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Autorización Servicios

Solicitada el: 06/12/2023 10:44:04 N° Solicitud: 1

Autorizada el: 15/02/2024 08:58:51 N° Autorización: (POS) 254-80184232
Impresa el: 15/02/2024 08:59:03 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 51816363 AMORTEGUI CUCAITA MARTHA LIGIA

Edad:58.4.26 Fecha Nacimiento: 19/09/1965 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)
Dirección Afiliado: CARRERA 10 SUR 21 33 DOÑA LUZ CASA 1
Departamento: META (50) Municipio: VILLAVICENCIO (001)
Teléfono Afiliado: (8)-3125849201 Celular: 3125849201 Correo Electrónico: marthchiguachi@gmail.co

Solicitado por: CORPORACION CLINICA PRIMAVERA

Nit: 900213617 3 Código: 500010103401
Dirección: CL 36 NO. 35-70 BRR BARZAL
Departamento: META (50) Municipio: VILLAVICENCIO (001)
Teléfono: (8)-6611760 ext 115

Ordenado por: INSTITUCIONAL

Remitido a: IMAGENES DIAGNOSTICAS DEL LLANO S.A. - VILLAVICENCIO
Nit: 800156469 2 Código: 500010040601
Dirección: CALLE 33 A NO.36-15 BARZAL
Departamento: META (50) Municipio: VILLAVICENCIO (001)
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral Según Guia:

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

PROPIAS-873302 1 RADIOGRAFIA PARA MEDICION DE MIEMBROS INFERIORES [ESTUDIO DE NO
FARILL U OSTEOMETRIA] APLICA

Afiliado NO cancela valor de Copago (SISBEN-1)

Autorización en formato PDF, valida sin sello ni firma.

Firma Afiliado o Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S

Autorizador: MAYERLY ROJAS RODRIGUEZ
Cargo o Actividad:

Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización.

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoria Médica.

Registro impreso por: MAYERLY ROJAS RODRIGUEZ

Referencia - Cuenta Médica: 254-104727389