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misma va en forma de metabolitos. Los efectos del frmaco disminuyen rpidamente en todos los rganos, excepto
en los ojos. Los efectos en los msculos del iris y en el msculo ciliar persisten por 72 horas o ms.
Farmacodinmica
Mecanismo de accin
La atropina bloquea reversiblemente los efectos colinomimticos en los receptores muscarnicos. Una
dosis pequea de atropina puede ser superada por una concentracin mayor de acetilcolina o de algn otro agonista
muscarnico. El bloqueo de la liberacin de IP3 y de la inhibicin de la adenililciclasa son algunos de los efectos de
la atropina. Generalmente se considera que los antimuscarnicos ocupan los receptores muscarnicos y evitan la
unin de sus agonistas. No obstante, datos recientes indican que los receptores muscarnicos son constitutivamente
activos y que los frmacos anticolinrgicos son agonistas inversos que promueven su estado inactivo.
Los efectos de los antimuscarnicos dependen del tejido en el que acten y del origen del agonista. Los
tejidos ms sensibles a la atropina son las glndulas salivales, bronquiales y sudorparas; las clulas parietales del
estmago, que secretan cido clorhdrico, son las menos sensibles al frmaco. En muchos tejidos, los
antimuscarnicos bloquean con mayor intensidad a los colinrgicos exgenos que a la acetilcolina endgena.
La atropina es sumamente selectiva por los receptores muscarnicos, por lo que sus efectos en otros
receptores suelen ser irrelevantes.
A diferencia de la atropina, que no discrimina entre receptores M1, M2 y M3, algunos antimuscarnicos
muestran selectividad moderada por uno u otro tipo de receptor. Muchos antimuscarnicos sintticos son mucho
menos selectivos que la atropina en sus interacciones con receptores no muscarnicos. Por ejemplo, algunos
antimuscarnicos cuaternarios actan tambin como antagonistas ganglionares e histaminrgicos.
Efectos en rganos, aparatos y sistemas
Sistema nervioso central
La dosis usual de atropina produce mnimos efectos estimulantes en el SNC y efectos sedantes ms lentos
y duraderos en el encfalo. La escopolamina, que genera efectos mayores, produce somnolencia y, en personas
sensibles, amnesia. Dosis txicas de escopolamina y, en menor grado, de atropina producen excitacin, agitacin,
alucinaciones y coma.
El temblor y la rigidez de la enfermedad de Parkinson parecen deberse a la excesiva actividad colinrgica
que resulta de una deficiente actividad dopaminrgica. Aunque el temblor parkinsoniano disminuye gracias a los
antimuscarnicos que afectan al SNC, la combinacin de un antimuscarnico con un precursor de dopamina resulta
ms eficaz que cualquiera de los frmacos administrados por separado.
Las perturbaciones vestibulares, particularmente la cinetosis, dependen de trastornos en la transmisin
muscarnica y, por tanto, pueden ser tratadas eficazmente con escopolamina.
Ojo
La atropina tpica y otros antimuscarnicos terciarios bloquean la constriccin del msculo de la pupila y
producen midriasis.
Los antimuscarnicos tambin debilitan la contraccin del msculo ciliar, produciendo ciclopeja: como
resultado se pierde el reflejo de acomodacin y el ojo se vuelve incapaz de enfocar objetos cercanos.
Aparato cardiovascular
El ndulo sinoauricular es muy sensible a los antimuscarnicos. Dosis moderadas y grandes de atropina
producen taquicardia al bloquear la estimulacin vagal. En cambio, dosis menores generan una bradicardia inicial;
el estmulo vagal parece provenir del bloqueo de los receptores M1 presinpticos en fibras posganglionares vagales,
que normalmente limitan la liberacin de acetilcolina. Los efectos en el ndulo auriculoventricular son los mismos:
la atropina acorta significativamente el intervalo PR del electrocardiograma al bloquear los receptores muscarnicos
del ndulo auriculoventricular. La actividad muscarnica en el msculo auricular tambin es bloqueada por los
antimuscarnicos, aunque esto es clnicamente irrelevante. Puesto que la inervacin vagal en los ventrculos es escasa,
las dosis teraputicas de los antimuscarnicos producen menores efectos en ellos. Dosis txicas de atropina y
escopolamina bloquean la conduccin intraventricular debido a un efecto anestsico local.
Aunque muchos vasos sanguneos no reciben directamente inervacin parasimptica, la estimulacin vagal
dilata las arterias coronarias, tal como los nervios colinrgicos simpticos dilatan el lecho vascular del msculo
estriado. La atropina bloquea esta dilatacin vascular. Adems, el endotelio de casi todos estos vasos contiene
receptores que regulan la vasodilatacin y pueden ser bloqueados por los antimuscarnicos. Dosis txicas y, en
algunas personas, dosis normales de antimuscarnicos producen vasodilatacin cutnea.
