Sección 3

PRINCIPIOS DE CUIDADOS BÁSICOS

12 Anatomía y fisiología cardiaca*

PAUL S. PAGEL • DAVID F. STOWE

Introducción Diagrama de presión-volumen

Anatomía macroscópica Determinantes de la función sistólica
Estructura Frecuencia cardiaca
Estructura valvular Precarga
Irrigación coronaria Poscarga
Conducción de los impulsos Contractilidad miocárdica
Fisiología coronaria Determinantes de la función diastólica
Anatomía y función de los cardiomiocitos Valoración invasiva de la relajación del ventrículo izquierdo
Ultraestructura Valoración invasiva del llenado y distensibilidad del ventrículo
Aparato contráctil izquierdo
Interacción entre calcio y miofilamentos
Valoración de la función diastólica no invasiva
Interacción entre miosina y actina Pericardio
Ley de Laplace Función auricular
Ciclo cardiaco

ASPECTOS CLAVE
1 El esqueleto cartilaginoso del corazón, la orientación de las fibras miocárdica, la irrigación coronaria y el sistema de
conducción determinan la capacidad mecánica.
2 El miocito cardiaco está diseñado para la contracción y relajación.
3 Los cambios en la tensión y longitud de la sarcómera muscular que se observan en el músculo cardiaco aislado se
traducen en modificaciones en la presión y volumen en el corazón intacto.
4 El diagrama de presión-volumen proporciona un marco de referencia útil para el análisis de la función sistólica y
diastólica ventricular.
5 Las relaciones de presión-volumen telesistólicas y telediastólicas establecen el intervalo de operación de cada cavidad
cardiaca.
6 La frecuencia cardiaca, la precarga, la poscarga y la contractilidad miocárdica determinan el desempeño de la bomba
cardiaca.
7 La precarga es la cantidad de sangre que contiene una cavidad inmediatamente antes de la contracción.
8 La poscarga es la resistencia externa al vaciamiento de la cavidad después de que inicia la contracción y se abre la
válvula aórtica.
9 La contractilidad miocárdica es la fuerza de contracción bajo condiciones de frecuencia cardiaca y carga controladas; la
contractilidad puede cuantificarse utilizando una relación presión-volumen, contracción isovolumétrica o un análisis de
la fase de expulsión.
10 La capacidad de una cavidad cardiaca para reunir de manera eficaz sangre con presiones de llenado normal define su
función diastólica.
11 La diástole es una secuencia compleja de acontecimientos heterogéneos, con relación temporal; ningún índice simple
describe de manera amplia la función diastólica.
12 La disfunción diastólica del ventrículo izquierdo ocasiona insuficiencia cardiaca hasta en 50% de los pacientes.
13 El análisis de la función diastólica, con métodos invasivos puede realizarse utilizando un modelo de presión-volumen.
14 La velocidad de flujo sanguíneo a través de la válvula mitral y a través de la vena pulmonar se deriva del uso de
ecocardiografía Doppler y se utiliza a menudo como medición de la función diastólica, sin métodos invasivos.
15 Las fuerzas de restricción del pericardio son determinantes importantes de llenado de las cavidades y de la
interdependencia ventricular.
16 Las aurículas son reservorios, conductos y cavidades contráctiles.

*Del Servicio de anestesiología del Clement J. Zablocki Veterans Affairs Medical Cen- trabajo fue apoyado por completo con fondos departamentales. Los autores no tienen
ter, Milwaukee, Wisconsin (PSP and DFS) y de los Departments of Anesthesiology conflictos de intereses para este trabajo y agradecen a su mentor y antiguo director
and Physiology, the Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin (DFS). Este John P. Kampine, MD, PhD, por su contribución a versiones previas de este capítulo.

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 278 Sección 3 Principios de cuidados básicos
Introducción
El corazón es una bomba fásica, de velocidad variable, con activa-
ción muscular propia que proporciona su propia irrigación. Los dos
pares de aurículas y ventrículos son cavidades elásticas dispuestas
en serie que suministran cantidades iguales de sangre a los sistemas
vasculares pulmonar y sistémico. El miocardio en las aurículas y
ventrículos responde a la frecuencia de estimulación y al estira-
miento muscular antes (precarga) y después (poscarga) de iniciarse
la contracción. La irrigación arterial coronaria proporciona oxígeno
y sustratos metabólicos al corazón. Las características mecánicas
del miocardio y su respuesta a los cambios en la actividad del sis-
tema nervioso autónomo permiten que el corazón se adapte a las
condiciones fisiológicas que cambian con rapidez. Las propiedades
contráctiles inherentes de las aurículas y ventrículos así como la
capacidad de estas cavidades para llenarse de manera adecuada sin
presión excesiva son los principales determinantes del desempeño
general del corazón. Como consecuencia, las anomalías en la fun-
ción sistólica o diastólica pueden ocasionar insuficiencia cardiaca.
El conocimiento amplio de la anatomía y fisiología cardiaca es esen-
cial para la práctica de la anestesiología. Este capítulo describe los
principios de anatomía y fisiología cardiaca en adultos. Los autores
se centran en la aurícula y ventrículo izquierdos para la mayor parte
del análisis subsiguiente, a menos que se indique lo contrario.
Anatomía macroscópica
Estructura
El esqueleto del corazón consiste de una estructura flexible, car-
tilaginosa, compuesta por los anillos de las válvulas cardiacas, las
raíces de la aorta y de la arteria pulmonar, el cuerpo fibroso cen-
1 tral y los polígonos fibrosos izquierdo y derecho. Esta estructura
crea el sostén para las válvulas y mantiene la integridad estructural
del corazón conforme varían las presiones internas. Una pequeña
cantidad de músculo subepicárdico superficial se inserta en el
esqueleto cartilaginoso, pero la mayor parte del músculo auricular
y ventricular se origina de y se inserta en el miocardio circundante
adyacente. Las fibras miocárdicas están entrelazadas de manera
continua y no pueden separarse en “capas” distintas. Las aurículas
contienen dos bandas ortogonales relativamente delgadas de mio-
cardio, mientras que el ventrículo izquierdo (VI) y en menor grado,
el ventrículo derecho (VD) consisten de interdigitaciones profun-
das del músculo sinoespiral y del músculo bulboespiral superficial
(fig. 12-1). El ángulo de las fibras miocárdicas cambia con el grosor
de la pared ventricular desde el subendocardio hacia el subepicar-
dio. Las fibras miocárdicas del VI se orientan en planos perpendi-
cular, oblicuo y helicoidal desde la base cardiaca (superior en el
Aorta
Cono de la
pulmonar
Ventrículo Ventrículo
derecho Músculo izquierdo
sinoespiral
superficial
Músculo
sinoespiral
profundo
Trabéculas
carnosas
Músculo
bulboespiral superficial
Figura 12-1 Se ilustran los componentes del miocardio. La capa muscu-
lar externa desplaza la base del corazón hacia el vértice. Las capas cir-
cunferenciales internas comprimen la luz, en particular en el ventrículo
izquierdo.
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mediastino) hacia su vértice. Esta disposición invierte la dirección
a casi un punto medio del VI, creando una estructura general de
las fibras que simula “una figura de ocho” aplanada. Esta orienta-
ción de las fibras facilita el acortamiento de la cavidad del VI a lo
largo del eje longitudinal del corazón y produce un movimiento de
torsión característico (similar a “exprimir un paño”). El efecto de
torsión incrementa de manera sustancial la capacidad del VI para
expulsar la sangre, ya que la pérdida de la acción helicoidal-rotacio-
nal reduce la fracción de expulsión en pacientes con insuficiencia
cardiaca.1 El rebote elástico de la torsión sistólica durante la rela-
jación del VI también es un determinante importante del llenado
diastólico temprano, en especial durante la hipovolemia y el ejerci-
cio.2 A diferencia de las capas subepicárdica y subendocárdica, las
fibras miocárdicas están dispuestas en orientación circunferencial
y actúan de manera casi exclusiva para disminuir el diámetro de la
cavidad durante la contracción.
Las paredes libres del VI disminuyen de grosor desde la base
hasta el vértice porque gradualmente disminuye la cantidad relativa
de miocardio en la capa media. El subendocardio del VI y del VD
y la porción media del miocardio del VI que se extienden desde
la pared anterior del VI contribuyen a la formación del tabique
interventricular, que bajo condiciones normales se engrosa hacia
la cavidad del VI durante la contracción, porque la mayor parte del
tabique está compuesto de miocardio del VI. Sin embargo, la hiper-
trofia del VD que ocasiona incremento en la poscarga (p. ej., hiper-
tensión arterial pulmonar) puede causar movimiento paradójico
del tabique interventricular. Las diferencias regionales en el grosor
parietal del VI y la orientación de las fibras también contribuyen a
las alteraciones en la mecánica del VI dependientes de la carga.3 Los
bordes irregulares del subendocardio (“trabéculas carnosas”) están
presentes en la cavidad del VD y, en menor grado, en el vértice del
VI. Se desconoce la importancia fisiológica precisa de las trabéculas
carnosas.
El vértice del VI y el tabique interventricular están relativamente
fijos en el espacio mediastínico durante la contracción y la relaja-
ción. En cambio, las paredes laterales y posterior del VI cambian
de posición a anterior y hacia la derecha durante la sístole. Este
movimiento cambia la orientación del eje longitudinal del VI desde
una posición que favorece el llenado del VI (perpendicular a la vál-
vula mitral) a otra posición que facilita su expulsión (ortogonal con
respecto al infundíbulo ventricular izquierdo y válvula aórtica). El
movimiento de las paredes laterales y posterior del VI durante la
contracción también explica el choque de punta palpable en el lado
izquierdo de la pared torácica. Los efectos combinados de las con-
tracciones subendocárdica y subepicárdica, el acortamiento de los
músculos papilares y el rebote elástico producidos por la expulsión
de sangre hacia la raíz aórtica ocasiona que la base del VI descienda
hacia el vértice durante la contracción. Así, la activación eléctrica
normal del VI causa que su eje largo se acorte, que el diámetro de
su cavidad se reduzca, y que se produzca una rotación por torsión
de su vértice en dirección anterior-derecha (fig. 12-2). Los cambios
diferenciales en la tensión parietal también crean un gradiente de
presión intraventricular del vértice a la base durante la expulsión
del VI. Esta acción incrementa la transferencia del volumen sistó-
lico desde el VI hasta la aorta ascendente y a la porción proximal
de los grandes vasos.
El VD es una cavidad de forma semilunar que se ubica ante-
rior y hacia la derecha del VI. Impulsa la sangre venosa hacia la
vasculatura de la arteria pulmonar, que es más distensible y de baja
presión. Las paredes del VD son delgadas y contienen menos car-
diomiocitos en comparación con el VI. El VD se expone a sólo del
15% al 20% de la carga parietal sistólica máxima del VI. En el VD
existen vías de entrada y salida de origen embriológico diferente.
Como consecuencia, la contracción del VD es menos uniforme en
comparación con la del VI y tiene una naturaleza más peristáltica.
La pared libre del VD utiliza el tabique interventricular como sostén
estructural durante la contracción. La contracción del VI también
proporciona apoyo externo adicional al VD durante la contracción
tardía de la cavidad. Estos dos factores se combinan para mejorar la
ventaja mecánica del VD sobre su capacidad contráctil y, al hacerlo
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Acortamiento
de la pared libre
Compresión de
la cavidad
(acción desde abajo)
A Expulsión del ventrículo derecho
Constricción
de la cavidad
Acortamiento
de la cavidad
Tracción sobre
la pared ventricular
derecha
B Expulsión del ventrículo izquierdo
Figura 12-2 Ilustración que muestra las características de la contracción
y los modos de vaciamiento de los ventrículos derecho e izquierdo. Los
volúmenes expulsados por cada ventrículo son iguales, pero el VI requiere
una pared muscular más circunferencial para expulsar su volumen a presio-
nes que son casi cuatro a cinco veces más elevadas que las del ventrículo
derecho.
de esta forma, compensa parcialmente las paredes más delgadas de
la cavidad. Esto permite que el VD expulse un volumen sistólico
idéntico al del VI durante cada ciclo cardiaco. No obstante, el VD
se descompensa con mayor facilidad cuando se incrementa la pos-
carga, porque el VD puede producir menos de un 20% del trabajo
sistólico total que genera el músculo del VI, que es más grueso. Sin
embargo, la mayor distensibilidad del VD permite que la cavidad
de cabida con mayor facilidad a incrementos agudos en la precarga
en comparación con el VI, que es más rígido.
Estructura valvular
Dos pares de válvulas macroscópicamente avasculares, translúci-
das, aseguran el movimiento unidireccional de la sangre a través
del corazón sano. Las válvulas pulmonar y aórtica separan a los
ventrículos derecho e izquierdo de la arteria pulmonar y aorta, res-
pectivamente. Las válvulas se abren y se cierran de forma pasiva en
respuesta a los gradientes de presión producidos durante la con-
tracción y relajación, respectivamente. Las valvas de la válvula
pulmonar reciben su nombre con base en su ubicación anatómica
(derecha, izquierda y anterior), mientras que las valvas de la válvula
aórtica corresponden al orificio adyacente de las arterias coronarias,
si están presentes (derecha, izquierda, ninguno). Las áreas del ori-
ficio de las válvulas pulmonar y aórtica son casi iguales a las áreas
transversales correspondientes de su anillo durante la expulsión.
Los senos de Valsalva son segmentos dilatados de la raíz aórtica
que se encuentran inmediatamente por arriba a cada valva aórtica.
En los senos, se forman vértices de flujo hidráulico que evitan la
adherencia de las valvas a la pared aórtica durante la expulsión
y facilitan el cierre de la válvula al conservar la movilidad de las
valvas durante la diástole.4 Estas acciones evitan que las valvas de
la válvula obstruyan de manera inadvertida los orificios coronarios
derecho e izquierdo. La porción proximal de la arteria pulmonar no
contiene senos de Valsalva.
La válvula mitral, que se ubica entre la aurícula y ventrículo
izquierdos, tiene dos valvas (una anterior de forma oval y una poste-
rior de forma semilunar) y una estructura tridimensional elipsoidal
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12 Anatomía y fisiología cardiaca 279
(de forma de silla de montar).5,6 La cooptación de las valvas ocurre
a lo largo de la curva central y la valva anterior crea un borde con-
vexo. Pese a las diferencias en su forma, las valvas anterior y pos-
terior tienen áreas transversales similares porque la valva posterior
ocupa un mayor porcentaje de la circunferencia anular. Las comi-
suras anterior-lateral y posterior-medial conectan las valvas en estas
ubicaciones anulares y se ubican por arriba de cada músculo papi-
lar correspondiente. Se desarrolla un gradiente de presión positiva
entre la aurícula y ventrículo izquierdos durante la relajación tardía
del segundo, conforme la presión en esta cavidad disminuye por
debajo de la presión en la AI, lo que abre la válvula mitral y permite
el flujo de sangre de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo
(llenado ventricular temprano). El desenrollado del VI y el retro-
ceso elástico de la cavidad contribuyen a este proceso. La válvula
mitral se cierra conforme rápidamente se incrementa la presión
hidráulica en el VI durante la sístole temprana, forzando las valvas
en dirección superior. Las cuerdas tendinosas actúan como cables
de restricción para limitar el movimiento hacia arriba de las valvas
mitrales, facilitando la coaptación. Cuando funcionan de manera
apropiada, las cuerdas tendinosas previenen que las valvas mitrales
sufran prolapso o inversión hacia la aurícula izquierda. En cambio,
la rotura de las cuerdas tendinosas es una causa común de insufi-
ciencia mitral, por el movimiento excesivo de las válvulas más allá
de la zona de coaptación, lo que permite el flujo sin obstrucción
del VI con presión alta hacia el orificio de la aurícula izquierda,
de baja presión. Las cuerdas tendinosas primarias y secundarias se
unen a los bordes de las valvas y a sus cuerpos, respectivamente,
mientras que las cuerdas terciarias se insertan en la porción distal
de la valva posterior o del miocardio inmediatamente adyacente
al anillo. Los músculos papilares están compuestos de miocardio
subendocárdico que se contrae junto con el VI. Normalmente,
cada músculo papilar tiene cuerdas que se insertan a ambas valvas
mitrales. La contracción del músculo papilar ocasiona tensión en
la cuerda, proporcionando otro mecanismo por medio del cual las
cuerdas evitan el movimiento excesivo de las valvas. La restricción
del anillo mitral a través de una contracción similar a un esfínter del
subepicardio circundante también contribuye al cierre de la válvula
mitral. El aparato valvular mitral es muy importante para la fun-
ción normal del VI por dos razones principales. En primer lugar,
el aparato valvular asegura el flujo sanguíneo unidireccional de la
aurícula al ventrículo izquierdo al impedir el reflujo de sangre hacia
la AI y hacia las venas pulmonares durante la contracción del VI.
Además de la rotura de las cuerdas tendinosas antes mencionadas,
la isquemia de los músculos papilares o infarto puede ocasionar
deficiencia del aparato mitral, causando insuficiencia mitral aguda.
En segundo lugar, el aparato mitral también contribuye a la función
sistólica del VI porque el acortamiento de los músculos papilares
colabora con la contracción apical del VI. Este último efecto se hace
aparente a menudo durante el remplazo de la válvula mitral, porque
muchas inserciones de las cuerdas tendinosas a los músculos papi-
lares se cortan de manera intencional. Esto compromete la estruc-
tura del aparato mitral, reduce la fracción expulsada del VI y puede
contribuir a la dificultad para retirar la derivación cardiopulmonar
en algunos pacientes sometidos a rempazo de la válvula mitral, en
especial en aquellos con disfunción sistólica previa del VI.
La válvula tricúspide en condiciones normales está compuesta
de valvas anterior, posterior y septal.7 La valva posterior suele ser
más pequeña que las valvas anterior y septal. La válvula tricúspide
asegura el movimiento unidireccional de la sangre de la aurícula
al ventrículo derechos. La identificación de los músculos papilares
septales puede utilizarse para diferenciar la morfología entre los
ventrículos derecho e izquierdo en pacientes con algunas formas de
cardiopatía congénita (p. ej., transposición de los grandes vasos).
Un segmento lateral de miocardio distendido entre la cara apical
de los músculos papilares anterior y septal, conocido como banda
moderadora, separa las vías de entrada y de salida embriológicas al
VD. A diferencia de la válvula mitral, la válvula tricúspide no tiene
un anillo colagenoso. Las valvas de la válvula se originan del surco
auriculoventricular que separa a la aurícula derecha del VD. Nota-
blemente, la arteria coronaria derecha proximal yace en este surco y
debe evitarse de forma cuidadosa la manipulación del vaso durante
la reparación o rempazo de la válvula tricúspide.
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 280 Sección 3 Principios de cuidados básicos

Vena pulmonar
Arteria coronaria superior derecha
izquierda

Rama circunfleja Vena coronaria Vena cava

de la arteria izquierda inferior
coronaria izquierda
Arteria Seno coronario
coronaria
derecha Vena coronaria Rama circunfleja Arteria coronaria
izquierda de la arteria derecha
coronaria izquierda

Rama descendente
Rama descendente
anterior de la arteria
Venas posterior de la
coronaria izquierda
cardiacas anteriores Venas arteria coronaria
cardiacas medias derecha

Figura 12-3 Proyección anterior del corazón (izquierda) que muestra las arterias coronarias derecha y coronaria descendente anterior izquierda. Una vista
porterior (derecha) muestra las arterias circunfleja izquierda y coronaria descendente posterior. Las venas cardiacas anteriores del ventrículo derecho y el seno
coronario, que vierten su contenido principalmente en el ventrículo izquierdo, vierten su contenido hacia la aurícula derecha.

Irrigación coronaria
Las arterias coronaria izquierda y coronaria derecha (ACI Y ACD,
respectivamente), así como la rama circunfleja de la ACI, propor-
cionan irrigación al VI (fig. 12-3). La mayor parte del flujo sanguí-
neo coronario al miocardio del VI ocurre durante la diástole porque
la presión aórtica excede la presión del VI. De manera invariable, la
estenosis crítica u oclusión aguda de la ACI, de la rama circunfleja
de la ACI o de la ACD, produce isquemia o infarto miocárdico
acompañado de disfunción contráctil regional, que se predice con
facilidad con base en la distribución conocida de la irrigación de
estas cavidades, a menos que ocurra hipotensión grave (fig. 12-4). 1
La ACD y sus ramas irrigan a la mayor parte del VD, aunque las
ramas diagonales distales y septales de la ACI también dan per-
fusión a la pared anterior del VD. La oclusión de la ACD o de la
ACI puede causar isquemia o infarto del VD con disfunción con-
tráctil. Las ramas de la rama circunfleja de la ACI son el origen
principal de la irrigación a la AI. Como consecuencia, la oclusión
de la rama circunfleja de la ACI a menudo causa descompensa-
ción de la contractilidad de la AI, mientras que se observa más a
120
Presión aórtica

cada arteria coronaria. La ACI y sus ramas diagonales irrigan la

pared anterior medial del VI, los dos tercios anteriores del tabique
(mm Hg)

interventricular y el vértice del VI. La rama circunfleja de la ACI y 100

sus ramas marginales irrigan la cara anterior y posterior de la pared
lateral. La ACD irriga las porciones medial de la pared posterior y
al tercio posterior del tabique interventricular. El principal vaso
coronario epicárdico que proporciona irrigación a la arteria coro- 80
naria descendente posterior determina la “dominancia” de la cir-
culación coronaria. En casi el 80% de los pacientes se observa una
Flujo sanguíneo coronario fásico (mL/min)

circulación “dominante derecha” (la ACD proporciona la sangre 100

hacia la rama interventricular posterior) mientras que la circulación
“dominante izquierda” (la rama circunfleja de la ACI proporciona 80
la irrigación para la rama interventricular posterior) ocurre en el 60 Arteria
20% restante. Las conexiones distales o los vasos colaterales entre coronaria
las principales arterias coronarias también proporcionan una vía 40
izquierda
alternativa para el flujo sanguíneo a regiones del miocardio que
se ubican distales a una estenosis u oclusión graves. El desarro- 20
llo de colaterales coronarias en respuesta a la isquemia miocárdica 0
crónica es muy variable e impredecible en pacientes con arterio-
patía coronaria. En dos terceras partes de los pacientes, una sola
arteria coronaria (razón 2:1 de ACD/rama circunfleja de la ACI) 15
proporciona flujo sanguíneo al músculo papilar posterior-medial.
Así, la oclusión de la ACD o de la rama circunfleja de la ACI puede 10
producir isquemia o infarto del músculo papilar posterior-medial Arteria
y, como consecuencia, la aparición de insuficiencia mitral nueva. 5 coronaria
Sin embargo, esto no siempre es el caso, porque ambos vasos san- derecha
0
guíneos irrigan al músculo papilar posterior-medial en el resto de
los pacientes.8 A diferencia de la irrigación sanguínea variable al
músculo papilar posterior-medial, el músculo papilar anterior y la- 0.2 0.4 0.6 0.8 1
teral tiene una irrigación dual robusta (ACI y rama circunfleja de la Tiempo (s)
ACI), haciendo que éste músculo papilar sea menos susceptible a
la disfunción isquémica en comparación con su contraparte. Figura 12-4 Representación esquemática del flujo sanguíneo en las
El flujo sanguíneo coronario a las aurículas derecha e izquierda arterias coronarias derecha e izquierda durante las fases del ciclo cardiaco.
Obsérvese que la mayor parte del flujo coronario izquierdo ocurre durante la
y al VD ocurre tanto durante la sístole como en la diástole, porque diástole, mientra que el flujo coronario derecho (y del seno coronario) ocurre
la presión aórtica más a menudo excede la presión en cada una de sobre todo durante la etapa final de la sístole y al inicio de la diástole.

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menudo un incremento compensatorio en la contractilidad de la
AI si ocurre oclusión aguda de la ACI (con base en el mecanismo
de Frank-Starling).9 Las ramas de la ACD y de la rama circunfleja de
la ACI irrigan a la AD. Por ejemplo, la irrigación del nódulo sinoa-
uricular (SA) proviene de la ACD (55% de los casos) o de la rama
circunfleja de la ACI. La ACD, por lo general, irriga al nódulo auricu-
loventricular (AV), pero la rama circunfleja de la ACI también irriga
al nódulo AV, dependiendo de la dominancia de la circulación
coronaria derecha o izquierda. Las implicaciones clínicas de esta
relación son claras: la estenosis crítica u oclusión aguda de la ACD
o de la rama circunfleja de la ACI podría interrumpir la conducción
auricular o AV normales y ocasionar bradiarritmias.
Las ramas proximales de la ACD, de la rama circunfleja de la ACI
y de la ACI se ubican en la superficie epicárdica del corazón y dan
origen a vasos intramurales que penetran en sentido perpendicular
y oblicuo hacia el miocardio. Con excepción de la delgada capa de
tejido en la superficie endocárdica de cada cavidad, la irrigación
del corazón se deriva casi por completo de ramas perforantes de las
tres principales arterias coronarias epicárdicas. Las ramas penetran-
tes se dividen en redes capilares densas, paralelas con respecto a
los haces miocárdicos. Las ramas arteriales con diámetros de entre
50 µm y 500 µm forman anastomosis interconectadas (fig. 12-5),
mientras que los vasos con diámetros de entre 100 µm y 200 µm
forman un plexo en el subendocardio. De manera variable, también
están presentes colaterales coronarias entre diferentes ramas de la
misma arteria coronaria o entre ramas de dos arterias coronarias
diferentes. El flujo sanguíneo coronario colateral suele ser mínimo
en ausencia de estenosis de importancia hemodinámica, porque la
presión a través de los vasos colaterales es igual. Sin embargo, si
ocurre estenosis u oclusión de la rama de un vaso colateral de una
Arteria
Vena
Arteria
Vena
A diferenciación de las células que participan de manera específica
Arterias
coronarias epicárdicas
Músculo
cardiaco
Plexo arterial
B subendocárdico
Figura 12-5 A: Diagrama de las anastomosis arteria a arteria y vena a
vena del sistema arterial coronario, lo que permite la desviación del flujo
si se obstruye una vía de distribución. B: Diagrama de los vasos coronarios
epicárdicos en la superficie del músculo cardiaco, los vasos penetrantes
profundos y el plexo arterial subendocárdico que conecta con los vasos pro--
fundos.
Barash_ch12_nuevo.indd 281
12 Anatomía y fisiología cardiaca 281
arteria principal, se desarrolla un gradiente de presión que desvía
el flujo sanguíneo de una arteria permeable hacia la distribución
miocárdica de la arteria ocluida a través de un vaso colateral. Es
lógico que el grado de formación de circulación colateral coronaria
a menudo determine si el paciente con arteriopatía coronaria desa-
rrollará síntomas de angina en respuesta al incremento del con-
sumo miocárdico de oxígeno.
El drenaje venoso coronario principal del corazón es paralelo al
trayecto de las arterias coronarias mayores a lo largo de los surcos
AV e interventricular. Existen tres venas coronarias principales: la
vena cardiaca magna, que transcurre a lo largo del surco AV y para-
lela con la ACI; la vena cardiaca anterior, que se ubica adyacente a
la ACD; y la vena cardiaca media, que acompaña a la rama inter-
ventricular posterior. Con mayor frecuencia, hay dos venas cardia-
cas coronarias ubicadas a ambos lados de cada rama de la arteria
coronaria mayor. Las venas coronarias principales convergen en el
seno coronario, que vierte su contenido en la cara posterior de la
aurícula derecha, inmediatamente por arriba de la válvula tricús-
pide.10 Casi 85% del flujo sanguíneo coronario total que regresa del
VI vierte su contenido en el seno coronario, mientras que el resto
drena directamente en las cavidades auriculares y ventriculares a
través de las venas cardiacas menores (de Tebesio). Las venas del
VD vierten su contenido en las venas cardiacas anteriores, que dre-
nan de forma individual hacia la AD.
La estructura de la red de capilares coronarias es similar a la
observada en otros lechos hísticos. Los capilares para la densidad
de miofibrillas en el miocardio es de casi 1:1 por las demandas
metabólicas excepcionalmente elevadas del corazón. Los capilares
adyacentes suelen estar separados por el diámetro de un miocito.
La distribución de los capilares es bastante uniforme en aurículas
y ventrículos (3 000 y 4 000/mm2) con excepción del nódulo AV y
del tabique interventricular, donde se reducen de forma sustancial.
Esta observación proporciona las bases anatómicas para explicar
por qué la porción proximal del sistema de conducción de los ven-
trículos derecho e izquierdo pueden ser más vulnerables a la isque-
mia. Al igual que en otros lechos capilares, los capilares coronarios
son sitio para el intercambio de dióxido de carbono y oxígeno y
para el desplazamiento de moléculas grandes (p. ej., glucosa) a tra-
vés del endotelio sin el impedimento del músculo liso vascular.
Conducción de los impulsos
Los mecanismos por los cuales ocurre activación eléctrica del cora-
zón son críticos para su desempeño. El nódulo SA es el marcapasos
cardiaco primario. La disminución en la frecuencia de activación,
el retraso o bloqueo en la conducción normal o, la presencia de
marcapasos secundarios (p. ej., nódulo AV, haz de His) puede sus- 1
tituir la dominancia en la automaticidad del nódulo SA. Las vías
interlobulares anterior, media (Wenckebach) y posterior (Thorel)
transmiten con rapidez la despolarización inicial del nódulo SA a
través de la AD y el nódulo AV. El haz de Bachmann (una rama
de la vía internodular anterior) transmite la despolarización del
nódulo SA a través de la AI por medio del tabique auricular. El
examen histológico de los miocitos auriculares rara vez permite la
en la vía internodular, pero las características singulares de con-
ducción de estos miocitos especializados pueden identificarse con
claridad en el laboratorio de electrofisiología. El esqueleto cartila-
ginoso del corazón ocasiona aislamiento eléctrico de las aurículas
y los ventrículos. Como consecuencia, la despolarización auricular
se dirige sólo hacia los ventrículos derecho e izquierdo a través
del nódulo AV, el cual perfora este marco cartilaginoso. Como la
velocidad de conducción del nódulo AV es bastante lenta en com-
paración con las vías proximal y distal al mismo, el nódulo AV es
el causante del patrón de contracción secuencial de las aurículas y
los ventrículos. Las vías accesorias que no pasan a través del nódulo
AV y que establecen una conducción anómala entre las aurículas
y ventrículos pueden precipitar taquiarritmias supraventricula-
2
res. Este es el presunto mecanismo por medio del cual el haz de
Kent produce síndrome de Wolff–Parkinson–White. El nódulo AV
transmite su despolarización al haz de His, que transmite la señal
20/02/18 4:05 a.m.
 282 Sección 3 Principios de cuidados básicos
hacia los ventrículos derecho e izquierdo a través de las ramas dere-
cha e izquierda del haz de His, respectivamente, mediante fibras de
Purkinje en el endocardio. La velocidad de conducción a través del
haz de His, de las ramas de dicho haz y de la red de Purkinje es muy
rápida, lo que asegura la despolarización y contracción coordinada
de los ventrículos derecho e izquierdo. La distribución relativa-
mente homogénea de las fibras de Purkinje a través del miocardio
del VI produce una activación contráctil uniforme de la cavidad
(sincitio funcional). El marcapasos epicárdico artificial del VD (que
en ocasiones se utiliza durante la cirugía cardiaca) no depende de
una secuencia normal de conducción y, como consecuencia, causa
pérdida de la sincronía en la activación del VI que puede inter-
pretarse de forma errónea como una nueva isquemia inducida por
anomalías en el movimiento regional de la pared. El marcapasos
apical crónico en el VD también puede contribuir a la disfunción
del VI y más tarde producir insuficiencia cardiaca por imposición
de pérdida de la sincronía de la contracción a largo plazo.11 El rees-
tablecimiento de la secuencia de activación eléctrica normal es la
base con la cual el tratamiento de resincronización cardiaca mejora
la función contráctil del VI en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Fisiología coronaria
La irrigación al VI depende directamente de la diferencia entre la
presión diastólica aórtica y la presión telediastólica en el VI (presión
de perfusión coronaria) y tiene relación inversamente proporcional
con la resistencia vascular al flujo, que varía con la cuarta potencia
del radio del vaso sanguíneo (ley de Poiseuille). Otros dos deter-
minantes del flujo coronario son la longitud del vaso sanguíneo
y la viscosidad de la sangre, pero estos factores son relativamente
constantes. El flujo sanguíneo coronario en reposo en el adulto es
de casi 250 mL/min (1 [mL/min]/g; 5% del gasto cardiaco en el
adulto). Los cambios cíclicos en la presión aórtica y en la resisten-
cia al flujo son consecuencia de la compresión física de las arterias
coronarias intraparietales que controlan el patrón pulsátil del flujo
coronario del VI. El subendocardio del VI está expuesto a presiones
más elevadas que el subepicardio durante la sístole, y la presión
del tejido intraventricular en realidad excede la presión máxima
desarrollada en el VI. Como consecuencia, la capa subendocárdica
es mucho más susceptible a la isquemia cuando ocurre estenosis
coronaria que limite el flujo, cuando hay hipertrofia por sobrecarga
de presión o cuando hay taquicardia notable. El flujo sanguíneo
coronario también se reduce si la presión diastólica aórtica es baja,
como ocurre en la insuficiencia valvular aórtica grave.
El incremento de la presión telediastólica, como típicamente se
observa en la insuficiencia cardiaca, también reduce la presión de
perfusión coronaria y el flujo sanguíneo. El flujo sanguíneo venoso
en el seno coronario alcanza su máximo durante el final de la sístole
porque la contracción del VI comprime los principales canales de
drenaje venosos.
Otro determinante importante del flujo sanguíneo coronario
es la resistencia vascular coronaria (que se calcula utilizando el
cociente de flujo sanguíneo coronario/presión de perfusión), que
también varía de manera sustancial a lo largo del ciclo cardiaco.
Mientras que la perfusión coronaria cambia en respuesta a las pre-
siones aórtica, intramiocárdica y venosas coronarias, el principal
regulador del flujo sanguíneo coronario es la resistencia variable
ocasionada por el músculo liso vascular coronario. Por ejemplo,
la activación del sistema nervioso simpático (SNS) incrementa el
tono del músculo liso vascular coronario, lo que incrementa la
resistencia vascular coronaria. El grado de distensión del músculo
liso (factor miógeno) también influye en el tono vascular coronario
y resistencia. Sin embargo, los factores metabólicos son los princi-
pales determinantes fisiológicos del tono vascular coronario y de la
perfusión miocárdica. El cociente de flujo sanguíneo subepicardi-
cos/subendocárdico permanece cercano a la unidad a lo largo del
ciclo cardiaco, pese a las fuerzas de compresión sistólica diferen-
cialmente mayores, ejercidas sobre el subendocardio. La vasodi-
latación mediada por los receptores adrenérgicos y la liberación
local de sustancias autocrinas metabólicas (p. ej., adenosina) pro-
ducidos por el miocardio mismo actúan para compensar la mayor
Barash_ch12_nuevo.indd 282
resistencia al flujo en el subendocardio. El mantenimiento relativo
del flujo sanguíneo subendocárdico pese a la compresión también
tiene relación con la redundancia de las anastomosis arteriolares y
capilares en el subendocardio.
El corazón normal extrae entre un 75% y un 90% del conte-
nido de oxígeno arterial, la mayor extracción de oxígeno de todos
los órganos del cuerpo. La mayor parte del consumo de oxígeno
miocárdico es consecuencia de la magnitud de la presión del VI
durante la contracción isovolumétrica y la tasa con la que se desa-
rrolla esta presión. El diámetro del VI y el grosor de su pared tam-
bién tienen efectos notables en el consumo de oxígeno miocárdico,
como lo dicta la ley de Laplace (v. más adelante). En el corazón
intacto, la frecuencia cardiaca es el determinante principal del con-
sumo de oxígeno miocárdico. El incremento en la contractilidad
miocárdica, la precarga y la poscarga también se relacionan con un
mayor consumo de oxígeno miocárdico. La extracción de oxígeno
cardiaco es casi máxima durante condiciones de reposo y no puede
incrementarse de manera sustancial durante el esfuerzo. Como
consecuencia, el mecanismo primario por el cual el miocardio es
capaz de satisfacer sus necesidades de oxígeno durante el ejercicio
es a través del incremento en el suministro de oxígeno, que es pro-
porcional con el flujo sanguíneo coronario cuando la concentración
de hemoglobina es constante. Así, no es de sorprender que el con-
sumo de oxígeno miocárdico sea el determinante más importante
del flujo sanguíneo coronario. Por ejemplo, el consumo de oxí-
geno miocárdico y el flujo sanguíneo coronario correspondiente se
incrementan de cuatro a cinco veces durante el ejercicio físico exte-
nuante. La diferencia entre el flujo sanguíneo coronario máximo y
en reposo (reserva coronaria) establece la magnitud con la cual el
flujo sanguíneo coronario puede incrementarse durante el aumento
en el consumo de oxígeno miocárdico inducido por el ejercicio. La
resistencia vascular coronaria es mayor en reposo, que en el corazón
que se contrae. Estos datos sugieren que el incremento en el flujo
sanguíneo coronario excede a la presión de perfusión en respuesta
a un mayor consumo de oxígeno miocárdico cuando el corazón se
contrae en comparación a cuando está inactivo. Aún se desconoce el
mecanismo preciso que ocasiona esta correlación estrecha entre el
consumo de oxígeno miocárdico y el tono vasomotor coronario. Los
factores que explican la autorregulación coronaria (mantenimiento
del flujo sanguíneo coronario pese a los cambios en las presiones
de perfusión) y la hiperemia reactiva (incremento de varias veces en
el flujo de sangre coronario en comparación con las cifras iniciales
después de un breve periodo de isquemia miocárdica), tampoco se
comprenden por completo. La vasodilatación coronaria metabólica
en respuesta al incremento del consumo de oxígeno miocárdico
durante el ejercicio, ocurre al menos en parte, como consecuencia
del incremento de la liberación local de sustratos metabólicos (p.
ej., adenosina, difosfato de adenosina [ADP]) combinado con esti-
mulación del SNS de la vasculatura coronaria. Este último efecto
causa vasodilatación de las arterias coronarias de pequeño calibre
mediante la activación de los receptores adrenérgicos.13 También
ocurre vasoconstricción inducida por receptores adrenérgicos en
las arterias coronarias grandes durante el ejercicio. Aunque pare-
cería contradictorio, esta vasoconstricción diferencial de los vasos
sanguíneos de gran calibre en la porción proximal de las arterias
coronarias tiene dos funciones importantes: reducción de la dis-
tensibilidad vascular y atenuación de las variaciones amplias en el
flujo sanguíneo coronario, que se observan normalmente durante
el ciclo cardiaco. Esas acciones conservan la perfusión coronaria
hacia el subendocardio del VI cuando se incrementa la frecuencia
cardiaca, el estado inotrópico y el consumo miocárdico de oxígeno.
A diferencia de la función importante de los nervios simpáticos
cardiacos, la inervación parasimpática tiene un efecto directo rela-
tivamente menor sobre la regulación del flujo sanguíneo coronario
pese al efecto inotrópico negativo bien conocido y a sus acciones
cronotrópicas.
Las conclusiones antes mencionadas sobre el control del SNS
de la circulación coronaria se basan en alteraciones en la pendien-
te de la relación del consumo miocárdico de oxígeno-presión de
oxígeno venoso coronario durante el ejercicio graduado en presen-
cia de bloqueo exógeno de los receptores o adrenérgicos. Los
receptores adrenérgicos parecen explicar sólo una cuarta parte
20/02/18 4:05 a.m.

de la vasodilatación coronaria total durante la hiperemia inducida
por el ejercicio, pero la mayor parte de esta vasodilatación proba-
blemente tiene mayor relación con factores metabólicos locales o
autocrinos que actúan sobre el músculo liso vascular coronario con
o sin modulación adicional por el endotelio vascular. Los nucleó-
tidos de adenina de los eritrocitos o del miocardio mismo pue-
den activar los receptores purinérgicos endoteliales para producir
vasodilatación coronaria durante el ejercicio.14 Se han propuesto
varios factores para la modulación individual o colectiva del flujo
sanguíneo coronario al nivel arteriolar o capilar, lo que incluye la
adenosina, las bradicininas, el óxido nítrico, la presión arterial de
dióxido de carbono u oxígeno, el estado ácido básico, la osmolari-
dad, los electrolitos plasmáticos (p. ej., K+, Ca2+) y varios produc-
tos derivados del metabolismo del ácido araquidónico. Muchos de
estos factores ejercen efectos directos predecibles. Por ejemplo, la
hipoxia o la isquemia disminuyen la presión arterial de oxígeno y el
pH de forma simultánea con incremento en la presión del dióxido
de carbono, liberación de adenosina y con las concentraciones plas-
máticas de K+ y Ca2+. Estos cambios en conjunto aumentan el flujo
coronario durante el ejercicio, pero no explican de manera aislada
la causa de esta vasodilatación. El bloqueo de los receptores de
adenosina no altera el flujo sanguíneo coronario en condiciones
de reposo o durante el ejercicio. De la misma forma, la inhibición
de la producción de óxido nítrico (NO) o el antagonismo de los
canales de potasio sensibles a trifosfato de adenosina (KATP) no
afectan la relación del consumo de oxígeno miocárdico/contenido
de oxígeno venoso coronario durante el ejercicio graduado. No
obstante, es bastante claro que los canales de KATP y el NO son
reguladores importantes del suministro/demanda de oxígeno mio-
cárdico bajo condiciones de reposo. La adenosina liberada durante
la hipoxia o la isquemia también ocasiona vasodilatación coronaria.
La adenosina y los canales de KATP desempeñan una función central
en la hiperemia reactiva después de la isquemia miocárdica de corta
duración, pero no se necesitan mediadores para la autorregulación
coronaria. Los canales de KATP pueden actuar para reducir el tono
del músculo liso vascular coronario y conservar un flujo sanguíneo
coronario basal más elevado durante condiciones de reposo. Mien-
tras que el NO per se no actúe como vasodilatador metabólico local
de las arterias coronarias de pequeño calibre y las arteriolas, puede
ocasionar dilatación de vasos coronarios epicárdicos grandes en res-
puesta a la vasodilatación distal y prevenir el estrés excesivo sobre
el endotelio de la vasculatura coronaria. La endotelina y el trom-
boxano A2 producen vasoconstricción coronaria directa in vitro,
pero no se ha definido la función precisa de estas sustancias en la
regulación del flujo sanguíneo coronario.
Anatomía y función de los
cardiomiocitos
Ultraestructura
El corazón se contrae y se relaja casi 3 000 millones de veces durante
una vida promedio, con base en la frecuencia cardiaca promedio
de 70 latidos por minuto (lpm) y esperanza de vida de 75 años.
Una revisión de la ultraestructura del cardiomiocito proporciona
2 información importante sobre cómo es posible esta notable carac-
terística. El sarcolema es la membrana externa de la célula muscu-
lar cardiaca. El sarcolema contiene canales iónicos (p. ej., Na+, K+,
Ca2+), bombas iónicas e intercambiadores (p. ej., Na+-K+-ATPasa
Ca2+-ATPasa, intercambiadores de Na+-Ca2+ o Na+-H+), receptores
acoplados a proteínas G y otros receptores (p. ej., 1 adrenérgicos,
muscarínicos, adenosina, opioides) y enzimas transportadoras que
regulan las concentraciones de iones intracelulares, lo que facilita
la transducción de señales y proporcionando los sustratos metabó-
licos necesarios para la producción de energía. Las invaginaciones
profundas del sarcolema, conocidas como túbulos transversos (T),
penetran la estructura interna del miocito a intervalos regulares.
Los túbulos T aseguran la transmisión rápida y simultánea de los
impulsos de despolarización que inician la contracción del miocito.
El cardiomiocito está densamente ocupado con mitocondrias que
Barash_ch12_nuevo.indd 283
12 Anatomía y fisiología cardiaca 283
producen grandes cantidades de fosfatos ricos en energía (p. ej.,
ATP) necesarias para la contracción y relajación. La sarcómera es la
unidad contráctil fundamental del músculo cardiaco. Los miofila-
mentos en cada sarcómera están dispuestos en haces paralelos con
estriaciones de fibras delgadas (que contienen actina, tropomiosina
y complejos de troponina) y gruesas (compuestas principalmente
por miosina y sus proteínas de sostén). La sarcómeras están conec-
tadas en serie y producen un acortamiento característico con engro-
samiento de los ejes corto y largo de cada miocito, respectivamente,
durante la contracción.
Las observaciones en la microscopia de luz y electrónica han
llevado a definir las características estructurales distintivas de las
sarcómeras. El área de superposición de fibras gruesas y delgadas
caracteriza a las bandas “A”. Esta banda se alarga conforme la sar-
cómera se acorta durante la contracción. La banda “I” representa
la región de la sarcómera que contiene sólo filamentos delgados y
esta banda se reduce en ancho conforme se contrae la célula. Cada
banda “I” está dividida por una línea “Z”, que delimita el borde
entre dos sarcómeras adyacentes. Como consecuencia, a lo largo de
cada sarcómera se contiene una banda “A” completa y dos medias
bandas “I” simétricas entre las líneas “Z”. Una banda central “M”
también está presente en la banda “A”. Esta banda “M” está com-
puesta de filamentos gruesos espacialmente limitada en una matriz
hexagonal con corte transversal por proteínas de unión a la mio-
sina. Una red densamente entrelazada del retículo sarcoplásmico
(RS) recubre cada haz de proteínas contráctiles y funciona como
reservorio de Ca2+. Esta red de RS asegura una distribución homo-
génea y recaptación de Ca2+ activador a través de los miofilamentos
durante la contracción y relajación, respectivamente. Las cisternas
subsarcolémicas del RS son estructuras especializadas ubicadas
inmediatamente adyacentes con el sarcolema y con las membra-
nas tubulares transversas, pero no tienen continuidad con éstas.
Las cisternas están empaquetadas con receptores de rianodina, que
funcionan como canal liberador primario de Ca2+ para el RS. La
maquinaria contráctil y la mitocondria que le proporcionan ener-
gía ocupan más del 80% del volumen total del cardiomiocito. Esta
observación hace énfasis en la función mecánica y no en la síntesis
de nuevas proteínas, con base en la actividad predominante de los
cardiomiocitos. Los discos intercalados conectan miocitos adyacen-
tes a través de la fascia adherente y los desmosomas que unen la
actina y otras proteínas entre las células, respectivamente. Los dis-
cos intercalados también proporcionan conexión eléctrica continua
entre los miocitos a través de conductos iónicos grandes, inespecí-
ficos (conocidos como “uniones intercelulares comunicantes”), que
facilitan la difusión citosólica de iones y de moléculas pequeñas.
Aparato contráctil
La miosina, la actina, la tropomiosina y el complejo de troponina
de tres proteínas, comprenden los seis componentes principales del
aparato contráctil. La miosina (con peso molecular de casi 500 kDa;
longitud de 0.17 µm) contiene dos cadenas helicoidales entrela-
zadas con dos cabezas globulares que se unen a la actina y a dos
pares adicionales de cadenas ligeras. La digestión enzimática de la
miosina divide su estructura en meromiosina ligera (que contiene
la sección de la cola del complejo) y pesada (compuesta por las
cabezas globulares y las cadenas ligeras). La sección prolongada
de la cola del complejo de miosina (meromiosina ligera) funciona
como sostén estructural principal de la molécula (fig. 12-6). Las
cabezas globulares del dímero de miosina contienen dos “bisagras”
ubicadas en la unión de la cadena ligera distal y la hélice de la
cola, que desempeñan una función esencial en el acortamiento de
los miofilamentos durante la contracción. Estas estructuras globu-
lares se unen a la actina, activando así una ATPasa que participa
en la rotación de la bisagra y en la liberación de la actina durante
la contracción y relajación, respectivamente. La actividad de esta
ATPasa de miosina activada por actina es uno de los principales
determinantes de la velocidad máxima de acortamiento de la sar-
cómera. El miocardio auricular y ventricular de adultos y recién
nacidos contiene diferentes isoformas de ATPasa de miosina que
se distinguen por su actividad relativa de ATPasa. Las moléculas de
miosina están dispuestas principalmente en series a lo largo de los
20/02/18 4:05 a.m.
 284 Sección 3 Principios de cuidados básicos
“Cabezas”
(cadenas pesadas)
Cadenas ligeras
“Cola”
“Bisagras”
(cadenas pesadas)
filamentos gruesos, pero se conglomeran “cola con cola” en el cen-
tro del filamento grueso. Esta orientación facilita el acortamiento
de la distancia entre las líneas “Z” durante la contracción, ya que
los filamentos delgados son desplazados simétricamente hacia el
centro de la sarcómera.
Las cadenas ligeras contenidas en el complejo de miosina des-
empeñan una función “reguladora” o “esencial”. Las cadenas lige-
ras reguladoras de miosina pueden modular de manera favorable
las interacciones entre miosina y actina a través de la fosforilación
de proteína cinasa dependiente de Ca2+, mientras que las cadenas
ligeras esenciales tienen una función obligada aún no definida en
la actividad de miosina, porque su eliminación ocasiona desnatura-
lización de la molécula de miosina. El análisis de las isoformas de la
cadena ligera de miosina rebasa los objetivos de este capítulo, pero
es importante mencionar que las isoformas modifican las formas
ventricular a auricular, como se ha observado en la hipertrofia ven-
tricular izquierda que puede contribuir a la disfunción contráctil.15
Además de la miosina y sus proteínas transportadoras, los filamen-
tos gruesos contienen titina, una proteína elástica larga que se une a
la miosina en las líneas “Z”. Al parecer, la titina actúa como “sensor
de longitud”, lo que restablece las fuerzas progresivamente pasivas
conforme la longitud de la sarcómera alcanza su longitud máxima
o mínima (similar a un resorte bidireccional).16 La compresión y el
estiramiento de la titina ocurren durante la disminución e incre-
mento de la carga sobre el músculo, con lo que resiste aún más
el acortamiento y prolongación de la sarcómera, respectivamente.
La titina es un tercer elemento elástico importante (además de la
actina y la miosina) que contribuye a las propiedades mecánicas de
resistencia-carga del músculo cardiaco.17
La actina es un componente importante del filamento delgado.
Es una proteína globular con peso de 42 kDa, de forma ovoide
(forma “G”; con diámetro de 5.5 nm), que existe como un polímero
filamentoso (F) en el músculo cardiaco. La actina F se une al ADP y
a cationes divalentes (Ca2+ o Mg2+) pero, a diferencia de la miosina,
la molécula no causa hidrólisis directa de los nucleótidos ricos en
energía (p. ej., ATP). La actina F se entrelaza en una cadena helicoi-
dal bicatenaria de monómeros de actina G, que tienen el aspecto de
dos collares de perlas entrelazados. Una sola revolución helicoidal
completa de actina filamentosa tiene una longitud cercana a 77 nm
y contiene 14 monómeros de actina G. La actina obtuvo su nombre
de su función como ATPasa “activadora de la miosina” a través de
su unión reversible con la miosina. La hidrólisis de ATP por este
complejo de actina-miosina proporciona la energía química nece-
saria para producir los cambios conformacionales en las cabezas de
miosina que originan el ciclo de contracción-relajación en la sarcó-
mera. La tropomiosina es uno de los dos principales inhibidores de
la interacción entre actina y miosina. La tropomiosina (longitud de
40 nm; peso entre 68-72 kDa) es una proteína helicoidal bica-
tenaria rígida. Las dos hélices de la tropomiosina están unidas por
un puente de disulfuro. La tropomiosina humana contiene las iso-
formas y (34 kDa y 36 kDa, respectivamente) y puede presen-
tarse como homodímero o heterodímero.18 La tropomiosina causa
rigidez de los filamentos delgados a través de su posición en la
Barash_ch12_nuevo.indd 284
Enlaces
cruzados
Figura 12-6 Esquema de las moléculas de miosina que mues-
tra una cola de doble hélice, las cabezas globulares que for-
man enlaces cruzados con actina durante la contracción, dos
pares de cadenas ligeras y “bisagras” (sitios de desdoblamiento
por acción de enzimas proteolíticas) que dividen la molécula en
fragmentos de meromiosina (véase texto).
hendidura longitudinal, entre los polímeros entrelazados de actina
F (fig. 12-7). Sin embargo, la función primaria de la tropomiosina
es su interacción dependiente de Ca2+ con complejos proteínicos
de troponina. Esta interacción entre tropomiosina-troponina pro-
porciona un vínculo microscópico entre la despolarización de la
membrana del sarcolema y la unión de actina con miosina (acopla-
miento de excitación-contracción). Las proteínas del citoesqueleto,
que incluyen actinina y nebuleta, fijan los filamentos delgados a las
líneas “Z”.19
Las proteínas de troponina tienen funciones complementarias,
aunque distintas, como reguladores del aparato contráctil.20 Los
complejos de troponina están dispuestos a intervalos de 40 nm a
lo largo del filamento delgado. La troponina C (denominada así
porque se une al Ca2+) existe en una isoforma muy conservada en
el músculo cardiaco. Está compuesta de una hélice central de
nueve vueltas que separa dos regiones globulares que contienen
cuatro secuencias de aminoácidos aisladas, capaces de unirse a
cationes divalentes. Dos de las cuatro secuencias de aminoácidos
transportadoras de cationes son específicas para Ca2+ (denominadas
sitios I y II). Esta característica permite que las moléculas de tro-
ponina C respondan a los cambios agudos en las concentraciones
intracelulares de Ca2+ que acompañan a la contracción y relajación.
La troponina cardiaca I (inhibidora) es una proteína de 23 kDa
que existe en sólo una isoforma. La troponina I sola evita débil-
mente las interacciones entre la actina y la miosina, pero cuando
se combina con tropomiosina, el complejo de troponina I-tro-
pomiosina se transforma en el inhibidor primario de la unión de
actina y miosina. La troponina I contiene un residuo de serina que
puede sufrir fosforilación por acción de la proteína cinasa A a través
de AMPc, con lo que se reduce la unión de Ca2+ a la troponina C y se
incrementa la relajación durante la administración de agonistas de
receptores 1 adrenérgicos (p. ej., dobutamina) o inhibidores de la
fracción III de la fosfodiesterasa (p. ej., milrinona). La troponina T
Troponina C
Troponina I Ca2+
Troponina T
Actina Actina
Tropomiosina
Ca2+
Actina Actina
Reposo Activa
(diástole) (sístole)
Figura 12-7 Esquema de una vista transversal que muestra la relación
estructural entre el complejo de troponina-tropomiosina y la actina en con-
diciones de reposo (imagen izquierda) y después de la unión de Ca2+ a la
troponina C (imagen izquierda, véase texto).
20/02/18 4:05 a.m.

(así denominada porque se une a otras moléculas de troponina y
tropomiosina) es la proteína de troponina más grande, y existen
cuatro isoformas principales. La troponina T fija otras moléculas
de troponina e influye en la sensibilidad relativa del complejo al
Ca2+.21
Interacción entre calcio y miofilamentos
Como resultado de la unión de troponina C a Ca2+ se dan una
serie de cambios conformacionales en el complejo de troponina
I-tropomiosina que culminan en la exposición del sitio de unión
de miosina a la molécula de la actina. Durante condiciones en las
cuales las concentraciones intracelulares de Ca2+ son bajas (10-7M;
diástole) muy poca cantidad de Ca2+ se une a la troponina C, y el
complejo de troponina limita cada molécula de tropomiosina a la
región externa del surco entre los filamentos de actina F. Esta con-
figuración antagoniza la formación de enlaces cruzados y evita la
interacción entre miosina y actina. Así, los complejos de troponina
I-tropomiosina crean un estado inhibitorio basal en condiciones de
reposo. Ocurre un incremento de 100 veces en las concentraciones
intracelulares de Ca2+ (10-5 M) como consecuencia de la despola-
rización del sarcolema (sístole). La abertura de los canales de Ca2+
sarcolémicos de tipo L y T permite la entrada de Ca2+ hacia el mio-
cito desde el compartimento extracelular y estimula la liberación de
Ca2+ dependiente de Ca2+ del RS a través de sus receptores de riano-
dina. Cuando el Ca2+ se une a la troponina C, ésta se extiende y se
incrementan sus interacciones con la troponina I y la T. Estos reor-
denamientos alostéricos, así como la alteración de las características
de unión que producen, ocasionan debilitamiento de la interacción
entre la troponina I y la actina, lo que permite el reposicionamiento
de la molécula de tropomiosina a lo largo de los filamentos de actina
F y corrige la inhibición basal de la unión de actina-miosina por la
tropomiosina.22 Como consecuencia, la unión de Ca2+ a la tropo-
nina C está ligada directamente a una serie de cambios en la es-
tructura proteínica reguladora, antagonizando la inhibición del
sitio de unión por la miosina sobre la molécula de actina y per-
mitiendo la formación de enlaces cruzados. Este antagonismo de
la inhibición es completamente reversible: la disociación de Ca2+
Hidrólisis de ATP
Sitio activo
Cierre de la hendidura
ADP
Liberación de la unión
de Pi a la actina y
ATP
golpe de fuerza
+ATP
Fijación a la barra
Cabeza de miosina de miosina
(fragmento Fc uno
Actina Liberación
de ADP
Figura 12-8 Esquema de los filamentos de actina y sus monómeros individuales, así como de los sitios de fijación de miosina (m, imagen izquierda). La
cabeza de la miosina se disocia de la actina al unirse con trifosfato de adenosina (ATP). La hidrólisis subsiguiente de ATP y la liberación de fosfato inorgánico
(Pi) “fija” el grupo de la cabeza en una configuración que genera tensión. La unión de la cabeza de miosina a la actina permite que la cabeza aplique tensión
a la barra de miosina y al filamentos de actina. La imagen de la derecha ilustra la unión de Ca2+ a la troponina C, lo que causa que la troponina I disminuya
su afinidad por la actina. Como consecuencia de la modificación conformacional en la posición de la tropomiosina (véase texto) se revelan siete sitios activos
de monómeros de actina.
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12 Anatomía y fisiología cardiaca 285
de la troponina C restablece la conformación original de troponina
I-tropomiosina sobre la actina F y facilita la relajación.
La Ca2+-ATPasa ubicada en la membrana del RS (SERCA, sar-
coendoplasmic reticulum Ca2+-ATPase) elimina la mayor parte de
los iones de Ca2+ de los miofilamentos y del citosol después de la
repolarización. Este Ca2+ se almacena (casi 10-3 M) en el RS unido
a calsecuestrina y calreticulina hasta la siguiente despolarización
del sarcolema. El intercambiador de Na+-Ca2+ y una Ca2+-ATPasa se
ubican en la membrana del sarcolema y también eliminan una pe-
queña cantidad de Ca2+ del sarcoplasma. El fosfolambano es una
proteína pequeña (6 kDa) ubicada en la membrana del RS que
inhibe parcialmente la actividad de la forma dominante (tipo 2a)
de la SERCA cardiaca bajo condiciones basales. Sin embargo, la
fosforilación de esta proteína por una proteína cinasa A bloquea
esta inhibición e incrementa la tasa de captación de Ca2+ por
SERCA hacia el RS.23 Esta acción incrementa la tasa y extensión de
la relajación (efecto lusitrópico positivo) e incrementa la cantidad
de Ca2+ disponible para la siguiente contracción (efecto inotrópico
positivo). La proteína cinasa dependiente de AMPc que responde a
la estimulación de los receptores 1 adrenérgicos o a la inhibición
de la fracción III de fosfodiesterasa regula la actividad de SERCA.
Esta observación explica por qué los fármacos inotrópicos positi-
vos, como la dobutamina y la milrinona, también incrementan la
relajación.
Interacción entre miosina y actina
La bioquímica de la contracción de la sarcómera se describe más a
menudo utilizando un modelo simplificado de cuatro componen-
tes (fig. 12-8).24 La unión de alta afinidad del ATP a los dominios
catalíticos de miosina inicia una cadena de sucesos que causan la
contracción de la sarcómera. La ATPasa de miosina ocasiona hidró-
lisis de la molécula de ATP a ADP y fosfato inorgánico, pero los
productos de la reacción no se disocian de inmediato de la mio-
sina. En lugar de eso, se forma un complejo “activo” que retiene la
energía de la reacción química de forma de energía potencial. En
ausencia de actina, la disociación subsiguiente de ADP y fosfato
a partir de la miosina es el paso limitante de la reacción para la
ATPasa de miosina.
Monómero Troponina T
de actina
Troponina I
P
Tropomiosina Troponina C
Ca2+
ADP
Ca2+
La unión de Ca2+ revela sitios de
fijación para la miosina (m)
=m
20/02/18 4:05 a.m.
 286 Sección 3 Principios de cuidados básicos
Bajo estas condiciones, el músculo permanece relajado. Sin
embargo, la actividad de la ATPasa de miosina se incrementa nota-
blemente cuando el complejo de miosina-ADP-fosfato se une a la
actina y se obtiene energía química a partir de la hidrólisis de ATP,
que se transfiere a trabajo mecánico. La unión de la miosina a su
sitio de fijación en la molécula de actina libera el anión fosfato de la
cabeza de miosina, ocasionando una conformación molécula única
en la estructura de enlaces cruzados, que genera tensión en ambos
miofilamentos.25 La liberación de ADP y la energía potencial alma-
cenada a partir de esta conformación activada produce rotación de
los enlaces cruzados en el punto de bisagra que separa la región
de la cola helicoidal de miosina de la cabeza globular de miosina y sus
proteínas de cadena ligera asociadas. Cada rotación del enlace cru-
zado genera una fuerza de 3 a 4 10–12 N y desplaza la miosina 11 nm
a lo largo de la molécula de actina.26 Al completarse la rotación de
la cabeza de miosina y al liberarse ADP no ocasiona disociación
inmediata del complejo de miosina-actina, sino que deja un estado
de unión de baja energía (rigor). La separación de miosina y actina
requiere la unión de una nueva molécula de ATP a la miosina. El
proceso se repite, dado que existe un suministro adecuado de ATP
y que la inhibición de la troponina I-tropomiosina no antagoniza el
sitio de unión de miosina sobre la actina.
Son varios los factores que pueden afectar la eficiencia de la
bioquímica de formación de enlaces cruzados y la contractilidad
miocárdica independiente de la actividad del SNA o de la adminis-
tración de fármacos vasoactivos. Existe una relación directa entre la
actividad de la ATPasa de miosina y la velocidad máxima de acor-
tamiento muscular (Vmáx). El incremento normal en la concentra-
ción intracelular de Ca2+ que ocurre después de la despolarización
del sarcolema (de 10-7 M a 10–5 M) incrementa la actividad basal
de ATPasa de miosina en cinco veces antes de que interactúe con
la actina, lo que incrementa la Vmáx. La fuerza contráctil también
depende de la longitud de la sarcómera inmediatamente antes de
la despolarización del sarcolema. Esta activación dependiente de la
longitud (efecto de Frank-Starling) puede estar relacionada con
incremento en la sensibilidad de los miofilamentos a Ca2+, lo que
ocasiona alteraciones favorables en el espacio entre miofilamentos
o el retroceso elástico inducido por titina. Un incremento repen-
tino en la carga durante la contracción (efecto Anrep), o después
de una pausa prolongada entre latidos (fenómeno Woodworth),
incrementa de manera transitoria la fuerza contráctil a través de un
mecanismo de activación dependiente de la longitud. El aumento
de la sensibilidad de los miofilamentos a Ca2+ y el aumento en la
liberación de Ca2+ del RS son mecanismos posibles que explican
el efecto inotrópico positivo de una estimulación con frecuencia
más rápida de los cardiomiocitos (ver más adelante, Fenómeno de
Treppe).
Ley de Laplace
La ley de Laplace permite la traducción de los cambios en la tensión
y longitud observados en el cardiomiocito cuando hay alteraciones
2 en la presión y el volumen en el corazón intacto.27 Una cavidad
3 esférica con presión es un modelo simple para relacionar la ten-
sión y longitud del cardiomiocito con la presión y volumen del VI
(fig. 12-9). La geometría del VI tiene un aspecto más parecido a un
esferoide elipsoidal,28 pero una esfera con presión es bastante útil
para los fines del análisis propuesto. El desarrollo de tensión en
cada miocito incrementa la carga sobre la pared del VI ( , tensión
ejercida sobre un área transversal) que se transforma en presión (p)
cuando se aplica a un líquido (sangre). En esta derivación de la ley
de Laplace se utilizan tres suposiciones: en primer lugar, el VI tiene
una forma esférica con un radio interno (r) y una pared de grosor
uniforme (h); en segundo lugar, se asume que es constante a lo
largo de todo el grosor de la pared del VI, y, en tercer lugar, en el VI
existe un equilibrio estático (es decir, no existe contracción activa).
En este modelo, “p” es la fuerza que actúa para distender el VI,
mientras que “ ” representa la fuerza que se resiste a la distensión.
Puede constatarse con facilidad que = pr/2h, lo que indica que
la tensión de la pared varía directamente con la presión y radio de
la cavidad y tiene relación inversa con el grosor de la pared. Pese a
las suposiciones y simplicidad del modelo, esta versión de la ley de
Laplace permite apreciar los factores que alteran la carga sobre la
Barash_ch12_nuevo.indd 286
σ
P
r h
σ
Figura 12-9 El esquema ilustra las fuerzas opuestas en una esfera teórica
del ventrículo izquierdo que establecen la ley de Laplace. La presión en el
ventrículo izquierdo separa la esfera, mientras que la tensión parietal ( )
mantiene unida la esfera. r, radio del ventrículo izquierdo; h, grosor de la
pared del ventrículo izquierdo (reproducida con autorización de Kaplan JA,
Reich DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. St.
Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:105).
pared del VI y la forma en que la patología cardiaca influye sobre
ella. Por ejemplo, la elevación crónica de la presión en el VI (p)
que ocurre en presencia de estenosis valvular aórtica grave o hiper-
tensión esencial no controlada incrementa el valor porque estas
variables tienen relación directamente proporcional. De la misma
forma, la dilatación relacionada con insuficiencia mitral crónica
también incrementa el valor de porque el diámetro interno (r) del
VI es mayor. El incremento en la carga sobre la pared del ventrícu-
lo en cualquiera de ambas circunstancias causa mayor consumo
de oxígeno miocárdico porque cada miocito utiliza más energía
cuando desarrolla una mayor tensión.29 En cambio, el incremento
en el grosor de la pared (h) disminuye el valor de . Esta observa-
ción hace énfasis en que la hipertrofia es una respuesta compensa-
dora esencial para el aumento de la carga sobre la pared que reduce
la tensión desarrollada en cada miocito. Se han elaborado descrip-
ciones más completas de la ley de Laplace en las que se utiliza una
geometría más realista del VI desde el punto de vista anatómico
que toman en consideración la tensión parietal, pero permanecen
como elementos esenciales de estos modelos los principios funda-
mentales relacionados con la carga sobre la pared en relación con la
presión, el radio y el grosor de la pared.30,31
Ciclo cardiaco
En la figura 12-10 se ilustra la relación temporal entre los suce-
sos eléctricos, mecánicos y valvulares que ocurren durante el ciclo
cardiaco.32 El complejo QRS del electrocardiograma indica que ha
ocurrido la despolarización de los ventrículos derecho e izquierdo.
Esta activación eléctrica inicia la contracción (sístole) y se asocia
con incremento rápido en la presión en ambas cavidades (VI > VD).
Cuando las presiones en los ventrículos derecho e izquierdo son
mayores que las presiones en las aurículas derecha e izquierda, las
válvulas mitral y trucúspide se cierran respectivamente,y se pro-
duce un primer ruido cardiaco (S1). Las tres fases principales de
la sístole del VI incluyen la contracción isovolumétrica, expulsión
rápida y expulsión lenta. Durante la contracción isovolumétrica del
VI, el volumen en dicha cavidad es constante porque están cerradas
las válvulas aórtica y mitral.
Sin embargo, la forma del VI se torna más esférica por la dis-
minución en su dimensión longitudinal. La tasa máxima de incre-
mento en la presión del VI (+dP/dt) se utiliza a menudo como
índice de contractilidad miocárdica y también ocurre durante la
contracción isovolumétrica del VI. A diferencia del VI sincrónico,
las contracciones de tipo peristáltico de los sitios de entrada y de
20/02/18 4:05 a.m.

Tiempo (s)
0 0.2 0.4 0.6 0.8
120
100
Aorta
Presión (mm Hg)
80
60 Ventrículo
40
20
Aurícula
0 del gradiente de presión entre las dos cavidades.37 El llenado del VI
Sístole Diástole
120
Volumen (mL)
80
40
Primero Segundo Tercero Cuarto
Ruidos cardiacos
R R
P T P ciona 70%-75% del volumen sistólico final. Durante la tercera fase
ECG
Q S Q de la válvula mitral abierta hacia el VI. Menos de 5% del volumen
ICP IRP
Figura 12-10 Episodios mecánicos y eléctricos del ciclo cardiaco; tam-
bién se muestra la curva de volumen del ventrículo izquierdo (VI) y los ruidos
cardiacos. Obsérvense la contracción isovolumétrica del VI (ICP) y el periodo
de relajación (IRP), durante los cuales no ocurren cambios en el volumen del
VI porque las válvulas mitral y aórtica se encuentran cerradas. Disminuye el
volumen del VI conforme se expulsa su contenido hacia la aorta. Durante
el primer tercio de la expulsión sistólica (periodo de expulsión rápida), la curva
de vaciamiento tiene una pendiente muy elevada. ECG, electrocardiograma.
salida del VD evitan la contracción verdaderamente isovolumétrica
en el VD.33,34 Las presiones en las raíces aórtica y pulmonar alcan-
zan su mínimo antes que se abran las válvulas correspondientes.
Cuando las presiones en los ventrículos izquierdo y derecho son
mayores que las presiones aórtica y en la arteria pulmonar, respec-
tivamente, ocurre la expulsión rápida de casi dos terceras partes
del volumen telediastólico. La energía cinética de la contracción de
los ventrículos izquierdo y derecho se almacena de forma de ener-
gía potencial en la aorta y en la arteria pulmonar, respectivamente,
ambas son elásticas. Más tarde, dicha energía se libera a los lechos
vasculares distales correspondientes durante la diástole. La disten-
sibilidad relativa de la vasculatura proximal de las circulaciones sis-
témica y pulmonar determina la magnitud de la energía potencial
almacenada. Conforme las presiones aórtica y pulmonar alcanzan
sus cifras máximas, la expulsión disminuye de manera notable y se
detiene por completo cuando inicia la repolarización ventricular.
Las presiones aórtica y pulmonar exceden por poco las presiones
de los ventrículos izquierdo y derecho conforme finaliza esta fase de
expulsión lenta y las válvulas correspondientes se cierran en res-
puesta a la inversión de los gradientes de presión. El cierre de las
válvulas causa un segundo ruido cardiaco (S2). Esto señala el final
de la sístole. El ruido S2 suele estar desdoblado en condiciones nor-
males porque la válvula pulmonar se cierra estrechamente después
de la válvula aórtica.
Barash_ch12_nuevo.indd 287
12 Anatomía y fisiología cardiaca 287
La relajación isovolumétrica, el llenado ventricular temprano, la
diástasis y la sístole auricular son las cuatro fases de la sístole del VI.
El volumen del VI es constante durante la relajación isovolumé-
trica porque se cierran las válvulas aórtica y mitral. Las presiones
del VI disminuyen con gran rapidez conforme los miofilamentos
se desacoplan. La válvula mitral se abre cuando la presión en la AI
excede la presión del VI y el gradiente de presión entre las cavida-
des impulsa la sangre almacenada en la AI hacia el VI. La presión
en el VI continúa disminuyendo después de la abertura de la vál-
vula mitral35 porque la relajación de la sarcómera es incompleta y
porque se produce el retroceso de los componentes elásticos com-
primidos. Este proceso establece un gradiente de presión depen-
diente del tiempo entre la aurícula y ventrículo izquierdos.36 La
presión instantánea en la AI inmediatamente antes de la abertura
de la válvula mitral combinada con la velocidad y extensión con la
que disminuye la presión en el VI son los determinantes principales
en etapas tempranas es bastante rápido: las velocidades máximas
del flujo sanguíneo mitral durante el llenado temprano y el flujo de
sangre a la aorta durante la expulsión son similares (casi 1 m/s).38 El
flujo de sangre a través de la válvula mitral provoca la formación de
un remolino en el VI, lo que facilita el llenado selectivo del infun-
díbulo ventricular izquierdo por la estructura asimétrica del VI.39
La edad y las cardiopatías (p. ej., isquemia miocárdica, hipertrofia
por sobrecarga de presión) retrasan a menudo la relajación del VI,
una causa importante de disfunción diastólica porque se reduce el
gradiente de presión entre la aurícula y el ventrículo izquierdos,
disminuye el llenado ventricular izquierdo temprano y se inhibe
parcialmente la formación de un remolino en el VI.40,41 La presión
en el VI continuará disminuyendo a cifras subatmosféricas si a nivel
experimental se impide que la sangre fluya a través de la válvula
mitral.42 Este efecto de “aspiración diastólica” asegura que continue
el llenado del VI incluso si la presión en la aurícula izquierda es de
cero (p. ej., durante la hipovolemia grave o el ejercicio intenso).43
La fase temprana de llenado de la diástole normalmente propor-
de la diástole, la aurícula izquierda actúa como conducto para el
flujo de sangre venosa pulmonar para que fluya libremente a través
sistólico total entra al VI durante la diástasis, la cual puede acortarse
o eliminarse durante la taquicardia.44 La fase final de la diástole es
la sístole auricular. La contracción de la AI crea nuevamente un
gradiente de presión positiva de la aurícula al ventrículo izquierdos
y estimula el flujo activo de sangre. La anatomía de la unión de la
vena pulmonar con la AI, similar a un esfínter, evita en gran medida
el flujo retrógrado hacia las venas pulmonares a menos que exis-
ta una elevación notable de la presión en la AI (p. ej., insuficiencia
cardiaca, insuficiencia mitral grave). En condiciones normales, la
sístole auricular genera de un 15% a un 25% del volumen sistó-
lico final, pero este porcentaje aumenta cuando ocurre retraso en
la relajación del VI o se reduce su distensibilidad. Así, los pacientes
con tales anomalías suelen desarrollar inestabilidad hemodinámica
aguda cuando la contracción de la AI ocurre en un momento inapro-
piado (p. ej., bloqueo en la conducción AV) o desaparece por
completo (p. ej., fibrilación auricular).
Se observan tres deflexiones principales en el trazo de presión
de la AI durante el ritmo sinusal. La contracción de la AI se con-
tinúa de la onda P de la despolarización auricular y produce una
onda “a” de la sístole auricular. Un incremento en la precarga de la
AI o en su contractilidad aumenta la magnitud de la onda “a”. La
tasa de desaceleración de la onda “a” es un índice de la relajación
de la AI.45 Ocurre un segundo incremento pequeño en la presión de
la AI al inicio de la contracción del VI porque se cierra la válvula
mitral. Esta deflexión se conoce como onda “c”. La onda final “v”
es consecuencia de llenado de la AI durante la sístole del VI y de la
relajación temprana conforme el retorno venoso pulmonar entra a
la AI mientras permanece cerrada la válvula mitral. La insuficien-
cia mitral o la reducción en la distensibilidad de la aurícula izquierda
incrementa la magnitud de esta onda “v”. También ocurren cam-
bios similares en las deflexiones de los trazos de las ondas de pre-
sión en la aurícula derecha. La morfología “a-c-v” de la aurícula
derecha se observa con facilidad en las venas yugulares externas
cuando se examina la mayor parte de pacientes en decúbito dorsal.
20/02/18 4:05 a.m.
 288 Sección 3 Principios de cuidados básicos
Diagrama de presión-volumen
Un gráfico temporal simultáneo de la presión continua del VI y el
volumen crea un diagrama de fase que es útil para el análisis de las
funciones sistólica y diastólica del VI (fig. 12-11). El diagrama de
presión-volumen (P–V) del VI ocurre en dirección contraria a las
manecillas del reloj. El final de la diástole inicia el ciclo cardiaco
(punto A, fig. 12-11). Esto se continúa con la contracción isovolu-
métrica, en la cual se produce un incremento rápido en la presión
sin cambio en el volumen del VI. Cuando la presión en el VI es
mayor que la presión de la aorta, la válvula aórtica (punto B, fig.
12-11). La expulsión de sangre del VI hacia la aorta y hacia la por-
ción proximal de los grandes vasos causa una disminución rápida
en el volumen del VI. La válvula aórtica se cierra cuando la pre-
sión en el VI disminuye por debajo de la presión aórtica (punto C,
fig. 12-11). Cuando la presión en el VI disminuye por debajo de
la presión en la aurícula izquierda durante la relajación isovolu-
métrica, la válvula mitral se abre (punto D, fig. 12-11) y ocurre
el llenado del VI, ocasionando incremento grande en el VI de
manera simultánea con un pequeño incremento en la presión del
3 VI durante el resto de la diástole. Esta etapa final completa el cir-
cuito (ciclo cardiaco) alrededor del diagrama de presión-volumen.
El diagrama de presión-volumen del VI permite reconocer los
principales acontecimientos cardiacos (p. ej., abertura y cierre de
150
ESPVR
C y EDPVR, a la izquierda del diagrama de estados de equilibrio de
Presión del VI (mm Hg)
100 B
SW
50
PE EDPVR
D del consumo de oxígeno miocárdico. El incremento en EDPVR
A define una reducción en la distensibilidad del VI compatible con
40 80 120
Volumen del VI (mL)
Figura 12-11 Se presenta un diagrama de presión-volumen de estado de
equilibrio del ventrículo izquierdo (VI). El ciclo cardiaco procede en sentido
contrario a la dirección de las manecillas del reloj en una forma dependiente
del tiempo (flechas). Los puntos A, B, C y D corresponden al final de la
diástole del VI (cierre de la válvula mitral), la abertura de la válvula aórtica,
el final de la sístole del VI (cierre de la válvula aórtica) y la abertura de la vál-
vula mitral, respectivamente. Los segmentos AB, BC, CD y DA representan
la contracción isovolumétrica, la expulsión, la relajación isovolumétrica y el
llenado, respectivamente. El VI está constreñido a operar en los límites de
las relaciones presión-volumen telesistólica y telediastólicas (ESPVR y EDPVR,
respectivamente). El área inscrita por el diagrama de presión-volumen del VI
corresponde al trabajo sistólico realizado durante el ciclo cardiaco. El área a
la izquierda del diagrama de presión-volumen del VI entre ESPVR y EDPVR
corresponde a energía potencial residual (PE) del sistema (reproducida con
autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthesia:
The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:107).
Barash_ch12_nuevo.indd 288
las válvulas aórtica y mitral) sin correlación electrocardiográfica
formal. Las esquinas superior izquierda e inferior derechas del dia-
grama de presión-volumen identifican los volúmenes telediastóli-
cos y telesistólicos del VI (EDV y ESV, respectivamente), lo que
facilita el cálculo del volumen sistólico (VS; EDV − ESV) y de la
fracción expulsada (FE; VS/EDV). El EDV y ESV normales son de
casi 120 mL y 40 mL, respectivamente. Así, el volumen sistólico
suele ser de 80 mL y la FE de un 67%. El área del diagrama de
presión-volumen del VI define el trabajo sistólico para el ciclo
cardiaco. El incremento en la precarga se indica con un desplaza-
miento a la derecha del lado derecho del diagrama de presión-volu-
men del VI. Una elevación en la altura (mayor de la presión sistólica
del VI) y un trazo más estrecho (reducción del volumen sistólico)
en el diagrama de presión-volumen del VI indican aumento de la
poscarga. Puede obtenerse una serie de diagramas de presión-volu-
men del VI como resultado de un cambio agudo en las condiciones
de carga del VI a lo largo de varios ciclos cardiacos, y es útil para
establecer el estado contráctil, la distensibilidad de las cavidades
y la eficiencia mecánica. Los cambios en la precarga o poscarga
pueden producirse de forma mecánica (p. ej., oclusión transitoria
de la vena cava inferior o de la porción proximal de la aorta) o
por medios farmacológicos (p. ej., goteo intravenoso de nitrogli-
cerina o fenilefrina) para producir cargas diferenciales anidadas en
los diagramas de presión-volumen del VI. Estos trazos son útiles
para establecer la relación presión-volumen telesistólicos (ESPVR,
end-systolic pressure–volume relation) cuya pendiente (“E la estan-
cia telesistólica” [Ees]) es un índice de contractilidad miocárdica en
vivo, relativamente independiente de la frecuencia cardiaca y de la
carga.47 También puede utilizarse el mismo grupo de diagramas de
presión-volumen del VI para calcular la relación presión-volumen
telediastólica (EDPVR, end-diastolic pressure–volumen relationship) y
cuantificar la distensibilidad del VI.27 La ESPVR y la EDPVR esta- 5
blecen el intervalo operacional del VI y definen las características
mecánicas de dicho ventrículo durante la sístole y la diástole, res-
pectivamente.48 El espacio triangular que se encuentra entre ESPVR
presión-volumen del VI, es la energía potencial que permanece en
el sistema y a menudo se utiliza para cuantificar la energía y efi-
ciencia mecánicas del VI.49 También se han aplicado con éxito los
principios de análisis de presión de un volumen para el estudio de
la función del VD y la AI.50,51
La insuficiencia cardiaca diastólica o sistólica del VI puede ilus-
trarse con claridad utilizando un análisis de presión de un volumen.52
La disfunción sistólica pura del VI se representa con la reducción
en la pendiente de la ESPVR, y a menudo ocurre en combinación
con dilatación del VI, como se ilustra por el desplazamiento a la
derecha del diagrama de presión volumen sin un cambio sustancial
en la posición de EDPVR (fig. 12-12). El incremento en la precarga
(desplazamiento a la derecha) es una respuesta compensadora a la
disminución de la contractilidad miocárdica, que sirve para conser-
var el volumen sistólico, pero que ocurre a costa de incremento de
las presiones de llenado del VI, mayor volumen del VI y aumento
disfunción diastólica del VI, porque la presión en dicho ventrículo
es mayor que el volumen dado para el mismo. En la insuficiencia
cardiaca diastólica pura se conserva la contractilidad miocárdica (la
ESPVR permanece sin cambios), pero los síntomas clínicos se pre-
sentan porque las presiones de llenado en el VI aumentan. La dis-
minución de ESPVR y la elevación de EDPVR se observan de forma
simultánea en presencia de disfunción sistólica y diastólica del VI.
Bajo estas circunstancias, el VI opera en un intervalo restringido de
condiciones de precarga y poscarga. Como resultado, el volumen
sistólico y el gasto cardiaco se ven a menudo comprometidos de
manera sustancial, lo que ocasiona mala perfusión global.
Determinantes de la función
sistólica
La capacidad del VI para reunir y expulsar sangre determina el
desempeño general. La cantidad de sangre que contiene el VI antes
del inicio de la contracción (precarga), la resistencia arterial al
vaciamiento que debe superar el VI durante la expulsión (poscarga)
20/02/18 4:05 a.m.
 12 Anatomía y fisiología cardiaca 289

150 ESPVR 150

ESPVR

↓ Contractilidad
Presión del VI (mm Hg)

Presión del VI (mm Hg)

100 100

↓Distensibilidad
50 50

EDPVR EDPVR

40 80 120 40 80 120
Volumen del VI (mL) Volumen del VI (mL)

Figura 12-12 Esquema que muestra las alteraciones en el diagrama presión-volumen de estado de equilibrio del VI, producido por reducción en la contrac-
tilidad miocárdica, señalada por una disminución en la pendiente de la relación presión-volumen telesistólica (ESPVR; imagen de la izquierda) y disminución en
la distensibilidad del VI indicada por incremento en la posición de la relación presión-volumen telediastólica (EDPVR; imagen de la derecha). Estos diagramas
resaltan que la insuficiencia cardiaca puede ser consecuencia de disfunción sistólica o diastólica independientes del VI. Reproducida con autorización de Kaplan
JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:109).

6 y las propiedades contráctiles del miocardio del VI (estado ino-
trópico), determinan el volumen sistólico para cada ciclo cardiaco
(fig. 12-13). Estos tres factores se combinan con la frecuencia car-
diaca y el ritmo para establecer el gasto cardiaco. La integridad
estructural del VI es esencial para su eficiencia como bomba.
Por ejemplo, una vía anómala de flujo sanguíneo de una cavi-
dad (p. ej., comunicación interventricular con cortocircuitos de
izquierda a derecha) o disfunción valvular (p. ej., insuficiencia
mitral grave) puede reducir el flujo anterógrado porque la san-
gre se desvía hacia los sitios con menor presión (VD o AI en estos
ejemplos, respectivamente) y no se expulsa directamente hacia la
aorta. El flujo sanguíneo venoso pulmonar, la función de la AI y de
la válvula mitral, las fuerzas pericárdicas y las propiedades activas
Función diastólica Función sistólica
Flujo sanguíneo VP
Precarga
Función de la AI Mecánica
Poscarga
Valva mitral arterial
Contractilidad
Relajación de la AI
Distensibilidad
del VI
Volumen sistólico Frecuencia
+ cardiaca
Gasto cardiaco
Figura 12-13 Se ilustran los principales factores que establecen la función
diastólica del ventrículo izquierdo (VI) (lado izquierdo de la imagen) y función
sistólica del VI (lado derecho de la imagen). Obsérvese que el flujo sanguíneo
venoso pulmonar, la función de la aurícula izquierda, la integridad de la válvula
mitral, la relajación de la aurícula izquierda y la distensibilidad del ventrículo
izquierdo se combinan para determinar la precarga del VI (reproducida con
autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthesia:
The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:111).
(relajación) y pasivas (distensibilidad) diastólicas del VI determi-
nan la capacidad del VI para llenarse de manera apropiada con una
presión normal (casi 10 mm Hg).53 Las alteraciones en cualquiera
de estas variables atenúan un llenado óptimo del VI y pueden con-
tribuir al desarrollo de insuficiencia cardiaca con independencia de
la disfunción sistólica del VI.
Frecuencia cardiaca
El estado contráctil del músculo cardiaco aislado tiene una relación
directamente proporcional con la frecuencia de su estimulación.
Este fenómeno se conoce como “la escalera de Bowditch” o el efecto
“Treppe”, o bien como relación “fuerza-frecuencia”. La mejora de la
eficiencia del ciclado de Ca2+ y el incremento de la sensibilidad de
los miofilamentos al Ca2+ son probablemente los factores causales
del efecto Bowditch. La fuerza contráctil máxima es generada con
150-180 estimulaciones/min en el músculo cardiaco aislado. Estos
datos experimentales apoyan la observación clínica de una corres-
pondencia ideal del gasto cardiaco con el retorno venoso, conforme
la frecuencia cardiaca se acerca a 175 lpm durante el ejercicio aeró-
bico intenso en deportistas con entrenamiento de alta resistencia.
La disminución de la contractilidad se inicia con frecuencias car-
diacas que rebasan los 175 lpm, porque ocurren anomalías en la
relajación del VI. La captación insuficiente de Ca2+ por parte del
aparato contráctil, la disminución del tiempo de llenado diastó-
lico del VI y la disminución de la perfusión coronaria causada por
la duración inadecuada de la diástole, se combinan para contri-
buir a la reducción en el estado inotrópico y en el gasto cardiaco
durante la taquicardia intensa. Así, las taquiarritmias o la estimula-
ción rápida pueden causar un compromiso hemodinámico grave,
incluso en individuos sanos. El efecto Bowditch es un mecanismo
particularmente importante por medio del cual se incrementa la
contractilidad y se conserva una presión arterial adecuada en esta-
dos patológicos caracterizados por alteración grave en el llenado
del VI (p. ej., taponamiento pericárdico, pericarditis constrictiva).

Barash_ch12_nuevo.indd 289 20/02/18 4:05 a.m.

