9/6/2021 Historia clínica - 1029626398-13 - Medical Cloud S.A.S.

- ASOCIACIÓN INDÍGENA DEL CAUCA - IPS I MINGA

ASOCIACIÓN INDÍGENA DEL CAUCA - IPS I MINGA Historia clínica 1029626398-13

NIT 817.001.773-3 01/06/2021 05:17
Fecha de atención:
CARRERA 11 # 12 N - 75 BARRIO SANTA CLARA PM
0328324014 POPAYAN, CAUCA Fecha de 09/06/2021 20:10:27
impresión:
Num autorización

HISTORIA CLINICA - PEDIATRIA

MUNICIPIO TOTORO - CAUCA ZONA RURAL

NOMBRES JUAN PABLO RIVERA LULIGO SISBEN/GRUPO P NO APLICA / COMUNIDADES INDIGENAS
TIPO AFILIACIÓN SUBSIDIADO GRUPO INDÍGENA
EPS ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA NUM IDENTIFICACIÓN RC 1029626398
GÉNERO MASCULINO OCUPACIÓN
TELÉFONO 3234447784 DIRECCIÓN ZABALETA
GRUPO POBLACIONAL COMUNIDADES INDIGENAS FECHA DE NACIMIENTO 09/01/2019
EDAD 2 AñOS, 4 MESES, 23 DIAS ESPECIALIDAD PEDIATRIA
PROFESIONAL DE SALUD OSCAR EDUARDO CASTRO DELGADO ACOMPAÑANTE
PARENTESCO NINGUNO ESTADO CIVIL

MOTIVO DE LA CONSULTA

TELECONSULTA, ACEPTA MADRE. ;

ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE MASCULINO DE 2 AÑOS Y 4 MESES DE EDAD, CONTESTA LA LLAMADA MADRE FRANCY LULIGO, PROCEDENTES DE MUNICIPIO DE TOTORÓ,
VEREDA ZABALETAS, CON DIAGNOSTICOS DE PARALISIS CEREBRAL ESPÁSTICA, USUSARIO DE GASTROSTOMIA (ULTIMO CAMBIO 22 DE OCTUBRE DEL 2019),
DESNUTRICIÓN CRONICA, HIDRONEFROSIS IZQUIERDA LEVE. ANTECEDENTE DE 2 EPISODIOS DE INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS (SEGUNDO EPISODIO POR
PROTEUS MIRABILIS,), HOSTPIALIZADO EN ABRIL POR 5 DIAAS POR INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS (SE AISLÓ PROTEUS MIRABILIS), FIMOSIS SEVERA,
CRIPTORQUIDIA DERECHA, MANEJADO CON CEFTRIAXONA, FUE VALORADO POR NEFROPEDIATRÍA QUIEN INDICÓ PROFILAXIS AMBULATORIA, Y ADEMKÁS
VALORADO POR CIRUGÍA PEDIÁTRICA QUIEN ENCUENTRA CRIIPTORQUIDIA DERECHA Y FIMOSIS, POR LO CUAL REALIZA EL TURNO QUIRÚRGICO
AMBULATORIO. DE MANERA INTRAINSTITUCIONAL SE HIZO CAMBIO DE BOTÓN DE GASTROSTOMÍA ABRIL DEL 2021 SE EGRESÓ CON ORDEN DE
NITROFURANTOINA, FORMULA MAGISTRAL, DAR 1 CC 20 MG, 1 CC EN LA NOCHE. RECIBE LEVETIRACETAM JARABE 100 MG/1 CC, DAR 3 CC CADA 12 HROAS
POR GASTROSTOMÍA. SE EGRESÓ CON PEDIASURE 150 CC CADA 4 HORAS POR GASTROSTOMÍA PERO REFIERE DIFICULTAD EN LA ENTREGA, NO LE
ENTREGARON. POR LO CUAL POR AHORA SUMINISTRA INFATRINI. RECIBE HIDROXIDO DE MAGNESIO 8.5 %, X 360 CC DAR 5 CC POR GASTROSTOMIA CADA
24 HORAS. RECIBE TERAPIAS FISICAS, OCUPACIONALES Y DEL LENGUAJE 3 VECES POR SEMANA, CONTROL NUTRICIÓN Y NEUROPEDIATRÍA. REFIERE HA
ESTADO BIEN, ASINTOMÁTICO, NO NUEVOS EPISODIOS DE INFECCIÓN URINARIA, NO HA CONVULSIONADO, NO FIEBRE.

