PAGADO AUTORIZACION

MUTUAL SER EPSS Contrato MUTUAL SER EPSS PGP Numero de Autorizacion: 077231110025203427
ESPECIALIDADES CIENAGA

IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS CIENAGA Ciudad CIÉNAGA Origen del Servicio
Direccion IPS CALLE 16 # 10 - 98 Telefono 4395105 F. Expedicion 26/11/2023 - 00:09

Nombre del Paciente DIOSA MARIA ROBLES DIAZ Identificacion CC 26847624 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $0,00 Edad 44

Regimen CONTRIBUTIVO Dx R51X Finalidad

MD. Ordenador ELVIRA ROSA ALVAREZ YACUB Registro Medico 26901904 Especialidad

Prestador Asignado VIVA1A LABORATORIO MAGDALENA Direccion 0 Telefono 4395103

Codigo Item Cant. Valor Total Fecha

902207 HEMOGRAMA I (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA) MANUAL ( ) 1 $6.490,00 $6.490,00 26/11/2023

903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA ( ) 1 $3.095,00 $3.095,00 26/11/2023

903815 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD ( ) 1 $5.515,00 $5.515,00 26/11/2023

903818 COLESTEROL TOTAL ( ) 1 $4.415,00 $4.415,00 26/11/2023

903816 COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD SEMIAUTOMATIZADO ( ) 1 $5.515,00 $5.515,00 26/11/2023

903868 TRIGLICERIDOS ( ) 1 $5.170,00 $5.170,00 26/11/2023

Orden Firmada Electronicamente por: ELVIRA ROSA ALVAREZ YACUB DIOSA MARIA ROBLES DIAZ FIRMA
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 26901904 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 26/11/2023 - 00:09 ERALVAREZ

Numero de Autorizacion: ELVIRA ROSA ALVAREZ YACUB

077231110025203427

Ahora puedes agendar tus citas en un minuto a través del chat en nuestra página web
www.viva1a.com.co
http://172.27.83.200/Everest/reportepdf/GenerarCodeBar?numero=077231110025203427
 PAGADO AUTORIZACION
MUTUAL SER EPSS Contrato MUTUAL SER EPSS PGP Numero de Autorizacion: 0772311100252040
ESPECIALIDADES CIENAGA

IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS CIENAGA Ciudad CIÉNAGA Origen del Servicio
Direccion IPS CALLE 16 # 10 - 98 Telefono 4395105 F. Expedicion 26/11/2023 - 00:09

Nombre del Paciente DIOSA MARIA ROBLES DIAZ Identificacion CC 26847624 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $0,00 Edad 44

Regimen CONTRIBUTIVO Dx R51X Finalidad

MD. Ordenador ELVIRA ROSA ALVAREZ YACUB Registro Medico 26901904 Especialidad

Prestador Asignado VIVA 1A IPS MARINELO Direccion AVENIDA LIBERTADOR # 32-50 Telefono 4395103

Codigo Item Cant. Valor Total Fecha

890274 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN NEUROLOGÍA ( ) 1 $40.000,00 $40.000,00 26/11/2023

Orden Firmada Electronicamente por: ELVIRA ROSA ALVAREZ YACUB DIOSA MARIA ROBLES DIAZ FIRMA
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 26901904 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 26/11/2023 - 00:09 ERALVAREZ

Numero de Autorizacion: ELVIRA ROSA ALVAREZ YACUB

0772311100252040

Ahora puedes agendar tus citas en un minuto a través del chat en nuestra página web
www.viva1a.com.co
http://172.27.83.200/Everest/reportepdf/GenerarCodeBar?numero=0772311100252040