En personas hemodinmicamente estables la atropina tiene efectos mnimos; aunque puede producirse
taquicardia, la tensin arterial no resulta gravemente afectada. No obstante, la atropina puede reducir los efectos
cardiovasculares de los agonistas muscarnicos de accin directa.
Aparato respiratorio
Las glndulas y el msculo liso de las vas respiratorias reciben fibras vagales y contienen receptores
muscarnicos. La atropina puede, por tanto, producir broncodilatacin moderada y disminuir la secrecin glandular
en dichas vas. Estos efectos son mayores en pacientes con neumopatas, aunque los antimuscarnicos no son tan
tiles en el tratamiento del asma. Los antimuscarnicos no selectivos son escasamente tiles para tratar la neumopata
obstructiva crnica (EPOC), porque el bloqueo de los receptores M2 de los nervios parasimpticos posganglionares
puede antagonizar la broncodilatacin causada por el bloqueo de los receptores M 3. Aun as, los antimuscarnicos
son tiles en algunas personas con asma o EPOC.
Los antimuscarnicos suelen utilizarse antes de administrar anestsicos inhalables, para disminuir la
acumulacin de secreciones en la trquea y reducir el riesgo de laringoespasmo.
Tubo digestivo
Los antimuscarnicos afectan gravemente la motilidad intestinal y algunas de las funciones secretoras de
los intestinos. No obstante, ni el bloqueo completo de los receptores muscarnicos anula totalmente la actividad del
tubo digestivo, esto porque en el sistema entrico intervienen hormonas locales y neuronas no colinrgicas. Como
en otros tejidos, los antimuscarnicos son ms eficaces contra estimulantes muscarnicos exgenos que contra la
actividad parasimptica. Esto puede deberse a que los antimuscarnicos eliminan el mecanismo de retroalimentacin
negativa por el cual la acetilcolina suprime su propia liberacin.
Los antimuscarnicos tambin bloquean la secrecin salival: la xerostoma (boca seca) es comn en
pacientes tratados contra parkinsonismo o trastornos de vas urinarias. La secrecin gstrica resulta menos afectada:
se necesitan grandes dosis de atropina para reducir la secrecin de cido, pepsina y mucina. La pirenzepina y la
telenzepina, un anlogo ms potente, reducen la secrecin de cido clorhdrico y producen menores efectos adversos
que la atropina y otros agentes menos selectivos. La atropina casi no modifica la secrecin pancretica e intestinal,
procesos ms bien regulados hormonalmente.
Los antimuscarnicos bloquean la motilidad desde el estmago hasta el colon. Las paredes viscerales se
relajan y el tono muscular y la peristalsis disminuyen. En consecuencia, el vaciamiento gstrico y el trnsito intestinal
se ralentizan, permitiendo controlar temporalmente la diarrea.
Vas genitourinarias
La atropina y sus anlogos relajan el msculo liso de los urteres y la pared vesical, ralentizando la miccin.
Esto es til para tratar espasmos inducidos por inflamacin, cirugas y trastornos neurolgicos, aunque puede
producir retencin de orina en varones con hiperplasia prosttica. Los antimuscarnicos carecen de efectos
relevantes en el tero.
Glndulas sudorparas
La atropina suprime la sudoracin termorreguladora. En adultos, este efecto produce un aumento de la
temperatura corporal nicamente al administrar grandes dosis de antimuscarnicos. En lactantes y nios, en cambio,
las dosis habituales de antimuscarnicos pueden causar fiebre por atropina.
los bronquios, con mnimos efectos sistmicos. Los pacientes con EPOC tambin se benefician con los
broncodilatadores, particularmente con antimuscarnicos como el ipratropio y el tiotropio, un frmaco nuevo de
accin ms duradera. El tiotropio disminuye la incidencia de exacerbaciones de EPOC y es til en la rehabilitacin
pulmonar porque mejora la tolerancia al ejercicio.
Trastornos cardiovasculares
El dolor del infarto al miocardio suele acompaarse de una intensa descarga vagal refleja y puede deprimir
los ndulos sinoauricular o auriculoventricular lo suficiente para disminuir el gasto cardiaco. En estos casos puede
ser til la administracin parenteral de atropina o un antimuscarnico similar. Algunos individuos muestran
hiperactividad de reflejos del seno carotdeo y presentan lipotimia e incluso sncopes debido a la descarga vagal
generada por la presin alrededor del cuello (como la producida por ropa o collares ajustados). Estas personas
pueden beneficiarse con el uso de antimuscarnicos como la atropina.
Los autoanticuerpos contra una regin de los receptores M 2 del corazn, detectados en algunos pacientes
con miocardiopata dilatada idioptica y en pacientes con enfermedad de Chagas, causada por Trypanosoma cruzi,
ejercen acciones parasimpaticomimticas en el corazn, que son inhibidas por la atropina.
