOPRAMIDA
UNA AMP IM AHORA
2 JERINGA DESECHABLE DE 10 CM
1
1110513827
Tarjeta Profesional
Profesional

809003590 Fecha Actual : jueves, 26 mayo 2022
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HISTORIA CLÍNICA
URGENCIAS CONTROL
DATOS PERSONALES
Dirección: MZ A CS 11 VILLA MAGDALENA Teléfono: 3222397917
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 3 (Fecha: 24/04/2019 10:57 p. m.)
Dirección Resp: Nº Ingreso: 82341 Fecha: 24/04/2019 8:37:10 p. m.
FECHA ATENCION 24/04/2019 10:46:50 p. m.
ANALISIS PACEINTE REVALROADA CON PARACLINICOIS
S// REFIRE MEJORIA LEVE DEL DOLOR, TOLERA LA VIA ORAL.
O// ACEPTABLE ESTADO GENERLA LEVE DESHIDRATACION.

MUCOSAS SECAS.
TORAX: SANO
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOR EN FLANCO Y FOSA ILAICADA DERECHA,
PUÑO PERCUSION LEVMENTE POSITIVA. BLOMBERG NEGATIVO , PSOAS NEGATIVO.
EXTREMIDADES SANAS
NEUROLOGICO SIN DEFICIT.
PLAN ANALISIS: PACEINTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE CON LEVE DESHIDRATACION CON

MEJROA PARICAL DE SU CUADRO CLINICO LEUGO DE ADMINITRACION DE RANITIDINA Y
METOCLOPRAMIDA. NO SE USARON ANALGESICOS NI ANTIESPASMODICOS. SE REVISA
PARCIAL DE ORINA LE CUAL MUESTRA BACTERIURIA ++. BACTERIURIA NO
OSCAR ALFREDO CONDE CABEZAS 1110513827

MEDICINA GENERAL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 65777762

SIGNIFICTATIVA, HEMATIAS Y SANGRE +. , HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS NI
NEUTROFILIA, HB DE 12.5 , PÑLAQUETAS DE 318000 NORMALES. PRUEBA DE EMBARAZO
NEGATIVA. GRAM DE ORINA MEUSTR ACOCOS GRAM POSITIVOS.
ACTUALMENTE PACIENTE SIN SIGNOS DE ABDOMEN AGUDO, CON CUADOR DE DOLOR

ABDOMINAL ASOCIADO A SINTOAMS URINARIOS IRRTIATIVOS PREVIAMENTE
DESCRITOS. SE CONSIDERA PACEINTE CURSA CON CAUDRO CLINIC ODE UROLIATISIS,
ASOCIADO A INFECICO NURINARIA, POR LO UCAL SE INDICA MANEJO ANALGESICO,
ANTIBOTICO Y ABUDANTES LQIUIDSO ORALES. SE REVALROARA CON ECOGRAFI
ABDOMINAL TOTRAL O ANTES SI LOS SINTOMAS EMPEORAN.
ANTECEDENTES
TIPO FECHA DETALLE

● GINECO-OBSTÉTRICOS: FUM: 18/12/21 Y SE LE QUITO
EN ENERO, NO PLANIFICA, G0P0
IMPRESION DIAGNOSTICA CEI-10
CODIGO NOMBRE Diagnostico Principal
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO SI
ESPECIFICADO
N209 CALCULO URINARIO, NO ESPECIFICADO SI
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE
14 CIPROFLOXACINO

MEDICINA GENERAL

OBSERVACIONES
TOMAR UNA CADA 12 HORAS POR 7 DIAS
OBSERVACIONES
TOMAR A LIBRE DEMANDA
CODIGO NOMBRE CANTIDAD

MEDICINA GENERAL

809003590
Pagina 1/1
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO Ingreso N: 484662 Fecha Ingreso 9/11/2019 9:42:53 a. m.
Dirección Resp: Folio Numero 4 Fecha Folio 9/11/2019 10:52:43 a. m.
FECHA REAL DE ATENCION 9/11/2019 10:39:41 a. m. TRIAGE II

MOTIVO DE CONSULTA
BROTE EN EL CUERPO
ENFERMEDAD ACTUAL
PAICENTEINGRESA POR CUADRO DE 2 DIAS DE FIEBRE NOCUANTIFICADA ASOCIADO AAPARICION DE LESIONES
TIPO VESICULA GENERALIZADAS
EN MANEDJO CONACETAMINOFEN
NIEGA
EXAMEN FISICO
ARTERIAL
65763906
DUQUE MEDINA CLAUDIA CATALINA
Tarjeta Profesional
Profesional

ARTERIAL
CORPORAL
GLASGOW 15.0000
PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. MUCOSA
ORAL HÚMEDA, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS. OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL.
CUELLO SIN ADENOMEGALIAS. TÓRAX: S RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPRIATORIOS
CONSERVADOS SIN AGREGADOS. ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO MASAS NI VISCEROMEGALIAS. NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
GENITOURINARIO: NO VALORADO. EXTREMIDADES NO EDEMAS BPD NEUROLÓGICO: SIN DEFICIT PIEL Y
FANERAS: LESIONES TIPO VESICULAS EN TORAX Y ABDOMEN
IDX VARICELA PLAN ACETAMINOFEN 1 TAB CADA 6 HORAS SI FIEBRE ABUNDANTES LIKQUIDOS SE DA
INCAPACIDAD MEDICA POR 5 DIAS SELLENA FICAH DE NOTIFICACION
CUERPO HUMANO
65763906
Tarjeta Profesional
Profesional

ANTECEDENTES
TIPO FECHA DETALLE

65763906
Tarjeta Profesional
Profesional

B019 VARICELA SIN COMPLICACIONES
SI
CANTIDAD NOMBRE
10 ACETAMINOFEN
TOMAR1 TAB CADA 6 HORAS SIDOLOR O FIEBRE
1
CALAMINA FCO NO,1
APLICAR 3VECES AL DIA
65763906
Tarjeta Profesional
Profesional