 290 Sección 3 Principios de cuidados básicos
El efecto “intervalo-fuerza” es otra manifestación del fenómeno
de Bowditch, en el cual la fuerza de contracción del VI se incre-
menta después de una extrasístole.54 Es probable que el efecto Bow-
ditch tenga pocas consecuencias en el intervalo fisiológico típico de
la frecuencia cardiaca (p. ej., 50-150 lpm) en un corazón sano.55
Precarga
La longitud de la sarcómera in vitro inmediatamente antes de la
contracción del miocito se utiliza para apreciar el concepto de “pre-
carga”, pero esta definición microscópica es difícil de observar en
7 vivo considerando la estructura tridimensional compleja del VI. En
su lugar, más a menudo se utiliza el EDV para definir la precarga
del VI porque este volumen de sangre establece la longitud previa
a la contracción de cada sarcómera del VI y tiene relación directa
con la tensión parietal telediastólica en el VI. La cuantificación en
tiempo real del EDV del VI continúa siendo bastante difícil desde
la perspectiva clínica. Los métodos experimentales utilizados para
medir el EDV del VI (p. ej., sonomicrometría, tecnología con caté-
ter de conductancia) son métodos muy precisos pero no prácti-
cos porque requieren instrumentación invasiva.56,57 Los métodos
no invasivos como la angiografía con radionúclidos o la resonancia
magnética dinámica pueden utilizarse para cuantificar la EDV del
VI, pero estas técnicas de imagen no pueden utilizarse en el quiró-
fano o en las unidades de cuidados intensivos (UCI). La ecocardio-
grafía transesofágica tridimensional (ETT) se utiliza cada vez más
para proporcionar estimaciones en tiempo real de EVD y fracción
de expulsión del VI durante la cirugía,58-60 pero en condiciones
hemodinámicas que cambian con rapidez puede ser difícil aplicar
esta técnica. Los anestesiólogos cardiacos a menudo estiman el EDV
del VI utilizando ETT bidimensional en un eje corto mesopapilar
transgástrico del VI para medir o estimar visualmente el área tele-
diastólica del VI o su diámetro. Suele inferirse una disminución de
la precarga del VI cuando hay reducción del área y del diámetro
telediastólico, aunque la vasodilatación arterial grave puede provo-
car manifestaciones similares.
Otros índices de uso clínico de la precarga del VI tienen limi-
taciones inherentes (fig. 12-14). El avance de un catéter lleno de
líquido hacia el VI permite la cuantificación de la presión tele-
diastólica del VI, la cual tiene relación con el EDV a través de una
curva exponencial de EDPVR. Esta técnica invasiva es posible sólo
en laboratorios de cateterismo cardiaco o en quirófanos. En lugar
de este método, a menudo se utilizan otras presiones “proximales”
del VI para calcular el EDV del VI, lo que incluye presión media
en la AI, la presión de enclavamiento en los capilares pulmonares,
la presión diastólica en la arteria pulmonar, las presiones teledias-
tólicas en el VD y la presión en la AD (presión venosa central). La
integridad de las estructuras que separan cada sitio de medición del
VI influyen en la precisión relativa de estos métodos. Por ejemplo,
una correlación entre la presión venosa central y la presión teledias-
tólica en el VI indica que existe: enfermedad pulmonar, presión en
Geometría de la cavidad
Ley de Laplace
Longitud de Longitud
∝ ∝ LVEDV ∝ LVEDP ∝
la sarcómera muscular
Interacción Elementos elásticos
actina-miosina Distensibilidad del VI
Figura 12-14 Esquema que ilustra los factores que influyen en la estimación experimental y clínica de la longitud de la sarcómera como índice puro de la
precarga de la contracción del miocito del ventrículo izquierdo (VI). LVEDV y LVEDP, volumen telediastólico y presión telediastólica, respectivamente, del VI;
EDPVR, relación presión-volumen telediastólica; LAP, presión en la aurícula izquierda; PAOP, presión de enclavamiento en la arteria pulmonar; VD, ventrículo
derecho; RVEDP presión telediastólica del VD, RAP, presión en la aurícula derecha (reproducida con autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s
Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:112).
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las vías respiratorias durante la inspiración, enfermedad vascular
pulmonar o del VD, disfunción de la AI, anomalías de la válvula
mitral o anomalías en la distensibilidad del ventrículo izquierdo
que no afectan de manera adversa la columna de líquido entre la
aurícula derecha y el ventrículo izquierdo. Éste no es el caso en
muchos pacientes con enfermedades cardiacas o pulmonares signi-
ficativas. Por ejemplo, existe una falta de correlación bien conocida
entre la EDV del ventrículo izquierdo, la presión de enclavamiento
en la arteria pulmonar y la presión venosa central en pacientes con
disfunción del VI,61 en el cual la medición precisa de la precarga
del VI puede ser de especial importancia para optimizar el estado
hemodinámico.
Poscarga
La “poscarga” es la carga adicional a la cual se expone el músculo
cardiaco después de la contracción. Este concepto es intuitiva- 8
mente claro cuando se estudia el músculo cardiaco aislado bajo
condiciones experimentales, pero es más difícil cuantificar cuando
se considera la interacción del VI con la vasculatura arterial in vivo.
Cuatro componentes determinan la poscarga del VI en el aparato
cardiovascular intacto: el tamaño y el comportamiento mecánico
de los vasos sanguíneos arteriales; el tono vasomotor arteriolar ter-
minal, que establece la resistencia arterial total; la tensión parietal
telesistólica en el VI, que se define por el desarrollo de presión en
el VI, y los cambios en la geometría en dicho ventrículo necesarios
para generarla; y las propiedades físicas y volumen de la sangre
como líquido hidráulico. En esta sección se revisa la poscarga del
VI, pero los métodos utilizados para estimar la poscarga del VD
son prácticamente idénticos a los utilizados para cuantificar la pos-
carga del VI.62 El lector debe apreciar las dos principales diferencias
que existen en la poscarga de los ventrículos izquierdo y derecho:
la circulación sistémica es sustancialmente menos distensible que la
vasculatura arterial pulmonar y, como se ha mencionado ante-
riormente, el VI es menos sensible que el VD a los cambios en la
poscarga.
La descripción más amplia de la poscarga del VI es la impedan-
cia de entrada en la aorta [Zin( )], que se define como la relación
de presión aórtica continúa (las fuerzas que actúan sobre la san-
gre) para el flujo sanguíneo (el movimiento ocasionado por dichas
fuerzas). El poder espectral de los análisis seriados de Fourier se
utiliza para calcular Zin( ) a partir de las mediciones de alta fideli-
dad de presión y flujo sanguíneo. Zin( ) incluye las características
de la vasculatura arterial dependientes de la frecuencia, incluidos
los efectos viscoelásticos y las propiedades de reflexión de onda.
Desde la perspectiva de ingeniería biomecánica, esta metodo-
logía es bastante útil, pero tiene aplicabilidad práctica limitada.
Otra definición de poscarga del VI cuantifica las fuerzas mecáni-
cas a las que se expone el VI al final de la expulsión conforme
se incrementa la tensión parietal telesistólica del VI. Como se ha
Distensibilidad del VD
Valva Enfermedades pulmonares
mitral Valva pulmonar
LAP ∝ PAOP ∝ RVEDP ∝ RAP
Presión de las Válvula
vías respiratorias tricúspide
20/02/18 4:05 a.m.

mencionado anteriormente, una gran disminución del volumen
del VI se produce después de abrirse la válvula aórtica, de forma
simultánea con el incremento de la presión en el VI y aumento del
grosor de la pared. La ley de Laplace indica que el cambio en estas
variables causa un incremento pronunciado en la tensión parietal
telesistólica del VI, que alcanza su cifra máxima durante etapas ini-
ciales de la expulsión del VI y más tarde disminuye.28 Durante la
expulsión son importantes estas alteraciones en la tensión parietal
sistólica del VI. La tensión parietal sistólica máxima del VI es un
estímulo potente para la hipertrofia de los miocitos en presencia
de incremento crónico en la poscarga, la cual puede observarse en
pacientes con estenosis grave de la válvula aórtica o con hiperten-
sión esencial no controlada.63 El área bajo la curva de la tensión
parietal sistólica del VI tiene relación directa con el consumo mio-
cárdico de oxígeno.64 Al final de la sístole, las fuerzas que favorecen
la expulsión y aquellas que se resisten a la misma son similares. Así,
la tensión parietal telesistólica del VI también es un determinante
del volumen sistólico.
La poscarga puede analizarse desde la perspectiva de los siste-
mas mecánicos, porque el VI y la vasculatura arterial deben corres-
ponder de manera apropiada para asegurar la transferencia óptima
de energía entre ellos. En este modelo de “acoplamiento”, la circu-
lación arterial y el VI se consideran como cavidades elásticas en
serie. El acoplamiento VI-arterial se describe utilizando el cociente
de elastancia del VI (Ees) y la elastancia arterial eficaz (Ea), cada
uno de los cuales se determina en el plano de presión-volumen
(fig. 12-15).65 También puede calcularse la Ea como el cociente de
la presión arterial telesistólica con respecto al volumen sistólico,
y se ha aplicado clínicamente para aproximar la poscarga del VI
utilizando esta definición. La resistencia arteriolar y la distensibili-
dad de los grandes vasos proximales influyen en la Ea, pero ésta no
incluye la dependencia de la frecuencia arterial o las propiedades
de reflexión de la onda y no puede utilizarse como índice cuantita-
tivo de la poscarga del VI.
150 AoPes–SVR ESPVR
Presión del VI (mm Hg)
100
50
Ees Ea
EDPVR
40 80 120
Volumen del VI (mL)
0
Volumen sistólico (mL)
Figura 12-15 El diagrama ilustra la relación presión-volumen telesistólica
del VI y la relación presión-volumen sistólico al final de la sístole (ESPVR y
AoPes-SVR, respectivamente) utilizadas para determinar el acoplamiento del
VI con las arterias como la razón de la elastancia telesistólica (Ees; la pen-
diente de ESPVR) y la elastancia arterial efectiva (Ea; la pendiente de AoPes-
SVR). EDPVR = relación depresión-volumen telediastólica (reproducida con
autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthesia:
The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:114).
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12 Anatomía y fisiología cardiaca 291
La estimación clínica utilizada más a menudo de la poscarga
es la resistencia vascular sistémica calculada como ([PAM − RAP]
• 80)/CO, donde PAM y RAP corresponden a la presión arterial
media y la presión en la AD, respectivamente, CO significa gasto
cardiaco y 80 es una constante que convierte mm Hg•min−1•L−1
a dinas•s•cm−5. La resistencia vascular sistémica refleja principal-
mente la resistencia de las arteriolas terminales, que es el compo-
nente principal de la poscarga. Sin embargo, de forma similar a
la tensión parietal telesistólica del VI y Ea, la resistencia vascular
sistémica no considera las propiedades mecánicas de la sangre y
las paredes arteriales, ignora la dependencia de la presión arterial y
flujo sanguíneo de la frecuencia y no toma en cuenta la reflexión de
onda arterial. De forma notable, estos componentes de la poscarga
del VI son de mayor importancia en pacientes de edad avanzada o
en presencia de ateroesclerosis,66 circunstancias clínicas en las cua-
les puede ser especialmente relevante la valoración cuantitativa de
la poscarga. En términos generales, la resistencia vascular sistémica
se utiliza mejor como estimación no paramétrica, pero no como
índice cuantitativo de la poscarga del VI producida por fármacos
vasoactivos o por enfermedades cardiovasculares.67
La insuficiencia del VI es especialmente sensible a incrementos
en la poscarga.68 La activación del SNS mejora la contractilidad en
presencia de disfunción sistólica del VI, pero esta respuesta tam-
bién causa incrementos no intencionales con la misma importan-
cia en la poscarga del VI que evita a menudo el incremento esperado
en el gasto cardiaco. La hipertrofia del VI también es una respuesta
adaptativa importante al incremento crónico en la poscarga del VI
que reduce la tensión parietal del mismo al incrementar el grosor
de la pared (fig. 12-16). Sin embargo, esta respuesta compensadora
también aumenta de manera inadvertida el consumo miocárdico
Sobrecarga
del VI
Presión Volumen
− +
↑ Carga parietal ↑ Carga parietal
telesistólica telediastólica
Replicación paralela Replicación en
de sarcómeras serie de sarcómeras
Engrosamiento Dilatación de
de la pared la pared
Hipertrofia Hipertrofia
concéntrica excéntrica
HFNEF HF con disminución
de la FE
Figura 12-16 La sobrecarga de presión y volumen en el VI produce res-
puestas compensadoras con base en la naturaleza de la carga desencade-
nante. El engrosamiento parietal reduce (–) la carga parietal telesistólica,
mientras que la dilatación de la cavidad la incrementa (+), como sería de espe-
rarse con base en la ley de Laplace. La hipertrofia por sobrecarga de presión
del VI se vincula con insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión normal
(HFNEF), pero la sobrecarga de volumen más a menudo causa insuficiencia
cardiaca (HF) con disminución de la fracción de expulsión (FE) (reproducida
con autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthe-
sia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:114).
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 292 Sección 3 Principios de cuidados básicos

de oxígeno y reduce la distensibilidad del VI. Tales efectos hacen

que un VI con hipertrofia sea más susceptible a isquemia miocár- 125
dica y a disfunción diastólica, respectivamente. Así, el objetivo más
importante en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca es la dis-
minución de la poscarga del VI al reducir la carga desencadenante. 100

Presión del VI (mm Hg)

Contractilidad miocárdica
75
La contractilidad miocárdica es la fuerza que el músculo cardiaco es Ees
capaz de producir durante una contracción en condiciones de carga
9 y frecuencia de estimulación controladas. Si bien es relativamente
sencillo determinar la contractilidad miocárdica en el músculo 50
cardiaco aislado, no lo es en el corazón intacto. La capacidad de
cuantificar el estado inotrópico tiene implicaciones importantes
durante el tratamiento clínico de pacientes con disfunción contrác-
til de los ventrículos izquierdo o derecho. Ha sido difícil establecer 25
un “estándar ideal” de la contractilidad miocárdica independiente
de la frecuencia cardiaca y de las condiciones de carga. El estado
inotrópico y las condiciones de carga están irremediablemente rela-
cionados con la sarcómeras69 y, por tanto, probablemente no sea 0
factible medir la contractilidad como una variable independiente. A 0 10 20 30 40 50
la fecha, los índices derivados del análisis de presión-volumen del Volumen del VI (mL)
VI, la contracción isovolumétrica y la expulsión, son los principales
métodos para la medición de la contractilidad in vivo, todos los
cuales tienen limitaciones. 110
El cociente de presión-volumen continua del VI durante el
ciclo cardiaco se denomina “elastancia de tiempo variable” [E(t)], 100 C1
de forma que E(t) = P(t)/[V(t)−V0], donde P(t) y V(t) son cambios
VI Pes (mm Hg)

dependientes del tiempo en la presión y volumen del VI, respec- 90

tivamente, y Vo es el volumen de VI a 0 mm Hg de su presión
VI.70 En este modelo, ocurre la elastancia máxima del VI (Emáx) en
la esquina superior izquierda o muy cerca de ella en el diagrama
de estados de equilibrio de presión-volumen del VI. Como se ha
mencionado anteriormente, puede generarse un grupo de diagra-
mas de presión-volumen anidados del VI mediante un cambio
agudo en las condiciones de carga, cada trazo en este grupo tiene
un Emáx diferente. Estos valores de Emáx tienen relación lineal y esta-
blecen el ESPVR (fig. 12-17). La pendiente de ESPVR (elastancia
telesistólica; Ees) es un índice de la contractilidad insensible a la
poscarga, porque el análisis del cual se deriva se lleva a cabo al final
de la sístole. Las alteraciones en el estado contráctil se reflejan en
cambios en Ees. Por ejemplo, la dobutamina incrementa la Ees y la
magnitud de este incremento cuantifica el efecto inotrópico posi-
tivo del fármaco. Otro índice contráctil basado en el principio de
Frank-Starling relacionan la precarga con el gasto cardiaco, lo que
puede derivarse de la misma serie de diagramas de presión-volu-
men del VI. El área de cada diagrama de presión-volumen del VI
(trabajo sistólico; SW, stroke work) se anida en un grupo de trazos
y tiene correlación lineal con el EDV correspondiente, de forma
tal que SW = Msw • (EDV− Vsw), donde Msw y Vsw son la pendiente
y el volumen de intercepción de la relación. La pendiente de este
“trabajo sistólico con reclutamiento de la precarga” ha mostrado
cuantificar cambios en la contractilidad de forma relativamente
independiente de la carga.71 Ees y Msw no se utilizan de manera sis-
temática en anestesiología clínica porque para su cálculo suele ser
necesaria la medición invasiva de la presión y del volumen del VI,
así como un extenso análisis. Sin embargo, ambos índices del
estado inotrópico son herramientas conceptuales útiles para com-
prender la contractilidad de los ventrículos derecho e izquierdo y
de las aurículas en el corazón intacto.
Los índices de contractilidad miocárdica global también pue-
den calcularse durante la contracción isovolumétrica utilizando
ondas de presión del VI. El índice isovolumétrico de la contractili-
dad utilizado con mayor frecuencia es dP/dt. Este índice requiere
medición continua de la presión del VI con penetración corporal, y
donde más se registra es en el laboratorio de cateterismo cardiaco,
pero también puede calcularse con ETT.72 La +dP/dt del VI indica
con sensibilidad los cambios en el estado contráctil, pero las cifras
absolutas son menos importantes que la magnitud de su cambio
en respuesta a una intervención como la administración de un fár-
maco inotrópico (p. ej., ADR). Por lo general, la +dP/dt del VI se
C2 0.6 0.9
80 1.2
70
60
50
0 10 20 30 40 50 60
VI Ves (mL)
Figura 12-17 Se ilustra el método utilizado para calcular la relación pre-
sión-volumen telesistólica del VI (ESPVR) a partir de una serie de diagramas
de presión-volumen con carga diferencial, generadas por obstrucción súbita
de la vena cava inferior en un corazón canino y vivo. La elastancia máxima
(Emáx; razón presión/volumen) para cada diagrama de presión-volumen se
identifica en la esquina superior izquierda y se utilizó un análisis de regresión
lineal para definir la pendiente (Ees; elastancia telesistólica) y la intercepción
de volumen de ESPVR (imagen superior). Los efectos del isoflurano (con-
centración alveolar mínima de 0.6, 0.9 y 1.2) en la ESPVR se ilustran en la
imagen inferior. C1, control 1 (antes de la administración de isoflurano); C2,
control 2 (después de la administración isoflurano) (reproducida con autori-
zación de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The
Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:116).
considera independiente de la poscarga, porque la válvula aórtica
se abre después de que se produce el incremento máximo en el VI.
Sin embargo, esta cuantificación depende en gran medida de la pre-
carga. Se ha desarrollado otro índice de contractilidad con base en
el análisis de presión-volumen del VI que explica esta dependencia
de la precarga y que se aplica en el laboratorio y en situaciones clí-
nicas.73 La masa del VI, la geometría de la cavidad y la enfermedad
valvular también influyen en +dP/dt. La disminución del estado
inotrópico global del VI causada por isquemia miocárdica regional
no puede cuantificarse con precisión con +dP/dt, porque ocurre un
incremento compensador en la contractilidad del miocardio isqué-
mico circundante, lo que normaliza de manera eficaz la función
general. También se han utilizado otros índices isovolumétricos de
contractilidad con base en +dP/dt, incluida la tasa de incremento de
la presión del VI a presiones predeterminadas del VI (p. ej., dP/dt

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medida a 40 mm Hg) o la razón de dP/dt con la presión máxima del
VI (dP/dt/P), pero estas mediciones no proporcionan información
única en comparación con +dP/dt.
La fracción expulsada es el índice clínico de la contractilidad
del VI utilizado más a menudo. Suele cuantificarse con ecocardio-
grafía bidimensional o tridimensional, pero otros métodos, como
la angiografía con radionúclidos y la resonancia magnética (RM)
también proporcionan estimaciones fiables de este índice de fase
de expulsión del estado inotrópico. En el quirófano, la ETT bidi-
mensional mesoesofágica con ventanas para cuatro o para dos cavi-
dades puede obtenerse al final de la sístole y al final de la diástole,
y se analiza con la regla de Simpson de los discos para determinar
la fracción expulsada. Sin embargo, esta técnica consume tiempo
y no es práctica en individuos con inestabilidad hemodinámica.
Las aproximaciones regionales de la fracción expulsada, como la
modificación del área de fraccional (MAF) y de acortamiento frac-
cional, a menudo se utilizan mediante el examen del diámetro y
área del eje corto mesopapilar, respectivamente, al final de la sís-
tole y al final de la diástole. Por ejemplo, se determina la MAF
con la fórmula EDA − ESA/EDA, donde EDA y ESA son las áreas
telediastólica y telesistólica, respectivamente, medida por el trazo
de los bordes endocárdicos del VI (fig. 12-18). Todos los índices de
fase de expulsión de la contractilidad son dependientes de las con-
diciones de carga y del estado inotrópico. Así, debe considerarse
la interpretación de FE, MAF o del acortamiento fraccional en el
contexto clínico bajo el cual se obtienen los datos. Por ejemplo,
puede presentarse la depresión grave de la fracción expulsada en
pacientes con hipertensión grave porque ocurre un incremento
notable de la poscarga y no porque la contractilidad miocárdica se
afecte de forma grave. Los índices de fase de expulsión pueden ser
imprecisos en presencia de enfermedad valvular mitral o aórtica o
con comunicaciones interventriculares. Una fracción de expulsión
puede ser mayor de lo normal durante la insuficiencia mitral aguda
porque una porción sustancial del flujo sanguíneo del VI se desvía
hacia la AI durante la sístole y no porque el VI sea “hiperdinámico”
por sí mismo.
Determinantes de la función
diastólica
Cada cavidad del corazón debe llenarse de manera adecuada
bajo presiones normales para facilitar su funcionamiento óptimo
10 durante la contracción secuencial. En esta sección del capítulo se
hace énfasis en la función diastólica del VI, pero el lector debe tener
en mente que las propiedades diastólicas del VD y las aurículas
A B
Figura 12-18 Cálculo del cambio del área fraccional del eje corto mesopapilar del ventrículo izquierdo (VI) obtenido al final de la diástole (imagen
izquierda) y al final de la sístole (imagen derecha). El borde endocárdico del VI se traza de forma manual (excluyendo los músculos papilares). El software
calcula el área señalada en la cavidad del VI (reproducida con autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era.
6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:119).
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12 Anatomía y fisiología cardiaca 293
Tabla 12-1 Determinantes de la función
diastólica del ventrículo izquierdo
Frecuencia y ritmo cardiaco
Función sistólica del VI
Grosor de la pared
Geometría de la cavidad
Duración, tasa y extensión de la relajación de los miocitos
Destrucción del VI y retroceso elástico
Magnitud de la succión diastólica
Gradiente de presión entre la aurícula y ventrículo izquierdos
Propiedades elásticas pasivas del miocardio del VI
Efectos viscoelásticos (llenado rápido del VI y sístole auricular)
Estructura y función de la AI
Estructura y función de la válvula mitral
Flujo sanguíneo venoso pulmonar
Restricción pericárdica
Condiciones de carga y función del VD
Interdependencia ventricular
Flujo sanguíneo coronario e ingurgitación vascular
Compresión por tumoraciones mediastínicas
VI, ventrículo izquierdo; AI, aurícula izquierda; VD, ventrículo derecho.
Reimpresa con autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s
Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier
Saunders; 2011:121.
son importantes también para el desempeño global del corazón. 11
Como la diástole es una secuencia compleja de sucesos con rela-
ción temporal (tabla 12-1), ningún índice de la función diastólica
del VI describe por completo esta fase del ciclo cardiaco o pre-
dice de manera selectiva aquellos pacientes con mayor riesgo para
desarrollar insuficiencia cardiaca relacionada con función diastólica
anómala.74 De forma notable, casi el 50% de los pacientes con insu- 12
ficiencia cardiaca no tienen evidencia de disfunción diastólica del VI
(p. ej., reducción en la fracción de expulsión del VI).75 Las muje-
res de edad avanzada con hipertensión, obesas y con insuficiencia
renal, anemia o fibrilación auricular parecen tener un mayor riesgo
de desarrollar esta “insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión
normal” (HFNEF, heart failure with normal ejection fraction; también
conocida como “insuficiencia cardiaca diastólica”).76 La relajación
tardía del VI, la disminución de la distensibilidad y el acoplamiento
anómalo entre el VI y las arterias se ha implicado en la fisiopatolo-
gía de HFNEF (tabla 12-1).77,78
20/02/18 4:05 a.m.
 294 Sección 3 Principios de cuidados básicos
Tabla 12-2 Causas comunes de disfunción
diastólica del ventrículo izquierdo
Edad >60 años
Isquemia miocárdica aguda (suministro o demanda)
Aturdimiento, hibernación o infarto miocárdico
Remodelación ventricular después de infarto
Hipertrofia por sobrecarga de presión (p. ej., estenosis
aórtica, hipertensión)
Hipertrofia por sobrecarga de volumen (p. ej., insuficiencia
aórtica o mitral)
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
Miocardiopatía dilatada
Miocardiopatía restrictiva (p. ej., amiloidosis,
hemocromatosis)
Enfermedades pericárdicas (p. ej., taponamiento, pericarditis
constrictiva)
Reimpresa con autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s
Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier
Saunders; 2011:121.
Así, la disfunción diastólica del VI es la principal causa de HFNEF.
La gravedad y la respuesta al tratamiento médico en pacientes con
HFNEF son factores clave que establecen la tolerancia al ejercicio79
y el pronóstico.80 Desde la perspectiva del anestesiólogo, la fun-
ción diastólica del VI es el principal determinante de la respuesta
del VI a los cambios en las condiciones de carga. Muchos anestési-
cos volátiles e intravenosos afectan la relajación y el llenado del VI
en el corazón sano y en con insuficiencia.81 Como consecuencia,
es importante la determinación preoperatoria de la presencia, la
gravedad y la causa subyacente de la disfunción diastólica (Tabla
12-2) cuando se trata pacientes sometidos a cirugía, en los cuales se
esperan grandes cambios de volumen intravascular. La disfunción
diastólica aislada del VI es también un factor de riesgo indepen-
diente para acontecimientos cardiovasculares adversos, incluyendo
mortalidad en pacientes sometidos a cirugía mayor.82
Valoración invasiva de la relajación
del ventrículo izquierdo
La eliminación del Ca2+ del aparato contráctil y del sarcoplasma
es un proceso activo, dependiente de energía, que ocasiona diso-
ciación rápida de las proteínas contráctiles y el retroceso de los
elementos elásticos comprimidos. La incapacidad de los enlaces
cruzados de actina-miosina para disociarse de manera apropiada o
la eliminación anómala de Ca2+ intracelular retrasa la relajación del
ventrículo izquierdo intacto.83 Como se ha mencionado anterior-
mente, el llenado temprano del VI depende de la frecuencia y de la
extensión de la relajación del VI y, por tanto, disminuye cuando
la relajación se retrasa. Bajo estas circunstancias, el EDV final se
torna más dependiente de la contribución de la sístole auricular.
Como consecuencia, el inicio agudo de fibrilación auricular a me-
nudo causa insuficiencia cardiaca en pacientes con estados patoló-
gicos en los que ocurre retraso pronunciado de la relajación del VI
(p. ej., miocardiopatía hipertrófica). La isquemia miocárdica cau-
sada por la oclusión aguda de las principales arterias coronarias
también es una causa frecuente de relajación tardía del VI y puede
acompañarse de reducciones en la distensibilidad del VI que limi-
tan aún más el llenado de dicha cavidad, ocasionando así hiperten-
sión venosa pulmonar y en la AI y contribuyendo al desarrollo de
edema pulmonar.84
La técnica más común para cuantificar la relajación del VI es
la medición de la velocidad con la que disminuye la presión en el
VI durante la relajación isovolumétrica. En general, este tipo de
análisis requiere medición invasiva con tinua de la presión en el
VI y suele reservarse para el laboratorio de cateterismo cardiaco.
Con este método, pueden calcularse varios índices de relajación
del VI; los más comunes son la tasa máxima de disminución de la
Barash_ch12_nuevo.indd 294
presión del VI (−dP/dt; análogo a +dP/dt durante la contracción
isovolumétrica) y una constante de tiempo ( ) de la relajación del
VI. La −dP/dt del VI no es ideal como índice de relajación del VI
porque este parámetro es en esencia una “instantánea” de la relaja-
ción que se ve afectada por el valor de la presión telesistólica del VI.
La reducción de la presión del VI durante la relajación es exponen-
cial entre el cierre de la válvula aórtica y se abre la válvula mitral.
El tiempo constante se calcula la ( ) con la ecuación: P(t) = P0e−t/ ,
donde P(t) es la presión del VI dependiente del tiempo, P0 es la
presión del VI al final de la sístole, e es el exponente natural y t es
el tiempo al final de la sístole del VI, que se utiliza para cuantificar
la relajación. Pese a las limitaciones de este modelo simple,85,86 un
incremento en indica que ha ocurrido retraso en la relajación del
VI. Esta técnica se ha utilizado para cuantificar el retraso en la rela-
jación del VI durante cardiopatías (p. ej., isquemia miocárdica,87
hipertrofia por sobrecarga de presión)88 o como consecuencia de la
administración de fármacos inotrópicos negativos, incluidos anes-
tésicos volátiles.89 En cambio, las reducciones en (que indican
una relajación más rápida) se observan durante la taquicardia, la
activación del SNS o la administración de fármacos inotrópicos
positivos. Desde el punto de vista clínico, la relajación del VI y su
modulación farmacológica son muy importantes en la insuficiencia
cardiaca. En condiciones normales, la relajación del VI depende
poco de la sobrecarga,27 pero esta relajación del VI sensible a la
carga es especialmente pronunciada en la insuficiencia cardiaca.90
Los fármacos que reducen la poscarga aumentan la función sistó-
lica y de forma simultánea incrementan también la relajación del
VI (disminuyen ) en pacientes con insuficiencia cardiaca.68 Este
último efecto mejora la dinámica de llenado del VI y reduce los
síntomas y signos de congestión.
Valoración invasiva del llenado y
distensibilidad del ventrículo izquierdo
Los índices de llenado del VI pueden calcularse utilizando medición
con o sin penetración corporal del volumen continuo del VI (p. ej.,
ecocardiografía bidimensional o tridimensional, angiografía con
radionúclidos, RM cardiaca). El primer cálculo del volumen del VI
con respecto al tiempo (dV/dt) crea un trazo bifásico que alcanza su
máximo durante etapas tempranas del llenado del VI (E) y durante
la sístole auricular (A). La señal de la velocidad de flujo sanguíneo
transmitral adquirida durante el llenado del VI utilizando ecocar-
diografía Doppler con onda pulsátil (v. más adelante) simula estre-
chamente el trazo de dV/dt. El desarrollo de insuficiencia cardiaca 13
causa cambios característicos en la morfología de dV/dt, que son
idénticos a los perfiles de llenado de “relajación tardía”, “seudonor-
males” y “restrictivo” utilizando onda Doppler pulsátil (fig. 12-19).91
Los análisis invasivos del llenado del VI con volumen continuo del
VI y su primera derivada se limitan casi exclusivamente al laborato-
rio y tienen poca utilidad práctica en la anestesiología clínica, con
excepción de su uso como herramienta de enseñanza.
La EDPVR, como ya se ha mencionado, es un índice de la dis-
tensibilidad del VI que se deriva de un grupo de diagramas ani-
dados de presión-volumen del VI. La relación entre la presión
telediastólica (EDP, end-diastolic pressure) y EDV es exponencial,
de forma tal que la EDP = AeK(EDV) + B, donde K es el módulo de
rigidez de la cavidad y A y B son las constantes de ajuste de curvas.
Un incremento en K indica que el VI es menos distensible, es decir,
que se requiere una presión más elevada en el VI para distender
dicho ventrículo a un volumen dado. El desplazamiento ascen-
dente paralelo en la EDPVR, como se observa en el taponamiento
pericárdico, representa una excepción, porque la cifra de K perma-
nece constante bajo estas circunstancias, incluso aunque la presión
del VI sea mayor en cada volumen del VI.52 Así, la posición relativa
de la EDPVR en el espacio de fase presión-volumen puede ser más
importante que el valor real de K, porque un desplazamiento de
la EDPVR hacia arriba o hacia la izquierda indica que se requiere
una presión más elevada del VI para lograr un volumen similar en
dicho ventrículo.92
La relación tensión-deformación diastólica es otro modelo expe-
rimental utilizado con frecuencia para describir la distensibilidad
20/02/18 4:05 a.m.

60
(mm Hg)
PAI/PVI
40
20
0 E
E
a través del llenado del VI
200 E A E ficar la contribución relativa del llenado temprano del VI y la sís-
Velocidad de flujo Tasa de
(mL/s)
0 la velocidad de la onda E desde su cifra máxima a cero, que se
DT
–200
–50 500 ms
anillo mitral
(mm/s)
0 porque se retrasa la relajación del VI. La edad afecta la función
e' e'
e'
e'
50
Normal Alteración Seudo- Restricción
de la relajación normal
Figura 12-19 Se ilustran las relaciones simultáneas entre las presiones
de la aurícula y ventrículo izquierdos (PAI y PVI, respectivamente; imagen
superior), la velocidad de llenado del VI durante el llenado temprano (E) y
sístole auricular (A; imágenes del centro), así como la velocidad temprana
a través del anillo mitral (e; imágenes inferiores) bajo condiciones normales
y durante la disfunción diastólica en evolución (alteración de la relajación,
seudonormal y restrictiva). Obsérvese la elongación inicial del tiempo de
desaceleración (DT) de la onda E durante la alteración de la relajación y el
acortamiento subsiguiente de DT conforme se deteriora la función diastólica
(reproducida con autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s
Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders;
2011:122).
del VI. El miocardio es un material elástico que sigue la ley de
Hooke, desarrollando fuerzas de resistencia (carga, ) conforme
la fuerza muscular (tensión, ) se incrementa durante el llenado
del VI. La relación es también exponencial de forma tal que =
(e −1), donde es el coeficiente de ganancia y es el módulo
de rigidez miocárdica.93 De forma similar a la EDPVR, un incre-
mento en el valor de ocurre cuando se desplaza la relación de car-
ga-tensión hacia arriba o hacia la izquierda y puede observarse en
condiciones patológicas caracterizadas por anomalías estructurales
fundamentales que influyen de manera adversa a la rigidez miocár-
dica (p. ej., miocardiopatía hipertrófica, amiloidosis). La EDPVR y
la relación de carga-tensión miocárdicas no suelen utilizarse en la
clínica porque es complicado el análisis necesario para examinar
estas relaciones, consume tiempo y se limita a condiciones hemodi-
námicas en estado de equilibrio.
Valoración de la función diastólica no
invasiva
La duración entre el cierre de la válvula aórtica (final de la sístole) y
la abertura de la válvula mitral (inicio del flujo sanguíneo transmi-
tral) define el tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV), un índice
sin penetración corporal utilizado a menudo para medir la relaja-
ción del VI, por lo común mediante ecocardiografía en modo M
o ecocardiografía Doppler con onda pulsátil. La tasa de relajación
del VI y la diferencia entre las presiones telesistólicas del VI y la
presión en la AI cuando se abre la válvula mitral, determina el TRIV
en ausencia de enfermedad de la válvula aórtica o mitral.94 Debe
ser fácilmente aparente que el TRIV depende tanto de la relaja-
ción del VI como de las condiciones de carga. Rara vez se utiliza el
TRIV sólo para cuantificar la relajación del VI; se combina más a
menudo con el patrón de velocidad de flujo sanguíneo transmitral
para definir de manera más amplia la velocidad y extensión de la
relajación del VI.
El análisis no invasivo de la función diastólica del VI, con eco-
cardiografía Doppler, se basa en la valoración de la velocidad del
Barash_ch12_nuevo.indd 295
12 Anatomía y fisiología cardiaca 295
flujo sanguíneo transmitral.95 La ecocardiografía Doppler de onda
pulsátil muestrea el volumen ubicado entre las puntas de las dos
valvas mitrales para obtener la velocidad de flujo sanguíneo trans-
mitral de alta resolución. El patrón normal de velocidad de flujo
sanguíneo transmitral tiene dos picos: un punto máximo “E” aso-
ciado con la etapa temprana de llenado del VI, y un pico “A” tardío,
que corresponde a la sístole de la AI.96 Con frecuencia se utiliza
la razón de las velocidades de onda máximas E y A para cuanti-
tole auricular al EDV. El tiempo transcurrido conforme se reduce
conoce como tiempo de desaceleración. Este parámetro se utiliza a
menudo junto con el TRIV para cuantificar la relajación del VI. Por
ejemplo, el incremento en el tiempo de desaceleración de la onda E
indica que el tiempo de llenado temprano del VI es prolongado
diastólica del VI por una ralentización reducción progresiva de la
relajación del VI. Como consecuencia, el TRIV, el tiempo de desa-
celeración y la velocidad de la onda A se incrementan con la edad,
mientras que disminuyen la velocidad de la onda E y el cociente
E/A.97 El corazón de las personas de edad avanzada se torna menos
distensible, en especial en presencia de hipertensión esencial coe-
xistente e hipertrofia del VI. Este cambio predispone a los ancianos
al desarrollo temprano de insuficiencia cardiaca.98
Conforme avanza la edad, la inversión de las ondas E/A es un
ejemplo de patrón de “relajación tardía” de la disfunción diastólica
del VI. Este patrón de velocidad de flujo sanguíneo transmitral es
menos grave que los tres patrones de llenado anómalo del VI que se
describen en el continuo de función diastólica anómala del VI. Los
síntomas clínicos, la tolerancia al ejercicio, la clase funcional de la
New York Heart Association (NYHA) y la mortalidad tienen corre-
lación estrecha con la gravedad relativa de la disfunción diastólica
del VI, cuantificada utilizando este método.99 Una cifra de E/A <1
es característica de la “relajación tardía e indica que el llenado del
VI se atenúa y que se incrementa la contribución de la AI al llenado
ventricular (impulso auricular).91 El patrón de “relajación tardía” se
observa a menudo en pacientes con hipertensión esencial, hiper-
trofia por sobrecarga de presión del VI e isquemia miocárdica (fig.
12-20).
Al empeorar la disfunción diastólica, el perfil de “relajación tar-
día” es reemplazado por un patrón “seudonormal”. Este patrón seu-
donormal ocurre porque E/A se vuelve > 1 (similar al perfil normal,
por lo que se le designa “seudonormal”) conforme se incrementa
la presión de la AI para compensar la reducción adicional en la
distensibilidad del VI. Así, la velocidad de la onda E se “norma-
liza” porque se incrementa el gradiente de presión entre la aurícula
y el ventrículo izquierdos cuando se abre la válvula mitral. Otros
índices de función diastólica (p. ej., la velocidad de flujo sanguí-
neo venoso pulmonar, imagen Doppler hística) son necesarios para
diferenciar el perfil de velocidad de flujo sanguíneo transmitral
“seudonormal” del normal. La administración de bolos pequeños de
fármacos vasodilatadores (p. ej., nitroglicerina) puede convertir un
perfil “seudonormal” en un patrón de “relajación tardía” mediante
la reducción transitoria de la presión de la aurícula izquierda.100 Un
“patrón restrictivo” de la velocidad de flujo sanguíneo transmitral
es la forma más grave de disfunción diastólica del VI en la cual
está presente la hipertensión de la aurícula izquierda y se reduce
aún más la distensibilidad del VI. La E/A se torna >2 conforme el
gradiente de presión aumenta por el incremento de la presión en la
aurícula izquierda (causando una velocidad de onda E máxima más
grande), de forma simultánea con disfunción contráctil progresiva
de la aurícula izquierda (disminución en la velocidad máxima de
onda A). La incapacidad de un patrón de llenado “restrictivo” para
responder a la administración de un vasodilatador y corregir los
patrones “seudonormal” o “de relajación tardía” conlleva un mal
pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca, a menos que
se implante un dispositivo de apoyo circulatorio o se realice un
trasplante cardiaco.95
El análisis del perfil de velocidad de flujo sanguíneo venoso
pulmonar obtenido con ecocardiografía Doppler con onda pulsátil
es útil para establecer la función diastólica anómala del VI.101 La
velocidad de flujo sanguíneo venoso pulmonar combinada con la 14
20/02/18 4:05 a.m.
 296 Sección 3 Principios de cuidados básicos

A B

Figura 12-20 Ondas de la velocidad de flujo sanguíneo a través del anillo mitral obtenidos con ecocardiografía Doppler con onda pulsátil bajo condicio-
nes normales (imagen de la izquierda) y durante la relajación tardía (imagen de la derecha) (reproducida con autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS.
Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:123).

velocidad de flujo sanguíneo transmitral, se utiliza más a menudo
cuando se desea cuantificar la gravedad de la disfunción diastólica
del VI.102 Dos grandes deflexiones positivas (flujo anterógrado de
las venas pulmonares hacia la aurícula izquierda) y una deflexión
única, negativa, pequeña (flujo retrógrado de la aurícula izquierda
a las venas pulmonares, lo que se conoce como “inversión auricu-
lar”) establecen el patrón de velocidad de flujo sanguíneo venoso
pulmonar normal. La primera deflexión positiva se conoce como
onda “S” (sistólica) y ocurre cuando la válvula mitral se encuentra
cerrada (sístole del VI y etapas iniciales de la diástole).103
Está onda “S” aparece por la relajación de la aurícula izquierda,
lo que estimula el movimiento anterógrado de la sangre desde las
venas pulmonares hacia la aurícula izquierda. El anillo de la válvula
mitral también desciende hacia el vértice del VI durante la sístole,
lo que lleva sangre adicional de las venas pulmonares hacia la aurí-
cula izquierda (similar al pistón de un motor).104 Esta última acción
se atenúa cuando se deprime la contractilidad del VI, con énfasis
en que la función sistólica del VI tiene un impacto directo en el
llenado de la aurícula izquierda. La transmisión del impulso de pre-
sión sistólica del VD a través de la circulación pulmonar contribuye
aún más al llenado de la aurícula izquierda. Después de la abertura
de la válvula mitral, la sangre que se almacena en la AI durante
la sístole del VI, entra a dicho ventrículo, lo que permite un flujo
sanguíneo adicional procedente de las venas pulmonares hacia la
AI. Esto ocasiona una segunda deflexión positiva (onda “D” [diastó-
lica]) del patrón de velocidad de flujo sanguíneo venoso pulmonar.
La onda “D” depende de la extensión del llenado temprano del VI
y de la distensibilidad del VI.105 La precarga y la contractilidad de
la AI y la presión del VI durante la diástole tardía determinan la
magnitud de la onda de “inversión auricular” (Ia).106
El cociente de las ondas “S” a “D” y la velocidad máxima de las
ondas “Ia” se incrementa con la edad.96 Estos datos hacen énfasis
en que la función de la AI es más importante en el llenado del VI
en personas de edad avanzada. Conforme la función diastólica del
VI empeora, aumentan las presiones de la AI y se atenúa la onda
“S” (fig. 12-21). La presencia de esta onda “S” atenuada permite
que el ecocardiografista diferencie entre los patrones de velocidad
de flujo sanguíneo transmitral normal y “seudonormal” porque el
cociente S/D es < 1 en esta última situación.101 Tales alteraciones
en la proporción S/D se tornan más notables en presencia de un
patrón de llenado “restrictivo” porque las presión diastólica en el
VI y la presión en la AI se elevan aún más. La onda “S” puede supri-
mirse por completo o incluso invertirse (reflujo de sangre de la AI
a las venas pulmonares) simultáneamente con el incremento de la
onda “D” en presencia de fisiopatología “restrictiva”. Los patrones
de velocidad de flujo sanguíneo venoso pulmonar proporcionan
información muy útil con respecto a la disfunción diastólica del
VI. Los patrones de flujo sanguíneo venoso pulmonar también son
importantes cuando se estadifica la gravedad de la insuficiencia
mitral, porque las presiones en la AI se incrementan con rapidez
durante la fase “S” como consecuencia del reflujo de sangre del VI
a la AI. La reducción significativa o la inversión de la onda “S” bajo
estas circunstancias indica que existe insuficiencia mitral moderada
o grave, respectivamente. Otros índices de función diastólica, lo
que incluye imagen Doppler de tejidos107 y velocidad de propa-
gación con modo M en color,108 también pueden utilizarse para
definir la progresión de la disfunción diastólica del VI. Para una
revisión detallada de la valoración ecocardiográficas de la función
diastólica, véase el capítulo 27.
Pericardio
El pericardio contiene el corazón, la porción proximal de los gran-
des vasos, la vena cava y las venas pulmonares. El pericardio separa 15
el corazón de otras estructuras en el mediastino y limita el movi-
miento del mismo a través de las inserciones diafragmáticas y en
los grandes vasos. El líquido del pericardio actúa como lubricante
y consiste de una combinación de ultrafiltrado plasmático, linfa y
líquido intersticial miocárdico (volumen total de 15-35 mL). El
pericardio es mucho menos distensible que el miocardio y tiene
una reserva de volumen muy limitada (fig. 12-22).109 Como conse- 16
cuencia, el incremento agudo en el volumen pericárdico (p. ej., en

A B

Figura 12-21 Ondas de la velocidad de flujo sanguíneo en la vena pulmonar obtenidas con ecocardiografía Doppler con onda pulsátil bajo condiciones
normales (imagen de la izquierda) y en presencia de aumento de la presión en la aurícula izquierda (imagen de la derecha) (reproducida con autorización de
Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:125).

Barash_ch12_nuevo.indd 296 20/02/18 4:05 a.m.


50
Pericardio
25
Presión (mm Hg)
Volumen de
reserva
pericárdica
EDPVR
0 en el llenado de los ventrículos derecho e izquierdo y producen
25 50
Volumen (mL)
–25
Figura 12-22 Relación presión-volumen del pericardio (línea de color
azul) en comparación con la relación presión-volumen telediastólica del VI
(EDPVR; línea roja). Obsérvese que ocurre un gran incremento en el volu-
men pericárdico después que se excede el volumen de reserva (reproducida
con autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anes-
thesia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:127).
casos de taponamiento) causa elevación notable de la presión peri-
cárdica que restringe de manera sustancial el llenado de las cavi-
dades cardiacas.110 El pericardio en condiciones normales limita la
expansión de las cavidades de baja presión como las aurículas y el
VD, porque estas cavidades tienen paredes más delgadas que el VI.
La restricción pericárdica es el determinante primario de la relación
presión-volumen diastólica en las aurículas derecha e izquierda y
en el VD, mientras que la distensibilidad sola de estas cavidades es
menos importante. El pericardio afecta notablemente el llenado del
VI.111 Como se ha mencionado anteriormente, ocurre un desplaza-
miento paralelo hacia arriba del EDPVR en respuesta al incremento
agudo en la presión pericárdica.112 Este desplazamiento en EDPVR
indica que la presión en el VI puede ser más elevada para cada
volumen del VI y explica por qué el llenado de dicho ventrículo
se ve afectado durante la fisiología del taponamiento. A pesar de
que el pericardio no sea distensible de forma aguda, pero un incre-
mento lento en la presión pericárdica (p. ej., derrame pericárdico
crónico o dilatación biventricular) ocasiona su expansión gradual.
Esta respuesta compensadora incrementa la distensibilidad del
pericardio y reduce las fuerzas de restricción, permitiendo así el
funcionamiento del corazón sin colapso hemodinámico inminente.
La interdependencia ventricular es la influencia de la presión
y volumen de un ventrículo sobre la función del otro. El peri-
cardio desempeña una función central en esta interdependencia
porque proporciona restricción similar a los ventrículos derecho
e izquierdo. Como consecuencia, el incremento rápido en la pre-
sión y volumen del VD (p. ej., sobrecarga de volumen, incremento
agudo en la presión arterial pulmonar) ocasiona que se incremente
también la presión en el pericardio. Esta acción comprime al VI,
lo que reduce su distensibilidad eficaz y afecta su llenado.113 No
es de sorprender que la distensión del VI tenga un efecto similar
en el VD y limite el llenado de este último a través de un meca-
nismo idéntico.114 La interdependencia ventricular se observa con
facilidad al examinar los cambios en el llenado de los ventrículos
Barash_ch12_nuevo.indd 297
12 Anatomía y fisiología cardiaca 297
derecho e izquierdo durante la ventilación espontánea.115 Como la
presión intratorácica disminuye durante la inspiración, se incre-
menta el retorno venoso a las cavidades derechas del corazón y se
produce dilatación leve del VD. Esto ocasiona distensión del VD
con aumento correspondiente en la restricción pericárdica sobre
el VI, lo que limita el llenado del VI y ocasiona una pequeña dis-
minución en el volumen sistólico y en la presión arterial media.
Este efecto de interacción ventricular entre los ventrículos derecho
e izquierdo se corrige durante la espiración. En presencia de venti-
lación con presión positiva ocurren efectos directamente opuestos
sobre el llenado de los ventrículos derecho e izquierdo, durante
la inspiración y espiración. Las consecuencias hemodinámicas
de la interdependencia ventricular constituyen la base para la varia-
ción de la presión de pulsos inducida en el ciclo respiratorio y la
variación del volumen sistólico, lo que ha demostrado ser un indi-
cio hemodinámico útil de la precarga en pacientes conscientes y
sometidos a anestesia.116 El taponamiento pericárdico117 o la peri-
carditis constrictiva118 exageran los cambios respiratorios normales
pulso paradójico. Es de particular importancia observar que la
ventilación espontánea es crucial en estas condiciones, porque la
presión intratorácica negativa favorece el retorno venoso, mientras
que puede ocurrir colapso cardiovascular con el inicio de ventila-
ción con presión positiva, porque el retorno venoso disminuye de
manera notable.
Función auricular
En los estudios de fisiología cardiaca, a menudo se pasan por alto
las propiedades mecánicas de la AI. Esto es poco acertado porque
la AI actúa como cavidad contráctil, como reservorio (almacena-
miento de sangre antes de la abertura de la valva mitral) y como
conducto (extensión de las venas pulmonares). La función de la
AI es crítica para el desempeño del VI. La velocidad máxima de
acortamiento del miocardio de la AI es igual o mayor que la del
miocardio del VI bajo condiciones de carga similares.119 La frac-
ción de expulsión de la AI (similar a la fracción de expulsión del
ventrículo izquierdo) depende de la contractilidad de la AI, de la
precarga y de la distensibilidad del VI, a menos que la AI se dilate
tanto que sus miofilamentos se distienden más allá de la longitud
normal de operación.120 Esta magnitud de dilatación de la AI puede
ocurrir con elevaciones crónicas de la presión en dicha cavidad a
causa de disfunción diastólica del VI o de insuficiencia mitral. En
estas condiciones, la AI podría no tener capacidad de contribuir al
EDV como cavidad contráctil. La respuesta de la AI a los cambios
en la actividad del SNA, a fármacos inotrópicos y a anestésicos es
muy similar a la del VI.121,122 La distensibilidad y presión del VI
durante la fase final de la diástole determina la poscarga a la cual
se enfrentará la AI durante su contracción. De esta forma, la AI
desempeña un gran trabajo en presencia de disfunción diastólica
del VI porque la poscarga se ve incrementada. Al igual que el VD,
la AI es más susceptible a los incrementos agudos en la poscarga
que el VI, porque la AI tiene menos masa muscular y sus paredes
son más delgadas. Como consecuencia, la fracción de expulsión de
la AI puede incrementarse inicialmente en etapas tempranas del
desarrollo de insuficiencia del VI,123 pero más tarde disminuye,
conforme ocurre disfunción contráctil de la AI de forma simultánea
con la dilatación de las cavidades.124 La disfunción diastólica del VI
también causa remodelamiento y disminuye la distensibilidad de la
AI, lo que limita aún más el retorno venoso pulmonar.
La AI también actúa como reservorio y como conducto. La rela-
jación de la AI, el descenso de la base del VI durante la sístole, la
transmisión del volumen sistólico del VD y la distensibilidad de
la AI determinan la función de reservorio de la AI. La isquemia,
la hipertrofia o la dilatación de la AI afectan su función de reser-
vorio, al igual que ocurre en casos de disfunción contráctil de los
ventrículos derecho o izquierdo.104,106 Los estados patológicos en
los cuales se reduce de manera selectiva la distensibilidad en la AI
se asocian con alteración del llenado de la misma y contribuyen a
la congestión venosa pulmonar.46,125 La orejuela de la AI desem-
peña una función importante en el llenado de dicha aurícula, ya
20/02/18 4:06 a.m.
 298 Sección 3 Principios de cuidados básicos
que la exclusión o ablación de la orejuela reduce la distensibilidad
de la cavidad de la AI en su conjunto.126,127 Los procedimientos de
exclusión de la orejuela de la AI a menudo se realizan durante la
crioablación para el tratamiento de la fibrilación auricular crónica y
es de esperarse que ocurra disminución concomitante de la disten-
sibilidad de la AI con incremento de las presiones venosos pulmo-
nares pese al restablecimiento del ritmo sinusal.
El ejercicio incrementa la contractilidad de la AI y sus funcio-
nes de reservorio.128 Este último efecto es importante porque una
capacidad de reservorio más grande causa un mayor gradiente de
presión entre la aurícula y ventrículo izquierdos durante el llenado
temprano del VI, lo que facilita el flujo sanguíneo adicional al VI
durante condiciones que se requiere un mayor volumen sistólico
del VI y gasto cardiaco. Las funciones de conducto también se
incrementan en deportistas de resistencia.129 Conforme se inicia la
dilatación de la AI en personas sanas de edad avanzada, se produce
un incremento compensador en la fracción de expulsión de la AI y
disminuye el vaciamiento pasivo de la misma.130 Al inicio, la dilata-
ción de la AI incrementa la razón de reservorio de la AI en relación
con el volumen sistólico del VI (lo que se conoce como “fracción de
almacenamiento”),131 pero este efecto beneficioso tiene un costo: la
dilatación incrementa la tensión parietal de la AI, lo que puede con-
tribuir a la presencia de disfunción contráctil de la AI y al desarrollo
de arritmias auriculares.132
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ted eBook for Narrated Interactive Clinical Vignettes.
20/02/18 4:06 a.m.
 13 Farmacología cardiovascular
PAUL S. PAGEL • LORETA GRECU

Introducción Atenolol
Fármacos colinérgicos Esmolol
Agonistas colinérgicos Labetalol
Inhibidores de colinesterasa Carvedilol
Antagonistas muscarínicos Inhibidores de fosfodiesterasa
Efectos tóxicos de los antagonistas muscarínicos
Aspectos farmacológicos básicos de las Levosimendan
catecolaminas Glucósidos digitálicos
Epinefrina Vasopresina
Norepinefrina Nitrovasodilatadores
Dopamina Nitroglicerina
Dobutamina Nitroprusiato sódico
Isoproterenol Hidralazina
Agonistas selectivos de receptores 2 adrenérgicos Antagonistas de los canales de calcio
Fenoldopam Nifedipino
Simpaticomiméticos
Efedrina Nicardipino
Fenilefrina Clevidipino
Antagonistas de los receptores 1 adrenérgicos Nimodipino
Agonistas de los receptores 2 adrenérgicos: Diltiazen
clonidina y dexmedetomidina Verapamilo
Antagonistas de los receptores adrenérgicos Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(bloqueadores ) Bloqueadores de los receptores de angiotensina
Propranolol
Metoprolol

ASPECTOS CLAVE
1 Los fármacos que mimetizan los efectos de la acetilcolina se utilizan muy a menudo en oftalmología.
2 Las anticolinesterasas prolongan la acción de la acetilcolina porque impiden su metabolismo. Se utilizan en la
clínica para revertir el bloqueo neuromuscular y tratar el síndrome anticolinérgico central.
3 Los antagonistas muscarínicos inhiben los efectos de la acetilcolina mediados por el sistema nervioso
parasimpático.
4 Los efectos de las catecolaminas endógenas y las sintéticas en el aparato cardiovascular dependen de su
especificidad por los subtipos de receptores y adrenérgicos.
5 Las catecolaminas tienen utilidad perfectamente documentada en el tratamiento de la disfunción aguda del
ventrículo izquierdo, pero pueden causar arritmias, hipertensión e isquemia del miocardio.
6 Los antagonistas del receptor 1 adrenérgico, además de disminuir la presión arterial, ocasionan también
taquicardia refleja e hipotensión ortostática, sobre todo en personas con hipovolemia.
7 Los agonistas de los receptores 2 adrenérgicos clonidina y dexmedetomidina se utilizan de manera generalizada
para sedación, ansiólisis y analgesia.
8 Los bloqueadores cumplen una función muy importante en el tratamiento de la hipertensión, la coronariopatía,
el infarto del miocardio y la insuficiencia cardiaca.
9 La milrinona y el levosimendan son fármacos importantes para tratar la disfunción aguda del ventrículo izquierdo
y causan efectos inotrópicos positivos sinérgicos cuando se administran junto con catecolaminas para intensificar la
señalización intracelular mediada por AMPc.
10 La vasopresina es el vasoconstrictor arterial más potente del que se dispone y ayuda a tratar la vasoplegia que surge
con la septicemia o la cirugía del corazón.
11 Los antagonistas de los canales de calcio disminuyen la presión arterial y dilatan las arterias coronarias, pero
algunos de ellos afectan el automatismo del nódulo sinoauricular y la conducción del nódulo auriculoventricular.
Estas dos últimas acciones pueden ser convenientes en presencia de taquiarritmias supraventriculares.
12 Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina
son útiles para el tratamiento de la hipertensión y la insuficiencia cardiaca.

De Anesthesia Service, the Clement J. Zablocki Veterans Affairs Medical Center, Milwau- Connecticut (LG). Este trabajo fue patrocinado en su totalidad con fondos departamenta-
kee Wisconsin (PSP) and the Department of Anesthesiology, Yale University, New Haven les. Los autores no tienen conflictos de intereses en este sentido.

301

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 302 Sección 3 Principios de cuidados básicos

Introducción que para influir en la función del sistema nervioso parasimpático

En este capítulo se exponen las características de los fármacos que
actúan en los sistemas nerviosos autónomo y cardiovascular. Para
la práctica de la anestesiología son esenciales los conocimientos
pormenorizados de las propiedades farmacológicas de compuestos
colinérgicos y anticolinérgicos, catecolaminas endógenas y sintéticas,
productos simpaticomiméticos, 1 antagonistas, 2 agonistas, blo-
queadores , inhibidores de la fosfodiesterasa, glucósidos digitáli-
cos, vasopresina y antihipertensivos, que incluyen vasodilatadores,
antagonistas de los canales de calcio (Ca2+) e inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (ACE). Se revisa de manera
exhaustiva cada uno de los componentes de cada categoría, con
énfasis principal en sus acciones cardiovasculares.
Fármacos colinérgicos
Los fármacos colinérgicos mimetizan (p. ej., los agonistas como la
metacolina), intensifican (p. ej., los inhibidores anticolinesterásicos
como la neostigmina) o bloquean (p. ej., los antagonistas como la
atropina), las acciones de la acetilcolina (ACh) en ganglios autonó-
micos y en músculos estriados en los receptores nicotínicos o en
neuronas posganglionares parasimpáticas a través de los receptores
muscarínicos. En términos generales, los fármacos colinérgicos tie-
nen una mayor especificidad y ejercen efectos más duraderos que el
neurotransmisor primario. En comparación con los innumerables
fármacos que afectan el sistema nervioso simpático (v. adelante),
son relativamente pocos los productos de uso clínico actuales
modulen las acciones o el metabolismo de las acetilcolinas. La pro-
pia ACh casi no tiene aplicaciones terapéuticas, porque su acción
es difusa, sus efectos secundarios son considerables y es hidrolizada
con rapidez por la acetilcolinesterasa y la butirilcolinesterasa (seu-
docolinesterasa). En ocasiones se utilizan gotas oftálmicas tópicas
de ACh cuando se necesita la miosis aguda durante la cirugía oftal- 1
mológica (p. ej., para extracción de cataratas) o para el tratamiento
del glaucoma. En estas circunstancias, por lo común no se observan
los efectos colinérgicos sistémicos porque la captación de la acetil-
colina es reducida y es metabolizada con rapidez.
Agonistas colinérgicos
Los agonistas colinérgicos sintéticos no se utilizan en la práctica
de la anestesia, pero es necesario conocer sus propiedades far-
macológicas porque es frecuente que el anestesiólogo atienda a
pacientes que los reciben (fig. 13-1; tabla 13-1). La acetilcolina es
un compuesto de amonio cuaternario que origina cambios en la
conformación de la membrana cuando interactúa con receptores
postsinápticos, lo que aumenta la permeabilidad de los iones de
Na+, K+ y Cl- en el sentido del gradiente electroquímico respectivo
y despolariza la membrana. Con las relaciones de estructura/activi-
dad se identificaron dos sitios importantes de unión en el receptor
de ACh postsináptico que son indispensables para este proceso:
el sitio “éster”, que une dicha fracción de la molécula, y un sitio
“iónico”, a través del cual se une la amina cuaternaria. Diferencias
sutiles en la estructura química de los compuestos colinérgicos

Ésteres de la colina Alcaloides

CH3 H5C 2 HC CH CH2 C N CH3
CH3 N+ CH2 CH2 OH C CH2 HC CH
CH3 O O N

Colina Pilocarpina

CH3 O HO HC CH2 CH3

CH3 + CH2 CH2 O C CH3 H3C HC CH CH2 N CH3

N

CH3 O CH3
Acetilcolina Muscarina

CH3 O H2 O
C
CH3 N+ CH2 CH2 O C NH2 H2C C C OCH3

CH3 H 2C CH2
Carbamilcolina N

CH3
CH3 CH3 O
Arecolina
CH3 N+ CH2 CH O C CH3

CH3
Metacolina

CH3 CH3 O

CH3 N+ CH2 CH O C NH2

Figura 13-1 Estructuras químicas de éste-
CH3
res y alcaloides con acción colinérgico-mimé-
Betanecol tica directa.

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 13 Farmacología cardiovascular 303

Tabla 13-1 Acciones muscarínicas comparativas de los fármacos colinomiméticos directos

Acciones sistémicas
Acetilcolina Metacolina Carbamilcolina Betanecol Pilocarpina
Hidrólisis por esterasa 0 0 0
Ojos (tópicos)
Iris
Cuerpo ciliar
Corazón
Frecuencia
Contractilidad
Conducción
Músculo liso
Vasos
Bronquios
Motilidad de vías gastrointestinales
Esfínteres de vías gastrointestinales
Vías biliares
Vejiga
Detrusor
Esfínter
Glándulas exocrinas
De vías respiratorias
Salivales
Faríngeas
Lagrimales
Sudor
Ácido y secreciones
gastrointestinales
Acciones nicotínicas
+, estimulación; -, inhibición.

pueden ocasionar una especificidad más muscarínica y menos
nicotínica y, al mismo tiempo, disminuir la rapidez con que se
efectúa el metabolismo de estos productos. Se han sintetizado dos
clases importantes de agonistas colinérgicos con base en la modi-
ficación de estos componentes estructurales: ésteres de la colina
y alcaloides. Por ejemplo, la -metilación de la fracción colínica
produce metacolina, un producto colinérgico sintético que es
agonista muscarínico y que muestra una resistencia casi completa
a la hidrólisis por colinesterasa. La metacolina se utiliza casi de
modo exclusivo como fármaco provocador para identificar la pre-
sencia de enfermedad reactiva de las vías respiratorias en sujetos
que no tienen signos o síntomas clínicamente evidentes de asma.
Dicho fármaco origina broncoconstricción, aumenta el volumen de
secreciones de las vías respiratorias y aminora la velocidad de flujo
máximo espiratorio por medio de la activación de los receptores
muscarínicos M3 bronquiales.1 No sorprende que la metacolina
produzca también bradicardia e hipotensión como consecuencia
de la activación de los receptores M3 en el miocardio y en el endo-
telio vascular, respectivamente. La estimulación de los receptores
M3 inducida por dicho fármaco activa la cascada de señalización
mediada por trifosfato de inositol (IP3) fosfolipasa C acoplada a la
proteína Gq/11 insensible a la toxina de la tos ferina(IP3), y culmina
en la activación de la sintasa de óxido nítrico en el endotelio, la pro-
ducción de este mediador y la dilatación del músculo liso vascular.2
El uso de metacolina está relativamente contraindicado en perso-
nas con asma identificado o con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, hipertensión esencial, accidente cerebrovascular reciente
o infarto del miocardio, porque puede ocasionar broncoespasmo
grave o hipotensión profunda. Por tal razón, es importante tener a
la mano equipo de emergencia para intubación, oxígeno, agonistas
de receptores 2 adrenérgicos inhalados y fármacos de reanimación
durante las pruebas de provocación con metacolina.
El betanecol es un éster colínico (derivado carbamato de meta-
colina) con selectividad relativa por dos receptores M3 en el apa-
rato urinario y el digestivo, y relativamente no tiene efecto alguno
en los aparatos cardiovascular y respiratorio. Este fármaco ayuda
a tratar la retención no obstructiva de las vías urinarias durante el
periodo postoperatorio, o en algunos casos de vejiga neurógena,
en vez del cateterismo permanente.3 El betanecol también intensi-
fica la motilidad gastrointestinal y estimula el peristaltismo. Antes
se le utilizaba para tratar la distensión abdominal postoperato-
ria, la atonía gástrica y la enfermedad por reflujo gastroesofágico,
pero se cuenta ahora con medicamentos más eficaces para corre-
gir dichos trastornos. La carbamilcolina es otro derivado éster
colínico que se utiliza de forma tópica para producir miosis en
personas con glaucoma de ángulo amplio. La pilocarpina es un
agonista colinérgico alcaloide utilizado como miótico tópico para
disminuir la presión intraocular en individuos con glaucoma. La
presentación oral también sirve para intensificar la producción de
las glándulas salivales y lagrimales en personas con xerostomía
después de radiación de cabeza y cuello o en pacientes con sín-
drome de Sjögren.4 Por último, los muscarínicos también ayudan
al tratamiento del deterioro cognitivo en personas con enferme-
dad de Alzheimer.

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 304 Sección 3 Principios de cuidados básicos

Inhibidores de colinesterasa CH3

H 3C N C O
2 Los inhibidores de colinesterasa (anticolinesterásicos) son fármacos
esenciales para los anestesiólogos porque se utilizan para lograr un H O
efecto colinérgico sostenido indispensable para superar el bloqueo
neuromuscular no despolarizante. Estos fármacos también sirven N N
para tratar la miastenia grave, el glaucoma, con menor frecuencia,
la atonía intestinal o vesical, y también tienen acciones anestésicas CH3 CH3
importantes. En el capítulo 21 se describen con detalle las pro- Fisostigmina
piedades farmacológicas de los anticolinesterásicos como fármacos
que revierten el bloqueo neuromuscular. Esta exposición se cen-
trará sólo en las acciones de estos fármacos como colinérgicos-mi-
méticos. A diferencia de los compuestos organofosforados (p. ej., H 3C CH3
plaguicidas como el malatión y el paratión; las neurotoxinas que
incluyan sarín, somán y VX) que inhiben de manera irreversible H 3C N+ O C N
la acetilcolinesterasa y la butililcolinesterasa, los inhibidores de la
colinesterasa utilizados en clínica (p. ej., neostigmina y edrofonio) CH3 O CH3
inhiben de forma reversible dichas enzimas, que hidrolizan con Neostigmina
enorme rapidez la acetilcolina (semivida de microsegundos) y la
transforman en moléculas de acetato y colina, en circunstancias
normales, y con ello inactivan el neurotransmisor. Esta inhibición
de la acetilcolinesterasa y de la butirilcolinesterasa permite ampli-
ficar de manera importante las acciones de la acetilcolina a nivel H 3C
de los receptores muscarínicos posganglionares, y con ello surge
una actividad del sistema nervioso parasimpático intensa similar a H 3C N+ OH
la producida por agonistas colinérgicos directos. La acumulación
no antagonizada de acetilcolina también origina acciones dobles en CH3
los ganglios del sistema nervioso autónomo y el músculo estriado Edrofonio
que estimulan en un inicio la neurotransmisión, pero más adelante
la deprimen por intervención de sus receptores nicotínicos. Una
estimulación inicial similar seguida de la depresión de los recep- H 3C
tores colinérgicos del sistema nervioso central (SNC) ocurre con N C O
la exposición a una dosis letal de un anticolinesterásico, por ejem- N+ CH3
H3C
plo, cuando se produce una sobredosis de un organofosforado O
empleado como plaguicida o cuando dicho producto se utiliza
como un arma química durante la guerra o en un ataque terrorista.5
Los inhibidores de la colinesterasa utilizados en la clínica son Piridostigmina
ésteres de carbamoilo (como neostigmina, fisostigmina y piridos- Figura 13-2 Estructuras químicas de anticolinesterásicos clínicos.
tigmina), o alcoholes de amonio cuaternario (edrofonio; fig. 13-2).
Son tres áreas de la molécula de acetilcolinesterasa que pueden y efectos secundarios colinérgicos. Como consecuencia, a menudo
unirse a ligandos inhibidores: dos están en el centro activo de la se necesita administrar un antagonista muscarínico (como la atro-
enzima (el sitio acilo y el subsitio colínico, denominado de forma pina y el glucopirrolato) para bloquear los efectos secundarios de
global como sitio “esterásico”), mientras que el tercero es un sitio los inhibidores de colinesterasa (p. ej., bradicardia, hipotensión,
periférico “aniónico”.6 La especificidad y la duración de acción de broncoespasmo, sialorrea, miosis, hipermotilidad intestinal y rela-
los inhibidores de la colinesterasa dependen de su sitio de unión, jación de esfínteres), mientras que no interfiere en las acciones
afinidad y velocidad de hidrólisis. Por ejemplo, el edrofonio se liga de tales fármacos en los receptores nicotínicos. La fisostigmina, a
de manera irreversible al subsitio colínico, pero la estructura quí- diferencia de la neostigmina, la piridostigmina y el edrofonio, es
mica del inhibidor de la colinesterasa facilita su excreción renal una amina terciaria que cruza con facilidad la barrera hematoen-
rápida y contribuye a la acción relativamente breve del compuesto cefálica e inhibe la acetilcolinesterasa en el SNC. Por consiguiente,
(cerca de 1 h). Los inhibidores de colinesterasa carbamatos tam- es eficaz para tratar los cuadros con dosis excesivas de atropina o
bién se unen al sitio “esterásico” de la acetilcolinesterasa, pero su escopolamina (dichos antagonistas muscarínicos también penetran
metabolismo es más lento, porque a causa de su enlace de éster car- la barrera hematoencefálica) y el síndrome anticolinérgico central
bamoilo es menos susceptible de hidrólisis y con ello prolonga su (v. adelante).8
acción clínica a unas 4 h. Por el contrario, los organofosforados se El yoduro de ecotiofato es el único inhibidor organofosforado
unen de forma irreversible al centro activo de la acetilcolinesterasa de colinesterasa de uso clínico, que se aplica por vía tópica para el
y necesitan la estimulación de la hidrólisis del complejo fosfato/ tratamiento del glaucoma por su efecto miótico. La ventaja prima-
enzima para que se restaure la actividad enzimática con fármacos ria de este fármaco en relación con otros productos tópicos contra
como la pralidoxima (2-PAM). Los organofosforados son toxinas el glaucoma es su acción duradera. En efecto, el ecotiofato puede
con efectos particularmente graduales, porque pueden ser inodo- seguir siendo eficaz varias semanas después de que se interrumpió
ros, se absorben de manera rápida en la piel, tienen gran liposolu- su administración. La absorción tópica de dicho medicamento es
bilidad y penetran libremente el SNC.7 muy variable, pero es considerable. Como resultado, la succinilco-
Los efectos farmacológicos más importantes de los inhibidores lina puede tener una acción duradera en individuos tratados con
de la colinesterasa son sus acciones en los receptores muscarínicos, ecotiofato. A pesar de este problema teórico, no debe evitarse de
pero cuando se utilizan para revertir el bloqueo neuromuscular no manera expresa el uso de succinilcolina cuando está indicado el uso
despolarizante, el sitio buscado de actividad de tales fármacos son clínico de un bloqueador neuromuscular despolarizante.
los receptores nicotínicos en la lámina motora terminal del músculo
estriado. Es importante señalar que se necesitan concentraciones de
acetilcolina relativamente más altas para activar los receptores nico-
tínicos y no los muscarínicos. Por tal razón, el exceso relativo de
Antagonistas muscarínicos
ACh necesario para superar el bloqueo neuromuscular no despola- Los antagonistas muscarínicos, como la atropina, la escopolamina 3
rizante que ejercen los receptores nicotínicos origina, como podría y el glucopirrolato, se utilizan con frecuencia en la práctica anesté-
anticiparse, estimulación profunda de los receptores muscarínicos sica (tabla 13-2). La atropina y la escopolamina son alcaloides de

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Tabla 13-2 Efectos comparativos de los antagonistas muscarínicos
Duración
por vía IV
Nombre Estructura química (h)
Atropina 0.25–0.5
N
OH
O
Escopolamina H3C N 0.5–1
OH
O
O
O
Glucopirrolato 2–4
OH
O
+ –
N Br
O
la belladona, y se obtienen de diversas especies vegetales (como la
belladona, el estramonio y el beleño) y se han utilizado durante
milenios como toxinas y medicamentos. Los antagonistas muscarí-
nicos son inhibidores competitivos de ACh en los receptores musca-
rínicos parasimpáticos que aceleran la frecuencia cardiaca; inhiben
las secreciones salivales, bronquiales y gastrointestinales; amino-
ran la producción de ácido estomacal, reducen la motilidad de
vías gastrointestinales; causan broncodilatación, y antagonizan los
efectos secundarios muscarínicos de las anticolinesterasas durante
la reversión del bloqueo neuromuscular. Es importante destacar
que los fármacos de esta categoría también se unen a receptores
muscarínicos presinápticos en las neuronas posganglionares que
secretan norepinefrina. Dicha acción puede intensificar la actividad
del sistema nervioso simpático porque la estimulación inducida por
ACh de tales receptores presinápticos normalmente inhibe la libe-
ración de norepinefrina, mientras que dicha inhibición es abolida
por el bloqueo muscarínico.9 Los anestesiólogos solían utilizar la
atropina para controlar la sialorrea excesiva y atenuar la bradicar-
dia mediada por el vago durante el goteo de éter o la anestesia con
cloroformo. Estas indicaciones obsoletas perdieron importancia en
la práctica actual, pero los anestesiólogos siguen aprovechando el
efecto antisialógogo de antagonistas muscarínicos (en particular el
glucopirrolato), entre los preparativos para la intubación fibróptica
o durante algunas técnicas otorrinolaringológicas u odontológicas
en adultos y niños. Son muy diferentes las potencias de la atro-
pina, la escopolamina y el glucopirrolato, pero los fármacos tienen
escasa o nula especificidad por el subtipo de receptor muscarínico
y, por consiguiente, ejercen efectos anticolinérgicos similares en
casi todos los órganos efectores, salvo el corazón y el SNC. A dife-
rencia de ello, se han sintetizado también antagonistas selectivos
del receptor del subtipo muscarínico y en la actualidad se les usa de
manera generalizada para tratar cuadros de vejiga hiperactiva10 sin
ocasionar efectos adversos graves de tipo anticolinérgico sistémico.
La atropina y la escopolamina son aminas terciarias que pene-
tran con facilidad la barrera hematoencefálica y ocasionan efectos
en el SNC. Por ejemplo, la escopolamina es un depresor predomi-
nante del SNC que origina sedación, amnesia y euforia. Cuando se
le combinaba con un opioide intravenoso de larga acción (p. ej.,
morfina, meperidina), tales propiedades hacían que la escopola-
mina fuera en particular útil como medicación preparatoria intra-
muscular para pacientes que se sometían a operaciones cardiacas
o extracardiacas mayores antes de que se introdujera el midazo-
lam en la práctica clínica en la década de 1980. En la actualidad,
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13 Farmacología cardiovascular 305
Duración
por vía IM Frecuencia Efecto Midriasis-
(h) SNC cardiaca antisialagogo ciclopegia
2–4 Estimulación
4–6 Sedación 0
6–8 0 0
la escopolamina transdérmica se utiliza para evitar la cinetosis
(mareo) y también es eficaz para tratar la náusea y el vómito en
el postoperatorio, pero se acompaña a veces de efectos secunda-
rios anticolinérgicos a pesar de usar esa vía de administración. Las
dosis bajas de atropina no ocasionan relativamente efectos en el
SNC, pero cantidades mayores (≥ 2 mg; utilizados muy a menudo
en combinación con un inhibidor anticolinesterásico para revertir
el bloqueo neuromuscular o para tratar bradiarritmia sintomática)
suelen ocasionar inquietud, desorientación, alucinaciones y delirio.
A diferencia de la atropina y la escopolamina, el glucopirrolato,
antagonista muscarínico sintético, es una amina cuaternaria que no
cruza la barrera hematoencefálica y no origina efectos en el SNC.
Esta última propiedad, cuando se combina con la acción más dura-
dera propia del glucopirrolato, hace que el antagonista muscarínico
sea más atractivo para el uso clínico diario en anestesiología, que
la atropina.
La atropina, y en menor grado el glucopirrolato, acelera la
frecuencia cardiaca cuando surge bradicardia sinusal como con-
secuencia de la estimulación vagal (p. ej., por tracción peritoneal
durante la cirugía de vientre), o inhibición del impulso nervioso
simpático al corazón durante la anestesia raquídea o la anestesia
epidural. La atropina también es el fármaco más indicado para tra-
tar las bradiarritmias sintomáticas (bloqueo cardiaco de segundo
o tercer grado). Por lo contrario, dicho fármaco debe utilizarse
con mucha cautela si la taquicardia es maligna (p. ej., estenosis de
arteria coronaria o de válvula aórtica, miocardiopatía obstructiva
hipertrófica, feocromocitoma o crisis tiroidea). Es paradójico que
dosis muy bajas de atropina (<0.1 mg) puedan hacer más lenta la
frecuencia cardiaca11 a través del bloqueo de los receptores M1 de
neuronas parasimpáticas presinápticas.12 La escopolamina muy a
menudo produce cambios pequeños, o ninguno, en la frecuencia
cardiaca cuando se administra por vía intramuscular como medi-
cación preanestésica. Es importante señalar que ambos alcaloides
de la belladona utilizados en la clínica pueden originar bradicardia
paroxística cuando se administran dosis menores de los mismos
(la escopolamina en grado mayor que la atropina). La atropina y la
escopolamina originan midriasis y ciclopejia porque ejercen efectos
antagonistas muscarínicos en el control de la reactividad pupilar y
la acomodación ocular, que dependen de los pares craneales II (afe-
rente, mediado por ACh) y III (eferente). En efecto, los atropinomi-
méticos se utilizan de manera generalizada en oftalmología porque
la dilatación pupilar facilita la revisión visual de la cámara poste-
rior y la retina. No sorprende que los antagonistas muscarínicos
20/02/18 4:06 a.m.
 306 Sección 3 Principios de cuidados básicos
(H3C)2HC CH3
+ H3C CH3
N +
N
O CH2OH
O
O
O C CH
O C C
HO
Ipratropio Tiotropio
estén relativamente contraindicados en pacientes con glaucoma
de ángulo agudo, porque la midriasis ensancha el iris periférico y
angosta el ángulo iridocorneal, con lo que se obstruye mecánica-
mente el drenaje del humor acuoso y aumenta la tensión intraocu-
lar. Los antagonistas muscarínicos inhiben la inervación del sistema
nervioso simpático en las glándulas sudoríparas, porque la ACh es
el neurotransmisor de tales neuronas posganglionares. Los niños
son en particular susceptibles de presentar hipertermia cuando
reciben estos fármacos porque dependen más de la sudoración
para conservar la temperatura corporal normal que los adultos.
Los antagonistas muscarínicos pueden también estar relativamente
contraindicados en personas febriles por razones similares.
El ipratropio y el tiotropio son antagonistas muscarínicos que
se asemejan a la atropina en su acción y se emplean para tratar
la enfermedad reactiva de vías respiratorias (fig. 13-3).13,14 Estos
fármacos son dilatadores del músculo liso de bronquios y se admi-
nistran por medio de ihnaladores. La broncodilatación producida
por el ipratropio y el tiotropio es menos intensa que la observada
con agonistas de receptores 2 adrenérgicos. Sin embargo, estos
dos fármacos inhiben con eficacia la reactividad de las vías respi-
ratorias inducida por diversas sustancias estimulantes (metacolina,
histamina, prostaglandina F2 ), pero son ineficaces contra la bron-
coconstricción inducida por leucotrienos. Ninguno de los dos fár-
macos afecta de modo sustancial la eliminación mucociliar. Dado
que los dos fármacos tienen estructuras de amonio cuaternario,
casi no se absorben en la circulación general y no producen efectos
secundarios anticolinérgicos adversos, con excepción de la xeros-
tomía. Los antagonistas muscarínicos inhalados pueden ser más
eficaces en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
que en los asmáticos.15
Efectos tóxicos de los
antagonistas muscarínicos
La atropina y otros antagonistas muscarínicos originan síntomas
que dependen del bloqueo de ACh en las neuronas posganglio-
nares parasimpáticas y simpáticas (glándulas sudoríparas) (tabla
13-3). En escuelas de medicina de países de habla inglesa es muy
reconocido el recurso nemotécnico “seco como un hueso; rojo
como un betabel; ciego como un murciélago; caliente como una lie-
bre y loco de atar”, para resumir dichos efectos. Las acciones de los
antagonistas muscarínicos en el SNC son en particular perceptibles
porque los receptores ACh muscarínicos abundan en el cerebro y
su bloqueo puede originar efectos psicoactivos, que comprenden
excitación, inquietud, sedación, confusión, alucinaciones, estupor,
delirio, psicosis, convulsiones o coma. Dichas alteraciones en las
funciones sensitivas que surgen con los antagonistas muscarínicos
de acción central son signos característicos del síndrome antico-
linérgico central (conocido como “delirio postoperatorio” cuando
surge después de que el sujeto despierta de la anestesia general), y
puede persistir por un lapso mucho mayor que el esperado con el
metabolismo del fármaco nocivo. Los antihistamínicos, los antide-
presivos tricíclicos, las fenotiazinas, las benzodiazepinas y muchos
otros fármacos, pueden ocasionar el síndrome anticolinérgico cen-
tral (tabla 13-4). Como se mencionó, el tratamiento más indicado
de este síndrome es la fisostigmina, anticolinesterásico, que es una
Barash_ch13_nuevo.indd 306
S
S
Figura 13-3 Estructuras químicas de antagonistas musca-
rínicos inhalados.
amina terciaria que cruza la barrera encefálica y aumenta las con-
centraciones de ACh en el SNC. Por lo regular, se le administra
en dosis de 1 mg o 2 mg para no producir actividad colinérgica
periférica. Es importante señalar que la acción de la fisostigmina
puede ser más breve que la del antagonista muscarínico y, por con-
siguiente, a veces se necesita repetir las dosis de fisostigmina si los
síntomas reaparecen. A pesar de todo, hay que tener gran cautela al
usar el fármaco, porque en caso de no haber un antagonista mus-
carínico los efectos agonistas colinérgicos no serán contrarrestados.
Aspectos farmacológicos básicos
de las catecolaminas
Los subtipos de receptores y adrenérgicos y dopamínicos, 4
median los efectos cardiovasculares de las catecolaminas endóge-
nas (adrenalina, noradrenalina y dopamina), y sintéticos (dobuta-
mina, isoproterenol) (tabla 13-5). Los compuestos de esta categoría
estimulan los receptores 1 adrenérgicos situados en la membrana 1
sarcolémica de miocitos auricular y ventricular, en grados diver-
sos. La activación de los receptores 1 adrenérgicos origina efec-
tos cronotrópicos positivos (aceleración de la frecuencia cardiaca);
dromotrópicos (mayor velocidad de conducción); inotrópicos
(mayor contractilidad), y lusitrópicos (relajación más breve). La
proteína (Gs), estimulada unida al nucleótido de guanina, se acopla
al receptor 1 adrenérgico de la enzima intracelular adenililciclasa
(fig. 13-4). La ocupación del receptor 1 adrenérgico por el ago-
nista acelera la formación del segundo mensajero, el monofosfato
de adenosina cíclico (AMPc, ciclic adenosine monophosphate), a par-
tir del trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate), y la
activación de esta cascada de señalización tiene tres consecuencias
Tabla 13-3 Efectos tóxicos de la atropina
Límites de dosis (mg) Efectos antagonistas muscarínicos
0.5-1.0 Aceleración de la frecuencia
cardiaca; xerostomía (boca seca);
sed; anhidrosis; midriasis leve
2-5 Taquicardia; palpitaciones;
midriasis; ciclopegia; inquietud
o confusión; incapacidad para
deglutir, orinar, defecar o sudar;
piel caliente
10 o más Taquicardia profunda, midriasis y
ciclopegia, piel cálida con rubor,
fiebre, alucinaciones, delirio,
coma, muerte
Adaptada con autorización de: Brown JA, Laiken N. Muscarinic receptor
agonist and antagonists. En: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC,
eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics.
12th ed. New York, NY. McGraw-Hill Medical, 2011:226.
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 13 Farmacología cardiovascular 307

Tabla 13-4 Compuestos antimuscarínicos vinculados con el síndrome anticolinérgico central

Alcaloides de la belladona Productos que se obtienen sin receta
Sulfato de atropina Asthmador-atropiniforme
Bromhidrato de escopolamina Compoz-sedación escopolamínica
Compuestos sintéticos y naturales de aminas terciarias Sleep-Eze-sedación escopolamínica
Sominex-sedación escopolamínica
Diciclomina; antiespasmódico con actividad anestésica local
Trifenamilo; antiespasmódico con actividad anestésica local Antiparquinsonianos
Procaína Benztropina
Cocaína Trihexifenidil
Ciclopentolato {midriático} Biperideno
Derivados cuaternarios de alcaloides de la belladona Etopropazina
Prociclidina
Bromuro de metilescopolamina-antiespasmódico
Metilbromuro de homatropina-sedante, antiespasmódico Antipsicóticos
Bromhidrato de homatropina-solucion oftálmica-midriático Clorpromazina
Compuestos cuaternarios sintéticos Tioridazina
Haloperidol
Bromuro de metantelina
Dropedirol
Bromuro de propantelina
Prometazina
Antihistamínicos
Antidepresivos tricíclicos
Clorofeniramina
Amitriptilina
Difenhidramina
Imipramina
Plantas Desipramina
Atropa belladona (atropina) Opioides sintéticos
Dulcamara
Meperidina
Hojas y renuevos de papa
Metadona
Estramonio
Planta de la coca (cocaína)

β agonistas

Receptor β
Membrana celular

↑ Gs-GTP
+
+ Adenililciclasa

+ ↑AMPc +
Activación del Proteína cinasa
canal de Ca2+ dependiente de
AMPc 7

↑Ca2+ citosólico ↑Fosfolamban

+ fosforilado
+
Interacción de Captación mayor de Ca+ por
actina-miosina-troponina el retículo sarcoplásmico Figura 13-4 Esquema del mecanismo de acción de
los agonistas de los receptores adrenérgicos. (Adap-
tada con autorización de: Gillies M, Bellomo R, Doolan
Cronotropismo Inotropismo Vasodilatación L, et al. Bench-to-bedside review: Inotropic drug the-
positivo positivo rapy after adult cardiac surgery: a systematic literatura
review. Crit Care. 2005;9:266-279.)

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 308 Sección 3 Principios de cuidados básicos

Tabla 13-5 Efectos comparativos de las catecolaminas endógenas y las sintéticas

Nombre Estructura química 1 2

Epinefrina HO

HO CH CH2 NH CH3

HO
Norepinefrina HO

HO CH CH2 NH2

HO
Dopamina HO

HO CH2 CH2 NH2

Dobutamina HO

HO CH2 CH2 NH CH CH2 CH2 HO

CH3

Isoproterenol HO
CH3

HO CH CH2 NH CH

HO CH3
Fenilefrina OH 0 0
H
HO N

Abreviaturas: IV, intravenoso; IM, intramuscular; ICC, insuficiencia cardiaca congestiva; AS, estenosis aórtica; MOH, miocardiopatía obstructiva hipertrófica.
Modificada con autorización de: Linn KA, Pagel PS. Cardiovascular pharmacology. En Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al., eds. Clinical Anesthesia
Fundamentals. Philadelphia, PA. Wolters Kluwer, 2015.
importantes en la homeostasis del calcio miocardico (Ca2+): en pri-
mer lugar, hay una mayor cantidad de calcio disponible para la
activación contráctil; en segundo lugar, aumenta la eficacia activa-
dora del Ca2+ en la troponina C del aparato contráctil y, en tercer
lugar, hay una eliminación más rápida del Ca2+ del aparato contrác-
til y el sarcoplasma después de la contracción. Las dos primeras
acciones intensifican de modo directo la contractilidad (efecto ino-
trópico), mientras que la tercera facilita la relajación más rápida del
miocardio durante el comienzo de la diástole (efecto lusitrópico).
5 No sorprende que el tratamiento de la disfunción del ventrículo
izquierdo (VI) constituya la causa principal por la cual se utilizan
las catecolaminas en el periodo perioperatorio. El número relativo y
la integridad funcional del receptor 1 adrenérgico y su cascada de
señalización en sentido anterógrado influyen de manera importante
en la eficacia clínica de las catecolaminas, porque la disminución
del receptor y la homeostasis intracelular anómala de Ca2+ suelen
ocurrir en presencia de disfunción del VI. Es importante destacar
que también aparecen en el miocardio receptores 2 adrenérgicos
(auriculares > ventriculares)18 y ellos también están vinculados con
la adenilil ciclasa por medio de las proteínas Gs y actúan para con-
servar de modo parcial la reactividad del miocardio a la estimula-
ción con catecolaminas en presencia de disfunción de receptores
1 adrenérgicos o disminución de su número.
19,20
La distribución tisular específica de los subtipos de recepto-
res y adrenérgicos se combina con diferencias en la estruc-
tura química de cada catecolamina y su selectividad relativa por
los receptores adrenérgicos para determinar las acciones de las
catecolaminas en otros lechos circulatorios. Dicha selectividad
suele depender de la dosis. La dopamina es un ejemplo ilustra-
tivo muy útil (aunque no muy exacto) del principio anterior. Dosis
menores de dicha catecolamina (< 3 µg·kg-1·min-1) estimulan de
forma predominante a los receptores dopaminergicos subtipos 1
y 2 (DA1 y DA2, respectivamente) y dilatan las arterias viscerales y
renales. Cuando las dosis de dopamina se incrementan de modo
progresivo, activan de manera seriada los receptores 1 adrenérgi-
cos (5-10 µg·kg-1·min-1) y receptores 1 adrenérgicos (>10 µg·kg-
1
·min-1), lo que intensifica la contractilidad y constriñe las arterias,
respectivamente. Los receptores 1 adrenérgicos son los principales
reguladores del tono vasomotor de arterias, arteriolas y venas. Por
esa razón, las catecolaminas con actividad agonista importante de
receptores 1 adrenérgicos (como la norepinefrina) intensifican la
resistencia vascular sistémica y disminuyen la capacitancia venosa
por medio de la constricción arterial y venosa, respectivamente. La
fosfolipasa-inositol 1,4,5 trifosfato produce por medio de una pro-
teína inhibidora unida al nucleótido de guanina (G ) la vasocons-
tricción del receptor 1 adrenérgico (fig. 13-5). Esta cascada abre

Barash_ch13_nuevo.indd 308 20/02/18 4:06 a.m.

 13 Farmacología cardiovascular 309

1 Dopamina1 Límite de dosis Indicaciones clínicas Principales efectos secundarios

0 IV:0.01-0.2 µg/kg/min Choque (cardiógeno, vasodilatador) Arritmias
Bolo: 1 mg IV q3-5 min Broncoespasmo Isquemia del miocardio
IM (1:1 000):0.1- 0.5 mg Anafilaxia Muerte súbita de origen cardiaco
Bradicardia sintomática que Hipertensión
no reacciona con atropina/ Apoplejía
marcapaso externo
0 IV:0.01-0.2 (µg/kg)/min Choque (cardiógeno vasodilatador) Arritmias
Bradicardia
Isquemia periférica
Hipertensión
Necrosis tisular si hay
extravasación
IV:2-20 (µg/kg)/min Choque (cardiógeno por Hipertensión
vasodilatación) Arritmias
Bradicardia sintomática que Isquemia del miocardio
no reacciona a la atropina/ Isquemia periférica (dosis altas)
marcapaso externo
0 IV: 2-20 g/kg/min Gasto cardiaco disminuido (ICC, Taquicardia
choque cardiógeno, disfunción Arritmias
del miocardio inducida por Isquemia del miocardio
septicemia) Hipertensión
Bradicardia sintomática que Hipotensión
no reacciona a la atropina/
marcapaso externo
0 0 IV:2-10 (µg/kg)/min Bradiarritmias Arritmias
Corazón desnervado Isquemia del miocardio
Hipertensión
Hipotensión

0 IV:0.15-0.75 (µg/kg)/min Hipotensión con taquicardia Bradicardia refleja

Bolo: 0.1-0.5 mg
Hipotensión en casos de AS o MOH Hipertensión
Vasoconstricción periférica y
visceral
Necrosis tisular si hubo
extravasación

los canales de Ca2+ y libera este ion de los depósitos intracelulares
(retículo sarcoplásmico y calmodulina) y activa algunas proteínas
cinasas que dependen del mismo. Las acciones anteriores actúan
de manera concertada para incrementar la concentración de Ca2+
intracelular y hacer que se contraiga el músculo liso vacular. En
muchos lechos vasculares predominan los receptores 1 adrenérgi-
cos, pero los subtipos 2 son los más comunes en el músculo liso.
La activación de receptores 2 adrenérgicos inducidos por catecola-
minas origina dilatación de arteriolas, por las señales mediadas por
adenilil ciclasa. El resultado de tal vasodilatación es el incremento
del flujo sanguíneo al músculo esquelético, lo cual facilita la res-
puesta de “lucha o huida” ante una amenaza percibida.
Las acciones de cada catecolamina específica en la frecuencia
cardiaca, la contractilidad del miocardio y la precarga y la poscarga
de VI se combinan para establecer su efecto global en la presión
arterial. Por ejemplo, si una catecolamina actúa de manera predo-
minante por medio de receptor 1 adrenérgico, puede predecirse
un aumento de la presión arterial porque el mayor tono vasomotor
arterial y venoso intensifica la resistencia vascular sistémica (mayor
poscarga) y facilita el retorno venoso al corazón (incremento de la
precarga), respectivamente. A diferencia de ello, una catecolamina
con actividad predominante de receptor 2 adrenérgico y escasa o
nula actividad en el receptor 1 adrenérgico debe disminuir muy
poco la presión arterial, porque las disminuciones de la resisten-
cia vascular sistémica (por medio de activación del receptor 2
adrenérgico) superan los incrementos del gasto cardiaco causados
por la taquicardia y la mayor contractilidad del miocardio (efec-
tos receptores 1 adrenérgicos). Todas las catecolaminas tienen la
posibilidad de ocasionar aumentos nocivos en el consumo miocár-
dico de oxígeno en pacientes con estenosis de arteria coronaria que
restringe el flujo, y pueden originar isquemia aguda del miocar-
dio como consecuencia. Por todo lo expuesto, hay que tener gran
cautela si se usan catecolaminas para apoyar la función de VI en
una persona con insuficiencia cardiaca y con arteriopatía corona-
ria. Por esta razón, la disminución de la poscarga es una estrategia
más prudente para mejorar el gasto cardiaco y aminorar los sín-
tomas congestivos en un paciente con coronariopatía complicada
por insuficiencia cardiaca.
Epinefrina
La metilación de la noradrenalina por intervención de la feniletano-
lamina N-metiltransferasa convierte la noradrenalina en adrenalina
en las células cromafines de la médula suprarrenal. La adrenali-
na es almacenada y liberada de las células cromafines específicas,

Barash_ch13_nuevo.indd 309 20/02/18 4:06 a.m.

