Macroglobulinemia de Waldenström

Trastorno linfoproliferativo de fenotipo B infrecuente.

Se define por la presencia de infiltración de médula ósea por un linfoma linfoplasmocitoide,

aunque en ocasiones se trata de un linfoma extramedular (ganglionar), asociado a una
paraproteinemia IgM (monoclonal).

Esta enfermedad es más frecuente en varones que en mujeres. Es propia de edad media y
avanzada, con una mediana de edad de 65 años.

ETIOPATOGENIA
Los factores etiológicos que inciden no son conocidos, pero hay datos que apoyan una
influencia genética o familiar, ya que se han descrito familias con varios miembros
diagnosticados u otros SLP. El 8% de las MW proceden de la evolución de una gammapatía
monoclonal de significado incierto IgM diagnosticada previamente. En la actualidad se
sospecha que el origen de la MW habría que buscarlo en un proceso multifásico de
transformación neoplásica en el que se acumulan fenómenos oncogénicos de forma secuencial.
La célula diana tumoral debe ser una célula B madura, que ya ha pasado por el centro germinal,
probablemente un linfocito B de la memoria o una célula inmediatamente anterior, con
reordenamiento de los genes de las inmunoglobulinas e hipermutación somática, pero sin
cambio de clase. Sobre esta célula se produce una mutación conductora, presumiblemente la
mutación MYD88 L265P, y sobre ella, alguna más (mutaciones de CXCR4, deleción de 6q23,
mutación de TP53, etc.) en un proceso multifásico.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son consecuencia de la infiltración tumoral y del

exceso de producción de IgM monoclonal. La paraproteína IgM circulante aumenta la
viscosidad sanguínea, lo que provoca alteraciones en la microcirculación y en el volumen
plasmático. Ocasionalmente, la IgM puede comportarse como una crioglobulina (precipitando
a bajas temperaturas y dando lugar a fenómenos obstructivos y vasculitis) o como una
crioaglutinina (aglutinando a los hematíes a bajas temperaturas). Su depósito en los tejidos es
más raro; en el sistema nervioso periférico la IgM puede comportarse como un anticuerpo
antiglicoproteína que daña las vainas de mielina, lo que ocasiona una polineuropatía
desmielinizante sensitivo-motora; en el riñón puede precipitar en el glomérulo provocando
proteinuria.

CUADRO CLÍNICO
El síntoma inicial más frecuente es la astenia progresiva, seguido de hemorragias,
manifestaciones neurológicas y adenopatías. Hasta un 20% de los casos se presentan con clínica
respiratoria, ocular, insuficiencia renal, síntomas cutáneos, etc.

Los síntomas aparecen de forma lenta e insidiosa; la debilidad, la fatiga, la tendencia a sangrar y
las anomalías de la visión son las manifestaciones predominantes inicialmente.

Síntomas neurológicos: Mareo, vértigo, cefalea, hipoacusia, ataxia, parestesias,

somnolencia y coma.
 Hemorragias en mucosas: Fundamentalmente epistaxis y gingivorragias de repetición.
Trastornos visuales: Desde visión borrosa y pérdida de la agudeza visual hasta la
ceguera completa. Se realiza un examen de fondo de ojo en el que se observará
dilatación, tortuosidad y segmentación de las venas retinianas, que adquieren el
aspecto típico en “ristra de salchichas” (dilataciones y constricciones). También pueden
darse hemorragias, exudados y papiledema.
Alteraciones cardiovasculares: insuficiencia cardiaca congestiva, con edemas
secundarios a la dilatación del lecho capilar por el aumento del volumen plasmático.

Exploración física: Palidez, moderada hepatoesplenomegalia y linfoadenopatías periféricas de

pequeño tamaño (infiltración de órganos linfoides).

DATOS DE LABORATORIO
Es habitual una anemia normocítica y normocrómica, debida al aumento del volumen
plasmático. La cifra de leucocitos suele ser normal, pero hay linfocitosis en el 15- 20% de los
pacientes. En el frotis existe fenómeno de rouleaux o disposición de los hematíes en “pilas de
moneda”, y suele apreciarse una linfocitosis moderada. Un cuarto de los pacientes cursan con
trombocitopenia.

Hemostasia: Alargamiento de la prueba de función plaquetaria (PFA-100) y trastornos de la

agregación plaquetaria, ocasionados por la adhesión de la proteína monoclonal a la superficie
de las plaquetas.

 VSG muy elevada.

 Aumento de la viscosidad sanguínea.
 Aumento de la β2-microglobulina.
 Aumento de la proteína C reactiva (PCR).

La biopsia ósea es útil para definir el tipo de infiltración, distinguiendo entre intersticial,
nodular, nodulointersticial y difusa. Como criterio diagnóstico, es obligatorio encontrar
infiltración linfoplasmocitaria en la biopsia. En el 90% de los pacientes con MW se encuentra la
mutación MYD88 L265P en las células tumorales, que, aunque puede aparecer en algunos otros
SLP, es casi patognomónica de la MW.

Los antígenos CD5, CD10 y CD23 suelen ser negativos, aunque pueden ser positivos en el 10-20%
de los pacientes.

DIAGNÓSTICO
 Presencia de la paraproteinemia monoclonal IgM.
 Infiltración medular por linfoplasmocitos.
 Presencia de la mutación MYD88 L265P.
 Infiltración medular por linfoplasmocitos con un inmunofenotipo compatible.
 PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
La mediana de supervivencia de los pacientes con MW es de 11 años.

La complicación más frecuente es el desarrollo agudo o progresivo del síndrome de

hiperviscosidad, que se trata mediante plasmaféresis periódicas. Las transfusiones de hematíes
para corregir la anemia deben considerar el riesgo de aumentar el síndrome de hiperviscosidad.

No todos los pacientes con diagnóstico de MW necesitan tratamiento inmediato.

Criterios:

 Complicaciones relacionadas con el CM IgM.

 Síntomas relacionados con la infiltración de la médula ósea por las células neoplásicas
como la aparición de citopenias.
 Síntomas constitucionales.
 Enfermedad extramedular voluminosa.

Grupos pronósticos MW
Número de factores de riesgo Supervivencia
Bajo riesgo 0 – 1 factores (no edad). 143 meses.
Intermedio Edad avanzada o 2 factores. 99 meses.
Alto riesgo 3 o más factores. 44 meses.

Los pacientes con hemoglobina (Hb) < 10 g/dl, plaquetas < 100 x 109/l, adenopatías de gran
tamaño, grandes organomegalias, hiperviscosidad sintomática, neuropatía grave, amiloidosis,
crioglobulinemia, enfermedad por aglutininas frías o evidencia de transformación, requieren
tratamiento urgente.