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22-36 Exantemas PDF
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de los exantemas
Resumen Abstract
La mayoría de las enfermedades exantemáticas se Most exanthematous diseases are manifested during the
manifiestan durante la edad pediátrica y constituyen pediatric age and constitute a frequent visit in Primary
una consulta frecuente en Atención Primaria. El Care. In some cases, exanthem may be the most
exantema puede ser, en algunos casos, la manifestación important manifestation of the disease. However, it is
más importante de la enfermedad, pero no siempre es not always pathognomonic or the only manifestation
patognomónico, ni la única manifestación y, de ahí, hence the interest in using a systematic approach that
el interés de abordarlos a través de una sistemática includes all the clinical data and allows for an extensive
que integre todos los datos clínicos y permita un differential diagnosis. The characteristics of exanthem
amplio diagnóstico diferencial. Las características are the fundamental piece on which the epidemiological
del exantema son la pieza fundamental sobre la que backgrounds, accompanying clinical manifestations,
deben acoplarse los antecedentes epidemiológicos, and exploratory findings should be linked. In most of
las manifestaciones clínicas acompañantes y los the cases, complementary studies are not necessary.
hallazgos exploratorios. En la mayoría de los casos, no These diseases lack an etiological treatment and their
es necesario realizar exploraciones complementarias. evolution is self-limiting. However, making a correct
Son enfermedades sin un tratamiento etiológico y de diagnosis may be of importance both epidemiologically
evolución auto limitada, pero acertar en el diagnóstico and in order to make a specific and even urgent
puede tener importancia epidemiológica y para realizar treatment that may avoid complications.
un tratamiento específico e incluso urgente que evite In this article, the morphological criteria of
complicaciones. the exanthem with their different types, that is
En este artículo, los criterios morfológicos del maculopapular, erythrodermal, vesicles and purpuric,
exantema con sus diferentes tipos: maculopapulosos, together with the etiology, are the criteria used to
eritrodérmicos, vesiculosos y purpúricos, junto con la classify them. Furthermore, a review is made of the
etiología, son los criterios utilizados para clasificarlos. principal differential characteristics of the most
Además, se hace una revisión de las principales important exanthematous diseases in the pediatric age.
características diferenciales de las enfermedades
exantemáticas más importantes en la edad pediátrica.
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Introducción
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Tabla I. Clasificación etiológica de los exantemas maculopapulosos lución. También, pueden estar implicadas
bacterias o rickettsias. Otras veces, el exan-
Infecciones Etiología diversa tema máculo-papuloso está relacionado con
Víricos Bacterianos Alérgica tratamientos farmacológicos, enfermedades
– Sarampión – Escarlatina – Medicamentos generales o no se conoce con exactitud la
– Rubéola – Síndrome de la piel – Alimentos etiología, aunque se sospecha que se trate
– Eritema infeccioso escaldada
de exantemas paravirales (Tablas I y III).
– Exantema súbito – Síndrome de shock Enfermedades sistémicas
– Enterovirus no polio tóxico – Enfermedad de
– Adenovirus – Fiebre tifoidea Kawasaki
– Mononucleosis – Meningococemia (fase – Eritema multiforme Víricos
infecciosa inicial) – Artritis reumatoide El sarampión(6) está producido por
– Fiebre Dengue – Erisipela juvenil un paramixovirus. Se transmite por
– Molluscum contagioso – Enfermedad injerto contagio directo, desde 4 días antes y
Otros gérmenes contra huésped hasta 5 días después de la desaparición
Paraviral* – Mycoplasma – Fiebre reumática del exantema, y tiene un periodo de in-
– Acrodermatitis pneumoniae – Eritema nudoso
cubación de aproximadamente 10 días.
papulosa infantil – Fiebre exantemática
– Exantema periflexural mediterránea
Deja inmunidad de por vida.