809003590
Pagina 1/1
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES

MOTIVO DE CONSULTA
"TENGO VARICELA"
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 22 AÑOS CON CUADRO CLINICO DE 7 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN APARICION DE
LESIONES VESICULARES GENERALIZADAS, ASOCIADAS A DOLOR CORPORAL, CEFALEA Y PICOS FEBRILES,
CONSULTARO HACE 6 DIAS DONDE DAN DIAGNOSTICOS DE VARICERA, PACEINTE PERSISTE CON FIBERE, CEFALEA
INTENSA RAZON POR LA CUAL CONSULTA
DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS DE CARACTERISTICAS NORMALES
EXAMEN FISICO
1110543942
LONDOÑO QUEVEDO ANA YINED
Tarjeta Profesional
Profesional

ARTERIAL
CORPORAL
GLASGOW 15.0000
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO, ORIENTADO, AFEBRIL, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA SATO2 %; NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS
NORMOCROMICAS, PUPILAS IGUALES REACTIVAS, MUCOSAS HUMEDAS; CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, SIN
INGURGITACION YUGULAR; TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN
RUIDOS AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS; ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACION, SIN VISCEROMEGALIAS, SIN MASAS, NI SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL;
EXTREMIDADES SIN EDEMA, PULSOS PRESENTES, MOVILIDAD ADECUADA. NEUROLOGICO PUPILAS IGUALES
REACTIVAS, PARES CRANEALES DENTRO DE LIMITES NORMALES, ROT ++/+++, FUERZA 5/5 EN EXTREMIDADES,
SENSIBILIDAD CONSERVADA, SIN SIGNOS MENINGEOS. PIEL CON LESIONES VESICULARES GENERALIZADAS
ALGUNAS PUSTULOSAS
PACIENTE DE 22 AÑOS CON CUADRO CLINICO DESCRTIO, EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODNIAMICAMENTE, SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NI RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, AFEBRIL, HIDRATADA, CON
HALLAZGOS DESCRITOS EN EXAMEN FISICO, SE CONSIDERA PACIENTE CURSA CON VARICELA, A DESCARTAR
SOBREINFECCION, SE INDICA TOMA DE HEMOGRAMA AHORA Y REVALORACION CON RESULTADOS, SE EXPLICA A
PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR QUIEN ENITENDE Y ACEPTA
CUERPO HUMANO
1110543942
Tarjeta Profesional
Profesional

ANTECEDENTES
TIPO FECHA DETALLE

1110543942
Tarjeta Profesional
Profesional

B019 VARICELA SIN COMPLICACIONES
SI
1 HEMOGRAMA I HEMOGLOBINA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA MANUAL
CANTIDAD NOMBRE
1110543942
Tarjeta Profesional
Profesional

Pagina 1/1
HISTORIA CLÍNICA
URGENCIAS CONTROL
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 6 (Fecha: 15/11/2019 10:28 a. m.)
Dirección Resp: Nº Ingreso: 493332 Fecha: 15/11/2019 7:45:05 a. m.
FECHA ATENCION 15/11/2019 10:19:37 a. m.
ANALISIS REVALORACION
PACIENTE DE 22 AÑOS CON CUADRO CLINICO DE 7 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN

APARICION DE LESIONES VESICULARES GENERALIZADAS, ASOCIADAS A DOLOR
CORPORAL, CEFALEA Y PICOS FEBRILES, CONSULTARON HACE 6 DIAS DONDE DAN
DIAGNOSTICOS DE VARICERA, PACEINTE PERSISTE CON FIBERE, CEFALEA INTENSA
RAZON POR LA CUAL CONSULTA
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO,

ORIENTADO, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA SATO2 96%;
NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, PUPILAS
IGUALES REACTIVAS, MUCOSAS HUMEDAS; CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, SIN
INGURGITACION YUGULAR; TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, MURMULLO
VESICULAR PRESENTE SIN RUIDOS AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN
SOPLOS; ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN
VISCEROMEGALIAS, SIN MASAS, NI SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL;
EXTREMIDADES SIN EDEMA, PULSOS PRESENTES, MOVILIDAD ADECUADA.
NEUROLOGICO PUPILAS IGUALES REACTIVAS, PARES CRANEALES DENTRO DE LIMITES
TOVAR QUINTERO LAURA CECILIA En tramite

MEDICINA GENERAL

NORMALES, ROT ++/+++, FUERZA 5/5 EN EXTREMIDADES, SENSIBILIDAD CONSERVADA,
SIN SIGNOS MENINGEOS. PIEL CON LESIONES VESICULARES UMBILICADAS
GENERALIZADAS ALGUNAS PUSTULOSAS
HEMOGRAMA: LEUCOS 6.330, PMN 51.9%, LYN 43.4%, HB 13.5, HTO 42.56, PLQ 251.000.
DENTRO DE LIMITES NORMALES
PLAN PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTÉMICA, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, BIEN SATURADA, CON DIAGNOSTICO DE
VARICELA ZOSTER NO COMPLICADA CON 6 DIAS DE EVOLUCION, PERSISTENCIA DE
VESICULAS, SE REVALORA CON HEMOGRAMA SIN ALTERACIONES. SE CONSIDERA
SINTOMATOLGIA PROPIA DE SU PATOLOGIA. REQUIERE CONTINUAR INCAPACIDAD
MEDICA DURANTE 2 SEMANAS HASTA RESOLUCION COMPLETA DEL CUADRO, EVITANDO
RIESGOS DE INFECCION DADA CONDICION LABORAL (AUXILIAR DE ENFEMERIA). SE
EXPLICAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
ANTECEDENTES
TIPO FECHA DETALLE

B019 VARICELA SIN COMPLICACIONES SI
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE

MEDICINA GENERAL

30 ACETAMINOFEN
OBSERVACIONES
2 TABLETAS CADA 8 HORAS SI MALESTAR O FIEBRE
OBSERVACIONES
A LIBRE DEMANDA

MEDICINA GENERAL

809003590
Pagina 1/1
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES

MOTIVO DE CONSULTA
"TENGO DOLOR ABDOMINAL"
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE FEMENINA DE 22 AÑOS DE EDAD QUIEN ASISTE POR CUADRO CLINICO DE DOLOR ABDOMINAL TIPO
COLICO CUANTIFICADO DE 10/10, ASOCIADO A MULTIPLES EPISODIOS DE EMESIS DURANTE LA MAÑANA
CUANTIFICADAS EN 10/10, ASOCIADO A ELLO REFIERE QUE HA PRESENTADO VARIOS EPISODIOS DE DIARREA,
REFIERE QUE EN LA CASA SE HA MANAJEDO CON HIOSCINA SIN MEJORIA CLINICA Y REMEDIOS CASEROS.
EXAMEN FISICO
1110528690
DIAZ OCAMPO JUAN JOSE
Tarjeta Profesional
Profesional

