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PREAUTORIZADO PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

No. Autorización Fecha y Hora: 06 Sep 2019 00:00 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 52854684
Nombre : DAYANA IVONNE ARISTIZABAL Fecha Nacimiento : 18 Jun 1980
CARDENAS
Dirección : CL 31A N 15D 14 SUR CIUDAD LATINA Telefono :7227734
SOACHA
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3016012602 E-Mail : yayis0618@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA LOS NOGALES SAS Nit : 900291018 Código : 80899
Dirección : CL 95 23 61 Telefono : 5937073
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 04 Mar 2020
Diagnosticos :D39.1 Nap Anterior : 02044-1926199874
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08222019098282
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

6523020000 1 RESECCION DE TUMOR DE OVARIO POR LAPAROSCOPIA Todos los conceptos

[08/23/2019/ OM/0822/2019]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 84900
Semanas Cotizadas : 481 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : FelipeDA Cargo o Actividad : Supervisor Pool CTC
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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