asimétrico – Enfermedad de Lyme Los programas de vacunación infantil
– Pitiriasis rosada – Sífilis secundaria han disminuido las tasas de morbimor-
– Pseudoangiomatosis talidad por sarampión. En España, que
eruptiva tiene buenas coberturas de vacunación,
*Causas diversas relacionadas en la mayoría de los casos con infecciones víricas. se ha conseguido reducir la incidencia
de sarampión respecto a las épocas pre
vacunales, pero todavía no podemos ol-
Tabla II. Clasificación etiológica de los exantemas vesiculosos y purpúricos vidar sus características en el abordaje
del diagnóstico diferencial; ya que, en
Vesículo/ampolloso Purpúrico/petequial los últimos años, están apareciendo bro-
Infecciones Infecciones tes periódicos en Comunidades, como
– Herpes simple – Meningococemia Madrid o Andalucía, propiciados por la
– Varicela-Zóster – Enterovirus marginalidad ligada a la inmigración y
– Enfermedad mano-pie-boca – Síndrome papulopurpúrico en guante y calcetín la pobreza, y por los cada vez más in-
– Dengue hemorrágico fluyentes movimientos anti vacunas(7).
Etiología diversa – Rickettsiosis
– Síndrome Stevens-Johnson – Endocarditis
El periodo prodrómico es de unos 4
– Enfermedad de Lyell días. Cursa con fiebre alta y cuadro cata-
Etiología diversa rral intenso con rinorrea, conjuntivitis
– Vasculitis con fotofobia y tos seca. Se acompaña
- Púrpura de Schönlein-Henoch de eritema orofaríngeo y enantema
- Edema agudo hemorrágico del lactante patognomónico, en forma de puntea-
– Hemopatías do blanquecino sobre la mucosa yugal
- Coagulopatías
hiperémica, conocido como manchas
- Trombocitopenias
de Koplik, que pueden visualizarse en
el 50-80% de los casos y persistir has-
ta dos días después de la aparición del
La realización de exploraciones com- etiológicas. Va desde las formas macu- exantema (Fig. 3).
plementarias no es, casi nunca, necesa- lares que, en la mayoría de los casos, La erupción exantemática máculo-
ria. En Atención Primaria, la anamnesis y constituyen una fase inicial transitoria, papulosa morbiliforme es de color rojo
la exploración deben ser suficientes para hasta los que predominan las lesiones vinoso y confluente en algunas zonas.
orientar el diagnóstico y determinar si máculo-papulosas, que son los más fre- Comienza en la cara y se generaliza
estamos ante una situación benigna o cuentes. Se manifiestan con diferentes con una progresión cráneo-caudal. Va
grave que requiera una actuación espe- patrones: morbiliforme, eritrodérmico cambiando hacia un color pardo, para
cífica. Las pruebas hematocitométricas y habonoso (Fig. 2). desaparecer en 4-7 días, en el mismo
y los test de diagnóstico rápido pueden sentido que aparece, mediante una fina
ser de utilidad en algunos casos. Constituyen el grupo más amplio entre descamación furfurácea (Fig. 3).
las enfermedades exantemáticas. En los Las características del exantema y
Exantemas máculo-papulosos infecciosos, el exantema se acompaña casi los antecedentes epidemiológicos y de
El exantema se presenta con formas siempre de fiebre y son principalmente de vacunación, junto con las manifestacio-
variables y, en ocasiones, atípicas, con etiología viral específica o inespecífica y, nes clínicas del periodo prodrómico y
habitualmente, autolimitados en su evo-
un amplio abanico de posibilidades los signos acompañantes, en especial
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de fármacos. El exantema aparece, sin más frecuentes en los lactantes, que res de tamaño variable entre 1-6 cm.