ARTERIAL
CORPORAL
GLASGOW 15.0000
REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL, DESHIDRATACION GRADO II. CABEZA: NORMOCEFALA, ESCLERAS
ANICTERICAS, MUCOSA ORAL SEMISECA. OJOS HUNDIDOS. CUELLO: MOVIL NO MASAS NO MEGALIAS. TORAX:
NORMOEXPANSIBLE, RUDIOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS NI AGREGADOS. ABDOMEN: BLANDO,
DOLOROOS A LA PALPACION HIPOGASTRIO, NO HAY SIGNOS DE IRRITACION, PERITONEAL.
PACIENTE FEMENINA DE 22 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE GASTROENTERITIS AGUDA EN EL
MOMENTO CON SIGNOS DE DESHIDRATACION GRADO II, EN EL MOMENTO SE CONSIDERA REALZIAR MANEJO
MEDICO CON LIQUIDOS ENVONOSOS CON BOLO DE SOLUCION CRISTALOIDE CON 1500 CC Y CONTINUAR 100 CC
HORA, ADICIONAL A ELLO MANEJO CON HIOSCINA AMPOLLA + RANITIDINA AMPOLLA, SE HABLA CON LA
PACIENTE SE EXPLICA EL CUADRO CLINICO REFIERE ENTENDER Y ACPETAR, SE HABLA CON LA PACIENTE SE
EXPLICA EL PLAN DE MANEJO Y EL CONTROL POSTERIOR A LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS. PLAN: 1.
OBSERVACION 2. LACTATO DE RINGER BOLO 1000 CC CONTINUAR 100 CC HORA }3. RANITIDINA 50 MG IV AHORA 4.
HIOSCINA COMPUESTA IV AHORA 6. REVALORACION.
CUERPO HUMANO
1110528690
Tarjeta Profesional
Profesional

ANTECEDENTES
TIPO FECHA DETALLE

1110528690
Tarjeta Profesional
Profesional

R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS
NO ESPECIFICADOS
SI
CANTIDAD NOMBRE
1 DIPIRONA+HIOSCINA
IV AHORA
.
1 LACTATO DE RINGER
1500 CC EN BOLO Y CONTINUAR A 100 CC HORA
1 EQUIPO DE MACROGOTEO
.
1 RANITIDINA 50 MG INY
IV AHORA
1 CATETER INTRAVENOSO No. 18
.
1110528690
Tarjeta Profesional
Profesional

809003590
Pagina 1/1
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
Entidad: COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA COMPARTA Régimen: Regimen_Simplificado
SALUD ARS LTDA COM
Plan Beneficios: COMPARTA EPS CONTRIBUTIVO Nivel - Estrato: RANGO A 1 Menor 2 SMLMV
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 8

FECHA REAL DE ATENCION: 26/12/2019 2:26:12 p. m.

ANALISIS SE FORMULAN LIQUIDOS FALTANTES.
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE
OBSERVACIONES
1500 CC EN BOLO Y CONTINUAR 100 CC HORA
CODIGO NOMBRE
DIAZ OCAMPO JUAN JOSE 1110528690


809003590
Pagina 1/1
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
SALUD ARS LTDA COM


ANALISIS PACIENTE FEMENINA CON CUADRO CLINICO DOLOR ABDOMINAL SE INDICIO MANEJO
MEDICO CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS, EN EL MOMENTO PACIENTE QUE REFIERE
MEJORIA SINTOMATICA, DISMINUCION DEL DOLOR, EN EL MOMENTO ESCALA
SUBJETIVA DEL DOLOR 5/10. NO HAY DOLOR A LA PALPACION ABDOMINAL, SE HABLA
CON LA PACIENTE QUIEN MANIFESTA MEJORIA SINTOMATICA, SE DA ORDEN DE SALIDA,
CONTROL MEDICO AMBULATORIO, SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.
PLAN:
1. EGRESO
2. CONTROL POR CONSULTA EXTERNA.
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE
OBSERVACIONES
CODIGO NOMBRE



809003590
Pagina 1/1
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
FECHA REAL DE ATENCION 7/09/2020 10:13:34 a. m. TRIAGE III

MOTIVO DE CONSULTA
"ME DUELE LA GARGANTA"
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 23 AÑOS CON CUADRO CLINICO QUE INICIA EL 04/09/2020 CONSISTENTE EN CEFALEA GLOBAL,
ASOCIADO A FOTOFOBIA, DEPOSICIONES LIQUIDAS SIN MOCO NI SANGRE (HOY #3), ASTENIA, ADINAMIA, TOS
SECA ESCASA, ESCALOFRIOS Y DESDE ANOCHE CON DOLOR TORACICO Y DISGEUSIA, NIEGA DIFICULTAD
RESPIRATORIA, NIEGA OTROS SINTOMAS, REFIERE MANEJO CON ACETAMINOFEN E IBUPROFENO SIN MEJORIA
ALGUNA RAZON POR LA CUAL DECIDE CONSULTAR
PACIENTE NIEGA CONTACTO ESTRECHO CON PACIENTE SOSPECHOSO Y CONFIRMADO DE COVID-19, ES

TRABAJADORA DE LA SALUD
DIURESIS POSITIVAS DE CARACTERISTICAS NORMALES
1110543942
Tarjeta Profesional
Profesional