 310 Sección 3 Principios de cuidados básicos
α agonista
Receptor α1
Membrana célular
Gq
+ cir taquicardia nociva en personas con septicemia. Sin embargo, la
Fosfolipasa C
PIP2 DAG
+ las fibras de Purkinje y del músculo ventricular. El efecto dromo-
↑ IP3
+
+ puede originar taquiarritmias supraventriculares o causar aumen-
+ (flutter) o fibrilación auriculares. Cualquiera de estos dos trastornos
↑ Ca2+ citosólico Proteína cinasa C
+ la taquicardia profunda disminuye notablemente el riego coronario
Proteína cinasa que
depende de calmodulina
+
Vasoconstricción
Figura 13-5 Esquema del mecanismo de acción de los agonistas de
los receptores adrenérgicos. (Adaptado con autorización de: Gillies
M, Bellomo R, Doolan L, et al. Bench-to-bedside review: Inotropic drug
therapy after adult cardiac surgery: a systematic literatura review. Crit
Care. 2005;9:266-279.)
que difieren de las que almacenan noradrenalina. Estos tipos de
células cromafines que contienen adrenalina y noradrenalina al
parecer liberan sus catecolaminas respectivas en una forma mode-
radamente selectiva ante diferentes estímulos. Por ejemplo, las
células cromafines que almacenan adrenalina son muy sensibles y
la liberan en respuesta al contacto con la histamina, mientras que
los agonistas nicotínicos liberan la noradrenalina.21 La adrenalina
ejerce sus principales efectos cardiovasculares a través de la acti-
vación de los receptores 1 y 2 adrenérgicos. La adrenalina es la
molécula inotrópica positiva por excelencia; estimula los receptores
1 adrenérgicos situados en las membranas celulares de las células
del nódulo sinoauricular (SA, sinoatrial) y los miocitos del corazón
para acelerar la frecuencia cardiaca y aumentar la contractilidad
del miocardio, respectivamente. La activación de los receptores
1 adrenérgicos inducida por la adrenalina también acelera la fre-
cuencia y amplía la extensión de la relajación del miocardio. Tal
acción mejora el llenado ventricular durante los comienzos de la
diástole. La combinación de estas medidas en la frecuencia cardiaca
y las funciones sistólica y diastólica del VI aumentan de manera
considerable el gasto cardiaco. Por ejemplo, con el goteo intrave-
noso de epinefrina (0.01, 0.02 y 0.04 µg·kg-1·min-1) en seres huma-
nos22 se observaron incrementos de 0.1, 0.7 y 1.2 L·min-1·m2 en el
índice cardiaco. La taquicardia que aparece en un inicio durante la
administración de epinefrina en goteo intravenoso suele atenuarse
de manera parcial con el transcurso del tiempo conforme se activan
los reflejos mediados por barorreceptores. La epinefrina es muy útil
en el tratamiento de la insuficiencia aguda de ambos ventrículos
durante la cirugía cardiaca, porque, como se puede predecir,
aumenta el gasto cardiaco. La epinefrina (0.01- 0.03 µg·kg-1·min-1)
produjo efectos hemodinámicos similares con taquicardia menos
intensa que con la dobutamina (2.5-5.0 µg·kg-1·min-1) en personas
Barash_ch13_nuevo.indd 310
después de cirugía de derivación arterial coronaria con injerto.23
Los autores de este texto recomiendan el uso de la epinefrina como
fármaco inotrópico primario para tratar la disfunción aguda de VI
después de circulación extracorpórea, porque ocasiona aumentos
muy predecibles del gasto cardiaco en comparación con sus deriva-
dos sintéticos. La recomendación anterior24 se apoya en datos que
indican que el empleo sistemático de la dobutamina en la cirugía
cardiaca tiene efectos adversos en los resultados. La epinefrina tam-
bién intensifica el gasto cardiaco y el aporte de oxígeno, sin produ-
eficacia de dicha catecolamina como inotrópico suele ser limitada,
por su propensión a ocasionar arritmias auriculares o ventricula-
res. Este compuesto incrementa la velocidad de conducción y dis-
minuye el periodo refractario del nódulo AV, del haz de His, de
trópico positivo de la epinefrina en la conducción del nódulo AV
tos importantes de la frecuencia ventricular en presencia de aleteo
clínicos puede, inadvertidamente, ocasionar hipotensión, porque
y el tiempo de llenado del VI. La epinefrina también intensifica el
automatismo de los marcapasos latentes, porque aumenta la despo-
larización diastólica espontánea. La irritabilidad en otras partes del
sistema de conducción también desencadena arritmias ventricula-
res, que incluyen contracciones ventriculares prematuras, y taqui-
cardia y fibrilación ventriculares, sobre todo en presencia de un
sustrato arritmógenico preexistente (p. ej., isquemia regional del
miocardio o infarto, miocardiopatía).
La epinefrina ocasiona vasoconstricción de la perfusión en
territorio cutáneo, mesentérico, esplénico y renal, porque es un
agonista de receptores 1 adrenérgicos, pero dicha catecolamina
también dilata de forma simultánea las arterias que se distribuyen
en músculos lisos como resultado de la activación de los receptores
2 adrenérgicos. Por lo expresado, los efectos globales de la epine-
25
frina en la corriente sanguínea dependen de la distribución especí-
fica de órganos de receptores 1 y 2 adrenérgicos. Estas acciones
también dependen de la dosis: dosis bajas (< 0.02 µg·kg-1·min-1)
de epinefrina estimulan los receptores 2 adrenérgicos, y originan
vasodilatación y disminuciones pequeñas en la presión arterial.
A diferencia de ello, dosis mayores (>0.1 µg·kg-1·min-1) de la cate-
colamina activan los receptores 1 adrenérgicos, lo cual intensifica
la resistencia vascular sistémica y la presión arterial. Dosis más altas
de epinefrina también ocasionan constricción importante de arte-
rias renales como resultado de la combinación de efectos directos
en el agonista receptor 1 adrenérgico y facilitación indirecta de
la liberación de renina. El incremento de la presión arterial que
surge con un bolo grande (p. ej., 1 mg en un adulto) de epine-
frina, mejora la corriente coronaria y la supervivencia durante la
reanimación cardiopulmonar.26 Por consiguiente, la epinefrina es
el fármaco más indicado según los protocolos de la American Heart
Association, Adult Advanced Cardiac Life Support, contra arritmias
ventriculares malignas, actividad eléctrica sin pulso y asistolias.27
La circulación venosa también contiene un gran número de
receptores 1 adrenérgicos. Como consecuencia, la epinefrina oca-
siona venoconstricción e intensifica el retorno venoso al corazón
(precarga). También ocasiona constricción del músculo liso de
arterias pulmonares y aumenta las tensiones en ellas a través de la
activación de receptores 1 adrenérgicos. Estas acciones pueden ser
especialmente intensas en personas con hipertensión de arteria pul-
monar (como cardiopatía pulmonar, cardiopatías congénitas con
corto circuito de izquierda a derecha). En la circulación coronaria
existen receptores 1 y 2 adrenérgicos, pero la activación selec-
tiva de cualquiera de los dos subtipos no constituye un mecanismo
importante por el cual la epinefrina altera el flujo coronario. En vez
de ello, los aumentos del flujo coronario que se observan durante la
administración de dicha catecolamina surgen sobre todo por auto-
rregulación metabólica. Por ende, los incrementos del consumo
miocárdico de oxígeno que son consecuencia de aumentos en la
frecuencia cardiaca, contractilidad, precarga y poscarga son los que
20/02/18 4:06 a.m.

ocasionan la vasodilatación coronaria. No obstante, la epinefrina
puede contraer directamente las arterias coronarias epicárdicas y
disminuir el flujo sanguíneo por ellas en presencia de vasodila-
tación coronaria máxima preexistente (p. ej., isquemia aguda del
miocardio en sentido distal a la estenosis coronaria intensa), a tra-
vés de la estimulación directa de receptor 1 adrenérgico.
Las propiedades vasoconstrictoras de la epinefrina la vuelven
útil en diversas aplicaciones clínicas de otro tipo. Su utilización en
infiltración subcutánea disminuye en grado sustancial o casi eli-
mina la hemorragia durante procedimientos odontológicos, otorri-
nolaringológicos, de cirugía plástica y ortopédica. La mezcla de un
anestésico local (como la lidocaína) con una concentración diluida
de epinefrina disminuye la hemorragia relacionada con la anestesia
tumescente para liposucción. La vasoconstricción producida por
la epinefrina también disminuye de modo sustancial el riesgo de
efectos secundarios cardiovasculares adversos (como hipertensión
y arritmia), porque dicha catecolamina es absorbida con lentitud en
estas circunstancias. Los anestesiólogos utilizan rutinariamente la
epinefrina como vasoconstrictorgi para retrasar la absorción de los
anestésicos locales y con ello prolongar la duración de la anestesia
del neuroeje o de bloqueos de nervios periféricos. Este efecto tam-
bién disminuye la concentración sérica de anestésicos y con ello el
riesgo de efectos tóxicos a nivel general. La vasoconstricción de la
mucosa que es consecuencia de inhalación de epinefrina racémica
en aerosol (que contiene la mezcla de isómeros ópticos levógiros y
dextrógiros) se usa con frecuencia para tratar el edema de las vías
respiratorias que conlleva la intubación endotraqueal prolongada,
traumatismo de las vías mencionadas o laringitis. En los niños con
laringitis grave se prefiere a veces la inyección intramuscular de
epinefrina a la inhalación de la catecolamina porque puede sur-
gir edema de rebote cuando se utiliza esta vía de administración
por la semivida relativamente breve de la epinefrina inhalada.28 Por
último, la activación de los receptores 2 adrenérgicos inducida
por la epinefrina en el músculo liso de vías respiratorias origina
broncodilatación en personas con enfermedad reactiva de las vías
respiratorias. La epinefrina también disminuye la liberación de his-
tamina y leucotrienos de los mastocitos, mediada por antígenos, de
tal forma que dicha sustancia ayuda a tratar el broncoespasmo que
acompaña a la anafilaxia.29
La administración previa de antagonistas de receptores adre-
nérgicos o receptores adrenérgicos influye de manera profunda
en los efectos de la epinefrina en el aparato cardiovascular. Por
ejemplo, la epinefrina causa incrementos más pronunciados de la
resistencia vascular sistémica y la presión arterial si se le administra
en presencia de propranolol, bloqueador no selectivo, porque
la vasodilatación arterial mediada por los receptores 2 adrenér-
gicos deja de oponerse a la vasoconstricción inducida por los
receptores 1 adrenérgicos. El bloqueo también inhibe competi-
tivamente la activación de los receptores 1 adrenérgicos inducida
por epinefrina. Dicha inhibición competitiva disminuye los efectos
cronotrópico e inotrópico positivo de dicha catecolamina. En con-
secuencia, los efectos hemodinámicos de la epinefrina pueden ser
muy semejantes a los producidos por la fenilefrina, agonista sinté-
tico puro del receptor 1 adrenérgico (v. adelante) en presencia de
bloqueo completo de receptores 1 y 2 adrenérgicos. Por lo contra-
rio, se hace evidente la vasodilatación mediada por los receptores
2 adrenérgicos en presencia de bloqueadores de los receptores
adrenérgicos, esta catecolamina puede ocasionar hipotensión, bajo
estas circunstancias. Los antagonistas de los receptores 2 adre-
nérgicos (como cocaína) acrecientan la intensidad y prolongan la
acción de los efectos cardiovasculares de dicha catecolamina al
inhibir su recaptación.
Norepinefrina
La norepinefrina es el neurotransmisor endógeno liberado de las
terminaciones nerviosas simpáticas posganglionares del sistema
nervioso. Activa los receptores 1, 2 y 1 adrenérgicos, pero tiene
escaso efectos en los receptores 2 adrenérgicos, a diferencia de
su derivado metilado, la epinefrina. Como consecuencia de dicha
selectividad por receptores adrenérgicos, la norepinefrina, como es
Barash_ch13_nuevo.indd 311
13 Farmacología cardiovascular 311
de esperar, intensifica la contractilidad del miocardio y ocasiona
intensa constricción arterial, acciones que incrementan de forma
impresionante la presión arterial a pesar de que el gasto cardiaco no
cambia relativamente. A diferencia de lo comentado, la administra-
ción de un agonista puro de receptores 1 adrenérgicos (p. ej., feni-
lefrina) origina disminuciones del gasto cardiaco dependientes de
la dosis en el miocardio normal, y el que está en fase de insuficien-
cia, al incrementar la poscarga de VI porque no son estimulados los
receptores 1 adrenérgicos y no se producen los incrementos de la
contractilidad. A diferencia de la epinefrina, la norepinefrina por lo
regular no ocasiona taquicardia, porque el aumento de la presión
arterial activa reflejos mediados por barorreceptores, y ello equi-
libra de modo eficaz los efectos cronotrópicos positivos directos
de la estimulación receptor 1 adrenérgico. En términos generales,
durante la administración de norepinefrina se observan mayores
incrementos de la presion diastólica y la resistencia vascular sisté-
mica que con dosis similares de epinefrina. La norepinefrina con-
trae los vasos de capacitancia venosa gracias a la estimulación de
los receptores 1 adrenérgicos. Esta acción intensifica el retorno
venoso (precarga) y en combinación con un efecto inotrópico posi-
tivo mediado por receptores 1 adrenérgicos aumenta de forma
moderada el volumen sistólico a pesar de los incrementos concu-
rrentes de la poscarga del VI.
La norepinefrina se utiliza más a menudo para tratar la hipoten-
sión resistente que es consecuencia de vasodilatación muy intensa.
Constituye el fármaco de utilidad corroborada en pacientes con
choque séptico30 que no responden a la administración de solucio-
nes u otros fármacos vasoactivos, porque dicha catecolamina incre-
menta la presión arterial, el índice cardiaco y el gasto urinario. La
norepinefrina, muy a menudo se combina con el azul de metileno
que es captador de óxido nítrico, también es útil para el tratamiento
del síndrome vasoplégico.31 Tal estado de hipotensión se acompaña
de disminución de la resistencia vascular sistémica y surge con fre-
cuencia durante la circulación extracorpórea prolongada o después
de ella en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. La vasopresina,
vasoconstrictor potente, ha sustituido en gran medida a la nore-
pinefrina en dicha situación clínica. Esta última aumenta la pre-
sión de riego coronario en pacientes con coronariopatía grave, pero
dicha catecolamina también incrementa de forma impresionante el
consumo miocárdico de oxígeno y puede producir isquemia aguda
miocardica, en caso de existir estenosis coronaria con limitaciones
de flujo, a pesar de la mejoría en la presión arterial diastólica. La
norepinefrina también origina espasmo de los injertos de arteria
mamaria interna o radial durante la cirugía de arterias coronarias,
como consecuencia de activación de los receptores 1 adrenérgicos.
A veces se observan durante la administración de norepinefrina,
arritmias ventriculares y supraventriculares, pero la capacidad
arritmógena de dicho compuesto es menor que la de la epinefrina.
Por consiguiente, a veces es apropiado sustituir la epinefrina por
norepinefrina cuando aparecen arritmias auriculares o ventricula-
res de importancia hemodinámica.
La norepinefrina estimula los receptores 1 adrenérgicos de la
arteria pulmonar y hace que ésta aumente sus presiones, situación
vinculada con la dosis, lo cual puede desencadenar disfunción o
insuficiencia del ventrículo derecho (VD), porque dicha cámara es
relativamente intolerante a los incrementos agudos de la poscarga,
1 en comparación con el VI, que tiene una pared más muscular y
gruesa. Un vasodilatador pulmonar selectivo por inhalación (como
el óxido nítrico o la prostaciclina) puede ayudar a disminuir los
efectos vasoconstrictores pulmonares directos de la norepinefrina,
cuando la catecolamina se utiliza en individuos con hipertensión
pulmonar y depresión de la contractilidad del miocardio. Otra
opción consiste en administrar dosis menores de norepinefrina de
manera directa por un catéter en la aurícula izquierda en indivi-
duos con insuficiencia del VI e hipertensión pulmonar, porque el
metabolismo de tejidos periféricos aminora la cantidad de norepi-
nefrina que retorna a los vasos pulmonares a través de la circula-
ción venosa. Esta vía de administración de norepinefrina selectiva
por la aurícula izquierda intensifica la presión de riego coronario
y al mismo tiempo aumenta la contractilidad del VI. Estas accio-
nes pueden disminuir las presiones de llenado de ambos ventrícu-
los y aumentar el gasto cardiaco. Si la presión arterial es normal o
20/02/18 4:06 a.m.
 312 Sección 3 Principios de cuidados básicos
con leve disminución, la norepinefrina provoca una disminución
del flujo sanguíneo del hígado, músculo esquelético, esplácnico y
riñones, por medio de la vasoconstricción inducida por recepto-
res 1 adrenérgicos en una forma que depende de las dosis. Sin
embargo, dicha catecolamina incrementa la presión de perfusión y
el flujo sanguíneo a los lechos vasculares mencionados si hay dis-
minución profunda de la presión arterial. A pesar de ello, una limi-
tación importante del uso prolongado de la norepinefrina son las
disminuciones sostenidas del flujo sanguíneo renal, mesentérico y
periférico. La activación de los receptores renales de dopamina con
dosis bajas de dopamina o fenoldopam, agonista selectivo de DA1
para antagonizar de forma parcial las acciones nocivas de la nore-
pinefrina en el flujo sanguíneo renal, puede conservarla en estos
órganos y también la diuresis, pero es muy probable que no dis-
minuya la incidencia ni la intensidad de la lesión aguda de ellos en
individuos con hipotensión. Habrá que administrar norepinefrina
con un catéter venoso central para anular la posibilidad de que
surja necrosis tisular por su extravasación.
Dopamina
La dopamina es el precursor bioquímico de la norepinefrina. Dicha
catecolamina activa varios subtipos de receptores adrenérgicos y
dopaminérgicos por un mecanismo dependiente de la dosis. Dosis
2 menores (menos de 3 µg·kg-1·min-1) activan selectivamente los
receptores DA1 para dilatar las arterias renales, mesentéricas y esplé-
nicas y aumentar el flujo sanguíneo renal y visceral. Dosis menores
de dopamina también aminoran la liberación de norepinefrina de
las neuronas simpáticas preganglionares y posganglionares a través
de un mecanismo mediado por el receptor DA2. Como consecuen-
cia de tales acciones, dosis menores de dopamina disminuyen un
poco la presión arterial. Dosis moderadas (3-8 µg·kg-1·min-1) de
dopamina activan los receptores 1 y 1 adrenérgicos, lo que da
como resultado un aumento de la presión arterial y efectos inotró-
picos positivos. A diferencia de ello, las dosis altas de dopamina
(que exceden 10 µg·kg-1·min-1) actúan de manera predominante en
los receptores 1 adrenérgicos para aumentar la presión arterial por
medio de constricción arteriolar. Por desgracia, esta descripción de
la farmacodinámica de la dopamina en que hay una respuesta que
depende de la dosis es en extremo simplista, porque las diferencias
en el número y la regulación de los receptores, interacciones medi-
camentosas y variabilidad de los pacientes dan lugar a respuestas
clínicas muy variadas y, a menudo, impredecibles32 incluso en per-
sonas sanas.33 Por ejemplo, se supuso alguna vez de que las dosis
bajas de dopamina producían efectos protectores en los riñones
por el incremento del flujo renal mediado por los receptores DA1.
Sin embargo, más adelante se desechó tal hipótesis porque incluso
dosis bajas de dicho fármaco podían activar de forma simultánea
receptores 1 y 1 adrenérgicos, lo cual podría disminuir o anular el
efecto dopaminérgico buscado con dicha catecolamina en los riño-
nes. Por lo contrario, es posible conservar el flujo sanguíneo renal
y el gasto urinario (y sin duda no disminuyen) durante la admi-
nistración de dosis mayores de dopamina, porque siguen siendo
activados los receptores DA1 a pesar de que predomine el efecto
agonista de los receptores 1 adrenérgicos. Respuestas heterogé-
neas como las anteriores pueden explicar por qué los resultados de
varios estudios clínicos indicaron que con la dopamina no siempre
se obtenían efectos protectores renales, a pesar de que mejoraba la
perfusión renal y el gasto urinario. Un metaanálisis de 61 inves-
tigaciones clínicas en que participaron 3 359 pacientes demostró
que las dosis pequeñas de dopamina aumentaban de forma transi-
toria el gasto urinario, pero la misma catecolamina no disminuía la
incidencia ni la gravedad de la disfunción renal ni previene mor-
talidad.34 Por consiguiente, dejó de recomendarse el uso de dosis
baja de dopamina para conservar o intensificar la función renal y
prevenir la lesión renal aguda.35
La dopamina todavía se usa en ocasiones como un fármaco ino-
trópico positivo en personas con disfunción aguda del VI, aunque
los autores de este texto prefieren usar catecolaminas más potentes
que poseen perfiles farmacodinámicos más predecibles (como la epi-
nefrina y la norepinefrina), con o sin un inhibidor de la fracción III
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de la fosfodiesterasa cardiaca (como la milrinona) para tal finalidad
en su práctica. La dopamina intensifica la contractilidad del mio-
cardio por la activación de los receptores 1 adrenérgicos. También
estimula los receptores 1 adrenérgicos arteriales y venosos, lo cual
incrementa la poscarga del VI y también el retorno venoso, respec-
tivamente. Como consecuencia de esta combinación de acciones en
los receptores 1 y 1, la dopamina aumenta la presión arterial y el
gasto cardiaco. El uso de dicho fármaco para tratar la hipotensión
en presencia de depresión de la contráctilidad está restringido en
cierto grado en individuos con hipertensión preexistente de la arte-
ria pulmonar o insuficiencia cardiaca con aumento de las presiones
de llenado del VI. Por ejemplo, las presiones auricular derecha,
media de arteria pulmonar y de oclusión capilar pulmonar fueron
mayores en personas a quienes se realizó cirugía cardiaca y recibíe-
ron dopamina, en comparación con dobutamina, a pesar de gene-
rar aumentos similares en el gasto cardiaco. La dopamina también
puede originar taquicardia más pronunciada que la epinefrina en
pacientes de cirugía cardiaca. Se puede utilizar un vasodilatador
arterial (como el nitroprusiato sódico) para disminuir los aumentos
en la poscarga del VI inducidos por dopamina, y así incremen-
tar todavía más el gasto cardiaco. Sin embargo, los vasodilatadores
inotrópicos (como la milrinona y el levosimendan) se utilizan más
a menudo para tal objetivo en la práctica anestésica actual que la
antigua estrategia de “dopamina más nitroprusiato (“dopride”)”.
A semejanza de la epinefrina y la norepinefrina, la dopamina
aumenta de manera directa el consumo miocárdico de oxígeno y
puede causar o empeorar la isquemia miocárdica en presencia de
estenosis coronaria de importancia hemodinámica.
Dobutamina
Los preparados comerciales de la dobutamina, que es una cate-
colamina sintética, contienen dos estereoisómeros (-)(+), y ambos
estimulan a los receptores adrenérgicos, pero ambos subtipos de
estereoisómeros originan efectos agonista (-) y antagonista (+) en
los receptores 1 adrenérgicos, respectivamente.36 Como conse-
cuencia, la dobutamina es un estimulante potente de receptores
adrenérgicos, pero tiene escaso efecto en los receptores 1 adre-
nérgicos si se administra con velocidades de goteo menores de
5 µg·kg-1·min-1. Esta propiedad farmacológica peculiar permite a
dicho fármaco intensificar la contractilidad del miocardio y de forma
simultánea disminuir el tono vasomotor arterial por medio de la
activación de los receptores 1 y 2 adrenérgicos, respectivamente.
Estas acciones se combinan para mejorar en grado importante el
acoplamiento arterial-VI, incrementar la eficiencia del miocardio
y aumentar el gasto cardiaco en presencia o ausencia de disfun-
ción del VI.37 Los efectos favorables de la dobutamina en la con-
cordancia mecánica entre VI y el árbol arterial también explican de
modo parcial la disminución del reflujo mitral observado cuando se
administró a pacientes con miocardiopatía dilatada y mayores pre-
siones de llenado del VI.38 El isómero (-) de dobutamina estimula
de forma progresiva al receptor 1 adrenérgico con velocidades de
goteo muy por arriba de 5 µg·kg-1·min-1, acción que relaja la mag-
nitud de la vasodilatación que es consecuencia de la activación de
receptores 2 adrenérgicos y conserva con eficacia la precarga y
la poscarga del VI y la presión arterial. El efecto agonista de dosis
altas de dobutamina en el receptor 1 adrenérgico también sirve
para disminuir la taquicardia mediada por el reflejo barorreceptor
que aparece en otras circunstancias. A pesar de ello, la dobutamina
puede acelerar la frecuencia cardiaca por los efectos cronotrópico y
dromotrópico positivos mediados por receptores 1 adrenérgicos.
De hecho, este fármaco genera frecuencias cardiacas mucho mayo-
res que las producidas por la epinefrina en cifras equivalentes de
índice cardiaco en individuos después de operaciones de arteria
coronaria.23 La dobutamina aumenta de forma directa el consumo
miocárdico de oxígeno y puede ocasionar isquemia miocárdica
aguda en personas con estenosis coronaria de flujo limitado. Éste
es el principio básico que respalda la práctica de ecocardiografía
de provocación con dobutamina como un medio diagnóstico para
detectar coronariopatía, porque surgen anomalías cinéticas y parie-
tales regionales en el territorio de riego de la coronaria afectada,
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en respuesta a la diferencia entre el aporte y la demanda de oxí-
geno por el miocardio durante el goteo transitorio del fármaco.39
Por lo contrario, la dobutamina a menudo hace más lenta la fre-
cuencia cardiaca en individuos con insuficiencia cardiaca, porque
los incrementos del gasto cardiaco y el aporte de oxígeno mejoran
el riego tisular y aminoran el tono del sistema nervioso simpático
que está aumentado durante largo tiempo. La dobutamina también
disminuye de modo favorable el consumo miocárdico de oxígeno
en el corazón insuficiente, porque la estimulación de los recepto-
res 2 adrenérgicos disminuye la precarga y la poscarga de VI y, en
consecuencia, la presión parietal telediastólica y telesistólica del VI
respectivamente.
La dobutamina disminuye un poco las presiones de la arteria
pulmonar y la resistencia vascular pulmonar mediante la estimu-
lación de receptores 2 adrenérgicos. Por consiguiente, el fármaco
puede ser un inotrópico positivo útil en pacientes atendidos en
unidades de cuidados intensivos que padecen hipertensión de arte-
ria pulmonar.40 La dopamina, como se mencionó, a diferencia de
la dobutamina, activa los receptores 1 adrenérgicos en los vasos
de capacitancia arteriales y venosos pulmonares, y dichos efectos
aumentan las presiones de la arteria pulmonar y la precarga del VI,
respectivamente. Como consecuencia, a veces se utiliza la dobuta-
mina en vez de la dopamina en personas con insuficiencia cardiaca
e incremento de la resistencia vascular pulmonar y mayores presio-
nes de llenado del VI. Sin embargo, dicha vasodilatación pulmo-
nar inducida por dobutamina tiene la posibilidad de exacerbar la
incompatibilidad de ventilación/perfusion, incrementar los corto-
circuitos transpulmonares y contribuir a la hipoxemia relativa. La
dobutamina también puede mejorar la perfusion renal al aumentar
el gasto cardiaco, pero a diferencia de la dopamina, no activa de
manera directa los receptores DA1 para causar dilatación arterial
renal. Por desgracia, algunas investigaciones clínicas constataron
que el uso de la dobutamina se acompañaba de una mayor inciden-
cia de problemas cardiacos adversos graves, inclusive la muerte en
individuos con insuficiencia cardiaca descompensada, a pesar de
los efectos cardiovasculares beneficiosos teóricos del fármaco.41,42
La dobutamina también ocasionó reacciones adversas en personas
a quienes se practicó cirugía cardiaca.24 Como consecuencia de los
datos anteriores y otros de gran peso, los autores de este texto han
eliminado personalmente el uso de dicho fármaco para el apoyo
inotrópico positivo en pacientes con disfunción del VI que se some-
terán a cirugía cardiaca. A pesar de todo, sigue siendo un fármaco
útil para el tratamiento de la depresión de la contractilidad miocar-
dica en sujetos con septicemia.43
Isoproterenol
El isoproterenol es una catecolamina sintética que desempeña una
función de agonista no selectivo de receptores adrenérgicos, y es
derivado de la dopamina. Tiene escasa afinidad por el receptor
adrenérgico y no ejerce actividad en él. Por consiguiente, el isopro-
terenol acelera la frecuencia cardiaca, aumenta la contractilidad del
miocardio y disminuye la presión arterial por los efectos agonistas
en los receptores 1 y 2 adrenérgicos, respectivamente. En la revi-
sión histórica, el isoproterenol se utilizó como “marcapasos farma-
cológico” en individuos con bradiarritmias sintomáticas o bloqueo
de conducción AV (p. ej., bloqueo de segundo grado Mobitz tipo
II o de tercer grado) a causa de los efectos cronotrópicos positivos
del medicamento. El isoproterenol también se utilizó durante el
trasplante de corazón para acelerar la frecuencia cardiaca y mejorar
la contractilidad del miocardio en el órgano denervado donado.
Sin embargo, la estimulación transcutánea o transvenosa ha susti-
tuido en gran medida al uso de dicha catecolamina para el control
de la frecuencia cardiaca en la práctica actual, ante la propensión
que tiene el medicamento de desencadenar taquiarritmias supra-
ventricular y ventricular adversas.44 Antes se usaba al isoproterenol
para tratar la disfunción del VD que era consecuencia de hiper-
tensión grave de arteria pulmonar porque disminuye la resistencia
vascular pulmonar al estimular los receptores 2 adrenérgicos en
el músculo liso del árbol arterial pulmonar, pero los vasodilata-
dores pulmonares inhalados con acción selectiva (como el óxido
nítrico o prostaglandina y I2) son más eficaces y se acompañan de
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13 Farmacología cardiovascular 313
un número menor de efectos adversos. Por consiguiente, si bien
en la actualidad la aplicabilidad clínica del isoproterenol es muy
limitada, la comparación de las propiedades farmacológicas de este
fármaco con otras catecolaminas merece más estudios.
El isoproterenol origina dilatación arteriolar mediada por
receptores 2 adrenérgicos en las circulaciones renal, mesentérica,
esplénica y de músculo esquelético. Estas medidas disminuyen la
resistencia vascular isquémica y aminoran la presión arterial. El
isoproterenol causa efectos cronotrópico y dromotrópico positivos
directos y acelera la frecuencia cardiaca por medio de la activación
de los receptores 1 adrenérgicos. También aparece taquicardia,
porque la hipotensión estimula los incrementos de la frecuencia
cardiaca mediada por reflejos de barorreceptores. El isoprotere-
nol es un medicamento isotrópico positivo, pero es posible que
no aumente el gasto cardiaco, porque la taquicardia interfiere en
la dinámica de llenado del VI, y la venodilatación mediada por
receptores 2 adrenérgicos disminuye la precarga de dicha cámara.
Por ejemplo, el isoproterenol, a diferencia de la dobutamina, no
aumentó el gasto cardiaco en quienes se someten a cirugía corona-
ria o a recambio valvular. Como es de esperar, los efectos hemodi-
námicos del isoproterenol originan aumentos que dependen de la
dosis, en el consumo de oxígeno miocárdico. Dicha catecolamina
sintética también disminuye la presión de perfusión coronaria y
acorta el tiempo de llenado diastólico. Estas alteraciones en las
relaciones de aporte/demanda de oxígeno por el miocardio pueden
contribuir a la génesis de la isquemia aguda del miocardio u origi-
nar necrosis subendocárdica, incluso cuando no hay coronariopa-
tía. Por todo lo expuesto, el isoproterenol puede ser especialmente
nocivo en personas con estenosis coronarias de flujo limitado.
Agonistas selectivos de
receptores 2 adrenérgicos
En la actualidad se utilizan en clínica para el tratamiento del asma
y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica algunos agonistas
selectivos de receptores 2 adrenérgicos de acción corta o larga que
incluyen metaproterenol, albuterol, salmeterol y fenoterol. La susti-
tución de un hidroxilo en el anillo fenilo o una gran fracción unida
al grupo amino de la estructura clínica básica de la catecolamina
intensifica la afinidad relativa por receptores 2 adrenérgicos por
la molécula. Los fármacos de esta clase estimulan los receptores
2 adrenérgicos en músculo liso de bronquios para producir su
dilatación, disminuir la resistencia de vías respiratorias y mejorar
los síntomas de obstrucción. Las disminuciones en la liberación de
histamina y leucotrieno por los mastocitos pulmonares y la mejoría
de la función mucociliar pueden también contribuir a los efectos
beneficiosos de los agonistas receptores 2 adrenérgicos selectivos
en personas con enfermedad reactiva de las vías respiratorias.45
Para llevar al mínimo los efectos adversos generales que causa la
activación de receptores 2 adrenérgicos (como temblor, ansiedad,
inquietud), los fármacos se aplican por lo común en aerosol y se
administran con un inhalador. No obstante, la selectividad que
muestran esos fármacos por los receptores 2 adrenérgicos dismi-
nuye de manera progresiva, y los efectos adversos mediados por los
receptores 1 adrenérgicos (como taquicardia, arritmias) se mani-
fiestan con mayor intensidad a medida que se utilizan dosis más
altas. La terbutalina es otro agonista de los receptores 2 adrenérgi-
cos que se aplica por vía subcutánea o intramuscular, y puede ser
útil en el tratamiento del estado asmático.
Fenoldopam
El mesilato de fenoldopam es un agonista del receptor DA1 selec-
tivo que se aplica por vía intravenosa y que no ejerce actividad
alguna en los receptores o adrenérgicos.35 Este medicamento
dilata las arteriolas mesentéricas, esplénicas y renales, incrementa
el flujo sanguíneo, disminuye la resistencia vascular, aminora la
resistencia vascular sistémica, mejora la depuración de creatinina
e induce efectos natriurético y diurético. El fenoldopam fue sinte-
tizado primero como un antihipertensivo por sus acciones como
vasodilatador,46 pero también puede proteger al riñón contra la
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 314 Sección 3 Principios de cuidados básicos
afectación inducida por medios de contraste radiográficos, al pare-
cer porque mejora el flujo sanguíneo renal.47,48 Esta posibilidad de
impedir la lesión renal, sobre todo en presencia de hipotensión o
daño renal preexistente, dio lugar a amplias investigaciones del
fenoldopam como un posible fármaco protector de dicho órgano.
Por ejemplo, los datos de un gran metaanálisis basado principal-
mente en estudios hechos en pequeños centros aislados sugirió
que el fenoldopam podría disminuir el riesgo de necrosis tubu-
lar aguda, la necesidad de métodos de depuración extrarrenal y la
mortalidad global en personas con lesión renal aguda o en peligro
de padecerla.49 Por desgracia, grandes investigaciones clínicas con
grupo testigo y selección al azar no corroboraron dichos resultados
iniciales promisorios. Con fenoldopam no se obtuvo protección del
riñón contra la nefropatía inducida por medios de contraste.50 De
igual manera, este fármaco no disminuye la necesidad de diálisis
en individuos atendidos en la unidad de cuidados intensivos por
necrosis tubular aguda incipiente51 ni el agonista de los recepto-
res DA1 disminuyó la necesidad de métodos de depuración extra-
rrenales ni la mortalidad a los 30 días en individuos con lesión
renal aguda a quienes se practicaría cirugía cardiaca.52 Por consi-
guiente, a pesar de que el fenoldopam es un potente vasodilata-
dor renal directo e induce un mayor gasto urinario, al parecer no
ejerce protección de importancia clínica contra lesiones renales. El
fármaco administrado por vía intravenosa comienza a actuar con
rapidez como producto antihipertensivo. Es metabolizado por el
hígado y excretado por la orina. La semivida de eliminación de este
fármaco es de unos 5 min. A diferencia de los hallazgos con los
microvasodilatadores intravenosos (véase adelante) al parecer no
surge tolerancia a los efectos antihipertensivos del fenoldopam. No
se ha observado hipertensión de rebote con la interrupción repen-
tina del medicamento. Las reacciones adversas más comunes del
fenoldopam guardan relación con sus efectos como vasodilatador y
consisten en hipotensión, taquicardia, hiperemia, mareos, cefaleas,
taquicardia y náusea.
Simpaticomiméticos
Efedrina
La efedrina, fármaco simpaticomimético, ejerce acciones directas
e indirectas en los receptores adrenérgicos. La endocitosis de este
fármaco en las terminaciones nerviosas posganglionares y presináp-
ticas de los receptores 1 y 1 adrenérgicos desplaza a la norepi-
nefrina de las vesículas sinápticas, y esta catecolamina desplazada
es liberada para activar a los correspondientes receptores postsi-
nápticos para causar así constricción arterial y venosa e intensificar
la contractilidad del miocardio, respectivamente. La acción indi-
recta comentada constituye el efecto farmacológico predominante
de la efedrina. Por esa causa, los efectos cardiovasculares iniciales
que genera se asemejan a los de la epinefrina, porque se observan
incrementos en la frecuencia y el gasto cardiaco dependientes de la
dosis y en la resistencia vascular sistémica. Sin embargo, la efedrina
es menos potente que la epinefrina y la acción simpaticomimética
indirecta dura más tiempo que la de dicha catecolamina endógena.
La efedrina también estimula de forma directa a los receptores 2
adrenérgicos, lo cual limita los aumentos de la presión arterial que
surgen como resultado de la activación de receptores 1 adrenér-
gicos. La taquifilaxia a los efectos hemodinámicos de la efedrina
aparece con la administración repetitiva de este compuesto, porque
se agotan de manera rápida las reservas de norepinefrina presináp-
tica y, en vez de ella, es liberada efedrina de las vesículas sinápti-
cas como un neurotransmisor falso. A diferencia de lo expresado,
no aparece taquifilaxia con la epinefrina, porque esta catecolamina
endógena estimula de manera directa a los receptores y adre-
nérgicos independientemente del desplazamiento y la liberación de
la norepinefrina. Es importante destacar que, como es de esperar,
los fármacos que bloquean la captación de efedrina en los nervios
adrenérgicos (como la cocaína) y los que agotan las reservas de
norepinefrina (como la reserpina) disminuyen los efectos de la
efedrina en el aparato cardiovascular. El uso clínico más común
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de la efedrina durante la anestesia es el de corrección de las dis-
minuciones agudas de la presión arterial que surgen con la bradi-
cardia. Antes se utilizaba la efedrina para tratar la hipotensión de
parturientas en la primera fase del parto, porque aumenta el flujo
sanguíneo uterino, pero en esta situación pudiera ser preferible la
fenilefrina, porque la efedrina cruza la placenta y puede causar aci-
dosis fetal.53
Fenilefrina
La estructura química de la fenilefrina es semejante a la de la epi-
nefrina: a diferencia de esta última catecolamina endógena, el
compuesto simpaticomimético no contiene un grupo hidroxilo
en el anillo fenilo. Como consecuencia de esta pequeña diferencia
estructural, la fenilefrina estimula casi exclusivamente a los recep-
tores 2 adrenérgicos para intensificar el tono vasomotor venoso
y arterial, y al mismo tiempo ejerce escaso o nulo efecto en los
receptores adrenérgicos. A diferencia de la efedrina, la fenile-
frina actúa de modo directo en el receptor 1 adrenérgico y no
depende del desplazamiento presináptico de la norepinefrina para
ocasionar sus efectos cardiovasculares. La fenilefrina constriñe los
vasos de capacitancia venosa y origina vasoconstricción cutánea, de
músculo esqueletico, mesentérica, esplénica y renal. Estas acciones
aumentan la precarga y la poscarga del VI y originan incrementos
de la presión arterial que dependen de la dosis. Como es de espe-
rar, también se observan disminuciones de la frecuencia cardiaca
mediadas por el reflejo barorreceptor. El gasto cardiaco suele per-
manecer relativamente constante cuando la función del VI es nor-
mal, pero puede disminuir cuando hay alteraciones en la función
de esta cámara,34 porque el miocardio con insuficiencia es más sen-
sible a los aumentos agudos de la poscarga.55 La fenilefrina también
aumenta las presiones de la arteria pulmonar por la constricción de
este gran vaso y también por el mayor retorno venoso. A diferen-
cia de las catecolaminas endógenas o sintéticas, la fenilefrina no es
arritmógena. Los bolos o la venoclisis intravenosa de este fármaco
suelen utilizarse para tratar la hipotensión en presencia de frecuen-
cia cardiaca normal o alta.
Antagonistas de los receptores
1 adrenérgicos
Con base en los comentarios expuestos, puede advertirse con clari-
dad que el bloqueo del receptor 1 adrenérgico en el músculo liso
de arterias y venas origina vasodilatación porque inhibe las accio-
nes de las catecolaminas endógenas y otras aminas simpaticomimé-
ticas, en este subtipo de receptor. Por tal razón, antes se utilizaban
bloqueadores del receptor 1 adrenérgico en el tratamiento de la
hipertensión esencial, pero estos fármacos han sido sustituidos en
gran medida para tal indicación clínica en la actualidad por blo-
queadores , inhibidores de ACE, antagonistas de los receptores
de angiotensina II (ARB, angiotensin II receptor blockers), bloquea-
dores de los canales del Ca2+, diuréticos y nitratos. Los antago-
nistas de receptor 1 adrenérgico (como prazosin) son, sin duda, 6
antihipertensivos muy eficaces, pero muchos pacientes se quejan
de los efectos secundarios, que incluyen hipotensión ortostática
debilitante, taquicardia mediada por reflejos barorreceptores56 con
palpitaciones o sin ellas, congestión nasal y retención de líquidos,
que fueron intolerables durante el uso sostenido de tales fárma-
cos. La presencia del bloqueo receptor 1 adrenérgico también
tiene la posibilidad de originar actividad de 1 y 2 no antagoni-
zada. Por ejemplo, la epinefrina activará sólo los receptores 1 y 2
adrenérgicos porque quedan inhibidos los efectos antagonistas del
receptor 1 adrenérgico de dicha catecolamina. Por consiguiente,
la epinefrina ocasiona taquicardia intensa (efecto 1) e hipotensión
profunda (activación de los receptores 2 que origina dilatación de
arterias y venas) cuando se administra en presencia de un bloquea-
dor 1 adrenérgico. De forma similar, la norepinefrina y la efedrina
sólo actúan en los receptores 1 adrenérgicos porque quedan inhi-
bidas sus acciones agonistas en los receptores 1 adrenérgicos. La
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fenilefrina, agonista 1 pura, también ejerce escaso o nulo efecto
como vasoconstrictor, en dichas circunstancias. La respuesta de un
lecho vascular particular a un antagonista del receptor 1 adrenér-
gico depende de su nivel intrínseco de vasoconstricción, porque,
en términos generales, los vasos que tienen un mayor tono del mús-
culo liso por lo general reaccionan más al bloqueo de receptor 1
adrenérgico.
La fenoxibenzamina se administra por vía oral, y es un antago-
nista relativamente no selectivo de los receptores 1 adrenérgicos
que se une de forma irreversible a los receptores 1 y 2 adrenérgi-
cos (la proporción de selectividad de los dos subtipos de recepto-
res es cercana a 100:1). Las acciones de la fenoxibenzamina en los
receptores 1 adrenérgicos son irreversibles, y por ello es necesario
sintetizar nuevos receptores para revertir los efectos del fármaco
como vasodilatador. La semivida prolongada de la fenoxibenza-
mina después de la administración oral también contribuye a sus
acciones sostenidas a nivel del receptor adrenérgico. Este fár-
maco se utiliza casi de forma exclusiva para normalizar la presión
arterial antes de una cirugía en personas con feocromocitoma.57
El comienzo lento del bloqueo de los receptores adrenérgicos
cuando se administra le fenoxibenzamina se debe a que la molécula
necesita ser modificada en su estructura para adquirir actividad
farmacológica. Por lo tanto, a veces se necesita que el tratamiento
dure algunas semanas para lograr el control adecuado de la presión
arterial. Un objetivo importante de la administración de la fenoxi-
benzamina es restaurar el volumen intravascular normal, porque
la hipovolemia que es resultado de las mayores concentraciones
séricas de norepinefrina y epinefrina contribuye a la inestabilidad
hemodinámica durante la extirpación del feocromocitoma. La adi-
ción posterior de un antagonista de receptor adrenérgico también
ayuda a alcanzar tales objetivos y protege al miocardio de los efec-
tos adversos de la estimulación catecolamínica por largo tiempo.
Las intervenciones combinadas anteriores facilitan la mayor esta-
bilidad cardiovascular durante la extirpación del feocromocitoma,
que suele acompañarse de la liberación adicional de norepinefrina
y epinefrina en la circulación durante la manipulación de dicho
tumor. La reacción adversa más importante de la administración
de fenoxibenzamina es la hipotensión ortostática que puede ser
muy profunda si preexistía hipertensión o hipovolemia. A veces
se necesita vasopresina para combatir la hipotensión resistente que
acompaña a la sobredosis de fenoxibenzamina.
La fentolamina, antagonista competitivo de los receptores 1 y
2 adrenérgicos, también se utiliza en personas con feocromoci-
toma. A diferencia de la fenoxibenzamina, los efectos de la fentola-
mina son reversibles (semivida menor de 10 min) y no se necesita
la síntesis de un nuevo receptor para recuperar la actividad del
receptor adrenérgico y el tono del músculo liso vascular. La fen-
tolamina es un potente vasodilatador intravenoso que disminuye a
muy brevemente la presión arterial, pero al hacerlo también origina
bradicardia mediada por reflejos barorreceptores. El bloqueo de los
receptores 2 adrenérgicos cardiacos causado por la fentolamina
puede contribuir a la aparición de arritmias. La fentolamina tam-
bién ejerce actividad antihistamínica y colinérgica, y esta última
puede producir cólicos abdominales y diarrea. El fármaco origina
hipotensión y taquicardia, por lo que está relativamente contrain-
dicado y deberá administrarse con cautela extrema en individuos
con estenosis coronaria con flujo limitado. En ocasiones se usa la
fentolamina como vasodilatador local para evitar la necrosis tisular
cuando se produjo la extravasación yatrógena de un vasoconstric-
tor (como la norepinefrina o la fenilefrina). El antagonista de los
receptores adrenérgicos también puede ser eficaz para tratar la
hipertensión resistente que acompaña a la abstinencia de clonidina
o el contacto con tiramina en individuos que reciben un inhibidor
de monoaminooxidasa.
A diferencia de la fenoxibenzamina o la fentolamina, el prazosin
es un antagonista relativamente selectivo de los receptores 1 adre-
nérgicos (proporción aproximada 1/ 2 de 1 000:1), que origina
dilatación arterial y venosa. La modulación por los receptores 2
adrenérgicos de la liberación de norepinefrina de las neuronas sim-
páticas posganglionares permanece intacta, y como consecuencia,
hay disminución sustancial después de administrar prazosin en la
taquicardia mediada por el reflejo barorreceptor. Sin embargo, un
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13 Farmacología cardiovascular 315
efecto secundario importante del prazosin es la hipotensión ortos-
tática cuando se le emplea para tratar la hipertensión. El fármaco
es metabolizado por el hígado. También aumenta la proporción de
lipoproteínas de alta/baja densidad. A diferencia de los inhibidores
de la ACE, la prazosin no prolonga la supervivencia en pacientes
con insuficiencia cardiaca, por lo que dejó de recomendarse para
tal indicación clínica. Se utilizan otros antagonistas de receptor 1
adrenérgico (como terazosina, doxazosina, tamsulosina) para tra-
tar la hiperplasia prostática benigna, porque la próstata contiene
un gran número de receptores 1 adrenérgicos.58 En ocasiones
son sometidos a intervenciones quirúrgicas pacientes que reciben
dichos medicamentos, y los anestesiólogos deben tener en cuenta
que se puede exacerbar la vasodilatación inducida por anestésicos
en presencia de tales antagonistas de receptores 1 adrenérgicos
usados en trastornos de vías urinarias.
Agonistas de los receptores
2 adrenérgicos: clonidina y
dexmedetomidina
La clonidina y la dexmedetomidina, agonistas de los receptores 2
adrenérgicos, suelen utilizarlos los anestesiólogos y especialistas de 7
medicina del dolor para lograr sedación, ansiólisis y analgesia.59,60
La clonidina se une a los receptores 2 adrenérgicos e inhibe la libe-
ración de norepinefrina de las neuronas simpáticas posganglionares
presinápticas. Los agonistas de los receptores 2 adrenérgicos blo-
quean la actividad de los nervios simpáticos por medio de mecanis-
mos presinápticos y postsinápticos en el SNC, y también inhiben la
transmisión de nervios simpáticos presinápticos medulares. La clo-
nidina es un agonista parcial de los receptores 2 adrenérgicos con
selectividad relativa por los receptores 2 en comparación con 1
de alrededor de 200:1. Dicho fármaco, por sus efectos simpatico-
líticos, se utilizó en un principio para tratar la hipertensión. Entre
los mecanismos planteados para explicar el efecto antihipertensivo
de la clonidina61,62 están la activación de los receptores 2 adrenér-
gicos en el centro vasomotor, disminución de la liberación perifé-
rica de norepinefrina de las neuronas simpáticas posganglionares
y estimulación de los receptores de imidazolina en el SNC. La clo-
nidina atenúa el tono del sistema simpático de mediación central,
disminuye las concentraciones séricas de norepinefrina y epinefrina
y reduce la activación del eje de renina-angiotensina-aldosterona.
Además, estimula la actividad del sistema nervioso parasimpático,
que cuando se combina con la anulación del tono simpático origina
bradicardia. A diferencia de otros antihipertensivos, dicho fármaco
no afecta el control reflejo de la frecuencia cardiaca63 mediado por
barorreceptores. En términos generales, el agonista de los recep-
tores 2 adrenérgicos no se acompaña de hipotensión ortostática
cuando se utiliza en personas hipertensas, a diferencia de lo que
ocurre con los 1 antagonistas o inhibidores de la ACE. A pesar
de ello, puede surgir hipotensión y bradicardia cuando el medi-
camento se administra en grandes dosis. Tales efectos se revierten
fácilmente con los fármacos vasoactivos habituales.
Se sigue utilizando la clonidina como antihipertensivo, pero
también disminuye las dosis necesarias de anestésicos volátiles
intravenosos, disminuye las respuestas hemodinámicas a la larin-
goscopia y a la intubación endotraqueal, produce estabilidad car-
diovascular intraoperatoria, atenúa de modo parcial las respuestas
simpáticas que conlleva la cirugía y aminora las necesidades de
oxígeno tisular en el postoperatorio.64-66 Se demostró que la cloni-
dina y otros agonistas de los receptores 1 adrenérgicos, incluida
la dexmedetomidina, aminoraban el riesgo de isquemia e infarto
del miocardio y también con ello la mortalidad perioperatoria en
personas que se sometían a operaciones vasculares o cardiacas
mayores, según datos de un metaanálisis de 23 investigaciones
con grupo testigo en que participaron más de 3 395 pacientes.67 Al
parecer, dichas acciones antiisquémicas guardaron relación con los
efectos simpaticolíticos del compuesto que aminoran el consumo
miocárdico de oxígeno. La clonidina aumenta los efectos de anesté-
sicos locales y opioides y prolonga su duración de acción cuando se
utilizaron en la anestesia del neuroeje y regional.68 Como resultado,
20/02/18 4:06 a.m.
 316 Sección 3 Principios de cuidados básicos
este fármaco disminuye la incidencia e intensidad de los efectos
secundarios que aparecen con los anestésicos locales y opioides,
porque aminora las cantidades de estos últimos medicamentos
necesarios para la anestesia y la analgesia. La clonidina es eficaz
como analgésico en el postoperatorio, y también tiene utilidad pro-
bada en el tratamiento del síndrome de dolor regional complejo y
en dolor neuropático. Los efectos sedantes y ansiolíticos de dicho
fármaco se atribuyen a la activación de los receptores 2 adrenérgi-
cos en el locus ceruleus. Es importante destacar que la clonidina no
inhibe de manera sustancial el impulso respiratorio en presencia
o ausencia de opioides, a pesar del efecto sedante del agonista de
los receptores 2 adrenérgicos.69 Por lo expuesto, es posible apro-
vechar los efectos sedantes-analgésicos de dicho producto, sin una
preocupación excesiva por la posibilidad de que surja depresión
respiratoria. La hiperglucemia a veces aparece en personas que reci-
ben clonidina, porque el agonista de los receptores 2 adrenérgicos
inhibe la liberación de insulina. Dicho efecto secundario puede ser
muy importante en personas con diabetes mellitus mal controlada.
Por último, los anestesiólogos en ocasiones atienden a pacientes
que reciben clonidina para reducir los síntomas de abstinencia
que surgen con el tratamiento de algún trastorno por abuso de
estupefacientes.70 En el periodo perioperatorio se necesita a veces
interrumpir la administración de clonidina si el paciente no puede
ingerir fármacos, pero la interrupción repentina del agonista de los
receptores 2 adrenérgicos puede ocasionar hipertensión profunda
que se acompaña de taquicardia, cefalea, ansiedad, temblor y diafo-
resis. En estas circunstancias, puede ser necesaria la monitorización
invasiva de la presión arterial en una unidad de cuidados intensivos
y el tratamiento de la hipertensión con otros fármacos intravenosos,
hasta que se pueda reanudar la clonidina oral. Es mejor no utilizar
bloqueadores solos en las circunstancias mencionadas, porque la
estimulación de receptores 1 adrenérgicos sin que sea contrarres-
tada por otros fármacos originará vasoconstricción profunda y con
ello empeorará la situación de emergencia hipertensiva. Como otra
posibilidad, se puede recurrir a la clonidina por vía transdérmica
para disminuir o evitar la emergencia hipertensiva inducida por la
interrupción del medicamento en pacientes que no pueden consu-
mirlo. Es importante destacar que se necesita el transcurso de unas
48 h después de la aplicación inicial de la clonidina transdérmica
para alcanzar concentraciones terapéuticas en suero.
La selectividad de la dexmedetomidina por los receptores 2
adrenérgicos es unas siete veces mayor (proporción entre 2 y 1
de 1 600:1) y tiene una semivida sensible al contexto mucho más
3 breve que la de la clonidina. Tales características hacen que el goteo
intravenoso de dexmedetomidina sea útil para sedación, amnesia y
analgesia en el quirófano y en la unidad de cuidados intensivos.71,72
A semejanza de la clonidina, la dexmedetomidina disminuye las
cantidades necesarias de anestésicos durante las técnicas general,
neuroaxial y regional; disminuye la frecuencia cardiaca, disminuye
la presión arterial y las concentraciones plasmáticas de catecola-
mina; atenúa la labilidad cardiovascular en el transoperatorio, y no
origina depresión respiratoria de importancia clínica. Esta última
característica es muy conveniente en el caso de intubación fibroo-
pica planeada o la separación del paciente del ventilador mecánico.
La conservación relativa del impulso respiratorio que se obtiene
con la dexmedetomidina, y su falta de efectos en la monitorización
electrofisiológica, hacen de este agonista de los receptores 2 adre-
nérgicos un producto útil para la neurocirugía funcional.73 La dex-
medetomidina ejerce efectos neuroprotectores contra la isquemia
y la hipoxia cerebrales, y este fenómeno al parecer está vinculado
con un efecto citoprotector directo.74 La dexmedetomidina también
facilita la atención perioperatoria en obesos con apnea obstructiva
del sueño y aquellos que serán sometidos a cirugía bariátrica, por-
que proporciona analgesia, disminuye las dosis necesarias de opioi-
des y no deprime de manera sustancial la respiración.75 Cuando
se empleó como sedante en pacientes en la Unidad de cuidados
intensivos (UCI), disminuyó la incidencia de delirio, la duración de
la respiración mecánica, la duración de la permanencia en la UCI
y la mortalidad, en comparación con el midazolam.76 La dexmede-
tomidina puede acompañarse de hipotermia, porque disminuye el
umbral de la temperatura corporal en que se activan los mecanis-
mos de termorregulación compensatorios.
Barash_ch13_nuevo.indd 316
Antagonistas de los receptores
adrenérgicos (bloqueadores )
Es posible prever, con base en lo expuesto sobre las catecolami-
nas, muchos de los efectos cardiovasculares de los antagonistas de
receptores adrenérgicos (comúnmente llamados “bloqueadores
”). Son innumerables las publicaciones de revisores externos que
describen las acciones, los usos y las posibles limitaciones de los blo-
queadores . Los autores de este texto no intentan revisar en detalle
todo ese cúmulo de datos, pero sí destacar los principales efectos y
aplicaciones clínicas de los medicamentos de uso más difundido en
la farmacología cardiovascular. Los bloqueadores producen efec-
tos antiisquémicos importantes y constituyen los fármacos de pri-
mera línea para usar en sujetos con elevación del segmento ST y sin
ella, infarto del miocardio en que no hay choque cardiógeno, bra-
diarritmias de importancia hemodinámica y enfermedad reactiva de
las vías respiratorias. Se ha constatado en repetidas ocasiones veces
que los productos de esta clase disminuyen las tasas de morbilidad
y mortalidad propias del infarto del miocardio, en un gran número
de investigaciones clínicas. Los bloqueadores se unen a los 1
adrenoceptores e inhiben las acciones de catecolaminas circulantes
y de la norepinefrina liberada de neuronas simpáticas posganglio-
nares. Por consiguiente, la frecuencia cardiaca y la contractilidad
del miocardio disminuyen. La disminución de la frecuencia car-
diaca producida por esta categoría de fármacos prolonga la diás-
tole, incrementa el flujo coronario que llega al VI, mejora el flujo
colateral coronario al miocardio isquémico y mejora el aporte de
oxígeno a la microcirculación coronaria. Estos efectos combinados
disminuyen la necesidad de oxígeno por el miocardio y al mismo
tiempo mejoran su aporte. Se ha demostrado que los bloqueado-
res inhiben la agregación plaquetaria, fenómeno en particular
importante durante la isquemia aguda del miocardio o el infarto en
evolución, porque la acumulación de trombocitos en el sitio de una
placa ateroesclerótica puede empeorar la estenosis coronaria u ori-
ginar la oclusión aguda de los vasos. Los bloqueadores son muy
eficaces para el tratamiento de la hipertensión esencial, producen
efectos antiarrítmicos a través de acciones cronotrópicas negativas
y tienen una función muy bien establecida en el tratamiento de
la insuficiencia cardiaca, la miocardiopatía obstructiva hipertrófi-
ca, la disección aórtica, la tirotoxicosis, el feocromocitoma, y en la
profilaxis de cefaleas migrañosas. También se utilizan los bloquea-
dores tópicos en el tratamiento del glaucoma en ángulo abierto.
Tal vez lo más relevante para los anestesiólogos sea el hecho de que
la administración perioperatoria de los bloqueadores disminuye
la incidencia de infarto no letal del miocardio en personas a quienes
se realiza cirugía extracardiaca.77,78 Se recomienda el uso específico
de tales fármacos para pacientes con factores de riesgo múltiples o
corroborados de isquemia del miocardio,79 pero no se recomienda
su uso en personas sin pruebas convincentes de coronariopatía.80,81
El propranolol es el bloqueador prototípico con el cual se
comparan todos los demás fármacos de este género farmacológico
(tabla 13-6). El propranolol y otros bloqueadores guardan una
relación química con el isoproterenol y contienen una fracción aro-
mática ligada al grupo etanolamínico, y el último de éstos permite
interactuar con el receptor adrenérgico. Las adiciones al grupo
aromático de la molécula son las que determinan el grado de espe-
cificidad de receptor 1 adrenérgico. Todos los bloqueadores
poseen un centro quiral. El enantiómero negativo de cada fármaco
es biológicamente activo. Factores como la selectividad relativa de
los bloqueadores respecto de los receptores 1 y 2 adrenérgicos,
su liposolubilidad y la presencia o ausencia de la capacidad simpa-
ticomimética intrínseca (p. ej., estimulación parcial del receptor 1
adrenérgico), la actividad estabilizadora de la membrana del mio-
cardio, y otras acciones cardiovasculares, se suman a los efectos
farmacocinéticos de cada medicamento para distinguir entre cada
bloqueador . La posibilidad de prevenir incrementos de la fre-
cuencia cardiaca inducidos por el isoproterenol define la potencia
de cada bloqueador (se considera al propranolol como el estándar
en tales comparaciones). El propranolol es el bloqueador de la
“primera generación” (no selectivo) que inhibe competitivamente
los receptores 1 y 2 adrenérgicos, mientras que se clasifican como
20/02/18 4:06 a.m.
 Tabla 13-6 Efectos comparativos de los bloqueadores

Barash_ch13_nuevo.indd 317
Semivida Actividad Actividad de
Selectividad plasmática simpaticomimética estabilización Liposolu-
Nombre Estructura química 1 2 1 (horas) intrínseca de membrana bilidad Metabolismo
Propranolol OH 0 3–4 0 Hígado
H
O N

Metoprolol OH 0 0 3–4 0 0 Hígado

H
O N CH3

H3CO CH3

Atenolol OH 0 0 6–9 0 0 Riñones

H
O N CH3
O

H2N CH3

Esmolol O 0 0 0.15 0 0 Esterasa

eritrocítica
O

O
OH

NH

Labetalol O NH2 6 0 Hígado

OH

N
H
OH

Carvedilol 2–8 0 Hígado

OH O
HN H
O N
O

317

20/02/18 4:06 a.m.

 318 Sección 3 Principios de cuidados básicos
productos de la “segunda generación” al metoprolol, atenolol y
esmolol, porque estos tres últimos muestran selectividad por el
receptor 1 adrenérgico. Es importante destacar que dicha selec-
tividad por receptores 1 adrenérgicos es relativa, porque dosis
mayores de bloqueadores de la segunda generación inhiben a
ambos receptores adrenérgicos { 1- 2-}. Los bloqueadores de la
“tercera generación” poseen otros efectos cardiovasculares, además
de actuar en los receptores adrenérgicos. Por ejemplo, el labetalol
bloquea los receptores 1 adrenérgicos; el carvedilol ejerce accio-
nes antioxidantes y antiinflamatorias; el bucindolol tiene efectos
simpaticomiméticos intrínsecos porque es un agonista parcial de
los receptores 1 adrenérgicos, y el nebivolol origina vasodilatación
mediada por óxido nítrico a través de sus acciones en el endotelio
vascular.
La reducción de la frecuencia cardiaca y la disminución de
la contractilidad del miocardio generadas por los bloqueadores
son más intensas en caso de haber hipertonía del sistema ner-
vioso simpático (p. ej., la causada por estrés quirúrgico, ejercicio o
insuficiencia cardiaca), porque la actividad vagal suele ser el factor
predominante que regula la homeostasis cardiovascular en situa-
ciones basales. En el comienzo, los bloqueadores no selectivos
disminuyen el gasto cardiaco como consecuencia de sus efectos
cronotrópico e inotrópico negativos junto con la vasoconstricción
arterial mediada por bloqueo de los receptores adrenérgicos de
músculo liso vascular y la estimulación simpática compensadora
de los receptores 1 adrenérgicos. El aumento inicial de la resisten-
cia vascular sistémica que surge con los bloqueadores no selec-
tivos disminuye de manera gradual con su administración a largo
plazo82. En términos generales, los bloqueadores 1 selectivos con
actividad de antagonistas receptores 1 adrenérgicos o sin ella y los
fármacos que tienen efectos vasodilatadores directos disminuyen la
resistencia vascular sistémica y conservan el gasto cardiaco en gra-
dos variables a pesar de la depresión simultánea de la contractilidad
del miocardio. Los bloqueadores se utilizan de manera generali-
zada para tratar la hipertensión arterial, pero no se han definido
con exactitud los mecanismos precisos por los cuales aquellos que
no poseen propiedades vasodilatadoras adicionales específicas pue-
den disminuir la presión arterial (fig. 13-6). La estimulación de los
receptores 1 adrenérgicos en las células yuxtaglomerulares renales
por parte de las neuronas posganglionares simpáticas causa secre-
ción de renina y activa el eje de renina-angiotensina-aldosterona
(véase adelante). Muchos bloqueadores inhiben esta liberación
de renina, pero sus efectos antihipertensivos por lo común se pro-
ducen antes de que disminuyan las concentraciones plasmáticas
de renina.83 De forma semejante, algunos bloqueadores tampoco
alteran de modo sustancial el metabolismo de la renina, y aun así
son muy eficaces para disminuir la presión arterial en sujetos hiper-
tensos. También es muy poco probable que los bloqueadores
Agregación y adherencia Oxidación de LDL
plaquetaria/leucocítica Peroxidación de lípidos
Oxidación de LDL Disfunción endotelial
Proliferación de células de músculo liso Apoptosis
Ca2+ Agonista NO
Bloqueo
β2
VGCC de
tipo-L
AC sGC
Músculo liso
de vasos
2+
Ca AMPc ATP GMPc GTP
Contracción Vasodilatación
Barash_ch13_nuevo.indd 318
originen efectos antihipertensivos por medio de la disminución del
tono del sistema nervioso simpático mediado por el SNC, porque
fármacos con liposolubilidades muy diferentes tienen igual eficacia
para disminuir dicha presión. Es muy probable que los bloqueado-
res no modulen de forma positiva la liberación de norepinefrina
por neuronas simpáticas posganglionares a pesar de la presencia de
receptores adrenérgicos presinápticos que estimulan la liberación
de dicho neurotransmisor. Sin duda alguna, también disminuyen
la presión arterial los bloqueadores selectivos que no alteran la
viabilidad de los receptores 2 adrenérgicos (“segunda generación”)
y los que inhiben los receptores 1 adrenérgicos o producen vaso-
dilatación por medio de otros mecanismos (fig. 13-6).84 A pesar
de todo, los bloqueadores no selectivos como el propanolol son
antihipertensivos útiles, sin importar estas otras características
vasodilatadoras.
Los bloqueadores han sido el pilar del tratamiento farmaco-
lógico de la isquemia y el infarto agudo del miocardio desde su
introducción en la práctica clínica en la década de 1960. Como se
mencionó antes, los bloqueadores disminuyen de manera directa
el consumo miocárdico de oxígeno y mejoran el flujo coronario,
lo que intensifica las relaciones de aporte/demanda de oxígeno
para el miocardio y disminuye la carga isquémica. Estas acciones
reducen la gravedad de la necrosis del miocardio, conservan la
función sistólica del VI, reducen la aparición de arritmias ventricu-
lares malignas, aminoran la mortalidad y mejoran la capacidad fun-
cional a largo plazo. Los resultados que respaldan el uso de los blo-
queadores en el infarto agudo de miocardio están entre los datos
más convincentes publicados en la literatura médica. Muchos
resultados de investigaciones clínicas doble ciego con asignación
al azar en las que los grupos testigo recibieron placebo constata-
ron inequívocamente que los bloqueadores , además de ser efica-
ces para tratar el infarto agudo de miocardio, también disminuían
de manera sustancial el peligro de que surgiera un nuevo infarto
en sujetos con coronariopatía.85,80 Por todo lo expuesto, la dismi-
nución global estimada de la mortalidad que conlleva el uso de
los bloqueadores en el infarto del miocardio se acerca al 25%.87
Los bloqueadores también tienen una eficacia comprobada
para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca a largo plazo. En
el comienzo fue escéptica la actitud respecto del uso de estos fár-
macos en la insuficiencia cardiaca porque la administración de
un medicamento que deprimía todavía más la contractilidad del
miocardio parecía contraproducente. Sin embargo, en la insufi-
ciencia cardiaca hay un aumento persistente del tono del sistema
nervioso simpático y dicha actividad simpática excesiva genera una
serie de alteraciones en el número y la función de los receptores
1 adrenérgicos, en la transducción de señales intracelulares, en la
expresión de proteínas contráctiles y en la homeostasis de Ca2+, que
favorecen la disfunción de mitocondrias, estimulan la apoptosis
Antioxidante
ROS Figura 13-6 Esquema del mecanismo
potencial por el cual los bloqueadores
producen vasodilatación. Abreviaturas:
VGCC, canal de Ca2+ dependiente del vol-
Membrana celular taje; AC, adenililciclasa; NO, óxido nítrico;
sGC, guanilil ciclasa soluble; ROS, especie de
oxígeno reactiva; LDL, lipoproteína de baja
densidad. (Modificada con autorización de:
Toda N. Vasodilating -adrenoceptor bloc-
kers as cardiovascular therapeutics. Phar-
macol Ther, 2003, 100:215-234. Copyright
2003 Elsevier Inc. All rights reserved.)
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(muerte celular programada) de miocitos, originan remodelación
ventricular patológica y aceleran la evolución de la enfermedad88,89.
Las investigaciones en seres humanos constataron que los bloquea-
dores disminuían de manera significativa la tasa de mortalidad
en personas con insuficiencia cardiaca, sin importar la gravedad
de la enfermedad.90 De hecho, hubo que interrumpir algunos estu-
dios grandes con asignación al azar antes de su terminación por-
que los pacientes con insuficiencia moderada o grave que recibían
bloqueadores mostraron una mejoría extraordinaria en la tasa de
mortalidad en comparación con los que recibieron placebo.91 Los
bloqueadores reduce los síntomas clínicos, mejoran la tolerancia
al ejercicio, aminoran la necesidad de hospitalización posterior y la
duración de esta última, y disminuyen el riesgo de muerte cardiaca
súbita en individuos con insuficiencia cardiaca.92
Los efectos electrofisiológicos de los bloqueadores los vuelven
muy útiles para el tratamiento de las taquiarritmias. Estos fárma-
cos disminuyen el automatismo del nódulo SA, inhiben la activi-
dad de marcapasos ectópicos subsidiarios, mitigan la velocidad de
conducción de impulsos por las vías de conducción auriculares,
prolongan el tiempo de conducción a través del nódulo AV y pro-
longan el periodo refractario del nódulo AV. Ambos receptores 1 y
2 adrenérgicos median tales efectos cronotrópico y dromotrópico
negativos.20 Algunos bloqueadores también poseen actividad que
estabiliza la membrana, lo cual, en teoría, puede contribuir a su
eficacia antiarrítmica, pero es muy probable que dichas acciones
“quinidiniformes” sólo tengan importancia clínica cuando se ha
producido una sobredosis de un bloqueador . Estos fármacos se
utilizan para reducir el ritmo ventricular en individuos con taqui-
cardia sinusal, fibrilación o aleteo auriculares, taquicardia supra-
ventricular y taquiarritmias de reentrada (como los síndromes de
Wolff-Parkinson-White, Lown-Ganong-Levine). Los bloqueadores
inhiben la taquicardia que surge en reacción a la laringoscopia
y la intubación endotraqueal. También atenúan la taquicardia
sinusal refleja mediada por barorreceptores en respuesta a la admi-
nistración de un vasodilatador. Por ejemplo, la administración de
un bloqueador reduce la taquicardia refleja que aparece con un
antagonista de receptor 1 adrenérgico utilizado para aminorar la
presión arterial en casos de feocromocitoma. Los bloqueadores
también aminoran el desarrollo de la miocardiopatía derivada
del incremento de las concentraciones de catecolaminas en dicha
enfermedad. Cuando se combinan con los vasodilatadores intra-
venosos (como el nitroprusiato sódico o la clevidipina) los efectos
cronotrópico e inotrópico negativos de los bloqueadores reducen
la frecuencia cardiaca y aminoran la fuerza de corte que se ejerce
en la zona ascendente proximal en caso de disección aortica aguda
tipo A de Stanford (tipo I o II de DeBakey). Como aspecto análogo,
los bloqueadores aminoran el riesgo de disección aórtica y la fre-
cuencia de dilatación aórtica ascendente en personas con síndrome
de Marfán porque disminuyen las fuerzas hidráulicas pulsátiles en
el segmento proximal de la base de la aorta.93 Los bloqueadores
frenan la frecuencia cardiaca e inhiben la aparición de taquiarrit-
mias en el hipertiroidismo y en las crisis tiroideas, en parte al evitar
la conversión periférica de tiroxina en su forma más activa de tri-
yodotironina. Como resultado, estos fármacos son complementos
útiles del propiltiouracilo en el tratamiento del hipertiroidismo. Las
disminuciones de la frecuencia cardiaca inducida por el bloqueador
y que aparecen junto con la depresión de la contractilidad del
miocardio, aminoran de modo sustancial el gradiente dinámico de
presión del infundíbulo de salida de VI y el reflujo mitral propio,
en tanto mejoran los síntomas en individuos con miocardiopatía
obstructiva hipertrófica.94
Los bloqueadores tópicos (como timolol o betaxolol) se usan
para tratar el glaucoma de ángulo abierto. Estos fármacos aminoran
la producción del humor acuoso, pero no modifican el diámetro o la
acomodación pupilares, a diferencia de los anticolinérgicos tópicos.
Es importante advertir que estos bloqueadores tópicos pueden
absorberse a nivel general y en consecuencia inducen a veces reac-
ciones adversas cardiovasculares o pulmonares. Por consiguiente,
pueden estar relativamente contraindicados estos productos tópi-
cos en individuos con bradiarritmias sintomáticas o neumopatías
broncoespásticas. Se ha corroborado la función de los bloqueado-
res para evitar la migraña, pero no se ha dilucidado el mecanismo
Barash_ch13_nuevo.indd 319
13 Farmacología cardiovascular 319
de este efecto beneficioso.95 Los bloqueadores también pueden
ayudar a disminuir los síntomas mediados por mecanismos sim-
páticos, como palpitaciones, taquicardia y temblor, y que surgen
en situaciones que provocan ansiedad (como hablar en público,
exámenes orales). De forma similar, los bloqueadores también
pueden ayudar a controlar la activación del sistema nervioso sim-
pático que aparece en el periodo de abstinencia en personas con
trastornos por consumo de estupefacientes.
Los bloqueadores se acompañan de diversos efectos adversos
importantes. A pesar de los efectos beneficiosos muy bien defini-
dos en pacientes con insuficiencia cardiaca, los efectos inotrópicos
negativos de estos medicamentos pueden empeorar los síntomas
de la insuficiencia cardiaca y originar mayor descompensación
en algunas personas con disfunción grave del VI. La interrupción
súbita de un bloqueador después de usarlo por largo tiempo
puede originar isquemia e infarto del miocardio, o incluso la muerte
repentina de origen cardiaco en sujetos susceptibles con estenosis
críticas de arterias coronarias. Ante los efectos electrofisiológicos de
los bloqueadores , puede aparecer bloqueo de segundo o tercer
grado del corazón en individuos que desde antes tenían anomalías
de conducción AV o los que recibieron otros medicamentos dro-
motrópicos negativos (como el diltiazem o el verapamilo).95 Los
bloqueadores no selectivos inhiben los receptores adrenérgicos
en el musculo liso arterial. La constricción resultante puede empeo-
rar la insuficiencia vascular en personas con enfermedad vascular
periférica o inducir el fenómeno de Raynaud en individuos sus-
ceptibles. A pesar de todo, siguen siendo un elemento básico en
el tratamiento de pacientes con vasculopatías periféricas, porque
gran parte de ellos también tienen coronariopatía de importancia
clínica que agrava de manera sustancial el riesgo de que presen-
ten isquemia del miocardio, arritmias y muerte. El propranolol y
otros bloqueadores de la primera generación inhiben la acción
de los receptores 2 adrenérgicos bronquiales y pueden originar
broncoconstricción letal en individuos con asma o enfermedad pul-
monar obstructiva crónica. Hay que tener enorme cautela con el
uso a largo plazo de los 1 bloqueadores (como el atenolol) para
tratar la hipertensión, la isquemia e infarto del miocardio o la insu-
ficiencia cardiaca en individuos con enfermedad reactiva de las
vías respiratorias porque la selectividad 1 de estos fármacos no
es absoluta y se cuenta con otros fármacos adecuados (como los
bloqueadores de los canales de Ca2+, los nitratos o los inhibidores
de ACE) para combatir tales problemas. Sin embargo, puede ser
conveniente un antagonista selectivo de los receptores 1 adrenér-
gicos en algunos pacientes con coronariopatía que también tienen
enfermedad pulmonar obstructiva crónica.97 Los bloqueadores
también interfieren en el metabolismo de carbohidratos y lípidos.
Las catecolaminas endógenas también estimulan la glucogenólisis,
la lipólisis y la gluconeogénesis, e inducen la liberación y el paso de
glucosa a la circulación cuando existe hipoglucemia. Los bloquea-
dores no selectivos pueden inhibir dicha respuesta fisiológica a la
hipoglucemia y la recuperación de la misma, sobre todo en perso-
nas con diabetes mellitus tipo I. Los bloqueadores no selectivos
también atenúan el cuadro mediado por mecanismos simpáticos,
que incluyen temblor, taquicardia y ansiedad, y que aparecen con
la hipoglucemia. De este modo, los bloqueadores no selectivos
pueden estar relativamente contraindicados en personas con dia-
betes mal controlada, que a menudo terminan por presentar episo-
dios hipoglucémicos, y en esta situación es preferible usar fármacos
con selectividad 1.98
Propranolol
Como se mencionó, el propranolol es el prototipo del bloqueador
no selectivo. Se distribuye en las formas oral e intravenosa, e inhibe
los receptores 1 y 2 adrenérgicos, pero no los receptores 1 adre-
nérgicos, y posee un grado moderado de actividad de estabilización
de la membrana si se usa en dosis mayores, pero no ejerce actividad
simpática intrínseca alguna. El fármaco es muy lipófilo, se absorbe
con facilidad del estómago y experimenta metabolismo extenso de
primer paso hepático. Se observa gran variabilidad de un paciente a
otro en su metabolismo. Las hepatopatías y la disminución del flujo
20/02/18 4:06 a.m.
 320 Sección 3 Principios de cuidados básicos
sanguíneo hepático, pero no la nefropatía, retrasan el metabolismo
de este fármaco y obligan a hacer ajustes de dosis. El propranolol se
utiliza para tratar la hipertensión y la coronariopatía sintomática. A
pesar de su semivida relativamente breve (unas 4 h), muy a menudo
se le administra en un régimen posológico de dos veces al día, ante
su efecto antihipertensivo persistente. A menudo se necesita que
transcurran varias semanas de administración del fármaco para
obtener la disminución óptima de la presión arterial. La inhibición
de la taquicardia durante el ejercicio indica bloqueo adecuado.
El propranolol intravenoso se utilizó para tratar las taquiarritmias,
pero en la actualidad se prefiere al esmolol para tal indicación en
la práctica clínica por su semivida breve. Los datos del Beta-Blocker
Heart Attack Trial, que constituye un referente, demostró que la
administración del propranolol disminuía en grado sustancial
la mortalidad (7.2% en comparación con un 9.8%) en individuos
con infarto agudo del miocardio.99 El uso de propranolol ha dismi-
nuido poco a poco con la aplicación generalizada de otros bloquea-
dores 1 selectivos y medicamentos de la tercera generación con
otras acciones cardiovasculares.
Metoprolol
Este fármaco muestra selectividad relativa por los receptores 1
adrenérgicos, pero no presenta actividad simpática intrínseca o
de estabilización de la membrana. Se le distribuye en las formas
oral e intravenosa. A semejanza del propranolol, el metoprolol oral
se absorbe de manera rápida, pero experimenta un metabolismo
de primer paso hepático por el citocromo P450 2D6, lo cual res-
tringe su disponibilidad inicial. El riñón excreta menos del 10% del
medicamento en su forma original. La semivida de 3 h a 4 h del
metoprolol permite administrarlo dos veces al día en personas con
metabolismo normal, se cuenta con la formulación de liberación
prolongada, lo cual permite administrarlo una vez al día. La semi-
vida del metoprolol se duplica en individuos que metabolizan de
modo inadecuado el citocromo P450 2D6, y en ellos hay una posi-
bilidad unas cinco veces mayor de presentar efectos secundarios
adversos después de la administración oral del fármaco.6 El meto-
prolol suele usarse para tratar la hipertensión, la angina de pecho,
el infarto agudo de miocardio y la insuficiencia cardiaca crónica.101
Atenolol
A semejanza del metoprolol, el atenolol es un inhibidor selectivo
de los receptores 1 adrenérgicos y no posee actividad intrínseca
de tipo simpático ni de estabilización de la membrana. La semivida
del fármaco es más larga (6-9 h) que la del metoprolol, lo cual
facilita su administración una vez al día. El hígado no metaboliza el
atenolol y gran parte se excreta sin cambios por los riñones. Como
consecuencia, habrá que disminuir la dosis de este producto en
personas con insuficiencia renal moderada o grave. El hecho de
que no haya un metabolismo de primer paso hepático disminuye la
variabilidad de las concentraciones plasmáticas del atenolol de un
paciente a otro después de la administración oral del fármaco.102
El atenolol, igual que otros bloqueadores , se utiliza para tratar la
hipertensión, la coronariopatía, el infarto agudo de miocardio y la
8 insuficiencia cardiaca.
Esmolol
El esmolol es un bloqueador 1 relativamente selectivo. Su estruc-
tura química es muy similar a la del propranolol y a la del meto-
prolol, pero contiene un grupo metiléster adicional que facilita su
metabolismo rápido por medio de hidrólisis, en que intervienen las
esterasas eritrocíticas, con lo cual su semivida de eliminación es de
unos 9 min. Su comienzo de acción y su eliminación rápidos hacen
que sea muy útil para tratar la taquicardia aguda y la hipertensión
durante la cirugía. El esmolol muy a menudo se administra en bolo
intravenoso, y de inmediato la frecuencia cardiaca se vuelve más
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lenta y disminuye la contractilidad del miocardio, ambos efectos
son dependientes de la dosis; la presión arterial muy a menudo
disminuye como consecuencia de dichos efectos negativos directos
de tipo cronotrópico e inotrópico. Con frecuencia se utiliza para
atenuar la respuesta del sistema nervioso simpático a la laringos-
copia, la intubación endotraqueal o la estimulación quirúrgica, en
particular en quienes se confirma o sospecha coronariopatía, que
pudieran estar expuestos al riesgo de isquemia aguda del miocar-
dio. El fármaco también es útil para el control rápido de la fre-
cuencia cardiaca en personas con taquiarritmias supraventriculares
(p. ej., fibrilación y aleteo auriculares). Por último, el esmolol
reduce de manera eficaz la taquicardia y la hipertensión media-
das por el sistema simpático que surgen un poco después de que
comienza la actividad convulsiva durante el tratamiento electro-
convulsivo. Debido a que el esmolol no bloquea de forma aprecia-
ble los receptores 2 adrenérgicos por su selectividad 1 relativa, se
observa hipotensión después de administrarlo con mayor frecuen-
cia que con otros bloqueadores no selectivos.
Labetalol
Este fármaco está compuesto de cuatro estereoisómeros que inhi-
ben los receptores y adrenérgicos en grados variables.103 Uno de
los cuatro estereoisómeros es un agonista receptor 1 adrenérgico.
El otro es un bloqueador no selectivo y los dos restantes no modi-
fican de modo apreciable los receptores adrenérgicos. El efecto neto
de dicha mezcla es un producto que inhibe de manera selectiva los
receptores 1 adrenérgicos y al mismo tiempo bloquea los recep-
tores 1 y 2 adrenérgicos de forma no selectiva. La formulación
intravenosa de labetalol contiene una proporción aproximada de
bloqueadores 1 y 2 1:7. El bloqueo de los primeros origina vaso-
dilatación arteriolar y disminuye la presión arterial por una dismi-
nución de la resistencia vascular sistémica, propiedad que los torna
muy útiles para el tratamiento de la hipertensión perioperatoria.
A pesar de sus propiedades de bloqueo no selectivas, el labeta-
lol también es un agonista parcial del receptor 2 adrenérgico, y
esta última característica también contribuye a la vasodilatación. La
inhibición de los receptores 1 adrenérgicos inducida por el labe-
talol reduce la frecuencia cardiaca y disminuye la contractilidad
del miocardio. El volumen sistólico y el gasto cardiaco permanecen
esencialmente sin cambios como resultado de las acciones combi-
nadas del labetalol en los receptores 1 y 2 adrenérgicos. A dife-
rencia de otros vasodilatadores, el labetalol produce vasodilatación
sin inducir taquicardia refleja por estimulación de barorrecepto-
res, porque bloquea los incrementos anticipados de la frecuencia
cardiaca mediada por los receptores 1 adrenérgicos. Esta última
acción es conveniente para tratar la hipertensión en el marco de
isquemia aguda del miocardio. El labetalol también ayuda a con-
trolar la presión arterial sin ocasionar taquicardia en personas con
emergencias hipertensivas y en otras con disección aórtica aguda.
Se ha demostrado que el labetalol reduce la respuesta del sistema
nervioso simpático a la laringoscopia y a la intubación endotra-
queal, aunque la semivida de eliminación relativamente larga de
este fármaco (unas 6 horas) limita su utilidad en tal situación.
Carvedilol
El carvedilol es otro bloqueador de la tercera generación que
inhibe los receptores 1, 2 y 1 adrenérgicos.104 A semejanza del
labetalol, origina vasodilatación arterial porque es un antagonista
del receptor 1 adrenérgico. El medicamento estabiliza la membra-
na, pero no posee actividad simpaticomimética intrínseca. Ejerce
efectos antioxidantes y antiinflamatorios importantes y, además
de suprimir la generación de especies de oxígeno reactivo, tam-
bién elimina estos radicales libres intermediarios. Las propiedades
antioxidantes y antiinflamatorias del carvedilol inhiben la capta-
ción de lipoproteínas de baja densidad reducidas y nocivas en el
interior del endotelio vascular coronario y protegen al miocardio
de la lesión por isquemia-reperfusión, en parte porque atenúan
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el reclutamiento, la quimiotaxia y la activación de los neutrófilos
citotóxicos.105 El carvedilol se utiliza a menudo en el tratamiento
de la hipertensión, la angina estable de pecho y el infarto agudo
de miocardio, pero se ha demostrado que es muy eficaz en perso-
nas con insuficiencia cardiaca. Investigaciones clínicas grandes han
aportado pruebas convincentes de que el fármaco mejora la función
del VI, revierte o retrasa la evolución de la remodelación patológica
de dicha cavidad, aminora la necesidad de hospitalización posterior
y la necesidad de la misma y reduce de modo sustancial la tasa
de mortalidad en la insuficiencia cardiaca crónica que es conse-
cuencia de diversas causas como la coronariopatía.106 De hecho, los
efectos beneficiosos del carvedilol al parecer son mayores que los
del metoprolol en la insuficiencia cardiaca, y algunos expertos han
opinado que el carvedilol debe ser la opción terapéutica preferida
en este entorno clínico.107 El fármaco es muy lipófilo y después de
la administración oral se le absorbe casi por completo y, al igual
que el propranolol y el metoprolol, experimenta un metabolismo
oxidativo de primer paso hepático extenso vía citocromo P450
2D6, y depende en grado mínimo o nulo de los riñones para su
eliminación.
Inhibidores de fosfodiesterasa
Las fosfodiesterasas son enzimas con gran semejanza estructural
que hidrolizan AMPc y GMPc,, segundos mensajeros, y anulan
sus efectos fisiológicos en diversos tejidos. Se han identificado al
menos 7 isoformas distintas de fosfodiesterasa. Los inhibidores
de estas enzimas intensifican los efectos intracelulares de AMPc y
GMPc al impedir su metabolismo. En la actualidad los inhibidores
de fosfodiesterasa de uso clínico muestran moderada selectividad
por isoenzimas en dosis menores, pero tal propiedad se pierde
cuando se usan dosis más altas de estos fármacos. El miocardio
y el músculo liso vascular contienen la isoenzima fosfodiesterasa
tipo III (PDE III, III phosphodiesterase isoenzyme), que está unida al
retículo endoplásmico y desdobla AMPc hasta la forma de mono-
fosfato de adenosina (AMP).108 La inhibición selectiva de PDE III
del corazón por compuestos bipiridínicos como la milrinona y la
amrinona altera la regulación del calcio intracelular para intensi-
ficar la contractilidad del miocardio, sin afectar la liberación de
catecolaminas ni la activación de los receptores 1 adrenérgicos.
Los inhibidores de PDE III aumentan la concentración de AMPc,
intensifican la actividad de proteína cinasa A y fosforilan los canales
del Ca2+ dependientes de voltaje y también el fosfolamban, que es
la principal proteína reguladora del retículo sarcoplásmico.110 Estas
acciones se combinan para incrementar la penetración de iones de
calcio a través del sarcolema y su paso al miocito cardiaco, y favo-
recen la liberación de calcio inducida por el mismo ion desde su
retículo sarcoplásmico, con lo que ejerce un efecto inotrópico posi-
tivo porque quedan disponibles cantidades mayores de Ca2+ para
la activación contráctil. La inhibición del metabolismo de AMPc
también estimula una mayor captación de Ca2+ y su paso al retícu-
lo sarcoplásmico. Como consecuencia, los inhibidores de PDE III
aumentan la velocidad y extensión de la relajación del miocardio,
y este efecto lusitrópico positivo mejora la función diastólica en
muchos pacientes con insuficiencia cardiaca.
Los inhibidores de PDE III ocasionan una vasodilatación arterial
y venosa pronunciada porque bloquean el metabolismo de GMPc
y facilitan las acciones de este segundo mensajero en el músculo
liso vascular. La tendencia de los inhibidores de PDE III a inten-
sificar de manera simultánea la contractilidad y originar vasodi-
latación es lo que define a tales fármacos como “inodilatadores”.
Los inhibidores de PDE III originan vasodilatación relativamente
mayor que los productos con actividad agonista de receptor 2
adrenérgico, incluidos la dobutamina y el isoproterenol. Dicha dis-
minución de la poscarga del VI aumenta el gasto cardiaco, mejora
el acoplamiento VI-arterial e intensifica la eficiencia mecánica. La
administración intravenosa o por inhalación de los inhibidores de
PDE III también aminora la resistencia vascular pulmonar, acción
que puede ser útil sobre todo en personas con hipertensión de
la arteria pulmonar a quienes se practica cirugía o trasplante de
Barash_ch13_nuevo.indd 321
13 Farmacología cardiovascular 321
corazón.111,112 Sin embargo, dicha vasodilatación pulmonar puede
intensificar el cortocircuito intrapulmonar y contribuir a que apa-
rezca y persista la hipoxemia. Los inhibidores de PDE III también
dilatan los vasos venosos de capacitancia y aminoran la precarga.
Es importante destacar que las disminuciones de la precarga y la
poscarga que son consecuencia de la administración del inhibidor
de PDE III originan con frecuencia disminuciones del consumo de
oxígeno por el miocardio en individuos con insuficiencia cardiaca,
a pesar de los efectos positivos simultáneos de tipo inotrópico,
lusitrópico y cronotrópico.130 En términos generales, se conserva
la presión arterial media o puede disminuir poco durante la admi-
nistración de los inhibidores de PDE III, a condición de que el
volumen intravascular sea complementado de manera adecuada,
porque los incrementos del gasto cardiaco pueden compensar las
disminuciones en la poscarga. Los inhibidores de PDE III también
aceleran la frecuencia cardiaca, acción que es menos intensa que la
que se logra con la administración de las catecolaminas. Por con-
siguiente, un antagonista selectivo de receptores 1 adrenérgicos
puede anular los efectos cronotrópicos positivos de un inhibidor
de PDE III sin deprimir los efectos inotrópicos positivos posterio-
res del fármaco. Los inhibidores de PDE III pueden desencadenar
arritmias ventriculares malignas, porque tales fármacos aumentan
las concentraciones intracelulares de AMPc y Ca2+.114 Estos inhibi-
dores bloquean la agregación plaquetaria, suprimen la hiperplasia
neoíntima que acompaña a la lesión endotelial y atenúa los efectos
proinflamatorios de la circulación extracorpórea.115 Además, estos
fármacos dilatan las arterias coronarias epicárdicas nativas y los
conductos de derivación arterial.116 Como consecuencia, dicho tipo
de inhibidores también tiene la capacidad de ejercer efectos antiis-
quémicos importantes en personas con coronariopatía y en quienes
se practica CABG quirúrgico. La eficacia de los inhibidores de PDE
III disminuye en el corazón con insuficiencia, pero no en el grado
observado con los agonistas de receptores 1 adrenérgicos. Por lo
expuesto, estos inhibidores seguirán intensificando la contractili-
dad del miocardio a pesar de la disminución del número de molécu-
las de receptores adrenérgicos y la disfunción concurrente.113
Dicha propiedad farmacológica estimuló la realización de diversas
investigaciones clínicas de gran tamaño diseñadas para valorar la
utilidad de los inhibidores orales de PDE III para tratar la insufi-
ciencia cardiaca grave y crónica. Este tipo de inhibidores mejoraron
el rendimiento cardiaco y también la calidad de vida en los estudios
mencionados, pero también aumentaron en grado significativo la
mortalidad como consecuencia de arritmias ventriculares y muerte
súbita de origen cardiaco.117 Por consiguiente, a pesar de que el
empleo de estos fármacos está contraindicado para tratar la insufi-
ciencia cardiaca crónica, siguen teniendo importancia fundamental
para tratar la disfunción aguda del VI durante la cirugía cardiaca
o en las unidades de cuidados intensivos. Los autores suelen uti- 9
lizar la combinación de un inhibidor de PDE III y un agonista de
receptor 1 adrenérgico cuando separan del aparato de circulación
extracorpórea a los pacientes que tienen disfunción sistólica del VI
preexistente, porque tales fármacos generan efectos sinérgicos en la
señalización intracelular mediada por AMPc.
La milrinona (tabla 13-7) y la inamrinona son inhibidores de
PDE III que han sido usados de manera generalizada como forma
de apoyo inotrópico durante y después de cirugía cardiaca. La mil-
rinona tiene una potencia 10 a 20 veces mayor que la inamrinona,
compuesto con semejanza química. La milrinona intensifica la con-
tractilidad del miocardio, y con ello origina dilatación arterial y
venosa, lo que mejora la posibilidad de llevar a buen término la
separación del aparato de circulación extracorpórea de pacientes
con función del VI deficiente.118 La farmacocinética y la farmaco-
dinámica de la milrinona fueron muy bien estudiadas en personas
en que se practicaba cirugía cardiaca119 y las que eran atendidas
en una unidad de cuidados intensivos.120 Las dosis iniciales de
milrinona de 25 o 50 µg·kg-1, y de venoclisis, que varían entre
0.375 y 0.75 µg·kg-1·min-1, ayudan a mejorar el gasto cardiaco y la
aportación de oxígeno en tal situación clínica. La inamrinona fue
el primer inhibidor de la fosfodiesterasa III utilizado en clínica, y
sus efectos cardiovasculares fueron casi idénticos a los de la milri-
nona, pero se abandonó su uso para tratar la disfunción del VI, por
20/02/18 4:06 a.m.
 322 Sección 3 Principios de cuidados básicos

Tabla 13-7 Efectos comparativos de la milrinona, el levosimendan y la vasopresina

Mecanismo de Límites de Indicaciones Principales efectos
Nombre Estructura química acción dosis clínicas secundarios
Milrinona N N Inhibición de Saturación o Disfunción Arritmias
C PDE III primera: aguda de VI Isquemia del
25-50 g/ miocardio
N O
H kg Muerte súbita de
IV:0.375- origen cardiaco
0.75 ( g/ Hipertensión
kg)/min Apoplejía
Levosimendan N Sensibilización del Saturación o Disfunción Taquicardia
C miofilamento al primera: aguda de VI Hipotensión
H
N Ca2+ 12-24 g/ Insuficiencia
C CH3
N
N
Inhibición de kg cardiaca
PDE III IV: 0.05-0.2
N
N O Abre canal de KATP ( g/kg)/
H
min
Vasopresina OH Agonista de IV: 0.01- Choque Arritmias
O
V1 (musculo 0.1 U/ (vasodilatador, Hipertensión
H2N O
de firba lisa min cardiógeno) Isquemia del
N
H
de vasos) y Paro cardiaco miocardio
H2N NH2 HN
S V2 (túbulos Disminución del
N S
O HN O
colectores de gasto cardiaco
N N
H
N riñones) Isquemia periférica
O
H H
O
Vasoconstricción
N O O O
H2N N
H
O visceral
O NH2 NH2

Abreviaturas: IV, intravenoso; VI, ventrículo izquierdo; Ca2+, calcio; PDE, fosfodiesterasa; KATP, canal de potasio sensible al trifosfato de adenosina.
Modificada con autorización de: Linn KA, Paget PS, Cardiovascular Pharmacology. En: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al., eds. Clinical Anesthesia Funda-
mentals. Philadelphia, PA. Wolters Kluwer, 2015:234-235.

su propensión a ocasionar trombocitopenia profunda durante su
empleo prolongado.121
Levosimendan
Los sensibilizantes del miofilamente de Ca2+ son fármacos con
propiedades inotrópicas positivas y de vasodilatación que mejoran
la contractilidad del miocardio porque aumentan la sensibilidad
del aparato contráctil al Ca2+.122 El levosimendan (tabla 13-7) es
el único producto de esta clase que se puede obtener en el comer-
cio, aunque en investigaciones clínicas se estudiaron previamente
otros sensibilizantes del miofilamento de Ca2+. El levosimendan se
utiliza de manera generalizada en Europa para el tratamiento breve
de la insuficiencia cardiaca123 y para el apoyo inotrópico en perso-
nas a quienes se practicará operaciones cardiacas.124 Sin embargo,
el empleo del mismo en Estados Unidos es relativamente limitado
porque no hay certidumbre de que brinde ventajas especiales y sig-
nificativas respecto del tratamiento habitual.125 En un inicio se pro-
puso el uso de levosimendan para tratar la descompensación aguda
de la insuficiencia cardiaca crónica, y así disminuir la morbilidad
y la mortalidad, pero dicho farmaco no disminuyó la incidencia de
muerte ni de problemas cardiacos adversos graves, en comparación
con la dobutamina.120 La administración ambulatoria intermitente
del levosimendan tampoco logró mejoría de la capacidad funcional
ni de la calidad de vida en personas con insuficiencia cardiaca avan-
zada.127 Este fármaco produjo mejoría rápida de los síntomas en
individuos con insuficiencia cardiaca aguda descompensada, pero
también agravó el riesgo de complicaciones cardiovasculares.123 En
vista de los datos de estas investigaciones y otras recientes, no hay
certeza sobre el futuro de este medicamento como tratamiento para
la insuficiencia cardiaca.
El levosimendan genera acciones inotrópicas y vasodilatadoras
positivas gracias a tres mecanismos.128 En primer lugar, se liga a la
troponina C (TnC, troponin C) y estabiliza la conformación unida
a calcio de la proteína reguladora por un mecanismo que depende
de ese ion. Tal acción prolonga la interacción entre los filamentos
de actina y miosina e intensifica la frecuencia y magnitud de la con-
tracción del miocito para aumentar la contractilidad del miocar-
dio. La dependencia del calcio de la unión de levosimendan-TnC
previene anomalías de relajación, que de otro modo se esperarían.
En segundo lugar, el fármaco es un inhibidor potente de PDE III
que ocasiona efectos inotrópicos y lusitrópicos positivos y también
vasodilatación sistémica, pulmonar y coronaria. Por último, abre
los canales de K+ dependientes de ATP (KATP), que contribuyen a las
propiedades vasodilatadoras del fármaco y también pueden generar
el beneficio adicional de proteger al miocardio de daño reversible129
e irreversible130 por isquemia. El levosimendan disminuye las pre-
siones de llenado del VI, la presión arterial media y las resistencias
vasculares pulmonares y sistémicas, e incrementa el gasto cardiaco
en personas con insuficiencia cardiaca. Las disminuciones peque-
ñas de la presión arterial observadas con este medicamento son
similares a las producidas por la milrinona, y por lo común mejo-
ran con la administración de diversas soluciones. El levosimendan
también mejora el acoplamiento VI-arterial y la eficiencia mecánica,
mientras que produce solo aumentos mínimos de la frecuencia
cardiaca y del consumo miocárdico de oxígeno. Este fármaco, de
forma similar a los hallazgos en el contexto de la insuficiencia car-
diaca, también mejora el rendimiento del corazón que es un fenó-
meno concurrente a las disminuciones de la presión de oclusión
capilar pulmonar y la resistencia vascular sistémica en individuos
con función sistólica del VI normal o deprimida que se someterán
a cirugía cardiaca.131 El fármaco genera un metabolito biológica-
mente activo (OR-1896) que es muy probable que contribuya a

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los efectos hemodinámicos más duraderos del fármaco original en
comparación con las catecolaminas y los inhibidores de PDE III.132
Glucósidos digitálicos
La búsqueda de compuestos nuevos que mejoren a largo plazo la
contractilidad del corazón con insuficiencia ha generado resultados
muy desalentadores, a pesar de décadas de exhaustivas investiga-
ciones de farmacología cardiovascular.133 Los glucósidos digitáli-
cos siguen siendo la única clase de fármacos inotrópicos positivos
disponibles para tratamiento oral de la insuficiencia cardiaca leve
o moderada, y se les ha utilizado durante siglos. Son sustancias
de extracción natural que aparecen en algunas plantas como la
dedalera o Digitalis purpurea. Los glucósidos más recetados son
la digoxina y la digitoxina, pero también se utilizan en seres huma-
nos otros compuestos similares. Los glucósidos de esta categoría
refuerzan la función contráctil, pero este efecto inotrópico positivo
es relativamente menor si se le compara con el de otros fármacos
utilizados para tratar la disfunción aguda de VI. Los glucósidos
digitálicos se unen selectivamente a la subunidad de la ATPasa
de Na+-K+ del sarcolema en su superficie extracelular e inhiben de
manera reversible la enzima.134 El aumento de la concentración
de K+ extracelular inhibe de manera parcial la unión de la ATPasa de
Na+-K+ con el digitálico. Como consecuencia, la administración
de potasio puede revertir los efectos tóxicos del digitálico, que son
consecuencia de la hipopotasemia. La inhibición de la ATPasa sar-
colémica aumenta de manera indirecta la disponibilidad de calcio
y con ello mejora la contractilidad del miocardio. La ATPasa de
sodio y potasio por lo regular “intercambia” dos iones de potasio
(intracelular a extracelular) por tres iones de sodio (extracelular a
nivel intracelular) contra los gradientes correspondientes de con-
centración catiónica. La inhibición de este intercambio iónico que
depende de energía origina aumentos pequeños en la concentra-
ción intracelular de Na+, lo cual disminuye la expulsión del Ca2 del
mioplasma por acción del intercambiador sarcolémico de Na+-Ca2+.
El Ca2 adicional es almacenado en el retículo sarcoplásmico para
ser liberado en la siguiente contracción. A diferencia de otros medi-
camentos que intensifican la contractilidad del miocardio, no se
produce taquifilaxia a los efectos inotrópicos positivos de los glu-
cósidos digitálicos. El mecanismo de acción de estos glucósidos es
similar al que parece intervenir en el fenómeno de la escalera (v.
cap. 12), en el cual el incremento rápido de la frecuencia cardiaca
hace que se retrase la actividad de la ATPasa de sodio y potasio,
lo cual culmina en un aumento transitorio de la concentración de
sodio intracelular e intensificación de la fuerza contráctil mediada
por el intercambio favorable de sodio y calcio.
El aumento de la contractilidad del miocardio producido por
los glucósidos digitálicos se acompaña de disminuciones de la pre-
carga y poscarga del ventrículo izquierdo, de la tensión parietal
y del consumo miocárdico de oxígeno esto en el corazón insufi-
ciente. La frecuencia cardiaca permanece sin cambios. Los digitáli-
cos intensifican la contractilidad y mejoran el gasto cardiaco, por lo
que estos fármacos aminoran el incremento crónico de la actividad
del sistema nervioso simpático, que es un signo característico de la
insuficiencia cardiaca. También se observan disminuciones de las
concentraciones de norepinefrina y, en consecuencia, reduccion de
la poscarga del VI en respuesta a esta disminución o anulación del
tono simpático. La disminución de la actividad del sistema ner-
vioso simpático observada por los glucósidos digitálicos también
está vinculada con las acciones directas de ellos en los barorrecep-
tores cardiacos. La combinación de ambas acciones contribuye de
manera importante a disminuir la morbilidad y la mortalidad en
personas con insuficiencia cardiaca.135 Sin embargo, la inhibición
inducida por los digitálicos en la ATPasa de sodio y potasio tam-
bién origina alteraciones profundas en los trazos electrofisiológicos
(como los de los nódulos SA y AV, vías de conducción y fibras de
His-Purkinje), porque la enzima conserva el potencial normal de la
membrana en reposo. La anulación de la actividad simpática y el
incremento de la actividad parasimpática modulan todavía más los
efectos electrofisiológicos directos de los glucósidos digitálicos, y
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13 Farmacología cardiovascular 323
por ello no sorprende que originen bradicardia sinusal o paro car-
diaco, retrasos en la conducción AV y bloqueo cardiaco de segundo
o tercer grado. Es importante destacar, que los niveles tóxicos de
glucósidos digitálicos pueden producir incrementos paradójicos
del tono del sistema nervioso simpático y precipitar el desarrollo
de taquiarritmias ventriculares. Los glucósidos digitálicos tienen
un índice terapéutico pequeño y un margen de seguridad estre-
cho y, por consiguiente, la mortalidad que es resultado de arrit-
mias guarda relación directa con la concentración plasmática de
los digitálicos. Estos fármacos muy a menudo se utilizan para tratar
taquiarritmias supraventriculares con respuestas ventriculares rápi-
das durante el periodo perioperatorio, porque prolongan el tiempo
de conducción en el nódulo AV.
Vasopresina
La vasopresina (hormona antidiurética; tabla 13-7) es una hormona 10
peptídica liberada por la neurohipófisis que regula la reabsorción
renal de agua y ejerce potentes efectos hemodinámicos, indepen-
dientemente de los receptores adrenérgicos. Los receptores de
esta hormona comprenden tres subtipos (V1, V2 y V3) todos los
cuales son proteínas membranales helicoidales de 5 subunidades
acopladas a proteínas G. Los efectos de este fármaco en el apa-
rato cardiovascular son mediados de manera predominante por los
receptores V1, presentes en la membrana celular del músculo liso
vascular.136 La activación de dicho subtipo de receptor estimula a
la fosfolipasa C e induce la hidrólisis del 4,5-bisfosfonato de inosi-
tol (PIP2, 4,5-bisphosphate) a la forma de 1,4,5-trifosfato de inositol
(IP3) y diacilglicerol (DAG). Estos segundos mensajeros aumentan
la concentración intracelular de calcio y originan contracción del
musculo liso vascular. Los receptores V2 están presentes en las célu-
las del tubo colector renal y, cuando son activados, aumentan la
reabsorción de agua libre, mientras que los receptores V3 están en
la propia hipófisis y actúan como moduladores autacoides.
La vasopresina endógena, junto con el sistema nervioso sim-
pático y el eje de renina-angiotensina-aldosterona, interviene de
manera esencial en la conservación de la presión arterial. La admi-
nistración exógena de esta hormona no modifica de manera sus-
tancial dicha presión en sujetos conscientes, en pacientes sanos la
activación de los receptores de V1 centrales en el área postrema
intensifica la inhibición de los impulsos eferentes del sistema ner-
vioso simpático mediados por los barorreceptores reflejos que
antagonizan la mayor resistencia vascular sistémica que es conse-
cuencia de la constricción arterial inducida por V1. Por el contrario,
los mecanismos vasopresinérgicos son esenciales para conservar la
presión arterial en situaciones en que existe disfunción del sistema
nervioso simpático o del eje renina-angiotensina-aldosterona. De
hecho, se ha demostrado que la administración exógena de vaso-
presina apoya de manera eficaz la presión arterial cuando existe
una deficiencia relativa de dicha hormona (p. ej., hipotensión
resistente a catecolamínicos, choque por vasodilatación, septice-
mia y paro cardiaco). Los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y los ARB utilizados para tratar la hipertensión tam-
bién afectan la función del sistema nervioso autónomo y del eje de
renina-angiotensina-aldosterona. La hipotensión en el transopera-
torio que es resistente relativamente a la administración de cateco-
laminas o simpaticomiméticos ha sido descrita repetidas veces en
personas que reciben tales fármacos. La anestesia general o la del
neuroeje también aminora el tono del sistema nervioso simpático,
con lo cual disminuyen las concentraciones plasmáticas de hor-
monas suprarrenales incluida la vasopresina. En las circunstancias
anteriores, la administración de esta última activa los receptores V1
del músculo liso vascular y aumenta con rapidez la presión arterial
durante la anestesia y puede originar constricción arterial. La admi-
nistración de vasopresina disminuye la mortalidad por estados de
vasodilacion agudos como la anafilaxia. Además, la venoclisis de
este fármaco está indicada para tratar la hipotensión grave después
del uso prolongado de circulación extracorpórea en personas que
por lo demás no han reaccionado a la fenilefrina ni a la norepine-
frina (vasoplejia).
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 324 Sección 3 Principios de cuidados básicos
La vasopresina es un medicamento útil para tratar la septicemia
y el paro cardiaco. Un signo característico de este cuadro infeccioso
es la vasodilatación que no mejora con la administración de líqui-
dos, en combinación con una deficiencia relativa de vasopresina
endógena. En la septicemia también aparecen respuestas inade-
cuadas del sistema nervioso simpático y del eje de renina-angio-
tensina-aldosterona contra la hipotensión. La administración de
vasopresina en presencia o ausencia de otros fármacos vasoactivos
suele estabilizar el cuadro hemodinámico y mejorar la supervi-
vencia de individuos con septicemia. El empleo combinado de la
vasopresina con otros fármacos vasoactivos disminuye la dosis glo-
bal de vasopresina necesaria para conservar la presión arterial, lo
que disminuye los efectos adversos de este fármaco en la perfusión
de órganos. De hecho, la administración sostenida de dosis más
altas de vasopresina puede ocasionar isquemia mesentérica, insu-
ficiencia vascular periférica y paro cardiaco, porque origina cons-
tricción intensa de lechos vasculares cutáneo, músculo esquelético,
esplácnico y coronario, a lo que se suma la menor perfusión y el
menor aporte de oxígeno a dichos tejidos. La administración de un
bolo intravenoso de vasopresina también se utiliza como parte del
algoritmo de la American Heart Association Avanced Cardiac Life
Support en casos de paro cardiaco que es consecuencia de la fibrila-
ción auricular, actividad eléctrica sin pulso o asistolia.
Nitrovasodilatadores
Los nitratos orgánicos (como la nitroglicerina) y los donantes de
óxido nítrico (NO) (como el nitroprusiato sódico), son nitrovaso-
dilatadores que liberan NO mediante la reducción enzimática del
grupo sulfhidrilo o por un mecanismo espontáneo que actúa de
manera independiente del metabolismo, respectivamente. A seme-
janza del NO endógeno producido por el endotelio vascular, el
óxido nítrico exógeno estimula la guanilatociclasa en el interior de
la célula del músculo liso de vasos para transformar el trifosfato
de guanosina en GMPc. El segundo mensajero activa una proteína
cinasa que depende de GMPc (proteína cinasa C), que desfosfo-
rila las cadenas ligeras de miosina y contribuye a la relajación del
músculo liso vascular. El óxido nítrico estimula la recaptación
del Ca2+ al interior del retículo sarcoplásmico por activación de la
ATPasa del Ca2+ por medio de un mecanismo que no depende de
GMPc. Esta acción disminuye la concentración intracelular del Ca2+
y origina relajación. El óxido nítrico también estimula la salida de
K+ de la célula al activar el canal del K+. Este cambio del equilibrio
del K+ origina hiperpolarización celular, la cual, a su vez, cierra el
canal del Ca2+ dependiente de voltaje y facilita la relajación.
Los nitrovasodilatadores se utilizan a menudo para mejorar la
hemodinámica y las relaciones de aporte y demanda de oxígeno
por el miocardio en sujetos con insuficiencia cardiaca. La venodi-
latación disminuye el retorno venoso y con ello contribuye a las
disminuciones del volumen, la presión y la presion parietal tele-
diastólica de los ventrículos izquierdo y derecho. La vasodilatación
arterial también aminora las presiones arteriales sistémica y pul-
monar, lo cual disminuye la presión parietal telesistólica de los dos
ventrículos. Las acciones anteriores se combinan para disminuir el
consumo miocárdico de oxígeno. De forma similar, los nitrovasodi-
latadores aumentan el aporte de oxígeno al miocardio por medio de
la dilatación directa de arterias coronarias epicárdicas en ausencia
de estenosis que limiten el flujo. La reducción de la presión tele-
diastólica del VI observada durante la administración de nitrovaso-
dilatadores, junto con vasodilatación coronaria, aumenta de forma
sustancial el flujo subendocárdico. La eficacia clínica de esta clase
de dilatadores puede mostrar variabilidad inicial moderada de un
paciente a otro, pero es inevitable que los efectos cardiovasculares
que generan disminuyan cuanto más tiempo ha transcurrido con
su uso. Algunos pacientes pueden ser relativamente resistentes a
los efectos de los nitratos orgánicos en presencia de la sobrecarga
oxidativa, porque los aniones superóxido captan NO, originan
oxidación reversible de la guanilato ciclasa e inhiben la aldehido
deshidrogenasa; esta última acción impide la liberación de NO de
nitratos orgánicos. En otros pacientes surge disminución progresiva
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de las respuestas hemodinámicas a los nitrovasodilatadores como
resultado de la activación del sistema nervioso simpático y del eje
de renina-angiotensina-aldosterona. Este fenómeno, que se ha
denominado “seudotolerancia”, explica la hipertensión de rebote
que a veces surge después de la interrupción abrupta de la adminis-
tración de vasodilatadores. Es muy probable que la inhibición de
la actividad de la guanilato ciclasa sea la causante de la tolerancia
verdadera a los nitratos orgánicos. Una estrategia útil para revertir
tal efecto en pacientes que necesitan la administración prolongada
de estos vasodilatadores es no utilizarlos todos los días. La admi-
nistración de N-acetilcisteína, un donante de sulfhidrilo, también
puede ser eficaz para revertir la tolerancia verdadera. Es importante
señalar que el uso duradero de nitratos orgánicos también puede
ocasionar metahemoglobinemia, interferir en la agregación plaque-
taria y ocasionar resistencia a la heparina. Es conveniente saber que
deben utilizarse los nitratos orgánicos con cautela en individuos
que reciben inhibidores de tipo V de fosfodiesterasa (como el sil-
denafilo), porque intensifican la vasodilatación inducida por NO
y pueden ocasionar hipotensión profunda, isquemia o infarto del
miocardio y muerte.
Nitroglicerina
Este compuesto dilata las venulas en grado mayor que las arteriolas.
En dosis más bajas, dicho nitrato orgánico origina venodilatación
sin causar un decremento significativo de la resistencia vascular
sistémica. Disminuyen la presión arterial y el gasto cardiaco en
respuesta a la reducción de la precarga, a pesar de la aceleración
pequeña de la frecuencia cardiaca mediada por el reflejo barorre-
ceptor. La nitroglicerina también aminora las presiones de la arte-
ria pulmonar y la resistencia vascular. En dosis más altas, dilata
las arteriolas y aminora la poscarga de VI, efectos que disminuyen
más la presión arterial, y estimulan una mayor taquicardia refleja.
En el marco de la hipovolemia es muy frecuente la hipotensión de
“rebote” y la taquicardia, que puede observarse en personas con
hipertensión esencial mal controlada y parturientas con hiperten-
sión gestacional.
La nitroglicerina mejora el equilibrio entre el aporte y la
demanda de oxígeno del miocardio, gracias a sus acciones como
vasodilatador coronario directo (que incrementan el aporte) y
sus efectos hemodinámicos a nivel general (que disminuyen la
demanda). La nitroglicerina dilata las arterias coronarias epicárdicas
normales y también postestenóticas, mejora el flujo sanguíneo por
vasos colaterales coronarios y mejora de manera preferente la pefu-
sion subendocárdico. El fármaco también impide el vasoespasmo
coronario y dilata los conductos arteriales (como la arteria mamaria
interna y la radial) utilizados durante operaciones de derivación de
arterias coronarias. La nitroglicerina disminuye la demanda de oxí-
geno del miocardio porque aminora la precarga del VI y, en menor
medida, la poscarga, y con ello origina disminuciones correspon-
dientes de las presiones parietales, telediastólica y telesistólica del
VI, efectos de particular importancia en personas con insuficiencia
cardiaca aguda descompensada debida a isquemia miocárdica. Por
la eficacia la nitroglicerina es el fármaco de primera línea para tratar
la isquemia miocárdica. A pesar de ello, hay que tener mucho cui-
dado cuando se le utiliza en individuos con isquemia que también
muestren hipovolemia, porque puede desencadenar hipotensión
letal al disminuir todavía más la presión de perfusión coronario y
aminorar el flujo coronario a pesar de la vasodilatación epicárdica.
Los fenómenos anteriores pueden empeorar de modo inadvertido
la isquemia miocárdica.
Nitroprusiato sódico
Este compuesto es un donante directo de óxido nítrico de acción
ultracorta. Es un dilatador venoso y arterial potente que aminora
con rapidez la presión arterial porque disminuye la precarga y 4
la poscarga del VI, respectivamente. No sorprende que el nitro-
prusiato sódico sea el fármaco de primera línea para afrontar
20/02/18 4:06 a.m.

emergencias hipertensivas. También ayuda a combatir el choque
cardiógeno, porque la vasodilatación arterial mejora la corriente
anterógrada al aminorar la impedancia a la expulsión del VI, y al
mismo tiempo la venodilatación disminuye las presiones de llenado
del VI. A diferencia de la nitroglicerina, el nitroprusiato sódico está
relativamente contraindicado en personas con isquemia aguda del
miocardio porque origina redistribución anómala del flujo coro-
nario y lo aleja del miocardio isquémico (“robo coronario”). Este
efecto sucede porque el nitroprusiato produce una dilatación
coronaria mayor en vasos que perfunden el miocardio normal en
comparación con los que aportan sangre a territorio isquémico, y
estos últimos muestran ya vasodilatación máxima desde antes. La
taquicardia mediada por reflejos barorreceptores también es más
pronunciada durante la administración de nitroprusiato sódico
que con la nitroglicerina, porque el donante directo de NO es
un dilatador arteriolar más potente que el nitrato orgánico. Esta
taquicardia refleja acelera de forma impresionante la frecuencia
cardiaca e incrementa el consumo miocárdico de oxígeno, lo que
exacerba la isquemia aguda del miocardio. El nitroprusiato suele
combinarse con un antagonista del receptor 1 adrenérgico como
el esmolol para disminuir la presión arterial, reducir la contracti-
lidad del miocardio y reducir la gran presión parietal en la aorta
ascendente en individuos con disección aórtica aguda, hasta que
se puede lograr el control quirúrgico directo de la lesión. El uso
del nitroprusiato sódico en seres humanos está restringido por sus
metabolitos tóxicos que, como se puede predecir, se acumulan
cuando se prolonga la administración o se usan dosis relativamente
altas. El metabolismo del nitroprusiato sódico genera cianuro que
se une al citocromo C para inhibir el metabolismo aeróbico y oca-
sionar acidosis láctica. El cianuro proveniente del metabolismo del
nitroprusiato sódico también se une a la hemoglobina para formar
metahemoglobina, y con el azufre para formar tiocianatos. Estos
últimos metabolitos se pueden acumular en personas con insufi-
ciencia renal y ocasionar complicaciones neurológicas como delirio
y convulsiones.
Hidralazina
La hidralazina es un vasodilatador directo que aminora la con-
centración intracelular de calcio en el músculo liso vascular. La
activación de los canales de KATP es la causa parcial de este efecto
que origina relajación directa de arterias finas y arteriolas en los
lechos coronario, cerebral, esplácnico y renal, disminuciones de la
resistencia vascular sistémica y también reducción de la presión
arterial. La precarga de VI se conserva relativamente, porque el
fármaco no dilata los vasos de capacitancia venosa. La disminu-
ción primaria de la poscarga estimula la taquicardia mediada por
el reflejo barorreceptor y aumenta el gasto cardiaco. La magnitud
de la taquicardia observada por administración de la hidralazina
suele ser mayor que la esperada con base solo en los reflejos baro-
rreceptores, y puede expresar un efecto directo del medicamento
en la regulación cardiovascular en el SNC. Dicha taquicardia pro-
nunciada podría ocasionar isquemia aguda del miocardio en per-
sonas con estenosis coronarias críticas basadas en incrementos de
la demanda miocárdica de oxígeno. La taquicardia inducida por
hidralazina responde de manera apropiada a los antagonistas de
los receptores 1 adrenérgicos, pero hay que tener cautela porque
disminuye todavía más la presión arterial. La hidralazina suele uti-
lizarse para tratar la hipertensión postoperatoria sostenida, sin que
exista taquicardia.
Antagonistas de los canales
de calcio
Los canales del Ca2+ son poros bioquímicos asimétricos integrados
por al menos cuatro subunidades ( 1, 2/ y con o sin ella)
que atraviesan muchas membranas biológicas.137 Los canales del
Ca2+ están cerrados en estado inactivo, pero pueden abrirse por un
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13 Farmacología cardiovascular 325
mecanismo que depende del voltaje, o ser operados por un recep-
tor que permite la entrada del Ca2+ al interior de la célula o a un
organelo (como la mitocondria o el retículo sarcoplásmico). Las
membranas de las células de músculo liso de vasos del miocardio
contienen dos tipos de canales de Ca2+ dependientes del voltaje,
que se definen con base en la duración de su apertura: T (transito-
rio) y L (duradero). El canal tipo L del calcio es el blanco predomi-
nante de los bloqueadores de los canales del calcio que se utilizan
en la actualidad en la clínica. Dichos fármacos no bloquean el canal
tipo T. Los antagonistas de los canales de calcio se dividen en cua-
tro grupos químicos que incluyen 1,4-dihidropiridinas (nifedipino,
nicardipino, nimodipino y clevidipino); las benzodiazepinas (dil-
tiazem); las fenilalquilaminas (verapamilo) y los éteres de diarila-
minopropilamina (bepridilo) y los primeros tres se utilizan en seres
humanos (tabla 13-8).
En términos generales, los antagonistas de los canales de calcio 11
producen vasodilatación en grados variables, efectos cronotrópi-
cos, dromotrópicos e inotrópicos negativos directos y aceleración
de la frecuencia cardiaca mediada por el reflejo barorreceptor,
según la selectividad del medicamento por los canales del calcio
tipo L en músculo liso miocárdico y vascular. Todos los antagonis-
tas de los canales de calcio producen mayor relajación del músculo
liso arterial que venoso, y por consiguiente, aminoran la poscarga
del VI, pero se conserva relativamente la precarga. Los antagonistas
de los canales del calcio originan dilatación de arterias coronarias e
inhiben el espasmo de tales vasos, acciones que pueden intensificar
el flujo sanguíneo por ellas, en el supuesto de que no disminuya
de modo sustancial la presión de perfusión coronaria como con-
secuencia de la dilatación arterial. Además de causar dilataciones
en la poscarga del VI, algunos antagonistas de los canales de calcio
(como el diltiazem y el verapamilo) también reducen el consumo
miocárdico de oxígeno al disminuir la frecuencia cardiaca y la con-
tractilidad del miocardio. Sin embargo, otros antagonistas de los
canales de calcio (p. ej., los dihidropiridínicos) pueden intensificar
el consumo miocárdico de oxígeno por medio de taquicardia indu-
cida por un reflejo barorreceptor, y como consecuencia, es posible
que dichos antagonistas de los canales de calcio no ejerzan efectos
antiisquémicos en personas con estenosis de arterias coronarias de
importancia hemodinámica.
Nifedipino
El nifedipino y otros bloqueadores dihidropiridínicos del canal de
Ca2+ similares (como amlodipino, felodipino o isradipino) se uti-
lizan de manera predominante para el tratamiento a largo plazo
de la hipertensión esencial. A semejanza de otros bloqueadores
con el mismo mecanismo, el nifedipino es un dilatador arterial
relativamente selectivo que no modifica de forma sustancial el
tono vasomotor venoso. Dicho efecto disminuye la presión arte-
rial, pero mientras actúa, activa el sistema nervioso simpático e
induce aumentos de la frecuencia cardiaca mediadas por el reflejo
barorreceptor. In vitro, el nifedipino origina depresión directa del
miocardio, pero dicho efecto inotrópico negativo no se manifiesta
cuando el medicamento se utiliza en seres humanos, porque surge
dilatación arterial con concentraciones plasmáticas que son mucho
menores que las necesarias para que disminuya la contractilidad
del miocardio. De forma semejante, las dosis habituales de nifedi-
pino tienen un efecto mínimo en el automatismo del nódulo SA y
la conducción AV. La conservación del retorno venoso y el estado
contráctil, en combinación con una pequeña taquicardia y una dis-
minución de la poscarga del VI, originaron incrementos mínimos
del gasto cardiaco. El fármaco que nos ocupa se utiliza a menudo
en sujetos con coronariopatía, muy a menudo en combinación con
un antagonista de receptor 1 adrenérgico para anular la taquicar-
dia mediada por reflejo barorreceptor138 porque el bloqueador del
canal del calcio disminuye el consumo de oxígeno por el miocardio
por medio de disminución de la poscarga de VI, y es un dilatador
directo de las coronarias epicárdicas. Otra indicación más especí-
fica para utilizar este bloqueador es la angina variante, cuadro pato-
lógico en que surgen disminuciones del flujo sanguíneo coronario
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 326 Sección 3 Principios de cuidados básicos

Tabla 13-8 Efectos comparativos de los bloqueadores de los canales de Ca2+

Depresión Corriente Supresión del Supresión del
del sanguínea nódulo SA nódulo AV
Nombre Estructura química miocardio coronaria (automatismo) (conducción)
Nifedipino O 0
N⊕ −
O
O O

O O

N
H
Nicardipino O 0 0
N⊕ −
O

O O
N
O O

N
H
Clevidipino CI 0

CI
O O O

O O O

N
H
Nimodipino O 0
N⊕ −
O

O O
O
O O

N
H
Diltiazem O

O
N
O O

Verapamilo
O
N O

O N O

Abreviaturas: SA, sinoauricular; AV, auriculoventricular.

Adaptada con autorización de: Michel T. Hoffman BB. Treatment of myocardial ischemia and hypertension. En: Brunton LL, Chabner BA, Knollman BC,
eds. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York, NY. McGraw-Hill Medical, 2011:756.

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como consecuencia de la constricción coronaria regional, indepen-
dientemente de la estenosis en las arterias coronarias.138 Es proba-
ble que el nifedipino sea más eficaz que los nitratos para tratar la
angina variante, porque dicho fármaco origina una dilatación coro-
naria constante y más profunda. También aparece vasoespasmo en
individuos con angina inestable que es consecuencia de ateroescle-
rosis, y el nifedipino pudiera brindar beneficios en esta situación.139
A pesar de estos efectos terapéuticos, el nifedipino no mejora la tasa
de mortalidad e inclusive la puede empeorar si se utiliza en indivi-
duos con infarto agudo del miocardio, a diferencia de lo que ocurre
con otros antagonistas de los canales de calcio como el diltiazem y
el verapamilo.140 El nifedipino también se utiliza para obtener dila-
tación arterial en personas con fenómeno de Raynaud.141
Nicardipino
El nicardipino es otro antagonista dihidropiridínico de los canales
del Ca2+ con gran selectividad por el músculo liso vascular. Genera
efectos cardiovasculares similares a los producidos por el nifedi-
pino, pero en comparación con éste, su semivida es más larga. El
nicardipino es un vasodilatador profundo por su inhibición intensa
de la entrada de Ca2+ en el músculo liso vascular. A semejanza de
otros antagonistas dihidropiridínicos de esta categoría, el nicar-
dipino dilata preferentemente las arteriolas, efecto que origina
disminución de la presión arterial. A diferencia del diltiazem y
el verapamilo, el nicardipino no deprime de manera sustancial la
contractilidad del miocardio ni afecta la rapidez de generación de
estímulos en el nódulo SA. Por lo tanto, se conservan relativamente
o incluso pueden aumentar el volumen sistólico y el gasto cardiaco.
Las disminuciones de la presión arterial inducidas por este fármaco
producen aumentos de la frecuencia cardiaca por la activación de
reflejos barorreceptores, pero la taquicardia observada durante la
administración de este fármaco es menos intensa que la que apa-
rece típicamente con el nitroprusiato sódico en niveles similares
de presión arterial. Asimismo, el nicardipino es un extraordinario
y potente vasodilatador coronario y suele utilizarse también para
dilatar conductos arteriales durante la cirugía de derivación arterial
coronaria con injerto. Dada su semivida relativamente larga se uti-
liza de manera primordial para tratar la hipertensión perioperatoria
sostenida y no para los episodios agudos transitorios que suelen
observarse durante la cirugía.
Clevidipino
El clevidipino es un antagonista dihidropiridínico de acción ultra-
corta en los canales del Ca2+ con una semivida plasmática de alre-
dedor de 2 min después de su administración intravenosa.142,143
Este fármaco, a semejanza del nicardipino y el nifedipino, ejerce
efectos importantes en la membrana en reposo, donde típicamente
se observan potenciales menos negativos en las células del musculo
liso vascular, pero muestra menor potencia en los miocitos cardia-
cos en los cuales los potenciales de la membrana en reposo son
sustancialmente más negativos. Como consecuencia de estas dife-
rencias en la electrofisiología celular, el clevidipino es altamente
selectivo por el músculo liso arterial y casi no tiene efectos crono-
trópicos o inotrópicos negativos. Este perfil hemodinámico puede
ser muy útil para tratar la hipertensión en sujetos con deterioro
de la función del VI en presencia o no de insuficiencia cardiaca
aguda.144 El clevidipino origina dilatación arteriolar dependiente de
la dosis, aunque deja indemne el tono vasomotor venoso y con ello
aminora la resistencia vascular sistémica y la presión arterial sin
alterar la precarga del VI. Estas acciones se pueden combinar para
aumentar el gasto cardiaco. Durante la administración de este fár-
maco puede haber incrementos modestos de la velocidad del latido
cardiaco como consecuencia de la activación de reflejo barorrecep-
tor. A diferencia de otros antihipertensivos de acción corta, el clevi-
dipino no se acompaña de la aparición de taquifilaxia y, al parecer,
la interrupción repentina de su uso no origina hipertensión de
rebote. Las esterasas tisulares y plasmáticas son las encargadas del
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13 Farmacología cardiovascular 327
metabolismo del clevidipino, y por ello no se acumula el fármaco
o, si lo hace, es en escasa cantidad, incluso en el marco de disfun-
ción hepática o renal. Este fármaco es superior en sus efectos a la
nitroglicerina, el nitroprusiato sódico y el nicardipino para tratar
la hipertensión aguda en pacientes de cirugía cardiaca.145 Ha de-
mostrado eficacia para tratar la hipertensión asociada con el feo-
cromocitoma146 y la hemorragia intracerebral aguda.147 Este blo-
queador de acción breve de los canales del calcio también ayuda a
generar hipotensión controlada durante la cirugía de columna.148
Nimodipino
El nimodipino, antagonista dihidropiridínico, es más lipófilo y
cruza con mayor facilidad la barrera hematoencefálica que otros
fármacos de esta clase de antagonistas de los canales de calcio.
Por consiguiente, ocasiona mayor dilatación arterial cerebral que
los demás dihidropiridínicos. En Estados Unidos es el único fár-
maco aprobado por la Food and Drug Administration para tratar el
vasoespasmo cerebral después de hemorragia subaracnoidea aneu-
rismática.149,150 Los datos de varios estudios clínicos constataron
que el nimodipino aminora de manera significativa la gravedad de
los síntomas que son consecuencia del vasoespasmo cerebral, la
incidencia de infarto encefálico, la aparición de déficit neurológi-
cos tardíos y el riesgo de mortalidad, y al mismo tiempo mejora el
estado funcional a largo plazo del sistema nervioso después de la
hemorragia inicial.151,152 El nimodipino no modifica la incidencia
de hemorragia recurrente ni previene otras reacciones adversas.152
El nimodipino no revierte los signos angiográficos de vasoespasmo,
lo cual denota que es muy probable que el mecanismo por el cual
este bloqueador de los canales del calcio mejora los resultados en
estos casos no dependa de la dilatación de grandes arterias cere-
brales, En cambio, el nimodipino parece reducir la resistencia arte-
riolar cerebral y mejorar el flujo sanguíneo a través de los vasos
colaterales de la piamadre. Además, el nimodipino puede atenuar
la neurotoxicidad mediada por iones de calcio, y y por lo tanto ejer-
cen efectos neuroprotectores clínicamente beneficiosos.153
Diltiazem
El diltiazem es el único bloqueador benzodiazepínico de los canales
del Ca2+ de uso clínico en la actualidad.154 Los efectos cardiovascu-
lares de este fármaco son relativamente diferentes de los genera-
dos por los dihidropiridínicos. La administración intravenosa del
diltiazem produce vasodilatación arterioral y disminuye la presión
arterial. Tales acciones estimulan en un inicio la aparición de taqui-
cardia mediada por el reflejo barorreceptor e incrementan el gasto
cardiaco, pero disminuyen más adelante la frecuencia cardiaca
porque a diferencia de los bloqueadores dihidropiridínicos, el dil-
tiazem ejerce potentes efectos cronotrópico y dromotrópico nega-
tivos en el automatismo del nódulo SA y la conducción del nódulo
AV, respectivamente. La administración oral del diltiazem hace
más lenta la frecuencia cardiaca y disminuye la presión arterial y
el consumo miocárdico de oxígeno. Las dos vías de administra-
ción originan vasodilatación coronaria y moderados efectos ino-
trópicos negativos. Dicha combinación de propiedades hace que
el diltiazem constituya una alternativa útil para el tratamiento de
pacientes con hipertensión y coronariopatía sintomática155 en situa-
ciones clínicas en que pudieran estar relativamente contraindicados
los antagonistas de los receptores adrenérgicos (como el asma o
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica). De forma similar, el
diltiazem también puede prevenir el infarto del miocardio subse-
cuente en personas infartadas, pero que no recibieron un antago-
nista de los receptores adrenérgicos.138 El diltiazem prolonga la
conducción por el nódulo AV, por lo que puede ser eficaz para con-
trolar la frecuencia ventricular en personas con fibrilación auricu-
lar crónica, aleteo auricular o taquicardia supraventricular.156,157 Sin
embargo, el tratamiento recomendado para la taquicardia supra-
ventricular sintomática en el 2015 en las directrices del Advanced
Adult Cardiovascular Life Support de la American Heart Association
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 328 Sección 3 Principios de cuidados básicos
sigue siendo la adenosina o la cardioversión (según la magnitud de
la hipotensión acompañante).
Verapamilo
El verapamilo, bloqueador fenilalquilamínico de los canales del
Ca2+, produce menor dilatación arterial, pero ejerce efectos más
potentes en el automatismo, la conducción y la contractilidad del
miocardio que los dihidropiridínicos. Por consiguiente, no apare-
cen los aumentos de la frecuencia cardiaca mediada por el reflejo
barorreceptor que cabe esperar, ante la disminución del tono vaso-
motor arterial y la resistencia vascular sistémica. La activación del
sistema nervioso simpático que es consecuencia de la dilatación
arterial, en términos generales, compensa el efecto inotrópico
negativo directo del verapamilo, y se conserva el gasto cardiaco o
incluso aumenta un poco ante la disminución de la poscarga del
VI en pacientes con función ventricular normal. Sin embargo, el
verapamilo tiene la capacidad de empeorar de manera importante
la disfunción sistólica preexistente del VI en pacientes con insufi-
ciencia cardiaca, porque tiene efectos depresores del miocardio por
su acción de bloqueo de los canales del calcio. A semejanza del dil-
tiazem, el verapamilo es un vasodilatador coronario y disminuye el
consumo miocárdico de oxígeno como consecuencia de sus efectos
hemodinámicos. Por tanto, este fármaco puede ser eficaz para tratar
la angina de pecho y el infarto del miocardio en pacientes que no
toleran los antagonistas de los receptores 1 adrenérgicos.159
Las acciones del verapamilo en la electrofisiología cardiaca
hacen que este antagonista de los canales del calcio constituya una
alternativa útil en vez de la adenosina para tratar las taquiarritmias
supraventriculares.158 La reentrada a través de los nódulos SA o
AV es la que explica la mayor parte de los casos de taquiarritmias
supraventriculares, excepto cuando aparece una vía de conducción
aberrante (“preexcitación”) (como el caso del haz de Kent en el
síndrome de Wolff-Parkinson-White).160 El verapamilo, de forma
similar, pero en mayor medida que el diltiazem, aminora la frecuen-
cia de descarga del nodo SA, disminuye la velocidad de conducción
del marcapasos del nodo AV y prolonga el periodo refractario del
nódulo AV, consistente con un antiarrítmico de clase IV. Como es
de esperar, tales acciones prolongan el intervalo PR y también el
tiempo de conducción AV. Por ejemplo, se ha demostrado que
el verapamilo aminora de manera significativa el riesgo de taquia-
rritmias supraventriculares en personas a quienes se practica cirugía
cardiaca y extracardiaca, por sus acciones en el sistema de con-
ducción proximal del corazón.161,162 El verapamilo también puede
ayudar a tratar la fibrilación o el aleteo auricular con una respuesta
ventricular rápida, porque reduce sustancialmente la frecuencia
ventricular y a veces facilita la conversión de una arritmia ventricu-
lar en un ritmo sinusal. Este fármaco está contraindicado en caso
de taquiarritmia supraventricular de entrada aberrante, porque el
bloqueo de la conducción AV deja sin efectos antagónicos la trans-
misión directa desde la aurícula al ventrículo a través de la vía abe-
rrante, por lo que el paciente queda expuesto al riesgo de arritmias
ventriculares malignas y muerte subita de origen cardiaco.163 La
administración de verapamilo en presencia de un antagonista del
receptor 1 adrenérgico puede ocasionar bloqueo cardiaco com-
pleto o depresión profunda del miocardio. Este fármaco también
está contraindicado en personas con síndrome de seno enfermo o
disfunción del nodo auriculoventricular.104
Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina
El sistema de renina-angiotensina-aldosterona es otra entidad regu-
ladora primordial de la homeostasis cardiovascular. Las células
yuxtaglomerulares de la corteza renal secretan renina en respuesta
a las disminuciones en la reabsorción de sodio por la mácula densa,
disminuyen la presión de perfusion de las arteriolas preglomerula-
res e inducen estimulación de los receptores 1 adrenérgicos, que
Barash_ch13_nuevo.indd 328
Angiotensinógeno
DRI Renina
Angiotensina I (1-10)
Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu
Bradicinina 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ACE ACE-I ACE
Péptidos
Angiotensina II (1-8)
inactivos
ARB
AT1
Figura 13-7 Esquema de inhibidores del sistema de renina-angio-
tensina. Abreviaturas: DRI, inhbidor directo de renina; ACE, enzima
convertidora de angiotensina; ACE I, inhibidor de la enzima con-
vertidora de angiotensina; ARB, bloqueador del receptor de angio-
tensina; AT1 receptor del subtipo 1 de angiotensina. (Adaptada
con autorización de: Hilal- Dandan R. Renin and angiotensin. En:
Brunton LL, Chabner BA, Knollman BC, eds. Goodman and Gilman’s
The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York, NY:
McGraw-Hill Medical; 2011:731.)
es resultado de la activación del sistema nervioso simpático. La
renina desdobla el angiotensinógeno en la angiotensina I, péptido
de 10 aminoácidos (fig. 13-7). Luego, la enzima convertidora de
angiotensina (sintetizada en el endotelio vascular pulmonar) separa
los residuos histidínico y leucínico presentes en la terminación C,
de la molécula de angiotensina I, para formar el octapéptido bio-
lógicamente activo (angiotensina II). Este último compuesto es un
vasoconstrictor potente de las arteriolas renales y mesentéricas por
sus acciones en el receptor de angiotensina subtipo I (AT1, angio-
tensin subtype I) mediado a través de la señalizacion de proteínas
Gq-fosfolipasa C- inositol trifosfato-Ca2+,165 y también facilita la
liberación de norepinefrina desde las neuronas posganglionares
simpáticas y aumenta las acciones de las catecolaminas endógenas
en el músculo liso vascular. Además, la angiotensina II intensifica la
liberación de norepinefrina y epinefrina desde la médula suprarre-
nal y atenúa las disminuciones del tono del sistema nervioso sim-
pático mediadas por barorreceptores que aparecen en reacción a
incrementos compensadores en la presión arterial. La angiotensina
II inhibe la reabsorción de sodio en túbulos renales y con ello dis-
minuye la excreción de Na y agua, aumenta la excreción de potasio.
La angiotensina II estimula todavía más la síntesis y la liberación
de aldosterona de la zona glomerular de la corteza suprarrenal. La
aldosterona intensifica las acciones de la angiotensina II en la reten-
ción de Na+ por túbulos renales y la excreción de K+. El resultado
neto de dichos efectos en conjunto es el aumento de la presión
arterial y del volumen intravascular.
Los inhibidores de ACE bloquean la conversión de angiotensina I
en angiotensina II. Estos inhibidores, como es de esperar por los
efectos comentados de la angiotensina II, son potentes antihiper-
tensivos. En la actualidad, en Estados Unidos hay 11 inhibidores
de ACE para uso clínico que muestran diferencias en potencia,
duración de acción, metabolismo y eliminación y también en la
necesidad de la conversión de esterasas hepáticas de un profármaco
en un metabolito (como enalapril, quinapril, ramipril) para su acti-
vidad. El captopril fue el primer inhibidor de ACE obtenido, pero
su empleo ha disminuido en cierta medida porque se acompaña de
un número mayor de reacciones adversas y posibles interacciones
20/02/18 4:06 a.m.

medicamentosas que otros inhibidores de ACE. El enalapril es el
único inhibidor de ACE en presentación intravenosa, mientras que
el lisinopril constituye el único fármaco oral de esta categoría con
semivida duradera que no necesita múltiples dosis diarias. Los inhi-
bidores de ACE disminuyen la poscarga del VI y con ello la presión
arterial a través de una reducción del tono vasomotor arterial en
personas con hipertensión esencial o vascular renal, pero no en
aquellas con aldosteronismo primario. El gasto cardiaco no cambia
o aumenta un poco, mientras que la precarga del VI no se modi-
fica. El tono del sistema nervioso simpático no se modifica a pesar
de disminuir la presión arterial y permanecen intactos los reflejos
mediados por barorreceptores. Como consecuencia, no surge hipo-
tensión ortostática ni se restringe la capacidad de esfuerzo cuando
una persona recibe un inhibidor de ACE, salvo que tenga desde
antes hipovolemia relativa por la administración concurrente de
diuréticos. El inhibidor de ACE se administra junto con otro vaso-
dilatador arterial (como un antagonita de los canales del Ca2+), o
cuando existen mayores concentraciones de renina plasmática.
Se ha demostrado que los inhibidores de ACE son muy efica-
ces en el tratamiento de la disfunción sistólica de VI con insufi-
ciencia cardiaca o sin ella. Algunas investigaciones clínicas grandes
doble ciego, con grupo testigo y asignación al azar aportaron prue-
bas convincentes de que los inhibidores de este tipo interrumpen
o retrasan la evolución de la insuficiencia cardiaca y mejoran la
calidad de vida en pacientes que padecen disfunción sistólica o
diastólica de VI. Los inhibidores de ACE también hacen que dis-
minuya la necesidad de hospitalización, la incidencia de infarto
del miocardio y el riesgo de muerte súbita de origen cardiaco. En
presencia de disfunción del VI, este tipo de fármacos disminuyen
la poscarga del VI, mejoran la distensibilidad arterial, reducen la
presión arterial, intensifican el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo
renal y facilitan la natriuresis. Los efectos hemodinámicos permiten
disminuir la hipertonía a largo plazo del sistema nervioso simpático
porque mejora el flujo tisular, mientras que los efectos renales ori-
ginan disminuciones beneficiosas del volumen intravascular. Los
inhibidores de ACE generan efectos convenientes corroborados
en pacientes de infarto agudo del miocardio, en particular los que
tienen diabetes mellitus e hipertensión.166 Los inhibidores de ACE
también redujeron de modo importante la incidencia de infarto del
miocardio, de accidente cerebrovascular y la mortalidad en pacien-
tes con alto riesgo de presentar eventos adversos cardiovascula-
res.167 Por último, los integrantes de este grupo de fármacos ejercen
efectos protectores renales en diabéticos y reducen la evolución de
la disfunción renal en otras formas de nefropatía.168
Los inhibidores de ACE generan varios efectos secundarios, y
de ellos, el más común es la tos seca que afecta incluso al 20%
de los pacientes que los reciben. La degradación de bradicinina
inducida por el bloqueo de ACE exacerba los efectos de media-
dores inflamatorios en pulmones y contribuye a dicho problema
clínico. Los antiinflamatorios no esteroideos disminuyen la capa-
cidad de los inhibidores de ACE de reducir la presión arterial en
sujetos hipertensos. Los componentes de este grupo de fármacos
también originan hiperpotasemia en individuos con lesión renal
crónica y en otros con función renal normal que reciben diuréticos
ahorradores de potasio (como la espironolactona o el triamtereno),
o complementos de K+. Por lo contrario, los inhibidores de ACE
reducen los efectos hipopotasémicos de los diuréticos tiazídicos
y de asa. Otras reacciones adversas de esta clase de fármacos son
insuficiencia renal aguda, neutropenia reversible, teratogenia fetal
y dermatitis. El angioedema es otro trastorno que puede ser letal,
aunque es una complicación rara (0.1% a 0.5% de los pacientes)
surge con gran rapidez edema de labios, vías nasales, lengua, boca,
hipofaringe y glotis, que pueden poner en riesgo muy pronto la
integridad de las vías respiratorias.169 El angioedema que es conse-
cuencia del uso de un inhibidor de ACE suele aparecer con la pri-
mera dosis, y puede obligar a realizar intubación endotraqueal de
emergencia o realizar una vía respiratoria quirúrgica para prevenir
la muerte por asfixia. Es importante destacar que se observa una
posibilidad unas 4.5 veces mayor de que los estadounidenses de
raza negra presenten dicha complicación que los de raza blanca.170
Quizá lo más relevante para el anestesiólogo sea que la administra-
ción de un inhibidor de ACE por largo tiempo puede desencadenar
Barash_ch13_nuevo.indd 329
13 Farmacología cardiovascular 329
hipotensión profunda en presencia de anestésicos generales con
actividad vasodilatadora, que sea resistente a la administración de
fenilefrina, efedrina o norepinefrina.171,172 Los agonistas V1 vasopre-
sinérgicos (como la terlipresina) son más eficaces que la norepin-
efrina para tratar dicha forma de hipotensión transoperatoria.173,174
Para evitar tal complicación es recomendable interrumpir el uso de
un inhibidor de ACE antes de cirugía electiva.
Bloqueadores de los receptores
de angiotensina
Los fármacos de esta categoría inhiben el receptor AT1 con gran 12
afinidad, por lo que reducen de forma extraordinaria los efectos
cardiovasculares, endocrinos y renales de la angiotensina II.175
Todos los bloqueadores de los receptores de angiotensina son anti-
hipertensivos potentes que inhiben con mayor eficacia las acciones
de angiotensina II en el sitio de los receptores AT que los inhibi-
dores de ACE. A diferencia de estos últimos, los ARB no afectan
la activación de los receptores de angiotensina II (AT2) inducidos
por angiotensina II. Las consecuencias clínicas de las diferencias
farmacodinámicas entre los inhibidores de ARB y ACE no han
sido dilucidadas. Uno y otro tipo de inhibidores disminuyen la
presión arterial en grados equivalentes, pero los bloqueadores de
los receptores de angiotensina originan menos efectos secundarios.
Los ARB (como losartan, candesartan, valsartan), de forma similar
a lo observado con inhibidores de ACE, mejoraron la capacidad
funcional y disminuyeron las tasas de morbilidad y mortalidad en
personas con insuficiencia cardiaca176 e infarto agudo del miocardio
complicado por disfunción del VI.177 No se sabe si la combinación
de los inhibidores de ARB y ACE generan beneficio clínico adi-
cional en tales situaciones.178 Los ARB se utilizan muy a menudo
en personas con insuficiencia cardiaca que no toleran los efectos
secundarios de los inhibidores de ACE, y estos últimos siguen uti-
lizándose como fármacos de primera línea en la farmacoterapia de
la insuficiencia cardiaca. Los ARB, a semejanza de los inhibidores
de ACE, brindan protección renal a personas con diabetes mellitus
sin importar los efectos de tales fármacos en la presión arterial.179
Los ARB también disminuyen el peligro de apoplejía en individuos
hipertensos, conservan el ritmo sinusal después de la cardioversión
en pacientes con fibrilación auricular de larga evolución y también
mejoran los síntomas en enfermos con cirrosis hepática inducida
por hipertensión portal. Como cabe anticipar por su mecanismo
de acción farmacológico, los ARB tienen menor propensión a cau-
sar tos, dermatitis o angioedema, que los inhibidores de ACE. Sin
embargo, los bloqueadores de los receptores de angiotensina pro-
ducen efectos tóxicos en el feto y pueden ocasionar hiperpotasemia
en personas que reciben diuréticos ahorradores de potasio o en
individuos con insuficiencia renal, similar a la que ocurre con los
inhibidores de ACE.
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 14 Anatomía y fisiología del sistema
nervioso autónomo
LORETA GRECU

Anestesia y anatomía funcional del sistema Farmacología clínica del sistema nervioso autónomo*
nervioso autónomo Mecanismos de acción
Anatomía funcional Fármacos con acción ganglionar
Organización autónoma central Fármacos colinérgicos
Organización del sistema nervioso autónomo periférico
Receptores Síndromes y regulación autónomos
Receptores colinérgicos Síndrome de Horner
Receptores adrenérgicos Neuropatía diabética
Reflejos e interacciones del sistema nervioso Hipotensión ortostática
autónomo Inhibidores de la monoaminooxidasa
Barorreceptores Antidepresivos tricíclicos
Corazón desnervado
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Interacción de los receptores del sistema nervioso
autónomo
Interacción con otros sistemas reguladores

ASPECTOS CLAVE
1 El sistema nervioso autónomo (SNA) incluye la parte del sistema nervioso central y del sistema nervioso periférico,
encargada de la regulación funcional involuntaria del músculo cardiaco, músculo estriado, glándulas y vísceras.
2 Los sistemas nerviosos simpático y parasimpático (SNS y SNP) alteran el gasto cardiaco de tres formas: 1) al cambiar la
frecuencia o velocidad (cronotropismo); 2) al modificar la intensidad de la contracción (inotropismo) y 3) al modular el flujo
sanguíneo coronario.
3 Los nervios del SNS son los reguladores más importantes de la circulación periférica.
4 Desde una perspectiva farmacológica, es posible subdividir el SNA de acuerdo con el neurotransmisor secretado en la célula
efectora: acetilcolina (ACh) liberada por el SNP, y catecolaminas, adrenalina (ADR) y norepinefrina (NA), mediadoras de la
actividad del SNS periférico.
5 Un agonista es una sustancia que interactúa con un receptor para desencadenar una respuesta biológica. Un antagonista
(o bloqueador) es una sustancia que interfiere con el desencadenamiento de la respuesta en el receptor de un agonista.
6 Los receptores adrenérgicos se denominan adrenérgicos o noradrenérgicos, según su reactividad a la ADR y la NA.
7 El número y la sensibilidad de los receptores adrenérgicos reciben la influencia de factores fisiológicos, genéticos y del desarrollo..
8 Los componentes del SNA comprenden: 1) sensores; 2) vías aferentes; 3) integración por parte del sistema nervioso central
(SNC) y 4) vías eferentes dirigidas a los receptores y órganos eferentes.
9 La aplicación clínica de la farmacología del SNA se basa en el conocimiento de su anatomía, fisiología y farmacología
molecular.
10 Clínicamente, es posible dividir los fármacos anticolinesterásicos en dos tipos: inhibidores reversibles e inhibidores
irreversibles de la colinesterasa.

estriado, glándulas y vísceras. La actividad de dicho sistema com-

Anestesia y anatomía funcional
del sistema nervioso autónomo
Se podría afirmar que la anestesiología es la práctica de la medicina
centrada en el sistema autónomo. Los fármacos que producen anes-
tesia también causan potentes efectos secundarios en este sistema.
La mayor parte de la preparación y la práctica en la especialidad se
destina a adquirir conocimientos y habilidades para utilizar o anu-
lar los efectos secundarios de los anestésicos en el SNA en diversas
situaciones fisiopatológicas. Los resultados óptimos del uso de un
anestésico dependen de su potencial para conservar la homeostasia.
Así mismo, el registro de la anestesia refleja la función del sistema
nervioso autónomo.
El sistema nervioso autónomo (SNA) incluye la parte del sistema
1 vasos; además, casi todas las fibras eferentes de SNA se acompa-
nervioso central (SNC) y periférico (SNP) encargada de la regula-
ción involuntaria de las funciones del músculo cardiaco, músculo
*Consúltese el capítulo 59 para mayor información sobre los antagonistas simpatico-
miméticos adrenérgicos y los fármacos simpaticolíticos.
prende los reflejos viscerales que actúan por debajo del nivel de
consciencia. Dicho sistema además reacciona a los cambios de las
actividades motoras somáticas y sensoriales del individuo. Es clara la
evidencia fisiológica de múltiples reflejos viscerales como resultado
de eventos somáticos. Por esa razón, SNA en realidad no constituye
una entidad aislada, como lo sugiere su definición. En otras pala-
bras, las actividades somáticas y del SNA se producen de modo con-
certado; no de manera aislada.1 SNA comanda el apoyo visceral del
comportamiento somático y ajusta estados corporales en anticipación
del comportamiento emocional o en respuesta a la sobrecarga de enfer-
medades. En resumen, organiza las respuestas de lucha o de huida.
Las fibras aferentes provenientes de estructuras viscerales son
el primer vínculo de los arcos reflejos del SNA. Estas fibras pue-
den retransmitir el dolor visceral o cambios en la distensión de
ñan de fibras sensitivas, reconocidas ahora como componentes del
SNA. Sin embargo, no se pueden dividir los componentes aferentes
de SNA con toda nitidez, como se puede hacer con los nervios
eferentes; sin embargo, los nervios sensitivos viscerales del SNA
son idénticos, en su anatomía, a los nervios sensitivos somáticos.

333

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 334 Sección 3 Principios de cuidados básicos

Adicionalmente, la importancia clínica de las fibras aferentes visce-
rales está relacionada con el tratamiento de estados de dolor crónico.
Anatomía funcional
El SNA está organizado en dos divisiones basadas en la anatomía,
la fisiología y la farmacología. En 1921, Langley propuso dicha
división. Se conservó el término simpático (sistema nervioso simpá-
tico [SNS]) introducido por Willis en 1665 para la primera parte,
e introdujo el término “parasimpático” (sistema nervioso parasim-
pático [SNP]). Se adoptó el término “autónomo” (también “neu-
rovegetativo”) en un intento global de nombrar a los dos. La tabla
14-1 indica los efectos complementarios de la actividad del SNS
(adrenérgico, simpático) y del SNP (colinérgico, parasimpático) de
los diferentes órganos.
Organización autónoma central
Al parecer, no existen centros centrales puros del SNA, a diferencia
de los centros somáticos centrales identificables. Así, la integración de
la actividad del SNA se produce en todos los niveles del eje cefa-
lorraquídeo. Por lo tanto, la actividad eferente del sistema puede
iniciarse tanto en un punto local, como en centros situados en la
médula espinal, tronco del encéfalo o en el hipotálamo. La corteza
cerebral se sitúa en el plano más alto de integración del sistema. Por
ejemplo, la hemofobia, es decir, el desmayo ante la simple vista de
sangre, es un modelo de este nivel más alto de integración del SNA.
Adicionalmente, la función del SNA también se ha modulado con
éxito mediante esfuerzos conscientes e intencionales, constatando
que las respuestas somáticas siempre se acompañas de respuestas
viscerales y viceversa.

Tabla 14-1 Equilibrio homeostático entre los efectos adrenérgicos y colinérgicos

Respuesta
Órgano y sistema Adrenérgicos Colinérgicos
Corazón
Nódulo sinoauricular Taquicardia Bradicardia
Nódulo auriculoventricular Mayor conducción Menor conducción
Sistema de His-Purkinje Aumento del automatismo y la velocidad de conducción Mínimo
Miocardio Aumento de la contractilidad, de la velocidad de Disminución mínima de la
conducción y el automatismo contractilidad
Vasos coronarios Constricción ( 1) y dilatación ( 1) Dilatación y cconstriccióna
Vasos sanguíneos
Piel y mucosa Constricción Dilatación
Músculo estriado Constricción ( 1) > dilatación ( 2) Dilatación
Pulmonares Constricción Dilatación
Músculo liso de bronquios Relajación Contracción
Aparato gastrointestinal
Vesícula y conductos biliares Relajación Contracción
Motilidad intestinal Disminución Incremento
Secreciones Disminución Incremento
Esfínteres Constricción Relajación
Vejiga
Músculo detrusor Relajación Contracción
Trígono Constricción Relajación
Glándulas
Vías nasales Constricción y disminución de la secreción Estimulación de secreciones
Lagrimales
Parótida
Submandibulares
Gástricas
Pancreáticas
Glándulas sudoríparas Diaforesis (colinérgico) Ninguno
Glándulas apocrinas Secreción espesa odorífera Ninguno
Ojos
Pupila Midriasis Miosis
Músculo ciliar Relajación en la visión de lejos Contracción de la visión cercana
a
Consúltese “Interacción de los receptores del sistema nervioso autónomo.”

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 14 Anatomía y fisiología del sistema nervioso autónomo 335

El hipotálamo es el sitio principal de organización de SNA.
Los núcleos en la porción posterolateral de dicho órgano con-
trolan las funciones del SNS. La estimulación de estos núcleos
origina una descarga masiva del sistema simpaticosuprarrenal. Las
funciones del SNP se rigen por los núcleos de la línea media, y
algunos núcleos anteriores del hipotálamo. La porción anterior del
hipotálamo participa en la regulación de la temperatura; los núcleos
supraópticos regulan el metabolismo del agua; su anatomía y
función se relacionan con la neurohipófisis (consúltese Interacción
de los receptores del sistema nervioso autónomo). Dicha conexión
hipotalámica/neurohipofisaria representa un mecanismo central del
SNA central que modifica la función de los riñones por medio de la
vasopresina u hormona antidiurética (ADH, antidiuretic hormone).
Adicionalmente, el hipotálamo regula de modo permanente la
presión arterial, las reacciones al estrés físico y emocional, el sueño
y los reflejos sexuales.
La médula oblongada (bulbo raquídeo) y la protuberancia son cen-
tros vitales de la organización del SNA para hacer frente a situaciones
agudas; juntos, realizan ajustes hemodinámicos momentáneos, ade-
más mantienen la secuencia y el automatismo de la ventilación. La
integración central de los impulsos aferentes y eferentes, explica
la actividad tónica exhibida por el SNA. Dicha tonicidad, se ve
reflejada en las vísceras que están en una situación de actividad
intermedia, la cual puede disminuir o aumentar dependiendo de
la velocidad de descarga de los impulsos nerviosos. El núcleo del
fascículo solitario, localizado dentro de la médula oblongada, es el
área primaria de retransmisión de la información proveniente de
los quimiorreceptores y barorreceptores, aferencias de los nervios
glosofaríngeo y neumogástrico. La intensificación de los impulsos
aferentes de los dos nervios mencionados inhibe el tono vascular
periférico, ocasionando vasodilatación; de igual forma pueden in-
crementar el tono vagal y producir bradicardia. Estudios de pacien-
tes con lesiones altas de médula espinal muestran que una serie
de cambios reflejos son mediados a nivel espinal o segmentario.
La hiperreflexia del SNA es un ejemplo de mediación medular de
los reflejos en cuestión sin la integración de la función inhibitoria
procedente de centros superiores.1
Organización del sistema nervioso
autónomo periférico
El sistema nervioso autónomo periférico es el componente eferente
(motor) de este sistema. Está compuesto de las mismas dos par-
tes complementarias: SNS y SNP. Casi todos los órganos reciben
fibras de las dos divisiones (fig. 14-1). En general, las actividades
de los dos sistemas originan efectos contrarios, pero complemen-
tarios (tabla 14-1). Unos cuantos tejidos, como los de glándulas
sudoríparas y el bazo, sólo se inervan por fibras del SNS. Aunque la
anatomía de las vías somáticas y sensitivas del SNA son idénticas,
la de las vías motoras tiene características diferentes. El sistema mo-
tor somático eferente, al igual que las vías aferentes somáticas, está
compuesto de una sola neurona (unipolar), con su soma en la sus-
tancia gris ventral de la médula. Su axón mielínico se extiende de
manera directa a la unidad del músculo estriado voluntario. Por el
contrario, el SNA eferente (motor) está compuesto por una cadena

Ojo Fibras preganglionares

Fibras posganglionares
Ganglio
Glándula lagrimal ciliar
III
Ganglio
esfenopalatino
VII
Glándula parótida
XI
Ganglio ótico
Glándulas submandibulares Ganglio cervical superior
X
y sublinguales
C1-8 Ganglio cervical medio
Ganglio
esfenopalatino
Ganglio estrellado (cervical inferior)
T1
Bronquios, pulmones A vísceras torácicas, corazón
2
y esófago y suprarrenales Adrenalinas Figura 14-1 Distribución esque-
3
4 Ganglio mática de los sistemas nerviosos
Hígado Nervio
Estómago 5 celiaco Riñones craneosacro (parasimpático) y tora-
esplácnico
y bazo 6 columbar (simpático). Las fibras para-
T1-12 mayor
7 simpáticas preganglionares pasan al
Intestinos y mitad Ganglio
8 órgano en que se distribuyen, de
derecha del colon mesentérico
9 forma directa. El soma posganglio-
superior
10 Nervio nar de ellas está situado dentro de la
Corazón 11 esplácnico Páncreas, a órganos víscera inervada o cerca de la misma.
Páncreas y menor A los de la mitad superior Dicha distribución limitada de las
12
suprarrenales L1 intestinos de GI fibras posganglionares parasimpá-
2
Ganglio mesentérico
ticas es congruente con el efecto
L1-5 3 circunscrito y limitado de la función
Riñones 4 inferior o
Ganglio pélvico 5 ganglio pélvico parasimpática. Las neuronas simpá-
ticas posganglionares se originan en
Colon descendente, S1-5 pares de ganglios simpáticos o de
recto y órganos A la mitad inferior un plexo colateral aislado. Una fibra
genitourinarios del intestino u órganos preganglionar incluye muchas de las
Plexo pélvico Co1-2 genitourinarios neuronas posganglionares. La acti-
vación del SNS origina una res-
puesta fisiológica más difusa y no
Distribución de nervios parasimpáticos Distribución nerviosa simpática
un efecto circunscrito localizado. GI,
(corriente craneosacra eferente) (corriente toracolumbar de salida)
gastrointestinal.

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 336 Sección 3 Principios de cuidados básicos

Central Periféricos
Ganglios del
Simpático
tronco Ganglios colaterales
(toracolumbar)
simpático
Corazón
Preganglionar Posganglionar Pulmones
NA
Músculo liso
ACh (Nicotínico) Glándulas salivales

Preganglionares Posganglionares
ACh Glándulas
ACh (Nicotínico) sudoríparas

Preganglionares Posganglionares
NA Vísceras
ACh (Nicotínico) Médula suprarrenal

Preganglionares NA
ACh
ADR Figura 14-2 Esquema del SNA efe-
rente. Los impulsos eferentes se inte-
Parasimpáticos gran en la zona central y de forma refleja
(Sacros) Vísceras se envían a los receptores adrenérgicos
(posganglionares) y colinérgicos. Las fibras simpáticas que
terminan en la médula suprarrenal son
Preganglionares preganglionares y el neurotransmisor
ACh ACh es la acetilcolina (ACh). La estimulación
Preganglionares de las células cromafines que actúan
Posganglionares Muscarínicos como neuronas posganglionares libera
adrenalina (ADR) y noradrenalina (NA).

de dos neuronas (bipolar) que transcurren del SNC al órgano efec-
tor. La primera neurona del SNS y de SNP se origina dentro de
SNC, pero no hace contacto directo con el órgano efector; en vez
de ello, retransmite el impulso a una segunda estación conocida
como ganglio del SNA, que contiene el soma de la segunda neurona
(posganglionar). Su axón establece contacto con el órgano efector;
de ese modo y de manera esquemática, las vías motoras de las dos
divisiones del SNA constituyen una cadena bineuronal seriada con-
sistente en una neurona preganglionar y otra neurona efectora pos-
ganglionar (fig. 14-2).
Las fibras preganglionares de las dos subdivisiones son mielí-
nicas y tienen diámetros menores de 3 mm.1 Sus impulsos son
conducidos a razón de 3 a 15 m/s. Las fibras posganglionares son
amielínicas y conducen impulsos con menor rapidez, es decir,
menos de 2 m/s. Son similares a las fibras C amielínicas viscera-
les y somáticas (tabla 14-2). SNA, en comparación con los nervios
somáticos mielínicos, conduce impulsos a velocidades que excluye
su participación en la fase inmediata de una respuesta somática.
Sistema nervioso simpático
El SNS eferente se conoce como el sistema nervioso toracolumbar.
La figura 14-1 señala la distribución del SNS, así como su inerva-
ción de vísceras y otros órganos. Las fibras preganglionares de la
división toracolumbar (SNS) nacen en la sustancia gris interme-
diolateral de los doce segmentos torácicos (T1-T12) y los primeros
tres segmentos lumbares (L1-L3) de la médula espinal. Los axo-
nes mielínicos de dichas neuronas emergen de la médula espinal
con las fibras motoras para formar ramos blancos comunicantes
(mielínicos) (fig. 14-3). Los ramos penetran a uno de los 22 pares
de ganglios simpáticos en sus respectivos niveles segmentarios. La
fibra preganglionar, una vez dentro del ganglio paravertebral de
la cadena simpática lateral, puede seguir una de tres direcciones:
1) establecer sinapsis con fibras posganglionares en ganglios en el
nivel de salida; 2) desplazarse en sentido superior o inferior en
el tronco de la cadena del SNS para establecer sinapsis con gan-
glios en otros niveles, o 3) recorrer distancias variables en toda la

Tabla 14-2 Clasificación de las fibras nerviosas

{
Descripción de las fibras nerviosas Grupo Diámetro ( m) Velocidad de conducción (m/s)
Mielínicas somáticas alfa ( ) 20 120
beta ( )
A gamma ( ) 5-40 (fibras del dolor)
delta ( ) 3–4 5-40 (fibras del dolor)
épsilon ( ) 2 5
Mielínicas viscerales (preganglionares B 3 3–15
autónomas)
Amielínicas somáticas C 2 0.5-2.0 (fibras del dolor)

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 14
Somático Autónomo
Ganglios de la
raíz dorsal
(sensitivos)
Neurona Neuronas
del asta del asta
ventral lateral
Raíz
ventral
Fibras preganglionares
Fibras posganglionares
Ganglio
colateral
cadena simpática y salir sin establecer sinapsis, para terminar en
un ganglio externo colateral del SNS. La glándula suprarrenal es
la excepción de la regla; las fibras preganglionares pasan de modo
directo a la médula suprarrenal sin establecer sinapsis con ningún
ganglio (fig. 14-2). Además, las células de la médula suprarrenal
provienen embriológicamente del tejido neuronal y son análogas a
las neuronas posganglionares.
Los cuerpos neuronales simpáticos posganglionares están situa-
dos en los ganglios de la cadena lateral paralela del SNS o ganglios
colaterales impares en plexos más periféricos. Los ganglios cola-
terales, como el celiaco o los mesentéricos inferiores (plexos), se
forman por la convergencia de fibras preganglionares con varios
cuerpos neuronales posganglionares. Los ganglios del SNS casi
siempre se localizan más próximos a la médula espinal que de los
órganos en los que se distribuyen. Así, las neuronas posganglio-
nares simpáticas se originan en pares de ganglios paravertebrales
laterales de SNS o de los plexos colaterales impares. En consecuen-
cia, las fibras posganglionares amielínicas proceden de los ganglios
para terminar dentro de los órganos en que se distribuyen. Muchas
de las fibras posganglionares regresan de la cadena lateral de SNS
hacia los nervios raquídeos y formar los ramos comunicantes grises
(amielínicos) en todos los niveles de la médula espinal (fig. 14-2).
Por lo tanto, la distribución distal se realiza en glándulas sudorípa-
ras, músculos pilomotores, así como en vasos sanguíneos de la piel
y músculos. Estos nervios son fibras de tipo C amielínicas (tabla
14-2) y transcurren en el interior de nervios somáticos. Aproxima-
damente un 8% de las fibras de un nervio somático promedio son
simpáticas.
Los primeros cuatro o cinco segmentos de la médula torácica
generan fibras preganglionares que ascienden en el cuello para
formar tres pares de ganglios especiales denominados cervicales
superiores, medios y cervicotorácicos. Este último se conoce como
ganglio estrellado, que en realidad está formado por la fusión de
los ganglios cervical inferior y el primer ganglio simpático torácico.
Estos ganglios proporcionan inervación simpática de la cabeza, el
cuello, extremidades superiores, corazón y pulmones. Junto con
ellos también viajan fibras del dolor aferentes, que perciben las
dolencias del tórax, el cuello, extremidad escapular, así como el
malestar en caso de isquemia del miocardio.
Barash_ch14_nuevo.indd 337
Anatomía y fisiología del sistema nervioso autónomo 337
Ganglio de la
raíz dorsal
(sensitivo)
Ramo
gris
Figura 14-3 Arco reflejo espinal de
los nervios somáticos (esquema de la
Ramo blanco izquierda). A la derecha se incluyen las
diferentes disposiciones de las neuronas
en el sistema simpático. Las fibras pre-
ganglionares que transcurren a través de
ramos blancos pueden establecer cone-
xiones simpáticas y sigue uno de tres tra-
yectos: 1) sinapsis de los ganglios a nivel
Ganglio
lateral de salida, 2) trayecto superior o inferior
hasta la cadena simpática para estable-
cer sinapsis en otro nivel o 3) salir de la
cadena sin establecer sinapsis, a un gan-
glio colateral externo.
La activación del SNS produce una respuesta fisiológica difusa
(reflejo masivo), en lugar de efectos específicos y claros. Por otra
parte, las neuronas posganglionares del SNS rebasan en número a
las preganglionares en una proporción promedio de 20:1 a 30:1,2
por lo tanto, una fibra preganglionar influye en un número mayor
de neuronas posganglionares, las cuales se dispersan en muchos
órganos.
Sistema nervioso parasimpático
El SNP, al igual que el SNS, posee neuronas preganglionares y pos-
ganglionares. Los cuerpos celulares preganglionares se originan
en el tronco del encéfalo y en los segmentos sacros de la médula
espinal. Las fibras preganglionares del SNP se encuentran en los
nervios craneales III (oculomotor); VII (facial), IX (glosofaríngeo)
y X (vago o neumogástrico). Las fibras sacras eferentes nacen de
las astas grises intermediolaterales de los nervios sacros segundo,
tercero y cuarto. La figura 14-1 indica la distribución de la división
parasimpática, así como su inervación de vísceras y órganos.
El nervio neumogástrico o vago (X nervio craneal) es el que
tiene la distribución más extensa de todo el SNP; y comprende más
del 75% de la actividad de dicho sistema. El par de nervios vagos
inervan el corazón, los pulmones, el esófago, el estómago, el intes-
tino delgado, la mitad proximal del colon, el hígado, la vesícula, el
páncreas y lo segmentos superiores de los uréteres. Las fibras sacras
forman los nervios viscerales pélvicos (o erigentes), y se distribuyen
en las demás vísceras que no reciben fibras del neumogástrico; se
distribuyen en el colon descendente, el recto, el útero, la vejiga y la
porción inferior de los uréteres, por lo tanto, se encargan principal-
mente del fenómeno de vaciamiento. Adicionalmente, el SNP sacro
regula algunas reacciones sexuales; se encarga de la erección del
pene, pero el SNS se ocupa de la estimulación para la eyaculación.
A diferencia de la división del SNS, las fibras preganglionares
del SNP pasan de forma directa al órgano que inervan. El soma de
neuronas posganglionares se sitúa cerca de las vísceras que iner-
van o dentro de las mismas; en términos generales, no son visi-
bles. La proximidad de los ganglios del SNP con la víscera o su
presencia en su interior genera una distribución limitada de fibras
21/02/18 12:18 a.m.
 338 Sección 3 Principios de cuidados básicos
posganglionares. La proporción de fibras posganglionares/pregan-
glionares en muchos órganos es, al parecer, de 1:1 a 3:1, en com-
paración la proporción en el SNS, que es de 20:1. La excepción de
esta relación es el plexo de Auerbach ubicado en la porción distal
del colon, con una proporción de 8 000:1. El hecho de que las
fibras preganglionares de SNP establezcan sinapsis sólo con unas
cuantas neuronas posganglionares es congruente con el efecto cir-
cunscrito y limitado de la función del SNP. Por ejemplo, puede sur-
gir bradicardia vagal sin un cambio concomitante de la motilidad
intestinal y de la producción de saliva. Por lo tanto, la acción refleja
masiva no es característica del SNP. El resumen de los efectos de
la respuesta de órganos a la estimulación de SNP se señalan en la
tabla 14-1.
Inervación autónoma
Corazón
2 El corazón recibe abundantes fibras del SNS y el SNP. Los nervios
correspondientes influyen en la función de bombeo del corazón,
de tres formas: 1) al cambiar la frecuencia (cronotropismo); 2) al
modificar la fuerza de contracción (inotropismo) y 3) al modular el
flujo sanguíneo coronario. Las fibras vagales del corazón alcanzan
los ganglios estrellados y después se unen a fibras eferentes cardia-
cas del SNS. En consecuencia, el neumogástrico distribuido en el
corazón y los pulmones es un nervio mixto que contiene fibras efe-
rentes del SNP y el SNS. Las primeras se distribuyen principalmente
en los nódulos sinoauricular (SA) y auriculoventricular (AV) y, en
menor magnitud, en las aurículas. La distribución a los ventrícu-
los es pequeña o inexistente. En consecuencia, el efecto principal
de la estimulación vagal al corazón es cronotrópico. La estimula-
ción vagal disminuye la frecuencia de descarga del nódulo SA, que
aminora la excitabilidad de las fibras de la unión AV; esto lentifica
la conducción de impulsos a los ventrículos. La descarga potente
vagal detiene la emisión de impulsos del nódulo SA en su totalidad
y bloquea la conducción de impulsos a los ventrículos.3
La importancia fisiológica del SNP en la contractilidad del mio-
cardio no se conoce con tanto detalle como la del SNS. El bloqueo
colinérgico duplica la frecuencia cardiaca sin alterar la contracti-
lidad del ventrículo izquierdo. La estimulación vagal del corazón
reduce la velocidad máxima ventricular izquierda de tensión gene-
rada (dP/dT) y disminuye la fuerza contráctil incluso 10 a un 20%.
Sin embargo, la estimulación del SNP carece de importancia en
este sentido, en comparación con su efecto predominante en la
frecuencia cardiaca. El SNS muestra la misma distribución supra-
ventricular que el SNP, pero con una representación más potente
para los ventrículos. Los componentes eferentes de SNS al mio-
cardio convergen a través de los pares de ganglios estrellados; el
del lado derecho se distribuye predominantemente en la superficie
anterior del epicardio y en el tabique interventricular, por lo tanto,
la estimulación del ganglio estrellado de dicho lado acorta la dura-
ción sistólica y acelera el latido; el ganglio estrellado izquierdo se
distribuye en las caras posterior y lateral de ambos ventrículos, su
estimulación intensifica la presión arterial media y la contractili-
dad del ventrículo izquierdo, sin ocasionar un cambio sustancial
de la frecuencia cardiaca. El tono normal del SNS conserva la con-
tractilidad alrededor del 20% en sentido superior, en comparación
con lo que ocurre con la ausencia de toda estimulación de dicho
sistema.4 Así, el efecto dominante del SNA en la contractilidad del
miocardio es mediado principalmente por el SNS. Sin embargo,
los mecanismos intrínsecos del miocardio conservan de forma ade-
cuada la circulación sin SNA, como lo manifiestan los resultados
de estudios en los trasplantes de corazón (cap. 51). El corazón y
el SNA están en perfecta simbiosis. Este sistema, por medio de
sus componentes, influye en la electrofisiología cardiaca, ya que
puede inducir disritmias considerables o anomalías electrocardio-
gráficas que al final culminan en disfunción global del corazón.
Se desconoce la participación exacta del SNA, específicamente si
se trata de un componente activo o es sólo un acompañamiento.
Las investigaciones futuras se ocuparán de la modificación de la
inervación autónoma del corazón por medios farmacológicos o el
uso de otras estrategias.5 Las primeras investigaciones realizadas en
Barash_ch14_nuevo.indd 338
animales anestesiados con el tórax abierto señalaron que los nervios
cardiacos del SNA ejercían únicamente efectos leves en el lecho
vascular coronario. Sin embargo, estudios recientes en animales
conscientes, intactos, que tenían colocados instrumentos durante
un tiempo prolongado aportaron pruebas considerables de una
regulación notable del SNS por parte de vasos finos de resistencia
coronaria y vasos de conductancia de mayor calibre6,7 (v. más
adelante, Receptores adrenérgicos).
Segmentos diferentes del árbol coronario arterial reaccionan
de forma distinta a diversos estímulos y medicamentos. En cir-
cunstancias normales, los grandes vasos de conductancia aportan
poco a la resistencia vascular coronaria (cap. 12). Por lo tanto,
las fluctuaciones de la resistencia reflejan cambios en el diámetro
de los vasos precapilares finos. El flujo sanguíneo por los vasos de
resistencia es regulado principalmente por las exigencias meta-
bólicas locales del miocardio. Sin embargo, los grandes vasos de
conductancia disminuyen su diámetro por acción de la estimulación
neurógena. La influencia de este tipo también adquiere enorme
importancia en los vasos de resistencia cuando muestran hipoxia o
pierden su autorregulación.
Circulación periférica
Los nervios del SNS constituyen los reguladores más importantes 3
de la circulación periférica. Los de SNP tienen poca importancia en
este sentido, éstos dilatan los vasos, pero sólo en zonas limitadas
como los genitales. Sin embargo, la estimulación del SNS puede
originar vasodilatación y vasoconstricción (predomina este último
efecto). En el lecho vascular, el efecto del SNS depende del tipo
de receptores en los cuales terminan sus fibras (v. más adelante,
Receptores adrenérgicos). Los receptores constrictores del SNS
están distribuidos en todos los segmentos de la circulación y mues-
tran abundancia en vasos sanguíneos de la piel, los riñones, el bazo
y el mesenterio, mientras que el corazón, el encéfalo y el músculo
tienen menos inervación del SNS.
El tono vasomotor basal se conserva gracias a impulsos de la
porción lateral del centro vasomotor de la médula oblongada, que
transmite impulsos constantes a través del SNS. Así, se conserva la
constricción parcial arteriolar y venular. La adrenalina circulante
(ADR) procedente de la médula suprarrenal ejerce efectos aditivos.
Este tono basal del SNA conserva la constricción arteriolar con
un diámetro intermedio. En consecuencia, la arteriola tiene la
posibilidad de mostrar constricción o dilatación. En caso de no
estar presentes los tonos basales, el SNS podría solamente afectar
la vasoconstricción, pero no la vasodilatación.8 El tono del SNS en
las vénulas produce poca resistencia al flujo, en comparación con lo
que manifiestan las arteriolas y las arterias. La importancia de la
estimulación del SNS en las venas es disminuir o incrementar su
capacidad. Al actuar como un depósito de aproximadamente un
80% del volumen sanguíneo total, cambios pequeños en la capaci-
tancia venosa producirán grandes modificaciones en el retorno
venoso y, en consecuencia, en la precarga cardiaca.
Pulmones
Tanto el SNS como el SNP inervan a los pulmones. Las fibras simpá-
ticas posganglionares que provienen del ganglio torácico superior o
estrellado pasan a los pulmones para distribuirse en el músculo liso
de los bronquios y los vasos pulmonares. La inervación parasimpá-
tica de dichas estructuras se hace a través del nervio neumogástrico.
La estimulación simpática origina broncodilatación y vasoconstric-
ción pulmonar.9 Son pocos los datos probados en relación con el
control vasomotor de los vasos pulmonares, salvo que se ajustan
para acomodar el volumen de salida del ventrículo derecho. El
efecto de la estimulación de los nervios pulmonares simpáticos en
la resistencia vascular de los pulmones no es ideal, pero puede ser
importante para conservar la estabilidad hemodinámica durante el
estrés y el ejercicio al equilibrar el gasto de ventrículos derecho e
izquierdo. La estimulación del nervio neumogástrico no ocasiona
prácticamente vasodilatación de la circulación pulmonar. La vaso-
constricción pulmonar por hipoxia es un fenómeno local que per-
mite un ajuste más rápido a los requerimientos del organismo.
21/02/18 12:18 a.m.
 14 Anatomía y fisiología del sistema nervioso autónomo 339

Soma neuronal en las terminaciones de las fibras posganglionares simpáticas (fig.

14-2). Se ha constatado la cotransmisión del trifosfato de adenosina
Síntesis Axón (ATP, adenosine triphosphate), el neuropéptido Y (NPY) y NA en las
terminaciones vasculares de nervios simpáticos de diferentes teji-
dos como músculos, intestinos, riñones y piel. Las neuronas pre-
ganglionares de ambos sistemas secretan acetilcolina.
Almacenamiento Las terminaciones de las fibras posganglionares de ambas sub-
Plexo
Vesículas del terminal divisiones del SNA guardan semejanza anatómica y fisiológica. Las
terminaciones se caracterizan por ramificaciones múltiples, denomi-
neurotransmisor nadas plexos efectores terminales o retículos. Tales filamentos rodean
a los elementos de la unidad efectora “como una media de malla”.8
Movilización Por lo tanto, una neurona posganglionar del SNS inerva cerca de
25 000 células efectoras, del músculo liso del vaso. Los filamen-
Membrana
Liberación dependiente tos terminales acaban su trayecto en abultamientos presinápticos
presináptica denominados varicosidades. Cada una de éstas contiene vesículas
del Ca++
con un diámetro aproximado de 500 Å en las que se almacenan
Hendidura
los neurotransmisores (fig. 14-4). La rapidez de la síntesis depende
sináptica del nivel de actividad del SNA y se regula por retroalimentación
Membrana local. La distancia entre la varicosidad y la célula efectora (sinapsis
postsináptica o hendidura de unión) varía de 100 Å en ganglios y arteriolas a
Célula efectora 20 000 Å en grandes arterias. El tiempo necesario para la difusión
es directamente proporcional a la anchura del espacio sináptico. La
Figura 14-4 Anatomía y fisiología de las fibras simpáticas y parasim- despolarización del nervio libera el contenido vesicular y lo hace
páticas posganglionares terminales (son semejantes). pasar a la hendidura sináptica por exocitosis.

Transmisión por el sistema nervioso

El SNS y el nervio neumogástrico se encargan del control bron-
comotor activo. La estimulación del SNS origina broncodilata-
ción, mientras que la estimulación vagal ocasiona constricción. La
estimulación parasimpática puede intensificar también las secrecio-
nes de las glándulas bronquiales. Las terminaciones de receptores
vagales en los conductos alveolares también intervienen de modo
considerable en la regulación refleja del ciclo ventilatorio. Los pul-
mones también tienen una actividad no ventilatoria importante,
pues actúan como un órgano metabólico que elimina mediadores
locales, como la noradrenalina (NA) de la circulación, y transforma
otras sustancias, como la angiotensina 1, en compuestos activos10
(v. más adelante, Interacción con otros sistemas reguladores).
Transmisión por el sistema nervioso autónomo
La transmisión de la excitación a través de las uniones terminales
(hendidura sináptica) del SNA periférico se hace por mediación de
sustancias liberadas (fig. 14-4). Los transmisores interactúan con
receptores en el órgano terminal para desencadenar una respuesta
biológica.
4 Desde el punto de vista farmacológico, el sistema nervioso
autónomo (SNA) puede dividirse con base en los neurotransmi-
sores secretados en la célula efectora. En la terminología farma-
cológica se designa al SNS y SNP como adrenérgico y colinérgico,
respectivamente. Las terminaciones de las fibras posganglionares
del SNP liberan acetilcolina (ACh). Con excepción de las glándu-
las sudoríparas, la NA es el principal neurotransmisor liberado
parasimpático
Síntesis
Se considera que la ACh es el principal neurotransmisor del SNP.
Dicha sustancia se forma en la terminación presináptica, por ace-
tilación de la colina con intervención de la acetilcoenzina A, fase
catalizada por la colina acetiltransferasa (fig. 14-5). Como paso
siguiente, la ACh se almacena de forma concentrada en las vesícu-
las presinápticas. En el estado de reposo se produce una libera-
ción continua de cantidades pequeñas de dicho neurotransmisor,
llamadas cuantos. Cada cuanto origina cambios pequeños en el
potencial eléctrico de la lámina terminal sináptica sin producir des-
polarización; se les conoce como potenciales miniatura de lámina
terminal. La llegada de un potencial de acción origina la liberación
sincrónica de cientos de cuantos y, con ello, despolarización de la
lámina terminal. La liberación de ACh desde las vesículas depende
de la penetración de calcio (Ca2+) desde el espacio intersticial.
A diferencia de la NE, la acetilcolina (ACh) no se reutiliza, por lo
que su síntesis es constante.
Metabolismo
La capacidad de un receptor para modular la función de un órgano
efector depende de su recuperación rápida hasta llegar a su estado
basal después de una estimulación. Para que se produzca el fenó-
meno mencionado se necesita la eliminación rápida del neurotrans-
misor de la proximidad del receptor. La eliminación de ACh se

Acetiltransferasa
ACETIL-CoA + COLINA ACETILCOLINA
de colina
CH3

+
CH3 C O CH2 CH2 N CH3

O CH3

Colinesterasa
ACETILCOLINA COLINA ÁCIDO ACÉTICO
CH3 CH3COOH

OH CH2 CH2 N CH3

CH3 Figura 14-5 Síntesis y metabolismo

de la acetilcolina.

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 340 Sección 3 Principios de cuidados básicos

produce por hidrólisis rápida con intervención de la acetilcolines-
terasa (fig. 14-5), enzima que está en las neuronas, la unión neuro-
muscular y diversos tejidos del cuerpo. De forma similar, en todo
el cuerpo se identifica una enzima similar, la seudocolinesterasa o
colinesterasa plasmática, pero ésta se encuentra en poca cantidad
en el tejido nervioso. Al parecer no tiene gran importancia fisioló-
gica para terminar la acción de la ACh. La acetilcolinesterasa y la
seudocolinesterasa hidrolizan ACh y otros ésteres (como los anes-
tésicos locales de tipo éster). También se les puede identificar por
medio de pruebas bioquímicas específicas.3
Transmisión por el sistema nervioso simpático
Tradicionalmente, se consideró que las catecolaminas ADR y NA
constituían las mediadoras principales de la actividad del SNS peri-
férico. La NA es liberada por vesículas presinápticas localizadas
1 prácticamente en todos los nervios simpáticos posganglionares. Sin
embargo, las terminaciones nerviosas del SNS en vasos también
liberan ATP. Por todo ello, ATP y NA son coneurotransmisores y
ambos se liberan directamente en su sitio de acción. Sus efectos
postunionales son, al parecer, sinérgicos en los tejidos.
Las fibras simpáticas que terminan en la médula suprarrenal son
preganglionares y el neurotransmisor es la ACh (fig. 14-2). Ésta
interactúa con las células cromafines de la médula suprarrenal; de
este modo se liberan ADR y NA. Estas células ocupan el sitio
de las neuronas posganglionares. Sin embargo, la estimulación de
los nervios simpáticos distribuidos en la médula suprarrenal liberan
grandes cantidades de una mezcla de ADR y NA en la circulación.
La mayor parte de este incremento hormonal, por lo regular, es
debido a la ADR. Cuando estos dos neurotransmisores se liberan
en la circulación se clasifican como hormonas, porque son sinte-
tizados, almacenados y liberados desde la médula suprarrenal para
actuar en sitios distantes.
En esencia, la ADR y la NA hormonales ejercen los mismos
efectos en las células efectoras que los causados por la estimulación
simpática directa local. Los efectos hormonales, a pesar de ser
breves, duran unas 10 veces más que los causados por estimulación
directa. La ADR tiene un mayor efecto metabólico que la NA. La
primera aumenta el metabolismo corporal hasta un 100%, así como
incrementa la glucogenólisis en el hígado y el músculo a través de
la liberación de glucosa en la sangre. Estas funciones preparan al
organismo para la lucha o huida.
Catecolaminas: el primer mensajero
Una catecolamina es cualquier compuesto con un núcleo catecol
(anillo bencénico con dos grupos hidroxilo adyacentes) y una
cadena lateral con una amina. En La figura 14-6 se muestra la con- 1
figuración química de cinco de las catecolaminas más comunes de
uso clínico. Las catecolaminas endógenas en los seres humanos son
la dopamina, la NA y la ADR. La dopamina es un neurotransmisor
presente en el SNC, participa de forma predominante en la coor-
dinación de la actividad motora del cerebro; además es precursora
de la NA. Esta última se sintetiza y almacena en las terminaciones
nerviosas de neuronas posganglionares del SNS, pero también se
sintetiza en la médula suprarrenal y es la precursora química de
la ADR. La ADR almacenada se sitúa en las células cromafines
de la médula suprarrenal. Aproximadamente el 80% al 85% del
contenido catecolamínico de la médula suprarrenal es ADR, y el
15% a 20% es NA. Asimismo, el cerebro contiene receptores nora-
drenérgicos y dopaminérgicos, pero las catecolaminas circulantes
no cruzan la barrera hematoencefálica; las catecolaminas presentes
en el cerebro se sintetizan in situ.
A menudo, se conoce a las catecolaminas como compuestos o
productos adrenérgicos, porque sus acciones efectoras son media-
das por receptores específicos del SNS. Los simpaticomiméticos

Catecolaminas endógenas
HO HO

HO CH2 CH2 NH2 HO CH CH2 NH2

HO
Dopamina Norepinefrina

HO

HO CH CH2 NH CH3

HO
Epinefrina

Catecolaminas sintéticas
HO
CH3

HO CH CH2 NH CH

HO CH3
Isoproterenol

HO
Figura 14-6 Comparación de las configuraciones quími-
cas de tres catecolaminas endógenas, con las de tres pro-
HO CH2 CH2 NH CH CH2 CH2 HO
ductos sintéticos similares. Los simpaticomiméticos difieren
en sus efectos hemodinámicos en gran parte a causa de
CH3
diferencias en la sustitución del grupo amínico en el núcleo
Dobutamina catecol.

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 14 Anatomía y fisiología del sistema nervioso autónomo 341

activan los mismos receptores, por su semejanza estructural; por Terminación

ejemplo, la clonidina es un agonista del receptor 2 que no posee nerviosa
un núcleo catecol y que incluso tiene dos sistemas en anillo que adrenérgica
se amortiguan uno al otro. Sin embargo, dicho fármaco posee una
1
extraordinaria semejanza espacial con la NA al grado que puede
Tyr DOPA
activar el receptor . Los fármacos con efectos similares a los sim-
páticos, pero sin estructura catecolamínica básica se conocen como
simpaticomiméticos. Todas las catecolaminas útiles en seres huma- DA
nos son simpaticomiméticas, pero no todos los simpaticomimé- MAO
ticos son catecolaminas. Los efectos de catecolaminas endógenas
o sintéticas en los receptores adrenérgicos pueden ser directos o
DA
indirectos. Las catecolaminas de acción indirecta (como la efedrina)
ejercen escaso efecto intrínseco en los receptores adrenérgicos, NA Membrana
pero inducen sus efectos al estimular la liberación de neurotrans- 2 presináptica
misores almacenados desde las terminaciones de nervios del SNS. 6
Las catecolaminas sintéticas y las endógenas estimulan de modo α2 β 3 Hendidura
directo los sitios del receptor adrenérgico (p. ej., fenilefrina), mien- Ca++
tras que otros tienen un mecanismo mixto de acción. Por lo tanto, NA 8 sináptica
5 4
las acciones de las catecolaminas de acción directa no dependen
de las reservas de NA, a diferencia de las catecolaminas de acción Receptores 7 Membrana
indirecta que dependen en su totalidad de las reservas neuronales
de NA.
αoβ
adrenérgicos
MAO
COMT ) ( postsináptica

Síntesis Célula efectora

El sitio principal de síntesis de NA se localiza en las terminaciones
nerviosas posganglionares o en sus proximidades. Se produce sín-
tesis de una cierta cantidad en las vesículas cercanas al soma, y la
catecolamina pasa a las terminaciones nerviosas. El axoplasma de
la terminación nerviosa capta fenilalanina o tirosina y las modi-
fica a NA o ADR. La figura 14-7 expone dicha cascada sintética.
La tirosina hidroxilasa cataliza la conversión de tirosina en dihi-
droxifenilalanina; éste es el paso limitador de la síntesis de NA,
H
Figura 14-8 Esquema de la síntesis y distribución de NA en la neu-
rotransmisión adrenérgica. 1) Síntesis y almacenamiento en vesículas
neuronales; 2) el potencial de acción permite la penetración de calcio
con 3) exocitosis de NA en la hendidura sináptica. 4) NA liberada reac-
ciona con receptores de la célula efectora. NA 5) puede reaccionar con
el receptor 2 presináptico para inhibir la liberación posterior de NA o
con un receptor presináptico para intensificar la recaptación de NA 6)
(captación 1). La captación extraneuronal (captación 2) absorbe NA en
la célula efectora 7) y aparece sistémicamente exceso de flujo 8). Clave:
MAO, monoaminooxidasa; COMT, catecol-O-metiltransferasa; Tyr, tiro-
sina; DOPA, dihidroxifenilalanina; NA, noradrenalina.

C CH NH2 Fenilalanina
la cual es controlada por inhibición retroalimentaria. La síntesis
de dopamina (DA) se efectúa en el citoplasma de la neurona, las
H COOH vesículas de las neuronas posganglionares periféricas contienen
la enzima dopamina- -hidroxilasa, que convierte la dopamina
COOH en NA. Como aspecto adicional, la médula suprarrenal contiene
feniletanolamina-N-metiltransferasa, que convierte la NA en
CH2 CH NH2 Tirosina ADR, reacción producida fuera de las vesículas medulares. La
Tirosina ADR recién formada pasa a las vesículas para ser almacenada
HO
hidroxilasa (fig. 14-8). Todas las catecolaminas endógenas se almacenan en
COOH vesículas presinápticas y se liberan al llegar un potencial de acción.
Inhibición de la retroalimentación

Por último, el acoplamiento excitación/secreción en neuronas

HO CH2 CH NH2 DOPA simpáticas depende de iones de calcio.
DOPA
HO descarboxilasa
Regulación
El aumento de la actividad nerviosa simpática, como se observa en
la insuficiencia cardiaca congestiva o en el estrés crónico, estimula
HO CH2 CH2 NH2 Dopamina
la síntesis de catecolaminas. Los glucocorticoides de la corteza
HO Dopamina suprarrenal inducen un incremento de la feniletanolamina-N-me-
-hidroxilasa tiltransferasa, que metila NA hasta formar ADR.
OH La liberación de NA depende de la despolarización del nervio
HO CH CH2 NH2 Norepinefrina
y de una mayor permeabilidad al ión de calcio. Tal liberación se
inhibe por la colchicina y la prostaglandina E2, lo cual sugiere
HO Feniletanolamina un mecanismo contráctil. La NA inhibe su propia liberación al
N-metiltransferasa
estimular los receptores 2 presinápticos (preunionales). La fenoxi-
OH benzamina y la fentolamina, antagonistas del receptor e intensi-
Epinefrina fican la liberación de NA al bloquear los receptores inhibidores 2
HO CH CH2 NH
presinápticos (fig. 14-9). Otros receptores también son importantes
HO CH3 en la regulación de NA (v. más adelante Otros receptores).
Inactivación
Figura 14-7 Esquema de la síntesis de catecolaminas. La conversión
de tirosina en DOPA por intervención de la tirosina hidroxilasa es inhi- Las catecolaminas se eliminan de la hendidura sináptica por medio
bida por una mayor síntesis de norepinefrina. En estas fases se incluye de tres mecanismos (fig. 14-8): 1) recaptación en las terminacio-
a la adrenalina, pero es sintetizada predominantemente en la médula nes presinápticas, 2) captación extraneuronal y 3) difusión. La ter-
suprarrenal. DOPA, dihidroxifenilalanina. minación de la acción de la NA en el sitio efector depende casi

Barash_ch14_nuevo.indd 341 21/02/18 12:18 a.m.

 342 Sección 3 Principios de cuidados básicos
Terminación
nerviosa
adrenérgica
Membrana
NA
presináptica
Hendidura
α2 β MUSC
sináptica
NA
Membrana
postsináptica
Receptor
αoβ
Acetilcolina
adrenérgico
Inhibe la liberación de NA Incrementa la liberación de NA
Célula efectora
Figura 14-9 Esquema que señala unos cuantos receptores adre-
nérgicos presinápticos que existen. Estos receptores son los que reci-
ben fármacos agonistas y antagonistas clínicamente (tabla 14-5). Los
receptores 2 actúan como un mecanismo de retroalimentación nega-
tiva en la cual la estimulación de NA inhibe su propia libera-ción. La
estimulación presináptica intensifica la captación de NA y aumenta
su disponibilidad. Los receptores muscarínicos presinápticos (MUSC)
reaccionan a ACh y difunden desde las terminaciones colinérgicas
cercanas. Inhiben la liberación de NA y la atropina los bloquea. NA,
noradrenalina.
totalmente de la recaptación de la misma en las terminaciones de la
neurona presináptica. Se trata de un fenómeno termodependiente
que necesita energía y es activo; la recaptación de NA en las termi-
naciones presinápticas también es un proceso estereoespecífico. Al
mismo tiempo, en las vesículas pueden penetrar compuestos con
estructura similar (guanetidina, metaraminol) y desplazar el neuro-
transmisor. Por otro lado, los antidepresivos tricíclicos y la cocaína
inhiben la recaptación de NA, de ello surgen altas concentracio-
nes de NA sinápticas y una intensificación de la respuesta recep-
tora. Además, hay datos que sugieren que la recaptación de NA es
mediada por un mecanismo adrenérgico presináptico, porque el
bloqueo origina incrementos extraordinarios de la concentración
de ADR y NA (figs. 14-8 y 14-9).11 La captación extraneuronal es
una vía menor para la inactivación de la NA; las células efecto-
ras y otros tejidos extraneuronales captan esta última, al mismo
tiempo, el neurotransmisor es metabolizado por la monoaminooxi-
dasa (MAO, monoamine oxidase) y por la catecol-O-metiltransferasa
(COMT, catechol-O-methyltransferase) para formar ácido vanilil-
mandélico. La minúscula cantidad de catecolamina sin incorporar
a los dos mecanismos anteriores se difunde y pasa a la circulación,
donde el hígado y los riñones la metabolizan. Las mismas enzimas
inactivan la ADR. En conclusión, la recaptación es el mecanismo
predominante para la inactivación de las catecolaminas endóge-
nas, mientras que la vía predominante de las exógenas es el meta-
bolismo por el hígado y los riñones. Lo anterior explica la mayor
duración de acción de las catecolaminas exógenas que la observada
en la sinapsis local.
El producto final del metabolismo de las catecolaminas es el
ácido vanililmandélico. Éste constituye el principal metabolito
(80%-90%) de NA encontrada en la orina. Sin embargo, menos del
5% de la NA liberada aparece sin modificaciones en la orina. Los
productos metabólicos excretados por diuresis permiten hacer un
cálculo aproximado de la actividad del SNS y facilitan el diagnós-
tico clínico del feocromocitoma (cap. 46).
Barash_ch14_nuevo.indd 342
Receptores
Un agonista es una sustancia que interactúa con un receptor para 5
inducir una respuesta biológica. Los principales agonistas del SNA
son ACh, NA, ADR, dopamina y ATP. Un antagonista es una sus-
tancia que interfiere con el desencadenamiento de una respuesta
en un sitio receptor por parte de un agonista. Así, los receptores
son sitios preescogidos y particulares que originan una respuesta
por parte de la célula efectora cuando un agonista los activa. Tales
estructuras son macromoléculas de proteína y están situadas en la
membrana plasmática. En una sola célula se ha constatado la pre-
sencia de miles de receptores. La gran cantidad de dicha red se
manifiesta cuando se considera que una sola neurona inerva cerca
de 25 000 células aisladas.
Receptores colinérgicos
La acetilcolina es el neurotransmisor de tres clases de receptores
que se diferencian por su localización anatómica y su afinidad a
diversos agonistas y antagonistas. La ACh media la función de “pri-
mer mensajero” al transmitir impulsos dentro del sistema parasim-
pático, los ganglios del sistema simpático y a la unión neuroefectora
de músculos voluntarios de fibra estriada (fig. 14-2). Adicional-
mente, los receptores colinérgicos se subdividen en muscarínicos
y nicotínicos, dado que la muscarina y la nicotina los estimu-
lan de manera selectiva. Sin embargo, los dos tipos de recepto-
res responden a la ACh (v. más adelante Fármacos colinérgicos).
La muscarina activa los receptores colinérgicos de las uniones
posganglionares parasimpáticas del miocardio y del músculo liso;
dicha estimulación se caracteriza por bradicardia, disminución del
inotropismo, broncoconstricción, miosis, sialorrea, hipermotilidad
gastrointestinal y mayor secreción de ácido estomacal (tabla 14-1).
La atropina bloquea a los receptores de este tipo, sin efecto alguno
en los receptores nicotínicos (v. más adelante, Fármacos colinérgi-
cos). Además, se sabe que los receptores muscarínicos existen en
sitios fuera de las uniones posganglionares parasimpáticas; se les
detecta en la membrana presináptica de terminaciones de nervios
simpáticos en el miocardio, vasos coronarios y vasos periféricos (fig.
14-9). A estos últimos se les conoce como receptores muscarínicos
adrenérgicos, por su localización, aunque la ACh también los
estimula. La estimulación de dichos receptores inhibe la liberación
de NA de una forma semejante a la estimulación del receptor 2. El
bloqueo muscarínico elimina la inhibición de la liberación de NA, y
con ello intensifica la actividad del SNS. La atropina, el bloqueador
muscarínico prototípico, produce actividad simpaticomimética de
esta forma y también por bloqueo vagal. Los bloqueadores neuro-
musculares que producen taquicardia presentan un mecanismo de
acción similar. La acetilcolina, que actúa en los receptores musca-
rínicos adrenérgicos presinápticos, es un potente inhibidor de la
liberación de NA.11 Por lo tanto, el receptor muscarínico presináp-
tico tiene una participación fisiológica importante porque algunos
tejidos de inervación autónoma (como el corazón) poseen plexos
de SNA en los cuales las terminaciones nerviosas simpáticas y para-
simpáticas están vinculadas de forma intrínseca. En dichos plexos,
la ACh liberada de las terminaciones nerviosas parasimpáticas cer-
canas (neumogástrico) inhiben la liberación de NA al activar los
receptores muscarínicos adrenérgicos presinápticos.
Los receptores nicotínicos se localizan en las uniones sinápticas
de los ganglios del SNS y del SNP. Tales uniones son colinérgicas
y, por esa razón, sustancias como la acetilcolina u otras similares
a ella, como la nicotina, excitarán las fibras posganglionares de
ambos sistemas (fig. 14-2). Dosis pequeñas de nicotina estimula-
rán los ganglios del SNA, mientras que dosis elevadas ocasiona-
rán bloqueo; a dicho fenómeno dual se le conoce como el efecto
nicotínico (v. más adelante, Fármacos con acción ganglionar). La
estimulación nicotínica de los ganglios de SNS origina hipertensión
y taquicardia al permitir la liberación de ADR y NA de la médula
suprarrenal, proceso que es mediado por la ACh en las células cro-
mafines, situación análoga a la de las neuronas posganglionares.
Por el contrario, un incremento posterior en la concentración de
21/02/18 12:18 a.m.
 14
nicotina origina hipotensión y debilidad neuromuscular, porque
se transforma en un bloqueador ganglionar. Por último, la unión
neuroefectora colinérgica del músculo estriado también contiene
receptores nicotínicos, aunque no son idénticos a los que están en
los ganglios sistema nervioso autónomo.
Receptores adrenérgicos
6 Los receptores adrenérgicos se nombran como adrenérgicos o nora-
drenérgicos según su reactividad a la ADR o a la NA. Las grandes
diferencias de estos dos medicamentos hicieron que en 1948 Ahl-
quist planteara la existencia de dos tipos de receptores adrenér-
gicos contrarios que denominó alfa ( ) y beta ( ). La síntesis de
nuevos agonistas y antagonistas con actividad relativamente selec-
tiva permitió la subdivisión de los receptores en 1 y 2. Poste-
riormente, se subdividió también a los receptores en 1 y 2;
éstos se subdividieron todavía más por clonación molecular. Los
fármacos adrenérgicos simpaticomiméticos de uso actual difieren
entre sí por sus efectos, en gran medida estas diferencias se dan
por la sustitución de un grupo amino que influye en el efecto o
correspondiente (fig. 14-6).
Otro receptor importante adrenérgico periférico, específico de
la dopamina, recibe el nombre de dopaminérgico (DA). Nuevos
estudios han indicado no sólo subgrupos de los receptores y ,
sino también del receptor DA. Se ha identificado la presencia de
dicha estructura en el SNC, así como en vasos sanguíneos rena-
les, mesentéricos y coronarios. La importancia fisiológica de dichos
receptores es punto de controversia, porque no se han identificado
neuronas DA periféricas. Por lo tanto, se supone que la dopamina
medida en la sangre periférica, resulta del excedente y lo que dis-
curre desde el encéfalo.
La función de la dopamina en el SNC se conoce desde hace
mucho tiempo, pero apenas en los últimos 25 años se han podido
dilucidar las características del receptor DA periférico. La presen-
cia de dicha estructura no era clara porque la dopamina no afecta
de forma exclusiva al receptor mencionado; la dopamina también
estimula a los receptores y por un mecanismo que depende de
la dosis. Sin embargo, los receptores DA funcionan independien-
temente del bloqueo o y son modificados por antagonistas de
la dopamina, como el haloperidol, droperidol y fenotiazinas. Por
esta razón, subsiste la necesidad de agregar el receptor DA y sus
subgrupos (DA1 y DA2).
Por otro lado, la distribución de los receptores adrenérgicos en
órganos y tejidos no es uniforme, y su función difiere no sólo con
base en su localización sino también en relación con su número y/o
distribución. Los receptores adrenérgicos aparecen en dos sitios de
la unión neuroefectora simpática: se les localiza en sitios presinápti-
cos (preunional) y postsinápticos (postunional); y también en pun-
tos extrasinápticos (fig. 14-10). Por último, la tabla 14-3 incluye
una revisión de la función, así como la localización sináptica de
algunos de los receptores clínicamente importantes y sus subtipos.
Receptores adrenérgicos
Los receptores adrenérgicos se han subdividido en dos clases
según su importancia clínica, que son 1 y 2. Tal clasificación se
basó en su respuesta a los antagonistas yohimbina y prazosina.
Esta última es el antagonista más potente de los receptores 1; y
por su parte los receptores 2 son más sensibles a la yohimbina.
En fecha reciente, experimentos farmacológicos han constatado
la existencia de dos subtipos dentro del grupo 1, 1A y 1B, y al
menos dos subtipos dentro del grupo 2, respectivamente, 2A y
2B. Apenas se reconoce la importancia de tales subgrupos, sin
embargo, hay datos que demuestran predominancia de receptores
1B en el bazo e hígado. Por otro lado, el corazón, la neocorteza, los
riñones, el conducto deferente e hipocampo contienen cantidades
iguales de receptores 1A y 1B. Los receptores 1 adrenérgicos se
localizan principalmente en células de músculo liso de vasos peri-
féricos, arterias coronarias, piel, útero, mucosa intestinal y lechos
Barash_ch14_nuevo.indd 343
Anatomía y fisiología del sistema nervioso autónomo 343
Soma
Síntesis
Axón
Almacenamiento
Plexo
Vesículas con terminal
neurotransmisor
Movilización
NA
Membrana
presináptica
Liberación que
depende de Ca++
DA2 α2 β2 Hendidura
sináptica
DA2 β1 α1
α2 β2
Membrana
DA2 y α2 β2
Inhibe la liberación de NA Incrementa la liberación de NA postsináptica
Célula efectora
Figura 14-10 Sitio donde están algunos receptores adrenérgicos
identificados. Los receptores presinápticos 2 y DA actúan como un
mecanismo de retroalimentación negativa, en el cual la estimulación de
NA inhibe su propia liberación. La estimulación 2 presináptica intensi-
fica la captación de NA y con ello aumenta la cantidad disponible. Los
receptores postsinápticos 2 y 2 son extrasinápticos y se les considera
como receptores hormonales sin inervación. DA, dopaminérgicos; NA,
noradrenalina.
viscerales (tabla 14-4).12 Adicionalmente, los receptores 1 actúan
como activadores postsinápticos del músculo liso de vasos e intes-
tinos y también de glándulas endocrinas; su activación origina
disminución o incremento del tono, según el órgano efector. Por
ejemplo, la respuesta de los vasos de resistencia y capacitancia es
la constricción; y en las vías intestinales es la relajación. Se han
acumulado innumerables pruebas que corroboran la presencia de
receptores 1 adrenérgicos postsinapticos en el corazón de mamí-
feros generando un efecto inotrópico positivo, incluidos los seres
humanos. Por otro lado, datos experimentales refuerzan de forma
irrebatible el concepto de que un incremento en la reactividad 1
del miocardio interviene en la génesis de arritmias malignas indu-
cidas por catecolaminas durante la isquemia y la reperfusión del
miocardio. Por lo tanto, fármacos que poseen potente actividad
antagonista 1, como la prazosina y la fentolamina, generan notable
actividad antiarrítmica. No se ha esclarecido el mecanismo clínico
y la importancia de tales datos, sin embargo, no hay duda que los
antagonistas adrenérgicos 1 impiden la aparición de arritmias ven-
triculares inducidas por catecolaminas.13 A diferencia de ello, los
efectos de los antagonistas han generado resultados diversos en el
infarto del miocardio experimental y clínico.
El descubrimiento de los receptores adrenérgicos presinápti-
cos y su participación en la modulación de la transmisión noradre-
nérgica constituyó la base para subclasificar a los receptores en
los subtipos 1 y 2. No se han identificado receptores 1 presináp-
ticos; al parecer, estos receptores se circunscriben sólo a la mem-
brana postsináptica. Por otra parte, los receptores 2 se localizan
en las membranas presináptica y postsináptica de la unión neuroe-
fectora adrenérgica. Los datos de la tabla 14-4 resumen tales sitios.
Las membranas postsinápticas contienen una mezcla casi igual de
receptores 1 y 2.
Los receptores 2 adrenérgicos pueden subdividirse todavía
más en cuatro posibles subtipos. Los receptores 2 postsinápti-
cos poseen muchas acciones que incluyen constricción arterial y
venosa, agregación plaquetaria, inhibición de la liberación de insu-
lina y de la motilidad intestinal, estimulación de la liberación de
hormonas de crecimiento e inhibición de la liberación de ADH.
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 344 Sección 3 Principios de cuidados básicos

Tabla 14-3 Receptores adrenérgicos: orden de potencia de agonistas y antagonistass

Receptor Agonistasa Antagonistas Sitio Acción
1 Norepinefrina Fenoxibenzaminab Músculo liso (vasos, iris, Contracción
Epinefrina Fentolaminab radial, uréter, pilomotores, Vasoconstricción
Dopamina Alcaloides del útero, trígono, esfínteres
Isoproterenol cornezuelob gastrointestinales y vesicales)
Prazosina
Tolazolinab Cerebro Neurotransmisión
Labetalolb Músculo liso (vías gastrointestinales)
Relajación
Corazón Glucogenólisis
Glándulas salivales Intensificación de la
fuerzac, glucólisis
Tejido adiposo Secreción (K+, H2O)
Glándulas sudoríparas (localizado) Glucogénesis
Riñones (túbulo proximal) Secreción
Resorción de Na+
gluconeogénesis
2 Clonidina Yohimbina Terminaciones nerviosas adrenérgicas Liberación de la inhibición
Norepinefrina Piperoxan Presinápticas - SNC de norepinefrina
Epinefrina Fentolaminab
Norepinefrina Fenoxobenzaminab Plaquetas Agregación, liberación de
gránulos
Fenilefrina Tolazolina b

Labetalolb Tejido adiposo Inhibición de la lipólisis

Páncreas endocrino Inhibición de la liberación
de insulina
Músculo liso de vasos - ¿? Contracción
Riñones Enfermedad por
inhibición de renina
Cerebro Neurotransmisión
1 Isoproterenolb Acebutolol Corazón Aceleración de la
frecuencia, mayor
contractilidad
y velocidad de
conducción
Epinefrina Practolol
Norepinefrina Propranololb Vasodilatación coronaria
Dopamina Alprenololb Tejido adiposo Lipólisis
Metoprolol
Esmolol
2 Isoproterenola Propranololb Hígado Glucogenólisis,
gluconeogénesis
Epinefrina Butoxamina
Norepinefrina Alprenolol
Dopamina Esmolol Músculo estriado Glucogenólisis, liberación
de lactato
Nadolol
Timolol Músculo liso (bronquios, útero, Relajación
Labetalol vasos, vías gastrointestinales,
detrusor, cápsula esplénica)
Páncreas endocrino Secreción de insulina
Glándulas salivales Secreción de amilasa
Dopamina1 Fenoldopam Músculo liso en vasos Vasodilatación
Dopamina Haloperidol Riñones y mesenterio
Epinefrina Droperidol
Metoclopramida Fenotiacinas
Dopamina2 Dopamina Domperidona Terminaciones de nervios Inhibe la liberación de
Bromocriptina adrenérgicos-presinápticas norepinefrina
a
Colocados en orden descendente de potencia.
b
No selectivo.
c
Las respuestas adrenérgicas 1 son mayores.
Las cruces indican la intensidad de la potencia.

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 14 Anatomía y fisiología del sistema nervioso autónomo 345

Tabla 14-4 Receptores adrenérgicos

Función de
Sitio en la VI y volumen
Receptor sinapsis Sitio anatómico Acción sistólico
1 Postsináptico Músculo liso de vasos periféricos Constricción Disminución
Músculo liso de vasos renales Constricción
Arterias coronarias y epicárdicas Constricción
Miocardio Inotropismo positivo Mejoría
30% a 40% del tono en reposo
Túbulos renales Antidiuresis
2 Presináptico Liberación del músculo liso de Inhibe NA
vasos periféricos
Vasodilatación secundaria Mejoría
Coronarias
SNC Inhibición de la actividad de SNC
Sedación
Disminución de CAM
Postsináptico Coronarias, endocardio Constricción Disminución
SNC Inhibición de la liberación de insulina
Disminución de la motilidad intestinal
Inhibición de la hormona antidiurética
Analgesia
Túbulos renales Induce la excreción de Na2+ y H2O
1 Postsináptico Miocardio Inotropismo y cronotropismo positivos Mejoría
Sensible a NA
Nódulo sinoauricular (SA)
Conducción ventricular
Riñones Liberación de renina
Coronarias Relajación
2 Presináptico Miocardio Acelera la liberación de NA Mejoría
Sensible a NA Vasos de la conducción Acción contraria al agonismo 2
ventricular/nódulo SA presináptico
Constricción
Postsináptico Miocardio Inotropismo y cronotropismo positivos Mejoría
(extrasináptico) Músculo liso de vasos Relajación Mejoría
(Sensible a Músculo liso de bronquios Relajación Mejoría
ADR) Vasos de riñones Relajación
Dopamina1 Postsináptico Vasos sanguíneos (riñones, Vasodilatación Mejoría
mesenterio, coronarias)
Túbulos renales Natriuresis
Diuresis
Células yuxtaglomerulares Liberación de renina (modula la
diuresis)
Ganglios simpáticos Inhibición menor
Dopamina2 Presináptico Nervios simpáticos Inhibe la liberación de NA Mejoría
posganglionares
Vasodilatación secundaria
Postsináptico Vasos renales y mesentéricos ¿Vasoconstricción?
VI, ventrículo izquierdo; NA, norepinefrina; CAM, concentración alveolar mínima; ADR, epinefrina.

Los receptores 2 se localizan en las vías colinérgicas y también
en las adrenérgicas. De igual forma, modulan significativamente
la actividad parasimpática. Investigaciones actuales señalan que la
estimulación 2 de las vías parasimpáticas interviene en la modu-
lación del reflejo barorreceptor (mayor sensibilidad), la mediación
vagal de la frecuencia cardiaca (bradicardia), la broncoconstricción
y la salivación (xerostomía). Sin embargo, también se identifi-
can receptores colinérgicos en vías adrenérgicas; de este modo, se
han detectado receptores muscarínicos y nicotínicos en sitios presi-
nápticos y postsinápticos, los cuales a su vez modulan la actividad
simpática (fig. 14-9). Se cree que las características que son útiles
para el anestesiólogo, como la sedación, la ansiolisis, la analgesia y
la hipnosis, son mediadas en este sitio.
La estimulación de los receptores 2 presinápticos media la
inhibición de la liberación de NA en la hendidura sináptica y actúa
como un mecanismo de retroalimentación negativa. En su mayoría,
los efectos centrales dependen de la disminución del flujo simpá-
tico, con intensificación del flujo de salida parasimpático (como
la intensificación de la actividad barorreceptora). Lo anterior pro-
voca una disminución de variables como la resistencia vascular
sistémica, el gasto cardiaco, el estado inotrópico del miocardio y
la frecuencia cardiaca. Además, los efectos 2 presinápticos perifé-
ricos son similares, inhibiendo la liberación de NA en las neuronas
posganglionares; sin embargo, la estimulación de los receptores
2 postsinápticos, a semejanza de la del receptor 1 postsináptico,
afectando la vasoconstricción. En conclusión, la NA actúa en los

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 346 Sección 3 Principios de cuidados básicos
receptores 1 y 2; en consecuencia, dicho neurotransmisor, ade-
más de activar la vasoconstricción del músculo liso (receptores 1 y
2 postsinápticos), también estimula a los receptores 2 presináp-
ticos e inhibe su propia liberación. La estimulación selectiva del
receptor 2 presináptico origina una disminución beneficiosa de la
resistencia vascular periférica. Sin embargo, por desgracia, muchos
de los agonistas 2 presinápticos identificados también estimulan a
los receptores 2 postsinápticos causando vasoconstricción. Por lo
tanto, el bloqueo de los receptores 2 presinápticos anula la inhi-
bición normal de la NA y ocasiona vasoconstricción. En conclu-
sión, la vasodilatación ocurre con el bloqueo de los receptores 1
y 2postsinápticos.
Receptores noradrenérgicos en el aparato
cardiovascular
Los receptores 1 y 2 postsinápticos en el miocardio y arterias
coronarias de mamíferos median diversas respuestas.
Arterias coronarias
Se ha constatado la presencia de receptores 1 y 2 postsinápti-
cos en modelos de mamíferos. Los nervios simpáticos originan
vasoconstricción coronaria, mediada predominantemente por los
receptores 2 postsinápticos, más que los 1. Las grandes arterias
epicárdicas poseen receptores 1, en su mayoría, mientras que los
2 y algunos 1 aparecen en los vasos finos de resistencia de las
arterias coronarias.14 Hay que resaltar que los vasos epicárdicos
aportan sólo el 5% de la resistencia total de la circulación corona-
ria, en consecuencia, los agonistas 1, como la fenilefrina, ejercen
poca influencia en la resistencia coronaria.15,16 Se ha constatado que
la isquemia del miocardio aumenta el número de receptores 2 en
las arterias coronarias. También se ha constatado que la isquemia
origina un incremento reflejo en la actividad simpática mediada por
mecanismos . Dicha respuesta amplifica aún más la constricción
coronaria. Los receptores 1 postsinápticos no dependen del calcio
extracelular para contraer el vaso, mientras que la respuesta cons-
trictora 2 depende altamente de la penetración extracelular de ese
ión, y es muy sensible a los inhibidores de canales de calcio.17
Miocardio
Se conoce con detalle la importancia que tienen los receptores
para mediar el inotropismo inducido por catecolaminas y la arrit-
mogenia (v. más adelante, Receptores -adrenérgicos). Algunos
estudios han confirmado la presencia de receptores 1 postsináp-
ticos en el miocardio de varias especies de mamíferos incluidos
los seres humanos, los cuales ejercen un efecto inotrópico positivo
importante y facilitatorio en dicha capa muscular. También se ha
identificado su contribución en la arritmogenia maligna después
de reperfusión.
La fenilefrina, un agonista 1, intensifica la contractilidad del
miocardio de dos o tres veces, en comparación con el incremento
de seis a siete veces producido por el isoproterenol, agonista
puro. Los receptores a1 postsinápticos en el miocardio median
posiblemente hasta el 30% al 50% del tono inotrópico basal del
corazón sano.
Sin embargo, los receptores postsinapticos 1 del miocardio tie-
nen una función inotrópica más preponderante en el corazón con
insuficiencia cardiaca al actuar como reserva de los receptores 1,
los cuales suelen predominar en situaciones normales. Aunque la
respuesta a los agonistas 1 y 1 disminuye en la falla cardiaca,
la interacción entre estos dos receptores, se hace más evidente
durante esta condición. Se sabe que la insuficiencia cardiaca crónica
provoca una disminución en el número de receptores 1 del mio-
cardio (regulación substractiva) como consecuencia de las grandes
concentraciones de catecolaminas circulantes; sin embargo, no hay
pruebas de que se produzca una disminución del número de recep-
tores 1 o 2 en el caso de insuficiencia cardiaca; por el contrario,
se ha evidenciado un incremento del número de los receptores 1
adrenérgicos, en los casos de insuficiencia e isquemia miocárdica.18
Por esa razón, una mayor cifra de receptores 1 del miocardio y un
incremento en la sensibilidad de dicha capa pueden contribuir al
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inotropismo positivo observado durante la isquemia, y también a
la generación de arritmias malignas producidas con la reperfusión.
Al parecer, la contribución en dichas arritmias procede de la movi-
lización intracelular del Ca2+ citosólico como consecuencia de la
activación de los receptores 1 en el miocardio durante la isquemia.
El receptor 1 también intensifica la sensibilidad de los elementos
contráctiles al calcio. Se ha constatado que los fármacos que mues-
tran antagonismo potente de tipo 1, como la prazosina y la fen-
tolamina, poseen notable actividad antiarrítmica, pero su utilidad
es escasa por la hipotensión que originan. La mayor actividad 1
durante la isquemia del miocardio podría explicar el hecho de que
los antagonistas no posean beneficios antiarrítmicos marcados en
sujetos con infarto agudo de miocardio. En conclusión, la contribu-
ción de los receptores al inotropismo positivo y la arritmogenia
durante la isquemia y la reperfusión pueden ser anulados y supe-
rados por los efectos de los receptores durante la insuficiencia
cardiaca aguda y la isquemia.
Vasos periféricos
La activación de los receptores vasculares 2 presinápticos pro-
duce vasodilatación. La vasoconstricción surge por los efectos de
los receptores 1 y 2 vasculares postsinápticos. Los receptores
2 presinápticos inhiben la liberación de NA; esto constituye un
mecanismo de retroalimentación negativa por el cual la NA inhibe
su propia liberación a través del receptor presináptico. Los ago-
nistas 2 presinápticos, como la clonidina, inhiben la liberación
de NA en la unión neurosimpática y ocasionan vasodilatación. No
hay certeza del efecto de los agonistas selectivos del receptor 2
presinápticos en seres humanos para reducir la vasoconstricción
coronaria; la excitación de los receptores 2 presinápticos, por
parte de las catecolaminas endógenas o sintéticas, también inhibe la
liberación de NA. Sin embargo, casi todos los simpaticomiméticos
son agonistas no selectivos que excitarán por igual los receptores
vasodilatadores 2 presinápticos y los receptores vasoconstrictores
1 y 2 postsinápticos. Adicionalmente, los receptores 1 y 2 post-
sinápticos coexisten tanto en el lado arterial como en el venoso, con
una distribución relativamente mayor de los receptores 2 en el
lado venoso.12 Ello podría explicar el hecho de que los agonistas 1,
como la metoxamina, originan escasa venoconstricción, mientras
que muchos agonistas no selectivos, como la fenilefrina, la pro-
ducen intensamente. La NA es el venoconstrictor más potente de
todas las catecolaminas. Desde el aspecto clínico, la venoconstric-
ción ocasionaría un incremento de la de precarga, al desplazar en
sentido central la capacitancia venosa, mientras que la estimulación
de los receptores 1 y 2 postsinápticos arteriales afectaría la pos-
carga al intensificar la resistencia arterial.
Receptores adrenérgicos en el sistema
nervioso central
En diversas regiones del encéfalo y la médula espinal se han identi-
ficado todos los subtipos de los receptores , y DA. La importan-
cia funcional de los receptores y cerebrales sugiere un vínculo
íntimo con la presión arterial y el control de la frecuencia cardiaca.
Los receptores 2 presinápticos cerebrales y medulares también
intervienen en la inhibición de la liberación de NA presináptica. El
encéfalo contiene receptores adrenérgicos y dopaminérgicos, pero
las catecolaminas circulantes no cruzan la barrera hematoencefálica;
sin embargo, el cerebro sintetiza sus propias catecolaminas. Se han
atribuido muchas acciones al receptor 2 postsináptico cerebral,
entre las cuales se incluyen inhibición de la liberación de insulina,
inhibición de la motilidad intestinal, estimulación de la liberación
de hormona de crecimiento e inhibición de la liberación de ADH.
Las inyecciones de agonistas en el neuroeje, como la clonidina,
inducen analgesia, sedación y depresión cardiovascular. De igual
forma, la mayor duración de la anestesia epidural o intratecal por
la adición de agonistas no selectivos al anestésico local puede
prolongar su acción por el mecanismo mencionado.
Receptores en los riñones
Los riñones poseen una inervación adrenérgica extensa y propia
en sus arteriolas glomerulares aferentes y eferentes, en los túbulos
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 14
proximales y distales, asa ascendente de Henle, así como en el
aparato yuxtaglomerular. El mayor número de fibras nerviosas
se localiza en la rama gruesa ascendente de Henle y le siguen en
número los túbulos contorneados distales y el túbulo proximal. En
los riñones se identifican los dos subtipos 1 y 2; este último tipo
de receptor es el que predomina. El receptor 1 está presente en
los vasos renales y desencadena vasoconstricción, lo cual modula
el flujo sanguíneo para tales órganos. Los receptores 1 tubulares
intensifican la resorción de sodio y agua, origina antinatriuresis,
mientras que los receptores 2 tubulares inducen la excreción de
sodio y de agua.
Receptores adrenérgicos
Los receptores adrenérgicos, a semejanza de los receptores , se
han dividido en los subtipos 1 y 2. En fecha reciente la clonación
molecular ha constatado la existencia de un tercer subtipo, 3. La
inducción de la acción de todos los subtipos de receptores propicia
la activación de la adenililciclasa y un aumento en la conversión de
ATP en 3’,5’-monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). Los recep-
tores 1 predominan en el miocardio, el nódulo SA y el sistema
de conducción ventricular. Los mismos receptores también median
los efectos de las catecolaminas en el miocardio; de igual forma,
estos receptores son sensibles a la ADR y a la NA, característica que
los diferencia de los receptores 2. Los efectos de la estimulación
de 1 se señalan en la tabla 14-4, incluidos los producidos en el
aparato cardiovascular.
Los receptores 2 se localizan en los músculos de fibra lisa de
los vasos sanguíneos de la piel, músculos, mesenterio y músculo
liso bronquial. Su estimulación origina vasodilatación y relajación
bronquial; dichos receptores son más sensibles a la ADR que a la
NA. Los de tipo aparecen en las membranas presináptica y post-
sináptica de la unión neuroefectora adrenérgica. Los receptores 1
están distribuidos en sitios postsinápticos y no se han identificado
en la membrana presináptica. Los receptores presinápticos son
del subtipo 2 y los efectos de la activación de dichos receptores
son completamente opuestos a los del receptor 2 presináptico.
El receptor 2 presináptico acelera la liberación endógena de NA,
mientras que el bloqueo de dicha estructura inhibirá la liberación
de dicha catecolamina. El antagonismo de los receptores 2 pre-
sinápticos origina un resultado fisiológico semejante al de la acti-
vación del receptor 2 presináptico. Por otro lado, los receptores
1 postsinápticos están situados en la membrana postsináptica y
reaccionan predominantemente a NA neuronal. Los receptores 2
postsinápticos, a semejanza del receptor 2 del mismo sitio, res-
ponden más a ADR circulante.
Receptores en el aparato cardiovascular
Miocardio
En un principio, los receptores del miocardio se clasificaron den-
tro del subtipo 1. Los presentes en músculo liso de vasos y bron-
quios se asignaron al subtipo 2. Sin embargo, algunos estudios han
confirmado la coexistencia de los dos subtipos en el miocardio;19
ambos están acoplados de manera funcional a la adenilato ciclasa,
lo cual sugiere una participación similar en la regulación del ino-
tropismo y el cronotropismo. Los receptores 1 postsinápticos están
distribuidos en el miocardio, el nódulo SA y el sistema de conduc-
ción ventricular. Los receptores 2 muestran la misma distribución,
pero son presinápticos. La activación del receptor 2 presináptico
acelera la liberación de NA en la hendidura sináptica. El receptor
2 comprende de un 20% a un 30% de los receptores en el mio-
cardio ventricular e incluso un 40% de los receptores en la aurícula.
El efecto de NA en el inotropismo del corazón sano es mediado
en su totalidad por el receptor 1 postsináptico, mientras que los
mismos efectos correspondientes a ADR son mediados por los sub-
tipos 1 y 2 del miocardio. Los receptores 2 también median
las respuestas cronotrópicas a la ADR, lo cual explica por qué
los antagonistas 1 selectivos son menos eficaces para suprimir la
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Anatomía y fisiología del sistema nervioso autónomo 347
taquicardia inducida, en comparación con el propranolol, antago-
nista 1 no selectivo.
Vasos periféricos
Los receptores vasculares postsinápticos pertenecen casi por
completo al subtipo 2 y están localizados en el músculo liso de los
vasos sanguíneos de la piel, los músculos, el mesenterio y los bron-
quios. La estimulación de dicho subtipo de receptor a nivel postsi-
náptico origina vasodilatación y relajación bronquial. Sin embargo,
puede surgir vasoconstricción de poca importancia clínica cuando
se someten a bloqueo, dado que las acciones de los receptores 2
postsinápticos vasculares no antagonizan las acciones de los recep-
tores 1 y 2 postsinápticos.
Receptores en los riñones
Los riñones contienen los dos subtipos de receptores 1 y 2, de los
cuales predomina el primero. La liberación de renina por el apa-
rato yuxtaglomerular se intensifica por la estimulación del tipo .
De igual forma, el receptor 1 induce la liberación de renina en los
seres humanos. Al parecer, los receptores 2 en riñones también
regulan el flujo sanguíneo por dichos órganos a nivel vascular; se
les ha identificado por sus propiedades farmacológicas, las cuales
median una respuesta vasodilatadora.
Receptores dopaminérgicos
La dopamina, sintetizada en 1910, fue reconocida en 1959 no sólo
como vasopresor y precursor de NA y ADR, sino también como
un importante neurotransmisor central y periférico. Los receptores
de la dopamina se localizan en el SNC, vasos sanguíneos y ner-
vios simpáticos posganglionares (tabla 14-4). Se han identificado
dos tipos clínicamente importantes de receptores DA: DA1 y DA2,
mientras que otros subtipos, como DA4 y DA5, están bajo estudio.
Los receptores DA1 son postsinápticos, mientras que los DA2 son
presinápticos y postsinápticos. Los receptores DA2 presinápticos, a
semejanza del receptor 2 de ese mismo sitio, inhiben la liberación
de NA y originan vasodilatación. El receptor DA2 postsináptico
puede inducir vasoconstricción similar a la que causa el receptor 2
postsináptico. Dicho efecto es contrario al del receptor DA1 postsi-
náptico en vasos de los riñones. Además, la zona glomerular de la
corteza suprarrenal también contiene receptores DA2 que inhiben
la liberación de aldosterona.
Miocardio
Ha sido difícil definir a los receptores dopaminérgicos específicos
porque la dopamina también ejerce efectos en los receptores y .
No se han descrito hasta el momento receptores DA en el miocar-
dio. Los efectos de la dopamina se vinculan con la activación de los
receptores 1 que inducen inotropismo y cronotropismo positivo.
Asimismo, la activación de 2 puede originar vasodilatación sisté-
mica moderada.
Vasos periféricos
El número mayor de receptores postsinápticos DA1 se sitúa en
las células de músculo liso de vasos del riñón y los mesenterios,
pero también se les identifica en otras arterias, por ejemplo, coro-
narias, cerebrales y cutáneas. Los receptores vasculares, a seme-
janza de los subtipos 2, están vinculados con la adenilatociclasa y
median la relajación de músculos de fibra lisa. Su activación origina
vasodilatación, con incremento del flujo sanguíneo a los órganos
mencionados. La activación simultánea de los receptores DA2 pre-
sinápticos vasculares también inhibe la liberación de NA a nivel de
los receptores presinápticos, lo cual también podría contribuir a
la vasodilatación periférica. Dosis mayores de dopamina median la
vasoconstricción por medio de los receptores 1 y 2 postsináp-
ticos; sin embargo, el efecto constrictor es relativamente débil en
el aparato cardiovascular, donde la acción de la dopamina en los
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 348 Sección 3 Principios de cuidados básicos
receptores adrenérgicos tiene una potencia de 1/35 y 1/50 de la que
corresponde a ADR y NA, respectivamente.20
Sistema nervioso central
Los receptores DA se han identificado en el hipotálamo, donde par-
ticipan en la liberación de prolactina; también se les detecta en los
ganglios basales, donde coordinan la función motora. La degene-
ración de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra es la
causa de la enfermedad de Parkinson. Otra acción de la dopamina
en el SNC es estimular la zona “gatillo” de quimiorreceptores de la
médula oblongada, lo que desencadena náuseas y vómito; la acción
anterior es contrarrestada por los antagonistas dopaminérgicos
como el haloperidol y el droperidol, que tienen eficacia clínica en
esa situación.
Riñones y mesenterio
Los receptores DA en el músculo liso del esófago, estómago e intes-
tino delgado, así como en los vasos sanguíneos de los riñones y
el mesenterio, intensifican la secreción y disminuyen la motilidad
intestinal.20,21 La metoclopramida, antagonista dopamínico, es útil
para evitar la broncoaspiración al inducir el vaciamiento gástrico.
Es bien conocida la distribución de los receptores DA en los vasos
de los riñones; los receptores DA1 están en los túbulos renales, allí
inhiben la reabsorción de sodio, facilitando la natriuresis y la diu-
resis; la natriuresis resulta de la vasodilatación renal combinada con
la mejoría del gasto cardiaco y de la acción tubular de los receptores
DA1. Las células yuxtaglomerulares también contienen receptores DA1,
que intensifican la liberación de renina cuando se activan, tal
acción modula la diuresis producida por la activación de DA1 de
los túbulos.
La dopamina posee efectos autónomos peculiares porque activa
receptores dopaminérgicos periféricos específicos. Lo anterior
induce natriuresis y aminora la poscarga a través de la dilatación
de los lechos arteriales de riñones y mesenterio. La actividad
dopaminérgica periférica actúa como un mecanismo natural contra
la hipertensión. Sin embargo, sus acciones son rebasadas por el
efecto contrario de su compañero biológico principal, la NA. Se
sabe que las concentraciones plasmáticas de esta última aumentan
con el envejecimiento, quizás por la disminución de la eliminación,
mientras que la actividad dopaminérgica periférica disminuye.
Los cambios sutiles en el equilibrio DA-NA con el envejecimiento
explican la menor capacidad del riñón envejecido para excretar una
carga adicional de cloruro de sodio.
Otros receptores
Receptores adenosínicos
La adenosina inhibe la liberación de NA. El efecto de dicho recep-
tor es bloqueado por la cafeína y otras metilxantinas. La función
fisiológica de tales receptores pudiera ser la reducción del tono
simpático en cuadros hipóxicos en los cuales se intensifica la pro-
ducción de adenosina. Como resultado de la menor liberación de
NA, el trabajo del corazón disminuirá y, con ello, la necesidad de
oxígeno. Adicionalmente, la adenosina se ha utilizado de forma efi-
caz para ocasionar hipotensión controlada.22
Serotonina
La serotonina (5-hidroxitriptamina) reduce la respuesta a la esti-
mulación simpática de los vasos sanguíneos aislados, y disminuye
la liberación de NA en preparaciones. Por otro lado, el incremento
de la concentración externa del ion de calcio antagoniza dicha
acción inhibidora de la serotonina. Por esa razón, la serotonina
puede inhibir la liberación de NA neuronal por un mecanismo que
limite la disponibilidad y actividad de los iones de calcio en las
terminaciones nerviosas.
Prostaglandina E2, histamina y opioides
Según informes, la prostaglandina E2, la histamina y algunos opioi-
des actúan en receptores presinápticos para inhibir la liberación de
NA en algunos tejidos con inervación simpática. Sin embargo, es
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poco probable que los receptores inhibidores mencionados inter-
vengan en alguna actividad fisiológica para limitar la liberación
de NA, porque sus antagonistas directos, como los inhibidores
de ciclooxigenasa, los antagonistas histamínicos y la naloxona, no
aumentan la liberación de dicha catecolamina.
La histamina actúa de una forma semejante a los neurotransmi-
sores del sistema simpático. La membrana celular posee receptores
específicos de histamina, y la respuesta individual depende del tipo
de célula estimulada (cap. 9). Se han identificado dos receptores de
la histamina y se les ha señalado con las letras H1 y H2; ello ha per-
mitido sintetizar agonistas y antagonistas específicos. La estimula-
ción de los receptores H1 origina broncoconstricción y contracción
intestinal. Por otro lado, la participación principal de los receptores
H2 se relaciona con la producción de ácido por parte de las célu-
las parietales del estómago. Sin embargo, la histamina también se
produce en concentraciones relativamente grandes en el miocardio
y en su tejido conductor, sitio en el cual ejerce efectos inotrópicos
y cronotrópicos positivos, mientras que aplaca el dromotropismo.
Los efectos inotrópico y cronotrópico positivos de la histamina son
producidos por el receptor H2, mecanismo que no es bloqueado
por el antagonismo . Los antagonistas H2, como la cimetidina,
bloquean dichos efectos, lo cual explica los informes ocasionales
de colapso cardiovascular después del empleo de ese fármaco. Por
último, el efecto dromotrópico negativo y el del espasmo coronario
causado por histamina son mediados por los efectos del receptor H1.
Número y sensibilidad de los receptores
adrenérgicos
En el pasado se creía que los receptores eran entidades estáticas. En
la actualidad, se considera que están regulados de manera dinámica
por situaciones y factores diversos. Los receptores se sintetizan en
el retículo sarcoplásmico de la célula de origen, donde pueden per-
manecer a nivel extrasináptico o exteriorizarse a las membranas
sinápticas, donde pueden agruparse. Los receptores de membrana
pueden eliminarse o internalizarse a sitios intracelulares, para la
deshidratación o el reciclaje.
El número y la sensibilidad de los receptores adrenérgicos es 7
influido por factores fisiologicos, genéticos y del desarrollo. Los
cambios en su número alteran la respuesta a las catecolaminas; por
lo general, el número de receptores es inversamente proporcional
a la concentración ambiental de las catecolaminas. Por lo tanto, la
exposición extendida de los receptores a sus agonistas disminuye
su número de forma extraordinaria, pero no anula su respuesta
biológica a las catecolaminas. Por ejemplo, se observa una mayor
actividad adrenérgica en respuesta a la disminución del flujo
sanguíneo como resultado de una disfunción aguda o crónica del
miocardio. Por el contrario, el aumento en la concentración de
catecolaminas plasmáticas, conlleva a una posterior disminución
en el número de receptores 1 postsinápticos del miocardio (cap.
11). Según se piensa, ello explica la disminución de la respuesta
inotrópica y cronotrópica a los agonistas 1, y al ejercicio en suje-
tos con insuficiencia cardiaca crónica. Sin embargo, no hay modi-
ficación alguna del inotropismo inducido por calcio, porque los
receptores 2 extrasinápticos se conservan en un número relativa-
mente intacto. Los receptores 2 pueden causar incluso un 40% del
inotropismo en el corazón en insuficiencia, en comparación con
el 20% de esa función en el corazón sano.18,23 Se piensa también
que la taquifilaxia a las catecolaminas en venoclisis es consecuen-
cia de la disminución aguda del número de receptores. Al parecer,
en personas hipertensas que tienen también una concentración
mayor de catecolaminas plasmáticas se produce una reducción
en el número o la sensibilidad de los receptores . Por otro lado,
se cree que la regulación disminuida cuantitativa es la supuesta
explicación de la falta de correlación entre las concentraciones de
catecolaminas plasmáticas y el incremento de la presión arterial en
sujetos con feocromocitoma. Además, el uso de los antagonistas
a largo plazo como la terbutalina, el isoproterenol o epinefrina para
el tratamiento del asma puede originar taquifilaxia dependiente de
esta regulación disminuida. Incluso el uso a corto plazo (1-6 h) de
agonistas puede disminuir el número de los receptores; este fenó-
meno es reversible una vez el agonista haya terminado de actuar. El
tratamiento de animales con bloqueo no selectivo durante tiempo
21/02/18 12:18 a.m.
 14
prolongado aumenta en un 100% el número de receptores . Esto
explica el síndrome de abstinencia del propranolol, en el cual la
interrupción repentina del antagonista deja sin antagonistas a los
receptores , además del mayor número de receptores . El efecto
rebote observado al suspender el uso de la clonidina también se
explica por el mismo mecanismo. Sin embargo, la regulación del
aumento o la disminución del número de receptores no altera su
sensibilidad. Es más, se puede incrementar o aminorar la sensibili-
dad en presencia de un número normal de receptores. Por último,
son similares los factores farmacológicos que inducen dichas regu-
laciones de los receptores y .
Reflejos e interacciones del
sistema nervioso autónomo
8 Las funciones reflejas del SNA se han comparado con el circuito de
un ordenador. Dicho sistema de control, al igual que todos los siste-
mas reflejos, posee: 1) sensores, 2) vías aferentes, 3) integración con
SNC y 4) vías eferentes que llegan a los receptores y órganos diana.
Es posible hacer ajustes finos a nivel local por medio de mecanismos
de retroalimentación positivos y negativos. Un ejemplo de ello
serían los barorreceptores: la variable por controlar (presión arterial)
es percibida (seno carotídeo), integrada (centro vasomotor de la
médula oblongada), y ajustada a través de sitios receptores-efectores
específicos. Algunos fármacos o enfermedades interrumpen dicho
circuito en cualquier punto. Por ejemplo, los antagonistas pueden
disminuir la respuesta efectora, mientras que los agonistas , como
la clonidina, pueden alterar las funciones efectoras y de integración,
afectando así el control de la presión arterial.
Barorreceptores
Algunos reflejos del aparato cardiovascular modulan la presión arte-
rial, además de controlar el gasto y la frecuencia cardiaca. La circu-
lación tiene como función aportar sangre que fluye y llega a todos
los órganos corporales (cap. 12). Sin embargo, la variable de mayor
importancia a la cual se dirige la función de los sensores es la pre-
sión arterial, producto del gasto cardiaco y de la resistencia vascu-
lar sistémica. Étienne Marey observó en 1859 que la frecuencia del
pulso es inversamente proporcional a la presión arterial, fenómeno
conocido como Ley de Marey. Más adelante, Hering, Koch y otros
investigadores constataron que las alteraciones de la frecuencia car-
diaca inducidas por cambios en la presión arterial dependían de la
actividad de barorreceptores situados en el arco aórtico y en los senos
carotídeos. Dichos sensores de presión reaccionan a las alteraciones
en la distensión de las fibras lisas causada por los cambios en la
presión arterial. Los impulsos del seno carotídeo y del arco aórtico
llegan al centro vasomotor de la médula oblongada a través de
los nervios glosofaríngeo y neumogástrico, respectivamente. Por
lo tanto, un incremento en la presión arterial, general una mayor
actividad de impulsos sensitivos procedentes de los barorreceptores,
lo cual inhibe los estímulos efectores simpáticos. El incremento
relativo en el tono vagal origina vasodilatación, lentificación de
la frecuencia cardiaca y disminución de la presión arterial. Sin
embargo, los incrementos reales del tono vagal se manifiestan
cuando la presión arterial rebasa los límites normales. Durante la
maniobra de Valsalva se manifiesta el reflejo barorreceptor arterial
(fig. 14-11). Dicha maniobra incrementa la presión intratorácica
por medio de la espiración forzada contra la glotis cerrada. La
presión arterial se incrementa momentáneamente a medida que
la sangre intratorácica llega al interior del corazón (incremento
de la precarga), sin embargo, la presión intratorácica sostenida
disminuye el retorno venoso, además de reducir el gasto cardiaco y
la presión arterial; lo que se traduce en una vasoconstricción refleja
y taquicardia. La presión arterial se normaliza con la interrupción
de la espiración forzada, pero después hay un periodo breve de
tiempo en el cual se incrementa la presión arterial a causa de la
vasoconstricción y del incremento en el retorno venoso; este nivel
excesivo de la presión se acompaña de lentificación en la frecuencia
cardiaca (bradicardia). Por lo tanto, para que se produzcan las
respuestas cardiovasculares a la maniobra de Valsalva, es necesario
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Anatomía y fisiología del sistema nervioso autónomo 349
Presión arterial
200
(mm Hg)
0
10 s
A Comienzo Terminación
100
Presión arterial
(mm Hg)
0
B Comienzo Terminación
Figura 14-11 A: en este gráfico se muestra la respuesta normal
de presión arterial a la maniobra de Valsalva. La frecuencia del pulso
sigue una dirección recíproca con base en la ley de Marey del corazón.
B: en el paciente con cuadriplejia a nivel de C5 se muestra una res-
puesta anómala de Valsalva.
que el circuito del SNA que va desde el sensor periférico hasta los
receptores adrenérgicos periféricos esté intacto. La maniobra de
Valsalva se ha utilizado para identificar a las personas consideradas
de mayor riesgo para la anestesia por causa de la inestabilidad del
SNA. En su momento hubo una gran preocupación por pacientes
que recibían medicamentos que agotaban las catecolaminas, como
la reserpina. Adicionalmente, se cree que existe disfunción del SNS,
cuando se desarrolla una hipotensión profunda y prolongada durante
la espiración forzada (50% de la presión arterial media en reposo),
además de la ausencia del reflejo compensador de la presión arte-
rial al final de la maniobra de Valsalva. En conclusión, cabe suponer
que hay disfunción del SNP si la frecuencia cardiaca no reacciona de
manera apropiada a los cambios de la presión arterial.
Por otro lado, los barorreceptores venosos predominan más en
la regulación aguda del gasto cardiaco. Los receptores que están
en la aurícula derecha y en las grandes venas originan un incre-
mento de la frecuencia cardiaca cuando se distienden al aumentar
la presión en el interior de la aurícula derecha. Asociado a esto, la
disminución de la presión venosa lentifica la frecuencia cardiaca.
A diferencia de los barorreceptores arteriales, se piensa que los
sensores venosos no modifican el tono vascular. Sin embargo, se ha
planteado que la disminución de las presiones auriculares provoca
venoconstricción. Por lo tanto, la distensión de los receptores
venosos origina cambios en la frecuencia cardiaca contrarios a los
producidos cuando se estimulan los sensores de la presión arterial.
Los receptores de las presiones arterial y venosa por separado
monitorizan dos de los cuatro factores determinantes del gasto
cardiaco: poscarga y precarga, respectivamente. Los barorreceptores
venosos obtienen muestras de la precarga a través de la distensión
de la aurícula; los presentes en arterias detectan la resistencia o
poscarga tal como se refleja en la presión arterial media. La poscarga
y la precarga producen efectos contrarios en el gasto cardiaco. En
consecuencia, no sorprende que los barorreceptores venosos y los
arteriales ocasionen efectos contrarios después de un estímulo de
distensión/tensión similar.
Bainbridge describió el reflejo barorreceptor venoso y demostró
que puede ser eliminado por la sección vagal. Innumerables inves-
tigadores han confirmado la aceleración de la frecuencia cardiaca
en respuesta al volumen. Sin embargo, la magnitud y la dirección
de la respuesta de la frecuencia cardiaca dependen de la frecuencia
que prevalezca en el momento de la estimulación. El corazón
desnervado y trasplantado de mamíferos también se acelera en
respuesta a la carga volumétrica. Al parecer, la frecuencia cardiaca,
a semejanza del gasto cardiaco, puede ajustarse de acuerdo con la
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 350 Sección 3 Principios de cuidados básicos
cantidad de sangre que recibe el corazón. El reflejo de Bainbridge
se relaciona con la lentificación característica pero paradójica de
la frecuencia cardiaca identificada en la anestesia raquídea. El
bloqueo de los niveles de T1-T4 por el SNS origina ablación del
componente eferente de los nervios aceleradores cardiacos. Dicha
fuente de desaceleración del corazón es obvia, porque ningún
elemento que se opone a la acción del nervio neumogástrico. Sin
embargo, la bradicardia durante la raquianestesia se vincula más con
la aparición de hipotensión arterial que con la altura del bloqueo.
El defecto primario en la génesis de la hipotensión raquídea es
una disminución del retorno venoso. En teoría, la hipotensión
arterial por medio de mecanismos reflejos debe producir ta-
quicardia por medio de barorreceptores arteriales; sin embargo,
generalmente aparece bradicardia refleja. Greene sugiere que los
barorreceptores venosos dominan a los arteriales en una persona
sin efecto anestésico. Por lo tanto, en los pacientes anestesiados, la
disminución de la presión venosa lentifica la frecuencia cardiaca.24
En cambio, la taquicardia surgida por mediación humoral es la
respuesta usual a la hipotensión o la acidosis de otras causas. Al
parecer, en personas con hipertensión arterial de difícil control, la
disminución de los estímulos simpáticos eferentes es beneficiosa
para una mejor regulación de la presión arterial. Asimismo, se ha
evidenciado que la interrupción quirúrgica del flujo simpático
eferente renal por medio de la ablación con radiofrecuencia a
través de un catéter en la arteria femoral, intensifica la natriuresis,
así como la diuresis, y disminuye la producción de renina. En la
actualidad, en pacientes con hipertensión resistente a tratamiento,
parece ser muy promisoria la sensibilización del barorreflejo por
medio de un estimulador implantable en el seno carotídeo, se están
llevando a cabo diversas investigaciones al respecto.25
Corazón desnervado
La modulación refleja de los agonistas adrenérgicos se identifica
mejor en el corazón trasplantado y desnervado, el cual conserva el
nódulo SA del receptor y el del donante26 (cap. 51). La infusión con
NA en el corazón trasplantado produce lentificación de la frecuen-
cia auricular en el receptor por medio de retroalimentación vagal
conforme aumenta la presión arterial. Por otro lado, en el corazón
del donante, sin modulaciones, se aumenta la frecuencia auricular.
Es decir que los barorreceptores no operan en el corazón trasplan-
tado. El isoproterenol, agonista puro, intensifica la frecuencia
de descarga de los nódulos del receptor y del donante por acción
directa; así, la frecuencia del nódulo del donante casi duplica la
frecuencia de descarga del nódulo del receptor. La atropina acelera
la frecuencia auricular del receptor, mientras que no se ve ningún
efecto en la frecuencia del nódulo del donante, el cual controla la
frecuencia cardiaca.
El bloqueo origina lentificación tanto del nódulo SA del
receptor como del donante. La capacidad ergonómica (ejercicio)
del corazón desnervado disminuye por acción del bloqueo , quizá
porque depende de las catecolaminas circulantes. Se ha constatado
también que el propranolol disminuye la respuesta a los efectos
cronotrópicos de la NA e isoproterenol en el corazón trasplantado.
El gasto cardiaco del corazón trasplantado responde de forma ade-
cuada a los cambios en la precarga y la poscarga.
Interacción de los receptores del
sistema nervioso autónomo
Se han identificado interacciones potentes entre los nervios simpá-
ticos y parasimpáticos en órganos que poseen inervación dual. El
SNP modifica la liberación de NA en la terminación presináptica.
Por ejemplo, la inhibición vagal de la contractilidad del ventrículo
izquierdo se acentúa a medida que aumenta el nivel de actividad del
SNS. Dicha interacción recibe el nombre de “antagonismo intensi-
ficado”, el cual es mediado por una combinación de mecanismos
presináptico y postsináptico. Las arterias coronarias muestran un
ejemplo de este fenómeno y merecen atención especial.
El miocardio y los vasos coronarios poseen abundantes fibras
adrenérgicas y colinérgicas. Se ha constatado que en el lecho
vascular coronario existe una actividad intensa de los receptores
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y . La estimulación selectiva de los receptores 1 y postsinápticos
2 incrementa la resistencia vascular coronaria, mientras que el blo-
queo selectivo elimina tal efecto. En consecuencia, los receptores
1 y 1 adrenérgicos están presentes en las arterias coronarias y son
accesibles a la NA liberada por los nervios simpáticos.6,15
Las terminaciones adrenérgicas presinápticas del miocardio y
los vasos coronarios, al igual de todos los vasos sanguíneos estu-
diados, contiene receptores muscarínicos.11 Observaciones recien-
tes confirman que los agentes muscarínicos y la estimulación vagal
actúan en el receptor muscarínico presináptico del SNS, e inhiben la
liberación de NA de una forma similar a los receptores 2 y DA2 pre-
sinápticos (fig. 14-9). En cambio, el bloqueo de los receptores mus-
carínicos por medio de atropina intensifica de modo extraordinario
las respuestas inotrópicas positivas a las catecolaminas.6 La supre-
sión de la liberación de NA explica en parte la atenuación de la res-
puesta inotrópica (inducida por el neumogástrico) a la estimulación
potente del SNS (intensificación del antagonismo), y se observa sólo
un débil efecto inotrópico negativo de la estimulación vagal cuando
hay una baja actividad de fondo del SNS. Todo lo anterior explica
por qué la actividad vagal aminora la vulnerabilidad del miocardio
a la fibrilación durante las infusiones de norepinefrina.
La ACh puede originar espasmo coronario durante periodos de
alto tono del SNS.6 La inhibición de la liberación de NA por recep-
tores muscarínicos adrenérgicos presinápticos del músculo liso de
los vasos coronarios disminuye la relajación coronaria generada
normalmente por dicha catecolamina en el receptor 1 (fig. 14-9).
En perros anestesiados, la tasa de descarga de NA hacia la sangre
del seno coronario, desencadenada por la estimulación de SNS, se
ve marcadamente disminuida por la estimulación coexistente del
sistema eferente vagal.27 Se sabe que es posible evitar tal acción con
el uso de atropina, que también origina vasodilatación coronaria.
Interacción con otros sistemas
reguladores
El SNA está vinculado de forma integral con diversos sistemas endo-
crinos que al final se suman para ejercer el control de la presión
arterial y regular la homeostasia. Comprenden el sistema de reni-
na-angiotensina, la ADH, los glucocorticoides y la insulina (cap. 46).
Se han identificado receptores y en el componente endocrino
del páncreas que modulan la liberación de insulina (tabla 14-4). La
estimulación incrementa la liberación de insulina, mientras que
la de receptores a la disminuye. No se conoce en detalle la impor-
tancia global de tal liberación, pero en sujetos que reciben fármacos
bloqueadores hay menor tolerancia a la glucosa y l potasio. El
sistema renina-angiotensina 2 es un conjunto endocrino complejo
que modula la presión arterial y la homeostasia hidroelectrolítica
(fig. 14-12). La renina es una enzima proteolítica liberada por célu-
2
las del aparato yuxtaglomerular de la corteza renal, la cual actúa en
el angiotensinógeno plasmático para formar angiotensina I, la cual
después se transforma en angiotensina II por una enzima converti-
dora en los pulmones. La angiotensina II es vasoconstrictora arte-
rial directa y potente; actúa también en la corteza suprarrenal para
liberar aldosterona y en la médula del mismo órgano para producir
ADR. Además de sus efectos directos en el músculo liso de vasos, la
angiotensina II intensifica la liberación de NA por medio de recep-
tores presinápticos. De este modo, intensifica el tono del SNS peri-
férico. El captopril, el enalapril y el lisinopril inhiben la acción de la
enzima convertidora de angiotensina, y con ello impiden la conver-
sión de angiotensina I en angiotensina II. Adicionalmente, la renina
se libera en respuesta a la hiponatremia, así como a la disminución de
la presión de perfusión renal y la estimulación del SNA a través
de los receptores en las células yuxtaglomerulares. Los cambios
en el tono simpático, en consecuencia, pueden alterar la liberación
de renina y afectar la homeostasia de diversas formas. El SNA está
íntimamente relacionado con la función corticosuprarrenal. Como
se ha mencionado, la liberación de glucocorticoides modula la for-
mación de feniletanolamina-N-metiltransferasa y, con ello, la síntesis
de ADR. Los glucocorticoides también tienen importancia en la
regulación de la respuesta de tejidos periféricos a los cambios en
el tono del SNS. En consecuencia, el SNA está estrechamente vincu-
lado con otros mecanismos homeostáticos.
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 14
+ Tono simpático
Hipertensión arterial – + + Hipotensión
Mayor volumen sanguíneo – Liberación de renina
Retención de Na+
Angiotensinógeno Enzima
convertidora
de angiotensinaI
AngiotensinaII
Liberación de aldosterona
Vasoconstricción
Hipertonía simpática
Farmacología clínica del sistema
nervioso autónomo
9 La aplicación clínica de la farmacología del SNA en seres humanos
se basa en los conocimientos de anatomía, fisiología y farmacología
molecular de dicho sistema. Los medicamentos que modifican la
actividad del SNA se clasifican de acuerdo con su sitio y mecanismo
de acción, o a los cuadros patológicos contra los cuales suelen uti-
lizarse. Esta clasificación es parcial porque entre ellos se observa
una gran superposición funcional. Un ejemplo de clasificación de
acuerdo con el sitio sería el caso de los agonistas ganglionares o fár-
macos bloqueadores. Los fármacos que muestran acción en el SNA
se subdividen entre aquellos que actúan en la membrana presináp-
tica y los que lo hacen en la zona postsináptica. En estos casos, pue-
den clasificarse de forma más específica de acuerdo con el receptor
o receptores predominantes en los cuales actúan.
Mecanismos de acción
Los fármacos que actúan en SNA se pueden clasificar, de forma
general, con base en su mecanismo de acción, es decir, si son
miméticos o líticos. También podrían denominarse compuestos
con acción agonista o antagonista. Un simpaticomimético como la
efedrina imita la actividad simpática del SNS al estimular de forma
directa o indirecta los receptores adrenérgicos. Los simpaticolí-
ticos anulan la actividad del SNS en los mismos receptores. Los
bloqueadores del receptor son ejemplos de simpaticolíticos. Sin
embargo, los medicamentos tienen diversos mecanismos de acción
sobre el SNA cuando uno sigue toda la cascada de neurotransmi-
sión. En consecuencia, los fármacos que actúan en las membra-
nas presinápticas pueden, por lo tanto: 1) interferir en la síntesis
del transmisor ( -metil paratirosina), 2) interferir en el almacena-
miento del transmisor (reserpina), 3) interferir en la liberación del
transmisor (clonidina), 4) estimular la liberación del transmisor
(efedrina) o 5) interferir en la recaptación del transmisor (cocaína).
Los medicamentos también pueden: 6) modificar el metabolismo
del neurotransmisor en la hendidura sináptica (anticolinesterasa).
Los fármacos que actúan en los sitios postsinápticos pueden a su
vez: 7) estimular los receptores postjuccionales de forma directa e
8) interferir con el agonista en el receptor postsináptico.
La respuesta final de un órgano efector a un agonista o antago-
nista depende de: 1) el fármaco, 2) su concentración plasmática,
3) el número de receptores en el órgano efector, 4) la unión por
parte del receptor, 5) la actividad simultánea de otros medicamentos
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Anatomía y fisiología del sistema nervioso autónomo 351
+
+ Hipovolemia
Hiponatremia
Figura 14-12 Esquema de las inte-
racciones de la renina-angiotensina y el
SNS para regular la homeostasia, junto
con las variables fisiológicas que modu-
lan su función. Las flechas con un signo
positivo (+) representan la estimulación
y las que tienen un guión (-) represen-
tan inhibición.
y hormonas, 6) el estado metabólico celular y 7) los ajustes reflejos
por parte del organismo.
Fármacos con acción ganglionar
Los ganglios simpáticos y parasimpáticos son semejantes farma-
cológicamente en cuanto a que la transmisión en dichos ganglios
del sistema autónomo se realiza por medio de la ACh (fig. 14-2).
Muchos de los agonistas y antagonistas ganglionares no son selec-
tivos, y afectan por igual a los ganglios de uno u otro sistema (sim-
pático y parasimpático). Dicha propiedad no selectiva ocasiona
innumerables reacciones adversas no deseables ni predecibles que
limitan la utilidad clínica de este conjunto de medicamentos.
Agonistas
En esencia, no existen agonistas ganglionares útiles desde una pers-
pectiva clínica. El prototipo de productos de esta índole es la nico-
tina. En dosis pequeñas estimula los ganglios del SNA y la unión
neuromuscular de músculo estriado. Dosis grandes ocasionan
bloqueo ganglionar y neuromuscular. Los efectos proteiformes
adversos de la estimulación con nicotina tornan a esta sustancia
útil sólo como producto para investigación.
Antagonistas
Los fármacos que interfieren con la neurotransmisión en los gan-
glios del SNA se conocen como bloqueadores ganglionares. La
nicotina en dosis grandes es el prototipo de fármaco con bloqueo
ganglionar. Sin embargo, es posible anular la actividad nicotínica
estimulante inicial con el empleo de otros bloqueadores gan-
glionares y miorrelajantes, de forma respectiva, sin bloquear los
efectos muscarínicos. Los antagonistas ganglionares (bloqueado-
res) producen sus efectos nicotínicos al competir, imitar o inter-
ferir en el metabolismo de la ACh. El hexametonio, el trimetafán
y el pentolinio producen bloqueo selectivo no despolarizante de
la neurotransmisión a nivel de los ganglios del SNA sin generar
bloqueo neuromuscular nicotínico. Establecen competencia con la
ACh en los ganglios sin estimular a los receptores. La introducción
de medicamentos que originan vasodilatación de manera selectiva
o por acción en el centro vasomotor del SNS han hecho que los
bloqueadores ganglionares sean obsoletos para tal efecto. La D-tu-
bocuranina (dTC) produce un bloqueo no despolarizante y compe-
titivo de las láminas terminales motoras y en los ganglios del SNA.
21/02/18 12:18 a.m.
 352 Sección 3 Principios de cuidados básicos

La acción de la parálisis motora predomina, pero el bloqueo gan- Colinomiméticos directos

glionar concomitante con dosis más altas explica parte del efecto
hipotensor que a menudo se observa con el uso de dTC para la
relajación muscular. Los anticolinesterásicos pueden producir blo-
queo ganglionar de tipo nicotínico al establecer competencia con
la acetilcolina, así como despolarización persistente por medio de
ACh acumulada.
El trimetafán origina bloqueo al establecer competencia con
ACh para los receptores, estabilizando así la membrana postsináp-
tica; sin embargo, sus reacciones adversas y la aparición rápida de
taquifilaxia han disminuido mucho su utilización en anestesia;28
además durante su administración, las pupilas del paciente quedan
fijas y midriáticas, lo cual disimula signos oftalmológicos importan-
tes en neurocirugía. La ventaja principal del trimetafán es su acción
corta, resultado de la hidrólisis por seudocolinesterasa.
Fármacos colinérgicos
Agonistas muscarínicos
Los medicamentos muscarínicos colinomiméticos actúan en los
sitios corporales donde la ACh es el neurotransmisor del impulso
nervioso. Estos fármacos se pueden dividir en tres grupos, de los
cuales los primeros dos son colinomiméticos directos, mientras que
el tercero tiene acción indirecta. Estos grupos son: los ésteres de
colina (ACh, metacolina, carbamilcolina, betanecol), los alcaloides
(pilocarpina, muscarina) y anticolinesterasas (fisostigmina, neostig-
mina, piridostigmina, edrofonio, ecotiofato).
La acetilcolina no tiene aplicaciones terapéuticas por su acción
difusa y por ser hidrolizada con rapidez por acción de la colines-
terasa (fig. 14-5). Sin embargo, a veces se utiliza en presentación
tópica (gotas al 1%) durante la extracción de cataratas si se desea
miosis rápida, y por lo regular, no surgen efectos a nivel sistémico
por la rapidez con la cual es hidrolizada. Por otro lado, se han sinte-
tizado ésteres colínicos derivados de la ACh, los cuales poseen una
actividad muscarínica más selectiva que la propia ACh. Difieren de
esta última en que son más resistentes a la inactivación por parte
de la colinesterasa. De este modo, su acción es más prolongada y
útil. También difieren de la ACh en sus actividades muscarínica y
nicotínica relativas. Los fármacos mejor estudiados de esta catego-
ría son la metacolina, el betanecol y la carbamilcolina. En la figura
14-13 se señalan las estructuras químicas de la ACh y sus ésteres
colínicos. Sus acciones farmacológicas se comparan con las de la
ACh en la tabla 14-5. No son productos importantes en la práctica
anestesiológica, pero a veces los anestesiólogos atienden a pacientes
que los reciben (cap. 23).
La acetilcolina es un compuesto de amonio cuaternario que
interactúa con receptores postsinápticos y origina cambios de
conformación en la membrana, afectando principalmente la per-
meabilidad a los iones pequeños; lo que se traduce en una des-
polarización. Todos los receptores convierten la unión reversible
de la ACh en la apertura de canales precisos en membranas exci-
tables, permitiendo que los iones Na+ y K+ fluyan a lo largo de sus
gradientes electroquímicos. Las relaciones de estructura/actividad
orientan hacia la presencia de dos sitios importantes de unión en el
receptor, un sitio esterático que liga el terminal éster de la molécula

Ésteres de colina Alcaloides

CH3 H5C 2 HC CH CH2 C N CH3
+
CH3 N CH2 CH2 OH C CH2 HC CH
CH3 O O N

Colina Pilocarpina

CH3 O HO HC CH2 CH3

+
CH3 N CH2 CH2 O C CH3 H3C HC CH CH2 N CH3

CH3 O CH3
Acetilcolina Muscarina

CH3 O H2 O
C
+
CH3 N CH2 CH2 O C NH2 H2C C C OCH3

CH3 H 2C CH2
Carbamilcolina N

CH3
CH3 CH3 O
Arecolina
CH3 N+ CH2 CH O C CH3

CH3
Metacolina

CH3 CH3 O

CH3 N+ CH2 CH O C NH2

CH3
Figura 14-13 Estructuras químicas de ésteres
Betanecol y alcaloides colinomiméticos de acción directa.

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 14 Anatomía y fisiología del sistema nervioso autónomo 353

Tabla 14-5 Acciones muscarínicas comparativas de fármacos colinomiméticos directos

Sistémicos
Acetilcolina Metacolina Carbamilcolina Betanecol Pilocarpina
Hidrólisis de esterasa 0 0 0
Ojos (tópico)
Iris
Cuerpo ciliar
Corazón
Frecuencia
Contractilidad
Conducción
Músculo liso
Vasos
Bronquios
Motilidad gastrointestinal
Esfínteres gastrointestinales
Vías biliares
Vejiga
Músculo detrusor
Esfínter
Glándulas exocrinas
Vías respiratorias
Glándulas salivales
Faringe
Glándulas lagrimales
Sudor
Ácido y secreciones
gastrointestinales
Acciones nicotínicas
+, estimulación; -, inhibición.

y un sitio iónico que liga al segmento de amina cuaternaria (fig.
14-5). Los cambios sutiles en la estructura del compuesto alteran
de forma extraordinaria las respuestas en diferentes organos. El
grado de actividad muscarínica disminuye si se sustituye el grupo
acetilo, pero tal maniobra confiere resistencia a la hidrólisis enzi-
mática. El betanecol es resistente a la hidrólisis, pero posee prin-
cipalmente actividad muscarínica. La sustitución del grupo metilo
da origen a la metacolina, que es menos resistente a la hidrólisis
y es esencialmente agonista muscarínico. La metacolina lentifica
la frecuencia cardiaca y dilata los vasos periféricos; se utiliza para
eliminar taquiarritmias supraventriculares, en particular la taqui-
cardia paroxística, cuando han sido ineficaces otras medidas; ade-
más, incrementa el tono intestinal. Es importante no administrar
metacolina a pacientes asmáticos ya que puede desencadenar una
crisis; adicionalmente, los sujetos hipertensos pueden presen-
tar hipotensión marcada con su uso. Las reacciones secundarias
corresponden a la estimulación del SNP como náusea, vómito e
hiperhidrosis. La sobredosis se trata con atropina. El betanecol es
relativamente selectivo de los sistemas gastrointestinal y urinario. En
las dosis usuales no afecta la frecuencia cardiaca ni presión arterial.
Es un fármaco útil para tratar distensión abdominal postoperatoria
(íleo paralítico no obstructivo), atonía gástrica después de vagoto-
mía bilateral, megacolon congénito, retención urinaria no obstruc-
tiva y algunos casos de vejiga neurógena.
Entre los alcaloides colinomiméticos de acción directa se inclu-
yen la muscarina y la pilocarpina. Actúan en los mismos sitios que
la ACh y sus efectos son similares, tal como se describe en la tabla
14-5. Tales fármacos no se utilizan en anestesiología. La pilocar-
pina es el único medicamento de este grupo utilizado con fines
terapéuticos en Estados Unidos; su uso particular reside en el tra-
tamiento del glaucoma, y se ha convertido en un fármaco normati-
vo. Se utiliza como fármaco miótico tópico en oftalmología para
aminorar la presión intraocular en el glaucoma.
Los agonistas muscarínicos son peligrosos en particular para
sujetos con miastenia grave (quienes reciben anticolinesterásicos),
parálisis medular, cardiopatía, asma, úlcera péptica, atrofia muscu-
lar progresiva, obstrucción intestinal mecánica o retención de orina,
porque agravan dichos cuadros patológicos.
Colinomiméticos de acción indirecta
Los fármacos colinomiméticos de acción indirecta son de mayor
importancia en la práctica de la anestesia, en comparación con los
de acción directa. Los fármacos producen efectos colinomiméti-
cos de manera indirecta, como resultado de la inhibición o inactiva-
ción de la enzima acetilcolinesterasa, que normalmente degrada la
ACh por hidrólisis. Se les conoce como inhibidores de colinesterasa
o anticolinesterásicos. La mayoría de estos fármacos inhiben tanto
la acetilcolinesterasa como la seudocolinesterasa. La inhibición de la
primera permite que se acumule el transmisor ACh en la sinapsis,
lo que da como resultado una intensa actividad del SNP similar a la
que se observa con los colinomiméticos directos. La acumulación
de ACh causada por los anticolinesterásicos potencialmente puede

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 354 Sección 3 Principios de cuidados básicos

producir todo lo siguiente: 1) estimulación de los receptores mus- CH3

carínicos en órganos efectores del SNA; 2) estimulación seguida de
H 3C N C O
depresión de todos los ganglios del SNA y músculo estriado (nico-
tínicos), y 3) estimulación inicial, con depresión posterior de sitios H O
del receptor colinérgico en el SNC. Todos estos efectos se presentan
con dosis letales de fármacos anticolinesterásicos, pero las dosis N N
terapéuticas sólo producen los primeros dos efectos mencionados.
Para el anestesiólogo, las acciones de importancia terapéutica CH3 CH3
mostradas por los anticolinesterásicos se localizan en el ojo, los Fisostigmina
intestinos y la unión neuromuscular. Los efectos de este grupo de
fármacos son útiles para tratar la miastenia grave, el glaucoma y la
atonía de las vías gastrointestinales y urinarias. Los anticolinesterá-
sicos se utilizan de modo sistemático en anestesia para revertir el H3C CH3
bloqueo neuromuscular no despolarizante. Los efectos farmacoló-
gicos más notorios de los fármacos anticolinesterásicos son los efec- H 3C N
+
O C N
tos muscarínicos; sin embargo, sus acciones más útiles se dan por
sus efectos nicotínicos. Adicionalmente, la actividad muscarínica CH3 O CH3
es provocada por concentraciones más bajas de ACh que las nece- Neostigmina
sarias para producir el efecto nicotínico deseado. Por ejemplo, el
anticolinesterásico neostigmina revierte el bloqueo neuromuscular
al incrementar la concentración de ACh en la placa neuromuscular,
específicamente en el receptor nicotínico; la reversión del bloqueo
neuromuscular puede ser producida de manera segura sólo si se H 3C
protege al paciente con el uso de atropina u otros bloqueadores
muscarínicos; esto evita efectos muscarínicos adversos como son H3C N+ OH
bradicardia, hipotensión, broncoespasmo o espasmo intestinal.
En algún momento hubo una controversia importante en relación CH3
con la reversión del bloqueo neuromuscular en personas a las que Edrofonio
se habían realizado una anastomosis intestinal (cap. 21), algunos
especialistas pensaron que los efectos muscarínicos de los anti-
colinesterásicos (hipermotilidad) agravaban el riesgo de fuga por H 3C
la anastomosis, mientras que otros no detectaron ningún vínculo N C O
entre su empleo y la dehiscencia de suturas. La experiencia a nivel N+ CH3
H3C
nacional (Estados Unidos) ha favorecido esta última opinión. O
10 Desde el punto de vista clínico, los anticolinesterásicos pueden
dividirse en dos tipos: inhibidores reversibles e inhibidores irre-
versibles de la colinesterasa.28 Los primeros retrasan la hidrólisis Piridostigmina
de acetilcolina de 1 h a 8 h, mientras que los segundos reciben Figura 14-14 Fórmulas estructurales de productos anticolinesterá-
su nombre porque sus efectos inhibidores pueden durar días o sicos reversibles útiles en clínica. La fisostigmina es una amina terciaria
semanas. Es posible que las diferencias de duración de los anti- que cruza la barrera hematoencefálica. Es útil para tratar el síndrome
colinesterásicos dependan de si inhiben el sitio aniónico o esterá- anticolinérgico central.
sico de la acetilcolinesterasa. Por lo tanto, estos fármacos también
se han subdividido con base en sus acciones farmacológicas. Los
medicamentos que inhiben el sitio aniónico se han calificado como
inhibidores competitivos; su acción se debe a la competencia entre de la succinilcolina, la cual requiere de seudocolinesterasas para su
la anticolinesterasa y acetilcolina por el sitio aniónico; la acción hidrólisis. Por último, la intoxicación por organofosforados mani-
de estos productos tiende a ser corta (p. ej., edrofonio). Por otro fiesta todos los signos y síntomas del exceso de ACh. A pesar de
lado, los medicamentos que inhiben el sitio esterásico se denomi- esto y como anécdota, los cartuchos con antídoto dispensados a
nan inhibidores de la transferencia de ácido; en esta categoría se los soldados, para antagonizar los efectos de los gases neurotóxicos
incluyen la neostigmina, la piridostigmina y la fisostigmina, todas anticolinesterásicos contenían sólo atropina, la cual contrarrestaría
de acción más prolongada. de manera eficaz los efectos muscarínicos del gas; sin embargo, la
Gran parte de los inhibidores reversibles de la colinesterasa atropina presenta poco efecto para revertir la parálisis muscular
son compuestos de amonio cuaternario y no cruzan la barrera he- nicotínica o la depresión ventilatoria central, las cuales ocasionaban
matoencefálica. La fisostigmina es una amina terciaria que pasa la muerte por estos gases neurotóxicos. Por lo tanto, el tratamiento
3 necesita dosis grandes de atropina en el orden de 35 µg/kg a 70 µg/
fácilmente al SNC (fig. 14-14); produce estimulación muscarínica
kg IV cada 3 a 10 min hasta que cedan los síntomas muscarínicos.
4 central, motivo por el cual no se utiliza para revertir el bloqueo Se pueden requerir dosis más bajas a intervalos menos frecuentes
neuromuscular, aunque puede utilizarse para tratar la intoxicación
por atropina. A su vez, la atropina se usa para tratar la intoxica- durante varios días. La depresión ventilatoria de origen central y la
ción por fisostigmina. También se ha encontrado que la fisostig- debilidad requieren soporte respiratorio y tratamiento específico
mina, es un antídoto específico en el tratamiento del delirio posto- de la lesión por colinesterasa. Por otro lado, según informes, la
peratorio (v. más adelante, Síndrome anticolinérgico central).3 pralidoxima reactiva la actividad de colinesterasa por medio de
Los inhibidores irreversibles de la colinesterasa son en su mayo- hidrólisis del complejo fosfato/enzima; es particularmente efectiva
ría compuestos organofosforados, altamente liposolubles, pasan en los casos de intoxicación por paratión y es el único reactivador
con facilidad al SNC y se absorben rápidamente a través de la piel. de colinesterasa comercializado en Estados Unidos.28
Se utilizan como ingredientes activos en insecticidas potentes y
agentes de guerra química conocidos como gases neurotóxicos Antagonistas muscarínicos
(cap. 53). El único fármaco con fines terapéuticos de este grupo
es el ecotiofato, el cual está disponible en forma de gotas tópicas Aunque el término antagonista muscarínico se refiere a una acción
para el tratamiento del glaucoma; su principal ventaja es su acción farmacológica específica, la expresión “anticolinérgica” se usa
prolongada. La eficacia del ecotiofato puede persistir 2 o 3 semanas ampliamente. Por lo tanto, todo medicamento que interfiera con
después de interrumpir su administración. Es importante el antece- la acción de la ACh como neurotransmisor puede considerarse
dente de haber usado dicho fármaco para evitar la acción prolongada como anticolinérgico. Sin embargo, dicho término se refiere a una

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 14 Anatomía y fisiología del sistema nervioso autónomo 355

CH3 CH3 de glucopirrolato; por lo tanto, la atropina y la efedrina son los

N N
O CH2OH O O
O C CH O C
Atropina Escopolamina
O otro lado, la atropina, como premedicación tiene efectos leves en
C O
Br
– pueden producir inquietud, desorientación, alucinaciones y delirio
OH N La atropina es útil para incrementar el gasto cardiaco en caso
+ de existir bradicardia sinusal debido a estimulación vagal. Se sabe
H3C CH3
Glucopirrolato
Figura 14-15 Fórmulas estructurales de productos antimuscarínicos
útiles en la práctica clínica.
clasificación más amplia, que también comprende a los antagonis-
tas nicotínicos.
Fármacos atropiniformes
La atropina, la escopolamina y el glucopirrolato son los antagonis-
tas muscarínicos más usados en anestesia (fig. 14-15). Las acciones
de estos fármacos incluyen la inhibición de las secreciones salival,
bronquial, pancreática y gastrointestinal, además antagonizan los
efectos secundarios muscarínicos de las anticolinesterasas durante
la reversión de la relajación neuromuscular. Desde el punto de
vista histórico, la atropina se introdujo en la práctica de la anestesia
para evitar el exceso de secreciones durante el uso del éter, y para
prevenir la bradicardia vagal durante la administración de cloro-
formo.28 Sin embargo, los antimuscarínicos no inhiben por igual
la transmisión, y existen marcadas variaciones en la sensibilidad
según los diferentes sitios muscarínicos, debido a las divergencias
en la penetración y en las afinidades de los diversos receptores.
En la tabla 14-6 se señalan las diferencias de la potencia relativa
entre los diferentes antimuscarínicos. La atropina y la escopola-
mina son aminas terciarias (fig. 14-15) y penetran con facilidad
la barrera hematoencefálica y la placenta. El glucopirrolato es una
amina cuaternaria que, al igual que los anticolinesterásicos reversi-
bles, no penetra fácilmente estas barreras. El glucopirrolato es un
antimuscarínico sintético, ha tenido gran aceptación porque evita
los efectos en el sistema nervioso central de los otros dos fármacos;
sin embargo, observaciones clínicas sugieren que la bradicardia que
surge con la anestesia raquídea es refractaría a la administración
fármacos más indicados para evitar un posible paro cardiaco en
estos casos. Adicionalmente, datos recientes (obtenidos de 69 par-
turientas) constataron que la administración profiláctica de gluco-
CH2OH pirrolato impidió la bradicardia que acompaña a la raquianestesia
para cesárea.29 La atropina y la escopolamina muestran notables
CH efectos en el SNC; sin embargo, la escopolamina difiere de la atro-
pina principalmente por sus efectos depresores centrales, que pro-
ducen sedación, amnesia y euforia. Dichas propiedades se utilizan
ampliamente en la medicación preanestésica de pacientes con car-
diopatías, en combinación con morfina y un tranquilizante mayor.
La escopolamina también se ha empleado para inducir amnesia en
pacientes que tienen un alto riesgo de recuerdos intraoperatorios,
como son las víctimas de trauma o pacientes hemodinámicamente
inestables que no pueden recibir anestesia de forma adecuada. Por
el SNC, como es una estimulación mínima. Dosis mayores, como
las utilizadas para la reversión del efecto miorrelajante (1 mg-2 mg)
(v. más adelante, Síndrome anticolinérgico central).
que la atropina y la escopolamina producen bradicardia paradójica,
si se usan en dosis bajas. La escopolamina (0.1 mg-0.2 mg) suele
originar bradicardia con mayor frecuencia que la atropina, pero
también ocasiona menor taquicardia con dosis más altas. Las dosis
usuales intramusculares de escopolamina como parte de la medi-
cación preanestésica disminuyen la frecuencia cardiaca de forma
leve o no la cambian. La atropina también puede ocasionar efectos
simpaticomiméticos al bloquear los receptores muscarínicos pre-
sinápticos que se encuentran en las terminaciones de los nervios
adrenérgicos.30 La estimulación de tales receptores por medio de
ACh inhibe la liberación de NA, y el bloqueo con atropina libera
tal inhibición (v. Receptores colinérgicos: muscarínicos). Los medi-
camentos atropiniformes que cruzan la barrera hematoencefálica
también producen midriasis y parálisis de la acomodación (ciclo-
plejía). Dicha categoría de fármacos se utiliza en oftalmología como
midriáticos y ciclopléjicos. Sin embargo, la atropina está contrain-
dicada en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho (cap. 48);
la midriasis engruesa la zona periférica del iris y con ello cierra el
ángulo iridocorneal, situación que entorpece el drenaje del humor
acuoso e incrementa la presión intraocular. No obstante, las dosis
de atropina utilizadas en la premedicación ejercen muy poco efecto
clínico en el glaucoma, mientras que dosis iguales de escopolamina
sí pueden causar midriasis. En fin, la prudencia determinaría el
uso o no de estos fármacos en pacientes con glaucoma de ángulo
estrecho; y la necesidad de premedicación antimuscarínica es cues-
tionable en esta situación.
La atropina y la escopolamina también poseen acción antiemé-
tica. Sin embargo, la atropina disminuye la presión de abertura del
esfínter esofágico inferior, lo cual, teóricamente aumenta el riesgo
de regurgitación pasiva. Los alcaloides de la belladona (atropina y
escopolamina) también bloquean la transmisión acetilcolínica a las
glándulas sudoríparas, las cuales, a pesar de ser colinérgicas, reci-
ben fibras del SNS. También, los antimuscarínicos producen accio-
nes antinicotínicas a dosis más altas y dan como resultado acciones

Tabla 14-6 Comparación de fármacos antimuscarínicos

Duración
Tono de Ácido Secreciones de vías Frecuencia
IV IM (h) SNC vías GI gástrico respiratoriasa cardiaca
Atropina 15–30 min 2–4 c

Escopolamina 30–60 min 4–6 b

0c
Glucopirrolato 2–4 h 6–8 0 0
IV, intravenosa; IM, intramuscular; GI, gastrointestinal.
a
Las secreciones pueden disminuir cuando se espesan.
b
El efecto en el SNC suele manifestarse como sedación antes de la estimulación.
c
En un principio puede haber desaceleración.

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 356 Sección 3 Principios de cuidados básicos
importantes en la transmisión del SNC, que se parecen en términos
farmacológicos a la función colinérgica posganglionar. Por último,
es mejor no usar atropina si la taquicardia desencadenante puede
llegar a ser muy dañina, como ocurre en la tirotoxicosis, el feo-
cromocitoma o la arteriopatía coronaria obstructiva. También será
mejor no usar dicho fármaco en sujetos con hiperpirexia, porque
inhibe la sudación.
Síndrome anticolinérgico central
Desde hace mucho se sabe que los alcaloides de la belladona
producen efectos secundarios indeseables que van desde el estu-
por (escopolamina) hasta el delirio (atropina). Este síndrome se
ha denominado de varias formas, como: delirio postoperatorio,
2 toxicidad por la atropina y síndrome anticolinérgico central.
Estudios bioquímicos han constatado la existencia de abundantes
receptores muscarínicos de ACh en el cerebro, que pueden ver-
se afectados por cualquier fármaco que posea actividad antimus-
carínica y cruce la barrera hematoencefálica. Existen cientos de
medicamentos que cumplen con los criterios mencionados y con
los cuales se ha vinculado tal síndrome. La tabla 14-7 enumera
algunos de ellos.3 Las dosis elevadas de alcaloides atropínicos
producen rápidamente xerostomía (sequedad de la boca), visión
borrosa (diplopia) con fotofobia (midriasis), sequedad y calor de
la piel (hiperemia), así como fiebre. Los síntomas neurológicos
varían desde sedación, estupor y coma, hasta ansiedad, inquietud,
desorientación, alucinaciones y delirio. En caso de intoxicación
letal pueden surgir convulsiones. A pesar de que pueden surgir
reacciones alarmantes, los pacientes pocas veces mueren. La
intoxicación suele ser de corta duración y seguida de amnesia.
Estas reacciones pueden controlarse por medio de una inyección
intravenosa de fisostigmina, anticolinesterásico, que, por ser
amina terciaria, penetra con facilidad en el SNC y antagoniza la
actividad muscarínica. Debe administrarse de manera lenta en
dosis de 1 mg, sin rebasar los 3 mg, para evitar la producción de
Tabla 14-7 Compuestos antimuscarínicos vinculados con el síndrome anticolinérgico central
Alcaloides de la belladona
Sulfato de atropina
Bromhidrato de escopolamina
Compuestos de amina terciaria sintéticos y naturales
Diciclomina, antiespamódico con actividad anestésica local
Tifenamil, antiespamódico con actividad anestésica local
Procaína
Cocaína
Ciclopentolato (midriático)
Derivados cuaternarios de alcaloides de la belladona
Bromuro de metilescopolamina-antiespamódico
Metilbromuro de homatropina-sedante, antiespasmódico
Bromhidrato de homatropina-solución oftálmica-midriático
Compuestos cuaternarios sintéticos
Bromuro de metantelina
Bromuro de propantelina
Antihistamínicos
Clorofeniramina
Difenhidramina
Plantas
Belladona (atropina)
Dulcamara
Hojas y yemas de papas
Datura stramonion
Planta de la coca (cocaína)
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actividad colinérgica periférica. La neostigmina, la piridostigmina
y el edrofonio no son eficaces porque no penetran en el SNC. La
acción de la fisostigmina puede ser más breve en comparación a
la del antimuscarínico nocivo, y por ello es necesario repetir las
inyecciones en caso de que los síntomas reaparezcan. La fisostigmina
es segura cuando se utiliza dentro de las dosis recomendadas
y cuando se establecen las indicaciones. Por lo tanto, la sola
desorientación central no corrobora el diagnóstico, es necesaria
la presencia de signos periféricos de la actividad antimuscarínica,
además del síndrome anticolinérgico central.
Según algunos informes, la fisostigmina revierte los efectos en
el SNC de muchos de los fármacos incluidos en la tabla 14-7; entre
los cuales están: los antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos y
tranquilizantes; también se ha informado su capacidad de revertir
de los efectos sedantes de los opioides y las benzodiazepinas.31 Sin
embargo, los anticolinesterásicos potencian la transmisión sináp-
tica colinérgica e incrementan la actividad neuronal, incluso ante la
ausencia de un antagonista del receptor. Por lo tanto, la excitación
puede no ser una función independiente de su actividad colines-
terásica. Lo anterior plantea el hecho de que la fisostigmina es un
estimulante inespecífico del SNC, cuyo uso probablemente no esté
justificado y, de hecho, tal vez sea peligroso. Estas consideraciones,
en asociación con una posible bradicardia significativa, han hecho
que la fisostigmina se use cada vez menos en las unidades de aten-
ción postanestésica.
Síndromes y regulación
autónomos
Investigaciones recientes en diferentes campos clínicos parecen
relacionar el SNA y su regulación con la evolución de algunas
enfermedades; lo cual destaca su importancia más allá de su parti-
cipación clásica en el fenómeno de lucha o huida.
Medicamento de venta sin receta
Atropiniforme
Difenhidramina-sedación por escopolamina
Difenhidramina-sedación por escopolamina
Antiparkinsonianos
Benztropina
Trihexfenidilo
Biperiden
Etopropazina
Prociclidina
Antipsicóticos
Cloropromazina
Tioridazina
Haloperidol
Droperidol
Prometazina
Antidepresivos tricíclicos
Amitriptilina
Imipramina
Desipramina
Opioides sintéticos
Meperidina
Metadona
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 14
Se ha constatado que, el SNA cumple con una función anti-
inflamatoria, mediada por la relación entre la vía aferente, la cual
capta citocinas proinflamatorias e informa al cerebro con una retro-
alimentación vagal desde el núcleo del fascículo solitario hacia la
periferia y posterior liberación de ACh; lo cual evidencia una po-
sible regulación vagal de los procesos oncológicos, que al final podría
prolongar la supervivencia de estos pacientes; lo cual es un plan-
teamiento promisorio en particular porque la actividad vagal puede
ser manipulada por medio de intervenciones conductuales, quirúr-
gicas y farmacológicas, incluso con el uso de antagonistas.33
Por otra parte, parece que, durante las convulsiones del lóbulo
temporal, el tono parasimpático disminuye inicialmente, pero re-
gresa paulatinamente a la normalidad al final del episodio convul-
sivo. Este fenómeno se correlaciona inversamente con la edad del
paciente y la duración de la crisis, de igual forma se relaciona con
la hipoxemia postictal, la cual puede aumentar la mortalidad en
estos pacientes.34
En otro campo, pero no menos importante, la desregulación
autónoma del corazón interviene de modo decisivo en la evolu-
ción de algunos síndromes cardiovasculares como la hipertensión,
arritmias, insuficiencia cardiaca e incluso infarto del miocardio.35
Así, la monitorización del SNA, y en particular de la regulación
positiva de las anomalías de nervios simpáticos en la insuficiencia
cardiaca, pudiera tener una trascendencia enorme en el tratamiento
de dichas condiciones.
De forma explícita, la hipertonía simpática puede desencadenar
arritmias malignas. Por lo tanto, pueden ser útiles algunas formas
de valoración del sistema autónomo para identificar a los pacientes
que están expuestos a mayor riesgo, para posteriormente decidir
cómo proceder en el manejo. Entre las formas de valoración autó-
noma del corazón se incluyen: la variabilidad de su frecuencia, la
sensibilidad de barorreflejos, la alteración de la frecuencia cardiaca,
la capacidad de desaceleración del ritmo y la presencia de ondas T
alternantes. Se pueden desencadenar múltiples alteraciones, como
son: fibrilación auricular, taquiarritmias ventriculares causadas por
isquemia, miocardiopatía, insuficiencia cardiaca, síndromes de
QT prolongado, síndrome de Brugada, y la fibrilación ventricular
idiopática.35 Implícitamente, la estimulación del nervio neumogás-
trico podría ser una estrategia para el tratamiento de dichas arrit-
mias, así como de la insuficiencia cardiaca.36
Algunos autores sugieren que la fibrilación auricular puede
deberse a una descarga simultánea y desequilibrada de los estímu-
los simpáticos y parasimpáticos. En este proceso, el ganglio estre-
llado y el nervio neumogástrico desempeñan un papel esencial.
Se ha propuesto la denervación renal como una terapia coadyu-
vante para la hipertensión, la fibrilación auricular y las arritmias
ventriculares, porque al parecer permite disminuir la frecuencia
cardiaca, así como la conducción AV; lo que, en consecuencia,
disminuiría la secreción de NA. De igual forma, se ha planteado
el uso de acupuntura como un instrumento útil, aunque menos
convencional, para tratar la fibrilación auricular. Otras posibili-
dades y también diversas intervenciones terapéuticas que pueden
ser objeto de investigación incluyendo la estimulación moderada
del nervio neumogástrico, la estimulación de la médula espinal,
la denervación simpática de la mitad izquierda del corazón,
ablación del plexo ganglionar y estimulación cutánea, opciones
que constituyen una alternativa en pacientes que no pueden tolerar
el tratamiento farmacológico; algunas de estas técnicas pueden
utilizarse también en sujetos con insuficiencia cardiaca crónica.37-40
Por lo tanto, personas con hipertensión resistente al tratamiento
podrían beneficiarse de la ablación de ambos nervios renales
mediante catéteres que administran ultrasonido de alta frecuencia,
así como por estimulación bilateral, y más a menudo unilateral,
de barorreceptores carotídeos, por medio de un estimulador
implantado. Sin embargo, también se han obtenido resultados
negativos, sin diferencia significativa entre los sujetos evaluados,
lo cual lleva a la necesidad de más estudios aleatorizados para
dilucidar este aspecto clínico importante.41 Persisten algunas dudas
no resueltas en cuanto al uso de antagonistas en personas con
insuficiencia cardiaca, en particular porque la inhibición central
del SNS parece acompañarse de un incremento de la cifra de
mortalidad. Por lo tanto, al parecer la mejor alternativa seguiría
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Anatomía y fisiología del sistema nervioso autónomo 357
siendo la inhibición del receptor y aprovechar los beneficios de
los antagonistas para contrarrestar los efectos de la taquicardia.42
Incluso más allá de nuestra capacidad para manipular el
SNA, parece que con la simple observación de una cohorte de
pacientes ingresados al servicio de urgencias es posible anticipar
cuál será su mortalidad a corto plazo, determinando la capacidad
de desaceleración; un factor evaluado mediante la medición
de la frecuencia cardiaca y el intervalo R-R, el cual parece ser
significativamente menor en pacientes con mayor mortalidad.43
Además, las alteraciones autónomas en personas con traumatismos
craneoencefálicos se miden por la variabilidad de la frecuencia
cardiaca y la sensibilidad de barorreflejos, la cual parece empeorar
el riesgo de muerte en estos pacientes.44 Por otro lado, el SNA
parece estar implicado como causa de muerte súbita de origen
cardiaco en la epilepsia, por varios mecanismos posibles, como el
intervalo QT largo o corto, los síndromes de Brugada y Dravet,
disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, cambios
autonómicos crónicos, arritmias ventriculares, bradicardia, asisto-
lia y medicamentos antiepilépticos.45 De igual forma, los individuos
obesos con resistencia a la insulina pueden beneficiarse del bloqueo
simpático, por medio de métodos farmacológicos o por denervación
renal, pero se necesitan más estudios en el futuro para dilucidar
con mayor detalle todos estos mecanismos.46
Síndrome de Horner
Este síndrome, conocido también como paresia oculosimpática, se
manifiesta clásicamente por miosis, ptosis y anhidrosis (fig. 14-16).
Surge como consecuencia de una lesión en la vía adrenérgica tri-
neuronal que proviene del hipotálamo, la cual se dirige a través
del plexo braquial hasta el ganglio cervical superior y de ahí pasa
por el seno cavernoso dentro de la adventicia de la arteria carótida
interna, para terminar en el ojo; allí converge con el ramo oftálmico
del trigémino y termina por inervar el músculo dilatador del iris
(músculo de Muller), lo cual induce una retracción del párpado
inferior, así como una pequeña elevación del párpado superior.
Las causas del síndrome de Horner incluyen accidente cere-
brovascular, tumores, traumatismos, enfermedades desmielinizan-
tes, disecciones o aneurismas de la arteria carótida interna y tam-
bién fenómenos idiopáticos.
Es esencial diferenciar con mayor precisión la localización de
la lesión a lo largo del tracto simpático, como sería identificar las
neuronas de primero, segundo o tercer orden, y así facilitar la
práctica de estudios más específicos que culminen en un diagnóstico
más preciso. Por ejemplo, las lesiones en la neurona de primer
orden incluyen por lo general el infarto medular lateral, así como
apoplejías, tumores y cuadros desmielinizantes; los que comúnmente
se acompañan de otros signos neurológicos como debilidad, dé-
ficits sensitivos, ronquera y vértigo. Las lesiones neuronales de
segundo orden incluyen tumores pulmonares apicales y cánceres
tiroideos; varias técnicas de anestesia regional, como los bloqueos
Figura 14-16 Paciente con síndrome de Horner (ojo izquierdo). Se
observan miosis y ptosis, pero no se señala la pérdida de la sudoración
(anhidrosis).
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 358 Sección 3 Principios de cuidados básicos
de nervios epidurales y los bloqueos interescalénicos, pueden
producir síntomas del Síndrome de Horner, debido al efecto de
los anestésicos locales en la neurona preganglionar. Por último, el
síndrome de tercer orden incluye la afectación de la arteria carótida
ya sea por aneurismas, disección, trombosis e incluso como secuela
de una endarterectomía carotídea. En estos casos, los síntomas más
comunes son dolores faciales y en el cuello.47
Si es posible plantear el diagnóstico sobre bases clínicas, la
siguiente fase será identificar el elemento patógeno; la confirma-
ción se puede realizar utilizando unas cuantas gotas de cocaína
que bloquean la recaptación de NA e inducen la dilatación pupilar
(midriasis) en mayor grado en el ojo normal que en la pupila afec-
tada, o el empleo de apraclonidina, un agonista directo del receptor
adrenérgico , que revierte la anisocoria.
Para determinar el sitio de la lesión en la vía simpática es posi-
ble utilizar unas cuantas gotas de hidroxilanfetamina o su derivado
foledrina, que liberan NA; en casos de síndrome neuronal de pri-
mero o segundo orden, las pupilas se dilatarán, algo que no ocurre
en los trastornos de tercer orden. Es claro que para un diagnóstico
más preciso se necesitan técnicas de neuroimagen como tomografía
computarizada e incluso resonancia magnética.
El tratamiento es principalmente de soporte y se focaliza en la
causa, razón por la cual la identificación del sitio de la lesión es de
suma importancia.48,49
Neuropatía diabética
La neuropatía diabética probablemente es el cuadro más conocido
entre las disfunciones del SNA. Los síntomas evolucionan desde
la pérdida inicial de la sensibilidad hasta la debilidad motora. Los
primeros síntomas se relacionan con una deficiencia en la sensa-
ción vibratoria, así como alteración de la percepción del dolor, el
tacto ligero y la temperatura, caracterizada de manera clásica por
el llamado defecto sensitivo en “media/guante”. Estos síntomas se
asocian con hiporreflexia aquiliana, con evolución gradual hacia
la debilidad motora generalizada y arreflexia. Constituye un cua-
dro bastante frecuente en la diabetes del adulto, con una preva-
lencia aproximada del 41.9% al 26.4%, según datos de un estudio
reciente.50,51 La razón más importante para monitorizar la evolu-
ción de este trastorno es que puede originar úlceras en la piel, agu-
das y crónicas, así como alteraciones de músculos y articulaciones
con atrofia muscular, artropatías y fracturas por estrés.
Existen varios métodos para evaluar la gravedad de la neuro-
patía, la cual puede ser normal, leve, moderada o grave, según la
valoración de síntomas y signos clínicos.
Las pruebas electrodiagnósticos son necesarias para las presen-
taciones atípicas, así como para la clasificación en los estudios clí-
nicos y epidemiológicos.52,53
En el momento del diagnóstico y en intervalos regulares, se
debe monitorizar a los pacientes para impedir que surjan compli-
caciones que acompañan al pie diabético.
Hipotensión ortostática
Este cuadro se caracteriza por disminución de la presión arterial
después de estar de pie o comer; y puede manifestarse por mareos,
síncope e inclusive angina de pecho y muerte.
En circunstancias normales, al ponerse de pie, un determinado
volumen de sangre se acumula por gravedad en los vasos esplác-
nicos y en las extremidades inferiores, con lo cual disminuye el
retorno venoso y la presión arterial. La respuesta normal es un
mecanismo compensatorio que involucra a el sistema nervioso cen-
tral y periférico, y consiste en un incremento del flujo simpático,
lo cual aumenta la resistencia vascular periférica, el retorno venoso,
el gasto cardiaco, y que conserva la presión arterial dentro de los
límites normales de modo que la persona pueda permanecer en
bipedación.
Las principales condiciones que ocasionan hipotensión ortostá-
tica son la disfunción autónoma y la hipovolemia significativa, las
cuales parecen ser más habituales entre personas mayores.
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Estos cuadros en cuestión son diferentes del síncope reflejo de
corta duración, que incluye componentes vasovagales, situaciona-
les y del seno carotídeo. El síncope reflejo se manifiesta por vaso-
dilatación y bradicardia, en lugar de la taquicardia esperada, que
posteriormente determina la hipotensión seguida de hipoperfusión
cerebral; finalmente, ello ocasiona el síntoma principal, la pérdida
temporal de consciencia.54
Este trastorno puede provenir de enfermedades neurodegenera-
tivas cuyo denominador común es una liberación inadecuadamente
reducida de NA a partir de las neuronas simpáticas posgangliona-
res, seguida de una vasoconstricción inadecuada, disminución del
volumen intravascular e hipotensión ortostática. Estos trastornos
incluyen la enfermedad de Parkinson, demencia con cuerpos de
Lewy, atrofia sistémica múltiple e insuficiencia autónoma pura.
Además, existen neuropatías periféricas, así como bloqueo autoin-
munitario de la transmisión ganglionar, que ocasionan las mismas
manifestaciones; entre éstas se podrían incluir la diabetes mellitus,
el síndrome de Guillain-Barré, la neuropatía autónoma paraneoplá-
sica y la disautonomía familiar. Asimismo, la hipotensión ortostá-
tica constituye uno de los efectos secundarios de varios fármacos
como son: el alcohol, antagonistas , antidepresivos, antagonistas
del sistema nervioso simpático, antiparkinsonianos, antagonistas ,
diuréticos, miorrelajantes, morfina, inhibidores de fosfodiestera-
sa, sedantes y vasodilatadores. El envejecimiento contribuye a una
disminución en la sensibilidad de los barorreceptores y puede
vincularse con formas menos graves de hipotensión ortostática.
Los síntomas, los cuales varían de intensidad, consisten en
mareos, obnubilación leve, debilidad, diplopía; en casos graves, sín-
cope, angina e incluso apoplejía. Entre las manifestaciones menos
específicas se incluyen: debilidad generalizada, fatiga, lentificación
de procesos cognitivos, dolor en el cuello, cefalea localizada en la
región de la nuca y de los hombros, cuadro denominado también
cefalea en “perchero”.
El diagnóstico se realiza cuando hay una disminución de al
menos 20 mm Hg en la presión sistólica y/o una disminución de
10 mm Hg en la diastólica, acompañadas por lo general de un
aumento de la frecuencia cardiaca durante 2 min a 5 min después de
haber cambiado la posición de decúbito dorsal a la bipediación.55-57
El tratamiento es sintomático, comenzando con la abstención
de fármacos que puedan inducir esta patología, modificación del
estilo de vida, medidas para evitar la deshidratación, incremento
del ejercicio, maniobras físicas como cruzar las piernas al pararse,
incrementar la ingesta de sal y agua, evitar las comidas copiosas y
tomar agua con los alimentos. Entre los fármacos que pueden usar-
se para reducir los síntomas están la fludrocortisona, simpaticomi-
méticos como efedrina, fenilefrina, midodrina, otros suplementos
como la piridostigmina, fármacos no esteroideos, cafeína y eritro-
pyetina. Otros fármacos experimentales comprenden análogos de
vasopresina, yohimbina, somatostatina, dihidroergotamina, dihi-
droxifenilserina, antagonistas dopamínicos como metocloprami-
da, atomoxetina e incluso una venoclisis ambulatoria de norepine-
frina; todos éstos han constatado resultados positivos.58
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y los antidepre-
sivos tricíclicos se utilizan para tratar la depresión psicótica.61-63
Dichos medicamentos no se utilizan en la práctica de la aneste-
sia, pero son una fuente de interacciones farmacológicas poten-
cialmente graves con anestésicos en pacientes que los reciben de
forma crónica (cap. 22). Sin embargo, su uso está disminuyendo
rápidamente, dado que los antidepresivos no tricíclicos, como la
fluoxetina (Prozac), son más eficaces y ocasionan menos reacciones
adversas. Actualmente, son pocos los IMAO o antidepresivos tricí-
clicos que un paciente pueda recibir, con algunas excepciones como
la fenelzina y la amitriptilina; sin embargo, sus acciones farmaco-
lógicas y efectos graves son resultado de su interacción en el meta-
bolismo de las catecolaminas. Los IMAO bloquean la desaminación
oxidativa de las catecolaminas endógenas en ácido vanililmandélico
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 14
inactivo, no inhiben su síntesis; por lo tanto, el bloqueo de MAO
originará una acumulación de NA, ADR, dopamina y 5-hidroxi-
triptamina en tejidos adrenérgicamente activos incluido el cerebro.
Consecuentemente, la acción de las aminas simpaticomiméticas es
potenciada en personas que reciben IMAO. Por otro lado, los sim-
paticomiméticos de acción indirecta (efedrina, tiramina) ocasionan
una respuesta demasiado intensa porque desencadenan la libera-
ción de catecolaminas acumuladas. Adicionalmente, los alimentos
que contienen cantidades grandes de tiramina como quesos (en
especial los maduros), vino tinto italiano y arenques en salmuera
también pueden desencadenar crisis hipertensivas.18 Algunos infor-
mes han indicado que la meperidina produce crisis hipertensivas,
convulsiones y coma si se combina con IMAO. También se han
documentado efectos hepatotóxicos que, al parecer, no guardan
relación con la dosis o la duración del tratamiento; su incidencia es
pequeña, pero sigue siendo un factor en la selección del anestésico.
La asistencia anestésica de personas que reciben IMAO es punto
de controversia. En la actualidad, entre las recomendaciones en
este sentido están interrumpir el uso de los fármacos durante dos
semanas, como mínimo, antes de la cirugía. Sin embargo, tal reco-
mendación no se basa en datos de estudios comparativos sino más
bien en resultado de informes de casos limitados que sugieren posi-
bles interacciones medicamentosas.
Antidepresivos tricíclicos
Este grupo de antidepresivos se conocen, con base en su estruc-
tura química, como tricíclicos. Han sustituido casi por completo a
los IMAO porque tienen menos reacciones adversas.62,63 Todos los
fármacos de este género bloquean la captación de NA en las ter-
minaciones nerviosas adrenérgicas y, al igual que los IMAO, dosis
elevadas pueden inducir actividad convulsiva, la cual cede rápida-
mente con el uso de diazepam. Los neurolépticos pueden poten-
ciar los efectos de los antidepresivos tricíclicos al competir por el
metabolismo en el hígado. Por otro lado, el consumo crónico de
barbitúricos aumenta el metabolismo de los antidepresivos tricícli-
cos mediante la inducción de enzimas microsomales. Sin embargo,
otros sedantes potencian la acción de los mismos de forma similar a
la observada con los IMAO. La atropina también muestra un efecto
exagerado, debido a la acción anticolinérgica de los antidepresivos
tricíclicos. Adicionalmente, se ha señalado sedación prolongada
con el uso concomitante de tiopental. Además, la ketamina también
puede ser peligrosa en pacientes que reciben este tipo de antidepre-
sivos porque produce hipertensión aguda y disritmias cardiacas.
A pesar de estas interacciones graves, probablemente no sea nece-
sario interrumpir el uso de dichos fármacos antes de la cirugía. A
pesar de que el periodo de latencia al inicio de estos medicamentos
es de 2 a 5 semanas, la excreción de los mismos es rápida: alrededor
del 70% de la dosis aparece en la orina en las primeras 72 h. El
largo periodo de latencia al reanudar el tratamiento es un elemento
en contra de su interrupción. Un conocimiento profundo de las
posibles interacciones medicamentosas y los efectos autónomos
secundarios ahorran la necesidad de suspender el tratamiento.
Inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina
El mecanismo de acción de los inhibidores selectivos de la recap-
tación de serotonina (ISRS) es, al parecer, la inhibición selectiva de
la captación de serotonina por parte de las neuronas. Ello poten-
cia los cambios conductuales inducidos por el 5-hidroxitriptófano,
precursor serotonínico.62,63 El hecho de disponer de antagonistas
simpáticos para tratar los posibles efectos secundarios durante la
anestesia es un argumento en favor de la continuación del trata-
miento, en comparación con el riesgo de exacerbar una crisis de de-
presión profunda. Un antidepresivo no tricíclico por vía oral de gran
aceptación es la fluoxetina. La vida media de eliminación de dicho
medicamento es de 1 a 3 días después de llegar a una acumula-
ción estable del mismo. El metabolismo de la fluoxetina, a seme-
janza de otros compuestos, incluidos antidepresivos tricíclicos,
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Anatomía y fisiología del sistema nervioso autónomo 359
fenobarbital, etanol y pentotal, incluyen al sistema P450 II D6. La
administración simultánea de fármacos metabolizados con dicho
sistema enzimático puede originar interacciones medicamento-
sas y prolongación del efecto de las benzodiazepinas. Además, se
dispone del clorhidrato de bupropión en presentación corriente o
de liberación sostenida; la presentación habitual se utiliza como
antidepresivo, mientras que la forma de liberación sostenida se
distribuye como complemento no nicotínico para el cese del taba-
quismo. Sin embargo, se desconoce el mecanismo neuroquímico
del efecto antidepresivo con bupropión; no inhibe la MAO y es
un bloqueador débil de la captación de serotonina y NA; inhibe
parcialmente la captación neuronal de la dopamina. Sin embargo,
no se han recopilado datos sistemáticos sobre las interacciones del
bupropión y otros fármacos. Por último, han surgido como una
categoría especial los pacientes con cardiopatías, ante el hecho de
que la depresión afecta en grado significativo la salud cardiovascu-
lar. Algunos estudios refuerzan la seguridad de los ISRS de estos
pacientes, por relacionarse con una disminución en la morbilidad
y la mortalidad, y la necesidad de tratamiento continuo, especial-
mente en ancianos. Sin embargo, existe evidencia, aunque escasa,
de que estos fármacos pueden aumentar el riesgo de hemorragia;
dado que estos pacientes pueden usar de forma simultánea otras
terapias antiplaquetarias/anticoagulantes. Por esta razón, es indis-
pensable una monitorización más estrecha.61-63
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 15 Función respiratoria en la anestesia
PAUL C. TAMUL • MICHAEL L. AULT

Anatomía funcional de los pulmones Distribución de la ventilación y la perfusión sanguíneas

Tórax Espacio muerto fisiológico
Músculos de la ventilación Valoración del espacio muerto fisiológico
Estructuras pulmonares Cortocircuito fisiológico
Sistemas vasculares del pulmón Valoración de la oxigenación arterial y el cortocircuito fisiológico
Mecánica pulmonar Cálculo del cortocircuito fisiológico
Trabajo elástico Pruebas de función pulmonar
Resistencia al flujo de gases Volúmenes y capacidades pulmonares
Control de la ventilación Pruebas de función pulmonar
Terminología Aplicación práctica de las pruebas de función pulmonar
Generación de las características de la ventilación Anestesia y neumopatía obstructiva
Centros medulares (bulbares) Anestesia y neumopatía restrictiva
Centros protuberanciales Efectos del tabaquismo en la función pulmonar
Centros respiratorios superiores Función pulmonar en el postoperatorio
Control reflejo de la ventilación Complicaciones pulmonares postoperatorias
Control químico de la ventilación
Transporte de oxígeno y dióxido de carbono
Intercambio de gases (convección)
Difusión de gases

ASPECTOS CLAVE
1 En una persona con pulmones sanos, la respiración se lleva a cabo sólo con la intervención del diafragma.
2 En el adulto, el extremo de una sonda bucotraqueal se desplaza 3.8 cm de promedio con la flexión/extensión del
cuello, pero puede discurrir hasta 6.4 cm. En lactantes y niños, un desplazamiento de hasta 1 cm puede situar a la
sonda por arriba de las cuerdas vocales o por debajo de la carina.
3 Deben considerarse los siguientes aspectos anatómicos cuando se utiliza una sonda de doble calibre. El bronquio derecho
del adulto tiene una longitud aproximada de 2.5 cm antes de dividirse en bronquios lobulares. En el 10% de los adultos,
el bronquio del lóbulo derecho superior se separa del bronquio derecho a menos de 2.5 cm por debajo de la carina. En del
2% al 3% de los adultos, el bronquio derecho superior desemboca directamente en la tráquea por encima de la carina.
4 Cuando la distensibilidad de los pulmones disminuye se necesitan cambios de la tensión pleural mayores para
generar el mismo volumen corriente (Vt, tidal volume). Los individuos con disminución de la distensibilidad
pulmonar respiran con un Vt menor y más rápido, de modo que transforman a la frecuencia respiratoria
espontánea en el índice clínico más sensible de la distensibilidad de dichos órganos.
5 Los cuerpos carotídeos y aórticos se estimulan por concentraciones de PaO2 menores de 60 mm Hg a 65 mm Hg. Así, los
pacientes dependientes del impulso ventilatorio hipóxico tienen valores de PaO2 menores de 65 mm Hg. La respuesta
de los receptores periféricos no incrementará de manera confiable la frecuencia ventilatoria o la ventilación por
minuto para indicar el comienzo de la hipoxemia durante la anestesia general o la recuperación de la consciencia.
6 La hiperventilación puede tener tres orígenes: hipoxemia arterial, acidemia metabólica y causas centrales (p. ej.,
hipertensión intracraneal, cirrosis hepática, ansiedad y consumo de fármacos).
7 Los incrementos de la ventilación del espacio muerto afectan sobre todo la eliminación de CO2 (con mínima
influencia en la oxigenación arterial), mientras que los aumentos de los cortocircuitos fisiológicos afectan a la
oxigenación arterial (con influencia mínima en la eliminación de CO2).
8 Durante la ventilación espontánea, la proporción entre la ventilación alveolar y la correspondiente al espacio
muerto es de 2:1. La proporción de ventilación alveolar/espacio muerto durante la ventilación a presión positiva es
de 1:1. En consecuencia, la ventilación por minuto durante el apoyo respiratorio mecánico debe ser mayor que la
producida durante la ventilación espontánea para alcanzar la misma PaCO2.
9 PaCO2 ≥ PETCO2 es válido, salvo que el paciente inspire CO2 o reciba dicho gas de forma exógena. La diferencia
entre los dos elementos (PaCO2 y PETCO2) depende de la ventilación del espacio muerto. La causa más frecuente del
incremento inmediato (agudo) de la ventilación del espacio muerto es la disminución del gasto cardiaco.
10 El cálculo de la fracción de derivación es el medio más óptimo para valorar la eficiencia de los pulmones para
oxigenar la sangre arterial. Constituye el único índice de oxigenación que toma en consideración la contribución
que la sangre venosa mixta hace a la oxigenación arterial.
11 Cuando disminuye la capacidad residual funcional (CRF, functional residual capacity), se reduce la distensibilidad
pulmonar (lo que causa taquipnea) y se incrementa la mezcla venosa, lo cual genera hipoxemia arterial.
12 No hay pruebas contundentes que definan las normas para ordenar las pruebas de función pulmonar en el
preoperatorio. Habría que practicarlas sólo para confirmar la presencia de alguna disfunción pulmonar reversible
(broncoespasmo) o para definir la gravedad de una neumopatía en fase avanzada.

361

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 362 Sección 3 Principios de cuidados básicos

13 Es importante recomendar a los fumadores que se abstengan de hacerlo al menos 2 meses antes de una cirugía
programada, para disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP).
14 El sitio quirúrgico constituye uno de los elementos determinantes de riesgo de CPP. El riesgo máximo de las
complicaciones se presenta en las cirugías de la mitad superior del vientre realizadas por técnicas no laparoscópicas.
Le siguen en frecuencia las practicadas en la mitad inferior del vientre y el interior del tórax.
15 El aspecto particular de mayor importancia en la atención pulmonar y la prevención de CPP en el postoperatorio es la
deambulación temprana. Para ese fin, se anima a los pacientes a caminar y dejar el reposo en cama lo antes posible.

Los anestesiólogos manipulan la función pulmonar de modo directo.
Por esa razón, los conocimientos sólidos y funcionales de la fisiología
pulmonar aplicada son esenciales para lograr una anestesia inocua.
En este capítulo se señalan la anatomía funcional de los pulmones,
control de la ventilación, transporte de oxígeno y dióxido de carbono;
las relaciones entre ventilación y perfusión, medición de los volúme-
nes y función de los pulmones; funciones pulmonares anómalas y
anestesia; efectos del tabaquismo en la función pulmonar, y valora-
ción de los riesgos de complicaciones pulmonares postoperatorias.
Anatomía funcional
de los pulmones
Esta sección destaca las características de la anatomía funcional de
los pulmones y la descripción de sus estructuras, así como la rela-
ción con la función mecánica y fisiológica de dichos órganos.
Tórax
La jaula torácica (o parrilla costal) tiene una forma parecida a la
de un cono truncado, con un estrecho superior pequeño y otro
inferior de mayor tamaño, donde se inserta el diafragma. El ángulo
esternal está situado en el plano horizontal que pasa por la columna
vertebral a nivel de la cuarta y quinta vértebras dorsales. Este plano
separa el mediastino superior del inferior. Durante la ventilación,
los cambios predominantes ocurren en el diámetro torácico en
dirección anteroposterior en la región superior del tórax y en direc-
ción lateral o transversa de la mitad inferior de la jaula torácica.
Músculos de la ventilación
El trabajo de la respiración implica el consumo de energía por
parte de los músculos de la ventilación. De forma similar a otros
músculos estriados que intervienen en la ventilación, aquellos son
músculos de resistencia que presentan fatiga si no reciben una can-
tidad adecuada de oxígeno, si su nutrición es deficiente o si su
trabajo aumenta como consecuencia de alguna enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica (EPOC), con atrapamiento de gas y mayor
resistencia de las vías respiratorias. Los músculos que intervienen
en la ventilación son el diafragma, los intercostales, abdominales
y los infrahioideos y suprahioideos del cuello, los esternocleido-
mastoideos y los grandes músculos del dorso e intervertebrales
de la cintura escapular. Durante la respiración sin agotamiento, el
1 diafragma realiza la mayor parte del trabajo muscular. La contri-
bución operativa de los músculos intercostales a la respiración en
reposo es menor. Por lo general, en dicho periodo, sólo se necesita
esfuerzo para la inspiración, mientras que la espiración es pasiva.
Conforme aumenta el trabajo de la respiración, los músculos abdo-
minales colaboran con la depresión costal e incrementan la presión
intraabdominal para facilitar la espiración forzada. En los deportis-
tas origina dolor dorsal cuando espiran de forma activa. Cuando se
necesita mayor incremento en la actividad, comienzan los múscu-
los infrahioideos y suprahioideos a actuar para elevar el esternón y
zonas superiores del tórax, y optimizar las dimensiones de la cavi-
dad homónima. Por último, durante periodos de trabajo máximo, el
reclutamiento de los grandes músculos dorsales y paravertebrales de
la cintura escapular contribuye al esfuerzo ventilatorio. Los múscu-
los de la pared abdominal, que son los más potentes de la espi-
ración, son importantes para los esfuerzos de expulsión, como la
tos.1 Sin embargo, si los pulmones son sanos, la respiración puede
realizarse sólo por el diafragma.
La respiración es un fenómeno de fortaleza en que intervienen
fibras musculares resistentes a la fatiga caracterizados por una res-
puesta de contracción lenta a la estimulación eléctrica. Con ello,
deberán generar fuerza suficiente para elevar las costillas y crear
presión subatmosférica en el espacio intrapleural. Dichas fibras con
tales características comprenden, en promedio, la mitad del total de
fibras del diafragma. La capacidad oxidativa elevada de tales fibras
genera unidades de resistencia.2 Las fibras de contracción rápida,
más susceptibles a la fatiga, presentan respuestas inmediatas a la
estimulación eléctrica que les confieren potencia; permiten que se
ejerza una fuerza mayor en un lapso menor. La combinación de
fibras de contracción rápida que son útiles durante lapsos breves
de esfuerzo ventilatorio máximo (tos, estornudos), y fibras de con-
tracción lenta que generan resistencia (respirar de modo incesante),
destaca la función doble peculiar del diafragma como músculo.3
Un músculo tan activo como el diafragma debe estar fijado de
modo firme en sus puntos de origen e inserción. Sin embargo, éste
es un tendón móvil central originado en fibras insertadas en los
cuerpos vertebrales, así como de las costillas más bajas y el esternón.
La contracción del diafragma desciende su cúpula lo que amplía
la base del tórax; con ello surgen disminuciones de las presiones
intratorácica e intrapleural y aumenta la presión intraabdominal.
Los músculos infrahioideos y suprahioideos del cuello, que
están activos incluso durante la respiración en reposo, son los acce-
sorios más importantes para la inspiración. Cuando existe una alte-
ración de la función diafragmática, como ocurre en personas con
sección de la médula cervical, se transforman en músculos prima-
rios para la inspiración.
Estructuras pulmonares
En el aparato respiratorio intacto, el tejido pulmonar expansible
llena la cavidad pleural. Las pleuras visceral y parietal están frente
a frente y crean un espacio potencial intrapleural en momentos en
que disminuye la presión cuando el diafragma desciende y la jaula
torácica se expande. Al final de la inspiración, la presión intrapleu-
ral subatmosférica resultante es un reflejo de las fuerzas contra-
rias e iguales entre la tendencia natural de los pulmones al colapso
y los músculos de la pared torácica, para que se expandan. Tales
fuerzas iguales y contrarias al final de la inspiración originan la
denominada capacidad residual funcional (CRF, functional residual
capacity), que puede definirse como el volumen de gas que perma-
nece en los pulmones en la teleespiración pasiva. Por lo general,
con CRF el espacio intrapleural muestra una presión menor que
la ambiental (-2 mm Hg a -3 mm Hg). Las principales divisiones
de los pulmones derecho e izquierdo se muestran en la tabla 15-1.
El conocimiento de los segmentos broncopulmonares es impor-
tante para localizar las alteraciones de dichos órganos, interpretar
las imágenes radiográficas del pulmón y regiones de dichos órga-
nos durante la broncoscopia y las cirugías hechas en dicha estruc-
tura. Cada segmento broncopulmonar está separado de segmentos
vecinos por planos de tejido conjuntivo perfectamente definidos.
A menudo, entre sus tareas anatómicas se incluye “circunscribir”
alteraciones pulmonares incipientes.

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 15 Función respiratoria en la anestesia 363

cricoideo a nivel del cuerpo de la sexta vértebra cervical. La tráquea

Tabla 15-1 Principales divisiones de los pulmones penetra en la zona superior del mediastino y se bifurca en el ángulo
de Louis (a nivel del borde inferior del cuerpo de la cuarta vértebra
Lado y lóbulos pulmonares Segmento broncopulmonar torácica). En circunstancias normales, la mitad de la tráquea está
Derecho en el interior del tórax y la otra mitad fuera de él. Ambos extremos
de la tráquea están unidos a estructuras móviles y, por esa razón, la
Superior Apical
carina del adulto se desplaza hasta 5 cm en sentido superior, desde
Anterior su posición normal de reposo. Es esencial percibir el “movimiento”
Posterior de las vías respiratorias para la atención apropiada de los sujetos
Medio Medial intubados. En el adulto, el extremo de la sonda bucotraqueal se des-
Lateral plaza 3.8 cm, en promedio, con la flexión y la extensión del cuello, 2
pero ese desplazamiento puede alcanzar los 6.4 cm.4 En lactantes y
Inferior Superior niños, el movimiento de la sonda en la tráquea es aún más determi-
Basal medial nante: un desplazamiento de hasta 1 cm puede producir extubación
Basal lateral o que la sonda alcance un bronquio de forma no intencionada.
Basal anterior La siguiente ramificación de las vías respiratorias por debajo de
Basal posterior la carina comprende los bronquios derecho e izquierdo. El diá-
metro del bronquio derecho por lo común es mayor que el del
Izquierdo izquierdo. En el adulto, el bronquio derecho se desprende de la
tráquea a unos 25° desde el eje vertical de ese órgano, mientras que
Superior Apical posterior el ángulo del bronquio izquierdo es de unos 45°. Por esa causa,
Anterior hay mayor posibilidad de intubación involuntaria al interior de un
Língula Superior bronquio o aspiración de material extraño, en el lado derecho en
Inferior
mayor grado que en el izquierdo. Aún más, el bronquio del lóbulo
derecho superior se torna prácticamente posterior a unos 90° en
Inferior Superior relación con el bronquio derecho, lo cual facilita la aspiración de
Basal posterior cuerpos extraños y líquidos en el lóbulo superior derecho en el
Basal anteromedial sujeto en decúbito dorsal. En niños menores de tres años los ángu-
Basal lateral los creados por los bronquios derecho e izquierdo son casi iguales,
con una abertura de unos 55°.
El bronquio derecho del adulto tiene una longitud de 2.5 cm
El parénquima pulmonar se subdivide en tres categorías con antes de dividirse en bronquios lobulares. Sin embargo, en el 10%
base en la anatomía funcional de dicho órgano (tabla 15-2). Las de los adultos el bronquio del lóbulo superior derecho nace del
vías respiratorias de conducción permiten el transporte básico de bronquio derecho a una distancia menor de 2.5 cm desde la carina. 3
gases sin intercambio de ellos. El siguiente grupo de vías, cuyo diá- Aún más, en del 2% al 3% de los adultos el bronquio superior
metro es menor, son las de transición. Éstas, además de servir de derecho desemboca en la tráquea por encima de la carina. En las
conductos para desplazamiento de gases, permiten la difusión y el personas con esas anomalías se necesita gran minuciosidad cuando
intercambio limitados de los mismos. Por último, la función pri- se intente colocar las sondas endotraqueales de doble conducto, en
maria de las estructuras más angostas de las vías respiratorias es el particular si el operador piensa introducir una sonda endotraqueal
intercambio gaseoso. en el lado derecho. Después, los bronquios derecho superior y del
Por lo regular, las vías que tienen un diámetro mayor de 2 mm lóbulo medio se dividen desde el bronquio derecho, y el conducto
generan el 90% de la resistencia total del árbol respiratorio. El principal se transforma en el bronquio del lóbulo inferior derecho.
número de alveolos aumenta de modo progresivo con la edad, y va El bronquio izquierdo tiene una longitud cercana a 5 cm antes
de 24 millones en el recién nacido hasta 300 millones entre los 8 a de que comience a ramificarse en el lóbulo superior izquierdo y
9 años, que es el número final del adulto. Los alveolos se acompa- la língula. Después de esta división, continúa como bronquio del
ñan de unos 250 millones de precapilares y 280 000 millones de lóbulo inferior izquierdo.
segmentos capilares, con lo cual surge un área superficial de 70 m2 Los bronquiolos por lo regular tienen 1 mm de diámetro y no
para el intercambio gaseoso. tienen apoyo cartilaginoso, además de mostrar una máxima pro-
porción de músculo liso en su pared. De las tres a cuatro rami-
ficaciones bronquiolares siguientes, la final sería el bronquiolo
Vías de conducción terminal que es el último componente de las vías respiratorias sin
intercambio gaseoso.
En el adulto, la tráquea es un tubo fibromuscular de 10 cm a 12 cm
de largo, con un diámetro interior aproximado de 20 mm. Recibe Vías de transición
apoyo estructural por la intervención de 20 segmentos en forma
de U, compuestos de cartílago hialino. Su abertura se orienta hacia El bronquiolo respiratorio, localizado después del bronquiolo
atrás. La membrana cricoidea conecta la tráquea con el cartílago terminal, es el primer sitio del árbol traqueobronquial donde se
produce el intercambio gaseoso. En los adultos, dos o tres ramifica-
ciones de los bronquiolos respiratorios se continúan en los conduc-
tos alveolares y, desde ese punto, hay cuatro o cinco ramificaciones
Tabla 15-2 Divisiones funcionales de las vías más, cada uno con orificios múltiples en los sacos alveolares. Las
respiratorias divisiones finales de los conductos alveolares terminan en sacos
alveolares que se abren en “cúmulos” alveolares.
Tipo Función Estructura
Conductor Movimiento del flujo Tráquea a bronquiolos Vías respiratorias y membrana alveolocapilar
global terminales
La membrana alveolocapilar ejerce dos funciones primarias: trans-
Transicional Movimiento del flujo global Bronquiolos respiratorios porte de gases respiratorios (oxígeno y dióxido de carbono) y genera-
Intercambio limitado de gas Conductos alveolares ción de una amplia variedad de sustancias locales y humorales. El
Respiratorio Intercambio de gases Alveolos transporte de gases es facilitado por los lechos capilares pulmo-
Sacos alveolares
nares, que constituyen una de las redes más profusas de estos
finos tubos en el organismo. Este intenso sistema de ramificación

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 364 Sección 3 Principios de cuidados básicos
vascular comienza en las arteriolas pulmonares en la región de los
bronquiolos respiratorios. Cada alveolo está en contacto con unos
1 000 segmentos capilares cortos.
La interfase alveolocapilar es una estructura compleja bien dise-
ñada para facilitar el intercambio gaseoso. A través de microscopia
electrónica se advierte que la pared alveolar consiste en una célula
del epitelio capilar fino, una membrana basal, una célula del endo-
telio capilar pulmonar y una capa de sustancia tensioactiva. Las
células alveolares de tipo I aplanadas pavimentosas cubren el 80%
de la superficie alveolar. Dichas células contienen núcleos aplana-
dos y extensiones citoplásmicas extremadamente finas, que apor-
tarán la superficie en que se producirá el intercambio gaseoso. Las
células de tipo I están altamente diferenciadas y muestran limitacio-
nes metabólicas, de modo que se tornan muy susceptibles a sufrir
lesiones. Cuando dichas células son dañadas gravemente (durante
la lesión pulmonar aguda o en el síndrome de dificultad respira-
toria aguda) las células de tipo II se multiplican y modifican hasta
formar nuevas células de tipo I.5
Las células alveolares de tipo II están intercaladas entre las de
tipo I principalmente en las uniones de los tabiques alveolares.
Estas células poligonales muestran enorme actividad metabólica y
enzimática y elaboran la sustancia tensioactiva. La actividad enzimá-
tica necesaria para producir dicha sustancia es únicamente la mitad
del total de la que está presente en las células II.6 El resto de la acti-
vidad enzimática modula el equilibrio electrolítico local, así como las
funciones de células endoteliales y linfáticas. Los dos tipos de células
alveolares tienen uniones herméticas intercelulares. Lo anterior cons-
tituye una barrera relativamente impermeable a los líquidos.
Las células alveolares de tipo III, que son los macrófagos de
alveolos, constituyen un elemento importante en la defensa inmu-
nitaria del pulmón. Sus actividades migratorias y fagocíticas les
permiten ingerir materiales extraños dentro de los espacios alveola-
res.7 Los macrófagos funcionales de pulmones disminuyen la inci-
dencia de infección en esos órganos,8 pero también intervienen de
manera integral en la respuesta inflamatoria pulmonar, a nivel de
órganos. De ese modo, persiste una fuerte controversia para diluci-
dar si la presencia de esas células es beneficiosa (para disminuir las
secuelas de infecciones) o dañina (que contribuyan a la respuesta
inflamatoria).9
Sistemas vasculares del pulmón
Los pulmones poseen dos grandes sistemas circulatorios por los
cuales reciben sangre: la red pulmonar y los vasos bronquiales. La
primera lleva sangre venosa mixta desde el ventrículo derecho al
lecho capilar pulmonar por las dos arterias pulmonares. Después
de producirse el intercambio gaseoso en el lecho capilar pulmo-
nar, la sangre retorna a la aurícula izquierda por las cuatro venas
pulmonares. Estas últimas tienen un trayecto independiente a tra-
vés de planos de tejido conjuntivo intralobular. El sistema capilar
pulmonar satisface de forma adecuada las necesidades metabólicas
y de oxígeno del parénquima alveolar. El sistema arterial bronquial
aporta dicho gas a las vías de conducción y los vasos pulmonares.
Las conexiones anatómicas entre la circulación bronquial y venosa
pulmonar generan una derivación absoluta del 2% al 5% del total
del gasto cardiaco; ello representa la derivación “normal”.
Mecánica pulmonar
El movimiento pulmonar es consecuencia de fuerzas externas a
ellos. Durante la ventilación espontánea, los músculos ventilatorios
generan fuerzas externas La respuesta que los pulmones muestran a
ellas es controlada por dos características principales: facilidad del
rebote elástico de la pared del tórax y resistencia del flujo de gases
dentro de las vías respiratorias.
Trabajo elástico
La tendencia natural de los pulmones es colapsar a causa del rebote
elástico. De ese modo, la espiración en reposo es pasiva conforme el
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gas fluye fuera de los pulmones. La jaula torácica ejerce una fuerza
de orientación externa, mientras que los pulmones ejercen la fuer-
za hacia adentro. Debido a que la fuerza externa de la jaula torácica
excede a la fuerza interna de los pulmones, éstos muestran una
tendencia global a permanecer inflados dentro del mismo espacio
anatómico. La capacidad funcional residual, representa el volumen
de gas en los pulmones a igualdad de las fuerzas hacia afuera y
hacia adentro de cada uno de ellos. Las fuerzas de la gravitación
generan una presión subatmosférica mayor en las zonas por encima
de la base pulmonar, que en las que están al nivel de ellas. En
el adulto erguido, la diferencia de la presión intrapleural desde la
punta hasta la base de los pulmones es cercana a 7 cm H2O.
La tensión superficial en la interfase de aire/líquido genera fuer-
zas que tienden a disminuir todavía más dicha zona. Para que una
burbuja siga inflada, la presión gaseosa interior está contenida por
la tensión superficial, y debe ser mayor que la de la presión gaseosa
circundante. Los alveolos se parecen a las burbujas en este aspecto,
pero a diferencia de ellas, el gas alveolar se comunica con la atmós-
fera por medio de las vías respiratorias. La ecuación de Laplace
describe dicho fenómeno: P = 2T/R, donde P es la presión dentro 1
de la burbuja (dinas × cm−2), T es la tensión superficial del líquido
(dinas × cm−1), y R es el radio de la burbuja (cm).
Durante la inspiración, la tensión superficial del líquido en el
pulmón aumenta a 40 mN/m, tasa cercana a la del plasma. Durante
la espiración, dicha tensión disminuye a 19 mN/m, menor que la de
casi todos los demás líquidos. Dicho cambio de la tensión superficial
origina histéresis de los alveolos, que es el fenómeno de relaciones
presión/volumen diferentes de los alveolos durante la inspiración,
en comparación con lo observado en la espiración. A diferencia de
la burbuja, la presión dentro del alveolo disminuye conforme lo
hace el radio de la curvatura, y así se genera flujo gaseoso que va
de alveolos de mayor calibre a otros de menor diámetro, que con-
serva la estabilidad estructural e impide el colapso del parénquima
pulmonar.
El gradiente de presión transparietal alveolar o presión trans-
pulmonar es la diferencia que existe entre la presión intrapleural
y la alveolar; es directamente proporcional al volumen pulmonar.
Es posible medir la presión intrapleural con seguridad si se intro-
duce un catéter por vía percutánea,10 aunque rara vez los médicos
realizan tal técnica. La presión esofágica, medida con un balón en
el segmento medio del esófago, se puede utilizar como un reflejo
de la presión intrapleural.11 Los medidores comerciales de la pre-
sión esofágica mejoran la facilidad y presión de la medición de la
presión esofágica como reflejo de la presión intrapleural.12 Estos
dispositivos son útiles para calcular el trabajo elástico realizado por
la persona durante la ventilación espontánea, la ventilación mecá-
nica o una combinación de los dos elementos (ventilación espon-
tánea y mecánica). Al calcular la presión intrapleural en tiempo
real es posible cuantificar el trabajo de la ventilación. Por ejemplo,
los niveles bajos de apoyo de la presión inspiratoria compensan el
trabajo de la ventilación impuesto por una sonda endotraqueal.13
El trabajo fisiológico de la ventilación incluye un componente
elástico (trabajo inspiratorio necesario para superar el rebote elás-
tico del sistema pulmonar), y fuerzas de resistencia (trabajo para
superar la resistencia al flujo de gas dentro de las vías respiratorias).
En el caso de un paciente en el que se emplee un aparato de respi-
ración (como la sonda endotraqueal o una válvula sobre demanda
del ventilador), el concepto de trabajo total de la respiración com-
prende trabajo fisiológico al que se agrega el ventilatorio impuesto
por el equipo, para superar la resistencia que impone el aparato
respirador.
Si se inflan y desinflan los pulmones de forma lenta, la curva
de presión/volumen durante la inflación difiere de las generadas
durante la desinflación. Las dos curvas forman un bucle de histé-
resis cada vez más ancho conforme aumenta el volumen corriente
(fig. 15-1). Para inflar los pulmones se necesita una presión que
rebase la presión de rebote de la desinflación; lo anterior significa
que el pulmón casi no acepta la deformación, pero que cuando sí lo
hace, recupera su forma original de modo progresivo. La histéresis
elástica es importante para conservar la distensibilidad normal de
los pulmones, pero no tiene importancia clínica.
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+0.5
Volumen pulmonar (L)
CRF Inclinación = distensibilidad pulmonar
–5 –10
Presión intrapleural
Figura 15-1 Asa de presión dinámica/volumen, del volumen corrien-
te con sujeto en reposo. La respiración en reposo normal se caracteriza
por histéresis del asa de presión/volumen. El pulmón es más resistente a
la deformación de lo esperado, y recupera su forma original con menor
facilidad de lo que se prevé. La oblicuidad de la línea que conecta los
volúmenes pulmonares superior e inferior es la distensibilidad del pul-
món que es cercana a 500 mL/3 cm H2O = 167 mL/cm H2O.
La suma de las relaciones presión/volumen del tórax y el pul-
2 món originará una curva sigmoide (fig. 15-2). La línea vertical tra-
zada al final de la espiración coincide con la CRF. En circunstancias
normales, los seres humanos respiran en la zona más inclinada de
la curva sigmoide, sitio donde son máximas la distensibilidad ( V/
P) o la oblicuidad. En las neumopatías restrictivas, la curva de
distensibilidad se desplaza a la derecha, muestra disminución de
su inclinación ( V/ P) o posee ambas características. La disminu-
ción de la distensibilidad pulmonar hace que la CRF sea menor.
Cuando disminuye tal característica se necesitan cambios de mayor
magnitud en la presión intrapleural para crear el mismo volumen
CPT CPT
CPT
CRF
Volumen pulmonar
Vt CPT
CRF
CRF
CRF
0
Presión transpulmonar
Figura 15-2 Relaciones de presión-volumen pulmonares en diferentes
tasas de la capacidad pulmonar total (CPT) sin tomar en consideración la
histéresis. El trazo en azul señala las relaciones de tensión/volumen pulmo-
nares normales. Los seres humanos respiran con normalidad en la porción
lineal inclinada de esta curva sigmoide en el punto de máxima oblicuidad
(igual a la distensibilidad). La línea vertical negra en cero define la capaci-
dad residual funcional (CRF), sea cual sea la posición de la curva en el grá-
fico. La neumopatía restrictiva mínima señalada por la línea verde desplaza
la curva a la derecha con pocos cambios en su oblicuidad. Sin embargo,
en el caso de la enfermedad restrictiva, el paciente respira con CRF me-
nor, en un punto de la curva en donde la oblicuidad es menor. La neumo-
patía restrictiva grave deprime profundamente CRF y disminuye la oblicui-
dad de toda la curva (línea roja). La neumopatía obstructiva (línea naranja)
eleva CRF y la distensibilidad.
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15 Función respiratoria en la anestesia 365
corriente, es decir, el tórax tiene un trabajo mayor para mover el
mismo volumen de gas, y que pase a los pulmones. El cuerpo,
por ser un organismo conservador de energía, prefiere desplazar
menos gas con cada respiración y no trabajar más fuertemente para
alcanzar el mismo volumen corriente. Por ello, de forma típica, las 4
personas con neumopatía restrictiva respiran con volúmenes venti-
latorios menores, aunque más rápidos, de modo que la frecuencia
ventilatoria espontánea se transforma en uno de los índices más
sensibles de la distensibilidad pulmonar. Cuando ésta disminuye,
el beneficio de la presión positiva continua y terapéutica de las
vías respiratorias (CPAP, continuous positive airway pressure) es su
capacidad de desplazar la línea vertical de CRF a la derecha, de
modo que el paciente pueda respirar en el segmento más inclinado
pero más eficiente de la curva de volumen/presión. Así, la CPAP
aumenta la CRF, lo cual permite una frecuencia ventilatoria más
lenta con un volumen corriente de mayor magnitud.
En el otro extremo, los pacientes con enfermedades que incre-
mentan la distensibilidad pulmonar gastan menos trabajo elástico
para inspirar, pero su rebote elástico es menor y con ello resulta
una mayor CRF de lo normal (atrapamiento de gas). En esos casos,
las curvas de volumen/presión se desplazan a la izquierda y adquie-
ren mayor inclinación. La EPOC y el asma aguda constituyen los
ejemplos más comunes de enfermedades con gran distensibilidad
pulmonar. Si esta última y la CRF son suficientemente elevadas al
grado de que el rebote elástico sea mínimo, el individuo debe uti-
lizar los músculos que intervienen en la ventilación para espirar de
forma activa. La dificultad que estos sujetos presentan para vaciar
sus pulmones se complica por una mayor resistencia de las vías
respiratorias.
La distensibilidad y el trabajo elástico de la inspiración se miden
en una sola respiración por medio de la presión de vías respirato-
rias (Paw), intrapleural (Ppl) y volumen corriente. Si se mide de
forma precisa la presión esofágica, las cifras de Ppl sustituyen a las
obtenidas de dicha variable. La distensibilidad pulmonar (CL) es la
oblicuidad de la curva de volumen/presión y se calcula por medio
de la siguiente ecuación:
ΔV Vt Vt
CL = + = (15-1)
ΔPL PL i – PLe Paw i − Ppl i − ( Paw e − Ppl e )
donde PL es la presión transpulmonar, PL1 y PLi son las presiones
transpulmonares, teleinspiratoria y teleespiratoria; Vt es el volumen
corriente; Pawe y Pawi son las presiones espiratoria e inspiratoria
de vías respiratorias, y Pple y Ppli son las presiones intrapleurales
espiratoria e inspiratoria.
El trabajo elástico (Wel) se realiza durante la inspiración sola-
mente porque la espiración es pasiva en la respiración normal. El
área que limita el triángulo de la figura 15-2 describe el trabajo
necesario para inspirar. La ecuación por la cual se conoce el tra-
bajo elástico y el área del triángulo es:
1
Wel = ( Vt )(PL i − PL e )
2 (15-2)
1
= ( Vt)[(Paw i − Ppl i ) − (Paw e − Pple )]
2
Resistencia al flujo de gases
Dentro de las vías respiratorias existen flujos laminar y turbulento
por lo común mezclados. Sin embargo, las características físicas de
cada uno son, de forma significativa, diferentes.
Flujo laminar
Por debajo de los índices de flujo crítico que generan turbulencias
en él, el gas es transportado en un tubo recto en la forma de una
serie de cilindros concéntricos que se deslizan uno sobre otro. El
flujo totalmente generado posee un perfil parabólico con velocidad
nula en la pared del cilindro, y velocidad máxima en el centro del
“cono” frontal. Este tipo de flujo aerodinámico por lo común es
inaudible. El frente cónico frontal significa que parte del gas fresco
20/02/18 4:08 a.m.
 366 Sección 3 Principios de cuidados básicos
alcanza el extremo del tubo antes de que éste se haya llenado de
forma completa con el gas reciente. De ese modo, el flujo laminar
de las vías respiratorias origina ventilación alveolar que se produce
incluso si el volumen corriente (Vt) es menor que el espacio muerto
anatómico. Dicho fenómeno tiene consecuencias clínicas impor-
tantes. Como destacó Rohrer14 en 1915, permite que la ventilación
de alta frecuencia alcance la de tipo alveolar adecuado.
La resistencia (R) a los flujos gaseosos laminares en un cilindro
sin ramificaciones y recto se calcula por medio de la siguiente ecua-
ción de Poiseuille:
8 × longitud × viscosidad PB − PA
R = = (15-3)
π × (radio) 4 flujo
donde PB y PA son presiones barométrica y alveolar. Es importante
destacar que conforme el radio disminuye y las vías respiratorias
se estrechan, la resistencia aumentará cuatro veces. La viscosidad
es la única propiedad física de gases que importa en un entorno
de flujo laminar. El helio tiene poca densidad, pero su viscosidad
se acerca a la del aire. En consecuencia, dicho gas no mejorará el
flujo gaseoso si éste es laminar. A pesar de todo, en caso de que
el flujo sea turbulento por una estenosis crítica de las vías respira-
torias o porque la resistencia de dichas vías sea demasiado elevada,
el helio de baja densidad puede constituir un producto útil (v. sec-
ción siguiente).
Flujo turbulento
Los índices elevados de flujo, particularmente por tubos con ramas
o de forma irregular, rompen el flujo ordenado del gas laminar. Si
la resistencia al flujo gaseoso es importante, aparecerá flujo tur-
bulento que por lo común es audible. Dicho flujo tiene un frente
cuadrado; el gas fresco o reciente llegará al extremo del tubo sólo
cuando la cantidad del mismo que penetre en tal estructura sea
casi igual al volumen del tubo. Por lo expuesto, el flujo turbulento
purga el contenido de un tubo de forma eficaz. Cuatro factores que
transformarán el flujo laminar en turbulento son los grandes flu-
jos de gases, ángulos agudos dentro del tubo, ramificaciones en su
trayectoria y disminución del diámetro de tal dispositivo. Durante
el flujo laminar, la resistencia es inversamente proporcional a la
velocidad de flujo de gases. Por lo contrario, durante el flujo tur-
bulento aumenta la resistencia significativamente en proporción a
la velocidad del flujo. Realizar una descripción detallada de estos
fenómenos rebasa los objetivos de este capítulo, pero conviene que
el lector conozca las descripciones de Nunn.15
Incremento de la resistencia de vías
respiratorias
La hiperreactividad de los músculos de fibra lisa de los bronquio-
los (broncoespasmo verdadero), el edema de la mucosa, los tapo-
nes mucosos, la descamación epitelial, los tumores y los cuerpos
extraños son elementos que incrementan la resistencia de las vías
respiratorias. La persona consciente puede detectar incrementos
pequeños en la resistencia inspiratoria.16 La respuesta normal a
dicho incremento es la intensificación del esfuerzo muscular en la
inspiración, con pocos cambios en la CRF.17 Los sujetos enfisema-
tosos tienen una capacidad extraordinaria de conservar la ventila-
ción alveolar adecuada incluso si hay una obstrucción importante
de las vías respiratorias. En pacientes con tasas preoperatorias de
FEV1 (volumen espiratorio forzado) menores de 1 L, la PaCO2 es
normal. Aún más, las personas con asma establecen una compen-
sación satisfactoria del incremento de la resistencia de las vías res-
piratorias y también conservan la PaCO2 media en un rango menor
de lo normal.18 De ese modo, el incremento de PaCO2 en el mar-
co de una mayor resistencia de vías respiratorias justifica que se le
preste atención minuciosa, porque sugiere que los mecanismos de
compensación del paciente están casi agotados. La resistencia espi-
ratoria leve no origina el uso de músculos para la espiración activa
en personas conscientes o anestesiadas. En vez de ello, el trabajo
inicial para superar la resistencia espiratoria la realiza el aumento
de la fuerza inspiratoria hasta que se alcanza un volumen pulmonar
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lo suficientemente grande que permita que el rebote elástico rebase
la resistencia espiratoria.19 Solamente cuando esta última se torna
excesiva hay reclutamiento de los músculos accesorios para expul-
sar gas desde los pulmones. Durante los incrementos inmediatos
y rápidos de la resistencia espiratoria, muchos de los pacientes
toleran dicha respuesta. Sin embargo, el empleo de los músculos
accesorios por tiempo prolongado para la espiración incrementa
mucho el riesgo de insuficiencia ventilatoria conforme el trabajo de
la respiración aumenta todavía más. Este último factor, si excede las
reservas fisiológicas, se torna nocivo en la homeostasia fisiológica y
agrava el riesgo de insuficiencia ventilatoria. La insuficiencia ven-
tilatoria aguda consecuencia de fatiga muscular se manifiesta por
un incremento “agudo” en la concentración de dióxido de carbono
arterial. Por lo común, la neumonía o insuficiencia cardiaca desen-
cadenan tal situación.
Cambios fisiológicos de la función respiratoria
propios del envejecimiento
El envejecimiento funcional del pulmón se acompaña de dilata-
ción de los alveolos, agrandamiento de los espacios respiratorios,
disminución de la superficie de intercambio gaseoso y pérdida del
tejido de sostén. Los cambios en el pulmón y la pared torácica
en el envejecimiento originarán disminución del rebote pulmo-
nar (elastancia), lo cual incrementa el volumen residual y la CRF.
Además, la distensibilidad de la pared del tórax disminuye y, con
ello, el trabajo de la respiración aumenta, en comparación con el
observado en personas más jóvenes. La potencia de músculos de
la respiración disminuye con el envejecimiento, situación relacio-
nada con el estado nutricional y el índice cardiaco. Las velocidades
de flujo espiratorio disminuyen con la curva de flujo/volumen que
sugiere resistencia de las vías respiratorias finas. A pesar de tales
cambios, el aparato respiratorio puede conservar un intercambio
gaseoso adecuado, con el sujeto en reposo y durante el ejercicio,
en toda la vida de la persona, sólo con mínimas disminuciones de
PaO2 y ningún cambio en PaCO2. Con el envejecimiento, los cen-
tros respiratorios del sistema nervioso muestran menor sensibilidad
a la hipoxemia y la hipercapnia, lo que origina disminución de la
respuesta ventilatoria en situaciones difíciles como insuficiencia
cardiaca, obstrucción de las vías respiratorias o neumonía.20
Control de la ventilación
Los mecanismos que controlan la ventilación son extremada-
mente complejos. Para su buen funcionamiento se necesita la
integración de muchas partes de los sistemas nervioso central y
periférico (fig. 15-3). LeGallois, quien localizó los centros respi-
ratorios en el tronco del encéfalo en 1812, constató que la res-
piración no depende solamente del encéfalo intacto, sino más bien
de una pequeña región del bulbo cerca del punto de nacimien-
to de los nervios neumogástricos.21 En los 200 años transcurridos,
innumerables estudios han ampliado de forma extraordinario los
conocimientos y la comprensión de los componentes anatómicos
del control ventilatorio. Sin embargo, es difícil aplicar a los seres
humanos los datos obtenidos de experimentos en animales, porque
existe variación entre especies.
Terminología
A menudo los términos respiración, ventilación y otros sinónimos
se utilizan de modo indistinto, si bien tienen diferentes significa-
dos. La respiración denota el acto de espirar e inspirar que necesitan
la energía para el trabajo muscular; en consecuencia, está limitado
por las reservas calóricas. Por otra parte, la ventilación es la entrada
y salida de gases de los pulmones. Si es espontánea, la ventilación
necesita energía para trabajo muscular y, en consecuencia, para res-
pirar. La respiración libera energía de moléculas orgánicas; dicho
fenómeno depende del desplazamiento de moléculas gaseosas
como el dióxido de carbono y el oxígeno a través de membranas,
sean alveolares o de la mitocondria. A pesar de las aparentes dife-
rencias terminológicas, el uso coloquial de los términos anteriores
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 15 Función respiratoria en la anestesia 367

Centros superiores
del SNC

Centro
neumotáxico

Protuberancia

Centro apnéustico

Tronco del
encéfalo
Quimiorreceptores centrales
Centro inspiratorio
pH, PCO2
Médula
oblongada
Quimiorreceptores periféricos
Centro espiratorio
pO2 (pH, PCO2)

Neuronas motoras
Médula espinal Músculos de la respiración
respiratorias

Nervios neumogástricos Figura 15-3 Centros respiratorios clási-

cos del sistema nervioso central (SNC). En el
Barorreceptores esquema se señalan los principales centros
pulmonares respiratorios, circuitos de neurorretroalimen-
de Herring-Breur tación, estímulos aferentes sensitivos neuro-
humorales primarios y estímulos eferentes
mecánicos.

genera confusión en el diálogo cotidiano y científico. Por ejemplo,
los respiradores se usan para tratar a personas que han presentado
un paro respiratorio pero que ya no muestran frecuencia respirato-
ria, y a veces se recomienda a los residentes clínicos generar hipop-
nea, es decir, disminución de la respiración en una persona por
medio de un anestésico potente.
Generación de las características
de la ventilación
Conviene consultar la tabla 15-3 para conocer las definiciones de
los términos usados en este apartado. El centro respiratorio es una
Tabla 15-3 Definición de la terminología de
las funciones respiratorias
Término Definición
Eupnea “Respiración normal”: movimientos inspiratorios
y espiratorios continuos ininterrumpidos
Apnea “Ausencia de respiración”: interrupción del
esfuerzo ventilatorio en la teleespiración
pasiva” (volumen pulmonar = CRF)
Apneusia Interrupción del esfuerzo ventilatorio con los
pulmones llenos en CPT
Respiración Apneusia con espasmos respiratorios periódicos
apnéusica
Respiración Boqueadas ventilatorias intercaladas con
de Biot periodos de apnea ventilatoria; también se le
conoce como “ventilación agónica”
CRF, capacidad residual funcional; CPT, capacidad pulmonar total
zona específica del encéfalo que integra la transmisión de impul-
sos nerviosos para producir ventilación espontánea. Dentro de las
formaciones protuberancial y reticular medular existen varios cen-
tros respiratorios propios que actúan como sistema de control (fig.
15-3).
Las descripciones iniciales de las funciones respiratorias del
tronco del encéfalo fueron productos de estudios clásicos de abla-
ción y estimulación eléctrica. Otro método para localizar los cen-
tros de la respiración entraña el registro de potenciales de acción
desde zonas diferentes del tronco del encéfalo o microelectrodo.
Dicho método se basa en la suposición de que la actividad cerebral
local producida en fase con la actividad respiratoria identifica a las
neuronas.22 Estas técnicas son imperfectas para localizar centros
respiratorios individuales con exactitud.
Centros medulares (bulbares)
La médula oblongada (bulbo raquídeo) contiene muchos de los
centros básicos de control ventilatorio en el cerebro. Las zonas
medulares específicas están activas predominantemente durante la
inspiración y la espiración. Hay muchas interconexiones de neuro-
nas inspiratorias o espiratorias. Los centros inspiratorios localiza-
dos en el grupo respiratorio dorsal (DRG, dorsal respiratory group)
se sitúan en la formación reticular medular dorsal. El DRG es el
origen de los ritmos ventilatorios elementales23,24 y actúa como
“marcapaso” del aparato respiratorio.25 El volumen pulmonar con
el sujeto en reposo se produce al final de la espiración (teleespi-
ratorio), pero la actividad eléctrica de dichos centros ventilato-
rios está en reposo al final de la inspiración (teleinspiratorios). La
actividad rítmica del DRG persiste incluso si se cortan o bloquean
totalmente los nervios periféricos con función sensitiva y otros de
interconexión. El aislamiento del DRG origina ventilación atáxica y
boqueada con esfuerzos inspiratorios máximos frecuentes (respira-
ción apnéustica).
El grupo respiratorio ventral (VRG, ventral respiratory group) se
localiza en la formación reticular ventral de la médula y actúa como

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 368 Sección 3 Principios de cuidados básicos
el centro de coordinación espiratoria. Las neuronas que actúan en
la inspiración y espiración actúan como un sistema de inervación
recíproca o retroalimentación negativa.22 Cuando el DRG genera un
impulso para inspirar se produce la inspiración y el impulso en el
DRG es reducido por otro recíproco del VRG. Esta transmisión del
VRG impide el uso ulterior de los músculos inspiratorios y permite
que comience la espiración pasiva.
Centros protuberanciales
Los centros protuberanciales procesan impulsos originados en la
médula oblongada. El centro apnéustico está en la zona media o
inferior de la protuberancia. Con la activación, dicho centro envía
impulsos a las neuronas inspiratorias del DRG para que comience
la inspiración. La estimulación eléctrica de dicha zona origina
espasmo inspiratorio.26 La zona media e inferior del puente o protu-
berancia contiene áreas específicas de neuronas de fase intermedia27
que participan en la transición entre la inspiración y la espiración,
pero no ejercen control directo en los músculos de la ventilación.
El centro respiratorio neumotáxico se sitúa en la porción ros-
tral de la protuberancia. El corte sencillo a través del tronco del
encéfalo que aísle dicha porción de la protuberancia y la separe de
la parte superior del mismo disminuirá la frecuencia ventilatoria
e incrementará el volumen corriente. Si se hace sección adicional
de ambos nervios neumogástricos, surgirá apnea.28 De ese modo,
la función primaria del centro neumotáxico es limitar la profundi-
dad de la inspiración, y dicho centro, cuando se activa a un punto
máximo, se incrementará de manera secundaria la frecuencia venti-
latoria. Sin embargo, dicho centro no ejecuta función de marcapaso
alguna y no tiene ritmicidad intrínseca.
Centros respiratorios superiores
Muchas estructuras superiores del cerebro modifican los proce-
sos del control ventilatorio. En el mesencéfalo, la estimulación del
sistema de activación reticular acelera la frecuencia y aumenta la
amplitud de la ventilación.29 La corteza cerebral también modifica
las características de la respiración, aunque no se sabe cuáles son
las vías nerviosas con exactitud. En ocasiones, el proceso de control
ventilatorio termina por someterse y servir a otros centros de regu-
lación. Por ejemplo, el aparato respiratorio desempeña una fun-
ción importante en el control de la temperatura corporal al aportar
una gran superficie para intercambio calórico. Éste es un factor de
particular importancia en animales que poseen el jadeo como un
mecanismo primario para disipar calor. Así, las características de
la ventilación reciben la influencia de los estímulos nerviosos que
llegan de las vías descendentes desde la zona anterior y posterior
del hipotálamo hasta el centro neumotáxico de la porción superior
de la protuberancia.
El control vasomotor y algunas respuestas respiratorias están
vinculados de modo íntimo. La estimulación del seno carotídeo,
además de disminuir el tono vasomotor, inhibe la ventilación.
Como otra posibilidad, la estimulación de los quimiorrecepto-
res del cuerpo carotídeo (v. Control químico de la ventilación)
aumenta la actividad ventilatoria y el tono vasomotor.
Control reflejo de la ventilación
Los reflejos que influyen directamente en las características ven-
tilatorias por lo común realizan tal fenómeno para evitar la obs-
trucción de las vías respiratorias. La deglución de alimentos entraña
la participación de los nervios glosofaríngeo y neumogástrico. La
estimulación de los pilares faríngeos anteriores y posteriores en la
retrofaringe induce la deglución. Durante esta última, la inspira-
ción se interrumpe un momento, lo cual sigue a una gran respi-
ración e intensificación breve de la ventilación.
El vómito modifica de modo significativo la actividad ventila-
toria normal.30 Es importante que muestren coordinación en un
intervalo muy breve fenómenos como deglución, salivación, refle-
jos gastrointestinales, movimientos ventilatorios espasmódicos
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rítmicos y actividad muscular notable de diafragma y músculos
de abdomen. Ante el riesgo obvio de broncoaspiración del con-
tenido gástrico, es mejor inhibir la inspiración durante el vómito.
Los impulsos que llegan a los centros respiratorios provienen de los
pares craneales y de los nervios de la médula espinal.
La tos es consecuencia de la estimulación del subepitelio tra-
queal, en especial de la pared traqueal posterior y la carina.31 Para
que se produzca la tos también se necesita coordinación de la acti-
vidad de músculos de vías respiratorias y ventilatorios. Para que la
tos sea eficaz se necesita inspiración profunda y después espiración
forzada contra la glotis cerrada de modo momentáneo para inten-
sificar la presión intratorácica y consumar la maniobra espiratoria
de expulsión.
La propiocepción en el aparato pulmonar, que es el conocimiento
o percepción cualitativa del volumen de gases dentro de los pulmo-
nes, probablemente proviene de los receptores husales de músculos
de fibra lisa. Dichos propioceptores, situados dentro del músculo
liso de las vías respiratorias, son sensibles a cambios de presión. Es
posible constatar reflejos de estiramiento o distensión de las vías
respiratorias durante la distensión de las dichas vías aisladas. Al
parecer, el estímulo primario32 es la presión de las vías respiratorias
y no la distensión volumétrica. Los trastornos clínicos en que los
receptores de estiramiento de vías pulmonares se estimulan son el
edema pulmonar y la atelectasia.
Los órganos tendinosos de Golgi (husos tendinosos) dispuestos en
serie dentro de los músculos de la ventilación facilitan la propio-
cepción. Los músculos intercostales poseen abundantes husos de
ese tipo, mientras que el diafragma tiene pocos. De esta forma, el
reflejo de estiramiento pulmonar (miotático) comprende predomi-
nantemente la intervención de los músculos intercostales, pero no
del diafragma. Si los pulmones están llenos de aire y hay estira-
miento de la pared torácica, dichos receptores envían señales al
tronco del encéfalo para impedir mayor inspiración.
En 1868, Hering y Breuer señalaron que los animales que respi-
raban de modo espontáneo, sometidos a anestesia superficial, inte-
rrumpían o disminuían el esfuerzo ventilatorio durante la distensión
pulmonar sostenida.33 Esta respuesta era bloqueada por el corte de
ambos neumogástricos. El reflejo de Hering-Breuer es muy importante
en animales de orden inferior y lo suficientemente activo al grado de
que 5 cm H2O de CPAP inducirán apnea. En seres humanos, a pesar
de lo comentado, el reflejo es débil, de modo que continúan respi-
rando de modo espontáneo con CPAP mayor a 40 cm H2O.
Control químico de la ventilación
Quimiorreceptores periféricos
Desde un ángulo simplista del control químico de la ventilación,
los quimiorreceptores periféricos reaccionan principalmente a la
falta de oxígeno, mientras que los receptores del sistema nervioso
central (SNC) lo hacen predominantemente a cambios en PCO2,
pH y alteraciones acidobásicas.
Los quimiorreceptores periféricos están representados por los
cuerpos carotídeo y aórtico. Los primeros, que están en la distribu-
ción de la arteria carótida primitiva, tienen efectos ventilatorios, de
manera predominante. Los segundos están dispersos en el cayado
aórtico y sus ramas; en su mayoría tienen efectos en la circulación.
Los impulsos nerviosos que viajan del cuerpo carotídeo llegan a los
centros respiratorios centrales a través de los nervios glosofaríngeos
en sus fibras aferentes. Los estímulos de salida desde los cuerpos
aórticos cursan a los centros bulbares por medio del nervio vago.
La disminución de PaO2 estimula a los cuerpos de ambos tipos,
pero no por la reducción de SaO2 o CaO2. Cuando PaO2 dismi- 5
nuye a menos de 100 mm Hg, la actividad nerviosa que proviene
de esos receptores comienza a elevarse. Sin embargo, sólo cuando
PaO2 alcanza los 60 mm Hg a 65 mm Hg, la actividad nerviosa
aumenta de forma considerable para intensificar de forma sustan-
cial y aumentar la ventilación por minuto. Por ello, los pacientes
que dependen del impulso ventilatorio hipóxico tienen valores
de PaO2 en la zona media de los 60 mm. Una vez que tales valo-
res de PaO2 rebasan los límites de 60 mm Hg a 65 mm Hg, el
impulso ventilatorio disminuye y también lo hace PaO2 hasta que
20/02/18 4:08 a.m.

la ventilación es nuevamente estimulada por la hipoxemia arterial.
Por ello, cuando se interrumpe el apoyo respiratorio mecánico de
un paciente que depende del impulso ventilatorio de la hipoxia,
la PaO2 disminuye a menos de 65 mm Hg para que la ventilación
espontánea se reanude.
Los cuerpos carotídeos también son sensibles a la disminución
de pHa, pero dicha respuesta a la acidificación es menor. De forma
similar, los cambios de PaO2 no estimulan lo suficiente a tales recep-
tores para alterar la ventilación por minuto. Los receptores serán
estimulados por factores como incrementos de la temperatura cor-
poral, deficiencia de riesgo de los propios cuerpos carotídeos y algu-
nas sustancias químicas. La estimulación del ganglio simpático por
medio de nicotina o acetilcolina activará a los cuerpos carotídeo y
aórtico; el hexametonio bloquea dicho efecto. El bloqueo del sis-
tema del transporte electrónico del citocromo por medio del cianuro
impedirá el metabolismo oxidativo y estimulará dichos receptores.
La aceleración de la frecuencia y el volumen corriente son con-
secuencia de la estimulación de tales receptores. Entre los cambios
hemodinámicos que son consecuencia de la estimulación de dichos
receptores están bradicardia, hipertensión arterial, hipertonía bron-
quiolar y aumento de la secreción por suprarrenales. Los recep-
tores químicos del cuerpo carotídeo se han denominado ultimum
moriens (“últimos en morir”). En épocas pasadas se pensaba que
la respuesta de los receptores periféricos a la hipoxemia era “resis-
tente” a las influencias de anestésicos, pero los compuestos inhala-
dos potentes al parecer deprimen la respuesta ventilatoria hipóxica
al disminuir la respuesta del cuerpo carotideo a la hipoxemia.34 La
respuesta de los receptores periféricos durante la anestesia general
o la recuperación después de ella no es lo suficientemente sólida
para incrementar con certidumbre la frecuencia ventilatoria o la
ventilación por minuto y así anunciar el comienzo de la hipoxemia
serial. Aún más, el flumacenil únicamente revierte de forma par-
cial la depresión del impulso ventilatorio hipóxico inducida por el
diazepam y sugiere que los seres humanos desarrollan tolerancia a
los efectos de depresión respiratoria propios del diazepam.35
Quimiorreceptores centrales
En promedio, el 80% de la respuesta ventilatoria al dióxido de car-
bono inhalado nace en los centros medulares centrales. La regu-
lación acidobásica en que participan el dióxido de carbono, los
iones de hidrógeno y el bicarbonato, es función predominante de
los receptores quimiosensibles situados en la médula oblongada
cerca del líquido cefalorraquídeo (LCR) o en contacto con él. Las
zonas quimiosensibles del tronco del encéfalo se sitúan en las caras
inferolaterales de la médula cerca del nacimiento de los nervios
glosofaríngeo y neumogástrico. La zona localizada exactamente
por debajo de la superficie de la porción ventral de la médula es
extraordinariamente sensible a la concentración de hidrogeniones
(H+) del líquido extracelular.36 Dicha respuesta central constituye el
elemento regulador principal de la respiración, pero el dióxido de
carbono ejerce poco efecto como estimulante directo en tales zonas
quimiosensibles. Dichos receptores son sensibles a cambios en la
concentración de iones de hidrógeno, de forma predominante. El
dióxido de carbono tiene un efecto potente pero indirecto al reac-
cionar con agua y formar ácido carbónico que se disocia en iones
de hidrógeno y bicarbonato.37
El incremento agudo de la PaCO2 constituye el estímulo ven-
tilatorio más potente en comparación con el incremento intenso e
inmediato de la concentración de H+ de sangre arterial, de origen
metabólico. El dióxido de carbono, pero no los H+, pasan con faci-
lidad a través de las barreras hematoencefálica y de sangre/LCR.
Los sistemas de amortiguamiento local en la sangre arterial y líqui-
dos corporales neutralizan los H+ de inmediato, pero el LCR posee
mínima capacidad de amortiguamiento. Por todo lo expuesto, una
vez que el dióxido de carbono cruza y penetra el LCR, se crean H+
y quedan atrapados en dicho líquido, por lo cual la concentración
de tales iones en él es mucho mayor que la observada en la sangre.
El dióxido de carbono cruza la barrera hematoencefálica con faci-
lidad y por ello las tasas de PCO2 en LCR, tejido cerebral y sangre
de vena yugular aumentan de manera rápida y en el mismo grado
que PCO2, aunque los valores centrales tienen un incremento de
10 mm Hg, comparado con las tasas medidas en la sangre arterial.
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15 Función respiratoria en la anestesia 369
La respuesta ventilatoria a cambios en PaCO2 (incremento de
Vt, aceleración de la frecuencia respiratoria) es rápida y alcanza su
máximo en el término de 1 min a 2 min después de un cambio
agudo en PaO2. Sin embargo, con concentraciones persistentes de
estimulación con dióxido de carbono, el incremento resultante
de la ventilación disminuye en un lapso de horas. Quizás éste
resulte del transporte activo de los iones de bicarbonato de la san-
gre y su paso al LCR a través de vellosidades aracnoideas que incre-
mentan el pH del LCR y lo devuelven a límites normales.38
Con la retención crónica del dióxido de carbono se normaliza
de nuevo el pH del LCR y en ese momento es el elemento que
controla la respuesta ventilatoria a nuevos cambios en la tensión
de dióxido de carbono arterial. Este fenómeno explica los efectos
heterogéneos de la hipercapnia aguda en comparación con la cró-
nica en la respuesta ventilatoria mediada por el SNC. A causa de
tal diferencia, los objetivos del apoyo respiratorio mecánico en una
persona con retención crónica de CO2 son diferentes de los de un
paciente sano. Se conoce como “ventilación eucápnica” al apoyo
mecánico que permite a PaO2 dentro de sus límites generar un pH
que sea normal para un paciente específico. Los intentos de obtener
una PaO2 normal (normocarbia) en una persona con retención cró-
nica de dióxido de carbono que por situaciones yatrógenas culminó
en alcalemia, incrementarán todavía más el pH del LCR (tendencia
alcalina) y elevarán el umbral apneico.39 Por último los quimio-
rreceptores bulbares centrales también responden a cambios de
temperatura. El LCR frío (con pH normal) o un anestésico local
aplicado a la superficie medular reducirán la ventilación.
Respuesta respiratoria a las alturas
La respuesta respiratoria y la adaptación a grandes alturas son
ejemplos adecuados de la forma en que los quimiorreceptores peri-
féricos y los centrales se integran en el control de la respiración.
El mecanismo siguiente de aclimatización fue propuesto por Seve-
ringhaus et al.40 en 1963, y desde esa fecha se ha confirmado su
existencia.
Después de ascender desde el nivel del mar a 4 000 m, la expo-
sición aguda a grandes alturas y una PaO2 baja origina hipoxemia
arterial. Tal disminución de la PaO2 activa el impulso ventilatorio
hipoxémico periférico al estimular los cuerpos carotídeo y aórtico,
y ocasiona mayor ventilación por minuto. Conforme esta última
variable aumenta, disminuirán la PaCO2 y la PCO2 del LCR, lo que
originará incrementos concurrentes del pHa y el pH del LCR. El
cambio alcalino del líquido mencionado disminuye el impulso ven-
tilatorio por medio de los quimiorreceptores medulares y supera
el impulso hipoxémico de modo parcial. Se alcanza un equilibrio
temporal en término de minutos, con una PaCO2 únicamente de
2 mm Hg a 5 mm Hg por debajo de lo normal y PaO2 aproxima-
damente de 45 mm Hg. Esta hipoxemia profunda inicial puede
causar síndrome de dificultad respiratoria aguda y otros síntomas
relacionados (cefalea, diarrea), producto de la ascensión rápida. Sin
embargo, el SNC puede restaurar el pH de dicho líquido a cifras
normales (7.326) al expulsar iones de bicarbonato del LCR en un
lapso de dos a tres días. En ese plazo disminuye la concentración
del bicarbonato del dicho líquido aproximadamente 5 meq/L y res-
taura el pH del líquido en cuestión, en un rango de 0.01 unidades
de pH de los valores a nivel del mar. En esta situación, el impulso
ventilatorio mediado de modo central se normaliza y el impulso hi-
póxico y la estimulación de receptores periféricos pueden prose-
guir sin elementos contrarios. De este modo, después de exposición
durante tres días a una altura de 4 000 m sobre el nivel del mar,
la adaptación ventilatoria originará un equilibrio nuevo y; la PaCO2
será aproximadamente de 30 mm Hg y la PaO2, de 55 mm Hg. Des-
pués de descender al nivel del mar la concentración baja de bicarbo-
nato en el LCR persiste unos días y el montañista “hiperventila” hasta
que los valores de bicarbonato de LCR y de pH se normalizan.
Apnea
Muchos adultos con pulmones e intercambio gaseoso normales
pueden contener la respiración durante 1 min cuando respiran
aire ambiental sin hiperventilación previa. Después de 1 min de
20/02/18 4:08 a.m.
 370 Sección 3 Principios de cuidados básicos
retener la respiración en esas circunstancias, la PaO2 disminuye a de
65 mm Hg a 70 mm Hg, y la PaCO2 aumenta aproximadamente
12 mm Hg. En el momento en que no hay oxígeno complemen-
tario ni la persona hiperventila, el “punto definitivo” en el cual las
personas sanas sienten la imperiosa necesidad de respirar es bas-
tante constante y se sitúa en una PaCO2 de 50 mm Hg.41,42 Sin
embargo, si el individuo respira oxígeno al 100% antes de retener
el aliento, podrá continuar con tal maniobra durante 2 min a 3 min
o hasta que la PaCO2 aumente a 60 mm Hg. La hiperventilación
antes de retener la respiración y reducir la PaCO2 a 20 mm Hg
puede prolongar el periodo de apnea a 3-4 min.43 La hiperventi-
lación con oxígeno al 100% antes de retener la respiración debe
ampliar el periodo de apnea a 6-10 min. La rapidez del incremento
de la PaCO2 en adultos conscientes preoxigenados con pulmones
sanos y que retuvieron la respiración sin ventilación previa es de 7
mm Hg/min en los primeros 10 s, de 2 mm Hg/min en los 10 min
siguientes y, a partir de ese momento, de 6 mm Hg/min.42
La duración de la apnea voluntaria guarda proporción directa
con el volumen pulmonar en el momento inicial y se vincula con las
reservas de oxígeno en los alveolos y la rapidez con la cual aumenta
la PaCO2. En el caso de que los volúmenes pulmonares sean meno-
res, la misma cantidad de dióxido de carbono es vaciada en un
volumen menor durante el periodo apneico. Con ello aumenta la
concentración de dicho gas con mayor rapidez de la que se observa
con volúmenes pulmonares mayores. Como aspecto descartable, los
sujetos apneicos durante la anestesia general en realidad “retienen
la respiración” a expensas de CRF y no de la capacidad vital, que
tiende a acelerar el incremento de la PaCO2. A pesar de la diferencia
mostrada en el volumen pulmonar, la rapidez de incremento de
la PaCO2 en pacientes anestesiados y apneicos es de 12 mm Hg
durante el primer minuto y, después de ese momento, de 3.5 mm
Hg/min, tasa mucho menor que la observada en el sujeto cons-
ciente.43,44 Durante la anestesia, el metabolismo y la producción
de dióxido de carbono son mucho menores que durante la vigi-
lia ambulatoria, lo cual podría explicar la menor rapidez con que
aumenta la concentración de PaCO2 en la anestesia.
La hiperventilación con aire ambiental antes de la apnea pro-
longada durante el ejercicio no es aconsejable. Durante la natación
subacuática después de hiperventilación en el exterior de la pis-
cina, la urgencia para respirar es estimulada en primer lugar por el
incremento de la PaCO2. Los nadadores que hiperventilan con aire
ambiental antes de nadar grandes distancias a menudo pierden el
conocimiento, por hipoxemia arterial, antes de que haya aumento
de PaCO2 suficiente para estimular la “necesidad” de respirar.
Rara vez la hiperventilación sigue a un periodo apneico en seres
humanos conscientes, a pesar de la reducción extraordinaria de la
PaCO2. No obstante, la ventilación por minuto puede disminuir de
forma significativa. Los tratamientos intensivos de respiración con
presión positiva intermitente en sujetos con EPOC que continúan
con un impulso ventilatorio basado en dióxido de carbono pueden
reducir su ventilación por minuto en grado y tiempo suficiente para
crear hipoxemia arterial, si respiran aire ambiental antes de inte-
rrumpir el tratamiento.45 Por lo contrario, incluso una hiperventi-
lación mínima durante la anestesia general prolongará los periodos
apneicos.46
Aspectos cuantitativos del control químico
de la respiración
Las respuestas ventilatorias a la presencia de oxígeno y dióxido de
carbono pueden valorarse de forma cuantitativa. Por desgracia,
desde el punto de vista clínico los índices cuantitativos de sensi-
bilidad hipoxémica no son útiles porque sus límites normales son
anchos e intervienen muchos factores ambientales que generan
confusión. Convendría consultar el comentario clásico de los índi-
ces cuantitativos de sensibilidad hipoxémica.47
Las respuestas ventilatorias a cambios en la PaCO2 se miden de
varias formas, a condición de permanecer en constante producción
de dióxido de carbono. Cuando las personas, de modo voluntario,
incrementan su ventilación por minuto al nivel prescrito, la PaCO2
disminuye de forma no lineal. La expresión gráfica en que se com-
para la ventilación por minuto (variable independiente) y la PaCO2
Barash_ch15_nuevo.indd 370
60
A B
50
VE (L/min)
40
30
·
20
10
0 10 20 30 40 50 60 70 80
PaCO2 (mm Hg)
Figura 15-4 Curva de dióxido de carbono/respuesta ventilatoria. La
hipérbola metabólica, curva A, es generada por las variaciones de la ven-
tilación por minuto (VE) y por las mediciones de los cambios en la con-
centración de dióxido de carbono. La configuración en hipérbola vuelve
difícil y lento su empleo clínico. La curva B de dióxido de carbono/respuesta
ventilatoria es lineal entre los 20 y los 80 mm Hg. Es generado al variar
PaCO2 (por lo común al controlar la concentración de dióxido de carbono
inspirado) y medir VE en ese instante. Es la prueba más usada para valorar
la respuesta ventilatoria. La inclinación define la “sensibilidad”; el punto
fijado o PaCO2 con el sujeto en reposo se produce en la intersección de
la hipérbola metabólica y la curva de dióxido de carbono/respuesta respi-
ratoria, y se puede obtener de la curva de dióxido de carbono/respuesta
ventilatoria en la intersección x. En caso de no haber estimulación quirúr-
gica las dosis crecientes de anestésicos potentes por inhalación u opioides
desplazarán la curva a la derecha y finalmente deprimirán la inclinación
(líneas verde, roja y parda). La estimulación dolorosa revertirá los cambios
en grados variables e impredecibles.
(variable dependiente) es la hipérbola metabólica (fig. 15-4). La
valoración de esta curva es compleja, además de ser difícil de usar
en la práctica clínica.
La curva que se usa más a menudo es la de respuesta ventilatoria
a la PaCO2 (fig. 15-4), que describe el efecto de cambiar la PaCO2
en la ventilación por minuto. Por lo común, los sujetos inspiran
dióxido de carbono para incrementar la PaCO2; se mide el efecto
de la ventilación por minuto. La curva de respuesta al dióxido de
carbono puede generarse con mayor rapidez al incrementar la frac-
ción de dicho gas inspirado (FICO2) y pedir a la persona que vuelva
a respirar gas espirado. Sin embargo, los resultados obtenidos con
dicha técnica son menos puros porque no hay control de FICO2.
La creación de dichas curvas y la observación de la forma con
que cambian en diversas circunstancias permiten el estudio cuanti-
tativo de factores que modifican el control de la ventilación a través
del dióxido de carbono. La curva de respuesta del dióxido de car-
bono se acerca a la expresión lineal en las circunstancias y límites
más frecuentes que se observan en la vida: con valores de PaCO2
entre 20 mm Hg y 80 mm Hg. Una vez que la PaCO2 rebasa los
80 mm Hg, la curva se torna parabólica con su respuesta venti-
latoria máxima con PaCO2 entre 100 mm Hg y 120 mm Hg. El
incremento de la PaCO2 a una concentración mayor de 100 mm
Hg permite que el dióxido de carbono actué como un depresor de
la ventilación y del SNC, y de ahí nace el término “narcosis por dió-
xido de carbono” con una concentración alveolar mínima (CAM)
aproximada de 200 mm Hg.
La inclinación de la curva de respuesta del dióxido de carbono
representa la sensibilidad a dicho gas. Cuando PaCO2 llega a los
100 mm Hg alcanza su máximo la sensibilidad a dicho gas. El punto
prefijado que es la intersección de la curva de respuesta del dióxido
de carbono y la hipérbola metabólica define a la PaCO2 normal en
reposo. La extrapolación de la curva de respuesta del dióxido de
carbono al punto de intersección X (sitio en que la ventilación por
minuto es cero) define el umbral apneico. En adultos conscientes y
20/02/18 4:08 a.m.

sanos, tal umbral se fija con una PaCO2 de 32 mm Hg, aproxima-
damente, mientras que los adultos conscientes siguen respirando
cuando alcanzan el umbral apneico porque la sensación de apnea
perturba al individuo. La oblicuidad de la curva es un índice de la
respuesta de todo el mecanismo ventilatorio a la estimulación por
dióxido de carbono.
Una vez que la PaCO2 excede los 100 mm Hg, ésta deja de
influir en la curva de respuesta del dióxido de carbono. Cuando la
PaCO2 se sitúa entre 65 mm Hg y 100 mm Hg, su efecto en la curva
de respuesta de tal gas es menor. Sin embargo, cuando la PaO2
disminuye a menos de 65 mm Hg, la curva de respuesta del dió-
xido de carbono se desplaza a la izquierda y se torna más oblicua,
quizá como consecuencia de incremento del impulso ventilatorio
estimulado por los quimiorreceptores periféricos. Así, durante las
mediciones de la respuesta ventilatoria al dióxido de carbono, el
sujeto debe respirar oxígeno complementario para evitar la inter-
ferencia en el impulso ventilatorio hipóxico. Tres estados clínicos
hacen que se desplace la curva de respuesta del dióxido de carbono
a la izquierda, y su oblicuidad sea mayor (o que coincidan los dos
fenómenos), y son las únicas causas de hiperventilación verdadera,
es decir, incremento de la ventilación por minuto al grado tal que
la PaCO2 disminuida genera alcalosis respiratoria compensatoria
6 o primaria. Las tres causas mencionadas de hiperventilación son
hipoxemia arterial, acidemia metabólica y causas procedentes del
SNC. Entre los ejemplos de causas centrales están la administración
de fármacos, hipertensión intracraneal, cirrosis hepática y estados
de vigilia inespecíficos como la ansiedad o el miedo. La aminofilina,
el doxapram, los salicilatos y la norepinefrina estimulan la ventila-
ción con independencia de los quimiorreceptores periféricos. Los
antagonistas de opioides administrados en ausencia de opioides no
estimulan la ventilación. Sin embargo, si se administran después de
utilizar opiáceos, revierten los efectos de estos últimos en la curva
de respuesta del dióxido de carbono.
Por lo contrario, los depresores ventilatorios desplazan la curva
de respuesta de dióxido de carbono a la derecha, disminuyen su
oblicuidad o generan ambas situaciones. Los cambios fisiológicos
que deprimen la ventilación comprenden alcalemia metabólica,
desnervación de los quimiorreceptores periféricos, sueño normal
y fármacos. Durante el sueño normal, la curva de respuesta de dió-
xido de carbono se desplaza a la derecha y el grado de desplaza-
miento depende de la profundidad del sueño. Por lo común, la
PaCO2 aumenta hasta 10 mm Hg durante el sueño profundo. El
dormir no perturba ni disminuye las respuestas hipoxémicas, lo
cual es una situación conveniente y cómoda para que la supervi-
vencia a grandes alturas persista mientras la persona duerme.
Los opioides desplazan la curva de respuesta del dióxido de
carbono a la derecha, con pocos cambios en su oblicuidad, con
las dosis sedantes. Con dosis “anestésicas” mayores, la curva se
desplaza todavía más hacia la derecha, se deprime su oblicuidad
y ello simula el efecto de los fármacos potentes de inhalación en la
curva de respuesta del dióxido de carbono (fig. 15-4). En caso de
no haber otros fármacos que reduzcan la ventilación, los opioides
inducen cambios patognomónicos en las características ventilato-
rias: disminución de la frecuencia ventilatoria con incremento del
volumen corriente. Sólo hasta que los opioides inducen la apnea,
se disminuye el volumen corriente. Por lo general, dosis elevadas
de narcóticos producen apnea que reacciona a las expresiones de
aliento verbales antes de que el sujeto pierda el conocimiento.
Los barbitúricos en dosis sedantes o hipnóticas leves tienen
escaso efecto en la curva de respuesta del dióxido de carbono. Sin
embargo, en dosis que permiten la incisión de la piel, los barbi-
túricos desplazan la curva de respuesta del dióxido de carbono a
la derecha. Este cuadro ventilatorio es consecuencia de la admi-
nistración de tales fármacos y se caracteriza por disminución del
volumen corriente e incremento de la frecuencia de la ventilación.
Los anestésicos inhalados potentes desplazan la curva de respuesta
del dióxido de carbono a la derecha y disminuyen la inclinación
de la curva de respuesta a tal grado que depende de la dosis del
anestésico y el nivel de estimulación quirúrgica. A semejanza de los
barbitúricos, el cuadro ventilatorio después de administrar anesté-
sicos inhalados potentes se representa en el comienzo por dismi-
nución del volumen corriente e incremento de la frecuencia de la
Barash_ch15_nuevo.indd 371
15 Función respiratoria en la anestesia 371
ventilación. Sin embargo, a medida que se administra un anestésico
más potente, la frecuencia ventilatoria disminuirá y se dirigirá hasta
un punto final de apnea. Esta respuesta clínica surge cuando la
curva de respuesta del dióxido de carbono al final se torna hori-
zontal (inclinación = 0) y como resultado no existe una respuesta
ventilatoria esencial a cambios de la PaCO2.
Los anestésicos inhalados y los opioides potentes desplazan el
punto prefijado a la derecha. Lo anterior denota que la PaCO2 en
estado de equilibrio dinámico y en reposo es mayor, y menor la
ventilación por minuto. Aún más, cuando la curva de respuesta del
dióxido de carbono se desplaza a la derecha, el umbral de apnea
también aumentará (fig. 15-4). La estimulación quirúrgica revierte
los cambios de la respuesta ventilatoria inducida por anestési-
cos inhalados y opioides, pero es impredecible la magnitud de la
reversión.
Transporte de oxígeno
y dióxido de carbono
En este capítulo se revisa sólo la respiración externa en la cual el
oxígeno del entorno ambiental se desplaza para llegar a los capila-
res pulmonares y de estos últimos sale el dióxido de carbono para
dispersarse en la atmósfera. El movimiento de gases por la mem-
brana alveolocapilar depende de la integridad de los aparatos pul-
monar y cardiaco. Salvo que se señale lo contrario, se debe suponer
que las unidades alveolocapilares de ventilación y perfusión san-
guínea son normales. En apartados posteriores se analizará la dis-
tribución anormal de los dos fenómenos (v. la sección Relaciones
de ventilación-perfusión).
Intercambio de gases (convección)
La convección, en que todas las moléculas de un gas se desplazan en
la misma dirección, es el mecanismo primario que explica el flujo
del fluido en las vías respiratorias grandes y muchas de las finas
desde los bronquios hasta las vías bronquiolares de la decimocuarta
o decimoquinta generación. La resistencia se define por medio de la
Ley de Poiseuille (ecuación 15-2) y aumenta con rapidez a medida
que el radio o el área transversal de un tubo disminuyen. Un solo
tubo bronquiolar de la decimocuarta ramificación puede oponer
mayor resistencia al flujo de aire en comparación con un bronquio,
pero la resistencia total y global de un sistema también depende del
número de vías paralelas existentes. La resistencia total y global del
sistema será menor que la de un tubo individual cualquiera, como
ilustra la siguiente ecuación:
1/Rtotal = 1/R1 + 1/R2 + 1/R3 + etc. (15-4)
La anatomía del árbol traqueobronquial está organizada de
forma tal que existe un incremento de las vías paralelas totales y el
área transversal total con cada generación que se dirige a la perife-
ria. En consecuencia, la resistencia total que oponen las vías respi-
ratorias al flujo de gases es menor en la periferia, que la que priva
en grandes bronquios.
El incremento exponencial en el área transversal total de las vías
paralelas que se dirige a la periferia pulmonar también modifica la
velocidad del flujo respiratorio. De forma similar a la resistencia a
este tipo de flujo, la velocidad es inversamente proporcional al área
transversal total y global del sistema. En consecuencia, la velocidad
del flujo en las generaciones más alejadas del árbol traqueobron-
quial es menor que la de los bronquios. En otras palabras, la veloci-
dad del flujo respiratorio disminuye desde la tráquea hasta las vías
distales periféricas. En la ventilación tranquila normal, el flujo de
aire dentro de las vías de convección es más bien laminar.
Difusión de gases
La difusión dentro de un espacio lleno de gases se hace por un
movimiento molecular aleatorio que origina la mezcla completa
de todos ellos. En las vías respiratorias distales del pulmón que
20/02/18 4:08 a.m.
 372 Sección 3 Principios de cuidados básicos

comienzan con los bronquiolos terminales (generación deci-
mosexta de las vías), la difusión se transforma en la forma pre-
dominante del transporte de gases. Una vez que el gas llega a los
conductos alveolares finos, los sacos alveolares y los alveolos, la
difusión y las relaciones regionales entre ventilación y perfusión
(V̇/Q̇ ) influyen en el transporte de gases. Desde el punto de vista
histórico, los médicos supusieron que los defectos en la difusión de
gases eran los que explicaban la hipoxemia arterial. Sin embargo, la
causa más frecuente de tal fenómeno es el efecto de derivación (v.
sección Relaciones de ventilación-perfusión).48
Otro significado del término “difusión” es el movimiento pasivo
de moléculas a través de una membrana, controlado en su mayoría
por el gradiente de concentración. En este sentido, el dióxido de
carbono tiene una capacidad de difusión 20 veces mayor a través de
membranas humanas que el oxígeno. En consecuencia, el primero
cruza los alveolos con facilidad. Como resultado, la hipercapnia
nunca es producto de la difusión defectuosa, sino más bien es con-
secuencia de la ventilación alveolar inadecuada en relación con la
producción de dióxido de carbono.
Los defectos de difusión verdaderos que originan la hipoxemia
arterial son raros. La causa más común de la disminución medida
en la capacidad de difusión (v. sección Pruebas de función pulmo-
nar) es la diferencia entre la ventilación y la perfusión, que desde el
punto de vista funcional origina disminución del área de superficie
disponible y activa para la difusión.
Distribución de la ventilación y la
perfusión sanguíneas
La eficiencia con la cual se produce el intercambio de oxígeno
y dióxido de carbono a nivel alveolocapilar depende de modo
extraordinario de la concordancia o igualamiento del riego capilar
y la ventilación alveolar. En ese nivel, la concordancia entre las fun-
ciones de los pulmones y la circulación deben equipararse en todos
los sentidos de modo íntimo.
Distribución del flujo sanguíneo
El torrente sanguíneo dentro de los pulmones depende de la fuerza
de gravedad, en su mayoría. Los lechos alveolocapilares no están
compuestos por vasos rígidos. Por esta razón, la presión de tejidos
vecinos influye en la resistencia al flujo a través de capilares indi-
viduales. En ese sentido, el flujo de sangre depende de la relación
entre la presión de arteria pulmonar (PPa), presión alveolar (PA) y
3 presión venosa pulmonar (PPv) (fig. 15-5). West creó un modelo
pulmonar que divide a tal órgano en tres zonas.48,49 Los trastornos
de la zona 1 se producen en la parte del pulmón (vértice) que
mayor independencia muestran de la gravedad. En dicha región,
la presión alveolar es aproximadamente igual a la atmosférica. La
presión de la arteria pulmonar siempre excede a la presión venosa
pulmonar que es subatmosférica en la zona 1. En consecuencia,
podría describirse la zona 1 por medio de la relación siguiente: PA >
Ppa > Ppv. En la zona 1, la presión alveolar transmitida a los capilares
pulmonares induce su colapso como consecuencia (teórica), de que
el flujo sanguíneo es de cero en esta región. Así, la zona 1 recibe
la ventilación en ausencia de perfusión. Se conoce a dicha relación
como ventilación de espacio muerto alveolar. En circunstancias
normales, las áreas de la zona 1 existen sólo en grado limitado.
Sin embargo, cuando disminuye la presión de arteria pulmonar
como en el choque hipovolémico, se agranda la zona 1 y con ello
aumenta la ventilación por el espacio muerto alveolar.
La zona 2 se sitúa desde el límite inferior de la zona 1 hasta el
límite superior de la zona 3, donde Ppa > PA > Ppv. La diferencia de
presiones entre la intrínseca de la arteria pulmonar y la alveolar,
es el elemento que rige el flujo de sangre de la zona 2. La presión
venosa pulmonar ejerce escasa influencia. El igualamiento exacto
de la ventilación y la perfusión se produce en la zona 2, en que está
la mayor parte de los alveolos.
Por último, la zona 3 ocupa muchas de las áreas que depen-
den de la gravedad del pulmón, en la cual Ppa > Ppv > PA y el flujo
sanguíneo es controlado de modo predominante por la diferencia
de presiones arterial y venosa pulmonares. La fuerza de gravedad
también incrementa la presión venosa pulmonar y por esa razón
se distienden los capilares pulmonares. Por todo lo comentado, la
perfusión capilar es muy abundante y, por ende, excede de la ven-
tilación o se produce el llamado cortocircuito fisiológico.
Distribución de la ventilación
La presión alveolar es igual en todo el pulmón; en consecuencia,
cuando más negativa es la presión intrapleural en la punta de ese
órgano (es el área que menos depende de la gravedad) originará
alveolos apicales de mayor tamaño y más distendidos, en com-
paración con lo observado en otras áreas pulmonares. La presión
transpulmonar (Paw – Ppl) o de distensión del pulmón es mayor en
la parte superior y menor en la inferior, sitio donde la presión intra-
pleural es menos negativa. A pesar de que los alveolos tienen menor
tamaño, llega mayor ventilación a las zonas pulmonares inferiores o
en declive. La disminución de la presión intrapleural en la base de
los pulmones durante la inspiración es mayor que la del vértice, a
causa de la proximidad con el diafragma. Por lo comentado, dado
que la zona inferior del pulmón genera el máximo cambio en la

Zona 1
1. Colapso PA > Ppa > Ppv
Ppa = PA
Alveolar Zona 2
Arterial Venosa Ppa > PA > Ppv
PA
Ppa Ppas

2. Cascada Distancia
Ppv = PA

Zona 3
3. Distensión Ppa > Ppv > PA

Figura 15-5 Distribución del flujo sanguíneo en el pulmón aislado. En la zona 1, la presión alveolar (PA) excede la presión arterial pulmonar (Ppa)
y no se produce flujo alguno porque los vasos están colapsados. En la zona 2, la presión arterial excede de la alveolar, pero esta última excede de
la tensión venosa pulmonar (PPV). El flujo de la zona 2 depende de la diferencia de tensiones arterial/alveolar (PPa – PA), que aumenta de forma uni-
forme hasta la zona inferior. En la zona 3, la presión venosa pulmonar rebasa la presión alveolar, y el flujo dependerá de la diferencia de la presión
arteriovenosa (PPA – PPV) que es constante en toda esta zona pulmonar. Sin embargo, la presión a través de las paredes de vasos aumenta hasta la
zona inferior, de modo que sus calibres aumentan al igual que el flujo. (Adaptada con autorización de West JB, Dollery CT, Naimark A. Distribution
of blood flow in isolated lung: Relation to vascular and alveolar pressures. J Appl Physiol. 1964:19:713-724).

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 15 Función respiratoria en la anestesia 373

Unidad de Unidad de
Porcentaje del volumen pulmonar en L/min

0.15 cortocircuito Unidad espacio muerto

absoluto normal absoluto
3
Efecto de Efecto de
cortocircuito espacio muerto
Flujo sanguíneo
0.10
2
· ·

VA /Q
VA/Q

· ·
Ventilación · · ·
V alv V alv V alv
· →0 · ≅1 · →∞
0.05 1 Q cap Q cap Q cap

Base
5 4
Número de costillas
Figura 15-6 Distribución de la ventilación, flujo sanguíneo y razón
de ventilación/perfusión en el pulmón normal con el sujeto erguido.
Se trazaron líneas rectas a través de los datos de ventilación y flujo
sanguíneo. Este último disminuye con mayor rapidez que la ventilación,
con la distancia en sentido superior del pulmón, aumenta la razón de
ventilación/perfusión, lentamente en el comienzo y después con rapi-
dez. (Reimpresa con autorización de: West JB. Ventilation/Blood Flow
and Gas Exchange, 4th ed. Oxford, England, Blackwell Scientific, 1985.)
presión transpulmonar, una cantidad mayor de gas es arrastrada en
las zonas más bajas de los pulmones.
Relaciones ventilación-perfusión
Como se expuso en apartados anteriores, la mayor parte del sanguí-
neo se distribuye en la zona del pulmón que depende de la fuerza
de gravedad. Durante una respiración espontánea, la mayor parte
del volumen corriente también llega a la porción del pulmón que
depende de la gravedad. En consecuencia, la zona del pulmón que
no esté en plano anterior recibe una menor proporción de la ven-
tilación (VA) y perfusión (Q), y la zona más baja del pulmón recibe
proporciones mayores de ventilación y de perfusión. Sin embargo,
no hay correspondencia perfecta entre una y otra, y a través del
pulmón surgen diversas proporciones (V̇/Q̇ ). Se piensa que la pro-
porción ideal de ambos elementos se presenta muy cerca de la tercera
costilla. Por encima de dicho nivel la ventilación rebasa de forma
moderada a la perfusión, mientras que por debajo de la tercera costi-
lla la proporción (V̇/Q̇) es menor de la unidad (1) (fig. 15-6).
En un modelo simplificado, las unidades de intercambio
gaseoso se dividen en normales (V̇/Q̇ , 1:1); espacio muerto (V̇/Q̇
= 1:0), cortocircuito (V̇/Q̇ = 0:1), o una unidad silenciosa (V̇/Q̇ =
4 0:0) (fig. 15-7). El modelo anterior es útil para conocer las relacio-
nes entre ventilación y perfusión, y su influencia en el intercambio
gaseoso, pero los dos fenómenos en realidad se producen de forma
continua. En los pulmones de un individuo sano erecto y con res-
piración espontánea, la mayor parte de las unidades alveolocapila-
res son unidades normales de intercambio gaseoso. La proporción
entre ventilación y perfusión varía entre el cortocircuito absoluto
(en el cual V̇/Q̇ = 0) y el espacio muerto absoluto (en el cual V̇/Q̇ =
). Muchas de las unidades con diferencia V̇/Q̇ pequeña, en vez
de que produzca un cortocircuito absoluto, reciben una cantidad
pequeña de ventilación en relación con el flujo sanguíneo. De forma
similar, casi todas las unidades de espacio muerto no son absolutas,
sino más bien se caracterizan por un flujo sanguíneo pequeño en
relación con la ventilación. Durante la lesión pulmonar aguda y el
síndrome de dificultad respiratoria aguda, por lo regular las áreas
en que hay poco igualamiento de ventilación y perfusión están muy
juntas a otras en la cual hay un gran igualamiento V̇/Q̇.50 Por todo lo
expresado, el modelo de zonas pulmonares de West debe utilizarse
para facilitar el conocimiento de la fisiología pulmonar y no debe
ser considerado como una verdad anatómica incuestionable.
Respuesta
Respuesta
bronquiolar-
vasohipóxica constrictiva
Unidad
Vértice pulmonar pulmonar
inactiva
3 2
·
V alv
Q cap → Indefinida
·
Figura 15-7 Continuo de relaciones ventilación/perfusión. El intercam-
bio gaseoso muestra eficacia máxima en las unidades pulmonares norma-
les, pero su eficacia sólo es parcial en las unidades con derivación y efecto
de espacio muerto. Está totalmente ausente de las unidades no funciona-
les, en la derivación absoluta y en las unidades de espacio muerto.
La vasoconstricción y la broncoconstricción pulmonares por
hipoxia permiten a los pulmones conservar el igualamiento óptimo
entre ventilación y perfusión. Esta vasoconstricción, estimulada por
la hipoxia alveolar, disminuye profundamente el flujo sanguíneo.
En consecuencia, los alveolos con poca ventilación también reciben
cantidades muy bajas de sangre. Aún más, la disminución del flujo
sanguíneo regional por los pulmones origina constricción bron-
quiolar y reduce el grado de ventilación por el espacio muerto.51,52
Cuando surgen uno u otro fenómenos, las unidades de derivación o
espacio muerto se tornan efectivamente inactivas, es decir, sin fun-
ción, en las cuales es muy poca la ventilación o la perfusión.
Muchas neumopatías originan cortocircuito fisiológico y ano-
malías del espacio muerto. Sin embargo, muchos de los procesos
patológicos pueden definirse como cuadros que producen deri-
vación o espacio muerto en sus etapas iniciales, de forma predo-
minante. Los incrementos de la ventilación por el espacio muerto
afectan sobre todo la eliminación de dióxido de carbono y ejercen
escasa influencia en la oxigenación arterial, hasta que la ventilación
de espacio muerto rebasa del 80% al 90% de la ventilación por
minuto (VE). De forma similar, el cortocircuito fisiológico afecta la
oxigenación arterial con escaso efecto en la eliminación del dióxido
de carbono hasta que la fracción del cortocircuito fisiológico rebasa 7
del 75% al 80% del gasto cardiaco. El intercambio gaseoso insufi-
ciente o nulo puede ser el efecto neto de una u otra anomalía en
sus puntos extremos.
Espacio muerto fisiológico
Cada fracción inspirada de aire está compuesta de gas que contri-
buye a la ventilación alveolar (VA), y gas que se transforma en ven-
tilación de espacio muerto (VD); de ese modo, el volumen corriente
(Vt) = VA + VD. En la persona sana que respira de modo espontáneo,
la proporción de ventilación alveolar/espacio muerto (VA/VD) para
cada respiración es de 2:1. Como un aspecto conveniente, la regla
de “1,2,3” se aplica a las personas sanas recién mencionadas. Por
cada respiración, 1 mL/libra (peso corporal magro) se transforma
en VD, 2 mL × libra-1 se transforma en VL y 3 mL × libra-1 constituye Vt.

Barash_ch15_nuevo.indd 373 20/02/18 4:08 a.m.

 374 Sección 3 Principios de cuidados básicos
El espacio muerto fisiológico consiste en el espacio anatómico
y el alveolar muerto. La ventilación por el primer espacio, que es
de 2 mL/kg de peso corporal ideal, comprende la mayor parte del
espacio muerto fisiológico. Surge de la ventilación de estructuras
sin intercambio de gases respiratorios: la buconasofaringe hasta los
bronquiolos terminales y respiratorios. Entre las situaciones clíni-
cas que modifican el espacio muerto anatómico están la intubación
traqueal, la traqueostomía y los tubos del ventilador de gran longi-
tud entre la sonda traqueal y la pieza en Y del ventilador. Es impor-
tante destacar que se produce la ventilación porque el gas fluye al
interior de los alveolos y sale de ellos. A diferencia de tal hecho,
el componente inspiratorio o espiratorio del circuito de anestesia
muestra flujo unidireccional y, en consecuencia, no es componente
de la ventilación del espacio muerto anatómico.
La ventilación de espacio muerto alveolar surge de la que priva
en alveolos que tienen la perfusión inadecuada o nula. Las enfer-
meda-des ocasionan pocos cambios en el espacio muerto anató-
mico; por ello, el espacio muerto fisiológico recibe la influencia
predominante de cambios en el espacio muerto alveolar. Los cam-
bios rápidos de la ventilación de espacio muerto fisiológico muy a
menudo provienen de cambios en el flujo sanguíneo pulmonar, lo
que disminuye la perfusión a los alveolos ventilados. La causa más
común del incremento agudo del espacio muerto fisiológico es la
disminución repentina del gasto cardiaco. Otro cuadro patológico
que interfiere en el flujo sanguíneo pulmonar y, en consecuencia,
crea espacio muerto, es la embolia pulmonar causada por algún
trombo, grasa, aire o líquido amniótico. Aunque puede haber obs-
trucción al flujo de sangre en algunos tipos de embolia pulmonar,
la máxima disminución en el flujo a los pulmones proviene de la
vasoconstricción inducida por sustancias vasoactivas liberadas a
nivel local, como los leucotrienos.
Las neumopatías crónicas generan ventilación de espacio muerto
al modificar de manera irreversible la relación entre la ventilación
alveolar y el flujo sanguíneo. Esta alteración es en especial notable
en personas con EPOC. En general, las personas con exacerbacio-
nes agudas tendrán un grado mayor del defecto ventilatorio que
el de perfusión, causadas por obstrucción a su vez originada por
inflamación, tapones mucosos o broncoespasmo. Sin embargo, los
individuos con EPOC crónica pueden mostrarán disminución de la
perfusión en zonas de poca ventilación causadas por vasoconstric-
ción hipóxica; en estos casos surge ventilación colateral, con lo cual
se produce una diferencia de V̇/Q̇ menor de la esperada. Las en-
fermedades agudas como el síndrome de deficiencia respiratoria
aguda de forma similar a las exacerbaciones agudas de EPOC, origi-
nan un incremento de la ventilación por el espacio muerto, a causa
de la vasoconstricción pulmonar intensa. Por último, manipulacio-
nes terapéuticas o de apoyo como la ventilación a presión positiva
o el tratamiento con presión positiva de vías respiratorias, incre-
mentan el espacio muerto alveolar debido a que la disminución del
retorno venoso a la mitad derecha del corazón disminuirá el gasto
cardiaco y el flujo sanguíneo a través de los vasos pulmonares, lo
que disminuirá la perfusión de los alveolos a pesar de que la venti-
lación mejore con tratamiento con presión positiva. Sin embargo,
lo anterior puede ser superado por medio de la administración de
soluciones intravenosas. En ocasiones, los tratamientos que crean
presión positiva intrapulmonar intensificarán el cortocircuito fisio-
lógico, situación en que el flujo sanguíneo a una zona que era silen-
ciosa por igualamiento de ventilación y perfusión, recibe en ese
momento la sangre redistribuida por presión positiva de zonas más
distensibles del pulmón.
Valoración del espacio muerto
fisiológico
El pulmón recibe casi la totalidad del gasto cardiaco. Por esa razón,
la cuantificación de la ventilación por el espacio muerto fisiológico
en una situación aguda genera información útil respecto al flujo
sanguíneo pulmonar y al gasto cardiaco, en definitiva. Cuando dis-
minuye el flujo sanguíneo, la causa más probable es la disminu-
ción del gasto cardiaco. Por esa razón, es clínicamente útil poder
valorar con facilidad el grado de ventilación por el espacio muerto
fisiológico.
Barash_ch15_nuevo.indd 374
Se conocen dos procedimientos fáciles y otros difíciles para
valorar la ventilación por el espacio muerto. La comparación de la
ventilación por minuto y PaCO2 permite la valoración cualitativa
general de la ventilación y el espacio muerto fisiológico. La PaCO2
depende solamente de la ventilación alveolar y la producción de
dióxido de carbono (V̇CO2). Si este último factor permanece cons-
tante también lo hará PaCO2, en la medida en que la ventilación
por minuto aporte el mismo grado de ventilación alveolar. Si la
respiración espontánea de una persona incrementa la ventilación
por minuto para conservar la misma PaCO2, se experimentará un
incremento de la ventilación de espacio muerto porque una canti-
dad menor de la ventilación por minuto contribuye a la ventilación
alveolar. Como otra posibilidad, un sujeto unido a un respira-
dor mecánico que tiene una ventilación fija por minuto y ningún
incremento de V̇CO2 también experimentará un incremento de la
ventilación de espacio muerto en caso de aumentar PaCO2. En con-
secuencia, cuando aumenta PaCO2 en un sujeto unido al respirador
mecánico, será necesario saber si la causa es una mayor ventilación
de espacio muerto o un incremento de V̇CO2.
La ventilación a presión positiva incrementa la presión alveo-
lar. Por esa razón, el sujeto sometido a ventilación mecánica con
pulmones sanos, tiene una proporción de ventilación de espacio
muerto/alveolar (VD/VA) de 1:1 (en grado mayor, la de zona 1 de
West) y no 1:2 como ocurre durante la ventilación espontánea. Si
el Vt es de 1 000 mL, 500 mL contribuirán a VA y 500 mL lo harán
con VD. En el sujeto en reposo, la V̇A necesaria con V̇CO2 normal es
de alrededor 60 (mL/kg)/min. En ese caso, un hombre de 70 kg
necesitará una V̇A de 4 200 mL/min. Durante la respiración espontá-
nea, V̇E necesaria sería de 6 300 mL/min, pero durante la ventilación
mecánica V̇E tendría que ser de 8 400 mL/min. Con este cálculo, si 8
una persona de 70 kg en reposo necesita que V̇E rebase con mucho
los 8 400 mL/min, aumentarán V̇D o V̇CO2. La norma empírica para
la atención de los sujetos unidos a un respirador mecánico es que
al duplicar la ventilación por minuto basal la PaCO2 disminuirá de
40 mm Hg a 30 mm Hg, y, al aumentar al cuádruple la ventilación
por minuto, la PaCO2 disminuirá de 40 mm Hg a 20 mm Hg.
La PaCO2 será igual o mayor que PaCO2 televentilatoria
(PETCO2, end-tidal PaCO2) salvo que el paciente inspire o reciba
dióxido de carbono de forma exógena (p. ej., por insuflación
peritoneal). La diferencia entre PETCO2 y PaCO2 proviene de la
ventilación del espacio muerto. La causa más frecuente del incre- 9
mento agudo de la ventilación de ese espacio es la disminución del
gasto cardiaco. La medición de tal diferencia (cuantificación que
es sencilla, de práctica fácil y económica) genera información fia-
ble relacionada con el grado de la ventilación del espacio muerto.
Las situaciones clínicas que cambian el flujo sanguíneo pulmonar
de modo suficiente para incrementar la ventilación del espacio
muerto se detectan al comparar PETCO2 con PaCO2 con correc-
ción de temperatura. Yamanaka y Sue53 observaron que la PETCO2
en pacientes ventilados variaba de forma lineal con la proporción
de espacio muerto/volumen corriente (VD/Vt) y que casi no había
una correlación de PETCO2 con PaCO2. Así, en el sujeto en estado
crítico unido a un respirador mecánico y en pacientes anestesiados,
la vigilancia seriada de PETCO2 aporta mayor información sobre la
eficiencia ventilatoria o la ventilación del espacio muerto que la que
aporta el valor absoluto de PaCO2.
Los anestesiólogos suelen medir la PETCO2 para detectar embo-
lia respiratoria venosa durante la anestesia. La sola disminución
del gasto cardiaco en ausencia de tal embolia puede disminuir lo
suficiente la perfusión pulmonar, de tal forma que la ventilación 1
del espacio muerto aumente y la PETCO2 disminuya. Por todo lo
expuesto, la disminución de la PETCO2 es un índice sensible que
señala disminución del gasto cardiaco, pero que no es específico
para identificar la embolia pulmonar. El aire de las arterias pulmo-
nares interfiere de forma mecánica con el flujo sanguíneo y también
ocasiona constricción de arteria pulmonar, lo cual disminuye toda-
vía más el flujo sanguíneo pulmonar. La disminución de PETCO2
sugiere que se ha producido una embolia respiratoria importante
en la función fisiológica. Las mismas consideraciones funcionales
son válidas para detectar la tromboembolia pulmonar.
Algunos médicos utilizan la diferencia entre PETCO2 y
PaCO2 como un reflejo del flujo sanguíneo pulmonar, para otras
20/02/18 4:08 a.m.

aplicaciones. Durante la manipulación farmacológica o quirúr-
gica voluntaria del flujo sanguíneo pulmonar, la divergencia entre
ambos factores constituye un elemento fisiológico útil para la vigi-
lancia seriada de la eficacia de las intervenciones comentadas. Aún
más, la PETCO2 refleja la perfusión pulmonar que es un instru-
mento útil para estudiar y vigilar de forma seriada la eficacia de los
intentos de reanimación (fluidoterapia), y puede ser un índice que
ilustre la supervivencia después de tales métodos.54
La técnica más cuantitativa utilizada para medir el espacio
muerto fisiológico utiliza una modificación de la ecuación de Bohr:
VD PaCO2 − P ECO2
= (15-5)
Vt PaCO2
donde PECO2 es PCO2 de la mezcla de todos los gases espirados
en el lapso en el cual se hacen las mediciones. Estos cálculos pro-
median la fracción de cada respiración que no contribuye al inter-
cambio gaseoso. En personas que respiran de modo espontáneo, la
proporción VD/Vt normal se sitúa entre 0.2 y 0.4 o cerca de 0.33.
En pacientes sometidos a ventilación positiva, dicha proporción
se acerca a 0.5. La principal limitación de realizar ese cálculo es
la dificultad para reunir gas espirado para medir PECO2. Los gases
espirados reunidos en balones de Douglas de manejo difícil pueden
contaminarse con facilidad por aire inspirado u oxígeno comple-
mentario. La medición también será inexacta si el paciente no con-
serva características ventilatorias constantes. En consecuencia, hay
que tener mucha cautela para asegurarse de realizar con exactitud
todas las mediciones. En la práctica muy pocas veces se hacen tales
cuantificaciones.
Cortocircuito fisiológico
La ventilación del espacio muerto fisiológico es válida en zonas
del pulmón que reciben ventilación pero poca perfusión, mientras
que el cortocircuito fisiológico se presenta en el pulmón que recibe
sangre pero que tiene alteración de la ventilación. El cortocircui-
to fisiológico (Q̇ SP) es la fracción del gasto cardiaco total (Q̇ T) que
regresa al hemicardio izquierdo y la circulación general sin recibir
oxígeno de los pulmones. Cuando la sangre pulmonar no queda
expuesta a los alveolos o cuando dichos alveolos no tienen ventila-
ción, el resultado es un cortocircuito absoluto o verdadero (V̇A /Q̇ = 0).
El efecto de derivación o mezcla venosa es el fenómeno clínico más
común y se produce en zonas con ventilación alveolar alterada, en
comparación con el grado de perfusión: 0 V̇A/Q̇ 1.
La sangre que pasa por zonas con cortocircuito absoluto no
recibe oxígeno y por esta razón la hipoxemia arterial producida por
tal fenómeno, muestra reversión con mínimo oxígeno complemen-
tario. Como otra posibilidad, el oxígeno complementario que llega
a individuos con hipoxemia arterial causada por mezcla venosa,
aumentará PaO2. La ventilación que llega a esos alveolos es defec-
tuosa, pero transporta una pequeña cantidad de oxígeno al lecho
capilar. Por esa razón, un instrumento diagnóstico útil es valorar la
reactividad del oxígeno arterial a la administración complementaria
de dicho gas.
Por lo regular, un porcentaje bajo de sangre venosa no pasa
por el ventrículo derecho y es vaciada en la aurícula izquierda de
manera directa. Este cortocircuito anatómico, absoluto o verda-
dero, proviene de la sangre que retorna por las venas pleurales,
bronquiolares y de Tebesio. Tal mezcla venosa comprende del
2% al 5% del gasto cardiaco total y representa el pequeño cor-
tocircuito que surge de manera general. Los cortocircuitos anató-
micos de mayor magnitud por lo común provienen de trastornos
congénitos del corazón que ocasionan una derivación de derecha
a izquierda. Los cortocircuitos anatómicos intrapulmonares tam-
bién originan derivaciones anatómicas. Por ejemplo, la hipoxemia
arterial producida en la insuficiencia hepática avanzada (síndrome
hepatopulmonar) se produce en parte por malformaciones arterio-
venosas.55,56 Las enfermedades que pueden ocasionar un cortocir-
cuito absoluto verdadero incluyen atelectasia lobular aguda, daño
pulmonar extenso y agudo, edema pulmonar avanzado y neumonía
con consolidación. Las entidades patológicas que tienden a produ-
cir mezcla venosa comprenden edema pulmonar leve, atelectasia
postoperatoria y EPOC.
Barash_ch15_nuevo.indd 375
15 Función respiratoria en la anestesia 375
Valoración de la oxigenación arterial
y el cortocircuito fisiológico
La valoración más sencilla de la oxigenación es la comparación cua-
litativa de FIO2 del paciente y PaO2. Puede calcularse la PaO2 posi-
ble máxima para cualquier FIO2 particular (si PaCO2) por el empleo
de la ecuación de gases alveolares:
PaCO2
PaO2 = FIO2 ( Pb − PH2 O ) − (15-6)
R
donde PaO2 y PaCO2 son PO2 y PCO2, pero alveolares, PH2O es
la presión de vapor de agua con saturación completa (100%) a
37 °C; Pb es la presión barométrica y R es el cociente respiratorio.
Si se supone que se realiza el cálculo que corresponde a un alveolo
con perfusión adecuada, serán iguales PCO2 alveolar y arterial. De
esta forma, es posible sustituir la PaCO2 por la misma variable. El
cociente respiratorio (R) es la proporción entre el oxígeno consu-
mido (V̇o2) y el dióxido de carbono (V̇CO2):
VCO2 200 mL/min
= = 0.8 (15-7)
VO2 250 mL/min
Los índices basados en la tensión de oxígeno no reflejan la
contribución que la sangre venosa mixta hace a la oxigenación arte-
rial, por lo que son desorientadores.57 Incluso si la mezcla venosa es
baja, la combinación de sangre venosa y la de muy bajo contenido
de oxígeno magnificará el efecto de una derivación pequeña. Los
índices basados en tensión de oxígeno, por ejemplo, PaO2/FIO2, la
diferencia de PO2 alveolar/arterial (P[A-a]O2) y la proporción PaO2/
PaO2, no toman en consideración la influencia del contenido de
oxígeno en la sangre venosa mixta (Ċv– O2) en la oxigenación arterial.
En consecuencia, en sujetos en estado crítico con hipoxemia, la
colocación de un catéter en arteria pulmonar para cuantificar el
corto circuito y medir el gasto cardiaco puede ser una maniobra
esencial para conocer la influencia que tiene la función cardiaca en
la oxigenación arterial.
La ecuación de gases alveolares posee gran utilidad clínica para
identificar la hipoventilación alveolar por su efecto en la oxigena-
ción arterial. La ley de Dalton denota el hecho de que cada gas en
una mezcla ejercerá su propia tensión parcial y, en suma, será igual
a la tensión total de la mezcla.58 El primer término de la ecuación
describe la tensión parcial de oxígeno en el alveolo, mientras que el
segundo representa el dióxido de carbono. En el caso de hipoven-
tilación alveolar pronunciada, el dióxido de carbono se acumula en
la sangre arterial y más adelante en el alveolo. A pesar de la inspira-
ción de aire ambiental, la concentración de oxígeno disminuye y se
produce hipoxemia arterial. Con el uso de un valor de 80 mm Hg
de PaCO2, y la ecuación de gas alveolar, se calculará que la PaO2 es
cercana a 50 mm Hg. En el supuesto de un P50 normal de la hemo-
globina y un gradiente A-a normal, dicha tensión de oxígeno arte-
rial corresponderá a una tasa de saturación arterial en límites de un
80% apenas por encima de la tasa de saturación venosa mixta.39 En
respuesta a la hipoxemia, con la hiperventilación alveolar se logra
una disminución de la PaCO2 y la misma variable. Durante la inspi-
ración de aire ambiental, si disminuyera la PaCO2, debería ocurrir
un incremento concurrente en la tensión parcial de oxígeno para
conservar la tensión total en el alveolo. Por ejemplo, si la PaCO2
disminuyera a 20 mm Hg, la PaO2 aumentaría cerca de 25 mm Hg,
y con ello se incrementaría la saturación de oxígeno arterial, el con-
tenido de oxígeno y el aporte de dicho gas.
La valoración de la oxigenación arterial obliga a contar, como
mínimo, con datos de FIO2 y PaO2 o SaO2. Los índices de oxi-
genación basados en la tensión de dicho gas son útiles, pero no
consideran la contribución que la sangre venosa mixta hace a la
oxigenación arterial. La sangre mixta puede mostrar una extraordi-
naria desaturación en el individuo en estado crítico, por la inade-
cuación de factores como gasto cardiaco, presencia de anemia,
hipoxemia arterial, incremento de VO2 o fracciones anómalas de
hemoglobina. Los mejores datos de la eficiencia con la cual los pul-
mones oxigenan la sangre arterial sólo pueden conocerse por el
cálculo de la fracción de derivación.
20/02/18 4:08 a.m.
 376 Sección 3 Principios de cuidados básicos
Cálculo del cortocircuito fisiológico
La referencia clínica para el cálculo de la fracción de cortocir-
cuito fisiológico se obtiene del modelo bicompartamental de flujo
sanguíneo pulmonar. Un compartimento realiza el intercambio
gaseoso ideal y contiene unidades alveolocapilares en concordancia
perfecta, mientras que el otro es el compartimento del cortocir-
cuito y contiene capilares pulmonares sin contacto con los alveolos
ventilados. Por medio de la relación de Fick se obtiene la siguiente
ecuación:
Q SP CcʹO2 − CaO 2
= (15-8)
QT CcʹO2 − Cvo 2
donde Q̇ SP/Q̇ T es la fracción de cortocircuito (Q̇ SP es el flujo san-
guíneo por el compartimento del cortocircuito fisiológico, Q̇ T es
el gasto cardiaco total) y Cc O2, CaO2 y Cv– o2 son contenidos de
oxígeno telecapilar, arterial y de sangre venosa mixta, de forma res-
pectiva. El cortocircuito intrapulmonar normal es del 5%, en prome-
dio. La ecuación anterior se basa en un modelo bicompartamental
artificial, y por esa razón, la tasa absoluta no tiene importancia
física. Un Q̇SP/Q̇ T calculado del 25% significa que si el pulmón exis-
tió en dos compartimentos, un 25% del gasto cardiaco tendría que
atravesar el compartimento del cortocircuito. El pulmón realmente
no existe dividido en dos compartimentos, y por esa razón, hay
un cálculo burdo de los defectos de intercambio de oxígeno en
pulmones. Sin embargo, sigue siendo el mejor instrumento para la
valoración clínica de la eficiencia de los pulmones para oxigenar
la sangre arterial. Es más útil observar los cambios de la fracción
de cortocircuito que corresponde a la intervención terapéutica o
la evolución de la enfermedad, que identificar el valor absoluto en
sí mismo.
La concentración de hemoglobina es uniforme en todo el árbol
vascular. Por esta razón, el contenido de oxígeno en la ecuación de
la derivación depende sobre todo de la saturación de oxihemoglo-
bina. Por lo tanto, se puede hacer una aproximación a la ecuación
del cortocircuito mediante la sustitución de los valores de satu-
ración para cada término. El nuevo valor denominado cociente de
ventilación/perfusión (VQI)56 se cuantifica de la siguiente manera:
Scʹ O2 − SaO2 1 − SaO2
VQI = ≅ (15-9)
Sc ʹO2 − SvO 2 1 − SvO 2
Si el paciente no respira una mezcla gaseosa hipóxica ni tiene
una tasa de metahemoglobina o carboxihemoglobina que rebase
el 5% al 6%, Sc O2 deben ser igual a la unidad, porque el modelo
necesita de una interfase alveolopulmonar perfecta. La sustitución
anterior es consecuencia de la expresión final de la ecuación pre-
via. Los valores absolutos de VQI carecen de significado, aunque la
tasa “normal” debiera ser del 0% al 4%. A semejanza de Q̇SP/Q̇ T,
la importancia de dicha tasa es su tendencia como enfermedad y
evolución del tratamiento.
SaO2 y Ṡv̄O2 se calculan de forma continua por medio de la oxi-
metría de pulsos, y por empleo de un catéter en la arteria pulmonar
10 con capacidad de oximetría. Al comparar los resultados generados
por los dos dispositivos, con un ordenador se puede calcular de
manera continua VQI. La mayor ventaja de calcular Q̇SP/Q̇T o VQI
para valorar la eficiencia de oxigenación arterial es que los valores
mencionados incluyen la contribución de la sangre venosa mixta.
Pruebas de función pulmonar
Los anestesiólogos a menudo atienden a personas con notable dis-
función pulmonar. Es por ello que deben ser capaces de interpretar
inteligentemente las pruebas de función (y disfunción de dichos
órganos). Este apartado se ocupa de volúmenes pulmonares, prue-
bas de mecánica pulmonar y capacidad de difusión.
Volúmenes y capacidades pulmonares
El conocimiento de los volúmenes y capacidades de gases pulmo-
nares que puede duplicarse, sienta una base fiable para comparar
Barash_ch15_nuevo.indd 376
CPT IC VC IRV
Vt
CRF VRE
VR VR
Figura 15-8 Volúmenes y capacidades pulmonares. La barra más som-
breada de la porción derecha muestra los cuatro volúmenes pulmonares
básicos que se suman para generar CPT. Otras capacidades pulmonares
están compuestas de dos o más volúmenes pulmonares. El trazo espiro-
gráfico subyacente orienta al lector hacia la relación entre los volúmenes
y las capacidades pulmonares y el espirograma. (VRE, volumen de reserva
espiratoria; CRF, capacidad residual funcional; IC, capacidad inspiratoria;
IRV, volumen de reserva inspiratoria; VR, volumen residual; CPT, capacidad
pulmonar total; CV, capacidad vital; Vt, volumen corriente).
las cuantificaciones normales de las anormales.59 Las mediciones
normales varían con la talla del cuerpo, y por esa razón se utiliza
con frecuencia la talla para definir lo “normal”. Las capacidades
pulmonares están compuestas de dos o más volúmenes homólo-
gos. Los volúmenes y capacidades de los pulmones se ilustran en la
figura 15-8 de forma esquemática.
El volumen corriente es el volumen de gas que entra y sale de
los pulmones durante la respiración en reposo, y es de 6 mL/kg a
8 mL/kg. El volumen corriente disminuye cuando la distensibilidad
pulmonar lo hace o cuando el paciente muestra disminución de la
potencia de los músculos ventilatorios.
La capacidad vital suele acercarse a 60 mL/kg, pero puede variar
incluso un 20% con respecto a la normal en sujetos sanos. Esta
variable guarda una correlación precisa con la respiración profunda
y la tos eficaz. En las enfermedades pulmonares restrictivas como el
edema de pulmones o la atelectasia, disminuye. También disminuye
en la restricción extrapulmonar inducida mecánicamente obser-
vada en derrame pleural, neumotórax, embarazo, ascitis copiosa
o debilidad de los músculos de la ventilación.
La capacidad inspiratoria es el máximo volumen de gas que se
puede inspirar desde el nivel espiratorio de reposo, y a menudo
disminuye en presencia de obstrucción notable de vías extratoráci-
cas. Tal medición es uno de los métodos más sencillos para detectar
obstrucción de las vías respiratorias extratorácicas. Muchas de las
pruebas de función pulmonar que se hacen de forma habitual sólo
miden los flujos y volúmenes de aire espirado que posiblemente no
se han afectado (de modo relativo) por obstrucción extratorácica,
salvo que sea muy intensa. Los cambios en el volumen absoluto de
la capacidad inspiratoria por lo común corresponden a cambios
de la capacidad vital. El volumen de reserva espiratoria no tiene gran
utilidad diagnóstica.
La capacidad residual funcional (CRF) es el volumen de gas que
queda en los pulmones al final de la espiración pasiva. El volumen
residual es el gas que persiste dentro de los pulmones al final de una
espiración máxima forzada. CRF cumple con dos funciones fisioló-
gicas primarias. En primer lugar, fija el punto en la curva de volu-
men/tensión pulmonar para la ventilación en reposo (fig. 15-2).
La tangente definida por el segmento intermedio de la curva de
volumen/tensión pulmonar en CRF señala la distensibilidad de
los pulmones. En consecuencia, la CRF es el elemento que rige las
20/02/18 4:08 a.m.

relaciones de tensión elástica/volumen dentro del pulmón. Todavía
más, CRF es el volumen espiratorio del pulmón con el sujeto en
reposo y el factor determinante de la reserva de oxígeno en seres
humanos cuando se produce apnea. Como es, influye enormemente
en las relaciones de ventilación/perfusión dentro del pulmón. Cuan-
11 do CRF disminuye, aumenta la mezcla venosa (disminución de V̇A/Q̇)
y origina hipoxemia arterial (v. las secciones Transporte de oxí-
geno y dióxido de carbono y Mecánica pulmonar).
Aún más, se puede utilizar CRF para cuantificar la magnitud de
la restricción pulmonar. Entre los cuadros patológicos que dismi-
nuyen CRF y la distensibilidad pulmonar en ambos órganos están
lesión aguda, edema, cuadros fibróticos y atelectasia. Factores mecá-
nicos también disminuyen CRF como embarazo, obesidad, derrame
pleural y postura. CRF disminuye un 10% cuando la persona sana
está en decúbito dorsal. La debilidad o la parálisis de los músculos
ventilatorios también disminuyen la CRF. A diferencia de ello, las
personas con EPOC tienen distensibilidad excesiva de los pulmo-
nes con un rebote menos fuerte. Los pulmones conservan un volu-
men demasiado elevado al final de la espiración pasiva, fenómeno
denominado atrapamiento de gas.
Medición de la CRF
Es necesario medir de forma indirecta la CRF y el volumen residual,
porque este último no puede removerse del pulmón.
La prueba de despeje de nitrógeno con múltiples respiracio-
nes se realiza al pedir al sujeto que respire oxígeno puro (100%)
durante varios minutos para que el nitrógeno alveolar sea expul-
sado poco a poco. Con cada respiración se mide el volumen del gas
y la concentración de nitrógeno en el gas espirado. El análisis del
nitrógeno expulsado, respiración a respiración, se cuantifica por un
analizador rápido de dicho gas, acoplado a un espirómetro o un
neumotacómetro. Las señales electrónicas proporcionales a las con-
centraciones de nitrógeno y los volúmenes expulsados (o incluso si
se utiliza un neumotacómetro) se integran para conocer por deduc-
ción el volumen espirado de nitrógeno en cada respiración. Como
paso siguiente se suman las tasas de todas las respiraciones para
obtener el volumen total de nitrógeno expulsado de los pulmones.
La prueba sigue hasta que la concentración de nitrógeno alveolar
disminuya a menos de 7% para lo cual deben pasar 7 a 10 min. Se
calcula la CRF por medio de la siguiente ecuación:
[N2 ]f
CRF = volumen de N2 × (15-10)
[N2 ]i
donde [N2]i y [N2]f son las concentraciones fraccionadas de nitró-
geno alveolar en el comienzo y el final de la prueba, de modo
respectivo.
Pruebas de función pulmonar
Capacidad vital forzada
La capacidad vital forzada (FVC) es el volumen del gas que espi-
rado con toda la fuerza y rapidez posible después de una inspira-
ción máxima. Por lo regular, FVC es igual a la capacidad vital. La
espiración forzada incrementa mucho las tensiones intrapleurales
aunque cambia sólo mínimamente la presión de vías respiratorias,
pero se intensifican el colapso bronquiolar, las lesiones obstructi-
vas y el atrapamiento de gases. Por todo lo expuesto, FVC puede
disminuir en neumopatías obstructivas crónicas, incluso si la capa-
cidad vital se acerca a lo normal. FVC casi siempre disminuye en
las neumopatías restrictivas. Las tasas de dicha variable menores de
15 mL/kg se acompañan de una mayor incidencia de complicacio-
nes pulmonares postoperatorias (CPP), tal vez porque los pacien-
tes con este problema tosen de manera ineficaz.60 FVC reducido
a dicho nivel representa un defecto profundo observado muy a
menudo en cuadripléjicos o personas con enfermedad neuromus-
cular grave. Por último, FVC depende en gran medida del esfuerzo
y la colaboración del paciente.
Barash_ch15_nuevo.indd 377
15 Función respiratoria en la anestesia 377
4
Volumen espirado (L)
3 75% FVC
2 FEF25–75% = 1.45 L /s
1 25% FVC
0
0 1 2 3 4
Tiempo (segundos)
Figura 15-9 FEF25%-75%. El espirograma muestra FVC de 4 L, y en él
están señalados los puntos que representan el 25% y el 75% de FVC.
La inclinación de la línea que conecta tales puntos es FEF25%-75%.
Volumen espiratorio forzado
Las siglas FEVT corresponden al volumen espiratorio forzado de
gas en un lapso particular durante la maniobra de FVC. Dicho
intervalo, descrito por el subíndice T, es el tiempo en segundos
transcurrido desde el comienzo de la espiración. El FEVT registra
un volumen de gas espirado en un intervalo particular, pero en
realidad es un índice de flujo. Al medir el flujo espiratorio a interva-
los específicos se puede conocer la intensidad de la obstrucción de
vías respiratorias. En neumopatías obstructivas y restrictivas es fre-
cuente que las tasas de FEVT disminuyan. La aplicación más impor-
tante de esta variable es para compararla con la FVC del paciente.
Las personas sanas espiran como mínimo un 75% de la FVC en el
primer segundo de la maniobra espiratoria forzada. El FEV1, que es
el valor ubicado más a menudo en circunstancias normales, es del
75% de la FVC o más, es decir, FEV1/FVC ≥ 0.75.
En una situación normal la persona espira del 50% al 60% de la
FVC en 0.5 s; del 75% al 85% en 1 s, del 94% en 2 s, y del 97% en
3 s. Los pacientes colaboradores que tienen una enfermedad obs-
tructiva presentarán una disminución de FEV1/FVC en casi todos
los casos. Sin embargo, las personas con enfermedad obstructiva
por lo regular tienen tasas de FEV1/FVC normales. La validez de
valorar FEV1/FVC depende en su totalidad de la colaboración y el
esfuerzo del paciente. Es posible producir, de forma deliberada y
artificial, un cociente FEV1/FVC bajo.
Flujo espiratorio forzado
El FEF25%-75% es el promedio del flujo espiratorio forzado durante
el 50% intermedio de la maniobra para medir el FEV. Este estudio
recibe el nombre de velocidad de flujo mesoespiratorio máximo. El
intervalo necesario para que un sujeto expulse la mitad intermedia
de FVC se divide entre el 50% del FVC. El espirograma de la figura
15-9 señala el sitio que va del 25% al 75% del FVC y constituye
esa mitad intermedia. La línea recta que conecta los volúmenes de
un 25% y un 75% tiene una oblicuidad aproximadamente igual a
la del flujo promedio. La tasa normal de un varón sano de 70 kg es
de 4.7 L/s en promedio (o 280 L/min). Por lo general, se registran el
valor absoluto y el porcentaje de valor predecible correspondiente
a la persona analizada. La tasa normal es de 100 ± 25% del valor
predecible. La disminución de las velocidades de flujo a partir de
este 50% intermedio de FVC denota enfermedad obstructiva de los
conductos respiratorios de calibre mediano. Por lo regular, la tasa
es normal en enfermedades restrictivas; este estudio es bastante
sensible en las etapas incipientes de la enfermedad obstructiva
de vías respiratorias. Antes de producirse otras manifestaciones
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 378 Sección 3 Principios de cuidados básicos
Capacidad vital
Flujo espiratorio máximo
Flujo de gas inspiratorio
Volumen
corriente
Cero
Flujo de gas
espiratorio
Capacidad Capacidad Volumen
pulmonar total residual residual
funcional
Figura 15-10 Asa de flujo-volumen. La figura señala un asa de flu-
jo-volumen configurado por lo general para el adulto. La inclinación
del asa después de que el sujeto alcanza el flujo espiratorio máximo
es casi lineal.
obstructivas, a menudo se observa disminución de FEV25%-75%. La
prueba, a pesar de depender en cierto grado del esfuerzo, es mucho
más fiable y reproducible que FEV1/FVC.
Ventilación voluntaria máxima
La ventilación voluntaria máxima (VVM) es el máximo volumen
de gas que una persona respira durante 1 min con intervención
del esfuerzo voluntario. La VVM se mide al pedir a la persona que
respire con la mayor profundidad y rapidez posible durante 10 s,
12 s o 15 s. Los resultados se extrapolan al minuto. Se pide a la
persona que fije su propia velocidad ventilatoria y mueva más que
el volumen corriente pero menos que la capacidad vital en cada
respiración.
La VVM mide la fortaleza de los músculos ventilatorios y refleja
de manera indirecta la distensibilidad de pulmones/tórax y la resis-
tencia de vías respiratorias. La VVM es la mejor prueba de forta-
leza ventilatoria que se realiza en el laboratorio clínico. Las cifras
que varían incluso un 30% en relación con los valores predecibles
pueden ser normales, de modo que sólo adquieren importancia
las disminuciones elevadas de VVM. Los adultos jóvenes y sanos
tienen un promedio de 170 L/min. Los valores son menores en
mujeres y disminuyen con el envejecimiento en ambos géneros.
Dicha maniobra intensifica en grado exagerado el atrapamiento de
aire y ejercita los músculos ventilatorios, razón por la cual la VVM
disminuye mucho en personas con enfermedad obstructiva mode-
rada o grave. La VVM por lo regular es normal en personas con
enfermedad restrictiva.
Asas de flujo-volumen
El asa de flujo-volumen muestra gráficamente el flujo generado
durante una maniobra espiratoria forzada seguida de otra inspi-
ratoria forzada, en una expresión gráfica en que se le compara con
5 el volumen de 5 gas espirado (fig. 15-10). El sujeto espira total-
mente con fuerza para después inspirar de la misma forma, hasta
llegar a la capacidad vital. Los volúmenes inspirado y espirado se
exponen gráficamente en la abscisa, y el flujo en las ordenadas. Es
posible generar números varios del asa de flujo-volumen, pero la
configuración de la propia asa quizá constituya la parte que mayor
información aporta en la prueba.
En el pasado, las asas de flujo-volumen eran útiles en el diag-
nóstico de obstrucción de grandes vías respiratorias y de vías
extratorácicas antes de que se contara con técnicas precisas de imá-
genes. Con estas últimas, como la resonancia magnética, se obtiene
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información más precisa y útil en el diagnóstico de obstrucción de
la zona alta de las vías respiratorias o del segmento extratorácico
de ellas, y ha rebasado el uso de asas de flujo-volumen para iden-
tificar dichos trastornos. En consecuencia, es raro que las asas de
este tipo sean útiles para la valoración pulmonar preoperatoria en
la época actual de estudios avanzados de imágenes.
Capacidad de difusión de monóxido
de carbono
La PO2 en la sangre capilar pulmonar varía con el tiempo, a medida
que pasa por los microvasos pulmonares. Por esta razón, no puede
utilizarse oxígeno para valorar la capacidad de difusión. En su
lugar, por costumbre se usa una mezcla de gases que contengan
monóxido de carbono para medir la capacidad de difusión. La ten-
sión parcial de monóxido de carbono en la sangre se acerca a cero,
pero su afinidad por la hemoglobina es 200 veces mayor que la del
oxígeno.61 De forma global, la capacidad de difusión del monóxido
de carbono (DLCO) mide todos los factores que inciden en la difu-
sión a través de la membrana alveolocapilar. DLCO se registra en
mL de (CO/min)/mm Hg en STPD (temperatura y presión están-
dar). En personas con concentraciones normales de hemoglobina y
también igualamiento normal de ventilación y perfusión, el princi-
pal factor que limita la difusión es la membrana alveolocapilar. Se
conocen varios métodos para cuantificar DLCO, pero todos miden la
capacidad de difusión con el empleo de la siguiente ecuación:
DLco VA (60/t) [1/(PB-47)]
ln (FACOo/FACOt) (15-11)
La tasa promedio para sujetos en reposo cuando se usa el
método de una respiración es de 25 mL (CO/min)/mm Hg. Las
tasas de DLCO aumentan dos o tres veces en relación con lo normal
durante el ejercicio.
Es posible calcular DLO2 a partir de DLCO al multiplicar DLCO por
1.23, aunque DLCO suele ser la tasa notificada. Esta última variable
se divide entre el volumen pulmonar en el cual se hizo la medición,
para obtener una expresión de la capacidad de difusión por unidad
de volumen pulmonar.
Algunos de los demás factores que influyen en DLCO incluyen:
1. Concentración de hemoglobina: la disminución de la con-
centración de hemoglobina disminuye DLCO
2. PCO2 alveolar: el incremento de PaCO2 aumenta DLCO
3. Posición corporal: el decúbito dorsal incrementa DLCO
4. Volumen capilar pulmonar
La capacidad de difusión disminuye en la fibrosis alveolar que
acompaña a la sarcoidosis, asbestosis, beriliosis, la toxicidad por
oxígeno y el edema pulmonar. Dichos estados patológicos por lo
común se clasifican como defectos de difusión, pero la disminu-
ción de DLCO probablemente tenga un vínculo más cercano con
la pérdida del volumen pulmonar o de la perfusión en el lecho
capilar. DLCO disminuye en la neumopatía obstructiva a causa del
decremento de la superficie alveolar, la pérdida del lecho capi-
lar y el incremento de la distancia desde el bronquiolo terminal
hasta la membrana alveolocapilar y la diferencia entre ventilación
y perfusión. En resumen, pocos estados patológicos inhiben de
forma verdadera la difusión de oxígeno a través de la membrana
alveolocapilar.
Aplicación práctica de las pruebas
de función pulmonar
De las innumerables pruebas de función pulmonar, la espirome-
tría es la más útil, rentable y de uso más frecuente.63 Su empleo
como técnica de detección sistemática permite conocer CV, FVC
y FEV1. A partir de los valores obtenidos se pueden identificar y
cuantificar dos tipos básicos de disfunción pulmonar: defectos obs-
tructivos y defectos restrictivos. El criterio primario para calificar
la obstrucción del flujo respiratorio es la disminución de la razón
FEV1/FVC. Es posible utilizar otras medidas como FEF25%-75% en
apoyo del diagnóstico de un defecto obstructivo o para auxiliar en
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Tabla 15-4 Pruebas de función pulmonar en
neumopatías restrictiva y obstructiva
Valor Neumopatía restrictiva Neumopatía obstructiva
Definición Decrementos proporcio- Obstrucción de vías
nales en todos los vo- respiratorias finas al
lúmenes pulmonares flujo espiratorio
FVC Normal o leve
FEV1 Normal o leve
FEV1/ Normal
FVC
FEF25%-75% Normal
CRF Normal o si hay
atrapamiento de gas
CPT Normal o si hay
atrapamiento de gas
FEV, volumen espiratorio forzado; CRF, capacidad residual funcional;
FVC, capacidad vital forzada; CPT, capacidad funcional total; , incluye subir menos de un tramo de escaleras.
= decrementos o incrementos grandes, respectivamente; , =
decremento o reducciones pequeño/moderado, respectivamente.
su tratamiento (p. ej., el uso de broncodilatadores). Un defecto res-
trictivo es una disminución proporcional de todos los volúmenes
pulmonares (CV, FVC y FEV1), pero FEV1/FVC permanece normal.
Si hay duda de que la disminución de CV provenga de restricción,
habrá que medir capacidad pulmonar total (CPT). Si se identi-
fica disminución de la CPT habrá un defecto restrictivo, aunque
no necesariamente, salvo que disminuya CV en la espirometría de
detección sistemática. En Estados Unidos la American Thoracic
Society publicó el consenso de expertos en relación con la interpre-
tación de las pruebas de función pulmonar.63 La tabla 15-4 resume
las diferencias entre los resultados de los pacientes con defectos
restrictivos y los que tienen defectos obstructivos.
Valoración preoperatoria pulmonar
Es posible que exista una disminución notable de la función pul-
monar en personas que muestran las siguientes características:
1. Cualquier enfermedad crónica que afecte los pulmones
2. Antecedentes de tabaquismo, tos persistente, sibilancias o
ambas entidades
3. Deformidades de la pared torácica y la columna
4. Obesidad mórbida
5. Necesidad quirúrgica de anestesia de un solo pulmón o abla-
ción pulmonar
6. Enfermedad neuromuscular grave
La valoración pulmonar preoperatoria debe incluir datos de
anamnesis y exploración física y también radiografías de tórax,
análisis de gases en sangre arterial y espirometría como método de
detección sistemática, según los datos de la anamnesis del indivi-
duo. El antecedente de generación de esputo, sibilancias o disnea,
intolerancia al ejercicio o limitación de las actividades cotidianas
podría aportar más información práctica, que varias pruebas for-
males. El análisis de sangre arterial con el paciente respirando aire
ambiental agrega información sobre el intercambio gaseoso y el
equilibrio acidobásico. Estos datos son más útiles si la anamnesis
del paciente sugiere hipoxemia crónica o retención de dióxido de
carbono y puede orientar en la asistencia ventilatoria en el perio-
peratorio. Es importante interpretar los resultados de las medicio-
nes de gases en sangre en el contexto de las concentraciones de
bicarbonato medidos, que a menudo aumentan en personas con
acidemia crónica.
Los objetivos de las pruebas de función pulmonar preopera-
torias son anticipar la posibilidad de complicaciones pulmonares,
obtener información cuantitativa basal que oriente en las medidas,
el tratamiento y asistencia perioperatorios e identificar a pacientes
que se pudieran beneficiar de medidas preoperatorias que mejoren
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15 Función respiratoria en la anestesia 379
la función pulmonar. En el caso de ablaciones pulmonares, las prue-
bas de función pulmonar brindan algún beneficio anticipatorio.64
Sin embargo, en lo que toca a otros pacientes, los datos sugieren
que con estas pruebas en el preoperatorio no se puede anticipar ni
asignar riesgos de complicaciones pulmonares postoperatorias.65,66
En el año 2012 en Estados Unidos, el Taskforce on Preanesthetic
Evaluation de la American Society of Anesthesiologists publicó una
declaración consultiva actualizada de la práctica67 en que planteó:
“hay pruebas insuficientes para identificar parámetros explícitos
de decisiones o reglas para ordenar la práctica preoperatoria de
pruebas con base en características clínicas específicas”. Las publi-
caciones68 también indican que mediciones específicas de la fun-
ción pulmonar no anticipan la frecuencia de CPP. Más bien habrá 12
que realizar las pruebas para identificar neumopatías reversibles
(broncoespasmo), o para definir la gravedad de una neumopatía
avanzada, porque el médico obtiene información útil de los datos
de anamnesis del paciente. En una serie de 272 adultos a los que
se practicaría cirugía extratorácica, McAlister et al.69 señalaron
los siguientes factores de anamnesis que incrementan de manera
independiente el riesgo de complicaciones pulmonares en el posto-
peratorio: tener más de 65 años de edad, fumar más de 40 cajeti-
llas-año, EPOC, asma, tos productiva y tolerancia al ejercicio que
La necesidad de conocer los datos basales de función pulmo-
nar debe reservarse para pacientes con deficiencia muy grave de
dicha función en el preoperatorio, como el caso de los cuadriplé-
jicos o personas con miastenia grave, de tal forma que la separa-
ción del sujeto del respirador mecánico, la extubación traqueal o
ambas maniobras, se pueda basar en la función basal objetiva de
los pulmones.
La medición de gases arteriales no está indicada, salvo que la
anamnesis del paciente sugiera la presencia de hipoxemia arterial
o EPOC grave. En esta situación, se utilizarán los gases arteriales
de una forma semejante a como se hace con los datos de pruebas
preoperatorias de función pulmonar, es decir, identificar enferme-
dades reversibles o definir la gravedad de las mismas desde valores
iniciales. Es importante definir la PaO2 y la PaCO2 desde sus valo-
res iniciales en anticipación de la ventilación postoperatoria de un
paciente con EPOC grave.
Anestesia y neumopatía
obstructiva
Los individuos con neumopatía obstructiva grave están expuestos
a un mayor riesgo de complicaciones pulmonares transoperatorias
y postoperatorias. Por ejemplo, quienes muestran disminución de
FEV1/FVC o del flujo mesoespiratorio presentan obstrucción de vías
finas y una mayor reactividad de vías respiratorias. Ante el peligro
de desencadenar broncoconstricción refleja durante la laringosco-
pia y la intubación traqueal es necesario emprender la administra-
ción decisiva de broncodilatadores a pacientes de EPOC o asma
antes de realizar maniobras de instrumentación de las vías respi-
ratorias. La administración intravenosa simultánea de opioides y
lidocaína antes de tal maniobra disminuirá su reactividad, gracias
a la anestesia profunda. Las concentraciones alveolares elevadas
de muchos de los anestésicos inhalados potentes disminuirán la
broncoconstricción refleja. Aún más, una sola dosis de corticoeste-
roides evitará los incrementos postoperatorios de la resistencia de
vías respiratorias.
En personas con neumopatía obstructiva grave hay mayor posi-
bilidad de que la ventilación espontánea durante la anestesia gene-
ral origine hipercapnia, frente a personas con función pulmonar
normal.70 La disminución preoperatoria de FEV1 se relaciona con
el incremento de PaCO2 durante la anestesia. Habrá que lentificar
la velocidad de la ventilación mecánica (8-10 respiraciones/min-1)
para contar con tiempo suficiente para la espiración. Las velocida-
des ventilatorias bajas necesitan Vt de CV de mayor magnitud para
conservar PaCO2 normal. Sin embargo, un Vt de mayor magnitud
puede predisponer al barotrauma pulmonar del paciente a causa
de una mayor tensión máxima de vías respiratorias. Es necesario
20/02/18 4:08 a.m.
 380 Sección 3 Principios de cuidados básicos
ajustar el volumen corriente y el flujo inspiratorio a la tensión
máxima de vías respiratorias, que sea menor de 40 cm H2O,71,72 en
la medida de lo posible. Flujos inspiratorios de mayor magnitud
originarán acortamiento del tiempo inspiratorio y por lo común
mayor tensión máxima de vías respiratorias. Así, hay que buscar
un equilibrio que evite tensiones altas y máximas de vías respirato-
rias y Vt excesivamente elevada, aun así, que permitan un periodo
espiratorio largo.
En la mayoría de los casos, el operador tendría que extubar la
tráquea del individuo al final de la cirugía, porque la sonda en el
interior de ese órgano incrementa la resistencia de vías respiratorias
y la broncoconstricción refleja, limita la capacidad del paciente de
eliminar secreciones de forma eficaz y agrava el riesgo de infección
yatrógena. Las sondas endotraqueales desencadenan el espasmo
reflejo durante la recuperación de la consciencia después de la
anestesia general, y por esa razón, en algunos sujetos con enferme-
dad obstructiva (p. ej., los jóvenes asmáticos), se realizará la extu-
bación traqueal durante niveles profundos de anestesia al final de
la intervención quirúrgica.
Anestesia y neumopatía
restrictiva
La enfermedad restrictiva se caracteriza por disminuciones propor-
cionales en todos los volúmenes pulmonares. La disminución de
CRF ocasiona menor distensibilidad pulmonar y también produce
hipoxemia arterial ante las situaciones de V̇/Q̇ menores. De forma
típica, estos pacientes respiran de forma rápida y superficial.
La ventilación a presión positiva de sujetos con neumopatía res-
trictiva conlleva el peligro de presiones máximas grandes de vías
respiratorias porque se necesita mayor presión para expandir los
pulmones rígidos. El uso de Vt menor con velocidades más rápidas
reducirá el riesgo de barotrauma, pero puede agravar las posibilida-
des de atelectasia. Es importante evitar Vt de gran magnitud porque
aumenta los riesgos de barotrauma73 y volutrauma.50 Se han creado
diversas estrategias de protección pulmonar para ventilar a los
pacientes con neumopatía restrictiva profunda (v. caps. 36 y 56).
Los pacientes con neumopatías restrictivas graves casi no tole-
ran la apnea, porque su CRF es menor. Durante los periodos de
apnea se dispone de una menor reserva de oxígeno. Incluso la
preoxigenación con FIO2 de la unidad (1.0) originará hipoxemia
arterial después de segundos de interrumpirse la respiración o de
desconectar al paciente del circuito del ventilador. La hipoxemia
arterial se desarrolla y evoluciona con gran rapidez, razón por la
cual el transporte de los pacientes dentro de las instalaciones del
hospital debe acompañarse de un oxímetro de pulso.
Incluso personas sanas muestran defectos restrictivos leves
durante la anestesia. Con el sujeto sano en decúbito dorsal, la res-
piración espontánea disminuye de un 10% a un 15% su CRF. La
intubación traqueal también reduce de forma mínima dicha varia-
ble. La anestesia general disminuye la CRF de un 5% a un 10%
adicionales,74 lo que origina disminución de la distensibilidad pul-
monar.75 La CRF llega a su punto más bajo en los primeros 10 min
de la anestesia,74,76,77 sin importar que la ventilación sea espontá-
nea o controlada. La disminución de la CRF persiste en el periodo
postoperatorio, pero mejora con la tensión teleespiratoria positiva
o CPAP.74,78,79 Sin embargo, una vez que la tensión positiva de vías
respiratorias se elimina, CRF disminuye a las concentraciones pre-
vias menores y llega al punto más bajo 12 h después de la cirugía.80
Efectos del tabaquismo en la
función pulmonar
El tabaquismo afecta de muchas formas la función pulmonar. El
humo irritante disminuye la movilidad de los cilios e intensifica
la producción de esputo. En consecuencia, los pacientes generan
un gran volumen de esputo, pero tienen una menor capacidad de
eliminarlo de modo eficaz. Además, la reactividad de vías respira-
torias y el desarrollo de la neumopatía obstructiva se tornan facto-
res problemáticos. Estudios de la patogenia de EPOC sugieren que
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el tabaquismo origina exceso de enzimas proteolíticas pulmonares
que dañan el parénquima pulmonar, de forma directa.81 El contacto
con el humo intensifica la síntesis y la liberación de enzimas elasto-
líticas, desde los macrófagos alveolares, células que intervienen en
la génesis de EPOC por el tabaquismo. Es posible que haya mayor
daño del tejido pulmonar, causado por los metabolitos reactivos de
oxígeno (radicales de hidroxilo y peróxido de hidrógeno) que utili-
zan los macrófagos para destruir microorganismos. El tabaquismo
también cambia la función inmunorreguladora de los macrófagos
e incluye la presentación de antígenos e interacción con linfocitos
T.82 Otros efectos adversos del tabaquismo en el tejido pulmonar
comprenden mayor permeabilidad epitelial83 y cambios en las sus-
tancias tensioactivas pulmonares.84 La irritación de vías respirato-
rias o la reactividad de vías de menor diámetro desencadenada por
inhalar el humo de cigarrillos es consecuencia de la activación de
terminaciones sensitivas situadas en las vías centrales,85 mediada
por nicotina.
Al inicio de la enfermedad se presentan leves diferencias entre
la ventilación y la perfusión (V̇/Q̇ ), bronquitis e hiperreactividad
de vías respiratorias que evolucionan con el tiempo hasta llegar a
los signos definitorios de EPOC: atrapamiento de gases, aplana-
miento de la configuración del diafragma (con lo cual disminuye
la eficiencia de este músculo) y deformidad de tórax en tonel. La
distensibilidad pulmonar aumenta mucho y el rebote elástico limi-
tado impide la espiración pasiva completa. Como consecuencia,
muchos individuos con EPOC espiran con fuerza para disminuir
el atrapamiento de gases.
En el caso del atrapamiento de gases, aumenta la desigualdad
de V̇/Q̇, por lo cual surgen zonas grandes de ventilación de espacio
muerto y mezcla venosa. Es ineficiente la eliminación de dióxido de
carbono, porque la ventilación por el espacio muerto aumenta. La
ventilación por minuto típica en personas con neumopatía obstruc-
tiva avanzada puede llegar al doble de lo normal. Además, la mezcla
venosa origina hipoxemia arterial que es sensible de modo extraor-
dinario a concentraciones pequeñas de oxígeno complementario.
Persiste la deficiencia del intercambio gaseoso por aumento de la
concentración de carboxihemoglobina, causada por el humo inspi-
rado. La concentración normal de carboxihemoglobina en personas
no fumadoras es del 1%, en promedio, pero en fumadores puede
llegar del 8% al 10%. La interrupción del tabaquismo incluso de
12 h a 24 h en el preoperatorio disminuirá la concentración de
monóxido de carbono para llevarla casi a la normalidad.
El tabaquismo es uno de los factores principales y más prevalen-
tes de riesgo que origina la morbilidad postoperatoria.86 Los indivi-
duos con EPOC que fuman tienen un riesgo dos a seis veces mayor87
de presentar neumonía en el postoperatorio, en comparación con
quienes no fuman. Aún más, el riesgo relativo de CPP se duplica en
los fumadores incluso si no tienen manifestaciones de neumopatía
clínica y anomalías de la función pulmonar.88 La incidencia de CPP
en fumadores disminuye si se abstienen de fumar, aunque no existe
consenso en cuanto a la duración mínima u optima de la abstinen-
cia preoperatoria del cigarrillo.89-91 Warner et al.,86 estudiaron a 200
pacientes a quienes se practicaría injerto por derivación de arteria
coronaria; observaron que las personas que continuaron fumando
o que dejaron de hacerlo en un lapso menor de 8 semanas antes de
la cirugía mostraron una tasa de complicaciones cercana a 4 veces
mayor que la de pacientes que habían dejado de fumar por más de
8 semanas en el preoperatorio. Para que se normalice la función
mucociliar se necesita que el sujeto deje de fumar de 2 a 3 semanas,
y en ese tiempo aumentará la producción de esputo. Se requieren
de varios meses de abstinencia del tabaco para que la eliminación
de esputo se normalice.92 Hurt et al.93 en un estudio de abandono
del cigarrillo, asistido por bupropión, constataron menor riesgo de
complicaciones postoperatorias incluso después de 4 semanas de
no fumar.
A pesar de todo, las directrices del Public Health Service de
Estados Unidos publicadas en el 2002 destacaron la responsabi-
lidad de instituciones asistenciales para coordinar intervenciones
orientadas a tratar la dependencia del cigarrillo. Dichas guías des-
tacan que dicha dependencia obliga a intervenciones repetidas,
aunque “hay que plantear a todo fumador al menos un tratamiento
breve”, porque también ha sido eficaz. Las directrices reconocen
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cinco complementos farmacológicos de primera línea que mejoran
los buenos resultados del abandono del tabaquismo: bupropión, y
en cuanto a la nicotina, consumo del chicle, inhalador, nebulizador
nasal y parche con dicho alcaloide. Además, se identificaron como
complementos farmacológicos de segunda línea a la clonidina y la
nortriptilina.94
Después de la publicación de las directrices en el año 2000,
una investigación comparativa con distribución al azar que utilizó
el agonista parcial acetilcolínico nicotínico, vareniclina, constató
mejores tasas de abstinencia de cigarrillos en comparación con la
administración de bupropión.95 Con base en la información obte-
nida habrá que pensar en el uso de vareniclina en un programa de
abandono del tabaquismo.
Los fumadores que disminuyen su consumo de cigarrillos pero
no lo interrumpen en su totalidad sin el auxilio del reemplazo de
nicotina, siguen recibiendo cantidades iguales de este alcaloide con
un número menor de cigarrillos, al cambiar su técnica de fumar
para aprovechar al máximo el ingreso de la nicotina.96 Las con-
centraciones de nicotina y cotinina séricas y los de mutagénesis
urinaria no cambian. De este modo, es posible que la disminución
del número de cigarrillos fumados ejerza escaso efecto en el riesgo
13 de que surjan CPP.87 Hay que orientar a los fumadores a que aban-
donen definitivamente el cigarrillo dos meses antes de cirugías pro-
gramadas para así llevar al máximo el beneficio de tal abstinencia,86
o como mínimo, cuatro semanas para beneficiar de la mejoría de la
función mucociliar y moderada disminución en el número de com-
plicaciones postoperatorias. Si la persona no puede abandonar el
tabaquismo 4 a 8 semanas antes de la cirugía, no hay consenso en
cuanto a si debe orientársele para que deje de fumar 24 h antes de
la cirugía. La abstinencia de ese lapso permitiría que las concen-
traciones de carboxihemoglobina se normalizaran, pero agravan el
riesgo de CPP.
Función pulmonar en el
postoperatorio
Los cambios de la función pulmonar en el postoperatorio son fun-
damentalmente restrictivos, con disminuciones proporcionales de
todos los volúmenes pulmonares y ningún cambio en la resistencia
de vías respiratorias. Sin embargo, la disminución de la CRF sería
el modelo normativo con lo cual se podría comparar la gravedad
del defecto restrictivo. Este último es generado por el contenido
abdominal que comprime y evita el desplazamiento normal del
diafragma, y por un perfil respiratorio anormal, que hace que no
se produzcan las respiraciones profundas y que se caracteriza por
respiraciones rápidas y superficiales. La frecuencia respiratoria nor-
mal con el sujeto en reposo en los adultos es de 12 respiraciones
por minuto, mientras que en la persona recién operada es de unas
20 respiraciones por minuto. Aún más, muchos factores (no todos)
tienden a empeorar el defecto restrictivo, y también se acompañan
de un mayor riesgo de CPP.
El sitio quirúrgico constituye el factor determinante único de
disfunción pulmonar postoperatoria y el riesgo de CPP. Las cirugías
14 en la mitad superior del vientre en que no se usa la laparoscopia
originaron el defecto restrictivo más profundo y desencadenaron
una reducción del 40% al 50% de la CRF, en comparación con
las concentraciones preoperatorias, cuando se utilizó la analgesia
habitual después de la cirugía. Las intervenciones quirúrgicas en
la mitad inferior del vientre y en el tórax ocupan el segundo lugar
como causantes de cambios más graves en la función pulmonar con
reducciones del 30% de la CRF en relación con las concentracio-
nes preoperatorias. Otros sitios operados (intracraneales, vascular
periféricos u otorrinolaringológicos) generan el mismo efecto en
la CRF, con disminuciones promedio del 15% al 20% de las tasas
preoperatorias.
Complicaciones pulmonares
postoperatorias
Dos problemas desorientan en la interpretación de las publicaciones
que exploran las complicaciones pulmonares en el postoperatorio.
2
Barash_ch15_nuevo.indd 381
15 Función respiratoria en la anestesia 381
En primer lugar, no existe una definición clara de lo que consti-
tuye dicho tipo de complicaciones. Por ejemplo, algunos estudios
clínicos incluyen a las neumonías, mientras que otros agregan la
atelectasia, insuficiencia ventilatoria o ambas complicaciones. Por
esa razón, es importante identificar las complicaciones que se abor-
darán específicamente. En segundo lugar, de un estudio a otro
varían los criterios con los cuales se plantean los diagnósticos de
neumonía o atelectasia en el postoperatorio. Con este fin, CPP sólo
incluyen atelectasia y neumonía. Entre los criterios diagnósticos
aceptados y razonables para identificar la neumonía están el cam-
bio en el color y las características del esputo, temperatura mayor
de 38.5°C medida en la boca, y un nuevo infiltrado de la imagen
pulmonar de las radiografías de tórax.
El sitio quirúrgico constituye un factor de riesgo importante
para la génesis de la CPP. Las cirugías de la mitad superior del vien-
tre que no utilizan laparoscopia incrementan al menos dos veces
el riesgo de complicaciones de esta índole,90 con tasas de frecuen-
cia que varían del 20% al 70%.96 Las cirugías de la mitad superior
del abdomen e intratorácicas se acompañan de un riesgo un poco
menor, pero sigue siendo alto en comparación con el de las cirugías
de extremidades, intracraneales, cabeza y cuello.
Las personas con EPOC están expuestas a un mayor riesgo de
CPP, que se lleva al mínimo si se asegura que las personas no tienen
una infección pulmonar activa y que por medio de broncodilatadores
se lleva al mínimo cualquier incremento de la resistencia de las vías
respiratorias. Como dato interesante, los asmáticos no están expues-
tos a un mayor riesgo de atelectasia o neumonía. Sin embargo, la
exacerbación del asma en el postoperatorio puede generar proble-
mas. Hay que prestar atención minuciosa a asegurar que durante el
periodo perioperatorio no se interrumpan los broncodilatadores y la
administración de corticoesteroides (inhalados o sistémicos).
Se conocen varias estrategias para disminuir el riesgo de CPP: el
uso de tratamientos de expansión pulmonar en el postoperatorio,
selección de analgésicos,97 e interrupción del tabaquismo. Después
de cirugías de la mitad superior del vientre por lo general CRF se
recupera en un lapso de 3 a 7 días. Sin embargo, con el uso de
CPAP intermitente por medio de mascarillas, la CRF se recuperará
en un término de 72 h.97 Los pacientes utilizan de forma correcta
los espirómetros por incentivo sólo el 10% de las veces, salvo que
se supervise dicho tratamiento.98 Las combinaciones de respiración
profunda y tos, movilización y alivio del dolor tienen la misma efi-
cacia que la espirometría por incentivo para evitar PPC99 y son más
económicas que la espirometría mencionada supervisada. De este
modo, se prefiere esta última técnica por incentivo.
Después de esternotomía media para cirugías del corazón, se
necesita que transcurran varias semanas para que CRF se norma-
lice, sin importar la neumoterapia postoperatoria.100 La persistencia
de la disminución de CRF de esta población probablemente se deba
a factores mecánicos como el ensanchamiento del mediastino, la
presencia de líquido intrapleural y la alteración de la distensibili-
dad de la pared torácica. El único aspecto de mayor importancia 15
en la atención pulmonar postoperatoria es procurar que el paciente
abandone la cama y camine, de preferencia.
La selección de la técnica anestésica en la anestesia transo-
peratoria no modifica el riesgo de CPP, independientemente del
sitio quirúrgico o la duración de la técnica quirúrgica. Las cirugías
que rebasan las 3 h se acompañan de una tasa mayor de CPP. La
selección de la analgesia postoperatoria influye decididamente en
el riesgo de CPP.90 El empleo de analgesia epidural en el postopera-
torio, en particular de cirugías abdominales y torácicas, disminuye
en grado extraordinario los riesgos de CPP y puede acortar la per-
manencia en el hospital.
La obesidad se acompaña de notables defectos restrictivos, pero
subsiste la controversia para decidir si tal cuadro agrava el riesgo de
CPP, de modo independiente.101 Sin embargo, los datos refuerzan
la intervención de la edad avanzada o senectud como factor inde-
pendiente de riesgo de CPP.
Algunos autores intentaron valorar la influencia de la salud
global en el riesgo de CPP. Los índices que ponderan y cuantifi-
can algunos aspectos de la fisiología y la salud demuestran que los
pacientes que están en mal estado desde el preoperatorio tienden
un mayor riesgo de mostrar CPP en el postoperatorio.91
20/02/18 4:08 a.m.
 382 Sección 3 Principios de cuidados básicos
Los individuos con enfermedad obstructiva de vías respiratorias
y disminución de los flujos espiratorios pueden beneficiarse de la
administración de broncodilatadores y limpieza pulmonar formal
en el preoperatorio.102 Los sujetos de alto riesgo con EPOC que
reciben broncodilatadores, sometidos a neumoterapia física, respi-
ración profunda, soluciones orales de manera forzada (> 3 L/día) y
orientación preoperatoria de las técnicas respiratorias en el posto-
peratorio, así como aquellos que dejan de fumar por más de dos
meses antes de la cirugía, presentan una tasa de CPP prácticamente
igual a la observada en sujetos sanos.103 Como dato interesante, a
pesar de que el tratamiento mencionado disminuye mucho la inci-
dencia de CPP,104 la obstrucción de vías respiratorias y la hipoxe-
mia arterial no se revierten de modo mesurable en las primeras
48 h a 72 h de tratamiento preoperatorio.105 Es probable que la tasa
menor de CPP sea consecuencia de la atención adicional que reci-
ben tales pacientes, y no del régimen específico utilizado.
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20/02/18 4:08 a.m.
 16 Fisiología de líquidos, electrólitos y
equilibrio acidobásico
DONALD S. PROUGH • J. SEAN FUNSTON • ANTONIO F. SAAD • CHRISTER H. SVENSÉN

