RELAJANTES MUSCULARES

Los fármacos que afectan la función del músculo estriado incluyen dos grupos
terapéuticos diferentes:
1. Los que se administran en procedimientos quirúrgicos y en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) para producir parálisis muscular (p. ej., relajantes
neuromusculares)
2. Los usados para disminuir la espasticidad en una diversidad de trastornos
dolorosos (p. ej., espasmolíticos).

1. Relajantes Neuromusculares (BNM):

Estos son.
 Vecuronio.
 Rocuronio.
 Atracurio.
 Mivacurio.
 Gantacurio.
 Pipecuronio.
 Doxacurio.
 Cisatracurio.
 Pancuronio.

Origen:
 La introducción de los BNM a la práctica clínica cambió la forma de definir
la anestesia. Antes de su existencia, la intubación endotraqueal era una
excepción y si se necesitaba relajación muscular, se obtenía aumentando la
fracción inspiratoria de anestésicos inhalatorios, mucho menos seguros que
los actuales y con evidente riesgo de depresión respiratoria y
cardiovascular. Después que el uso de BNM se hizo habitual, se produjo un
cambio conceptual y la anestesia se definió como una tríada formada por
tres elementos inseparables: narcosis, analgesia y relajación muscular

Presentación:
 Ampollas.

Mecanismo de acción:
 Los bloqueantes no despolarizantes de los músculos esqueléticos producen
una parálisis al competir con la acetilcolina en los receptores colinérgicos.
El atracurio tiene poca actividad agonista y no produce despolarización. Los
músculos son afectados en orden comenzando por los de los ojos, cara y
cuello, extremidades, pecho y finalmente el diafragma. Grandes dosis de
atracurio pueden aumentar la posibilidad de una depresión respiratoria
asociada a la relajación de los músculos intercostales y del diafragma.
 Después de la parálisis, los músculos vuelven a la normalidad en orden
inverso. En general, los niños necesitan unas dosis mayores, en relación con
su peso, para conseguir la relajación de los músculos.

Farmacocinética:
 Absorción:
 Los BNM se administran por vía endovenosa.
 La velocidad de desaparición de los BNM de la sangre se caracteriza
por una fase inicial rápida, seguida de otra más lenta, adaptándose
a modelos bi o tricompartimentales.
 La fase rápida corresponde en general a los procesos de distribución
desde el compartimento central hacia los periféricos, y la fase lenta
a los procesos de eliminación y metabolización, que se relaciona con
el aclaramiento plasmático total (CL).
 Pero en algunos BNMND como el atracurio y el cisatracurio, la
biodegradación de la molécula pasa a tener cierto papel importante
en la fase inicial, y en el mivacurio pasa a ser la principal
determinante de la fase inicial.
 Distribución: Por tratarse de moléculas muy polarizadas, la difusión de los
BNM es baja y su distribución se limita a un volumen aproximadamente
equivalente al líquido extracelular (0,15 a 0,45 L/kg). Es así que en sujetos
sanos estas drogas tienen similares volúmenes de distribución; Los BNM
son decisivamente dependientes de pequeños volúmenes de distribución
para su rápida eliminación; si estas drogas fueran más ampliamente
distribuidas, sus vidas medias de eliminación serían más prolongadas.
 Metabolismo: Los BNMND del grupo esteroide se metabolizan en el hígado
por descarboxilación de los átomos de carbono 3 y 17 del núcleo esteroide,
cuando hay algún grupo acetilo en aquel átomo de carbono, originando los
desacetilmetabolitos correspondientes.
 Excreción:
 Todos los BNM son eliminados por el riñón (orina) y/o por el hígado
(bilis) en diferentes proporciones según el fármaco. Sin embargo, la
eliminación renal es básica en todos los BNM.
 El vecuronio y el rocuronio son los que tienen mayor proporción de
eliminación hepática tanto por metabolismo como por excreción
biliar, llegando a un 30-40%.
 El pancuronio, pipecuronio y la d- tubocurarina no sobrepasan el 10-
20%.
 El doxacurio es el que menos depende de la eliminación hepática.
Indicaciones:
 Bloqueo neuromuscular como adyuvante de la anestesia general.
 Bloqueo neuromuscular en pacientes con respiración asistida.
 Para facilitar la intubación endotraqueal.
Reacciones adversas:
 Algunos de los efectos adversos asociados a la administración de
boqueantes neuromusculares están asociados a la liberación de histamina.
Aunque el atracurio produce una menor liberación de histamina que la
tubocurarina, puede ocasionar sofocos, edema, urticaria y jadeos.
 Otros efectos adversos (por ejemplo, debilidad muscular) están asociados a
los efectos farmacológicos de los fármacos bloqueantes neuromusculares y
normalmente dependen de las dosis.
 Aunque el atracurio tiene pocos efectos sobre la frecuencia cardíaca puede
ocasionar taquicardia sinusal, quizás debido a una vasodilatación inducida
por la histamina. La hipotensión puede ser significativa en sujetos con
alguna enfermedad cardiovascular prexistente.