EXAMEN FISICO
ARTERIAL
CORPORAL
GLASGOW 15.0000
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO, ORIENTADO, AFEBRIL, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA SATO2 96%; NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS
NORMOCROMICAS, PUPILAS IGUALES REACTIVAS, MUCOSAS HUMEDAS, AMIGDALAS SIN EDEMA NI ERITEMA NI
PLACAS BLANQUECINAS, OTOSOCPIA BILATERAL SIN ALTERACIONES; CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, SIN
INGURGITACION YUGULAR; TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN
RUIDOS AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS; ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACION, SIN VISCEROMEGALIAS, SIN MASAS, NI SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL;
EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA, PULSOS PRESENTES, MOVILIDAD ADECUADA. NEUROLOGICO SIN
DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE
PACIENTE DE 23 AÑOS, CON CUADRO CLINICO DESCRITO, EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NI RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, AFEBRIL, HIDRATADO, CON
HALLAZGOS DESCRITOS EN EXAMEN FISICO, SE CONSIDERA PACIENTE CURSA CON INFECCION DE VIAS
RESPIRATORIAS SUPERIORES, CON CRITERIOS PARA TOMA DE MUESTRA DE COVID-19, SIN EMBARGO, SE
ENTREGA NUMEROS PARA QUE SE COMUNIQUE CON SU EPS, PARA REALIZAR GESTION PARA TOMA DE ESTA
PRUEBA, POR EL MOMENTO SE INDICA MANEJO SINTOMATICO AMBULATORIO Y SE DEJA INCAPACIDAD POR 1
SEMANA, SE EXPLICA CONDUCTA A SEGUIR QUIEN ENTIENDE Y ACEPTA. SE DAN SIGNOS DE ALARMA Y
RECOMENDACIONES.NOTA: SE REALIZA VALORACION DE PACIENTE CON ELEMENTOS DE PROTECCION
PERSONAL (GORRO, GAFAS, TAPABOCAS N95, BATA MANGA LARGA)
CUERPO HUMANO
1110543942
Tarjeta Profesional
Profesional

ANTECEDENTES
TIPO FECHA DETALLE

1110543942
Tarjeta Profesional
Profesional

J069 INFECCION AGUDA DE LAS VIAS
RESPIRATORIAS SUPERIORES, NO
SI
ESPECIFICADA
CANTIDAD NOMBRE
DISOLVER 1 SOBRE EN 1 LITRO DE AGUA Y TOMAR CONSTANTEMENTE
40 ACETAMINOFEN
2 TABLETAS CADA 6 HORAS SI FIEBRE O MALESTAR GENERAL
15 ACIDO ASCORBICO
1 TABLETA CADA 8 HORAS
1 SALBUTAMOL
2 PUFF CADA 6 HORAS CON INHALOCAMARA
1
RECOMENDACIONES
1. DEBE PERMANECER AISLADO EN CASA DURANTE 14 DÍAS SI PRESENTA SÍNTOMAS. SI SE LE HA REALIZADO

PRUEBA POR SOSPECHA O ES CONFIRMADO, DEBE ESPERAR RESULTADO NEGATIVO PARA PODER ABANDONAR EL
AISLAMIENTO.
1110543942
Tarjeta Profesional
Profesional

2. EL USO DEL TAPABOCAS ES OBLIGATORIO, INCLUSO DENTRO DE SU CASA SI CONVIVE CON OTRAS PERSONAS.
ESTE DEBE CUBRIR COMPLETAMENTE NARIZ Y BOCA. EL TAPABOCAS DEBE RETIRARSE DE LAS CUERDAS, EVITE
TOCAR LA PARTE INTERNA Y EXTERNA DEL MISMO.
3. NO TOQUE OJOS, NARIZ Y BOCA CON LAS MANOS SIN LAVAR, EVITE SALUDAR DE BESOS Y ABRAZOS.
4. LAVE SUS MANOS CON AGUA Y JABÓN DE MANERA FRECUENTE, ASÍ NO LAS VEA SUCIAS. PUEDE USAR
ALCOHOL A UNA CONCENTRACIÓN DE AL MENOS 70%.
5. DESIGNE EL MENOR NÚMERO DE CUIDADORES, SI EL PACIENTE REQUIERE AYUDA CON SUS NECESIDADES
BÁSICAS O TRATAMIENTOS, SOLO AQUELLA PERSONA DEBE ESTAR EN CONTACTO.
6. FAMILIARES Y CUIDADORES QUE SE ENCUENTREN EN LA MISMA CASA DEBEN USAR BAÑOS Y HABITACIONES
DIFERENTES AL DEL PACIENTE DE SER POSIBLE.
7. USE GUANTES SOLO SI VA A ESTAR EN CONTACTO CON LÍQUIDOS CORPORALES DEL PACIENTE.
8. DESECHE MASCARILLAS DESECHABLES Y TAPABOCAS DESPUÉS DE USARLOS, EN UNA BOLSA PLÁSTICA Y

CIERRE. NO REUTILIZARLOS. LOS TAPABOCAS DE TELA DEBEN SER LAVADOS DIARIAMENTE.
9. RESTRINJA LAS VISITAS INNECESARIAS AL HOGAR.
10. MEJORE LA VENTILACIÓN DE LA VIVIENDA, ESPECIALMENTE DE AQUELLAS HABITACIONES QUE SON

COMPARTIDAS.
11. SE DEBE VIGILAR LOS SÍNTOMAS DEL PACIENTE. SI EMPEORA DEBE COMUNICARSE DE INMEDIATO A LAS
LÍNEAS ASIGNADAS (SECRETARIA DE SALUD DE IBAGUÉ 316 284 8424- SECRETARIA DE SALUD DEL TOLIMA 322 812
3975), DE NO SER POSIBLE CONSULTAR A URGENCIAS TENIENDO LA MAYOR PRECAUCIÓN POSIBLE.
12. SI ALGÚN FAMILIAR/ CUIDADOR TAMBIÉN EXPERIMENTA SÍNTOMAS, DEBE COMUNICARSE A LAS LÍNEAS
MENCIONADAS ANTERIORMENTE.
BENZIRYN VERDE (RECOMENDACIONES)
SIGNOS DE ALARMA
RESPIRACIÓN RÁPIDA
IMPOSIBILIDAD DE RESPIRAR
1110543942
Tarjeta Profesional
Profesional

RUIDOS EN EL PECHO AL RESPIRAR
DOLOR EN EL PECHO
IMPOSIBILIDAD PARA TOMAR LÍQUIDOS - DESHIDRATACIÓN
SOMNOLENCIA
CONVULSIONES
DEPOSICIONES DIARREICAS ABUNDANTES O CON SANGRE
1110543942
Tarjeta Profesional
Profesional