FUE VALORADO POR OFTALMOLOGÍA PEDIATRICA EL 28 DE FEBRERO QUIEN CONSIDERA VALORACIÓN POR OPTOMETRÍA, Y CONTROL POR OFTALMOLOGÍA
EN 6 MESES. FUE VISTO POR CARDIOPEDIATRÍA EL 25 DE FEBRERO DEL 2020 QUE DESCRIBE EN ECOCARDIOGRAMA "CIERRE ESPONTANEO DEL FOP
PERMEABLE, RITMOS SINUSAL, RESTO NORMAL. CITA A CONTROL EN 1 AÑO FEBRERO DEL 2021 ESTA PENDIENTE VALORACIÓN POR ORTOPEDIA INFANTIL
POR HALLAZGOS IMAGENOLOGICOS SUGESTIVOS DE DDC. TRAE TGO EN 29.8 (02/04/2021)

ANTECEDENTES PERSONALES

ENFERMEDADES MENTALES: SIN HALLAZGOS; FARMACOLOGICOS: NINGUNO; TOXICOS: NINGUNO; NUTRICIONALES: NORMAL; INMUNOLOGICOS: NO;
ALERGICOS: NINGUNO; TRAUMATICOS: SIN HALLAZGOS; QUIRURGICOS: SIN HALLAZGOS; ENFER. DE ITS: NO; CONSUMO SPA: NINGUNO; VIOLENCIAS NO
SEXUAL: NINGUNA; VIOLENCIAS SEXUAL: NINGUNA; SEDENTARISMO: NO; TBC: NINGUNO; AMPLIACION DE HALLAZGOS: SIN HALLAZGOS; ENFERMEDADES
PROPIAS: NO; CUAL ENFERMEDAD PROPIA: SIN HALLAZGOS;

ANTECEDENTES FAMILIARES

DIABETES: NO; TBC: NINGUNO; HTA: NO; CANCER: NO; CARDIOPATIA: NO; INSUFICIENCIA RENAL: NO; INMUNODEFICIENCIA: NO; VIOLENCIA
INTRAFAMILIAR: NO; AMPLIACION DE HALLAZGOS: SIN HALLAZGOS; RETRASO EN EL DESARROLLO DEL LENGUAJE: NO;

REVISION POR SISTEMAS

DIGESTIVO: NORMAL; CARDIOVASCULAR: NORMAL; RESPIRATORIO: NORMAL; METABOLICO: NORMAL; ENDOCRINO: NORMAL; GENITOURINARIO: NORMAL;
HEMATOPEYETICO: NORMAL; OSTEO MUSCULAR: NORMAL; NERVIOSO: NORMAL; PIEL Y ANEXOS: NORMAL; SINTOMATICO DE PIEL: NO;

SIGNOS VITALES

PESO (KGS): 1; TALLA (CMS): 1; ÍNDICE DE MASA CORPORAL: ; TENSIÓN ARTERIAL (SENTADO): 1/1; FRECUENCIA CARDIACA: 1; FRECUENCIA
RESPIRATORIA: 1; TEMPERATURA (°C): 1; PERÍMETRO CEFÁLICO (CMS): 1; PERÍMETRO TORÁCICO (CMS): 1; PERÍMETRO ABDOMINAL (CMS): ; SISTOMÁTICO
RESPIRATORIO (SR/SP): No;

