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  • Autorización de Servicios: Cajacopi Eps 1365400000086

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    Este documento es una autorización de servicios médicos expedida por CAJACOPI EPS para Ana Lucía Villegas Rivera. La autorización permite realizar una radiografía de pie en la Clínica Guaranda Sana S.A.S. el 2 de agosto de 2021. El médico tratante es Luis Mario Sibaja. La autorización está sujeta a auditoría médica y el valor está determinado por el plan de salud de la paciente.

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    2/8/2021 Genesis

    CAJACOPI EPS Autorización de Servicios


    NIT: 890.102.044-1
    Número 1365400000086
    TEL:
    SAN JACINTO RADIOLOGIA E IMAGENES DIAGNOSTICAS
    Beneficiario
    Nombre: VILLEGAS RIVERA ANA LUCIA Fecha: 02/08/2021 Vence: 31/10/2021
    Identificacion: CC 43889475 Sexo: F Nacimiento: 07/09/1980 Diagnostico:S947 -
    Sede Afiliado: SAN JACINTO DEL CAUCA Fecha Afiliacion: 01/05/2021 Regimen: SUBSIDIADO Nivel: 0
    Direccion: SINAI ABAJO Contrato Admin: 584 Modalidad:
    Telefonos: 3124068211 - Correo: Estado AFI: ACTIVO

    Reng Codigo Servicio Cantidad

    1 873333 RADIOGRAFIA DE PIE (AP, LATERAL Y OBLICUA) 1

    Medico Tratante: LUIS MARIO SIBAJA

    Numero Fecha 02/08/2021 Ubic. paciente Consulta Externa Servicio/cama

    Imputable a:
    Administradora ESTE VALOR DE AUTORIZACION ESTA SUJETO A AUDITORIA MEDICA
    MIPRES: 0

    Prestador Recibo a Satisfacción


    Identificacion: 823004881
    Nombre: I.P.S. CLINICA GUARANDA SANA S.A.S.
    Direccion: CRA 10 # 06 - 15
    Telefono: 2911064 - 3128872951
    Ciudad: GUARANDA Firma del Usuario
    Fecha de impresion: 02/08/2021 10:43 Autorizado por: ALVAREZ ROSSI YENI PAOLA www.cajacopieps.com
    GENESIS GESTOR DE SALUD

    https://genesis.cajacopieps.com/views/autorizaciones/formatoautorizacionPrint.php?numero=86&ubicacion=13654 1/1

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