809003590
Pagina 1/1
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES

MOTIVO DE CONSULTA
"TENGO DOLOR DE CABEZA Y MALESTAR GENERAL"
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 23 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA POR CUADRO CLINICO DE 1 DIA DE EVOLUCION CONSISTE EN
CEFALEA GLOBAL, ASOCIADO A MIALGIAS, ALTRALGIAS, ASTENIA ADINAMIA, DESE HOY CON DEPOSCIONES
LIQUIDAS SIN PRESENCIA DE SANGRE NI MOCO HOY EN 3 OCAISONES, NAUSEAS, DOLOR ABDOMINAL
GENERALIZADO TIPO COLICO, NO SANGRADOS, NO ALTERACION DEL GUSTO NI DEL OLFATO, NO PICOS
FEBRILES, NO SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA, DIURESIS SIN ALTERACIONES, SE AUTOMEDICO CON
ACETAMINOFEN Y PANGETAN, SIN MEJORIA DE LA SINTOMATOLOGIA, PMOTIVP POR EL CUAL DECIDE CONUSLTAR
EL DIA DE HOY A ESTA INSTITUCION. REFIERE QUE TRABAJA COMO SECRETARIA DE LA EPS SANITAS EN EL AREA
DE ADMISION PARA TOMA DE MUESTRA PARA COVID. MANIFIESTA QUE TIENE PRUEBA RAPIADA PARA SARS
COVID2 REALIZADA HACE 15 DIAS CON REPORTE NBEGATIVO, SIN EMBARGO NO TRAER REPORTE.
PACIENTE NIEGA:
1110555047
SANCHEZ RUBIO MARIA ALEJANDRA
Tarjeta Profesional
Profesional

-CONTACTO CON PERSONAS SOSPECHOSAS O CONFIRMADAS CON COVID 19
-VIAJES EN LOS ULTIMOS 14 DIAS
-CONTACTO CON PERSONAS PROCEDENTES DE ZONAS DE RIESGO PARA COVID 19
-REFIERE QUE HA CUMPLIDO LA CUARENTENA.
EXAMEN FISICO
ARTERIAL
CORPORAL
GLASGOW 15.0000
SE RELIZA EXAMEN FISICO CON EPEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (GORRO, MONOGAFAS, TAPABOCAS
N95, BATA MANGLARGA DESECHABLE). PACIENTE ESTABLE HEMODICAMENTE, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA,
SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SAT 99% FIO2 21%, SIN SIRS, SIN DEFICIT NEUROLOGICO,
TOLERANDO L VIA ORAL.CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALA, ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSA ORAL
HÚMEDA, OROFARINGE SIN ALTERACIONES, CUELLO MÓVIL, SIN MASAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR,
OTOSCOPIA BILATERAL NORMALTÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO, SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOSABDOMEN: PERISTALTISMO
AUMENTADO, BLANDO, NO DOLOROSO A PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO MASAS O
MEGALIAS PALPABLESGENITOURINARIO: PUÑO PERCUSIÓN BILATERAL
NEGATIVAEXTREMIDADES:SIMÉTRICAS,MÓVILES, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS NEUROLÓGICO:
ALERTA, ORIENTADA, EULALICA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, PARES CRANEALES BAJOS SIN DÉFICIT,
NORMOTONIA, FUERZA 5/5, ROT ++/++++, SENSIBILIDAD CONSERVADA, CONTROLA ESFÍNTERES, NO SIGNOS DE
FOCALIZACIÓN
PACIENTE DE 23 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA POR CUADRO CLINICO DESCRITO, EN EL MOMENTO ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIATORIA, SIN SIRS, SIN
DEFICIT NEUROLOGICO, TOLERANDO LA VIA ORAL, AL EXAMEWN FISICO NO SE AUSCULTAN SOBREAGRADOS,
ABDMEN CON PERISTALTISMO AUMENTADO, BLANDO, NO DOLOROSO A PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL, NO MASAS O MEGALIAS PALPABLES, PUÑO PERCUSIÓN BILATERAL NEGATIVA, NO EDEMA DE
EXTREAMIDADES, SE CONSIDERA PACIENTE CURSANDO CON CUDRO CLINICO DE ENFERMEDAD DIARREICA
AGUDA DE PRESENTO ORIGEN VIRAL, EN EL MOMENTO SIN COMPROMISO RESPIRATORIO, POR LO QUE SE DECIDE
DAR EGRESO CON MANEJO SINTOMATICO, REOMENCIONES, SE ENSEÑA SIGNOS DE ALARMA POR LOS CUALES
1110555047
Tarjeta Profesional
Profesional

DEBE RECONSULTAR EN CASO DE PRESENTARLOS, QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR PLAN DE MANEJO. SE
DEJA INCAPACIDAD LABORAL.
CUERPO HUMANO
ANTECEDENTES
TIPO FECHA DETALLE
1110555047
Tarjeta Profesional
Profesional

A099 GASTROENTERITIS Y COLITIS DE ORIGEN
NO ESPECIFICADO
SI
CANTIDAD NOMBRE
20 ACETAMINOFEN
TOMAR DOS TABLETAS CADA 8 HORAS
DILUIR UN SOBRE EN UN LITRO DE AGUA, TOMAR A IBRE DEMANDA
15 BUTILBROMURO DE HIOSCINA TABLETA
TOMAR UNA TABLETA CADA 8 HORAS SI DOLOR DE ESTOMAGO
1 SULFATO DE ZINC
TOIMAR 10 CENTIMETROS CADA 12 HORAS POR 14 DIAS
1
SE RECOMIENDA: ENTEROGERMIAN AMPOLLAS BEBIBLES: TOMAR UNA AMPOLLA AL DIA POR 5 DIAS.
1
1110555047
Tarjeta Profesional
Profesional

SI APARECE UNO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS O SIGNOS CONSULTE DE INMEDIATO AL SERVICIO DE
URGENCIAS: SANGRADOS:PUNTOS ROJOS EN LA PIEL (PETEQUIAS), SANGRADO DE NARIZ Y/O ENCÍAS, VÓMITOS
CON SANGRE, HECES COLOREADAS DE NEGRO, MENSTRUACIÓN ABUNDANTE / SANGRADO VAGINAL, DOLOR
ABDOMINAL ESPONTANEO O A LA PALPACIÓN DEL ABDOMEN, QUE SE DUERMA CONTINUAMENTE, CONFUSIÓN
MENTAL, DESMAYOS, CONVULSIONES, MANOS O PIES PÁLIDOS, FRÍOS O HÚMEDOS, DIFICULTAD PARA RESPIRAR.
1
LOS ALIMENTOS MEJOR TOLERADOS EN TODO TIPO DE DIARREA INCLUYEN:
DE SAL: SOPA DE ARROZ Y PLÁTANO, CALDO DE CARNE, CARNE MOLIDA, POLLO DESMENUZADO O LICUADO,
GALLETAS DE SAL, ARROZ BLANCO, PURÉ DE PAPA
FRUTAS: JUGOS Y COMPOTAS DE GUAYABA, PERA, DURAZNO, O MANZANA SIN AZÚCAR
ALIMENTOS QUE PUEDE EMPEORAR LA DIARREA, POR LO CUAL SE DEBE EVITAR:

