4.

Evaluación médica integral y evaluación de las comorbilidades : estándares de atención

médica en diabetes — 2020
Resumen
Los "Estándares de Atención Médica en Diabetes" de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y están destinados a
proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos y pautas generales de
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
Práctica Profesional de ADA, un comité de expertos multidisciplinario (
https://doi.org/10.2337/dc20-SPPC ), son responsables de actualizar los Estándares de Atención
anualmente, o con mayor frecuencia según lo justifique. Para obtener una descripción detallada de
las normas, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de clasificación de evidencia
para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la Introducción a las Normas de
Atención ( https://doi.org/10.2337/dc20-SINT) Los lectores que deseen comentar sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC .

CUIDADO COLABORATIVO CENTRADO EN EL PACIENTE

Recomendaciones
4.1 Un estilo de comunicación centrado en el paciente que utiliza un lenguaje y una escucha
activa centrados en la persona y basados ​en la fuerza; provoca preferencias y creencias del
paciente; y evalúa la alfabetización, la aritmética y las posibles barreras a la atención que deben
utilizarse para optimizar los resultados de salud del paciente y la calidad de vida relacionada con
la salud. si

4.2 La atención de la diabetes debe ser administrada por un equipo multidisciplinario que puede
recurrir a médicos de atención primaria, médicos de subespecialidades, enfermeras practicantes,
asistentes médicos, enfermeras, dietistas, especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas,
podólogos y profesionales de la salud mental. mi

Una evaluación médica exitosa depende de interacciones beneficiosas entre el paciente y el

equipo de atención. El modelo de atención crónica ( 1 - 3 ) (consulte la Sección 1 "Mejora de la
atención y promoción de la salud en las poblaciones", https://doi.org/10.2337/dc20-S001) es un
enfoque de atención centrado en el paciente que requiere una estrecha relación de trabajo entre el
paciente y los médicos involucrados en la planificación del tratamiento. Las personas con diabetes
deben recibir atención médica de un equipo interdisciplinario que puede incluir médicos,
enfermeras practicantes, asistentes médicos, enfermeras, dietistas, especialistas en ejercicio,
farmacéuticos, dentistas, podólogos y profesionales de la salud mental. Las personas con
diabetes deben asumir un papel activo en su atención. El paciente, la familia o las personas de
apoyo, los médicos y el equipo de atención médica deben formular juntos el plan de gestión, que
incluye la gestión del estilo de vida (consulte la Sección 5 "Facilitar el cambio de comportamiento y
el bienestar para mejorar los resultados de salud", https://doi.org /10.2337/dc20-S005 ).

Los objetivos del tratamiento para la diabetes son prevenir o retrasar las complicaciones y
optimizar la calidad de vida ( Fig. 4.1) Los objetivos y planes de tratamiento deben crearse con los
pacientes en función de sus preferencias, valores y objetivos individuales. El plan de manejo debe
tener en cuenta la edad del paciente, las habilidades cognitivas, el horario escolar / laboral y las
condiciones, las creencias de salud, los sistemas de apoyo, los patrones de alimentación, la
actividad física, la situación social, las preocupaciones financieras, los factores culturales, la
alfabetización y las matemáticas (alfabetización matemática), complicaciones de la diabetes y
duración de la enfermedad, comorbilidades, prioridades de salud, otras afecciones médicas,
preferencias de atención y esperanza de vida. Se deben utilizar diversas estrategias y técnicas
para apoyar los esfuerzos de autogestión de los pacientes, incluida la educación sobre habilidades
para resolver problemas en todos los aspectos del manejo de la diabetes.

La comunicación del proveedor con los pacientes y las familias debe reconocer que múltiples
factores afectan el manejo de la glucemia, pero también enfatizar que los planes de tratamiento
desarrollados en colaboración y un estilo de vida saludable pueden mejorar significativamente los
resultados de la enfermedad y el bienestar ( 4 - 7 ). Por lo tanto, el objetivo de la comunicación
proveedor-paciente es establecer una relación de colaboración y evaluar y abordar las barreras de
autogestión sin culpar a los pacientes por "incumplimiento" o "no adherencia" cuando los
resultados del autocuidado no son óptimos ( 8) Los términos familiares "incumplimiento" y "no
adherencia" denotan un papel pasivo y obediente para una persona con diabetes en "seguir las
órdenes del médico" que está en desacuerdo con el papel activo que las personas con diabetes
toman en la dirección de la toma de decisiones cotidianas. , planificación, monitoreo, evaluación y
resolución de problemas involucrados en el autocontrol de la diabetes. El uso de un enfoque sin
prejuicios que normalice las fallas periódicas en el autocontrol puede ayudar a minimizar la
resistencia de los pacientes a informar problemas con el autocontrol. Empatizar y usar técnicas de
escucha activa, como preguntas abiertas, declaraciones reflexivas y resumir lo que dijo el
paciente, puede ayudar a facilitar la comunicación. Las percepciones de los pacientes sobre su
propia capacidad o autoeficacia,9 - 13 ) y debería ser un objetivo de la evaluación continua, la
educación del paciente, y la planificación del tratamiento.

El lenguaje tiene un fuerte impacto en las percepciones y el comportamiento. El uso del lenguaje
potenciador en el cuidado y la educación de la diabetes puede ayudar a informar y motivar a las
personas, pero un lenguaje que avergüenza y juzga puede socavar este esfuerzo. La Asociación
Americana de Diabetes (ADA) y el informe de consenso de la Asociación Americana de
Educadores de Diabetes, "El uso del lenguaje en el cuidado y la educación de la diabetes",
brindan la opinión experta de los autores sobre el uso del lenguaje por parte de los profesionales
de la salud al hablar o escribir sobre la diabetes. para personas con diabetes o para audiencias
profesionales ( 14 ). Aunque se necesita más investigación para abordar el impacto del lenguaje
en los resultados de la diabetes, el informe incluye cinco recomendaciones clave de consenso
para el uso del lenguaje:

● Use un lenguaje neutral, sin prejuicios y basado en hechos, acciones o fisiología / biología.
● Use un lenguaje libre de estigma.
● Use un lenguaje que se base en la fuerza, sea respetuoso e inclusivo y que imparta
esperanza.
● Utilice un lenguaje que fomente la colaboración entre pacientes y proveedores.
● Utilice un lenguaje centrado en la persona (por ejemplo, se prefiere "persona con diabetes"
a "diabético").
 Figura 4.1
Ciclo de decisión para el manejo glucémico centrado en el paciente en diabetes tipo 2. Reimpreso
de Davies et al.

EVALUACIÓN MÉDICA INTEGRAL

Recomendaciones

● 4.3​ Se debe realizar una evaluación médica completa en la visita inicial para:
○ Confirmar el diagnóstico y clasificar la diabetes. ​si
○ Evaluar las complicaciones de la diabetes y las posibles condiciones comórbidas. ​si
○ Revise el tratamiento previo y el control del factor de riesgo en pacientes con
diabetes establecida. ​si
○ Comience la participación del paciente en la formulación de un plan de gestión de
la atención. ​si
○ Desarrolle un plan para la atención continua. ​si
● 4.4 Una visita de seguimiento debe incluir la mayoría de los componentes de la evaluación
médica integral inicial, incluidos el historial médico de intervalo, la evaluación del
comportamiento de toma de medicamentos y la intolerancia / efectos secundarios, el
examen físico, la evaluación de laboratorio según sea apropiado para evaluar el logro de
A1C y los objetivos metabólicos, y evaluación del riesgo de complicaciones, conductas de
autocontrol de la diabetes, nutrición, salud psicosocial y la necesidad de derivaciones,
inmunizaciones u otras pruebas de rutina para el mantenimiento de la salud. ​si
 ● 4.5 El tratamiento continuo debe guiarse por la evaluación de las complicaciones de la
diabetes y la toma de decisiones compartida para establecer objetivos terapéuticos. ​si
● 4.6 El riesgo a 10 años de un primer evento de enfermedad cardiovascular aterosclerótica
debe evaluarse utilizando las Ecuaciones de cohorte agrupadas específicas de raza y sexo
para estratificar mejor el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. ​si

La evaluación médica integral incluye las evaluaciones iniciales y de seguimiento, la evaluación de