Trastornos del tubo digestivo
Los antimuscarnicos han perdido popularidad contra las ulceropatas ppticas, pero continan siendo
tiles contra la diarrea y otros cuadros de hipermotilidad. Combinados con algn antidiarreico opioide constituyen
un tratamiento sumamente eficaz, aunque en estos casos actan ms bien para evitar el abuso del opioide.
Trastornos de vas urinarias
La atropina y otros antimuscarnicos son tiles para aliviar sintomticamente la urgencia miccional causada
por inflamaciones vesicales leves. No obstante, la cistitis bacteriana debe ser tratada con antimicrobianos especficos.
En la vejiga existen principalmente receptores M2 y M3: los receptores M3 activan directamente la contraccin y los
receptores M2 actan indirectamente al inhibir la relajacin mediada por adrenalina y noradrenalina.
Los antimuscarnicos son tiles en el tratamiento de la vejiga hiperactiva porque actan sobre los
colinorreceptores del epitelio de las vas urinarias, de los nervios aferentes y del msculo detrusor. La oxibutinina
es til para tratar el espasmo vesical despus de cirugas en las vas urinarias y para detener la miccin involuntaria
en personas con trastornos neurolgicos. Ingerida o instilada directamente a travs de una sonda, la oxibutinina
mejora la funcin vesical y facilita la continencia. Por va transdrmica o en formulaciones de liberacin prolongada
evita la administracin de mltiples dosis al da. El trospio, un antagonista no selectivo, produce efectos similares
a los de la oxibutinina. La darifenacina y la solifenacina son antimuscarnicos mucho ms selectivos por los
receptores M3 que la oxibutinina y el trospio; adems, gracias a su larga vida media, nicamente deben ser
administrados una vez al da. La tolterodina y la fesoterodina, antimuscarnicos especficos para los receptores M 3
son tiles para tratar la incontinencia urinaria en adultos. Aunque los nuevos frmacos tienen efectos ms duraderos,
no tienen una mayor eficacia global y tampoco estn libres de efectos adversos, como la xerostoma. Una sola
inyeccin intravesical de toxina A botulnica, al bloquear la liberacin de acetilcolina, podra eliminar la incontinencia
durante varios meses, aunque actualmente no ha sido aprobada para tal indicacin.
La imipramina, un antidepresivo tricclico con potentes efectos antimuscarnicos, se utiliza para disminuir
la incontinencia en ancianos, aunque su eficacia es moderada y su toxicidad sobre el SNC es considerable. La
propiverina, un antimuscarnico nuevo, tambin es til contra la incontinencia.
Los antimuscarnicos tambin se emplean contra la urolitiasis, para aplacar el doloroso espasmo uretral
causado por la expulsin de clculos.
Intoxicacin por colinrgicos
La intoxicacin por colinrgicos representa una urgencia mdica grave, particularmente en comunidades
rurales, que suelen emplear insecticidas anticolinestersicos y consumir setas silvestres.
Tratamiento antimuscarnico
Los efectos nicotnicos y muscarnicos de los anticolinestersicos pueden ser letales. Desgraciadamente,
debido a que tanto los agonistas como los antagonistas nicotnicos bloquean la transmisin, no existe ningn
mtodo efectivo para bloquear los efectos nicotnicos de los anticolinestersicos. Los efectos muscarnicos centrales
y perifricos deben tratarse con una amina terciaria, preferentemente con atropina. Suelen necesitarse grandes dosis
de atropina para contrarrestar los efectos muscarnicos de agentes muy potentes, como el paratin: pueden aplicarse
por va endovenosa 1 a 2 mg de sulfato de atropina cada cinco a 15 minutos hasta observar sus efectos (xerostoma
y correccin de la miosis). La dosis puede repetirse muchas veces para tratar el exceso muscarnico, que puede
persistir ms de 48 horas.
Compuestos de regeneracin de la colinesterasa
Para combatir la intoxicacin por organofosforados pueden emplearse compuestos capaces de regenerar
la colinesterasa a partir del complejo organofosforado-colinesterasa. Estas oximas incluyen la pralidoxima (PAM) y
la diacetilmonoxima (DAM).
La pralidoxima es eficaz para regenerar la colinesterasa de las uniones neuromusculares del msculo
estriado, pero es intil para revertir la toxicidad de los organofosforados en el SNC, debido a que su carga positiva
le impide cruzar la barrera hematoenceflica. La diacetilmonoxima, en cambio, es capaz de atravesar dicha barrera
y de regenerar parte de la colinesterasa del SNC.
La pralidoxima se administra en goteo intravenoso a razn de 1 a 2 gramos en un lapso de 15 a 30 minutos.