HUEVO, DULCES, GASEOSA, LACTEOS, GRASAS, CITRICOS (LIMON NARANJA)
SI LAS DEPOSICIONES SON LIQUIDAS Y ABUNDANTES, SE DEBE REPONER EL LIQUIDO PERDIDO CON SUERO ORAL!
!!
CONSULTE DE INMEDIATO A SU MÉDICO SI:

- HAY VOMITO PERSISTENTE
- FIEBRE QUE PERSISTA A PESAR DE LA MEDICACIÓN, SEGÚN LA DOSIS Y FRECUENCIA FORMULADA
- DIARREA DURANTE MAS DE 5 DÍAS QUE PRODUZCA DESHIDRATACIÓN
- DECAIMIENTO PROGRESIVO Y RÁPIDO
1110555047
Tarjeta Profesional
Profesional

809003590
Pagina 1/1
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES

MOTIVO DE CONSULTA
DIARRREA PERSISTENTE
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE QUIEN INGRESA POR CUADRO DE 6 DIAS DE EVOLUCION CONSISTETE EN ESCALOFRIOS. DEPOSIOENS
DIARREICAS MAS DE 6 DEPOSICIONES DIARREICAS, SIN MOCO SIN SANGRE. ASOCIADO A 3 EPISODISO EMETICOS,
CON EPRISSNTECIAN DE NAUSEAS. PIROSIS. CEFALEA , MNIALGIAS ARTRALGIAS, FATIGA. . NIEGA SINTOMAS
RESPIRATORIOS, NIEGA FIEBRE, NO ALTERIAONES DE LA PERCEPCION DEL GUSTO Y OLFATO, APCEINTE FREFIERE
ACTUALMTEN TIEN SANGRADOM ESTRUAL PERO HAESTE HA SIDO MUCHO MAS AUDANTE DE LO HABITUA. .
PACIENTE TRABAJADOR DE SALUD. NO HA TENIDO CONTACTO ESTRECHO CON PACIENTES SINTOMATICOS

RESPIRATORIOS
NIEGA OTROS SINTOMAS
1110513827
Tarjeta Profesional
Profesional

PAT: NIEGA
ALERGICO: NIEGA
QUIRUR_: NIEGA
PLANIFICACION: INYECICON MENSUAL
EXAMEN FISICO
ARTERIAL
CORPORAL
GLASGOW 15.0000
SE REALIZA VALORAICON MEDICA UTILZIAOND TODOS LOS ELEMENTOS DE PREOTECICON PERSONAL SEGUN
PROTOCOLOS INSTITUCIAONE.S ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, SATO2 97%, FIO2 21%CABEZA Y
CUELLO: NORMOCÉFALA, ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, OROFARINGE SIN ALTERACIONES,
CUELLO MÓVIL, SIN MASAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR, OTOSCOPIA BILATERAL NORMALTÓRAX:
SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS
RÍTMICOS, SIN SOPLOSABDOMEN: PERISTALTISMO PRESENTE, BLANDO, DOLOROSO A LA PALPACION DE
EPIGASTRIO, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO MASAS O MEGALIAS PALPABLESGENITOURINARIO:
PUÑO PERCUSIÓN BILATERAL NEGATIVAEXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, MÓVILES, SIN EDEMA, LLENADO
CAPILAR 2 SEGUNDOS NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADA, EULALICA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, PARES
CRANEALES BAJOS SIN DÉFICIT, NORMOTONIA, FUERZA 5/5, ROT ++/++++, SENSIBILIDAD CONSERVADA,
CONTROLA ESFÍNTERES, NO SIGNOS DE FOCALIZACIÓN
PACIENTE RECONSULTANTE PRO CUADOR DE INFECIOCN GASTROINTESTINAL, ACTUALMEMNTE ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE SIN SIGNOS DE SIRS , CURSA OCN INTOLERANCIA PARCIAL A LA VIA ORAL. DADA
PERISSTNECIA DE SINTOMAS Y DIARREA SE CONSIDERA PACIENTE REQUIERE MANEJO ANTEMETICO,
REVALROACION CON HEMOGRAMA Y COPROSCOPICO. PROBAR TOLERANCIA A LA VIA ORAL CON SALES DE
REHIDRTACION ORAL
CUERPO HUMANO
1110513827
Tarjeta Profesional
Profesional

ANTECEDENTES
TIPO FECHA DETALLE

1110513827
Tarjeta Profesional
Profesional

A09X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE
PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
SI
R11X NAUSEA Y VOMITO
SI
1 COPROSCÓPICO
1 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
CANTIDAD NOMBRE
1 METOCLOPRAMIDA
UNA AMP IM AHORA
1
1110513827
Tarjeta Profesional
Profesional

809003590
Pagina 1/1
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
Dirección: MZ X CASA 7 ARKALA Teléfono: 3102712068
SALUD ARS LTDA COM


ANALISIS ARQUEO
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE
OBSERVACIONES
UNA AMP IV LENTA Y DILUIDA
OBSERVACIONES
1
CODIGO NOMBRE


809003590
Pagina 1/1
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
FECHA REAL DE ATENCION 29/01/2022 2:23:48 a. m. TRIAGE III

MOTIVO DE CONSULTA
"TENGO DOLOR"
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE FEMENINA DE 24 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS, ACUDE AL SERVICIO EN COMPAÑIA
DE SU MADRE DEBIDO A CUADRO CLINICO QUE INICIO EN EL DIA 28/01/22 EN LAS HORAS DE LA MAÑANA CON
POSTERIOR AUMENTO DE LA INSTENSIDAD LOCALIZAOD SIEMRPE EN FOSA ILIACA DERECHA, CON IRRADIACION
A MIEMBRO INFEIOR IPSLTERAL, JUNTO CON NAUSEAS Y MALESTAR GENERAL, SIN OTROS SINTOMAS
ASOCIADOS. REFIERE QUE SE AUTOMEDICO CON HIOSCINA, SIN MEJORIA POR LO QUE CONSULTA.
ANTECEDENTES PERSONALES
● PATOLÓGICOS: NO REFIERE
1152219150
MONTES DIAZ DEYSI PAOLA
Tarjeta Profesional
Profesional

