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Integrado de Pediatra 2010 Tema 15: Exantemas

UdeC Dr. Maturana

Tema 15

Exantemas
Dr. Maturana

1. Exantemas frecuentes en pediatra o Problema epidemiolgico Ej: brote en Hogar


de Menores o Internado.
Enfermedad Agente etiolgico o Enfermedad exantemtica en paciente de
1 Varicela Virus Varicela-Zoster riesgo (Ej: IMD)
2 Escarlatina SBHGA (Spe)
 Paradigma para el mdico general: Lactante con
3 Eritema infeccioso Parvovirus B-19
fiebre alta, exantema y compromiso del estado
4 Exantema sbito Herpes Humano 6 y 7
general. Muy difcil el diagnstico diferencial.
5 Enterovirus Enterovirus
6 Adenovirus Adenovirus
7 Kawasaki Desconocido 3. Diagnstico diferencial
8 Rubola Rubola
Es MUY RELEVANTE. El diagnstico diferencial de los
exantemas plantea un problema para el mdico
general recin egresado, ya que no se encuentra en
2. Problemas con exantemas condiciones de discriminar entre los diferentes tipos
morfolgicos de exantemas. Por este motivo, en esta
 1 problema: Son muchos. Esfuerzo de clase se desarrolla un mtodo de diagnstico
sistematizar para diagnstico diferencial diferencial que est basado en solo un par de
simplificado. elementos como criterio de clasificacin:

 2 problema: Derivar o no derivar? Derivar 1. Qu edad tiene el paciente?:


cuando: Lactante
o Sospecha Kawasaki: bastante comn Preescolar o escolar.
o Sospecha Sarampin: este es un caso que 2. Tiene fiebre o ha tenido fiebre alta?
hay que estudiar y buscar la fuente de Afebril
contagio o condiciones para que se haya Fiebre baja o fiebre alta (ms
producido. Lo mas probable es que si se comprometido, >39C)
sospecha un sarampin no lo sea, y se trate 3. Como se ve el nio?
de un adenovirus o Kawasaki. Estado general conservado
o Asociado a complicaciones Ej: Varicela con Comprometido o irritable
cerebelitis o con fasciitis necrotizante.
Escarlatina con compromiso hemodinmico,
etc.

EXANTEMA

LACTANTE ESCOLAR

FIEBRE ALTA FIEBRE BAJA


FIEBRE ALTA FIEBRE BAJA

Adenovirus Enterovirus
Escarlatina Varicela

Enterovirus
MNI Rubola

Kawasaki
Adenovirus Eritema infeccioso

Exantema sbito
Enterovirus

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Obviamente que, basar un diagnstico diferencial en


solo estas dos variables es una simplificacin que  Exantema sbito es uno de los cuadros que se
debe aceptar errores diagnsticos, especialmente en producen por infeccin por HHV-6 y no el ms
cuadros atpicos o en pacientes especiales frecuente. Slo ocurre en 20% de las
(inmunodeprimidos, portadores de enfermedades primoinfecciones por HHV-6, la mayora de las
crnicas, inmigrantes, etc), pero va a funcionar veces la primoinfeccin por HHV-6 cursa como
bastante bien como una aproximacin inicial al Sndrome febril sin focalizacin autolimitado o en
paciente con exantema. forma asintomtica.
Una vez aceptada esta limitacin al mtodo
expuesto, podemos clasificar a las enfermedades  Perodo incubacin estimado: 9-10 das.
exantemticas en 4 grupos:
 Lactante que tiene fiebre alta que dura 2-7 das
1. Lactante con exantema y fiebre alta: (promedio 3 das) sin otros sntomas en ese
a. Adenovirus perodo.
b. Enterovirus
c. Kawasaki  Al examinarlo no se encuentra ningn hallazgo
d. Exantema sbito. patolgico importante. Pero a veces se
e. Hace 20 aos se consideraba el encuentran algunas alteraciones sutiles como:
sarampin. Como en Chile ahora no se adenopatas cervicales y occipitales, inflamacin
da el Dr no lo coloco, pero debemos timpnica (enrojecido), signos respiratorios o
considerar que de ir en algn lugar sera digestivos muy leves.
ac.
 Al caer la fiebre espontneamente, aparece un
Lo ms probable es que sea adenovirus, por exantema maculopapular pequeas y aisladas
epidemiologa y frecuencia. El truco es que no son 4 en tronco, no muy intenso, se inicia en regin
sino solo 3. occipital y cuello y se extienden hacia abajo;
dura 1-3 das, sin descamacin. No son muy
El adenovirus, enterovirus y Kawasaki son notorias ni resaltan mucho.
enfermedades que presentan fiebre y exantema
simultneamente. En cambio, el exantema sbito  En 10-15 % hay convulsiones febriles.
presenta fiebre y una vez que sta desaparece
exhibe el exantema.  Otras complicaciones raras: hepatitis, encefalitis.

