RE_AU 09/11/2018 | CTRD: 310.36.

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VERSION: 00 | VIGENCIA: 00
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS MEDICOS ASISTENCIALES
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Nro. Anexo: 00145478 Fecha autorización: 21/07/2020 Fecha vencimiento: 21/01/2021
Nombre paciente: LEYDY XIOMARA PEREZ RIVERA Documento: CC 1118569492 Régimen: Subsidiado
Municipio afiliación: YOPAL Depto. Afiliación: CASANARE Nivel SISBEN: 1
IPS Referencia: EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO SALUD YOPAL Dirección: cra 15 N 33-40 YOPAL
Diagnóstico: Z359 Nro. Solicitud: 142665 Alto Costo: No

Prestador Asignado: MUNDO RADIOLOGICO SAS Dirección: CRA 23 N. 12-43 CONSULTORIO 204 YOPAL

Nr. Autorización Código Descripción Cant. Copago Valor EPS Observaciones

2246200 881437 ECOGRAFIA OBSTETRICA CON DETALLE ANATOMICO 1 $ 0,00 $ 1.956,00 NO REGISTRA

TOTAL $ 0,00 $ 1.956,00

Los servicios autorizados se encuentran sujetos a las normas vigentes y a la verificación por Auditoria Médica

EIDER ALEXIS LEGUIZMON NIÑO LEYDY XIOMARA PEREZ RIVERA

Autoriza Recibe

Imprime: EIDER ALEXIS LEGUIZMON NIÑO

Calle 7 No. 19 – 34. Teléfonos: (8) 635 8162 – 635 8163

635 8232 Email. capresocaeps@capresoca-casanare.gov.co
Yopal Casanare