RE_AU 09/11/2018 | CTRD: 310.36.

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VERSION: 00 | VIGENCIA: 00
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS MEDICOS ASISTENCIALES
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Nro. Anexo: 00123642 Fecha autorización: 09/06/2020 Fecha vencimiento: 09/12/2020
Nombre paciente: JOSE ADOLFO LESMES GUTIERREZ Documento: CC 4076246 Régimen: Subsidiado
Municipio afiliación: MONTERREY Depto. Afiliación: CASANARE Nivel SISBEN: 1
IPS Referencia: SES SALUD S.A. Dirección: KR 24 N. 16 - 27 YOPAL
Diagnóstico: I10X Nro. Solicitud: 121114 Alto Costo: No

Prestador Asignado: MUNDO RADIOLOGICO SAS Dirección: CRA 23 N. 12-43 CONSULTORIO 204 YOPAL

Nr. Autorización Código Descripción Cant. Copago Valor EPS Observaciones

ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL (HIGADO PANCREAS VESICULA SOLICITAR SU
2211735 881302 VIAS BILIARES RIÑONES BAZO GRANDES VASOS PELVIS Y 1 $ 0,00 $ 0,00 CITA
FLANCOS) 3223224005120

TOTAL $ 0,00 $ 0,00

Los servicios autorizados se encuentran sujetos a las normas vigentes y a la verificación por Auditoria Médica

HASBLEIDY JOHANA VELASQUEZ OLARTE JOSE ADOLFO LESMES GUTIERREZ

Autoriza Recibe

Imprime: HASBLEIDY JOHANA VELASQUEZ OLARTE

Calle 7 No. 19 – 34. Teléfonos: (8) 635 8162 – 635 8163

635 8232 Email. capresocaeps@capresoca-casanare.gov.co
Yopal Casanare