complicaciones, la evaluación psicosocial, el manejo de afecciones comórbidas y el compromiso
del paciente durante todo el proceso. Si bien se proporciona una lista completa en la ​Tabla 4.1 ,
en la práctica clínica el proveedor puede necesitar priorizar los componentes de la evaluación
médica dados los recursos y el tiempo disponibles. El objetivo es proporcionar información al
equipo de atención médica para que pueda apoyar óptimamente a un paciente. Además del
historial médico, el examen físico y las pruebas de laboratorio, los proveedores deben evaluar los
comportamientos de autocontrol de la diabetes, la nutrición y la salud psicosocial (consulte la
Sección 5 "Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de
salud",​https://doi.org/10.2337/dc20-S005 ) y brinde orientación sobre las vacunas de rutina. Se
debe considerar la evaluación del patrón y la duración del sueño; Un metaanálisis reciente
encontró que la mala calidad del sueño, el sueño corto y el sueño prolongado se asociaron con un
mayor nivel de A1C en personas con diabetes tipo 2 ( ​15 ). Las visitas de seguimiento a intervalos
deben realizarse al menos cada 3 a 6 meses, individualizadas para el paciente, y luego
anualmente.
El manejo del estilo de vida y la atención psicosocial son los pilares del manejo de la diabetes. Los
pacientes deben ser referidos para recibir educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes,
terapia de nutrición médica y evaluación de problemas de salud psicosocial / emocional si está
indicado. Los pacientes deben recibir los servicios de atención preventiva recomendados (por
ejemplo, inmunizaciones, detección de cáncer, etc.); asesoramiento para dejar de fumar; y
referencias oftalmológicas, dentales y podiátricas.

La evaluación del riesgo de complicaciones diabéticas agudas y crónicas y la planificación del

tratamiento son componentes clave de las visitas iniciales y de seguimiento ( ​Tabla 4.2 ). El riesgo
de enfermedad cardiovascular aterosclerótica e insuficiencia cardíaca (Sección 10 "Enfermedades
cardiovasculares y gestión de riesgos", ​https://doi.org/10.2337/dc20-S010 ), estadificación de la
enfermedad renal crónica (Sección 11 "Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies"
https://doi.org/10.2337/dc20-S011 ), y el riesgo de hipoglucemia asociada al tratamiento ( ​Tabla
4.3 ) debe usarse para individualizar los objetivos de glucemia (Sección 6 “Objetivos glucémicos”,
https://doi.org/ 10.2337 / dc20-S006​), presión arterial y lípidos y para seleccionar medicamentos
específicos para reducir la glucosa (Sección 9 "Enfoques farmacológicos para el tratamiento
glucémico", ​https://doi.org/10.2337/dc20-S009 ), medicamentos antihipertensivos e intensidad del
tratamiento con estatinas.

Se deben organizar referencias adicionales según sea necesario ( ​Tabla 4.4 ). Los médicos deben
asegurarse de que las personas con diabetes sean examinadas adecuadamente para detectar
complicaciones y comorbilidades. Discutir e implementar un enfoque para el control glucémico con
el paciente es una parte, no el único objetivo, del encuentro con el paciente.

Tabla 4.2
Evaluación y plan de tratamiento *
acunas
Recomendaciones
4.7 Proporcionar vacunas recomendadas rutinariamente para niños y adultos con diabetes según
lo indique la edad. C

4.8 La vacunación anual contra la influenza se recomienda para todas las personas ≥6 meses de
edad, especialmente aquellas con diabetes. C

4.9 La vacuna contra la enfermedad neumocócica, incluida la neumonía neumocócica, con la

vacuna conjugada neumocócica de 13 valentes (PCV13) se recomienda para niños antes de los 2
años de edad. Las personas con diabetes de 2 a 64 años también deben recibir la vacuna de
polisacárido neumocócico de 23 valentes (PPSV23). A la edad ≥ 65 años, independientemente del
historial de vacunación, es necesaria una vacuna adicional PPSV23. C

4.10 Administre una serie de vacunas contra la hepatitis B de 2 o 3 dosis, dependiendo de la

vacuna, a adultos con diabetes no vacunados de 18 a 59 años. C

4.11 Considere la posibilidad de administrar una serie de 3 dosis de la vacuna contra la hepatitis B
a adultos no vacunados con diabetes ≥60 años de edad. C

Los niños y adultos con diabetes deben recibir las vacunas de acuerdo con las recomendaciones
apropiadas para su edad ( 16 , 17 ). Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC) proporcionan programas de vacunación específicamente para niños, adolescentes y
adultos con diabetes en cdc.gov/vaccines/schedules/ .

Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de infección por hepatitis B y tienen más
probabilidades de desarrollar complicaciones por la gripe y la enfermedad neumocócica. El Comité
Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los CDC (ACIP) recomienda las vacunas contra la
influenza, el neumococo y la hepatitis B específicamente para personas con diabetes. Las
vacunas contra el tétanos, la difteria, la tos ferina, el sarampión, las paperas, la rubéola, el virus
del papiloma humano y el herpes zóster también son importantes para los adultos con diabetes,
como lo son para la población en general.

Influenza
La influenza es una enfermedad infecciosa prevenible común asociada con una alta mortalidad y
morbilidad en poblaciones vulnerables, incluidos jóvenes, adultos mayores y personas con
enfermedades crónicas. Se ha descubierto que la vacunación contra la influenza en personas con
diabetes reduce significativamente los ingresos hospitalarios relacionados con la influenza y la
diabetes ( 18 ).

Neumonía neumocócica
Al igual que la gripe, la neumonía neumocócica es una enfermedad común y prevenible. Las
personas con diabetes tienen un mayor riesgo de contraer la forma bacteriemica de infección
neumocócica y se ha informado que tienen un alto riesgo de bacteriemia nosocomial, con una tasa
de mortalidad de hasta el 50% ( 19 ). La ADA respalda las recomendaciones del CDC ACIP de
que los adultos mayores de 65 años, que tienen un mayor riesgo de enfermedad neumocócica,
reciben una vacuna adicional de polisacáridos neumocócicos de 23 valentes (PPSV23),
independientemente del historial previo de vacunación neumocócica. .

Hepatitis B
En comparación con la población general, las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 tienen tasas
más altas de hepatitis B. Esto puede deberse al contacto con sangre infectada o al uso
inadecuado del equipo (dispositivos de control de glucosa o agujas infectadas). Debido a la mayor
probabilidad de transmisión, la vacuna contra la hepatitis B se recomienda para adultos con
diabetes <60 años. Para adultos de ≥60 años, la vacuna contra la hepatitis B se puede administrar
a discreción del médico tratante en función de la probabilidad del paciente de contraer la infección
por hepatitis B.

EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES
Además de evaluar las complicaciones relacionadas con la diabetes, los médicos y sus pacientes
deben ser conscientes de las comorbilidades comunes que afectan a las personas con diabetes y
pueden complicar el tratamiento ( 20 - 24 ). Las comorbilidades de la diabetes son afecciones que
afectan a las personas con diabetes con más frecuencia que las personas sin diabetes de la
misma edad. Esta sección analiza muchas de las comorbilidades comunes observadas en
pacientes con diabetes, pero no incluye necesariamente todas las afecciones que se han
informado.

Enfermedades autoinmunes
Recomendaciones
4.12 Los pacientes con diabetes tipo 1 deben someterse a pruebas de detección de enfermedad
tiroidea autoinmune poco después del diagnóstico y periódicamente a partir de entonces. si
4.13 Los pacientes adultos con diabetes tipo 1 deben ser examinados para detectar la enfermedad
celíaca en presencia de síntomas gastrointestinales, signos o manifestaciones de laboratorio que
sugieran enfermedad celíaca. si

Las personas con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de contraer otras enfermedades
autoinmunes, siendo la enfermedad de la tiroides, la enfermedad celíaca y la anemia perniciosa
(deficiencia de vitamina B12) una de las más comunes ( 25 ). Otras condiciones asociadas
incluyen hepatitis autoinmune, insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison),
dermatomiositis, y la miastenia gravis ( 26 - 29 ). La diabetes tipo 1 también puede ocurrir con
otras enfermedades autoinmunes en el contexto de trastornos genéticos específicos o síndromes
autoinmunes poliglandulares ( 30).) Dada la alta prevalencia, los síntomas inespecíficos y la
aparición insidiosa de hipotiroidismo primario, se recomienda la detección sistemática de
disfunción tiroidea para todos los pacientes con diabetes tipo 1. La detección de la enfermedad
celíaca debe considerarse en pacientes adultos con síntomas sugestivos (p. Ej., Diarrea,
malabsorción, dolor abdominal) o signos (p. Ej., Osteoporosis, deficiencias de vitaminas, anemia
por deficiencia de hierro) ( 31 , 32 ). La medición de los niveles de vitamina B12 debe considerarse
para pacientes con diabetes tipo 1 y neuropatía periférica o anemia inexplicable.

Cáncer
La diabetes está asociada con un mayor riesgo de cáncer de hígado, páncreas, endometrio, colon
/ recto, mama y vejiga ( 33 ). La asociación puede ser el resultado de factores de riesgo
compartidos entre la diabetes tipo 2 y el cáncer (edad avanzada, obesidad e inactividad física),
pero también puede deberse a factores relacionados con la diabetes ( 34).), como la fisiología de
la enfermedad subyacente o los tratamientos para la diabetes, aunque la evidencia de estos
vínculos es escasa. Se debe alentar a los pacientes con diabetes a someterse a las pruebas de
detección de cáncer apropiadas para su edad y sexo y para reducir sus factores de riesgo de
cáncer modificables (obesidad, inactividad física y fumar). El nuevo inicio de diabetes atípica
(habitus magro, antecedentes familiares negativos) en un paciente de mediana edad o mayor
puede preceder al diagnóstico de adenocarcinoma pancreático ( 35 ). Sin embargo, en ausencia
de otros síntomas (p. Ej., Pérdida de peso, dolor abdominal), actualmente no se recomienda la
detección sistemática de todos estos pacientes.

Deterioro Cognitivo / Demencia

Recomendación
4.14 En presencia de deterioro cognitivo, los regímenes de tratamiento de la diabetes deben
simplificarse tanto como sea posible y adaptarse para minimizar el riesgo de hipoglucemia. si

La diabetes se asocia con un riesgo significativamente mayor y una tasa de deterioro cognitivo y
un mayor riesgo de demencia ( 36 , 37 ). Un metaanálisis reciente de estudios observacionales
prospectivos en personas con diabetes mostró un riesgo 73% mayor de todos los tipos de
demencia, un riesgo 56% mayor de demencia de Alzheimer y un riesgo 127% mayor de demencia
vascular en comparación con individuos sin diabetes ( 38) Lo contrario también es cierto: las
personas con demencia de Alzheimer tienen más probabilidades de desarrollar diabetes que las
personas sin demencia de Alzheimer. En un estudio prospectivo de 15 años de personas que
viven en la comunidad> 60 años de edad, la presencia de diabetes al inicio del estudio aumentó
significativamente la incidencia ajustada por edad y sexo de la demencia por todas las causas, la
demencia de Alzheimer y la demencia vascular en comparación con las tasas en aquellos con
tolerancia normal a la glucosa ( 39 ).

Hiperglucemia
En aquellos con diabetes tipo 2, el grado y la duración de la hiperglucemia están relacionados con
la demencia. Un deterioro cognitivo más rápido se asocia con un aumento de A1C y una mayor
duración de la diabetes ( 38 ). El estudio Acción para controlar el riesgo cardiovascular en la
diabetes (ACCORD) descubrió que cada nivel de A1C 1% más alto estaba asociado con una
función cognitiva más baja en individuos con diabetes tipo 2 ( 40 ). Sin embargo, el estudio
ACCORD no encontró diferencias en los resultados cognitivos en los participantes asignados
aleatoriamente a un control glucémico intensivo y estándar, lo que respalda la recomendación de
que el control intensivo de glucosa no se debe recomendar para la mejora de la función cognitiva
en individuos con diabetes tipo 2 ( 41 ).

Hipoglucemia
En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia severa se asocia con una función cognitiva reducida, y
aquellos con una función cognitiva deficiente tienen hipoglucemia más severa. En un estudio a
largo plazo de pacientes mayores con diabetes tipo 2, las personas con uno o más episodios
registrados de hipoglucemia severa tuvieron un aumento gradual en el riesgo de demencia ( 42 ).
Del mismo modo, el ensayo ACCORD descubrió que a medida que disminuía la función cognitiva,
aumentaba el riesgo de hipoglucemia grave ( 43 ). Adaptar la terapia glucémica puede ayudar a
prevenir la hipoglucemia en personas con disfunción cognitiva.

Nutrición
En un estudio, la adherencia a la dieta mediterránea se correlacionó con una función cognitiva
mejorada ( 44 ). Sin embargo, una revisión Cochrane reciente encontró evidencia insuficiente para
recomendar cualquier cambio en la dieta para la prevención o el tratamiento de la disfunción
cognitiva ( 45 ).

Estatinas
Una revisión sistemática ha informado que los datos no respaldan un efecto adverso de las
estatinas en la cognición ( 46 ). Las bases de datos de vigilancia postcomercialización de la
Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. También han revelado una baja tasa de
notificación de eventos adversos relacionados con la cognición, incluida la disfunción cognitiva o la
demencia, con la terapia con estatinas, similar a las tasas observadas con otros medicamentos
cardiovasculares comúnmente recetados ( 46 ). Por lo tanto, el miedo al deterioro cognitivo no
debería ser una barrera para el uso de estatinas en personas con diabetes y un alto riesgo de
enfermedad cardiovascular.

Enfermedad del hígado graso no alcohólico

Recomendación
4.15 Los pacientes con diabetes tipo 2 o prediabetes y enzimas hepáticas elevadas (ALT) o
hígado graso en la ecografía deben ser evaluados para detectar la presencia de esteatohepatitis
no alcohólica y fibrosis hepática. C

La diabetes se asocia con el desarrollo de la enfermedad del hígado graso no alcohólico, incluidas
sus manifestaciones más graves de esteatohepatitis no alcohólica, fibrosis hepática, cirrosis y
carcinoma hepatocelular ( 47 ). Las elevaciones de las concentraciones de transaminasas
hepáticas están asociadas con niveles más altos de IMC, circunferencia de la cintura y triglicéridos
y niveles más bajos de colesterol HDL. Las pruebas no invasivas, como la elastografía o los
biomarcadores de fibrosis, pueden usarse para evaluar el riesgo de fibrosis, pero puede ser
necesaria la derivación a un especialista en hígado y una biopsia hepática para un diagnóstico
definitivo ( 48).) Las intervenciones que mejoran las anormalidades metabólicas en pacientes con
diabetes (pérdida de peso, control glucémico y tratamiento con medicamentos específicos para la
hiperglucemia o dislipidemia) también son beneficiosas para la enfermedad del hígado graso ( 49 ,
50 ). Se ha demostrado que el tratamiento con pioglitazona y vitamina E de la esteatohepatitis no
alcohólica comprobada por biopsia mejora la histología hepática, pero no se conocen los efectos
sobre los resultados clínicos a más largo plazo ( 51 , 52 ). El tratamiento con liraglutida y con
cotransportador de sodio-glucosa 2 inhibidores (dapagliflozina y empagliflozina) también ha
mostrado alguna promesa en estudios preliminares, aunque los beneficios pueden ser mediados,
al menos en parte, por la pérdida de peso ( 53 - 55 ).

Infección por hepatitis C

La infección con el virus de la hepatitis C (VHC) se asocia con una mayor prevalencia de diabetes
tipo 2, que está presente en hasta un tercio de las personas con infección crónica por el VHC. El
VHC puede dañar el metabolismo de la glucosa por varios mecanismos, incluso directamente a
través de proteínas virales e indirectamente al alterar los niveles de citocinas proinflamatorias ( 56
). El uso de nuevos medicamentos antivirales de acción directa produce una respuesta virológica
sostenida (cura) en casi todos los casos y se ha informado que mejora el metabolismo de la
glucosa en personas con diabetes ( 57 ). Un metaanálisis de estudios observacionales en su
mayoría encontró una reducción media en los niveles de A1C del 0,45% (IC del 95%: −0,60 a
−0,30) y una menor necesidad de uso de medicamentos para reducir la glucosa después de la
erradicación exitosa de la infección por el VHC ( 58)

Pancreatitis
Recomendación
4.16 Se debe considerar el autotrasplante de islotes en pacientes que requieren pancreatectomía
total por pancreatitis crónica médicamente refractaria para prevenir la diabetes posquirúrgica. C

La diabetes está relacionada con enfermedades del páncreas exocrino, como la pancreatitis, que
puede alterar la arquitectura global o la fisiología del páncreas, lo que a menudo resulta en
disfunción endocrina y exocrina. Hasta la mitad de los pacientes con diabetes pueden tener algún
grado de alteración de la función del páncreas exocrino ( 59 ). Las personas con diabetes tienen
un riesgo aproximadamente dos veces mayor de desarrollar pancreatitis aguda ( 60 ).
Por el contrario, se ha descubierto que se desarrolla prediabetes y / o diabetes en
aproximadamente un tercio de los pacientes después de un episodio de pancreatitis aguda ( 61 );
por lo tanto, la relación es probablemente bidireccional. La diabetes pospancreatitis puede incluir
una enfermedad de inicio reciente o diabetes no reconocida previamente ( 62 ). Los estudios de
pacientes tratados con terapias para la diabetes basadas en incretinas también han informado que
la pancreatitis puede ocurrir con mayor frecuencia con estos medicamentos, pero los resultados
han sido mixtos ( 63 , 64 ).

El autotrasplante de islotes se debe considerar para los pacientes que requieren pancreatectomía
total por pancreatitis crónica médicamente refractaria para prevenir la diabetes posquirúrgica.
Aproximadamente un tercio de los pacientes sometidos a pancreatectomía total con autotrasplante
de islotes son libres de insulina 1 año después de la operación, y los estudios de observación de
diferentes centros han demostrado la función del injerto de islotes hasta una década después de
la cirugía en algunos pacientes ( 65 - 69 ). Tanto el paciente como los factores de enfermedad
deben considerarse cuidadosamente al decidir las indicaciones y el momento de esta cirugía. Las
cirugías deben realizarse en instalaciones especializadas que hayan demostrado experiencia en el
autotrasplante de islotes.

Fracturas
El riesgo de fractura de cadera específico por edad aumenta significativamente tanto en personas
con diabetes tipo 1 (riesgo relativo 6.3) como en aquellas con diabetes tipo 2 (riesgo relativo 1.7)
en ambos sexos ( 70 ). La diabetes tipo 1 está asociada con la osteoporosis, pero en la diabetes
tipo 2, se observa un mayor riesgo de fractura de cadera a pesar de la mayor densidad mineral
ósea (DMO) ( 71 ). En tres grandes estudios observacionales de adultos mayores, el puntaje T de
DMO del cuello femoral y el puntaje de la Herramienta de Evaluación de Riesgo de Fractura de la
Organización Mundial de la Salud (FRAX) se asociaron con fracturas de cadera y no espinosas. El
riesgo de fractura fue mayor en los participantes con diabetes en comparación con aquellos sin
diabetes para un puntaje T y edad determinados o para un puntaje FRAX dado ( 72) Los
proveedores deben evaluar el historial de fracturas y los factores de riesgo en pacientes mayores
con diabetes y recomendar la medición de la DMO si es apropiado para la edad y el sexo del
paciente. Las estrategias de prevención de fracturas para las personas con diabetes son las
mismas que para la población general e incluyen suplementos de vitamina D. Para los pacientes
con diabetes tipo 2 con factores de riesgo de fractura, los tiazolidinedionas ( 73 ) y los inhibidores
del cotransportador 2 de sodio-glucosa ( 74 ) deben usarse con precaución.

Discapacidad sensorial
La discapacidad auditiva, tanto en los rangos de alta frecuencia como de baja a media frecuencia,
es más común en personas con diabetes que en aquellas sin diabetes, quizás debido a neuropatía
y / o enfermedad vascular. En un análisis de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y
Nutrición (NHANES, por sus siglas en inglés), la discapacidad auditiva era aproximadamente el
doble de prevalente en personas con diabetes en comparación con aquellas sin diabetes, después
de ajustar por edad y otros factores de riesgo de discapacidad auditiva ( 75 ). Se ha informado que
los niveles bajos de HDL, enfermedad coronaria, neuropatía periférica y mala salud en general
son factores de riesgo para la discapacidad auditiva en personas con diabetes, pero no se ha
observado una asociación de pérdida auditiva con niveles de glucosa en sangre ( 76).) En la
cohorte Ensayo de control y complicaciones de la diabetes / Epidemiología de las intervenciones y
complicaciones de la diabetes (DCCT / EDIC), la media ponderada de tiempo A1C se asoció con
un mayor riesgo de discapacidad auditiva cuando se probó después de un seguimiento a largo
plazo (> 20 años) ( 77 ) Deterioro en el olfato, pero no el sabor, también se ha reportado en
individuos con diabetes ( 78 ).

VIH
Recomendación
4.17 Los pacientes con VIH deben someterse a pruebas de detección de diabetes y prediabetes
con una prueba de glucosa en ayunas antes de comenzar la terapia antirretroviral, al momento de
cambiar la terapia antirretroviral y de 3 a 6 meses después de comenzar o cambiar la terapia
antirretroviral. Si los resultados iniciales de la detección son normales, la glucosa en ayunas debe
verificarse anualmente. mi

El riesgo de diabetes aumenta con ciertos inhibidores de la proteasa (IP) e inhibidores de la

transcriptasa inversa nucleósidos (INTI). Se estima que la diabetes de nueva aparición ocurre en
más del 5% de los pacientes infectados con VIH con IP, mientras que más del 15% puede tener
prediabetes ( 79 ). Los IP están asociados con la resistencia a la insulina y también pueden
conducir a la apoptosis de las células β pancreáticas. Los INTI también afectan la distribución de
grasa (tanto lipohipertrofia como lipoatrofia), que se asocia con resistencia a la insulina.

Las personas con VIH tienen un mayor riesgo de desarrollar prediabetes y diabetes con terapias
antirretrovirales (ARV), por lo que se recomienda un protocolo de detección ( 80 ). La prueba de
A1C puede subestimar la glucemia en personas con VIH; no se recomienda para el diagnóstico y
puede presentar desafíos para el monitoreo ( 81 ). En las personas con prediabetes, la pérdida de
peso a través de una nutrición saludable y actividad física puede reducir la progresión hacia la
diabetes. Entre los pacientes con VIH y diabetes, la atención médica preventiva que utiliza un
enfoque similar al utilizado en pacientes sin VIH es fundamental para reducir el riesgo de
complicaciones microvasculares y macrovasculares.

Para pacientes con hiperglucemia asociada con VIH y ARV, puede ser apropiado considerar
suspender los agentes ARV problemáticos si hay alternativas seguras y efectivas disponibles ( 82
). Antes de realizar sustituciones de ARV, considere cuidadosamente el posible efecto sobre el
control virológico del VIH y los posibles efectos adversos de los nuevos agentes ARV. En algunos
casos, los agentes antihiperglucémicos aún pueden ser necesarios.

Testosterona baja en hombres

Recomendación
4.18 En los hombres con diabetes que tienen síntomas o signos de hipogonadismo, como
disminución del deseo sexual (libido) o actividad, o disfunción eréctil, considere la detección con
un nivel de testosterona en suero por la mañana. si

Los niveles medios de testosterona son más bajos en los hombres con diabetes en comparación
con los hombres sin diabetes de la misma edad, pero la obesidad es un factor de confusión
importante ( 83 , 84 ). El tratamiento en hombres asintomáticos es controvertido. El reemplazo de
testosterona en hombres con hipogonadismo sintomático puede tener beneficios que incluyen una
mejor función sexual, bienestar, masa muscular y fuerza y ​densidad ósea ( 85).) En los hombres
con diabetes que tienen síntomas o signos de niveles bajos de testosterona (hipogonadismo), se
debe medir el nivel de testosterona total por la mañana utilizando un ensayo preciso y confiable.
En los hombres que tienen niveles de testosterona totales cercanos al límite inferior, es razonable
verificar la globulina fijadora de hormonas sexuales, ya que a menudo es baja en diabetes y está
asociada con niveles más bajos de testosterona. Es posible que se necesiten pruebas adicionales
(como la hormona luteinizante y los niveles de hormona folículo estimulante) para determinar si el
paciente tiene hipogonadismo. El reemplazo de testosterona en hombres mayores con
hipogonadismo se ha asociado con un aumento en el volumen de la placa de la arteria coronaria
y, en algunos estudios, un aumento en los eventos cardiovasculares, que deben considerarse al
evaluar los riesgos y beneficios del tratamiento ( 86 , 87 ).

Apnea obstructiva del sueño

Las tasas ajustadas por edad de la apnea obstructiva del sueño, un factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular, son significativamente más altas (de 4 a 10 veces) con la obesidad,
especialmente con la obesidad central ( 88 ). La prevalencia de la apnea obstructiva del sueño en
la población con diabetes tipo 2 puede ser tan alta como 23%, y la prevalencia de cualquier
respiración con trastornos del sueño puede ser tan alta como 58% ( 89 , 90 ). En los participantes
obesos inscritos en el ensayo Acción para la Salud en Diabetes (Look AHEAD), superó el 80% (
91 ). Los pacientes con síntomas sugestivos de apnea obstructiva del sueño (p. Ej., Somnolencia
diurna excesiva, ronquidos, apnea observada) deben ser considerados para el cribado ( 92) El
tratamiento de la apnea del sueño (modificación del estilo de vida, presión positiva continua en las
vías respiratorias, aparatos bucales y cirugía) mejora significativamente la calidad de vida y el
control de la presión arterial. La evidencia de un efecto del tratamiento sobre el control glucémico
es mixta ( 93 ).

Enfermedad periodontal
La enfermedad periodontal es más grave, y puede ser más frecuente, en los pacientes con
diabetes que en aquellos sin y se ha asociado con niveles de A1C más altas ( 94 - 96 ). Los
estudios longitudinales sugieren que las personas con enfermedad periodontal tienen tasas más
altas de diabetes incidente. La evidencia actual sugiere que la enfermedad periodontal afecta
negativamente los resultados de la diabetes, aunque la evidencia de los beneficios del tratamiento
sigue siendo controvertida ( 24 , 97 ). En un ensayo clínico aleatorizado, el tratamiento periodontal
intensivo se asoció con un mejor control glucémico (A1C 8.3% vs. 7.8% en los sujetos control y el
grupo de tratamiento intensivo, respectivamente) y la reducción de los marcadores inflamatorios
después de 12 meses de seguimiento