Contraindicaciones y advertencias:
 El atracurio no produce sedación ni analgesia y se debe administrar sólo
cuando el paciente ha alcanzado la inconsciencia. Las dosis del fármaco
deben ser individualizadas: con el uso de estimulador de nervios periférico
se minimiza el riesgo de sobredosis o de dosis demasiado bajas y se puede
evaluar la recuperación.
 El bloqueo neuromuscular ocasiona parálisis respiratoria como
consecuencia de un efecto depresor sobre la respiración, por lo que los
fármacos bloqueantes neuromusculares se deberán usar con precaución en
sujetos con enfermedades pulmonares tales como EPOC.
 Los pacientes con extensas quemaduras pueden mostrar una respuesta
disminuida al bloqueo neuromuscular.
 Los bloqueantes neuromusculares estimulan la secreción de histamina.

Interacciones:
 Aunque los antibióticos aminoglucósidos han estado tradicionalmente
asociados a un bloqueo neuromuscular, esto se ha producido por lo general
cuando se utilizaron estos antibióticos para irrigar heridas
intraoperativamente.
 Otros fármacos que pueden potenciar la actividad neuromuscular del
atracurio son la clindamicina, la capreomicina, la polimixina B, y la procaína.
 La lidocaína, quinidina, procainamida y otros fármacos anti-arrítmicos
pueden prolongar el bloqueo motor reduciendo la transmisión de impulsos
nerviosos a través de los nervios motores.
 Cuando se utilizan anestésicos por inhalación, las dosis de atracurio se
deben reducir en un 35-50%. También se han observado efectos aditivos
cuando se han perfundido grandes cantidades de sangre anticoagulada con
citratos.
 Los inhibidores de la colinesterasa (neostigmina o piridostigmina) pueden
antagonizar los efectos del atracurio. Por su parte, el atracurio y otros
 agentes bloqueantes neuromusculares pueden inhibir los efectos de los
fármacos empleados para tratar la miastenia.
 El atracurio aumenta la incidencia y la severidad de la bradicardia e
hipotensión producida por los opiáceos.

2. Fármacos espasmolíticos
Estos son:
 Baclofeno.
 Tizanidina.
 Toxina Botulínica.

Origen:
 La petidina fue preparada por los laboratorios Hoechst en un programa de
investigación dirigido por Otto Eisleb encaminado a la búsqueda de
espasmolíticos. Se trataba de simplificar la atropina trabajando sólo sobre
la fracción piperidina del tropano.
 Prepararon numerosos ésteres de ácidos piperidinocarboxílicos. Uno de
éstos, el N-metil-4-fenilisonipecotinato de etilo, obtenido en 1937, resulto
ser un potente espasmolítico.
 Cuando el farmacólogo Otto Schaumann lo estudia en profundidad
encuentra que provoca erección de la cola de gato y posteriormente de
ratón, reacción típica de opiáceos (reacción o signo de Straub).
 La petidina es menos potente que la morfina, pero su comienzo de acción
es rápido y, además, es espasmolítica, lo que es útil cuando el dolor es de
origen espasmódico.

Presentación:
 Tabletas, ampolla.