2. Lactante con exantema y fiebre baja:  Clave: Paciente consultar por Fiebre sin Foco,
a. Enterovirus exantema aparece al caer la fiebre. Nunca
coexisten las 2 cosas. Por lo tanto, si llega un
3. Escolar con exantema y fiebre alta: lactante con fiebre + exantema, no es exantema
a. Escarlatina sbito.
b. Mononucleosis infecciosa
c. Adenovirus.

4. Escolar con exantema y fiebre baja:


a. Varicela (distinto a los dems por lo que
el diagnstico debera ser ms sencillo
pues produce lesiones vesiculares con la
nica que se podra confundir es con la
enfermedad mano-pie-boca por
enterovirus, pero las vesculas estarn solo
en palmas y plantas)
b. Rubola
c. Eritema infeccioso
d. Enterovirus.

Note que enterovirus puede producir infecciones Fig. Exantema sbito, rosola del lactante o 6
exantemticas tanto en lactantes/preescolares como enfermedad
en edad escolar y puede manifestarse con fiebre alta
o con fiebre baja. Los exantemas por enterovirus son 5. Adenovirus
MUY frecuentes.
 Lactante con fiebre alta, irritable,
4. Exantema sbito moderadamente comprometido, usualmente con
sntomas respiratorios variables: coriza, faringitis,
 Etiologa: Herpes virus humano 6, familia herpes traqueitis o bronconeumona.
viridae. Tambien por HHV-7. A la edad de 2 aos,
ms del 85% de los nios ha tenido infeccin por  Exantema variable, habitualmente de tipo
HHV-6 y a los 5 aos un 100% maculopapular similar a sarampin, sin
descamacin.
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 Puede tener adems:


o Conjuntivitis no purulenta uni o bilateral, con
hiperplasia folicular de conjuntiva tarsal y a/v
adenopata preauricular ipsilateral.
o Diarrea secretora.
o Algunos serotipos de ADV producen
enfermedad grave, con compromiso
multisistmico e incluso Falla orgnica
mltiple.

 Laboratorio: Hemograma muy variable e


inespecfico, puede simular infeccin bacteriana
con leucocitosis, desviacin izquierda y PCR
elevada (>100). En casos graves habitualmente
hay LDH muy elevada (entre ms invasiva la
infeccin ms se eleva la LDH, si es >1000 es un
nio que est grave y debe ir a la UCI).

 Diagnstico: puede hacerse con IFI en aspirado


nasofarngeo, el cual tiene sensibilidad cercana a
50-60% con una muestra.

 Comportamiento epidmico, ms frecuente en


invierno.

 Una de las claves del diagnstico diferencial es la


presencia de conjuntivitis no purulenta
caracterizada porque la conjuntiva tarsal tiene
forma de adoquines o solevantamientos
adoquinados, se pueden encontrar en las
pestaas costras mielentricas, puede ser uni o
bilateral y generalmente se asocia a adenopata
preorbicular. Adems sospecharla cuando hay
compromiso respiratorio.

6. Enterovirus

 Ocurre tanto en lactantes, preescolares y


escolares.

 Estacionalidad: con mayor frecuencia a fines de


invierno y primavera. El sndrome Mano Pie Boca generalmente son
producidos por Cosackies, son vesculas en plantas y
 Sntomas gastrointestinales son frecuentes pero no manos y lceras bucales. Son enfermedades muy
severos: vmitos, clicos, diarrea discreta (a benignas.
diferencia de rotavirus).
7. Sndrome de Kawasaki
 Exantema generalmente es puntiforme y
palpable (pero puede ser cualquiera), puede  Sndrome de etiologa desconocida que afecta a
simular petequias. Predomina en tronco pero nios, predominantemente (pero no en forma
puede extenderse a extremidades, incluso a exclusiva ) entre 6 meses y 5 aos de edad, con
palmas y plantas. compromiso inflamatorio multisistmico e
histopatolgicamente caracterizado por
 Los entrovirus son alrededor de 70, divididos en vasculitis. Produce complicaciones
varios grupos. Alguno de estos serotipos pueden cardiovasculares importantes en pacientes que
manifestarse con lesiones bucales especficas no son tratados y cuando son tratados a tiempo
como herpangina o Sndrome mano-pie-boca. el riesgo de esta complicacin disminuye
notablemente, por lo tanto se requiere un
 Examenes: hemograma viral (leucopenia o diagnstico precoz y una rpida derivacin. No
leucocitosis), PCR levemente elevada. es una enfermedad infrecuente, no hay
estadsticas nacionales pues no es una
 La clave para el diagnstico diferencial es que enfermedad notificable.
presenta compromiso GI pero leve (no
prominente)