periodo prodrómico, de forma brusca deben reconocerse para no demorar el Se localizan con mayor frecuencia en
y simétrica inicialmente localizado en la tratamiento con gammaglobulina intra- la región pretibial y la zona externa de
superficie extensora de las extremidades venosa y ácido acetilsalicílico. En estos los brazos. Son simétricas y ovaladas,
superiores. Las lesiones morfológicas pacientes, las alteraciones ecocardio- con el diámetro mayor paralelo al eje
que aparecen varían entre mácula, pápu- gráficas coronarias y la trombocitosis de la extremidad, de color rojo inicial
la y habones. El diagnóstico se establece a partir de la segunda semana pueden que evoluciona a pardo violáceo. Al
por la lesión típica en “diana”, consti- ayudar en el diagnóstico. tacto, las lesiones son induradas, dolo-
tuida por pápulas con un borde externo Algunas enfermedades reumáticas rosas y se resuelven en 1-2 semanas,
eritematoso, un anillo interior pálido incluyen entre sus manifestaciones un aunque aparecen brotes sucesivos que
y un centro más oscuro violáceo o ne- exantema que, en general, no presenta se acompañan de manifestaciones sis-
crótico (Fig. 7C). En ocasiones, pueden problemas de diagnóstico diferencial al témicas como: fiebre, malestar general
aparecer lesiones vesículo-ampollosas, formar parte de un cuadro clínico con y artralgias, y otras relacionadas con la
tanto en la piel como en la mucosa oral. criterios diagnósticos bien definidos. En etiología. Su manejo requiere estudios
Hay que hacer el diagnóstico diferencial la artritis idiopática juvenil de inicio diagnósticos y tratamientos relacionados
con las lesiones que aparecen en la urti- sistémico, el exantema máculo-papulo- con la enfermedad subyacente.
caria. Las características más diferencia- so es una manifestación extraarticular Algunas dermatitis o las lesiones
doras son que en la urticaria las lesiones que está ligado a los ascensos de fie- cutáneas debidas a picaduras forman
son pruriginosas, su distribución es ar- bre. Las lesiones son de color salmón, parte del diagnóstico diferencial de los
bitraria, tienen una localización cam- evanescentes y lineales o circulares. Se exantemas. Una de las erupciones más
biante y son evanescentes. distribuyen preferentemente en tronco comunes es la miliaria que se produ-
La enfermedad de Kawasaki(3-5) es y región proximal de extremidades. No ce como consecuencia de la retención
una vasculitis multisistémica de etio- son pruriginosas y tienen un carácter del sudor en los conductos ecrinos. La
logía desconocida que afecta, princi- transitorio que coincide con el ascenso erupción se desencadena por el calor y
palmente, a las arterias coronarias, y térmico y duran menos de 1 hora. En la el clima húmedo, pero también por la
constituye la causa principal de cardio- fiebre reumática, el eritema marginado fiebre elevada, lo que puede confundir
patía adquirida en los países desarrolla- es uno de los cinco criterios mayores el diagnóstico, haciendo pensar en un
dos. Se ha relacionado con infecciones, incluidos por Jones para el diagnóstico. exantema infeccioso. La miliaria cris-
fármacos, metales pesados o agentes Sólo se manifiesta en menos del 3% de talina se manifiesta por microvesículas
medioambientales diversos unidos a niños con fiebre reumática. Aparece, de no inflamatorias y la rubra, por pápulo-
una predisposición genética de carác- forma fugaz, localizado en tronco y ex- vesículas eritematosas. Se localizan sobre
ter étnico, afectando en el 80% de los tremidades, pero no en la cara. Las lesio- todo en las zonas de oclusión.
casos a niños menores de 5 años, de nes, que no son pruriginosas, adoptan el
raza asiática y de las islas del Pacífico, aspecto de un eritema anular y pueden Exantemas vesículoso-
con máxima incidencia entre los 12-24 confluir formando una imagen reticular ampollosos
meses. El exantema, que forma parte de serpiginosa. La infección por el virus del her-
los criterios diagnósticos clásicos, afecta La enfermedad injerto contra pes simple(15) se manifiesta por lesiones
a tronco y extremidades, más acentuado huésped es la principal causa de mor- vesiculosas de 2-4 mm, agrupadas sobre
en área perineal. Es típico en lactantes bimortalidad tras un trasplante de cé- una base eritematosa, que aparecen en
menores de 6 meses el eritema intenso lulas madre hematopoyéticas alógeno. cualquier zona del cuerpo, con predo-
en la zona del pañal (Fig. 7D). El exan- Suele subdividirse en dos formas: aguda minio en la cara, extremidades y los
tema es polimorfo y de morfología va- y crónica, ambas con afectación cutánea. dedos, “panadizo herpético” (Fig. 8A).