Mecanismo de acción:
 La tizanidina es un agonista alfa2-adrenérgico de acción central que actúa
en los receptores presinápticos. Está estructuralmente y
farmacológicamente relacionado con la clonidina, pero sólo tiene 2-10% de
la potencia antihipertensiva de esta. La actividad antiespasmódica de la
tizanidina resulta de agonismo en los receptores alfa2 pre-sinápticos
centrales. La respuesta al agonismo en estos receptores es una disminución
en la liberación de aminoácidos excitatorios que a su vez conduce a la
inhibición de las neuronas motoras espinales.
Farmacocinética:
 Absorción:
La tizanidina se administra por vía oral. La tizanidina es bien absorbido,
pero solo tiene una biodisponibilidad oral absoluta de 40%, debido al
extenso metabolismo de primer paso en el hígado. 
 Distribución:
 La tizanidina se distribuye ampliamente por todo el cuerpo, uniéndose en
aproximadamente una 30% a las proteínas plasmáticas. 
 Metabolismo: Aproximadamente el 95% de una dosis oral de tizanidina se
metaboliza, presumiblemente a metabolitos inactivos cuyas semi-vidas van
de 20 a 40 horas. La semi-vida de la tizanidina es de aproximadamente
2,5 horas.
 Excreción: Aproximadamente el 60% y el 20% de la dosis de tizanidina se
elimina en la orina y las heces.

Indicaciones:
 Para el tratamiento agudo e intermitente del aumento del tono muscular
asociado con la espasticidad.

Reacciones adversas:
 Los efectos adversos debidos a la tizanidina son comunes y con frecuencia
están relacionados con la dosis.
 Las reacciones eventos adversos generalmente se correlacionan con las
propiedades farmacológicas de la tizanidina, un agonista alfa2-adrenérgico
de acción central.
 Los eventos adversos que más frecuentemente conducen a la retirada de la
tizanidina en ensayos clínicos controlados fueron: astenia (definido como
debilidad, fatiga y/o cansancio) (3%), sedación (somnolencia o
somnolencia) (3%), xerostomía (boca seca) (3%), el aumento de espasmo o
tono (2%) y mareos (2%).

Contraindicaciones y advertencias:
 La tizanidina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad
conocida a la tizanidina o a alguno de los componentes de su formulación.
 Aunque tizanidina tiene una menor actividad reductora de la presión
arterial que la clonidina, su administración puede resultar en una
hipotensión significativa en algunos pacientes, especialmente con dosis
más altas. Se recomienda precaución cuando tizanidina se va a utilizar en
los pacientes en riesgo de desarrollar hipotensión incluidos los pacientes
que tratados concomitantemente con antihipertensivos.
 La tizanidina se debe utilizar con precaución en pacientes de edad
avanzada, porque la eliminación del fármaco puede reducirse de cuatro
veces.
 Debido al potencial de hepatotoxicidad, se recomienda la monitorización
de los niveles de transaminasas durante los primeros 6 meses de
tratamiento con tizanidina.
 La tizanidina debe evitar o utilizarse con extrema precaución en pacientes
con insuficiencia hepática o enfermedad hepática (por ejemplo, cirrosis,
encefalopatía hepática, hepatitis).
 La tizanidina puede provocar somnolencia y sedación.
  La tizanidina uso se ha asociado con alucinaciones y, por lo tanto, se debe
utilizar con precaución en pacientes con psicosis.

Interacciones:
 La tizanidina retrasa el tiempo hasta alcanzar las concentraciones máximas
(Tmax) del paracetamol en 16 minutos. La importancia clínica de esta
interacción es desconocida.
 El etanol aumenta el AUC y la Cmax de la tizanidina en aproximadamente
un 20% y 15%, respectivamente. El etanol también aumenta los efectos
secundarios asociados con la tizanidina probablemente debido a sus
efectos aditivos depresores del SNC.
 La tizanidina es un agonista alfa2-adrenérgico de acción central y no debe
utilizarse con otros agentes adrenérgicos acción central. El uso
concomitante de tizanidina con agentes antihipertensivos puede provocar
hipotensión significativa.
 Se ha descrito un caso de aumento de las concentraciones séricas de
fenitoína (> 100%) y somnolencia asociada con la adición de la terapia de
tizanidina.