● GINECO-OBSTÉTRICOS: FUM: 18/12/21 Y SE LE QUITO EN ENERO, NO PLANIFICA, G0P0
PACIENTE NIEGA VIAJES EN LOS ULTIMOS 14 DIAS Y CONTACTO CON PACIENTES DIAGNOSTICADAS O CON
SOSPECHA DE INFECCIÓN POR SARS COV 2.
NIEGA INDICACIÓN DE AISLAMIENTO POR SOSPECHA O CONFIRMACIÓN DE INFECCIÓN POR SARS COV 2
SE REVISA PACIENTE CON ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL

NIEGA SÍNTOMAS RESPIRATORIOS SUPERIORES E INFERIORES, FIEBRE, ASTENIA Y SÍNTOMAS
GASTROINTESTINALES
TOLERA VIA ORAL
DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS
LIGERAS PERDIDAS VAGINALES
EXAMEN FISICO
ARTERIAL
CORPORAL
GLASGOW 15.0000
PREVIO EXAMEN FÍSICO SE REALIZA LAVADO DE MANOS (TANTO MÉDICO COMO PACIENTE) Y UTILIZACIÓN DE
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ENTREGADOS POR LA INSTITUCIÓN (TAPABOCAS N95 Y QUIRÚRGICO,
BATA MANGA LARGA, MÁSCARA FACIAL Y GUANTES), SE REALIZA INTERROGATORIO A 2 METROS DE
DISTANCIA.PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, LLEGA POR SUS PROPIOS MEDIOS, POSICION
ANTALGICA, ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, AFEBRIL AL TACTO, HIDRATADOSATO2 99% AMBIENTENORMOCÉFALO, SIN LESIONES O
DEFORMIDADES, PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSAS
ROSADAS Y HÚMEDAS.CUELLO MÓVIL, SIN MASAS Y/O MEGALIAS, SIN ADENOPATÍAS, NO INGURGITACIÓN
YUGULAR,SIN RIGIDEZCARDIOPULMONAR: EXPANSIÓN SIMÉTRICA DEL TÓRAX, SIN TIRAJES Y/O
RETRACCIONES, NO DOLOR A LA PALPACIÓN, TIMPÁNICO, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS
1152219150
Tarjeta Profesional
Profesional

CAMPOS PULMONARES, SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, AUDIBLES EN TODOS LOS
FOCOS AUSCULTATORIOS,, SIN SOPLOS Y/O DESDOBLAMIENTOS, NO S3 NI S4, ABDOMEN: CON PANÍCULO
ADIPOSO, LEVE DISTENCION, DEPRESIBLE, DOLOR A LA PALPACIÓN DE FOSA ILIACA DERECHA, CON ROVSION,
MCBUNEY, PSOAS POSITIVO., SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN MASAS Y/O MEGALIAS,
PERISTALTISMO PRESENTE, PUÑO PERCUSIÓN BILATERAL NEGATIVA.EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIN EDEMA,
CON PULSOS DISTALES CONSERVADOS, LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEGUNDOS, ROT ++/++++, DANIELS:
5/5.NEUROLÓGICO: CONSCIENTE, SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE, PARES CRANEALES
NORMALES.PIEL: NORMAL CONFIGURADA,SIN LESIONES
PACIENTE FEMENINA DE 24 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS, ACUDE AL SERVICIO EN
COMPAÑIA DE SU MADRE DEBIDO A CUADRO CLINICO QUE INICIO EN EL DIA 28/01/22 EN LAS HORAS DE LA
MAÑANA CON POSTERIOR AUMENTO DE LA INSTENSIDAD LOCALIZAOD SIEMRPE EN FOSA ILIACA DERECHA,
CON IRRADIACION A MIEMBRO INFEIOR IPSLTERAL, JUNTO CON NAUSEAS Y MALESTAR GENERAL, SIN OTROS
SINTOMAS ASOCIADOS. EN EL MOMENTO ESTABLE, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN ALTERACION EN EL PATRON
RESPIRATORIO, CON FASCIES ALGICAS,ABDOMEN CON LEVE DISTENCION, DOLOR A LA PALPACIÓN DE FOSA
ILIACA DERECHA, CON ROVSION, MCBUNEY, PSOAS POSITIVO, NO DEFICIT NEUROLOGICO, SIN FOCALIZACION.
EN BASE A LO ANTERIOR SE SOSPECHA DE DOLOR ABDOMINAL SUGESTIVO DE PATOLPOGIA QX TIPO
APENDICITIS, SE INDICA CANALIZAR, LEV, DOSIS UNICA DE ANALGESIA, SE SOLICITAN PARACLINICOS DE
EXTENSION Y SE INICIA PROCESO DE REMSION A CX GENERAL EN MAYOR NIVEL DE ATENCION PARA MANEJO
INTEGRAL, SE EXPLICA A LA PACIENTE Y SU ACOMPAÑANTE CONDUCTA A SEGUIR, QUIENES ENTIENDEN Y
ACEPTAN.
CUERPO HUMANO
1152219150
Tarjeta Profesional
Profesional

ANTECEDENTES
TIPO FECHA DETALLE

1152219150
Tarjeta Profesional
Profesional

R103 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES
INFERIORES DEL ABDOMEN
SI
K37X APENDICITIS, NO ESPECIFICADA
SI
1 PROTEÍNA C REACTIVA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADO
1 GONADOTROPINA CORIÓNICA SUBUNIDAD BETA CUALITATIVA PRUEBA DE EMBARAZO EN ORINA O

SUERO
CANTIDAD NOMBRE
2 CATETER INTRAVENOSO No. 18
.
1 TRAMADOL
1 AMP IV DU
2 ESOMEPRAZOL
1 TAB EN AYUNAS
1 EQUIPO DE MACROGOTEO
.
1152219150
Tarjeta Profesional
Profesional