EXAMEN FISICO

CABEZA: SE HACE ATENCIÓN TELEFÓNICA ; CUELLO: NORMAL; OJOS: NORMAL; CAVIDAD ORAL: NORMAL; TORAX: NORMAL; CARDIO PULMONAR: NORMAL;
ABDOMEN: NORMAL; GENITOURINARIO: NORMAL; EXTREMIDADES Y PELVIS: NORMAL; COLUMNA: NORMAL; PIEL: NORMAL; NEUROLOGICO: NORMAL;
VALORACION PSICOLOGICA: NORMAL;

DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: G808 - OTROS TIPOS DE PARALISIS CEREBRAL INFANTIL

DIAGNÓSTICO RELACIONADO 1: R32X - INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA

DIAGNÓSTICO RELACIONADO 2: K590 - CONSTIPACION

DIAGNÓSTICO RELACIONADO 3:

TIPO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: CONFIRMADO REPETIDO

FINALIDAD DE CONSULTA: NO APLICA

CAUSA EXTERNA: ENFERMEDAD GENERAL

ÓRDENES MéDICAS

MEDICAMENTO PRESENTACIÓN VÍA DE CANTIDAD DOSIS OBSERVACIÓN LOTE/LABORATORIO

ADMINISTRACIÓN
ADMINISTRAR
CEFALEXINA 250 MG/5 ML 5% SUSPENSION FRASCO X 2,5 CC, CADA LOTE:

60 ML JARABE ORAL 4 24 HORAS, LAB:

DURANTE 90
DÍAS.
ADMINISTRAR DAR 1.5 CC
KEPPRA LEVETIRACETAM 100 MG/ML SOL ORAL 1,5 CC, CADA CADA 12 LOTE:

ORAL ORAL 1 12 HORAS, HORAS POR 3

FCO*300 ML LAB:
DURANTE 90 MESES SIN
DÍAS. SUSPENDER.
DAR 5
ADMINISTRAR CENTIMETROS
GASTROFULL HIDROXIDO DE 5 CC, CADA 12 EN LA
ALUMINIO4,0G/HIDROXIDO DE FRASCO ORAL 3 HORAS, MAÑANA Y 5 LOTE:

MAGNESIO4,0G/SIMETICONA 0,4GSUSPENSION ORAL DURANTE 90 CENTIMETROS LAB:

FRASCO 350ML DÍAS. EN LA NOCHE
SIN
SUSPENDER.

SOLICITUD DE CONSULTAS

ACTIVIDAD CANTIDAD OBSERVACIÓN

890383 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN PEDIATRIA 1 EN 3 MESES

SUMINISTROS/INSUMOS

ACTIVIDAD CANTIDAD OBSERVACIÓN

9/6/2021 Historia clínica - 1029626398-13 - Medical Cloud S.A.S. - ASOCIACIÓN INDÍGENA DEL CAUCA - IPS I MINGA
ACTIVIDAD CANTIDAD OBSERVACIÓN
1 CADA 3 DÍAS.

NUTRICION BOLSAS PARA NUTRICION ENTERAL X 1500CC 30 10 PARA 1 MES

30 PARA 3 MESES

ANALISIS Y PLAN/EVOLUCION

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, NO HA VUELTO A PRESENTAR PICOS FEBRILES, PENDIENTE CIRUGÍA DE CIRCUNSICIÓN Y ORQUIDOPEXIA. DEBE
CONTINUAR CON PROFILAXIS ANTIBIÓTICA. PENDIENTE VALORACIÓN DE CONTROL POR NEFROLOGÍA PEDIATRICA, NEUROPEDIATRÍA, SE ORDENA
PEDIASURE 3 BOTELLAS AL DÍA Y PAÑALES DESECHABLES ETAPA 4, 3 CAMBIOS AL DÍA, SE ORDENA HIDROXIDO DE MANGNESIA, CEFALEXINA
PROFILACTICO, KEPRA, CONTROL CON PEDIATRÍA EN 3 MESES.

SE HACE MIPRES: 20210601199028126818;

PARACLINICOS

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OSCAR EDUARDO CASTRO DELGADO - PEDIATRIA

Registro: 1085254822
Atendió