En dosis excesivas, el frmaco produce debilidad neuromuscular y otros efectos adversos. La pralidoxima no es
recomendable para tratar intoxicaciones por anticolinestersicos carbamatoides.
La intoxicacin anticolinestersica puede tratarse previamente con anticolinestersicos reversibles que
eviten la unin irreversible de los inhibidores organofosforados; la piridostigmina, administrada con atropina, puede
usarse como profilctico solo cuando se prevea una intoxicacin anticolinestersica letal.
Las intoxicaciones por hongos se dividen en intoxicaciones de comienzo rpido y de comienzo tardo. Las
intoxicaciones de comienzo rpido aparecen 15 a 30 minutos despus de la ingesta y se caracterizan por signos de
exceso muscarnico: nuseas, vmito, diarrea, urgencia miccional, vasodilatacin, taquicardia, hiperhidrosis, sialorrea
y broncoconstriccin. Amanita muscaria, adems de muscarina, contiene agentes antimuscarnicos, por lo que su
ingestin puede producir signos de intoxicacin atropnica y no de exceso muscarnico. Otros hongos,
particularmente los del gnero Inocybe, s producen signos de exceso muscarnico. Estas intoxicaciones pueden
tratarse con 1 a 2 mg de atropina por va parenteral.
Las intoxicaciones tardas, producidas generalmente por Amanita phalloides, A. virosa, Galerina autumnalis y
G. marginata, se manifiestan seis a 12 horas despus de la ingestin. Los sntomas incluyen nuseas y vmitos, aunque
el dao principal se da sobre las clulas hepticas y renales. La atropina es intil en este tipo de intoxicaciones.
Otras aplicaciones
Los antimuscarnicos pueden disminuir la hiperhidrosis (sudoracin excesiva), aunque no completamente.
Efectos adversos
El tratamiento con antimuscarnicos, dirigido a un rgano o sistema, generalmente produce efectos a nivel
sistmico. En concentraciones altas, la atropina bloquea todas las funciones parasimpticas, aunque es
completamente inocua en adultos.
El atropinismo, producido generalmente cuando se pretende inducir alucinaciones, se caracteriza por
xerostoma, midriasis, taquicardia, piel caliente e hipermica, agitacin, delirios y, ocasionalmente, hipertermia,
sntomas que persisten hasta por una semana.
Desgraciadamente, los nios son sumamente sensibles a los efectos hipertrmicos de la atropina. Incluso
dosis de 2 mg pueden resultar fatales, aunque ha habido pacientes que sobreviven a dosis de hasta 400 mg.
Las intoxicaciones antimuscarnicas suelen tratarse sintomticamente, por lo que los anticolinestersicos,
como la fisostigmina, no son recomendables. De ser necesario, la fisostigmina debe administrarse lentamente en
pequeas dosis intravenosas. El tratamiento sintomtico puede exigir el control trmico, mediante enfriamiento, y
el control de las convulsiones, con diazepam.
Las intoxicaciones con antimuscarnicos cuaternarios producen efectos perifricos con escasos efectos en
el SNC. No obstante, estos frmacos ms polares pueden producir bloqueo ganglionar con una fuerte hipotensin
ortosttica. El tratamiento de estas intoxicaciones puede requerir el uso de un anticolinestersico cuaternario, como
la neostigmina. La hipotensin puede tratarse con un simpaticomimtico, como la fenilefrina.
Contraindicaciones
Los antimuscarnicos estn contraindicados en personas con glaucoma, particularmente de ngulo cerrado.
Incluso dosis moderadas a nivel sistmico pueden desencadenar el cierre del ngulo (y glaucoma agudo) en personas
cuya cmara anterior es superficial.
Los antimuscarnicos deben administrarse con cautela en varones ancianos y evitarse si hay antecedentes
de hiperplasia prosttica.
Puesto que ralentizan el vaciamiento gstrico, los antimuscarnicos pueden potenciar los sntomas de la
lcera gstrica. Los antimuscarnicos nunca deben utilizarse para combatir la enfermedad acidopptica.
Farmacodinmica
Mecanismo de accin
Los receptores nicotnicos ganglionares, tal como los de la unin neuromuscular del msculo estriado,
pueden someterse a bloqueo despolarizante y no despolarizante. La nicotina, la carbamoilcolina y la acetilcolina
(potenciada con un anticolinestersico) pueden ocasionar bloqueo ganglionar despolarizante.
Los antagonistas ganglionares se clasifican como antagonistas competitivos no despolarizantes. No
obstante, el hexametonio realmente acta en gran medida al ocupar el conducto inico nicotnico, no propiamente
el colinorreceptor. El trimetafn, en cambio, bloquea el receptor nicotnico y no el canal inico asociado a l. Dicho
bloqueo puede superarse al incrementar la concentracin de un agonista, como la acetilcolina.
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