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 Distribucin mundial: El pas de mayor incidencia inicia en zonas periungueales, y en etapa


es Japn, luego viene Hawai. En Chile es subaguda pueden observarse alteraciones
enfermedad no notificable por lo que se ungueales.
desconoce verdadera incidencia, aunque se 6. Adenopata cervical unilateral, mayor a 1.5
estiman unos 100 casos anuales. cm. Puede incluso simular un adenoflegmn
cervical. Uno de los criterios menos frecuente.
 Se presenta con cierta estacionalidad, siendo 7. Criterio diagnstico anexo es el hallazgo de
ms frecuente en invierno. aneurismas coronarios. Hasta hoy no se
conoce otra claramente enfermedad que
 No se conoce transmisibilidad aunque se ha produzca aneurismas coronarios en forma
observado mayor frecuencia en gemelos. aguda en los nios. Si a un nio con fiebre se
le hace un ecocardiograma y se demuestra
 Evoluciona en 3 fases: dilatacin coronaria o tiene al menos una
o Aguda: Dura aproximadamente 2 semanas, ecorefringencia en las coronarias ese nio de
caracterizada por fiebre y signos inmediatamente es altamente sospecho de
inflamatorios, motivo por el que los pacientes Kawasaki y debera tratarse, porque el
consultan. En esta fase se presentan las diagnstico es clnico.
caractersticas clnicas que permiten el
diagnstico. La muerte en esta etapa,
aunque infrecuente, puede ocurrir por
complicaciones cardiolgicas agudas, como
arritmias ventriculares, ruptura valvular aguda
o shock cardiognico. Si no se hace nada,
esta fase desaparece espontneamente.
o Subaguda: se inicia al bajar la fiebre, con
desaparicin gradual de signos inflamatorios.
Se produce el dao endotelial. En esta etapa
se desarrolla la principal complicacin del Sd
Fig. Enf. Kawasaki: edema manos
Kawasaki: los aneurismas coronarios.
o Crnica: etapa de secuelas, habitualmente
cardiolgicas. Los aneurismas pequeos
pueden regresar, no as los aneurismas
gigantes, los que pueden permanecer en
forma indefinida. Mucho riesgo de hacer
enfermedad coronario.

 Diagnstico no se realiza con ningn examen, si


no que en base a criterios clnicos por Dr.
Kawasaki el ao 1967: Fig. Enf. Kawasaki: descamacin en guante

1. Fiebre alta que dura ms de 5 das, a pesar


de tratamiento antibitico. Perodo febril es
autolimitado con una duracin de 10 a 15
das. Es el criterio ms frecuente. Puede imitar
varias infecciones bacterianas.
2. Exantema poliforme: no tiene una morfologa
caracterstica, dependiendo de cada nio
siendo ms frecuentemente de tipo
morbiliforme (maculopapular tipo
sarampin) o escaraltiniforme; tambin
puede ser tipo urticarial o simular eritema
multiforme. No se ha descrito rash vesicular o Fig. Enf. Kawasaki: Lengua aframbuesada
tipo varicelo.
3. Conjuntivitis: bilateral, no exudativa.
4. Cambios en la boca: eritema mucosa
bucofarngea, labios rojos e hinchados
(boca de payaso), lengua aframbuesada.
En etapa ms avanzada hay agrietamiento y
descamacin labial.
5. Cambios en manos y pies: eritema palmo-
plantar, edema (a veces doloroso) de dorso
de manos y pies; mas tardamente hay
descamacin laminar (es casi confirmatorio
del diagnstico clnico pero se presenta
tardamente) o en dedo de guante, que se
Fig. Enf. Kawasaki: Exantema Adenopata cervical
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Fig. Enf. Kawasaki: Dilatacin coronaria

 Laboratorio: inespecfico.
 Hemograma:
Fig. Enf. Kawasaki: Exantema  Anemia (como muchas infecciones agudas)
 Leucocitosis y neutrofilia a/v desv.
 Caso tpico: Al menos 5 criterios, incluyendo la Izquierda (imita una infeccin bacteriana)
fiebre.  Trombocitosis: es un signo de alerta. No
 Caso atpico: Al menos 4 criterios incluyendo es un hecho muy precoz, comienza
fiebre, ms hallazgo de aneurismas como a los 5 das y se hace mxima
coronarios. como a los 10 das. Puede llegar a cifras
 Caso sospechoso: Sospecha clnica de Kawasaki, muy altas de plaquetas >1.000.000. Se
aunque no se cumplan los criterios. sugiere que cuando llegue un nio con
 Kawasaki incompleto: nios que estn fuera de la sindrome febril, a los 2-3 das se le toma
edad ms frecuente (entre 6 meses hasta 5 un hemograma y se puede sospechar
aos). Tienen mayor riesgo de enfermedad cualquier cosa: faringitis, otitis, etc. Pero si
coronaria que un nio de edad clsica. dos das despus sigue con fiebre y se le
toma otro hemograma, y si en el 1
Hoy da casi no se cuentan los criterios pues la clave hemograma tena una cifra de plaquetas
est en la sospecha clnica y en excluir normales, por ejemplo, 300.000 y en el 2
inmediatamente otros diagnsticos, y luego tratarlo 400.000 (que todava es normal, porque
porque es la nica forma de atenuar o modificar las es normal hasta 460.000), se observa que
complicaciones coronarias. tiene 100.000 ms es decir un tercio ms
que el anterior lo que es un detalle
 Manifestaciones asociadas (debido a que es importante para sospechar Kawasaki.
multisistmica)  Elevacin VHS y PCR
 Orina: piuria asptica
Comp. SNC (desde irritabilidad, sd menngeo,  Hipergamaglobulinemia
90%
convulsiones, encefalopata, etc)  Pleocitosis en LCR
Uretritis (disuria, en lactantes alt. Ex. orina) 60%  Otros: hiperbilirrubinemia, elevacin
Compromiso cardaco (endocardio: dao transaminasas, hipoalbuminemia.
valvular, rotura cuerdas tendneas; miocardio:
60%
miocarditis, alt. del ritmo, IC; pericardio: pericarditis,  Diagnstico diferencial:
compromiso coronario)
 Sarampin
Hepatitis 40%
 Sndrome de shock txico
Artritis 30%  Sndrome de piel escaldada
Dolor abdominal o diarrea 25%  Escarlatina (fiebre + exantema + legua en
Aneurismas coronarios pacientes no tratados. 25% frambuesa)
Hidrops vesicular 10%  Sndrome de Stevens-Johnson
Ictericia 10%  Artritis Reumatodea Juvenil
Oftlmicas: uvetis ant., iridociclitis, etc.  Exantemas virales: adenovirus (fiebre +
exantema + conjuntivitis), Mononucleosis
Es muy raro que un nio se muera en la fase aguda infecciosa (fiebre + exantema +
por Kawasaki, pero cuando ocurre generalmente es adenopatas)
por dao cardaco.
 Tratamiento: Est basado en 3 pilares
fundamentales que son la aspirina,
inmunoglobulinas y control cardiolgico seriado.

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 AAS: En etapa aguda como antiinflamatorio


se usa en dosis AINE: 80 mg/kg/dia (en Japon  Perodo de incubacin: 14-16 das (rango 10-21,
30 mg/kg/dia pero controlada con niveles aprox. 2 semanas)
sricos para asegurar niveles
antiinflamatorios). Al caer la fiebre y pasar a  Perodo de contagio: unos 2 das antes del
etapa subaguda, se deja con dosis exantema hasta que todas las lesiones se
antiagregante plaquetario: 5 mg/kg/dia. La encuentran en etapa de costra. En un nio sano
duracin del tratamiento depender de la inmunocompetente las costras aparecen, en
presencia o no de aneurismas y su tamao. promedio, a los 5 das despus de aparecidas las
lesiones. Pero en un nio IMD puede mantenerse
 IGIV: dosis 2 gr/kg (dosis masiva) en una dosis mucho tiempo con vesculas activas o pstulas
a pasar en 12 horas de infusin continua. por lo que sigue contagiando hasta que se
Todava no se sabe como funciona pero lo transforman todas las lesiones en costras, lo que
hace y de forma dramtica, por ejemplo un puede demorar hasta 15 das.
nio que lleva 6 das con fiebre se le
administra Ig en la maana y en la tarde ya  Perodo exantemtico: habitualmente no hay
no tiene y su nimo es mejor. prodromo en nios, adolescentes y adultos suelen
tener fiebre alta, incluso antes del exantema.
Para tomar la decisin de administrar estos o Exantema de aparicin rpida en forma de
medicamentos se debe recurrir a la clnica ya brotes (generalmente 3-4 en las primeras 48 h,
que la probabilidad de que un nio con despus dejan de aparecer), con pequeas
Kawasaki haga un aneurisma coronario es de lesiones populares que rapidamente
alrededor de un 20% sin tratamiento. evolucionan a vesculas de contenido claro
(transparente, como una gota de roco
 Control cardiolgico seriado. colocada sobre la piel, por eso la gente la
llama peste cristal), unos das despus se
 Corticoides: Publicaciones de los ltimos aos transforman en pstulas (lquido se enturbia,
han revalorizado la utilidad de no es que se infecte), luego aparece una
Metilprednisolona ev en Kawasaki, costra y finalmente queda una cicatriz
especialmente en caso de falla del transitoria, que en algunos pacientes y
tratamiento con IGIV, aunque tambin hay localizaciones pueden quedar en forma
investigaciones que avalaran su utilizacin indefinida. En IMD pueden haber varios das
como primera lnea. de aparicin de lesiones.

8. Varicela o Lesiones intensamente pruriginosas,


coexistiendo lesiones en distintos estado
 Virus Varicela-Zoster de familia Herpes virdae, un evolutivos en una misma zona de piel.
slo serotipo, exclusivamente humano.
o Es raro que sea asintomtica o subclnica. Si
 Transmisin: por va area (virus se elimina por puede ser oligosintomtica con 5-6 lesiones,
gotitas de secreciones que miden <5 micrones, sin fiebre ni prurito que pueden ser
que flotan en el aire y se pueden transportar a interpretado como alergio o picadura de
distancia, mecanismo comn del sarampin y insectos.
TBC) y contacto directo (con lesiones).

 Puerta de entrada: mucosa farngea.

 Inmunidad definitiva en inmunocompetentes,


infeccin subclnica es rara. Esto no es as en IMD.

 Enfermedad muy frecuente. Se notifica por


centro centinelas (porque como es tan frecuente
no existe capacidad de recolectar datos de
todos los consultorios, postas y/o hospitales) que
en nuestra regin son H. Higueras, Consultorio en
Talcahuano y Consultorio Vctor Manuel
Fernndez.
Fig. Varicela: Exantema vesicular. Lesin vesicular
transparente con un halo eritematoso sobre piel sana,
 Patogenia: penetracin viral y replicacin en
puede afectar hasta mucosas y cuero cabelludo.
linfticos regionales, primera viremia a los 3-4 das
post contagio con asentamiento del virus en
sistema retculo-endotelial y nueva replicacin.
Segunda viremia a los 9-10 das del contagio, con
siembra en piel y otros rganos blanco y
aparicin posterior del exantema.

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5) Fiebre: recomendar paracetamol. AAS


absolutamente contraindicado por riesgo
sndrome de Reye (complicaci+on muy
grave, tambin ocurre en asocian de
influenza con AAS). AINEs no recomendable
por asociacin (no bien aclarada an) con
varicela de evolucin mas severa, es una
relacin estadstica, no de causa-efecto
(podra ser que los AINES altere la respuesta
inmunitaria de inflamacin y el balance de
citoquinas).
6) Antivirales activos contra VVZ: Generalmente,
en pacientes de riesgo. Aciclovir en pediatra,
en adolescentes y adultos se puede utilizar
Valaciclovir o Famciclovir.

 Usos de Antivirales:

o Debe usarse aciclovir endovenoso


precozmente en inmunodeprimidos.

o Aciclovir oral debe considerarse en individuos


Fig. Varicela: Exantema vesicular. mayores de 12 aos (recomendacin, no
indicacin perentoria), en caso secundario
 Caractersticas de gravedad: en el hogar, personas con trastornos
o Aumento del tamao o N de lesiones: no es cutneos o pulmonar crnico, tratamiento
lo mismo tener 50 lesiones que tener 500. crnico con salicilatos, individuos que
o Detencin en fase de pstula reciben series cortas o intermitentes de
o Aumento en el N de brotes corticoesteroides por va inhalatoria, nios
o Lesiones hemorrgicas. con enfermedades crnicas, recin nacidos.
o Grave compromiso del estado general,
incluyendo fiebre alta por ms de 2 das. o No se recomienda aciclovir oral en mujer
o Compromiso visceral: ictericia, falla renal, embarazada con varicela no complicada,
etc. salvo en el tercer trimestre del embarazo.

 Varicela en embarazo: o Embarazada con complicacin grave:


o Varicela materna en primer trimestre aciclovir endovenoso.
embarazo: riesgo 1-2 % de embriopata
varicelatosa. En embarazo 2 y 3 trimestre  Complicaciones:
ocurre varicela fetal que es usualmente
asintomtica, con mayor riesgo de hacer o Infeccin cutnea superficial:
Zoster en edad de lactante. complicaciones ms frecuentes. Imptigo,
o Varicela en neonatos: es generalmente piodermitis. Etiologa estafiloccica o
benigna, salvo que madre inicie varicela en estreptoccica. Tto medidas locales + ATB
perodo entre 5 das antes hasta 3 das orales (cloxacilina o flucloxacilina)
despus del parto, en cuyo caso el RN
enfrenta una mortalidad de 20%.

 Tratamiento:
1) Aislamiento va area y contacto.
2) Alimentacin normal.
3) Bao autorizado sin frotar la piel (pregunta
frecuente de las madres): no se pueden
baar sentados, debe ser parados con
ducha telfono para que el agua y la
espuma escurra, secar cuidadosamente por
contacto no frotando.
4) Prurito: no usar talco mentolado ni otras
lociones sobre la piel, pues estn muy
asociados a infecciones. Indicar
antihistamnicos para el prurito, Fig. Sobreinfeccin bacteriana de varicela
especialmente de primera generacin
(clorfenamina, hidroxicina) porque tienen un o Infeccin cutnea profunda: celulitis,
efecto sedante por lo tanto permiten que el flegmn, abscesos.
nio no se rasque tanto y duerma mejor. o Infecciones invasivas: Fascetis necrotizante,
shock txico, shock sptico. La infeccin
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invasiva por streptococcus pygenes es la nios que enfermaron de varicela durante el


complicacin ms grave y temible de la embarazo o en el primer ao de vida, por lo
varicela actualmente. Existe una asociacin que se puede ver zoster en lactantes o
muy importante entre la varicela y el preescolares.
estreptococo pyogenes, se expresa del
siguiente modo: la mayora de los nios que
se mueren por varicela lo hace por una  Profilaxis:
infeccin estreptoccia asociada, por otro o Vacuna: virus vivo atenuado, recomendada
lado la mayora de los nios que tiene para profilaxis pre-exposicin en todo nio
infecciones estreptoccicas invasivas como desde el ao de edad, con refuerzo a los 4
shock txico lo hacen durante en una aos. En mayores de 12 aos, son 2 dosis
varicela. Uno de los primeros signos de separadas por 4 semanas. Tambin ha
fascetis necrotizante es el dolor demostrado utilidad en profilaxis post-
desproporcionado de acuerdo a la lesin, exposicin, con eficacia 50-60% para
por lo tanto una madre que llama y dice que prevenir varicela al administrarla antes de las
tiene una ronchita que est ms inflamada y 72 horas desde el contacto, y 80 % eficacia
duele en demasa debe llevar de inmediato para evitar varicela severa en estos trminos.
su nio a urgencias.
o Inmunoglobulina especfica: indicada en
o Infeccin respiratoria: Frecuentes profilaxis postexposicin de pacientes
complicaciones, como sinusitis, otitis, inmunopdeprimidos, en recin nacidos de
bronquitis o neumonas. En madre con varicela iniciada entre los 5 dias
inmunocompetentes causadas por grmenes pre y 3 dias post parto.
habituales en dichas localizaciones. En
adolescentes y adultos la neumona por virus o Aciclovir: tambin puede utilizarse como
varicela ocurre con una frecuencia cercana profilaxis post-exposicin.
a un 20%, ya sea clnica o solo radiolgica. En
inmunodeprimidos la neumona varicelatosa 9. Rubola
tiene alta mortalidad.
 Enfermedad habitualmente benigna que, en
o Compromiso SNC: pases con buena cobertura de vacunacin,
 Inmunocompetentes: la forma clnica afecta predominantemente a adolescentes y
ms frecuente es la cerebelitis adultos jvenes.
varicelatosa, caracterizada por un Sd
atxico clsico. Mecanismo  Durante 2007 se present un brote de rubola en
autoinmune, por lo que ocurre Chile afectando a ms de 4000 personas,
tardamente en la enfermedad o una predominantemente adolescentes y adultos
vez que se ha mejorado la varicela. jvenes no vacunados previamente. Hoy es muy
No hay invasin del SNC por lo que poco frecuente.
no se beneficia de trat. antiviral.
Buen pronstico, con regresin  La clave del diagnstico es que afecta a
espontnea en pocos das. adolescentes y adultos jvenes porque la vacuna
se comenz a aplicar durante el 1990. Buscar
 Inmunodeprimidos: Ocurre por adenopatas retroauriculares y occipitales
invasin directa del VVZ al SNC, en dolorosas.
etapa precoz de la varicela, con
caratersticas de encefalitis aguda  En nios la infeccin cursa con alta tasa de
(como meningitis) y alteraciones del infeccin subclinica (50 %).
LCR propias de infeccin viral. Alta
mortalidad. Requiere tratamiento  Tiene dos caras: la rubola clsica que afecta a
antiviral endovenoso en latas dosis. nios y adolescentes es muy benigna,
generalmente produce pocas complicaciones y
o Otras: apendicitis, artritis, hepatitis, orquitis, no graves. Pero, si se da en embarazadas puede
uvetis, compr. auditivo, etc. provocar graves daos en el feto desde muerte
fetal hasta malformaciones congnitas.
o Herpes Zster: complicacin tarda. Virus que
qued en estado de latencia en ganglios  Transmisin: por gotitas y contacto directo.
sensitivos dorsales, migra en forma Tambin hay contagio viral transplacentario.
antergrada hacia la piel a travs del axn y
produce lesiones en la zona de distribucin  Infeccin postnatal:
del axn o dermtomo, por tanto es una  Perodo de incubacin: 16-18 dias (rango 14-
lesin unilateral que compromete un 21)
dermtomo. Es muy molesta, arde, duele y  Perodo de contagio: 2-3 dias pre exantema
requiere tratamiento antiviral oral. Ocurre hasta 5-7 dias despus de su aparicin.
habitualmente en adultos, pero tambin en

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 Prodromo: casi no tiene. Mnimos sntomas  Recordar que virus es eliminado por el RN (orina,
respiratorios (conjuntivitis leve no purulenta, heces, secreciones resp.) hasta un ao despus
coriza, tos escasa, febrculas). Adenopatas del nacimiento.
dolorosas retroauriculares y occipitales
aparecen en esta etapa y persisten por 10. Eritema infeccioso
varias semanas.
 Perodo exantemtico: Adenopatas son ms  Etiologa: Parvovirus B-19, virus humano exclusivo.
sensibles a la palpacin, lesiones puntiformes La gente la denomina la enfermedad de la
en paladar blando llamadas manchitas de cachetada o bofetada
Forchheimer (punteado rojito muy fino en
paladar blando, no patognomnicas y  La clave est en el eritema de las mejillas y la
similares a lesiones estreptoccicas). fluctuacin del exantema.
Exantema mculopapular en tronco y
extremidades, no forma placas confluentes  Perodo de incubacin: 16 das ( 4-28 )
siempre dejando piel sana entre medio (a
diferencia del sarampin), duracin 2 3  Mecanismo de transmisin: gotitas
das. Sin descamacin posterior.
 Epidemiologa: infeccin frecuente en escolares,
presentndose tanto en forma espordica, como
en brotes institucionales (colegios). Ms frecuente
en primavera.

 Clnica: Escasos sntomas generales, exantema se


inicia en rostro (signo de la cachetada),
fluctuante a lo largo del da, puede ser
asimtrico, que deja el tringulo nasofacial libre
(muy similar a la escarlatina, pero aqu el
paciente se ve y se siente bien, slo le arde un
poco la cara). Pasa muchas veces
desapercibida, porque los nios no se ven mal,
no tienen fiebre. Predominio zonas de extensin,
aspecto geogrfico, circinado o reticular; con
variabilidad diaria (a ratos puede estar muy rojo y
luego disminuir, sobre todo si nio se abriga
mucho o se baa con agua caliente) y duracin
variable de das a 2 3 semanas
Fig. Rubola.

 Complicaciones: ms frecuentes en adultos:


artralgias, artritis reactiva, encefalitis, PTI.

 Infeccin fetal:
 Riesgo en el embarazo: 30-50% primer mes,
20% primer trimestre, 10% segundo trimestre,
1% tercer trimestre.
 Consecuencias: RN vivo normal, RN vivo bajo
Fig. Exantema infeccioso o 5 enfermedad. 1 semana
peso, RN vivo con infeccin aguda (alta
mortalidad), RN vivo con malformaciones
congnitas (cardiopatas, microcefalia,
cataratas, sordera, etc), Mortinato, Aborto
espontneo.
 Perodo de incubacin : 16 18 dias (14-21)
 Diagnstico: serologa IgM (infeccin aguda)
e IgG(infeccin pasada ), PCR en sangre o
secreciones respiratorias.
 Tratamiento: sintomtico.