5 LACTATO DE RINGER
BOLO DE 800 CC Y CONT A 80 CC/H
.
1152219150
Tarjeta Profesional
Profesional

Pagina 1/1
HISTORIA CLÍNICA
URGENCIAS CONTROL
DATOS PERSONALES
FECHA ATENCION 29/01/2022 4:05:54 a. m.
ANALISIS PACIENTE QUE AL PASAR AL AREA DE ENFERMERIA PARA PROCEDER A CANALIZAR,

MANIFIESTA DESEO DE RETIRO, SE EXPLICA CUADRO CLINCO ACTUAL, SOSPECHA DE
ABDOMEN AGUDO, REQUERIMIENTO DE OBSERVACION, TOMA DE EXAMENES Y
REMISION A NIVEL SUPERIOR PARA VALORACION POR CIRUGIA GENERAL, LO CUAL
ENTIENDE CLARAMENTE, SIN EMBARGO SOLCITIA RETIRO VOLUNTARIO, SE EXPLICAN
RIESGO Y COMPLICACIONES CON INFECCION, PERITONITIS, SANGRADOS, SEPSIS, PARA
CARDIORESPIRATORIO Y MUERTE, LO CUAL ENTIENDE CLARAMENTE Y DECIDE FIRMAR
FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO
PLAN .
ANTECEDENTES
TIPO FECHA DETALLE
RODRIGUEZ MENDOZA BRENDA CAROLINA 24339297

MEDICINA GENERAL


K37X APENDICITIS, NO ESPECIFICADA SI
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE
OBSERVACIONES
RODRIGUEZ MENDOZA BRENDA CAROLINA 24339297

MEDICINA GENERAL

809003590
Pagina 1/1
HISTORIA CLÍNICA
SOLICITUD DE REMISION
DATOS PERSONALES
Plan Beneficios: EPS SANITAS SAS CONTRIBUTIVO Nivel - Estrato: RANGO A 1 Menor 2 SMLMV
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa:Otra
SOLICITUD DE REMISION
HORA SOLICITUD HORA ACEPTACION TIEMPO DE FECHA DIAGNOSTICO ESPECIALIDAD MEDICO QUE FUNCIONARIO DE ENTIDAD A LA NOMBRE Y CARGO RESPUESTA DE LA NOMBRE Y CARGO DE UNIDAD DE
DE REMISION DE LA REMISION ESPERA ACEPTACION REMITE HSF QUE COMENTA QUE SE LLAMA CON QUIEN SE ENTIDAD QUIEN ACEPTA REPORTE
COMUNICA
FECHA
29/01/2022 12:00:00 2:51 am k37x cx general dra paola monica mendez hflla aux de ref alexis sin disponibilidad de
a. m. montes camas

HC CC 1107974067

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UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.

FECHA REAL DE ATENCION 19/04/2019 7:47:40 p. m. TRIAGE III

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]

Médicos 17/12/2020 NEGATIVOS

Quirúrgicos 17/12/2020 NEGATIVOS

Alérgicos 17/12/2020 HASTA EL MOMENTO NO CONOCIDOS

Farmacológicos 17/12/2020 NEGATIVOS

Otros 17/12/2020 FUR:26/11/2020, CICLOS MENSTRUALES REGULARES,

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]

FECHA REAL DE ATENCION 24/04/2019 8:56:57 p. m. TRIAGE II

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]

Médicos 17/12/2020 NEGATIVOS

Quirúrgicos 17/12/2020 NEGATIVOS

Alérgicos 17/12/2020 HASTA EL MOMENTO NO CONOCIDOS

Farmacológicos 17/12/2020 NEGATIVOS

Otros 17/12/2020 FUR:26/11/2020, CICLOS MENSTRUALES REGULARES,

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]

1 PARCIAL DE ORINA INCLUIDO SEDIMENTO

1 COLORACIÓN GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA

1 GONADOTROPINA CORIÓNICA SUBUNIDAD BETA CUALITATIVA PRUEBA DE EMBARAZO EN ORINA O

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]

FECHA ATENCION 24/04/2019 10:46:50 p. m.

ANALISIS PACEINTE REVALROADA CON PARACLINICOIS

S// REFIRE MEJORIA LEVE DEL DOLOR, TOLERA LA VIA ORAL.

O// ACEPTABLE ESTADO GENERLA LEVE DESHIDRATACION.

PLAN ANALISIS: PACEINTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE CON LEVE DESHIDRATACION CON

OSCAR ALFREDO CONDE CABEZAS 1110513827

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]

ACTUALMENTE PACIENTE SIN SIGNOS DE ABDOMEN AGUDO, CON CUADOR DE DOLOR

Médicos 17/12/2020 NEGATIVOS

Quirúrgicos 17/12/2020 NEGATIVOS

Alérgicos 17/12/2020 HASTA EL MOMENTO NO CONOCIDOS

Farmacológicos 17/12/2020 NEGATIVOS

Otros 17/12/2020 FUR:26/11/2020, CICLOS MENSTRUALES REGULARES,

OSCAR ALFREDO CONDE CABEZAS 1110513827

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]

OSCAR ALFREDO CONDE CABEZAS 1110513827

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]

FECHA REAL DE ATENCION 9/11/2019 10:39:41 a. m. TRIAGE II

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]

Médicos 17/12/2020 NEGATIVOS

Quirúrgicos 17/12/2020 NEGATIVOS

Alérgicos 17/12/2020 HASTA EL MOMENTO NO CONOCIDOS

Farmacológicos 17/12/2020 NEGATIVOS

Otros 17/12/2020 FUR:26/11/2020, CICLOS MENSTRUALES REGULARES,

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]

FECHA REAL DE ATENCION 15/11/2019 7:59:41 a. m. TRIAGE II

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]

Médicos 17/12/2020 NEGATIVOS

Quirúrgicos 17/12/2020 NEGATIVOS

Alérgicos 17/12/2020 HASTA EL MOMENTO NO CONOCIDOS

Farmacológicos 17/12/2020 NEGATIVOS

Otros 17/12/2020 FUR:26/11/2020, CICLOS MENSTRUALES REGULARES,

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]

LICENCIADO A: [UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE E.S.E.] NIT [809003590-2]

FECHA ATENCION 15/11/2019 10:19:37 a. m.

PACIENTE DE 22 AÑOS CON CUADRO CLINICO DE 7 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN