TRATAMIENTO DE DIABETES: EDUCACIÓN, DIETA, EJERCICIO.

EDUCACIÓN

El paciente con DM tipo 1 o 2 debe recibir educación sobre nutrición, ejercicio, atención a la diabetes
durante otras enfermedades y fármacos que disminuyen la glucosa plasmática. Además de mejorar el
cumplimiento, la educación del paciente permite a los diabéticos asumir mayores cuotas de
responsabilidad en su autocuidado. La educación del paciente debe concebirse como un proceso
continuado en el tiempo con visitas regulares de refuerzo, y no como algo que termina después de una
o dos consultas con una enfermera educadora o un especialista en nutrición. La ADA se refiere a la
educación sobre el plan terapéutico para el paciente como educación para el autocontrol de la diabetes
(DSME, diabetes self-management education) y apoyo para el autocontrol de la diabetes (DSMS,
diabetes self-management support). El DSME y el DSMS son maneras de mejorar el conocimiento,
habilidades y capacidades del paciente necesarias para el autocontrol de la enfermedad, y deben hacer
énfasis en los aspectos psicosociales y el bienestar emocional. El control de la glucemia mejora gracias
al contacto frecuente entre la persona y el grupo encargado del tratamiento de la enfermedad (p. ej.,
medios electrónicos y teléfono).

El educador en diabetes es un profesional de la salud (enfermera, dietista o farmacéutico) con

cualidades especializadas en educación de pacientes, certificado en educación en diabetes (p. ej., de la
American Association of Diabetes Educators).

Cada programa de educación en diabetes debe considerar ser un proceso continuo, tomando en cuenta
que las necesidades de los pacientes van cambiando, ya que este proceso continua y se renueva de
acuerdo a las necesidades de cada individuo

Se han definido cuatro puntos críticos de tiempo en los cuales la educación y el apoyo son
fundamentales:

1. En el momento del diagnóstico. (El paciente con diabetes tipo 2 debe entrar en un programa
educativo estructurado desde el momento del diagnóstico)
2. Anualmente y/o cuando no se alcanzan los objetivos del tratamiento.
3. Cuando se desarrollan factores de complicación (condiciones de salud, limitaciones físicas,
factores emocionales o necesidades básicas de vida) que influyen en la automanejo.
4. Cuando existen cambios vitales en el paciente.

La educación en el autocuidado de la DM y el apoyo de la misma estará centrado en el paciente

utilizando técnicas individuales o grupales utilizando o no tecnología (A). La tecnología puede ayudar a
romper algunas barreras en este aspecto (B).

Los programas de educación deben contemplar educación individual y grupal. Ambos deben ser
complementarios.

 Educación individual: La educación individual es adecuada desde el inicio del diagnóstico, durante
el control y seguimiento. Es un proceso dinámico donde existe una variada entrega de
conocimientos, existiendo una relación terapéutica con el educador que debe ser interactiva y de
negociación. En la educación individual se protege la intimidad del paciente donde el paciente
puede exponer más fácilmente su problemática.

 Educación grupal: Este tipo de sesiones educativas deben ser planteadas en grupos pequeños.
En estas actividades pueden estar incluidas las familias y/o redes de apoyo del paciente. Las
ventajas de las actividades grupales residen en que se entregan conocimientos y experiencias de
 otros pacientes. El programa educativo debe incluir sesiones grupales de 5 a 10 personas y debe
ser dictado por un profesional de salud, preferiblemente un educador en diabetes certificado.

Etapas del proceso educativo

1. Valoración: Es el inicio que nos va a entregar información relevante para poder evaluar las
necesidades educativas del paciente. En esta valoración se puede aplicar un cuestionario que
nos permita conocer los datos demográficos, rutina de trabajo y de estudio, estado de salud,
conocimientos previos, capacidades de autocuidado, limitaciones físicas y cognitivas, culturas y
creencias. También es muy importante evaluar el entorno en el que el paciente se encuentra
inserto, su familia y redes de apoyo, las cuales influirán en forma positiva o a veces negativa en
su proceso educativo y de autocuidado. El educador debe practicar la escucha activa, contacto
visual y habilidades de observación para crear un ambiente en el cual el paciente sienta que sus
necesidades son tomadas en cuenta. El registro de la información debe ser objetivo y como el
paciente las refiere. Luego de esta etapa es posible tener un diagnóstico educativo del paciente.

2. Planificación: En esta parte del proceso es donde se establecen los objetivos a lograr con el
paciente. Estos deben ser razonables de llevar a cabo, concretos y medibles, debe existir un
acuerdo mutuo entre el paciente y el educador frente al cumplimiento del objetivo. Estos
objetivos deben ser planteados desde la persona con diabetes. Por ejemplo: “me tomaré la
glicemia en ayuna todos los días hasta el nuevo control”, “me revisaré los pies luego del baño
diario todos los días. Existen metodologías diversas de aprendizaje, pero estas deben estar
adaptadas a las necesidades de cada paciente. Pueden ser sesiones de charlas individuales,
resolución de problemas y juegos de rol.

3. Implementación de la educación: El lugar donde se realizará la educación puede ser

cualquiera, solo hay que asegurarse de que el entorno favorezca la educación con el mínimo de
distracción. Durante la realización de la actividad educativa se debe tratar de explicar siempre de
lo más sencillo a lo más complejo, usar un lenguaje directo y claro y además reforzar la
información entregada al final de la educación, corroborando el entendimiento de éste. Es
importante utilizar material audiovisual para favorecer el aprendizaje.

4. Evaluación: Esta etapa debe planificarse y se lleva a cabo en todo momento. En general se
recomienda realizar una evaluación planificada a los 3 y 6 meses, donde se evaluarán aspectos
como mejoramiento de parámetros biomédicos (hemoglobina glicosilada, valores de presión
arterial, entre otros.), además aspectos psicosociales como calidad de vida, bienestar y
autocuidado. Es muy importante realizar refuerzos positivos frente a los logros y mejorías de
objetivos planteados previamente.

El programa educativo debe incluir todos los rubros mostrados en la tabla 6.1. La intervención debe
resultar en que el paciente conozca su enfermedad y se empodere para lograr el autocontrol.
Los programas educativos deben ser estructurados y pueden tener un contenido variado dirigido a
lograr autocuidado, adherencia al tratamiento y cambios en el estilo de vida. Estos últimos deben incluir
incremento de la actividad física pero siempre acompañado de modificaciones en la dieta.

Materiales Didácticos

Las técnicas a utilizar deben ser adecuadas al paciente y el tema a educar. El material didáctico debe
ser sencillo y claro de entender, pueden usarse láminas, pizarrón, libros de lectura, trípticos, rotafolios y
videos. Se debe tratar siempre de entregar al paciente material de consulta en caso de dudas. Hoy en
día contamos con tecnologías que pueden ayudar en el proceso educativo como las redes sociales, las
que pueden ayudar a entregar información a pacientes a distancia, además de mantenerse en contacto
con el educador. Además, existe mucho contenido que se obtienen de la web. En este aspecto es
importante informar al paciente que estos deben ser discutidos con el educador en diabetes. El
autoaprendizaje guiado vía página web es una herramienta de gran utilidad

Durabilidad del efecto obtenido mediante un programa educativo

Un programa bien estructurado puede tener una durabilidad del efecto de más de 2 años. Durante los
primeros seis meses se recomiendan contactos semanales o al menos varios contactos mensuales. Sin
embargo la educación debe ser un componente fundamental del manejo de la diabetes durante toda la
vida del paciente. Se deben buscar incentivos para evitar la deserción con el fin de maximizar el efecto
de la intervención educativa.

Existen pocos estudios clínicos que demuestren la efectividad de las intervenciones educativas a largo
plazo (ver tabla 6.3 (apéndice)). Se han reportado seguimientos de hasta 5 años que demuestran un
menor deterioro del control de la glucemia con efectos favorables adicionales sobre el peso y la presión
arterial. Sin embargo la deserción de los programas oscila entre el 25 y el 33%. En el estudio Look
AHEAD cuyo tamaño de muestra está calculado para demostrar reducción de eventos cardiovasculares
con intervención intensiva del estilo de vida dirigida a perder y mantener la pérdida de al menos un 7%
del peso corporal, y a incrementar la actividad física en personas con DM2, a los 4 años se obtuvo una
pérdida promedio de alrededor de 6 kg con mejoría de otros parámetros clínicos. Por lo tanto se puede
esperar una durabilidad de efecto de la intervención que supere los 2 años y llegue a 4 o 5 años. Sin
embargo, en la mayoría de los estudios el programa educativo incluyó una intervención inicial
estructurada por 6 a 24 meses.

Métodos útiles para medir la adherencia al tratamiento.

Se recomienda incluir un método de medición de la adherencia terapéutica en cada visita que tengan
los pacientes con diabetes.

La evaluación de la adherencia terapéutica es necesaria para proponer tratamientos efectivos y

eficientes, además de lograr que los cambios en los resultados de salud puedan atribuirse al
tratamiento.

La adherencia terapéutica se define como el grado en el que el comportamiento de una persona –

tomar el medicamento, seguir un plan de alimentación y ejecutar cambios en el estilo de vida-
corresponde con las recomendaciones realizadas por un profesional de la salud.

Una adherencia terapéutica deficiente contribuye al descontrol glucémico en pacientes con DM2 y es
una causa importante del desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares. Existen diferentes
métodos en cada una de las áreas de salud para evaluar la adherencia terapéutica en enfermedades
crónicas como la diabetes. Sin embargo, no existe un método considerado como “Gold standard” y
tampoco está bien definido cuales son los factores que predicen la no adherencia al tratamiento.

Entre los métodos útiles para la evaluación de la adherencia terapéutica se encuentran los siguientes:

Test de Morisky-Green: Consta de 4 preguntas acerca de si el paciente toma el medicamento, si olvida

tomarlo o si lo suspende cuando se siente bien o mal. Este cuestionario establece si la persona cumple
o no con la toma de su medicamento, no obstante, no considera otros aspectos del régimen terapéutico,
como la dieta, la actividad física y el control de factores de riesgo asociados. Tiene una alta
concordancia con los datos obtenidos a partir de dispositivos electrónicos o los registros de
dispensación del medicamento. En donde se han reportado correlaciones entre la adherencia y el
control glucémico. Este test es recomendado para su aplicación durante la práctica clínica diaria.

Cuestionario MBG (Martín-Bayarre-Grau) para la evaluación de la adherencia terapéutica: Es una

entrevista estructurada para medir los conocimientos sobre la enfermedad y el tratamiento. Se clasifica
en tres niveles (adherencia total, adherencia parcial y no adherencia).

(Autorreporte): Consiste en solicitar al personal de la salud y a los pacientes sus calificaciones

subjetivas sobre el comportamiento de adherencia en escala de 0 a 10.

Recordatorio de 24 horas: Es un método subjetivo y retrospectivo que requiere una entrevista personal
o telefónica, o también puede auto-administrarse mediante programas informáticos. Consiste en
recordar, describir y cuantificar la ingesta de alimentos y bebidas consumidos 24 horas antes de la
entrevista. La información debe describir el tipo de alimento y sus características, la cantidad neta
consumida, método de preparación, marcas comerciales, salsas, aderezos, condimentos, líquidos,
suplementos y complementos alimenticios, así como la hora y el lugar de consumo. Es uno de los
métodos más usados en epidemiologia nutricional en encuestas nutricionales a nivel nacional, en
estudios transversales, ensayos clínicos, estudios de cohortes y también en valoraciones individuales y
en evaluación de dieta total. Se ha utilizado en múltiples estudios en Latinoamérica que requieren
evaluar la adherencia al tratamiento dietético en pacientes con DM2.

La adherencia deficiente al tratamiento es muy prevalente en los pacientes con diabetes, y varía según
el tipo de no adherencia medida (farmacológica, dietética o de actividad física), por lo que deben
medirse de manera independiente. La adherencia al tratamiento de la diabetes puede verse afectada
por diferentes factores como la edad, el sexo, el nivel socioeconómico y el nivel de complejidad del
tratamiento entre otros, por lo que todos estos factores también deberán tenerse en mente cuando se
evalué la adherencia terapéutica en los pacientes con diabetes. Ésta debe medirse y reevaluarse de
forma periódica.

Utilidad de la entrevista motivacional como estrategia educativa.

La entrevista motivacional es útil en la implementación del tratamiento de la diabetes tipo 2. Su

aplicación resulta en una reducción significativa en el consumo diario de alimentos dulces y alimentos
altos en sodio y aumento del tiempo dedicado a la actividad física. No es útil en los pacientes con
trastornos alimenticios y no modifica adherencia al tratamiento farmacológico.

La entrevista motivacional es una herramienta de asesoramiento en el que los profesionales de la salud

aplican una postura centrada en el paciente, combinada con técnicas estimulantes para ayudarles a
explorar y resolver sus ambivalencias sobre los cambios de comportamiento que no son saludables.

Los procesos clave en las entrevistas motivacionales incluyen compromiso, enfoque, evocación y
planificación.

Los datos de los ensayos clínicos aleatorizados realizados en Latinoamérica han demostrado que la
entrevista motivacional puede tener un impacto positivo en la modificación de los hábitos en el estilo de
vida en los pacientes que son intervenidos con esta estrategia. Los estudios señalan que los pacientes
tienen una reducción significativa en el consumo diario de alimentos dulces y alimentos altos en sodio.
Además de aumentar el tiempo dedicado a la actividad física. Diversos estudios incluidos en una
revisión sistemática (Lundahl et al (2013) reportan que las intervenciones enfocadas en la entrevista
motivacional tuvieron un 55% más de posibilidades de resultados positivos en la reducción del consumo
de alcohol y tabaco, disminución de peso corporal y mayor autocontrol y autoeficacia en comparación
con los tratamientos estándar. Sin embargo esta revisión también señala que no se ven cambios
positivos en los pacientes con trastornos alimenticios, en la adherencia al tratamiento farmacológico, en
la prevención de lesiones en los pies.

El abordaje multidisciplinar (educadores, Atención Primaria (AP), especialistas, enfermeras, dietitistas,

especialistas en actividad física, dentistas, profesionales de salud mental…) coordinado puede
beneficiar al paciente con DM.

DIETA

Para muchas personas con diabetes, la parte más difícil del plan de tratamiento es determinar qué
comer y seguir un plan alimenticio. No existe un patrón de alimentación único para las personas con
diabetes. La terapia nutricional juega un papel integral en el manejo general de la diabetes. Todas las
personas con diabetes deben recibir terapia de nutrición médica individualizada (MNT, por sus siglas en
inglés), preferiblemente proporcionada por un dietista registrado que esté bien informado y capacitado
en el suministro de MNT específico para la diabetes. Hay que tener en cuenta las preferencias
personales (p. Ej., Tradición, cultura, religión, creencias y objetivos de salud, economía). MNT
entregado por un dietista registrado se asocia con A1C disminuciones de 0.3-1% para las personas con
diabetes tipo 1 y 0.5-2% para las personas con diabetes tipo 2.
Las recomendaciones dietéticas para el paciente diabético no difieren de las directrices de dieta
equilibrada para la población general salvo en la necesidad de repartir la toma de hidratos de carbono a
lo largo de día y en el número de tomas. Se entiende por alimentación equilibrada aquella que aporte
aproximadamente un 45-55% de hidratos de carbono, 12-15% de proteínas y un 30-40% de lípidos. El
reparto calórico recomendado en diabéticos es: 10-20% de proteínas (en ausencia de nefropatía),
<10% de grasa saturada, 10% de grasa poliinsaturada, y un 60-70% repartidas entre grasa
monoinsaturada y carbohidratos.

La elección de una distribución particular dentro del rango recomendado depende de las características
del paciente como el sexo, la edad, el tipo de actividad. Dietas con mayor proporción de proteínas y
menos carbohidratos brindan los mismos beneficios metabólicos, con una mayor pérdida de peso.

En un ensayo clínico controlado aleatorizado se compararon directamente dos dietas con la misma
cantidad de calorías, una de las cuales era alta en carbohidratos (relación carbohidrato:proteína:grasa
53:19:26) y otra alta en proteína (relación carbohidrato:proteína:grasa 43:33:22) en pacientes con DM2,
además de sobrepeso u obesidad. Ambas dietas redujeron significativamente A1c, lípidos plasmáticos,
insulinemia y tensión arterial; pero la dieta alta en proteínas produjo mayores reducciones en peso
corporal, porcentaje de grasa corporal y perímetro de la cintura.

Objetivos de la terapia nutricional para adultos con diabetes

1. Promover y apoyar patrones de alimentación saludable, enfatizando una variedad de alimentos

nutritivos densos en tamaños de porciones apropiados, con el fin de mejorar la salud en general y
específicamente para:
 Alcanzar y mantener metas de peso corporal.
 Alcanzar metas glucémicas, de presión arterial y de lípidos individualizadas.
 Retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes

2. Abordar las necesidades individuales de nutrición basadas en las preferencias personales y

culturales, el acceso a alimentos saludables, la disposición y la capacidad para realizar cambios en la
conducta y las barreras para el cambio

3. Mantener el placer de comer proporcionando mensajes sin prejuicios sobre las opciones de alimentos

4. Proporcionar a un individuo con diabetes las herramientas prácticas para desarrollar patrones de
alimentación saludable en lugar de concentrarse en los macronutrientes individuales, micronutrientes o
alimentos individuales.

Control de peso

Se deben aportar las calorías necesarias para mantener un adecuado estado nutricional en función de
la edad, la valoración nutricional, la actividad laboral y el ejercicio físico.

No se precisan recomendaciones especiales de ingesta calórica en pacientes diabéticos con IMC 19-25
kg/m2, sin embargo existe una reducción de la esperanza de vida en pacientes con diabetes y
sobrepeso, mejorando con la pérdida de peso y normalizándose al alcanzar un IMC < 25 kg/m2

En pacientes con sobrepeso o tendencia al mismo se deben dar recomendaciones dietéticas. Si estas
últimas no son suficientes, pautar dieta y ejercicio con el fin de originar un déficit energético de 500
kcal/día.
En situaciones como el embarazo y lactancia o si existe patología asociada (infección…) es necesario
aumentar el aporte energético.

El manejo del peso corporal es importante para las personas con sobrepeso y obesidad con diabetes
tipo 1 y tipo 2. Los programas de intervención en el estilo de vida deben ser intensivos y tener un
seguimiento frecuente para lograr reducciones significativas en el exceso de peso corporal y mejorar los
indicadores clínicos.

No existe un porcentaje ideal de calorías (sean de los hidratos de carbono, grasas o proteínas) en la
población con DM, prescribiendo una dieta individualizada en cada paciente.

Como guía general para la práctica clínica, el plan de alimentación debe aportar 800-1500 calorías/día
para hombres con IMC menor a 37 y mujeres con IMC menor a 43; y 1500-1800 calorías/día para
pacientes con IMC superiores a esos valores. Para pacientes con ese tamaño corporal y requerimiento
calórico, 1500 a 1800 calorías constituye una dieta hipocalórica.

La meta inicial de pérdida de peso debe ser al menos 10% del peso corporal.

El seguimiento a 4 años del estudio, el estudio más grande y prolongado que se haya realizado con
intervención no farmacológica en diabetes tipo 2, encontró beneficios importantes con un plan de
alimentación que brindó 1200-1500 calorías/día para hombres con IMC menor a 37 y mujeres con IMC
menor a 43.7; y 1500-1800 calorías/día para pacientes con IMC superiores a esos valores, pues se
produjeron efectos benéficos significativos en factores de riesgo validados como la tensión arterial, los
lípidos plasmáticos y la hemoglobina glucosilada. Las dietas bajas en calorías (800-1500 calorías al
día), acompañadas de intervenciones sobre el comportamiento, logran reducir alrededor de 4 kg de
peso en promedio a largo plazo (IC 95%: 0.7-7.2 kg), con mayor proporción de pacientes que pierden
10 kg o más, y reducción significativa de la A1c. Las dietas muy bajas en calorías (<800 calorías/día),
logran reducciones promedio de 8 kg cuando se acompañan de intervenciones sobre el
comportamiento, pero presentan efectos adversos que impiden su uso a largo plazo.

Carbohidratos

Tanto en personas sanas como en diabéticos se recomienda la ingesta abundante de carbohidratos

(45- 55%). Cereales, verduras y frutas son fuentes adecuadas de vitaminas, minerales y fibra vegetal.
El efecto glucémico de los carbohidratos en alimentos es variable y difícil de predecir.

Otros estudios indican una ingesta de carbohidratos por debajo de lo normal en pacientes diabéticos
del 39-43% del total de calorías. Debemos recordar que el mayor porcentaje de nuestros nutrientes en
el plan de alimentación, son los carbohidratos, y por esto no debemos recomendar dietas cetogénicas.
Es decir, aquellas que contienen no más de 50 gramos de carbohidratos por día, más que en aquellas
personas y situaciones especiales.

La mayoría de las personas con diabetes informan una ingesta moderada de carbohidratos (44-46% de
las calorías totales). 

Se debe minimizar la ingesta de carbohidratos refinados y azúcares añadidos y, en cambio, a centrarse

en los carbohidratos de verduras, legumbres, frutas, lácteos (leche y yogur) y cereales integrales. Se
desaconseja enérgicamente el consumo de bebidas endulzadas con azúcar y productos alimenticios
procesados con altas cantidades de granos refinados y azúcares añadidos

Se recomienda consumir un mínimo de 14 g de fibra / 1,000 kcal de fibra dietética, y al menos la mitad
del consumo de granos son granos enteros e intactos. 
La ingesta regular de suficiente fibra dietética se asocia con una menor mortalidad por todas las causas
en personas con diabetes, y estudios de cohortes prospectivos han encontrado que la ingesta de fibra
dietética está inversamente asociada con el riesgo de diabetes tipo 2. 

La reducción de la ingesta general de carbohidratos para las personas con diabetes ha demostrado
evidencia para mejorar la glucemia. Para las personas con diabetes tipo 2, se ha descubierto que los
patrones de alimentación bajos en carbohidratos y muy bajos en carbohidratos, en particular, reducen la
A1C y la necesidad de medicamentos antihiperglucémicos. Los planes de alimentación muy bajos en
carbohidratos no se recomiendan actualmente para mujeres embarazadas o en período de lactancia,
niños, personas con enfermedad renal o personas con trastornos alimentarios o en riesgo de
padecerlos.

A lo largo del día los hidratos de carbono deberían repartirse de tal manera que el 30% del total se
consumiese en la mañana (desayuno ± media mañana), el 40% durante el mediodía-tarde (comida ±
merienda) y el 30% restante por la noche (cena ± antes de acostarse).

La literatura sobre el índice glucémico y la carga glucémica en personas con diabetes es compleja, a
menudo con definiciones variables de alimentos con índice glucémico alto y bajo. El índice glucémico
clasifica los alimentos con carbohidratos según su respuesta glucémica posprandial, y la carga
glucémica tiene en cuenta tanto el índice glucémico de los alimentos como la cantidad de carbohidratos
ingeridos. 

Pero sobre todo, es fundamental valorar de que tipo deben ser estos carbohidratos. Del 55-60% de
energía que tienen que proporcionar los hidratos de carbono de la dieta, menos del 15% deberían ser
carbohidratos simples (índice glucémico alto) y más del 40% carbohidratos de absorción lenta (índice
glucémico bajo).

 Los carbohidratos simples o con un índice glucémico alto producen un pico en la respuesta

glucémica rápido, sería el tipo de hidratos de carbono que tendríamos que utilizar en situaciones
de hipoglucemia, para así alcanzar rápidamente unos niveles de glucemia normales.

 Los hidratos de carbono complejos o de absorción lenta o con índice glucémico bajo  producen una
respuesta más sostenida en el tiempo, liberan su energía lentamente al torrente sanguíneo y
mantienen unos niveles de glucosa en sangre más estables.

Grasas

El tipo de grasas consumidas es más importante que la cantidad total de grasa cuando se mira en
objetivos metabólicos y riesgo de ECV, y se recomienda que el porcentaje del total de calorías de las
grasas saturadas debe limitarse. 

El porcentaje de calorías procedentes de grasas en la dieta dependen de los objetivos deseados en

cuanto a glucemia, lipidemia y peso corporal.

Los últimos estudios sugieren que una dieta con una cantidad moderada de grasa (40% de las calorías)
mejora la lipemia en la misma forma, o mayor, que la restricción de grasas, a condición de que la grasa
adicional sea predominantemente compuesta de ácidos grasos monoinsaturados.
.
Múltiples ensayos controlados aleatorios incluyendo pacientes con diabetes tipo 2 han informado que
un patrón alimentario de estilo mediterráneo, rico en grasas monoinsaturadas, puede mejorar tanto el
control glucémico como los lípidos en la sangre.

Deben representar el 30% con la siguiente distribución:

  Grasas saturadas <7%; minimizar la ingesta de ácidos grasos “trans” y colesterol <200 mg/dl. un
descenso en la ingesta de ácidos grasos saturados disminuye los niveles de LDL y LDL-colesterol,
el cual es un factor de riesgo para desenlaces cardiovasculares mayores.

 Ácidos grasos poliinsaturados (AGPI): 6-10%, representandolos Ω -3 el 1-2%, para lo que se

recomiendan 2-3 raciones de pescado azul/semana (igual a la población no DM). Evidencia
epidemiológica muestra que poblaciones con alto consumo de pescado tienen un menor riesgo de
enfermedad cardiovascular y diabetes. Los ácidos omega 3 (ω-3) son el ácido eicosapentaenoico
(EPA) y docosahexaenoico (DHA) y su progenitor, α-linolénico (ALA). El EPA y DHA se forman a
partir del ácido α-linolénico y siempre son de origen marino (pescados y algas), en cambio ALA se
encuentra en fuentes vegetales como canola y linaza. el incremento de la ingesta de PUFA ayuda
a descender los niveles de LDL colesterol. Sin embargo, una ingesta elevada puede llevar a un
descenso de HDL-colesterol.
 Ácidos grasos monoinsaturados (AGMI): 10-20%. dietas con grasas monoinsaturadas en una
proporción del 10-18% han demostrado descender de forma significativa los niveles de colesterol y
mejoría de los niveles de triglicéridos y HDL

La evidencia no respalda de manera concluyente la recomendación de suplementos de n-3 (ácido

eicosapentaenoico [EPA] y ácido docosahexaenoico [DHA]) para todas las personas con diabetes para
la prevención o el tratamiento de eventos cardiovasculares. En personas con diabetes tipo 2, dos
revisiones sistemáticas con ácidos grasos n-3 y n-6 concluyeron que los suplementos dietéticos no
mejoraron el control glucémico.

Proteínas

La tasa de degradación de proteínas y su conversión en glucosa en caso de DM tipo 1 depende del

estado de insulinización y el grado de control de la glucemia. Si la insulinización es insuficiente la
conversión de proteína a glucosa puede realizarse rápidamente empeorando el control glucémico.

En pacientes con DM tipo 2 mal controlada existe una aceleración de la gluconeogénesis aumentando
la producción de glucosa en el estado postabsortivo o posprandial.

No debemos restringir la ingesta de proteínas en nuestros pacientes con diabetes. De hecho, el

porcentaje de proteínas en nuestro plan de alimentación debe ser de un 15 a un 20%, es decir, de 1 a
1,5 g / kg de peso corporal / día (típicamente o 15 a 20% de calorías totales) en pacientes diabéticos sin
enfermedad renal. Algunas investigaciones han encontrado un manejo exitoso de la diabetes tipo 2 con
planes de comidas que incluyen niveles ligeramente más altos de proteína (20-30%), lo que puede
contribuir a una mayor saciedad.

En las personas con diabetes tipo 2, la ingesta de proteínas puede mejorar o aumentar la respuesta de
la insulina a los carbohidratos de la dieta. Por lo tanto, debe evitarse el uso de fuentes de carbohidratos
con alto contenido de proteínas (como leche y nueces) para tratar o prevenir la hipoglucemia debido al
posible aumento simultáneo de la insulina endógena.

No se recomienda reducir la cantidad de proteína en la dieta del paciente con diabetes y enfermedad
renal por debajo de la cantidad diaria recomendada de 0,8 g / kg por día porque no altera las medidas
glucémicas, las medidas de riesgo cardiovascular o la velocidad a la que disminuye la tasa de filtración
glomerular y puede aumentar el riesgo de desnutrición.

Varios pequeños estudios en humanos con nefropatía diabética han mostrado que una dieta restringida
en proteínas de 0,6 mg/kg/día, retrasa la progresión de la caída de la tasa de filtrado glomerular
ligeramente.
Sodio

Es importante recordar que la ingesta de sodio en pacientes con diabetes sea <2.300 mg / día, y una
restricción por debajo de 1.500 mg, incluso para aquellos con hipertensión, generalmente no se
recomienda.

Un meta análisis evaluó siete estudios clínicos controlados que comparaban una alta ingesta de sal
(mediana de 11.7 g de sal al día) frente a una baja ingesta de sal (mediana de 3.9 g de sal al día) en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 a corto plazo (con un período de seguimiento menor a 3 meses).
La restricción de sal redujo la PAS en 6.90 mmHg (IC 95%: 3.95-9.84 mmHg) y la PAD en 2.87 mmHg
(IC 95: 1.35-4.39 mmHg) tanto en pacientes hipertensos como en aquellos sin hipertensión.

Esta reducción en la tensión arterial es similar a la proporcionada por la monoterapia farmacológica,

poniendo en relieve la importancia en la restricción de la sal. Adicionalmente, es claro que la alta
ingesta de sal reduce la eficacia de los fármacos antihipertensivos. y que la restricción de sal puede
mejorar el control de tensión arterial en pacientes con hipertensión resistente. La recomendación de la
guía es cercana a lo sugerido por la OMS, cuya indicación es que la ingesta de sal sea menor de 6
g/día para la población en general, y aunque es una meta que se cumple poco, se puede lograr de
forma sencilla al no agregar sal a las comidas, sustituyéndola por condimentos naturales.

Micronutrientes y suplementos

La metformina está asociada con la deficiencia de vitamina B12, lo que sugiere que se deben
considerar las pruebas periódicas de los niveles de vitamina B12 en pacientes que toman metformina,
particularmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica. No se recomienda la suplementación
de rutina con antioxidantes, como las vitaminas E y C y el caroteno para mejorar el control glucémico a
largo plazo, debido a la falta de evidencia de eficacia relacionada con la seguridad a largo plazo. No
existe evidencia clara de beneficios de suplementos (es decir, vitaminas o minerales) para personas
con diabetes sin deficiencias subyacentes. Sin embargo, para poblaciones especiales, incluidas las
mujeres embarazadas o en período de lactancia, los adultos mayores, los vegetarianos y las personas
que siguen dietas muy bajas en calorías o bajas en carbohidratos, puede ser necesario un
multivitamínico.

Edulcorantes no nutritivos

Para algunas personas con diabetes que están acostumbradas a consumir regularmente productos
endulzados con azúcar, los edulcorantes no nutritivos (que contienen pocas calorías o ninguna como la
sacarina, sucralosa, estevia, acesulfame K, aspartame, neotame) pueden ser un sustituto aceptable de
los edulcorantes nutritivos (los que contienen calorías, como azúcar, miel y jarabe de agave) cuando se
consumen con moderación. El uso de edulcorantes no nutritivos no parece tener un efecto significativo
en el manejo de la glucemia, pero pueden reducir la ingesta total de calorías y carbohidratos, siempre
que los individuos no compensen con calorías adicionales de otras fuentes de alimentos. 

Las bebidas bajas en calorías o endulzadas no nutritivas pueden servir como una estrategia de
reemplazo a corto plazo; sin embargo, se debe alentar a las personas con diabetes a que disminuyan
tanto las bebidas endulzadas como las no nutritivas, con énfasis en la ingesta de agua. Además,
algunas investigaciones han encontrado que un mayor consumo de bebidas azucaradas y no nutritivas
puede estar asociado positivamente con el desarrollo de diabetes tipo 2, aunque la heterogeneidad
sustancial dificulta la interpretación de los resultados.
La Ingesta Diaria Aceptable para los diferentes edulcorantes no calóricos disponibles se resume en la
Tabla 7.1

Fructosa

La ingesta diaria de fructosa no debe superar los 60 g. Para no superar este umbral, se recomienda
ingerir solo la fructosa presente en las frutas.

Una revisión sistemática de 18 estudios de alimentación controlada en pacientes con DM2, encontró
que reemplazar otros carbohidratos por fructosa en condiciones isocalóricas reduce significativamente
la concentración de proteínas glicadas (como la hemoglobina glucosilada). Otra revisión sistemática,
esta centrada en el efecto del consumo dietario de fructosa sobre los lípidos plasmáticos en pacientes
con diabetes encontró que en 16 ensayos clínicos que evaluaron el efecto de reemplazar otros
carbohidratos por fructosa manteniendo constante la ingesta calórica total, la ingesta de fructosa elevó
los triglicéridos plasmáticos. En un análisis de meta-regresión de estos datos, el umbral a partir del cual
se observó este efecto de elevación de triglicéridos fue una ingesta de fructosa superior a 60g/día
(aproximadamente 10% de las calorías totales diarias). El consumo excesivo de fructosa se asocia a
hiperuricemia y esteatosis hepática. Por ello, el uso de fructosa añadida a los productos procesados no
es recomendable.

Productos dietéticos o “light”

Los productos dietéticos o “light” solo tienen el potencial de brindar beneficios cuando sustituyen (no
cuando se adicionan) a otros alimentos que brindarían un mayor aporte calórico.

Nota: No se identificó evidencia relevante enfocada específicamente a evaluar el impacto de alimentos

dietéticos o “light” sobre desenlaces de importancia en pacientes con diabetes tipo 2.

Alcohol

La ingesta moderada de alcohol no tiene efectos perjudiciales importantes sobre el control de la glucosa
en sangre a largo plazo en personas con diabetes. Los riesgos asociados con el consumo de alcohol
incluyen hipoglucemia y / o hipoglucemia retardada (en particular para quienes usan insulina o terapias
con secretagogos de insulina), aumento de peso e hiperglucemia (para quienes consumen cantidades
excesivas).

Se debe educar a las personas con diabetes sobre estos riesgos y alentarlas a que controlen la glucosa
en sangre con frecuencia después de beber alcohol para minimizar dichos riesgos. 
  El consumo de alcohol nunca se debe recomendar a personas con DM2 que no lo consumen.
 A las personas con DM2 que consumen alcohol habitualmente se les podrá permitir hasta un trago
por día en mujeres y hasta dos tragos por día en hombres (1 trago equivale a 12 oz de cerveza, 4
oz de vino 1 ½ oz de destilados; 1 oz=30 ml).
 El alcohol no debe ser consumido por personas con hipertrigliceridemia.

Un meta análisis que evaluó estudios de cohorte para determinar la relación entre ingesta de alcohol y
riesgo cardiovascular en personas con diabetes, demostró que aquellas con consumo moderado (hasta
6 g/día) tuvieron una reducción significativa de la mortalidad total y enfermedad coronaria, así como una
tendencia a disminuir el riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria, cuando se comparó con el
grupo de no consumo. Estos resultados concuerdan con hallazgos previos en la población general.

Un ensayo clínico controlado mostró que el consumo moderado de alcohol puede disminuir ligera pero
significativamente los niveles de glucemia en ayuno de pacientes con DM2, pero no así la glucemia
posprandial durante un seguimiento de 3 meses. A pesar de estos hallazgos, el alcohol no debe
prescribirse como un tratamiento preventivo porque podría ocasionar más problemas que beneficios,
tanto al paciente como a su círculo familiar. Así mismo, la ingesta de alcohol puede aumentar el riesgo
de hipoglucemia en personas que utilizan hipoglucemiantes orales e insulina.

Patrones de alimentación efectivos

Diferentes enfoques y patrones de alimentación han sido recomendados para el tratamiento de la

diabetes tipo 2:

 La dieta mediterránea puede ser benéfica en pacientes con DM2, ya que ha demostrado
beneficios sustanciales en el control de la presión arterial, pérdida de peso, mejoría en el perfil de
lípidos y mejora en el estado de resistencia a la insulina. Además de mejorar los marcadores de
inflamación y disfunción endotelial. Este patrón de alimentación enfatiza los alimentos de origen
vegetal (vegetales, frijoles, nueces y semillas, frutas y granos enteros intactos); pescado y otros
mariscos; aceite de oliva como fuente principal de grasas en la dieta; productos lácteos
(principalmente yogurt y queso) en cantidades bajas a moderadas; carne roja en baja frecuencia
y cantidades; y evitar azúcares concentrados o miel. Además, un ensayo mostró que una
intervención de patrón de alimentación de estilo mediterráneo enriquecida con aceite de oliva o
nueces redujo significativamente la incidencia de ECV en personas con y sin diabetes.

 La dieta DASH (“Dietary Aproach Stop hypertension”) está orientada a detener la hipertensión,
tiene como principal característica limitar la ingesta diaria de sodio a 2400 mg/día. Enfatiza el
consumo de verduras, frutas y productos lácteos bajos en grasa; incluye granos enteros intactos,
aves de corral, pescado y nueces; reducido en grasas saturadas, carnes rojas, dulces y bebidas
que contienen azúcar. Se ha demostrado que reduce el riesgo de diabetes, promueve la pérdida
de peso y mejora la presión arterial en pacientes con diabetes.

 Dietas bajas en carbohidratos: Existe evidencia suficiente que demuestra que los patrones de
alimentación bajos en carbohidratos, reducen la glucosa promedio en sangre, mejoran la
sensibilidad a la insulina, ayudan a controlar el peso corporal y la presión arterial así como a
reducir el riesgo cardiovascular.

 Dietas bajas en grasas: En múltiples estudios se ha descrito que más que la cantidad total de
grasa consumida lo que parece estar relacionado con las alteraciones metabólicas, es el tipo de
grasa que se ingiere. El consumo de ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) favorece el control de
la presión arterial, la coagulación, la función endotelial y la resistencia a la insulina, teniendo
efectos benéficos en la prevención y tratamiento de la diabetes9. Cuando se comparan dietas
 bajas en carbohidratos con dietas bajas en grasa se genera mucha polémica, ya que algunos
estudios encuentran que ambas dietas son comparables en cuanto a la reducción de la
resistencia a la insulina, la pérdida de peso y el riesgo cardiovascular, con mínimas diferencias a
favor de las dietas bajas en carbohidratos respecto a la reducción de triglicéridos y aumento del
colesterol HDL.

Independientemente del patrón de alimentación utilizado, la planificación individualizada de las comidas

debe centrarse en las preferencias, necesidades y objetivos personales de los pacientes.

El gran desafío en el tratamiento dietético al implementar cualquiera de los patrones de alimentación

descritos, consiste en mantenerlos a largo plazo, por lo que es importante reevaluar e individualizar
regularmente la orientación del plan de alimentación por un nutriólogo con habilidades y conocimientos
sólidos de la enfermedad.

EJERCICIO

 Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 o tipo 2 o prediabetes deben participar en 60 minutos
o más de actividad aeróbica de intensidad moderada o vigorosa, con vigorosas actividades de
fortalecimiento muscular y fortalecimiento óseo al menos 3 días / semana.
 La mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 y tipo 2 deben participar en 150 minutos o más de
intensidad moderada a intensa de actividad física por semana, repartidos por lo menos 3 días /
semana, con no más de 2 días consecutivos sin actividad. Las duraciones más cortas (mínimo 75
minutos / semana) de entrenamiento de intensidad vigorosa o intervalos pueden ser suficientes
para los individuos más jóvenes y físicamente aptos.
 Los adultos con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 deben participar en 2-3 sesiones / semana de
ejercicios de resistencia en días no consecutivos.
 Todos los adultos, y particularmente aquellos con diabetes tipo 2, deben disminuir la cantidad de
tiempo que pasan en el comportamiento sedentario diario. Se debe interrumpir las sentadas
prolongada cada 30 min para obtener beneficios de glucosa en sangre, particularmente en adultos
con diabetes tipo 2.
 Se recomienda el entrenamiento de flexibilidad y el entrenamiento del equilibrio 2-3 veces /
semana para adultos mayores con diabetes. El yoga y el tai chi pueden incluirse según las
preferencias individuales para aumentar la flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio.
 Evaluar la actividad física basal y el tiempo sedentario. Promover el aumento de las actividades no
sedentarias por encima de la línea de base para las personas sedentarias con diabetes tipo 1  y
tipo 2 . Los ejemplos incluyen caminar, yoga, quehaceres domésticos, jardinería, natación y baile
 Las pautas sugieren que los adultos mayores de 65 años y aquellos con discapacidades siguen
las pautas para adultos si es posible o, si no es posible, que se mantengan tan activos
físicamente como sean capaces.
 Las mujeres con diabetes preexistente, en particular la diabetes tipo 2, y aquellas con riesgo de
presentarse o con diabetes mellitus gestacional deben ser aconsejadas para realizar actividad
física regular moderada antes y durante su embarazo, según lo tolerado

Se recomienda el ejercicio diario, o al menos no permitir que pasen más de 2 días entre sesiones de
ejercicio, para disminuir la resistencia a la insulina, independientemente del tipo de diabetes. Con el
tiempo, las actividades deben progresar en intensidad, frecuencia y / o duración. Es posible que
muchos adultos, incluidos la mayoría con diabetes tipo 2, no puedan o no quieran participar en un
ejercicio tan intenso y deberían realizar ejercicio moderado durante la duración recomendada.
Si no está contraindicado, se debe alentar a los pacientes con diabetes tipo 2 a que realicen al menos
dos sesiones semanales de ejercicios de resistencia (ejercicio con pesas libres o máquinas de pesas), y
cada sesión consta de al menos una serie (grupo de ejercicios repetitivos consecutivos) de ejercicios.
cinco o más ejercicios de resistencia diferentes que involucren a los grandes grupos de músculos
Se deben evaluar los factores de riesgo cardiovascular y ser conscientes de la presentación atípica de
la enfermedad de las arterias coronarias, como una disminución reciente de la tolerancia al ejercicio
informada o probada por el paciente, en pacientes con diabetes. Ciertamente, se debe alentar a los
pacientes de alto riesgo a comenzar con períodos cortos de ejercicio de baja intensidad y aumentar
lentamente la intensidad y la duración según lo toleren

Los volúmenes moderados a altos de actividad aeróbica se asocian con riesgos de mortalidad general y
cardiovascular sustancialmente más bajos en la diabetes tipo 1 y tipo 2. Así mismo el entrenamiento de
alta intensidad en intervalos reduce el tiempo de hiperglucemia posprandial y el valor pico de la misma.

Un estudio de metaanálisis y revisión sistemática confirmó que un programa supervisado que

involucraba ejercicio aeróbico y de resistencia, mejora el control glucémico de pacientes con diabetes.

Otras ventajas asociadas a un mejor acondicionamiento físico incluyen la mejoría en factores de riesgo
cardiovascular modificables (circunferencia de cintura, colesterol de HDL, proteína C reactiva
ultrasensible, presión arterial, insulinorresistencia y puntajes de riesgo cardiovascular. El solo consejo
de realizar actividad física da resultados positivos en disminución de A1c cuando se combina además
con intervención dietaria.

Las recomendaciones y precauciones específicas variarán según el tipo de diabetes, la edad, la

actividad realizada y la presencia de complicaciones de salud relacionadas con la diabetes.

Hipoglicemia y ejercicio

En las personas que toman insulina y / o secretagogos de insulina, la actividad física puede causar
hipoglucemia si la dosis del medicamento o el consumo de carbohidratos no se ajustan a la sesión de
ejercicio y al impacto posterior a la misma sobre la glucosa. Las personas que reciben estas terapias
pueden necesitar ingerir algunos carbohidratos adicionales si los niveles de glucosa antes del ejercicio
son <90 mg / dL (5.0 mmol / L), dependiendo de si pueden reducir las dosis de insulina durante el
entrenamiento (como con una bomba de insulina). o dosis reducida de insulina previa al ejercicio), la
hora del día en que se realiza el ejercicio y la intensidad y duración de la actividad ( 172 , 198). En
algunos pacientes, puede ocurrir hipoglucemia después del ejercicio y durar varias horas debido al
aumento de la sensibilidad a la insulina. La hipoglucemia es menos común en pacientes con diabetes
que no son tratados con Insulina o secretagogos, y no se recomiendan habitualmente medidas
preventivas de rutina para la hipoglucemia en estos casos. Las actividades intensas en realidad pueden
elevar los niveles de glucosa en sangre en lugar de bajarlos, especialmente si los niveles de glucosa
previos al ejercicio son elevados. Si la actividad física dura menos de 30 minutos, habitualmente no
modificamos la dosis de insulina ni la reducimos, pero si el tiempo de actividad física es mayor, sí
reducimos la dosis de insulina. Recordemos que la actividad física provoca vasodilatación capilar y que
se absorba más rápido la insulina.

Ejercicio en presencia de complicaciones específicas a largo plazo de la diabetes

 Retinopatía: Si la retinopatía diabética proliferativa o la retinopatía diabética no proliferativa grave

están presentes, entonces el ejercicio aeróbico o de resistencia vigorosa puede estar
contraindicado debido al riesgo de desencadenar hemorragia vítrea o desprendimiento de retina.
La consulta con un oftalmólogo antes de participar en un régimen de ejercicio intenso puede ser
apropiado.

 Neuropatia periferica: Disminución de la sensación de dolor y un alto umbral de dolor en las

extremidades resultan en un mayor riesgo de daño de la piel, infección y destrucción de la
articulación de Charcot con algunas formas de ejercicio. Por lo tanto, se debe realizar una
 evaluación exhaustiva para asegurar que la neuropatía no altere la sensibilidad cinestésica o
propioceptiva durante la actividad física, particularmente en aquellos con neuropatía más severa.
Los estudios han demostrado que caminar de intensidad moderada no puede conducir a un mayor
riesgo de úlceras en los pies o reulceración en aquellos con neuropatía periférica que usan
calzado adecuado. Todos los individuos con neuropatía periférica deben usar calzado adecuado y
examinar sus pies diariamente para detectar las lesiones temprano. Cualquier persona que tenga
una lesión en el pie o una herida abierta debe restringirse a actividades sin peso.

 Neuropatía autonómica: La neuropatía autonómica puede aumentar el riesgo de lesiones

inducidas por el ejercicio o de acontecimientos adversos a través de la disminución de la
respuesta cardiaca al ejercicio, la hipotensión postural, la termorregulación alterada, la visión
nocturna debida a la alteración de la reacción papilar y una mayor susceptibilidad a la
hipoglucemia. La neuropatía autonómica cardiovascular también es un factor de riesgo
independiente para la muerte cardiovascular y la isquemia miocárdica silenciosa. Por lo tanto, los
individuos con neuropatía autonómica diabética deben someterse a una investigación cardiaca
antes de iniciar una actividad física más intensa que aquella a la que están acostumbrados.

 Enfermedad renal diabética: La actividad física puede aumentar agudamente la excreción

urinaria de albúmina. Sin embargo, no hay evidencia de que el ejercicio de intensidad vigorosa
aumente la tasa de progresión de la enfermedad renal diabética, y parece que no hay necesidad
de restricciones específicas de ejercicio para las personas con enfermedad renal diabética

Es cierto que se ha encontrado que la actividad física en el paciente con nefropatía puede
incrementar, de manera transitoria la excreción urinaria de albúmina, sin embargo, esto no se
correlaciona con una progresión de su enfermedad renal. De tal manera que debemos
recomendar a los pacientes nefrópatas con diabetes, que realicen la actividad física, siempre y
cuando su presión arterial y su retina lo permita.

Tabaco

 Recomendaciones

 Aconseje a todos los pacientes que no usen cigarrillos y otros productos de tabaco o cigarrillos
electrónicos.
 Después de identificar el uso de tabaco o cigarrillos electrónicos, incluya asesoramiento para
dejar de fumar y otras formas de tratamiento como un componente de rutina del cuidado de la
diabetes.
 Abordar el abandono del hábito de fumar como parte de los programas de educación diabética
para quienes lo necesitan.

Las personas con diabetes que fuman (y las personas con diabetes están expuestos al humo de
segunda mano) tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, muerte prematura, las
complicaciones microvasculares y peor control glicémico en comparación con aquellos que no fuman.
Fumar puede tener un papel en el desarrollo de la diabetes tipo 2.