riable excepto vesiculosa o ampollosa. La enfermedad aguda, que aparece dos Puede estar precedida de dolor, quema-
El diagnóstico se basa en los criterios a cinco semanas después del trasplante, zón o prurito en la zona afectada. Evolu-
clínicos establecidos y debe sospechar- se manifiesta por: exantema maculopa- cionan pasando por las fases de: pústula,
se ante un niño menor de 5 años con puloso eritematoso, anorexia, vómitos, úlcera y costra, pudiendo confundirse
fiebre persistente de, al menos, 5 días, diarrea y afectación hepática. El ante- en esta última fase con el impétigo. Las
y con al menos 4-5 de las siguientes cedente del trasplante es el dato fun- lesiones satélite que existen en el impé-
manifestaciones: inyección conjuntival damental para la sospecha diagnóstica. tigo ayudan a diferenciarlos. Curan sin
bulbar bilateral sin exudado; cambios El eritema nodoso en los niños tie- dejar cicatriz en 6-10 días. Puede haber
en los labios y la cavidad oral caracteri- ne una etiología desconocida en el 30- adenopatías regionales, pero con esca-
zados por eritema, grietas en los labios 50% de los casos. Las infecciones por sas o nulas manifestaciones sistémicas,
y lengua fresa; eritema y edema en las el estreptococo grupo A, la tuberculosis salvo en las lesiones vesiculosas a nivel
manos y en los pies con descamación y la enfermedad inflamatoria intestinal perioral, que aparecen en el contexto
periungueal a las 2-3 semanas; exante- son las más frecuentes en la infancia. clínico de una gingivoestomatitis her-
ma polimorfo; y linfoadenopatía cer- Se afecta el tejido celular subcutáneo pética, que se acompaña de fiebre alta
vical mayor de 1,5 cm, generalmente por una reacción de hipersensibilidad, y dolor intenso en la boca con rechazo
unilateral. Existen formas incompletas, apareciendo lesiones eritematonodula- de la comida. En los niños con derma-
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las zonas de presión de los glúteos (Fig. RM, Stanton BF, St.Geme JW, Schor NF, Varicela. En: Asociación Española de Pe-
9C). Puede acompañarse de: manifesta- Behrman RE, eds. Nelson. Tratado de diatría. Comité Asesor de Vacunas, eds.
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dolor abdominal e, incluso, abdomen
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tiene un curso benigno, con resolución Nelson. Tratado de Pediatría. 19ª edición ne un capítulo específico sobre el diagnóstico di-
espontánea que contrasta con el llama- (Ed. Esp). Barcelona: Elsevier España SL.; ferencial de enfermedades exantemáticas, aborda
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Tratado de Pediatría Extrahospitalaria. 2ª Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, p. 179-86.
edición. Madrid: Ergon; 2011. p. 955-72. Schor NF, Behrman RE, eds. Nelson Tra- Repasa de forma esquemática los diferentes tipos
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de los exantemas en pediatría. Pediatr In- Barcelona: Elsevier España SL.; 2013. p. tablas para el diagnóstico diferencial de las etio-
tegral. 2010; XIV(2): 159-72. 1147-54. logías más frecuentes.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS
Caso clínico
Lactante de 19 meses, con antecedentes de atopia y Está asintomático, con buen estado general y exploración
correctamente vacunado para su edad según el calendario normal, salvo el exantema que se caracteriza por pápulas o pa-
recomendado por la AEP. No acude a la guardería. Hace 15 pulovesiculas de pequeño tamaño, monomorfes, de superficie
días, proceso febril diagnosticado en urgencias de faringoa- plana y color rojo pardo o cobrizo, escasamente confluentes,
migdalitis, y tratado con amoxicilina durante una semana. con un tamaño entre 1-10 mm. Aparecen en brotes localizadas
Acude a la consulta por presentar una erupción cutánea no en partes acras y respetando relativamente el tronco, formando
pruriginosa que se distribuye de forma simétrica por cara y una erupción simétrica en la cara, glúteos y extremidades,
extremidades desde hace aproximadamente 5 días. con afectación de palmas de las manos y plantas de los pies.
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