NEUROLEPTICOS (ANTIPSICÓTICOS Y LITIO)

Estos son:
1. Antipsicóticos
A. derivados de fenotiazinas: Existen 3 subfamilias.
1. Derivados de alifáticos (Ej. Clorpromazina).
2. Derivados de piperidina (Ej. Tioridazina).
3. Derivados de piperazina (Ej. Perfenazina.

B. Derivados del tioxanteno:

 El tiotixeno es el fármaco prototípico de este grupo.

C. Derivados de la butirofenona:
 El haloperidol es el fármaco prototípico de este grupo y es el más
usado de los antipsicóticos atípicos.

D. Estructura diversa:
 La pimocida y la molindona son fármacos antipsicóticos típicos.

E. antipsicóticos atípicos:
 Clozapina.
 Asenapina.
 Olanzapina.
  Quetiapina.
 Paliperidona.
 Risperidona.
 Sertindol.
 Ziprasidona.
 Zotepina.
 Aripiprazol.

Origen:
 A principios de la década del 50 se produjo el descubrimiento en forma
aleatoria y accidental del primer fármaco antipsicótico: la clorpromazina.
Fue sintetizado como antihistamínico por la industria farmacéutica francesa
y en 1950, Henri Laborit, cirujano francés, advirtió su efecto sedante en
pacientes psicóticos.
 En 1952, Delay, Deniker y Harl lo probaron en el Hospital Sainte Anne de
París, confirmando su utilidad sobre los síntomas psicóticos positivos. En
efecto, describieron el efecto de sedación que producía en un caso de
excitación maníaca. En 1955, Kline ensayó la reserpina en Nueva York.
 La reserpina, principio activo de la raíz de serpentaria, se empleaba en la
India en el tratamiento de las enfermedades mentales.
 Clorpromazina y reserpina son dos compuestos de fórmulas químicas
diferentes con dos propiedades en común: efecto antipsicótico a nivel
mental y efecto neuroléptico a nivel neurológico. Por este motivo, los
antipsicóticos de primera generación o típicos también se denominaron
neurolépticos. El éxito de los primeros antipsicóticos dio lugar al desarrollo
de otras moléculas sintéticas que tuvieran propiedades similares. Así surgió
el famoso haloperidol.

Presentación:
 Capsulas, tabletas.

Mecanismo de acción:
 Los efectos clínicos de los antipsicóticos se deben en su mayor parte a un
antagonismo en los receptores dopaminérgicos del sistema nervioso
central. El sistema dopaminérgico central se extiende a numerosas áreas
del cerebro, habiéndose identificado varios tipos de receptores
dopaminérgicos. Los antipsicóticos tradicionales (p. ej. el haloperidol o las
fenotiazinas) bloquean los receptores D2 en mayor extensión que los D1. La
clozapina bloquea preferentemente los receptores D1 y D4, siendo
menores sus efectos sobre los receptores D2. La menor afinidad de la
clozapina hacia los receptores D2 explica parcialmente sus menores efectos
extrapiramidales.

Farmacocinética:
  Absorción: Generalmente la biodisponibilidad de este tipo de
medicamentos no es tan alta.
 Distribución: Los antipsicóticos son muy liposolubles y se unen a proteínas
(92 a 99%). Tienden a presentar grandes volúmenes de distribución (por lo
regular mayor de 7 L/kg.
 Metabolismo: Es metabolizado en 30-70% en el hígado. Dando lugar a un
metabolito (9-hidroxi-risperidona) de igual potencia que la risperidona.
 Excreción: Puede excretarse en la orina durante semanas después de la
última dosis de administración crónica del fármaco

Indicaciones:
 Los antipsicóticos pueden disminuir los síntomas de psicosis en una amplia
variedad de trastornos: Esquizofrenia, Trastorno bipolar, Depresión
psicótica, Psicosis senil, orgánicas y psicosis producidas por fármacos
 Pueden mejorar el estado de ánimo, disminuir la ansiedad, trastornos de
sueño, pero no constituyen el tratamiento ideal

Reacciones adversas:
 Efectos conductuales.
 Efectos neurológicos.
 Efectos en el sistema nervioso autónomo.
 Efectos metabólicos y endocrinos.
 Reacciones toxicas y alérgicas.
 Complicaciones oculares.
 Toxicidad cardiaca.

Contraindicaciones y advertencias: