UNIVERSIDAD METROPOLITANA

PROGRAMA DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Liam Camargo

SITUACIÓN:

Paciente de 9 meses ingresa a hospitalización en brazos de madre quien manifiesta “hace 6 días tiene fiebre en 39°c y
se le ha brotado todo el cuerpo”
Tiene un cuadro clínico de herpes que se presenta por tener granos alrededor de la boca en las manos y en los pies,
por lo tanto, se diagnostica con sx mano pie y boca.
Al examen físico presenta fiebre 39,5°C FC 120x', FR 25x', ampollas vesiculosas, absceso en algunas partes del
cuerpo

ELABORADO POR: Yanina Pérez FECHA DE REALIZACIÓN:

4/nov./2019

UNIVERSIDAD METROPOLITANA
PROGRAMA DE ENFERMERIA

VALORACION DE ENFERMERIA
 DATOS RECOLECTADOS
A. DATOS SUBJETIVOS: ETIQUETAS DIAGNOSTICAS
Gordon
Paciente manifiesta: Dominio: 0011 SEGURIDAD /
PROTECCIÓN
Tiene fiebre en 39°c Clase: 0001 INFECCIÓN
Tiene brote en todo el cuerpo
00004
Diagnóstico: Riesgo de Infección

Dominio: 0001 PROMOCIÓN DE LA

SALUD
Clase: 0002 MANEJO DE LA SALUD

B. DATOS OBJETIVOS:
 39,5°C
 FC 120x',
 FR 25x'
 Ampollas vesiculosas
 Abscesos en todo el cuerpo
C. DATOS DOCUMENTALES:
 PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO 11 SEGURIDAD Y RESULTADOS ESPERADOS NOC

PROTECCIÓN
CLASE 6: TERMOREGULACIÓN

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA DE NIVEL

MEDICIÓN DESEABLE
 080002 1
ETIQUETA (Problema): Temperatura Extremadament 1-4
00007 Hipertermia  00800 corporal dentro de e
Termorregulació los límites de la
FACTORES RELACIONADOS n normalidad (DLN)
(Etiología, causas): 2
 Deshidratación  080004 Sustancialmente
 Enfermedad (proceso Ausencia de dolor 1-3
infeccioso) muscular. 3
. Moderadamente
 080014
CARACTERÍSTICAS Hidratación 2-4
adecuada 4
DEFINITORIAS (Signos y
Levemente
síntomas):
 Aumento de la temperatura
 Piel caliente al tacto 5
 Postura anormal No
comprometida
 1
Grave
2
 Severidad de la  Inestabilidad Sustancial
infección de la 3
temperatura Moderado 1-4
. 4
Leve
5
 Malestar Ninguno
general.
2-3

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIONES NIC:
 3900 Regulación de la FUNDAMENTO CIENTIFICO:
temperatura
 El controlar los signos vitales nos dará datos importantes de la patología en el
 6480 Manejo ambiental
paciente y nos permitirá actuar adecuadamente ya que son las principales
manifestaciones de las funciones de mayor importancia para la vida como son
el funcionamiento del sistema respiratorio (respiración), del sistema
cardiovascular (pulso y presión arterial) y del termostato endógeno
(temperatura),las alteraciones en estos parámetros son señales que deben ser
tomadas en cuenta, ya que son indicativos de condiciones que pueden ser de
gravedad.
 ACTIVIDADES:
 Monitorizar la temperatura corporal y color de piel.
 Monitorizar todos los signos vitales tan frecuente como sea posible.
 Administración de medicamentos antipiréticos y para la causa de la fiebre.
 Favorecer la ingesta de líquidos y sí procede intravenosos.
 Vigilar la presencia de signos y síntomas de convulsiones.
 Realizar anotaciones correspondientes en los registros clínicos y notas de enfermería .
 PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO 11 SEGURIDAD Y RESULTADOS ESPERADOS NOC

PROTECCIÓN
CLASE 2: LESION FISICA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA DE NIVEL

MEDICIÓN DESEABLE

ETIQUETA (Problema):  Erupción 1 2-4

00004 riesgo de infección  00703 estado 070301 intenso
infeccioso
 Vesículas sin 2
FACTORES RELACIONADOS costras Sustancialment 2-4
(Etiología, causas): 070302 e
 Inmunosupresión 2-4
 Inmunidad adquirida inadecuada  Fiebre 3
 Alteración de las defesan 070307 Moderadamente
primarias (rotura de la piel) 2-4
 Dolor/ 4
hipersensibilidad Levemente
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS 070308
(Signos y síntomas): 5 2-4
No
•aumento de la exposición ambiental a comprometida
los agentes patógenos.
 Destrucción tisular y aumento de
la exposición ambiental
 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIONES NIC:
FUNDAMENTO CIENTIFICO:
 3590 Vigilancia de la piel  El cuidado de la piel es una parte esencial de la prevención de UPP. Por
este motivo, se debe realizar una valoración de la misma con el fin de
establecer un plan de cuidados individualizado.

ACTIVIDADES:
 Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel.
 Observar si hay fuentes de presión y fricción.
 Comprobar la temperatura de la piel.
 Tomar nota de los cambios en la piel.
 Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
 Administrar cuidados de la ulcera dérmica si es necesario
 Anotar características de la herida
 Aplicar tratamiento Tópico adecuado a la piel / Lesión si se procede
 Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
 Vigilar el estado nutricional del paciente.
 Realizar los giros según lo indique el estado de la piel
 PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO 0001 PROMOCIÓN DE LA SALUD RESULTADOS ESPERADOS NOC

CLASE : 0001 TOMA DE CONCIENCIA DE
LA SALUD

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA DE NIVEL

MEDICIÓN DESEABLE
 180512
ETIQUETA (Problema): Descripción de 1 2-4
 00099 Mantenimiento las medidas para Ninguno
inefectivo de la Salud  01805 reducir el riesgo
Conocimiento: de lesiones 2
conductas cutáneas Escaso
FACTORES RELACIONADOS sanitarias  180513
(Etiología, causas): Descripción de 3
 Recursos insuficientes cómo evitar la Moderado 2-4
 Afrontamiento individual ineficaz exposición a los
 Afrontamiento familiar inefectivo. riesgos 4
medioambientale Sustancial
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS s
(Signos y síntomas):  180514 5
 Ausencia de conductas adaptativas Explicación de las Extenso
a los cambios del entorno. medidas para 2-4
 Conocimiento insuficiente sobre prevenir la
prácticas básicas de salud. transmisión del
virus
 enfermedades
infecciosas

 180515
Descripción de 2-4
los servicios de
fomento y
protección de la
salud

 180516 1-3
Descripción del
uso adecuado de
la auto detección

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIONES NIC: FUNDAMENTO CIENTIFICO:
4480 Facilitar responsabilidad  La promoción de la salud se adopta para las comunidades y sus
5510Educación sanitaria miembros para enfrentar exitosamente las limitaciones personales,
familiares y ambientales que afectan la salud. Esto incluye la liberación de
aguas estancadas y depósitos de basuras cerca a la residencia

ACTIVIDADES:
 Determinar si la familia tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de la salud.
 Animar a la mama que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible.
 Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación en conductas sanitarias.
 Determinar el contexto personal e historial sociocultural de la conducta sanitaria personal, familiar o comunitaria.
 Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los individuos, familia o grupo
objetivo.
 Ayudar a las personas, familias o comunidades para clarificar las creencias o valores sanitarios