 La infeccin aguda de un RN con rubola es muy


grave. Es como una sepsis viral y prcticamente
no tiene tratamiento, es mortal. Debutan con
cuadros spticos: isuf. Heptica, CID, necrosis Fig. Exantema infeccioso o 5 enfermedad. 2-3
distal, compromiso neurolgico, etc. semana

 Complicaciones: no son muy frecuentes, pero son


muy graves.
Mara Alejandra Cerda Jana / 9
Integrado de Pediatra 2010 Tema 15: Exantemas
UdeC Dr. Maturana

o Artralgias o artritis: son reactivas, porque


pueden ocurrir despus de la enfermedad.
Son autoinmune y generalmente benignas.
o Anemia hemoltica o aplasia medular:
complicacin grave en pacientes portadores
de enfermedades hematolgicas de base
como anemia de clulas falciformes,
esferocitosis hereditarias u otras
hemoglobinopatas, leucemias y aplasia
medular de otras etiologas. Es muy grave.
o Embarazo: riesgo de infeccin fetal es 5-10% y
puede tener graves consecuencias: hidrops
fetal no inmunolgico, muerte fetal in tero.

 No tiene tratamiento, Evolucin autolimitada,


pocas complicaciones, pero estos pacientes no
pueden estar en contacto con embarazadas, ni Adems petequiado en paladar blando
con personas con problemas hematolgicos. (parecido al eritema de Forhcheiner de la
rubola, pero estos son puntitos muy finitos y los
11. Escarlatina de la escarlatina son un punteado hemorrgico)
y lengua aframbuesada (en principio es saburral,
 Etiologa: SBHGA (streptoccus pyogenes), cepas luego se pela y queda con papilas
productoras de exotoxina pirognica sobresalientes). Exantema toma coloracin
estreptoccica (llamadas SpE, existiendo 3 tipos: parduzca con los das y comienza a descamar en
A, B y C.) forma irregular con aspecto de caspa (primero
como polvo y luego como pien o mugre
 La clave es que tiene un exantema especial y pegada en la piel) en el cuerpo y en forma
siempre se debe buscar adenopatas laminar (igual que Kawasaki) o en dedo de
submaxilares y amigdalitis. guante en las manos y pies.

 P. Incubacin: 5 dias (3-7) Actualmente, no se ve escarlatina. Lo que se ve


es escarlatina atenuada con exantema en
 Epidemiologa: endmica, ms frecuente en pliegue axilar y en zona inguinal.
escolares.

 Inmunidad definitiva especfica para cada tipo


de exotoxinas, por lo tanto en teora se podran
tener los 3 tipos de escarlatina.

 Mecanismo de transmisin: gotitas

 Clnica: Cuadro de inicio brusco con fiebre alta y


sntomas generales (mialgias, adinamia, etc) y
odinofagia. Puede haber vmitos y dolor
abdominal.

 Exantema: aspecto de quemadura solar,


formado al examen detallado por mltiples
lesiones puntiformes papulares sobre un fondo
eritematoso, spero a la palpacin (piel de
gallina). Mas intenso en pliegues de flexin
(axilas, cuello, inguinales, poplteos) con signos
caracterticos:

o Pastia (lineas transversales oscuras en


pliegues, especialmente codos, rodillas y
liegues inguinales)

o Filatow (tringulo nasolabial blanquecino).


Fig. Escarlatina. Primero s aprecia una lengua
saburral, luego se pela y se ve aframbuesada.

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Integrado de Pediatra 2010 Tema 15: Exantemas
UdeC Dr. Maturana

 Complicaciones:
o Focalizaciones pigenas: abscesos,
flegmones, celulitas, etc.
o Shock Txico estreptoccico
o Shock Sptico estreptoccico (raro)
o Complicaciones No supurativas

 Tratamiento: Antibiticos contra SBHGA (que est


localizado en la garganta)

Fig. Escarlatina. Tringulo de Filatov

Fig. Escarlatina. Signo de Pastia.

Fig. Escarlatina. Exantema.

 Diagnstico: clnico. Confirmacin con test


rpido estreptoccico (Test Pack) o cultivo
farngeo. Diagnstico retrospectivo con ttulos
ASO.

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