Interpretación y tratamiento acidobásico Tratamiento de restitución de líquidos

Generalidades del equilibrio acidobásico Necesidades quirúrgicas de líquidos
Alcalosis metabólica Soluciones coloides, cristaloides e hipertónicas
Acidosis metabólica Estado de los líquidos: valoración y monitorización
Alcalosis respiratoria Electrólitos
Acidosis respiratoria Sodio
Enfoque práctico para la interpretación del estado Potasio
acidobásico Calcio
Ejemplos Fosfato
Control de líquidos Magnesio
Fisiología

ASPECTOS CLAVE
1 La ecuación de Henderson-Hasselbalch describe la relación entre pH, PaCO2 y bicarbonato de sodio. La ecuación de
Henderson define la relación previa, pero sustituye el pH por la concentración calculada de ion hidrógeno.
2 La fisiopatología de la alcalosis metabólica se divide en factores generadores y de mantenimiento. Un factor de
mantenimiento de importancia particular es la respuesta renal a la hipovolemia.
3 La suma de la alcalosis respiratoria yatrógena a la alcalosis metabólica puede producir alcalemia grave.
4 La acidosis metabólica se produce como consecuencia del uso de bicarbonato para amortiguar los ácidos orgánicos
endógenos o como consecuencia de la pérdida externa de bicarbonato. La primera aumenta el desequilibrio
aniónico, que se calcula [Na+] – ([Cl–] + [HCO3–]).
5 Cuando la respiración espontánea se sustituye por respiración mecánica en un paciente con acidosis metabólica
grave, debe mantenerse la compensación ventilatoria apropiada, en espera del tratamiento efectivo de la causa
primaria de la acidosis metabólica.
6 El bicarbonato de sodio, que nunca ha constatado que modifique el resultado en pacientes acidémicos, debe
reservarse para los pacientes con acidemia grave.
7 El control de la glucosa sanguínea en pacientes quirúrgicos graves supone mejores resultados clínicos. Sin embargo,
un objetivo de 180 mg/100 mL o menos para la glucosa sanguínea trae consigo menor mortalidad que una
glucemia deseada de 81 mg/100 mL a 108 mg/100 mL.
8 En pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos moderados, la administración generosa de líquidos
conlleva menos complicaciones menores, como náusea, vómito y somnolencia.
9 En pacientes que se someten a cirugía colónica, la restricción cuidadosa perioperatoria de líquido supone menor
mortalidad y mejor cicatrización de la herida.
10 Por lo general, los mecanismos homeostáticos son apropiados para mantener el equilibrio electrolítico. Sin
embargo, las enfermedades graves y sus estrategias terapéuticas pueden causar alteraciones significativas en el
estado de los electrólitos, lo que quizá agrave el resultado del paciente.
11 Los trastornos de la concentración de sodio, el principal catión extracelular, dependen de la cantidad de agua
corporal total y pueden ocasionar disfunción neurológica. Los trastornos de potasio, principal catión intracelular, se
modifican sobre todo por alteraciones que aumentan las pérdidas corporales totales de potasio o que cambian la
distribución entre los compartimentos extracelular e intracelular.
12 El calcio, fósforo y magnesio son esenciales para el mantenimiento y la función del sistema cardiovascular. Además,
también constituyen el medio que asegura la transmisión neuromuscular. Los trastornos que afectan cualquiera de
estos electrólitos pueden causar disfunción significativa y quizá paro cardiopulmonar.

Como consecuencia de enfermedades subyacentes y manipula-

ciones terapéuticas, los pacientes quirúrgicos padecen trastornos
potencialmente dañinos del equilibrio acidobásico; el volumen
intravascular y extravascular; y los electrólitos séricos. El trata-
miento perioperatorio preciso del estado acidobásico, los líqui-
dos y los electrólitos puede reducir la morbilidad y mortalidad
perioperatorias.
Interpretación y tratamiento
acidobásico
Para tratar los trastornos acidobásicos perioperatorios es necesario
conocer los cuatro trastornos acidobásicos simples: alcalosis meta-
bólica, acidosis metabólica, alcalosis respiratoria y acidosis respira-

384

Barash_ch16_nuevo.indd 384 20/02/18 4:10 a.m.

 16 Fisiología de líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico
toria, así como las combinaciones de los trastornos más complejas.
En esta sección se revisan la patogenia, las complicaciones princi-
pales, los mecanismos fisiológicos compensatorios y el tratamiento
de las alteraciones acidobásicas perioperatorias frecuentes.
Generalidades del equilibrio
acidobásico
1 Por convención, el equilibrio acidobásico se describe con la ecua-
ción de Henderson-Hasselbalch:
−
[HCO3 ]
pH = 6.1 + log (16-1)
0.03 × PaCO2
en la que 6.1 es el pKa del ácido carbónico y 0.03 es el coeficiente
de solubilidad del dióxido de carbono (CO2) en la sangre.1 En este
contexto, el pH es la variable dependiente, mientras que la con-
centración de bicarbonato ([HCO3–]) y la PaCO2 son las variables
independientes; por lo tanto, la alcalosis y la acidosis metabólicas
se definen como trastornos en los que la [HCO3–] aumenta o dis-
minuye, y la alcalosis y acidosis respiratorias se definen como los
trastornos en los que la PaCO2 sobre todo disminuye o aumenta.
El pH, el logaritmo negativo de la concentración de iones de hidró-
geno ([H+]), define la acidez o alcalinidad de las soluciones o la
sangre. La ecuación más sencilla de Henderson, después de calcular
la [H+] a partir del pH, también describe la relación entre las tres
principales variables medidas o calculadas en las muestras de gases
sanguíneos arteriales:
24 × PaCO2
[H + ] = (16-2)
[HCO3− ]
Para aproximar la relación logarítmica del pH y la [H+], asúmase
que la [H+] es 40 mmol/L en un pH de 7.4; que un aumento del
pH de 0.10 unidades de pH reduce la [H+] a 0.8 la concentración
inicial de [H+]; que un descenso del pH de 0.10 unidades aumenta
la [H+] en un factor de 1.25; y que los pequeños cambios (es decir,
<0.05 unidades de pH) producen aumentos o descensos recíprocos
de 1 mmol/L en la [H+] por cada descenso o ascenso de 0.01 en las
unidades de pH.
El enfoque alternativo “Stewart” para la interpretación acidobá-
sica distingue entre las variables independientes y las dependientes
que determinan el pH.2,3 Las variables independientes son PaCO2,
la diferencia de iones fuertes (o sea, altamente disociados) y la con-
centración de proteínas, que casi nunca son iones fuertes. Los iones
Tabla 16-1 Origen de la alcalosis metabólica
Origen
I. Pérdida de ácido del espacio extracelular
A. Pérdida de líquido gástrico (HCl)
B. Pérdida de ácido en la orina: aumento del suministro distal
de Na en presencia de hiperaldosteronismo
C. Desplazamientos de ácido hacia adentro de las células
D. Pérdida de ácido al interior de las heces
II. Cargas excesivas de HCO3–
A. Absoluta
1. HCO3– oral o parenteral
2. Conversión metabólica de las sales de ácidos orgánicos
en HCO3–
B. Relativa
III. Estados posteriores a la hipercapnia
Modificada de Khanna A, Kurtzman NA. Metabolic alkalosis. J Nephrol. 2006;19(Suppl 9):S86–S96.
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385
fuertes son el sodio (Na+), potasio (K+), cloro (Cl–) y lactato. La dife-
rencia de iones fuertes, que se calcula (Na+ + K+ – Cl–), es cercana
a 42 mEq/L. Si bien el enfoque de Stewart ofrece más información
sobre los mecanismos subyacentes a las alteraciones acidobásicas
que la técnica más descriptiva de Henderson-Hasselbalch, la inter-
pretación clínica o el tratamiento de las alteraciones acidobásicas
frecuentes rara vez se obstaculiza por los constructos más simples
de las ecuaciones convencionales de Henderson-Hasselbalch o de
Henderson.4
Alcalosis metabólica
La alcalosis metabólica, caracterizada por la hiperbicarbonatemia
(>27 mEq/L) y casi siempre por un pH alcalémico (>7.45), aparece
con frecuencia en pacientes en el postoperatorio y pacientes gra-
ves. Los factores que generan la alcalosis metabólica son vómito y
administración de diuréticos (tabla 16-1).5 El mantenimiento de la 2
alcalosis metabólica depende de un estímulo continuo, como hipo-
perfusión renal, hipopotasemia, hipocloremia o hipovolemia, para
que haya resorción tubular distal de [HCO3–] (tabla 16-2).5
La alcalosis metabólica se acompaña de hipovolemia, hipocal-
cemia ionizada, arritmias ventriculares secundarias, aumento de la
toxicidad de digoxina e hipoventilación compensatoria (hipercap-
nia), aunque la compensación rara vez produce una PaCO2 mayor
de 55 mm Hg (tabla 16-3). La alcalemia puede reducir la disponi-
bilidad tisular de oxígeno ya que desplaza la curva de disociación 3
de la oxihemoglobina a la izquierda y reduce el gasto cardiaco.5
Durante el manejo anestésico, la adición inadvertida de alcalosis
respiratoria yatrógena a la alcalosis metabólica preexistente puede
producir alcalemia grave y desencadenar depresión cardiovascular,
arritmias e hipopotasemia.
En pacientes en los que aún no se han medido los gases sanguí-
neos arteriales, los electrólitos séricos y un antecedente de factores
de riesgo mayores, como vómito, aspiración nasogástrica o uso cró-
nico de diuréticos, sugieren alcalosis metabólica. Los cálculos de la
[HCO3–] con los valores de los electrólitos séricos (que a menudo
se abrevia CO2 total) debe ser alrededor de 1 mEq/L mayor que
la [HCO3–] en los gases sanguíneos arteriales medidos al mismo
tiempo. Si la [HCO3–] calculada en los gases sanguíneos arteriales
o el “CO2” en los electrólitos séricos rebasa el valor normal (24 y
25 mEq/L, respectivamente) en más de 4 mEq/L, el paciente tiene
alcalosis metabólica primaria o ha conservado el bicarbonato en
respuesta a la hipercapnia crónica. La detección de la hiperbicarbo-
natemia en los electrólitos séricos preoperatorios justifica el análisis
de gases sanguíneos arteriales y debe alertar al anestesiólogo sobre
la probabilidad de factores que generen o mantengan la alcalosis
metabólica (tablas 16-1 y 16-2).
Ejemplos
Vómito
Hiperaldosteronismo primario más diurético
Deficiencia de potasio
Diarrea congénita con pérdida de cloro
Síndrome de lácteos y alcalinos
Administración de lactato, acetato o citrato
Diálisis con NaHCO3
Corrección (p. ej., con apoyo de respiración mecánica) de
la hipercapnia crónica
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 386 Sección 3 Principios de cuidados básicos

Tabla 16-2 Factores que mantienen la alcalosis Acidosis metabólica

metabólica La acidosis metabólica, caracterizada por hipobicarbonatemia (<21
Factor Mecanismo propuesto mEq/L) y casi siempre por pH acidémico (<7.35), puede ser inno-
cua o reflejar una urgencia que pone en peligro la vida. La aci-
Diminución de Aumenta la reabsorción fraccional dosis metabólica es consecuencia de la amortiguación que realiza
la FG de HCO3– e impide que la [HCO3–] el bicarbonato de ácidos de origen endógeno o exógeno, o de la
plasmática alta rebase el Tm pérdida externa anómala de bicarbonato.7-9 Todos los días se pro-
Contracción de Estimula la reabsorción tubular proximal ducen, amortiguan y excretan cerca de 70 mmol de metabolitos
volumen de HCO3– ácidos; incluyen cerca de 25 mmol de ácido sulfúrico procedente 4
del metabolismo de aminoácidos, 40 mmol de ácidos orgánicos,
Hipopotasemia Reduce la FG y aumenta la reabsorción ácido fosfórico y otros ácidos. El volumen extracelular (VEC) en un
tubular proximal de HCO3–; estimula adulto de 70 kg contiene 336 mmol de amortiguador bicarbonato
la secreción en el TCC independiente (24 mEq/L × 14 L de VEC). La filtración glomerular del volumen
de Na/dependiente de K (baja) plasmático (VP) necesita la absorción de 4 500 mmol de bicarbo-
Hipocloremiaa Aumenta la renina, reduce la FG y nato al día, un 85% del cual se reabsorbe en el túbulo proximal
disminuye el suministro distal de cloro y un 10% en la rama ascendente del asa. El resto se ajusta con la
( la secreción de protones en el TCM) secreción de protones en el túbulo colector.
Reflujo pasivo Crea un gradiente de concentración El cálculo del desequilibrio aniónico [DA, [Na+] – ([Cl–] +
[HCO3–])] distingue entre dos tipos de acidosis metabólica (tabla
de HCO3– favorable para el desplazamiento
16-4).10 El DA es normal (<13 mEq/L) en situaciones como dia-
pasivo de HCO3– de la luz tubular
rrea, drenaje biliar y acidosis tubular renal, en las que el bicar-
proximal a la sangre bonato se pierde al exterior, y también es normal o disminuido
Aldosterona Aumenta la secreción de protones en la acidosis hiperclorémica secundaria a la infusión periopera-
dependiente de Na en el TCC y la toria de cantidades sustanciales de solución salina al 0.9%.6,11 La
secreción de protones independiente acidosis metabólica que se acompaña de un DA alta (>13 mEq/L)
de Na en el TCC y el TCM es resultado de la producción excesiva o excreción disminuida de
ácidos orgánicos, o de la ingestión de uno de varios compuestos
Todos los factores disminuyen la excreción de HCO3 in vivo.
a Los modelos animales se relacionan con hipopotasemia; por tanto, no se tóxicos (tabla 16-4). En la acidosis metabólica relacionada con un
comprende del todo el papel preciso del cloro en los seres humanos. DA alto, los iones bicarbonato se consumen para amortiguar los
FG, filtración glomerular; TCC, túbulo colector cortical; TCM, túbulo colector iones hidrógeno, mientras que los aniones asociados reemplazan
medular; Tm, transporte máximo de HCO3–. el bicabornato en el suero. Tres cuartos del DA normal consiste en
Modificada de Khanna A, Kurtzman NA. Metabolic alkalosis. J Nephrol.
2006;19(Suppl 9):S86–S96. albúmina; para corregir el DA calculado en la hipoalbuminemia, al
DA calculado se suma la diferencia entre la albúmina sérica medida
y la concentración normal de albúmina (4 g/100 mL) multiplicada
El tratamiento de la alcalosis metabólica consiste en accio- por 2 o 2.5.12 El DA corregido para la albúmina debe rebasar el
nes etiológicas y no etiológicas. El tratamiento etiológico consta
de medidas como la expansión del volumen intravascular o la
administración de potasio. La infusión de solución salina al 0.9%
aumenta de forma dosis-dependiente la [Cl–] y reduce la [HCO3–] Tabla 16-4 Diagnóstico diferencial de la
en el suero.6 El tratamiento no etiológico comprende la administra- acidosis metabólica
ción de acetazolamida (un inhibidor de la anhidrasa carbónica que
induce pérdida de bicarbonato renal), diálisis contra un dializado Aumento del desequilibrio aniónicoa
alto en cloro y bajo en bicarbonato o infusión de [H+] en forma Tres enfermedades
de cloruro de amonio, clorhidrato de arginina o ácido clorhídrico • Uremia
0.1 N (100 mmol/L).5 De los factores mencionados previamente, el • Cetoacidosis
ácido clorhídrico 0.1 N corrige con más rapidez la alcalosis meta- • Acidosis láctica
bólica que pone en peligro la vida, pero debe infundirse en una Toxinas
vena central; la infusión periférica causa daño tisular grave.
• Metanol
• Etilenglicol
• Salicilatos
Tabla 16-3 Compensación respiratoria como • Paraldehído
respuesta a la alcalosis metabólica y la acidosis Desequilibrio aniónico normalb
metabólica • Acidosis tubular renal
• Diarrea
Alcalosis metabólica • Inhibición de la anhidrasa carbónica
1. La PaCO2 aumenta ~0.5-0.6 mm Hg por 1 mEq/L de • Derivaciones ureterales
incremento en la [HCO3–]. • Insuficiencia renal temprana
2. Los últimos dos dígitos del pH deben aproximarse a la • Hidronefrosis
[HCO3–] + 15. • Administración de HCl
• Administración de solución salina
Acidosis metabólica
1. PaCO2 – [HCO3–] x 1.5 + 8. a
La corrección del desequilibrio aniónico para hipoalbuminemia es
2. La PaCO2 disminuye 1.2 mm Hg por cada 1 mEq/L en la esencial para el uso perioperatorio efectivo.
[HCO3–] hasta un mínimo de 10-15 mm Hg. b
Para corregir el desequilibrio aniónico en caso de hipoalbuminemia,
3. Los últimos dos dígitos del pH – [HCO3–] + 15. agregar al desequilibrio aniónico calculado el doble de la diferencia
entre la albúmina sérica normal (4 g/L) y la albúmina sérica real.

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 16
Tabla 16-5 Imposibilidad de mantener la compensación ventilatoria apropiada para la acidosis metabólicaa
Respiración espontánea
Gases pH 7.29
sanguíneos PaCO2 (mm Hg) 29
arteriales [HCO3–] (mEq/L) 14
a En presencia de acidosis metabólica, un aumento por lo demás modesto de la PaCO2 puede producir un descenso del pH que ponga en peligro la vida.
desequilibrio aniónico normal por una cantidad (∆DA) casi igual a
lo que el [HCO3–] (∆ HCO3–) disminuye por debajo de lo normal.13
Un cociente ∆DA:∆ HCO3– inferior a 0.8 o mayor de 1.2 obliga a
considerar un trastorno acidobásico mixto.
Un descenso suficiente del pH puede reducir la contractilidad
miocárdica, aumentar la resistencia vascular pulmonar y disminuir
la resistencia vascular sistémica. Es muy importante señalar que la
5 falta de hiperventilación adecuada en un paciente como respuesta
a la acidosis metabólica es el equivalente fisiológico a la acidosis
respiratoria7 y sugiere deterioro clínico. Si un paciente con acido-
sis metabólica necesita ventilación mecánica, por ejemplo, durante
anestesia general, deben hacerse los intentos necesarios para man-
tener un grado apropiado de compensación ventilatoria (tabla
16-3) hasta que pueda corregirse el proceso primario. La tabla 16-5
ilustra lo que sucede cuando no se logra mantener la hiperventila-
ción compensatoria.
El riesgo anestésico asociado a la acidosis metabólica es propor-
cional a la gravedad del proceso subyacente causante de la misma.
Si bien los pacientes con acidosis metabólica hiperclorémica pue-
den estar relativamente sanos, aquellos con acidosis láctica, cetoa-
cidosis, uremia o ingestión de tóxicos tendrán una enfermedad
crónica o aguda. La valoración preoperatoria debe poner énfasis en
el estado del volumen y la función renal. Si la acidosis metabólica
es consecuencia del choque, quizá sea necesaria la monitorización
directa de la presión sanguínea, y tal vez deba monitorizarse tam-
bién la precarga mediante ecocardiografía o cateterización arterial
pulmonar. Durante la intervención quirúrgica, debe considerarse
la posibilidad de respuestas hipotensivas exageradas a los fármacos
y la ventilación con presión positiva. Cuando se planifica el trata-
miento con líquidos intravenosos, hay que considerar que las solu-
ciones salinas balanceadas tienden a aumentar el pH y la [HCO3–]
(por metabolismo del lactato a bicarbonato) y la solución salina al
0.9% tiende a disminuir el pH y la [HCO3–].
El tratamiento de la acidosis metabólica consiste en el trata-
miento del proceso fisiopatológico primario; por ejemplo, la hipo-
perfusión o la hipoxia, y si el pH es muy bajo, la administración de
NaHCO3–. Aunque la hiperventilación es una respuesta compensa-
toria importante para la acidosis metabólica, no es un tratamiento
definitivo para ésta. La dosis inicial de NaHCO3 puede calcularse de
la siguiente manera:
Wt(kg) × 0.3(24 mEq/L − Actual HCO3− )
NaHCO3 ( mEq/L ) =
2 isquemia cerebral. Si la PaCO2 se mantiene demasiado alta o baja
(16-3)
donde 0.3 es el espacio de distribución asumido para el bicarbo-
nato y 24 mEq/L es el valor normal de la [HCO3–] en la medición de
gases sanguíneos arteriales. El cálculo subestima mucho la dosis en
la acidosis metabólica grave. En los lactantes y niños, la dosis inicial
acostumbrada es 1 mEq/kg a 2 mEq/kg de peso corporal.
Existe tanto evidencia como opiniones que sugieren que el
NaHCO3 rara vez debe usarse para tratar la acidemia inducida por
acidosis metabólica.7,8,14 En pacientes críticamente enfermos con
acidosis láctica no hubo diferencias sustanciales entre los efectos
Barash_ch16_nuevo.indd 387
Fisiología de líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico 387
Hipoventilación mecánica
7.13
49
16
fisiológicos (aparte de los cambios en el pH) del NaHCO3 0.9 M y el
cloruro de sodio 0.9 M.15 Un hecho importante es que el NaHCO3 6
no mejoró la respuesta cardiovascular a las catecolaminas y en
realidad redujo el calcio plasmático ionizado.15 Aunque muchos
médicos deciden administrar NaHCO3 a los pacientes con acidosis
láctica persistente y deterioro continuo, no hay estudios clínicos
que demuestren un mejor resultado. A diferencia del NaHCO3,
el amortiguador tris-hidroximetil aminometano (THAM) reduce
de manera efectiva la [H+], no aumenta la [Na+] plasmática, no
genera CO2 como subproducto de la amortiguación y no reduce la
[K+] plasmática. Sin embargo, no hay una indicación aceptada de
manera generalizada para el THAM.
Alcalosis respiratoria
La alcalosis respiratoria, siempre caracterizada por hipocapnia
(PaCO2 ≤35 mm Hg) y casi siempre por pH alcalémico (>7.45), se
debe al aumento de la ventilación alveolar por minuto (VA) que es
mayor que el necesario para excretar la producción metabólica de
CO2. Como la alcalosis respiratoria puede ser un signo de dolor,
ansiedad, hipoxemia, enfermedad del sistema nervioso central o
septicemia, el desarrollo espontáneo de la alcalosis respiratoria en
un paciente previamente normocárbico obliga a la valoración inme-
diata. El síndrome de hiperventilación, un diagnóstico de exclu-
sión, casi siempre se encuentra en la sala de urgencias.17
La alcalosis respiratoria puede producir hipopotasemia, hipo-
calcemia, arritmias cardiacas, broncoconstricción e hipotensión, y
puede potenciar la toxicidad de la digoxina. Además, tanto el pH
cerebral como el flujo sanguíneo cerebral están bajo una regulación
estricta y responden con rapidez a los cambios de la PaCO2.18 La
duplicación de la VA reduce la PaCO2 a 20 mm Hg y reduce a la
mitad el flujo sanguíneo cerebral; por el contrario, el descenso de
la ventilación por minuto a la mitad duplica la PaCO2 y duplica
el flujo sanguíneo cerebral. Por lo tanto, la hiperventilación aguda
puede ser útil en procedimientos neuroquirúrgicos para reducir el
volumen cerebral y controlar la presión intracraneal (PIC) durante
un procedimiento urgente para lesiones no craneales relacionadas
con un traumatismo craneoencefálico contuso agudo. En esas situa-
ciones, la monitorización transoperatoria de los gases sanguíneos
arteriales, correlacionada con la capnografía, permite documentar
el descenso adecuado de la PaCO2. La hipocapnia profunda aguda
(<20 mm Hg) puede producir evidencia electroencefalográfica de
durante 8 h a 24 h, el flujo sanguíneo cerebral regresará a los valo-
res anteriores, junto con un retorno a la normalidad de la [HCO3–]
en el líquido cefalorraquídeo.
Casi nunca es necesario tratar la alcalosis respiratoria per se.
Las medidas más importantes son la identificación y el trata-
miento de la causa subyacente.17 Por ejemplo, la corrección de la
hipoxemia o el tratamiento efectivo de la septicemia debe deri-
var en la resolución de los aumentos relacionados en el impulso
respiratorio. La detección preoperatoria de la hiperventilación
crónica obliga a mantener una PaCO2 similar durante el proce-
dimiento quirúrgico.
20/02/18 4:10 a.m.
 388 Sección 3 Principios de cuidados básicos
Acidosis respiratoria
La acidosis respiratoria, siempre caracterizada por hipercapnia
(PaCO2 >45 mm Hg) y usualmente por un pH bajo (<7.35), se
debe al descenso de la VA, aumento de la producción de dióxido de
carbono (CO2) o ambos, según la ecuación:
VCO2
Pa CO2 = K (16-4)
VA
donde K es una constante (la reinhalación del gas con dióxido de
carbono espirado también puede aumentar la PaCO2). La acidosis
respiratoria puede ser aguda, sin retención renal compensatoria de
[HCO3–] que contrarreste el descenso del pH (tabla 16-6). El des-
censo en la VA puede ser resultado de una disminución general en
la ventilación por minuto (VE) total o de un aumento de la cantidad
de ventilación desperdiciada (VD), según la ecuación:
VA = VE − VD
Los descensos en la VE pueden deberse a la depresión ventila-
toria central por fármacos o a lesión del sistema nervioso central;
al aumento del trabajo ventilatorio; o a la obstrucción de las vías
respiratorias o a disfunción neuromuscular. Los aumentos en la VD
ocurren en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, embo-
lismo pulmonar, descenso del gasto cardiaco y en la mayoría de
las formas de insuficiencia respiratoria. El VCO2 puede aumentar
en la septicemia, en la alimentación parenteral alta en glucosa o en
la fiebre.
Los pacientes con hipercapnia crónica por enfermedad pulmo-
nar intrínseca necesitan una valoración preoperatoria cuidadosa. La
restricción ventilatoria impuesta por una cirugía abdominal supe-
rior o torácica puede agravar la insuficiencia ventilatoria después
de la cirugía. La administración de narcóticos y sedantes, incluso
en dosis bajas, puede causar depresión ventilatoria peligrosa. En la
valoración preoperatoria se debe tener en cuenta la monitorización
directa de la presión sanguínea y las mediciones transoperatorias
frecuentes de los gases sanguíneos arteriales, además de medidas
para controlar el dolor postoperatorio con dosis mínimas de opioi-
des sistémicos. En el intraoperatorio, un paciente con hipercapnia
crónica compensada debe ventilarse para mantener un pH normal.
La restauración inadvertida de la VA normal puede causar una alca-
lemia profunda. Después de la operación, a veces es necesario el
apoyo ventilatorio profiláctico en algunos pacientes con hipercap-
nia crónica.
El tratamiento de la acidosis respiratoria depende de que el
proceso sea agudo o crónico. La acidosis respiratoria aguda puede
Tabla 16-6 Cambios en la [HCO3–] y el pH como
respuesta a los cambios agudos y crónicos de la PaCO2
Descenso de la PaCO2
• El pH aumenta 0.10 por cada disminución de 10 mm Hg
en la PaCO2.
• La [HCO3–] disminuye 2 mEq/L por cada disminución de
10 mm Hg en la PaCO2.
• El pH casi se normaliza si la hipocapnia se sostiene.
• La [HCO3–] disminuirá 5-6 mEq/L por cada 10 mm Hg
crónico disminuido en la PaCO2a.
Aumento de la PaCO2
• El pH disminuirá 0.05 por cada incremento agudo de
10 mm Hg de la PaCO2.
• La [HCO3–] aumentará 1 mEq/L por cada incremento de
10 mm Hg de la PaCO2.
• El pH regresará a lo normal si la hipercapnia se sostiene.
• La [HCO3–] aumentará 4-5 mEq/L por cada aumento
crónico de 10 mm Hg en la PaCO2.
aLospacientes hospitalizados rara vez tienen una compensación crónica para la
hipocapnia por los estímulos que intensifican la reabsorción tubular distal de sodio.
Barash_ch16_nuevo.indd 388
requerir respiración mecánica, a menos que pueda tratarse pronto
una causa sencilla (p. ej., sobredosis de narcótico o bloqueo muscu-
lar residual). Nunca está indicada la administración de bicarbonato
a menos que también haya acidosis metabólica grave o que la respi-
ración mecánica sea insuficiente para reducir la hipercapnia aguda.
Por el contrario, la acidosis respiratoria crónica rara vez se trata con
respiración mecánica, sino más bien con medidas que mejoren la
función pulmonar. En pacientes que necesitan respiración mecá-
nica para la insuficiencia respiratoria aguda, la respiración me-
cánica con una estrategia protectora pulmonar puede ocasionar
hipercapnia, que en ocasiones exige amortiguadores para evitar la
acidemia excesiva.19
Enfoque práctico para la
interpretación del estado
(16-5) acidobásico
Para la interpretación rápida del estado acidobásico de un paciente
se necesita la integración de tres conjuntos de datos: gases sanguí-
neos arteriales, electrólitos y antecedentes. Un enfoque sistemático
facilita la interpretación (tabla 16-7). Por lo general, la valoración
acidobásica puede realizarse antes de iniciar el tratamiento; sin
embargo, el primer paso es identificar si hay alteraciones del pH
que pongan en peligro la vida (p. ej., acidosis respiratoria o acidosis
metabólica con pH <7.1) y ameriten atención inmediata.
El segundo paso es determinar si el enfermo tiene acidemia (pH
<7.35) o alcalemia (pH >7.45). Por lo general, el pH indica el pro-
ceso primario predominante; es decir, la acidosis produce acidemia
y la alcalosis causa alcalemia. Hay que observar que el sufijo “–osis”
indica un proceso primario que de no contrarrestarse conducirá al
cambio correspondiente en el pH. El sufijo “-emia” se refiere al pH.
Un proceso compensatorio no se considera acidosis ni alcalosis.
Por supuesto, un paciente puede tener acidosis y alcalosis mixtas;
es decir, más de un proceso primario.
El tercer paso es determinar si el cuadro completo de los gases
sanguíneos arteriales es indicativo de alcalosis o acidosis respira-
torias agudas simples (tabla 16-6). Por ejemplo, un paciente con
hipocarbia aguda (PaCO2 30 mm Hg) tendría un aumento de 0.10
unidades en el pH hasta 7.40 y un descenso de la [HCO3–] calcu-
lada a 22 mEq/L.
El cuarto paso consiste en reconocer que los cambios en la
PaCO2, pH y [HCO3–] que no son consistentes con un trastorno
respiratorio agudo simple obliga a pensar en acidosis respiratoria
crónica (≥24 h) o acidosis o alcalosis metabólicas. En la acidosis
respiratoria crónica, el pH regresa casi a valores normales, ya que
los riñones retienen bicarbonato (tabla 16-6), casi siempre en una
proporción de 4 mEq/L a 5 mEq/L por 10 mm Hg de aumento cró-
nico en la PaCO2.20 Por ejemplo, la hipoventilación crónica hasta
una PaCO2 de 60 mm Hg se acompañaría de un aumento en la
Tabla 16-7 Enfoque secuencial para la
interpretación acidobásica
1. ¿El pH pone en peligro la vida y exige intervención inmediata?
2. ¿El pH es acidémico o alcalémico?
3. ¿Podría todo el cuadro de gases sanguíneos arteriales repre-
sentar sólo un aumento o descenso agudo de la PaCO2?
4. Si la respuesta a la pregunta 3 es “No”, ¿hay datos
de un trastorno respiratorio crónico o de un trastorno
metabólico agudo?
5. Si hay un trastorno metabólico agudo, ¿se acompaña de
cambios compensatorios respiratorios adecuados?
6. ¿Existe un desequilibrio aniónico?
7. ¿Los datos clínicos coinciden con la interpretación propuesta?
20/02/18 4:10 a.m.
 16 Fisiología de líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico 389

[HCO3–] de 8 mEq/L a 10 mEq/L, por lo que se esperaría que

la [HCO3–] estuviera entre 32 mEq/L y 34 mEq/L y el pH estuviera Tabla 16-8 Acidosis metabólica hiperclorémica
en la parte baja del intervalo normal (7.35 a 7.38). Si no hay cam- durante la cirugía prolongada
bios respiratorios agudos o crónicos que expliquen los datos de
los gases sanguíneos arteriales, entonces también debe de haber un Parámetro Valor
trastorno metabólico. Gases sanguíneos arteriales
El quinto aspecto se refiere a la compensación respiratoria en pH 7.40
los trastornos metabólicos, la cual es más rápida que la compensa- PaCO2 32 mm Hg
ción renal en los trastornos respiratorios (tabla 16-3). Varias reglas [HCO3–] 19 mEq/L
generales describen la compensación. En primer lugar, la sobre- Electrólitos
compensación es muy poco frecuente. En segundo, la compensa- [Na+] 140 mEq/L
ción inadecuada o excesiva sugiere un trastorno primario adicional. [Cl–] 114 mEq/L
En tercer lugar, la hipobicarbonatemia que se acompaña de un CO2 20 mEq/L
aumento del desequilibrio aniónico nunca es compensatoria. Desequilibrio aniónico 8 mEq/L
El sexto aspecto, la presencia de desequilibrio aniónico, debe
Albúmina sérica 3 g/100 mL
valorarse incluso cuando los gases sanguíneos arteriales parecen
obvios. La presencia simultánea de alcalosis metabólica y acidosis
metabólica puede derivar en valores normales de pH y [HCO3–];
por lo tanto, la anomalía combinada sólo puede descubrirse si se
examina el desequilibrio aniónico (si la causa de la acidosis metabó- la perfusión. Sin embargo, los electrólitos séricos revelan un
lica está asociada a un aumento del desequilibrio aniónico). Como DA un poco menor de lo normal (taba 16-8), lo que sugiere
se indicó antes, para valorar de manera correcta el desequilibrio que la causa probable de la acidosis metabólica es la dilu-
aniónico es necesario corregir la hipoalbuminemia.12 Las acidosis ción del VEC con líquido alto en cloro. La corrección del
metabólicas acompañadas de aumento del desequilibrio aniónico DA para la albúmina sérica de 3 g/100 mL solo aumenta el
exigen tratamientos específicos, por lo que es necesario establecer
desequilibrio aniónico de 10 a 11 mEq/L, lo que de nuevo es
el diagnóstico correcto y diferenciarlas de la acidosis metabólica
hiperclorémica. Por ejemplo, si la acidosis metabólica se debe a la indicativo de acidosis metabólica hiperclorémica. Después
administración de grandes volúmenes de solución salina al 0.9%, de distinguir entre las acidosis metabólicas con DA aumen-
casi nunca se necesita un tratamiento específico de la acidosis tado, la acidosis hiperclorémica secundaria a la infusión de
metabólica. líquidos ricos en cloro casi nunca amerita tratamiento. Los
El séptimo y último aspecto es si los datos clínicos son con- gases sanguíneos arteriales y los electrólitos séricos son com-
gruentes con la interpretación acidobásica propuesta. Cuando no patibles con el cuadro clínico.
se integran los hallazgos clínicos con los datos de los gases sanguí-
neos arteriales y los electrólitos, se pueden cometer errores graves Ejemplo 2
en la interpretación y el tratamiento.
Tres días después de una apendicectomía, un hombre de 35 años
de edad tiene náusea con vómito recurrente que persiste por
Ejemplos 48 horas. Los gases sanguíneos arteriales revelan los resultados de
Los dos casos hipotéticos siguientes ilustran el uso del algoritmo y la tercera columna de la tabla 16-9.
las reglas prácticas descritos antes. 1. El pH de 7.50 no exige intervención inmediata.
2. El pH es alcalémico, lo que sugiere alcalosis primaria.
3. Una PaCO2 aguda de 46 mm Hg generaría un pH aproxi-
Ejemplo 1 mado de 7.37; por lo tanto, no se trata solo de un trastorno
Una mujer de 65 años se sometió a una disección radical del cuello ventilatorio agudo.
y construcción de colgajo que duró 12 h y se anticipaba de 16 h. La 4. El paciente tiene alcalosis metabólica primaria, como sugiere
pérdida sanguínea calculada es de 1 000 mL. Recibió tres unidades la [HCO3–] de 35 mEq/L.
de paquete eritrocítico y 6 L de solución salina al 0.9%. Su presión 5. Los límites de la compensación respiratoria en la alcalosis
sanguínea y frecuencia cardiaca se han mantenido estables durante metabólica son amplios y difíciles de predecir para cada
la anestesia con isoflurano 0.5% al 1% en óxido nitroso y oxígeno
70:30. El gasto urinario es adecuado. Los valores de los gases san-
guíneos arteriales se muestran en la tabla 16-8.
La interpretación paso a paso es la siguiente: Tabla 16-9 Alcalosis metabólica secundaria a
1. El pH no necesita tratamiento inmediato. náusea y vómito con acidosis láctica secundaria
2. El pH es normal. a hipovolemia
3. La hipocarbia aguda no es una explicación suficiente para los
Alcalosis Acidosis
gases sanguíneos arteriales. El pH previsto sería de 7.48 y la
Parámetro Normal metabólica metabólica
[HCO3–] anticipada sería de 22 mEq/L (tabla 16-6).
4. Parece haber acidosis metabólica. Gases sanguíneos arteriales
5. Los pacientes bajo anestesia general con respiración me- pH 7.40 7.50 7.40
cánica controlada no pueden compensar la acidosis meta- PaCO2 (mm Hg) 40 46 40
bólica. Sin embargo, la hipocarbia espontánea de esta magni- [HCO3–] (mEq/L) 24 35 24
tud representaría una sobrecompensación leve de la acidosis Electrólitos séricos
metabólica (tabla 16-3) y sugeriría la presencia de alcalosis [Na+] (mEq/L) 140 140 140
respiratoria primaria. [Cl–](mEq/L) 105 94 94
6. La acidosis metabólica ocurrida durante la anestesia y cirugía CO2 (mEq/L) 25 36 25
prolongadas podría sugerir acidosis láctica y obligar al trata- Desequilibrio 10 10 21
miento adicional con líquidos y otros intentos para mejorar aniónico (mEq/L)

Barash_ch16_nuevo.indd 389 20/02/18 4:10 a.m.

 390 Sección 3 Principios de cuidados básicos
paciente. Las reglas prácticas, resumidas en la tabla 16-3,
sugieren que la [HCO3–] + 15 equivaldría a los últimos dos
dígitos del pH y que la PaCO2 debe aumentar de 5 mm Hg
a 6 mm Hg por cada cambio de 10 mEq/L en la [HCO3–]
sérica; es decir, un pH de 7.50 y PaCO2 de 46 mm Hg están
dentro de lo anticipado.
6. El desequilibrio aniónico es de 10 mEq/L.
7. El diagnóstico de alcalosis metabólica primaria con hipo-
ventilación compensatoria coincide con el antecedente de
vómito recurrente. Hay que tener en cuenta cómo podrían
cambiar los gases sanguíneos arteriales si el vómito fuera lo
bastante grave para causar choque hipovolémico y acidosis
láctica (cuarta columna de la tabla 16.9).
Esta secuencia ilustra el concepto importante de que el pH, la
PaCO2 y la [HCO3–] finales son el resultado de todos los vectores que
actúan en el estado acidobásico. Los trastornos complejos o “triples”
solo pueden interpretarse con una estrategia minuciosa por pasos.
Control de líquidos
Fisiología
Compartimentos del líquido corporal
Para sustituir de manera exacta las deficiencias de líquido es nece-
sario conocer los volúmenes anticipados de los espacios de distri-
bución del agua, sodio y coloide. La suma del volumen intracelular
(VIC) (VIC: 40% del peso corporal total) y el VEC (20% del peso
corporal) equivale al agua corporal total (ACT), que, por lo tanto,
se aproxima al 60% del peso corporal total. El volumen plasmático
equivale a 3 L, la quinta parte del VEC, el resto es el volumen del
líquido intersticial (VLI). El volumen eritrocítico, alrededor de 2 L,
es parte del VIC.
El volumen de distribución del agua sin sodio es el ACT, en
tanto que el volumen de distribución del sodio que se infunde es
el VEC. Las concentraciones de sodio ([Na+]) en el VP y el VLI,
los dos componentes del VEC, es aproximadamente 140 mEq/L.
El catión intracelular predominante, el potasio, tiene una concen-
tración intracelular ([K+]) cercana a 150 mEq/L. El volumen de
distribución de las soluciones coloides es el VEC. La albúmina, el
coloide con actividad oncótica más importante en el VEC, tiene una
distribución desigual en el VP (~4 g/100 mL) y el FLI (~1 g/100
mL). Sin embargo, la concentración de albúmina en el VLI varía
mucho de un tejido a otro.
Distribución de los líquidos infundidos
Por convención, en la predicción clínica de la expansión del VP
después de la infusión de líquidos se asume que los espacios del
líquido corporal son estáticos. En el análisis cinético de la expan-
sión del VP, una descripción dinámica sustituye la hipótesis está-
tica. Para ejemplificar el enfoque estático, suponga que un paciente
de 70 kg sufrió una pérdida aguda de sangre de 2 000 mL, cerca
del 40% del volumen anticipado de 5 L. La fórmula que describe
los efectos de la sustitución con glucosa en agua (al 5%, G5A), solu-
ción de Ringer con lactato (solución de lactato sódico compuesta) o
albúmina sérica humana al 5% o al 25% es la siguiente:
Incremento anticipado del VP = volumen infundido VP normal
volumen de distribución (16-6)
Para calcular el volumen de un líquido determinado indispensable
para producir cierto aumento del VP es necesario el reacomodo
siguiente de la ecuación:
Volumen infundido = incremento esperado del VP volumen
de distribución (16-7)
VP normal
Barash_ch16_nuevo.indd 390
Para restaurar el volumen sanguíneo con G5A, suponiendo un
volumen de distribución para el agua sin sodio del ACT, se nece-
sitan 28 L:
28 L = 2 L 42 L/3 L (16-8)
en la que 2 L es el aumento deseado del VP, 42 L es el ACT en una
persona de 70 kg y 3 L es el VP normal calculado.
Para restaurar el volumen sanguíneo con solución de Ringer con
lactato se necesitan 9.1 L:
9.1 L = 2 L 14 L/3 L (16-9)
en la que 14 L = VEC en una persona de 70 kg.
Si se infundiera albúmina al 5%, que ejerce una presión coloi-
dosmótica similar al plasma, el volumen infundido en un inicio
permanecería en el VP, y quizá atraería más líquido intersticial
al espacio intravascular. La albúmina sérica humana al 25%, un
coloide concentrado, expande el VP en cerca de 400 mL por cada
100 mL infundidos.
Sin embargo, estos análisis estáticos son simplistas. El líquido
infundido no se equilibra simplemente en todo un volumen de
distribución asumido, sino que se suma a un sistema complejo
que regula el volumen intravascular, intersticial e intracelular.
Svensén y Hahn propusieron un modelo cinético más completo.21
Los modelos cinéticos del tratamiento con líquidos intravenosos
permiten a los médicos predecir con más exactitud el marco tem-
poral de los cambios del volumen producidos por las infusiones
de líquidos con varias composiciones. El análisis cinético permite
calcular la expansión máxima del volumen y las tasas de elimina-
ción del líquido infundido y complementa el análisis de los efectos
“farmacodinámicos”, como los cambios en el gasto cardiaco o las
presiones de llenado cardiaco.22
El planteamiento cinético para el tratamiento con líquidos per-
mite analizar los efectos comunes que las influencias fisiológicas y
farmacológicas tienen en la distribución del líquido en animales
experimentales o en seres humanos. Por ejemplo, en las ovejas con
instrumentación crónica, la infusión de líquido durante la anestesia
con isoflurano se acompañó de una mayor expansión del volumen
extravascular que en estado consciente.23 La cinética de la expan-
sión del VP después de la infusión de líquido fue similar en ovejas
conscientes y anestesiadas, pero la disminución del gasto urinario
durante la anestesia se relacionó con mayor expansión del volu-
men extravascular; este efecto fue atribuible al isoflurano y no a
la respiración mecánica.23 Estudios similares en voluntarios sugi-
rieron que la influencia de la anestesia en la cinética de líquidos
podría relacionarse con las presiones arteriales medias más bajas
y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.24 En
estudios subsiguientes en ovejas, la administración de infusiones de
catecolaminas antes y durante las infusiones de líquido produjeron
alteraciones profundas en la retención del líquido intravascular; la
fenilefrina disminuye la retención del líquido intravascular y el iso-
proterenol la incrementa (fig. 16-1).25
El efecto de la infusión rápida de líquidos en la integridad del
glucocáliz endotelial puede confundir la valoración cinética del VP.
La infusión rápida de líquidos cristaloides puede liberar el volumen
de líquido no circulante atrapado dentro del glucocáliz endotelial,26
lo que produce una dilución plasmática aparente, no verdadera.
Regulación de la osmolaridad y volumen
circulante efectivo
El contenido de ACT es el resultado neto de la entrada y la salida de
agua. La ingestión de agua incluye los líquidos bebidos más un pro-
medio de 750 mL ingeridos en alimentos sólidos y 350 mL gene-
rados por el metabolismo. La salida de agua consiste en pérdidas
insensibles (~1 000 mL/día), pérdidas gastrointestinales (100 a 150
mL/día) y gasto urinario, cuyo volumen se regula para mantener el
ACT. La sed, el principal mecanismo para controlar la ingestión de
agua, se activa por el aumento de la tonicidad del líquido corporal
o por el descenso del volumen circulante efectivo.
20/02/18 4:10 a.m.
 16 Fisiología de líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico 391

Hemoglobina relativamente impermeables al agua. Dentro del túbulo colector, la

reabsorción del agua está modulada por la ADH.29 La vasopresina
A Control Dopa Iso Phen se une a receptores V2 (receptores acoplados con la proteína G)
12 en la membrana basolateral de las células el conducto colector; el
aumento consiguiente en la cantidad de AMPc estimula la síntesis e
11
inserción del canal de agua acuaporina-2 en la membrana apical de
las células del túbulo colector.30,31
g/100 mL

La hipotonicidad plasmática suprime la liberación de ADH, lo

10 que conduce a la excreción de orina diluida. La hipertonicidad
estimula la secreción de ADH, lo que aumenta la permeabilidad
9 del conducto colector al agua e intensifica la reabsorción de agua.
Como respuesta al cambio de la [Na+] plasmática, la secreción cam-
biante de ADH puede modificar la osmolalidad urinaria de 50 a
8 NS 1 200 mosm/kg y el volumen urinario de 0.4 L a 20 L al día (fig.
16-3).32 Dentro de los moduladores no osmóticos de la secreción
Inicia la 0 60 120 180 de ADH están los estímulos hemodinámicos (hipotensión, hipovo-
infusión del fármaco lemia, insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis, síndrome nefró-
tico e insuficiencia suprarrenal) y no hemodinámicos (náusea,
Volumen sanguíneo dolor y medicamentos, incluidos opiáceos).33
Dos potentes sistemas hormonales regulan el sodio corporal
B Control Dopa Iso Phen total. Los péptidos natriuréticos, el péptido natriurético auricular
(PNA), el péptido natriurético cerebral y el péptido natriurético
90
tipo C, protegen contra la sobrecarga de sodio.34,35 y el eje reni-
na-angiotensina-aldosterona defiende contra la deficiencia de sodio
y la hipovolemia. El PNA, liberado de las aurículas cardiacas en res-
80 puesta al aumento del estiramiento auricular, tiene efectos vasodi-
mL/kg

latadores y aumenta la excreción renal de sodio y agua. La secreción

70
60 NS
Inicia la 0 60 120 180
infusión del fármaco
Minutos
Figura 16-1 A, hemoglobina sanguínea (media ± EEM) medida en tres
periodos basales durante una infusión de catecolamina de 30 min y 3 h
después de iniciar un bolo de solución salina al 0.9% de 24 mL/kg por
20 min. Los protocolos de catecolamina son dopamina (Dopa, rombos cla-
ros), isoproterenol (Iso, círculos oscuros), fenilefrina (Phen, triángulos claros)
y control sin fármaco (Control, cuadrados oscuros). El bolo de NaCl al 0.9%
redujo la hemoglobina en todos los protocolos al final de la infusión de NaCl
0.9% de 20 min y en todos los protocolos, salvo el de Phen a partir de ese
momento. Las diferencias en el protocolo posterior a la infusión fueron Phen
> Dopa = Control > Iso. B, volumen sanguíneo calculado (media ± EEM) en
tres periodos basales durante una infusión de catecolamina y por 3 h des-
pués de iniciar un bolo de NaCl 0.9% de 24 mL/kg por 20 min. El bolo de
NaCl 0.9% aumentó el volumen sanguíneo en todos los protocolos en T20 y
en todos los protocolos, salvo el protocolo Phen a partir de entonces. Las di-
ferencias en el protocolo posterior a la infusión fueron Iso > Dopa = Control
> Phen. NS, bolo de solución salina normal. (Adaptada con autorización de
Vane LA, Prough DS, Kinsky MA, et al. Effects of different catecholamines
on the dynamics of volume expansion of crystalloid infusion. Anesthesiolo-
gy. 2004;101:1136–1144.)
La absorción renal del agua y sodio filtrados está regulada por el
sistema renina-angiotensina-aldosterona, la vasopresina u hormona
antidiurética (ADH) y los péptidos natriuréticos.27 El control renal
del agua tiene tres componentes importantes: (1) suministro de
líquido tubular a los segmentos diluyentes de la nefrona, (2) sepa-
ración de solutos y agua en el segmento diluyente y (3) reabsorción
variable del agua en los túbulos colectores. En la rama descendente
1 del asa de Henle se reabsorbe el agua al mismo tiempo que se retie-
ne el soluto para alcanzar una osmolalidad final cercana a 1 200
mosm/kg en el líquido tubular (fig. 16-2). Este líquido concen-
trado se diluye luego por la reabsorción activa de sodio mediante el
transportador de NaKCl2 en la rama ascendente del asa de Henle28
y mediante el transportador de Na/Cl en el túbulo distal, los dos
de PNA disminuye durante la hipovolemia. Incluso en pacientes
con insuficiencia renal crónica (no oligúrica), la infusión de PNA en
dosis bajas no hipotensivas aumenta la excreción urinaria de sodio
y aumenta las pérdidas urinarias de solutos retenidos.34
La aldosterona es la vía final común de una respuesta com-
pleja al descenso del volumen arterial efectivo, ya sea si la dismi-
nución del volumen arterial efectivo sea absoluto o relativo, como
en estados edematosos o en la hipoalbuminemia. En esta vía, el
estiramiento disminuido de los barorreceptores del cayado aór-
tico, del cuerpo carotídeo y de los receptores de estiramiento de
las grandes venas, vasculatura pulmonar y aurículas reduce el tono
simpático. El aumento del tono simpático combinado con la hipo-
perfusión renal induce la liberación de renina y la formación de
angiotensina I a partir del angiotensinógeno. Posterior a lo cual,
la enzima convertidora de angiotensina (ACE) convierte la angio-
tensina I en angiotensina II en los pulmones, lo que estimula a la
corteza suprarrenal para que sintetice y libere aldosterona.36 Con
acción predominante en los túbulos distales, las concentraciones
altas de aldosterona inducen reabsorción de sodio y pueden redu-
cir la excreción urinaria de sodio casi a cero. Los factores físicos
intrarrenales también son importantes para regular el equilibrio de
sodio. La carga de sodio reduce la presión coloidosmótica, lo que
aumenta la filtración glomerular (FG), disminuye la reabsorción
neta de sodio y aumenta el suministro distal de sodio, que a su vez
suprime la secreción de renina.
Tratamiento de restitución de líquidos
Necesidades de mantenimiento de agua,
sodio y potasio
El cálculo de las necesidades de líquido para mantenimiento tiene
un valor limitado al determinar las necesidades transoperatorias de
líquido. Sin embargo, el cálculo de las necesidades de líquido para
mantenimiento (tabla 16-10) ayuda a calcular las deficiencias de 1
agua y electrólitos derivadas de la restricción preoperatoria de ali-
mento y líquidos orales, y para calcular las necesidades continuas
de pacientes con disfunción intestinal postoperatoria prolongada.
En los adultos sanos, es indispensable agua suficiente para equi-
librar las pérdidas gastrointestinales (100-200 mL/día), las pérdi-
das insensibles (500-1 000 mL/día) y las pérdidas urinarias de

Barash_ch16_nuevo.indd 391 20/02/18 4:10 a.m.

 392 Sección 3 Principios de cuidados básicos

1 3b

300
2 3a 4a 4b
600

900

1200

Figura 16-2 Filtración, reabsorción y excreción renal de agua. Las flechas claras representan agua y las flechas oscuras representan electrólitos. El glomérulo
filtra el agua y los electrólitos. En el túbulo proximal (1) se absorben el agua y los electrólitos de manera isotónica. En la rama descendente del asa de Henle
(2) se absorbe el agua para alcanzar el equilibrio osmótico con el intersticio, mientras que se conservan los electrólitos. Los números (300, 600, 900 y 1 200)
entre las ramas descendente y ascendente representan la osmolalidad del intersticio en miliosmoles por kilogramo. El suministro de soluto y líquido a la parte
distal de la nefrona está en función de la reabsorción tubular proximal; conforme aumenta la reabsorción tubular proximal, el suministro de soluto a los
sitios de dilución medular (3a) u cortical (3b) disminuye. En los sitios de dilución, el agua sin electrólitos se genera por la reabsorción selectiva de electrólitos,
mientras que el agua se conserva en la luz tubular, lo que genera un líquido tubular diluido. En ausencia de vasopresina, el conducto colector (4a) se mantiene
relativamente impermeable al agua y se excreta orina diluida. Cuando la vasopresina actúa en los conductos colectores (4b), el agua se reabsorbe desde estos
segmentos de la nefrona que responden a la vasopresina, lo que permite la excreción de orina concentrada. (Adaptada con autorización de Fried LF, Palevsky
PM. Hyponatremia and hypernatremia. Med Clin North Am. 1997:585–609.)

1 000 mL/día. Las pérdidas urinarias mayores de 1 000 mL al día
pueden ser una respuesta fisiológica apropiada a la expansión del
VEC o resultado de la incapacidad fisiológica para conservar la sal
o el agua.
Las necesidades diarias de sodio y potasio en el adulto se acer-
can a 75 mEq y 40 mEq, respectivamente, aunque fisiológicamente
se toleran mejor los márgenes más amplios de ingestión de sodio
que los de potasio, porque la conservación y excreción de sodio son
más eficientes que las del potasio. Por lo tanto, los adultos sanos
de 70 kg necesitan 2 500 mL/día de agua con [Na+] de 30 mEq/L y
[K+] de 15 a 20 mEq/L. En el periodo transoperatorio, rara vez se
usa agua sin sodio (es decir, [Na+] <130 mEq/L) en los adultos por
la necesidad de reponer pérdidas isotónicas y el riesgo de hipona-
tremia postoperatoria.37-40
Glucosa
Tradicionamente, se han administrado líquidos intravenosos con
glucosa en un esfuerzo por prevenir la hipoglucemia y limitar el
catabolismo proteínico. Sin embargo, debido a la respuesta hiper-
glucémica relacionada con el estrés quirúrgico, solo los lactantes y
los pacientes que reciben insulina o fármacos que interfieren en la

1000
Osmolalidad urinaria (mosm/L)

20
VP plasmática (pmol/L)

15 Umbral osmótico para la

500 liberación de VP
284 mosm/L
10

LD
0
0 2 4 6 280 290 300 310 320
VP plasmática (pmol/L) Osmolalidad plasmática (mosm/L)
Figura 16-3 Izquierda: la relación sigmoidea entre la vasopresina (VP) plasmática y la osmolalidad urinaria. Los datos se obtuvieron durante un bolo
de agua y restricción de líquido en un grupo de adultos sanos. La concentración urinaria máxima se alcanza con valores plasmáticos de VP de 3 pmol/L a
4 pmol/L. Derecha: la relación lineal entre la osmolalidad plasmática y la VP plasmática. Los incrementos en la VP como respuesta a la hipertonicidad inducida
por la infusión de solución salina de 855 mmol/L en un grupo de adultos sanos. El área sombreada representa el intervalo de respuesta de referencia. LD es el
límite de detección de la prueba de VP, 0.3 pmol/L. (Adaptada con autorización de Ball SG. Vasopressin and disorders of water equilibrio: the physiology and
pathophysiology of vasopressin. Ann Clin Biochem. 2007;44:417–431.)

Barash_ch16_nuevo.indd 392 20/02/18 4:10 a.m.

 16 Fisiología de líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico 393

antes de la operación (p. ej., 1 440 mL/60 kg en una paciente que

Tabla 16-10 Requisitos de agua por hora y por había ayunado 12 h), o un volumen pequeño, definido como un
día para mantenimiento líquido total de 3 mL/kg durante 20 min antes de la operación.
En personas que recibieron la dosis más alta la náusea, vómito y
Peso (kg) Agua (mL/kg/h) Agua (mL/kg/día) dolor postoperatorios fueron mucho menores (fig. 16-4).46 Holte
1–10 4 100 et al.47 distribuyeron al azar a 48 pacientes ASA I-II que se some-
tieron a colecistectomía laparoscópica para que recibieran 15 mL/
11–20 2 50 kg o 40 mL/kg de solución de lactato de Ringer durante la ciru-
21–n+ 1 20 gúa. La dosis más alta de líquido estuvo asociada a mejor función
pulmonar postoperatoria y capacidad para el ejercicio, menor res-
puesta neurohumoral al estrés y mejoramiento de la náusea, la sen-
sación general de bienestar, la sed, el mareo, la somnolencia, la
fatiga y la función de equilibrio. Holte et al.48 distribuyeron al azar a
síntesis de glucosa tienen riesgo de hipoglucemia. La hipergluce- 48 pacientes ASA I-II que se sometieron a artroplastia de rodilla
mia iatrógena puede reducir la efectividad de la reanimación con electiva rápida bajo anestesia epidural/espinal transoperatoria y
líquido ya que induce diuresis osmótica y, en los animales puede analgesia epidural para recibir un régimen liberal o uno restrin-
agravar la lesión neurológica isquémica.41 Aunque supone un peor gido de líquidos. La mediana de líquido intravenoso administrado
resultado clínico después de una hemorragia subaracnoidea42 y
lesión cerebral traumática,43 la hiperglucemia también constituye
una respuesta hormonal a la lesión más grave. En un metaanálisis 2.5
7 de estudios realizados en pacientes graves, el control de la glucosa Control

Calificación de náusea en VAS

*
sanguínea dirigido, con un objetivo de 180 mg/100 mL o menos, se Volumen grande
2.0
relacionó con menor mortalidad y morbilidad en comparación con
un control más estricto de 81 mg a 108 mg/100 mL.44
1.5
* *
Necesidades quirúrgicas de líquidos
1.0
Composición de agua y electrólitos de los
líquidos perdidos *
0.5
Los pacientes quirúrgicos necesitan restitución de las pérdidas
del VP y el VEC secundarias a edema por heridas o quemaduras,
ascitis y secreciones gastrointestinales. La composición del líquido 0.0
del edema de heridas y quemaduras y del líquido de ascitis es rica PACU 1h 4h 24 h 72 h
en proteína, con concentraciones electrolíticas similares a las del Tiempo
plasma. Aunque la composición de las secreciones gastrointestina-
les varía mucho, no es necesario que la composición del líquido
de restitución sea muy parecida si el VEC es adecuado y las fun- 3.5 * Control
ciones renal y cardiovascular son normales. La pérdida sustancial Volumen grande
Calificación de dolor en VAS

de líquidos gastrointestinales exige una restitución más exacta de 3.0

*
electrólitos (es decir, potasio, magnesio, fosfato). Las pérdidas gás-
tricas crónicas pueden producir alcalosis metabólica hipoclorémica 2.5
que se corrige con solución salina al 0.9%; la diarrea crónica puede
ocasionar acidosis metabólica hiperclorémica que se previene o *
2.0
corrige con la infusión de líquido con bicarbonato o un sustrato de
bicarbonato (p. ej., lactato). Si hay deterioro de la función cardio- 1.5
vascular o renal, para que la restitución sea más precisa se necesita
una valoración frecuente de los electrólitos séricos. *
1.0

Efecto de la velocidad de infusión de líquidos 0.5

perioperatorios en los resultados clínicos
Por convención, la administración transoperatoria de líquidos
consistía en la restitución del líquido (“pérdida a tercer espacio”)
que se suponía que se acumulaba en el espacio extravascular en
8 el tejido manipulado durante la operación.45 Hasta hace poco, la
práctica clínica perioperatoria incluía, además de la restitución de
la pérdida sanguínea calculada, 4 (mL/kg)/h a 6 (mL/kg)/h para
procedimientos con traumatismo mínimo del tejido, 6 (mL/kg)/h
a 8 (mL/kg)/h para los que implicaban un traumatismo moderado,
y 8 (mL/kg)/h a 12 (mL/kg)/h en los que habían causado trauma-
tismo intenso.
Sin embargo, los estudios clínicos muestran una relación muy
cercana entre el control perioperatorio de líquidos y la morbili-
dad menor y mayor. Además, parece que el efecto del volumen y
9 la composición del líquido es muy específico del tipo de cirugía
practicada. Maharaj et al.46 asignaron al azar a 80 pacientes ASA
I-II programadas para laparoscopia ginecológica para recibir un
volumen grande, definido como 2 (mL/kg)/h de ayuno de 20 min
0.0
PACU
4h 1h 24 h 72 h
Tiempo
Figura 16-4 Arriba: calificaciones de náusea en la escala análoga
visual (VAS) postoperatorias medias en cada grupo durante las primeras
72 h posteriores a la cirugía. Las calificaciones medias de náusea en
la VAS fueron significativamente menores en el grupo que recibió la
infusión de grandes volúmenes de líquido intravenoso en comparación
con el grupo control a las 1, 4, 24 y 72 h después de la operación.
Abajo: calificaciones medias postoperatorias en la VAS para dolor en
cada grupo en las primeras 72 h posteriores a la cirugía. Las califica-
ciones medias de dolor en la VAS fueron significativamente menores
en el grupo que recibió la infusión de grandes volúmenes de líquido
intravenoso en comparación con el grupo control a las 0, 1 h, 24 h
y 72 h postoperatorias. *Calificación VAS significativamente mayores
(p <0.05, prueba t posterior al análisis de varianza) en comparación con
el grupo de volumen grande. PACU, unidad de cuidados postanestési-
cos. (Adaptada con autorización de Maharaj CH, Kallam SR, Malik A, et
al. Preoperative intravenous fluid therapy decreases postoperative nau-
sea and pain in high risk patients. Anesth Analg. 2005;100:675–682.)

Barash_ch16_nuevo.indd 393 20/02/18 4:10 a.m.

 394 Sección 3 Principios de cuidados básicos

durante la operación y en la unidad de cuidados postanestésicos en 250

el grupo restrictivo fue de 1 740 mL (intervalo, 1 100-2 165 mL) de
solución de lactato de Ringer y en el grupo con esquema liberal fue
de 3 275 mL (intervalo, 2 400-4 000 mL). La administración restric- n = 10
tiva de líquidos se relacionó con mayor incidencia de vómito, pero 200

gástrico de fase sólida (min)

Tiempo T50 de vaciamiento
menor hipercoagulabilidad y ninguna diferencia en la movilidad o n = 10
íleo postoperatorios de corto plazo. Por lo tanto, en pacientes que
se sometieron a cirugía de alcance limitado, la restricción de líquido p = 0.028
parece tolerarse menos que la administración liberal de líquidos, 150
pero quizá a expensas de un aumento en la coagulabilidad.
En pacientes que se someten a cirugía intraabdominal mayor, los
estudios aleatorizados controlados también sugieren que la admi- 100
nistración restringida de líquido se relaciona con una combinación
de efectos positivos y negativos. Brandstrup et al.49 distribuyeron al
azar a 172 pacientes con cirugía electiva del colon a un tratamiento
restrictivo de líquidos perioperatorios o a tratamiento perioperato- 50
rio con líquidos estándar; el objetivo principal era mantener el peso
corporal preoperatorio en el grupo con restricción de líquidos. Por
diseño, el grupo con restricción de líquidos recibió menos líquidos
0
perioperatorios y ganó menos de 1 kg (el peso de 1 L de líquido), a Grupo estándar Grupo con restricción
diferencia de los más de 3 kg en el grupo con tratamiento estándar.
Lo más importante es que las complicaciones cardiopulmonares,
las complicaciones en la cicatrización del tejido y las complicacio- 200
nes postoperatorias totales fueron mucho menos en el grupo con
restricción de líquido. En 152 pacientes que se sometieron a cirugía n = 10
intraabdominal, incluidos procedimientos colónicos, Nisanevich et n = 10
gástricode fase líquida (min)
Tiempo T50 de vaciamiento

al.50 informaron un retorno más tardío de la función gastrointesti- 150

nal y estancias más prolongadas en el hospital en los pacientes que
recibieron el tratamiento convencional de líquidos (10 [mL/kg]/h
de solución de lactato de Ringer) que en pacientes que recibieron
restricción de líquidos (4 [mL/kg]/h). En un pequeño estudio que
comparó el vaciamiento gástrico en pacientes asignados al azar
para recibir líquidos postoperatorios con un régimen restringido
(≤2 L/día de agua, ≤77 mEq/día de Na+) o un régimen liberal (3 L/
día, ≥154 mEq/día de Na+), el tiempo de vaciamiento gástrico para
líquidos y sólidos se redujo de manera significativa en los pacientes
con restricción de líquidos (fig. 16-5).51 Koo et al.52 distribuyeron al
azar a 70 pacientes ASA I-III que se sometieron a cirugía colorrectal
para recibir el tratamiento perioperatorio convencional, incluido el
control de líquidos transoperatorio a criterio del anestesiólogo, o a
un régimen perioperatorio multimodal que incluía restricción de
líquidos transoperatorios, ingestión oral postoperatoria irrestricta,
procinéticos, deambulación temprana y analgesia epidural posto-
peratoria. El tratamiento perioperatorio multimodal se relacionó
con una mediana de estancia más corta (5 frente a 7 días) y menos
complicaciones cardiorrespiratorias y de la anastomosis, pero con
más reingresos hospitalarios. Holte et al.53 distribuyeron al azar
a 32 pacientes ASA I-III que se sometieron a resección colónica
“acelerada” bajo anestesia epidural/general combinada para recibir
líquidos transoperatorios con un régimen restrictivo (mediana:
1 640 mL; intervalo, 935-2 250 mL) o liberal (mediana, 5 050 mL;
intervalo, 3 563- 8 050 mL). Los pacientes con restricción de lí-
quido tuvieron una capacidad vital forzada postoperatoria mucho
mejor, menos episodios graves de desaturación de oxígeno, pero a
expensas de mayores respuestas de estrés (niveles de aldosterona,
ADH y angiotensina II) y un número mayor de complicaciones sin
significación estadística. En un metaanálisis reciente, Corcoran et
al.54 revisaron 23 estudios que incluyeron a 3 861 pacientes asig-
nados a tratamiento liberal o dirigido por objetivos durante una
cirugía mayor. Los sujetos de los grupos con tratamiento liberal y
dirigido por objetivos recibieron más líquido durante la operación
que sus grupos comparativos respectivos (administración restrin-
gida de líquido). Sin embargo, los pacientes de los grupos liberales
tuvieron un mayor riesgo de neumonía (cociente de riesgos 2.2),
edema pulmonar (cociente de riesgos 3.8) y estancia más pro-
longada en el hospital (diferencia media de 2 días) que los de sus
grupos comparativos. Los pacientes en los grupos con tratamiento
dirigido por objetivos tuvieron menor riesgo de neumonía y com-
plicaciones renales (cociente de riesgos 0.7), así como estancia más
p = 0.017
100
50
0
Grupo estándar Grupo con restricción
Figura 16-5 Tiempos de vaciamiento gástrico de fase sólida y líquida
(T50) después de 4 días de tratamiento estándar o con restricción de
líquidos intravenosos postoperatorios. Las líneas continuas son media-
nas, las áreas sombreadas son intervalos entre cuartiles y los “bigotes”
representan los valores extremos. Las diferencias entre las medianas
para el T50 de la fase sólida y líquida fueron de 56 minutos (intervalo
de confianza de 95%, 12-32 min) y 52 min (9-95 min), respectiva-
mente. (Adaptada con autorización de Lobo DN, Bostock KA, Neal KR,
et al. Effect of salt and water equilibrio on recovery of gastrointestinal
function after elective colonic resection: a randomised controlled trial.
Lancet. 2002;359:1812.)
corta en el hospital (diferencia media de 2 días) que los pacientes
del grupo con tratamiento no dirigida por objetivos. Estos autores
concluyeron que el tratamiento con líquidos dirigido por objetivos
estuvo asociado a menos resultados adversos que la administración
liberal de líquidos no dirigida por objetivos. Sin embargo, también
concluyeron que los datos no establecen si la administración de
líquidos dirigida por objetivos es superior a la administración res-
tringida de líquidos no dirigida por objetivos.
Los pacientes graves con lesión pulmonar aguda representan un
grupo importante que podría beneficiarse con la regulación cui-
dadosa de la administración de líquidos. La ARDS Clinical Trials
Network55 distribuyó al azar a 1 000 pacientes con lesión pulmonar
aguda a un estudio de siete días que comparaba la estrategia con-
servadora de líquidos con una estrategia liberal. Durante el curso

Barash_ch16_nuevo.indd 394 20/02/18 4:10 a.m.

 16
del estudio, el grupo con la estrategia conservadora tuvo un balance
neto acumulado de líquido un poco negativo en comparación con
un balance neto medio acumulado de líquido cercano a 7 L en el
grupo liberal. Aunque la mortalidad general no fue distinta entre
los dos grupos, el grupo con tratamiento conservador de líquidos
tuvo mejor oxigenación y necesitó menos días de ventilación mecá-
nica y cuidados intensivos. A pesar de lograr un balance negativo
de líquido, el grupo con estrategia conservadora no tuvo mayor
incidencia de insuficiencia renal aguda.
Soluciones coloides, cristaloides e
hipertónicas
Fisiología y farmacología
Las partículas con actividad osmótica atraen agua que cruza las
membranas semipermeables hasta alcanzar el equilibrio. La osmola-
ridad se define como el número de partículas con actividad osmó-
tica por litro de solvente. La osmolalidad es el número de partículas
con actividad osmótica por kilogramo y puede calcularse de la
siguiente manera:
Osmolalidad = ([Na+] 2) + (Glucosa/18) + (BUN/2.8) (16-10)
en la que la osmolalidad se expresa en mmol/kg, la [Na+] se expre-
sa en mEq/L, la glucosa sérica se expresa en mg/100 mL, y BUN es el
nitrógeno ureico sanguíneo (BUN, blood urea nitrogen) y se expresa
en mg/100 mL. Los azúcares, alcoholes y pigmentos radiográficos
aumentan la osmolalidad medida, lo que genera un “desequilibrio
osmolal” entre los valores medidos y calculados.
Las concentraciones altas de partículas con actividad osmótica
generan estados hiperosmolares. Tanto la uremia (aumento de
BUN) como la hipernatremia (aumento del sodio sérico) aumentan
la osmolalidad sérica. Sin embargo, como la urea se distribuye en
toda el ACT, el aumento de BUN no causa hipertonicidad. El sodio,
casi del todo limitado al VEC, produce hipertonicidad, es decir,
una redistribución del agua mediada por la fuerza osmótica del VIC
al VEC. El término tonicidad también se usa de manera coloquial
para comparar la presión osmótica de una solución parenteral con
la del plasma.
Aunque solo una pequeña proporción de las partículas osmó-
ticamente activas en la sangre consisten en proteínas plasmáticas,
son esenciales para determinar el equilibrio del líquido entre los
compartimentos intersticial y plasmático del VEC. El coeficiente de
reflexión ( ) describe la permeabilidad de las membranas capilares
a cada soluto; el 0 representa la permeabilidad libre y 1 representa
la impermeabilidad absoluta. El coeficiente de reflexión para la
albúmina varía entre 0.6 y 0.9 en varios lechos capilares. Como las
concentraciones capilares de proteína exceden las concentraciones
intersticiales, la presión osmótica que ejercen las proteínas plas-
máticas (llamada presión coloidosmótica o presión oncótica) es más
alta que la presión oncótica intersticial y tiende a conservar el VP.
La tasa de filtración de líquido desde los capilares hacia el espa-
cio intersticial es el resultado neto de una combinación de fuerzas,
incluido el gradiente entre la presión coloidosmótica intravascular
y el gradiente hidrostático entre presión intravascular e intersticial.
La filtración neta aproximada de líquido en cualquier punto dentro
de un capilar sistémico o pulmonar se calcula según la ley de Star-
ling de filtración capilar, expresada en la ecuación:
Q = kA [(Pc – Pi) + ( i – c)] (16-11)
en la que Q = filtración de líquido, k = coeficiente de filtración
capilar (conductividad del agua), A = área de la membrana capilar,
Pc = presión hidrostática capilar, Pi = presión hidrostática inters-
ticial, = coeficiente de reflexión para la albúmina, i = presión
coloidosmótica intersticial y c = presión coloidosmótica capi-
lar. Sin embargo, es importante señalar que la ley de Starling no
Barash_ch16_nuevo.indd 395
Fisiología de líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico 395
explica el efecto del glucocáliz capilar en la filtración de líquido,
que depende mucho de procesos patológicos y la administración de
líquido.56 La unión de la albúmina al glucocáliz endotelial hace que
el gradiente de presión coloidosmótica en realidad sea la diferencia
entre c y la presión coloidosmótica del espacio entre el glucocáliz
endotelial y la pared capilar.57
El VLI depende de las tasas relativas de filtración capilar y dre-
naje linfático. Pc, el factor más potente que facilita la filtración de
líquido, depende del flujo capilar, la resistencia arterial, resisten-
cia venosa y presión venosa. Si la filtración capilar aumenta, las
tasas de filtración de agua y sodio casi siempre rebasan la filtración
de proteína, lo que deriva en la conservación de c, dilución de
i y conservación del gradiente de presión oncótica, el factor más
potente que se opone a la filtración de líquido. Cuando se combina
con un aumento del drenaje linfático, la conservación del gradiente
de presión oncótica limita la acumulación de líquido intersticial. Si
Pc aumenta en un momento en que el drenaje linfático es máximo,
el VLI aumenta y se genera edema. Sin embargo, debido al efecto
del glucocáliz, las tasas teóricas de filtración de líquido casi siempre
exceden sustancialmente las tasas de filtración reales, un fenómeno
llamado “paradoja del flujo linfático bajo”.57
Consecuencias clínicas de las elecciones entre
los diferentes líquidos
Si la permeabilidad de la membrana está intacta, los coloides como
la albúmina o el almidón hidroxietil (HEA) expanden el VP, en
lugar del VLI. Las soluciones que contienen coloides concentrados
(p. ej., albúmina al 25%) ejercen una presión oncótica suficiente
para trasladar volúmenes importantes de VLI al VP, lo que aumenta
el VP en un volumen que excede al que se infundió. La expansión
del VP no acompañada de expansión del VLI tiene ventajas apa-
rentes: menores necesidades de líquido, menor edema periférico
y pulmonar por acumulación y menor preocupación por las con-
secuencias cardiovasculares de la movilización de líquidos (tabla
16-11). Sin embargo, hay investigaciones exhaustivas que no han
podido establecer la superioridad de los líquidos coloides o crista-
loides para el uso transoperatorio o postoperatorio.
A pesar de la falta de datos concluyentes sobre su eficacia, la
albúmina se ha usado en pacientes graves por décadas.58 En pacien-
tes con septicemia o choque séptico, tanto el estudio Early Albu-
min Resuscitation during Septic Shock (EARSS)59 y el estudio Albumin
Italian Outcome Sepsis (ALBIOS)60 no se observó ninguna diferen-
cia general en la mortalidad. Sin embargo, en el estudio ALBIOS
el tiempo que transcurrió hasta la interrupción de los fármacos
vasoactivos fue más corto en el grupo con albúmina, y en un análi-
sis post hoc el subgrupo de pacientes con choque séptico tuvo una
mortalidad a 90 días mucho menor si recibían albúmina. Este bene-
ficio se mantuvo después del ajuste de las variables de confusión.61
Los metaanálisis han generado información contradictoria
sobre el efecto de la administración de albúmina en el resultado.
En pacientes quemados que recibieron albúmina, la mortalidad y
la incidencia de síndrome compartimental abdominal se reduje-
ron.62 En pacientes hipoalbuminémicos resistentes a diuréticos, la
administración concomitante de albúmina y furosemida mejoró de
manera transitoria el gasto urinario y la excreción de sodio.63 En
un metaanálisis de estudios clínicos en personas con síndrome de
insuficiencia respiratoria aguda (ISRA), la administración de albú-
mina se relacionó con mejoría en la oxigenación, pero sin aumento
de la supervivencia.64 En general, los hallazgos de estas revisiones
confunden por la heterogeneidad y por la escasez de datos clínicos,
lo que hace más difícil aclarar el beneficio de la reanimación con
albúmina en pacientes graves.
En los pacientes graves, el HEA, alguna vez un coloide sinté-
tico de uso frecuente, se ha vinculado con aumento de la morta-
lidad y morbilidad como coagulopatía, prurito, nefrotoxicidad e
insuficiencia renal aguda.65 En el “Estudio 6S”, el HEA se asoció
a un aumento del riesgo de muerte e insuficiencia renal en etapa
20/02/18 4:10 a.m.
 396 Sección 3 Principios de cuidados básicos
Tabla 16-11 Ventajas y desventajas declaradas de los líquidos intravenosos coloides y cristaloides
Solución Ventajas
Coloide Menor volumen infundido
Aumento prolongado del volumen plasmático
Menor edema periférico
Cristaloide Menor costo
Mayor flujo urinario
Remplazo de líquido intersticial
HEA, hidroxietilalmidón; FG, tasa de filtración glomerular; POAP, presión de oclusión arterial pulmonar.
terminal en comparación con Ringer con acetato.66 Como conse-
cuencia, la Surviving Sepsis Campaign recomendó eliminar el HEA
del tratamiento de pacientes sépticos.67 Más adelante, la Food and
Drug Administration de Estados Unidos prohibió la comercialización
de HEA debido a la falta de datos de beneficio clínico en ninguna
población de pacientes, con pruebas abundantes de daño, sobre
todo en insuficiencia renal. Al final, el HEA se retiró del mercado
estadounidense.
Coloides y lesión cerebral traumática
El seguimiento por dos años de un subgrupo de 460 pacientes con
lesión cerebral traumática (calificación en la Escala de Coma de
Glasgow ≤13) demostró un aumento de casi dos veces del riesgo de
muerte en quienes recibían líquidos coloides.68 Un análisis secun-
dario posterior sugirió que los pacientes que recibían albúmina al
4% tenían una mayor incidencia de hipertensión intracraneal resis-
tente.69 Van Aken et al.70 presentaron una explicación factible y que
consistía en que la solución de albúmina al 4% usada en el estudio
SAFE estaba suspendida en una solución portadora hipoosmolar,
por lo que los efectos adversos de la infusión pudieron haberse
debido a la baja osmolalidad, independientemente del contenido
coloide.
Los enfermos cirróticos pueden representar un subgrupo espe-
cífico de pacientes en los que la infusión de albúmina podría ser
beneficiosa. En personas con cirrosis descompensada, la infusión
de alúmina redujo la prostaglandina E2 y mejoró la función de los
macrófagos.71 En roedores con cirrosis y ascitis, la albúmina mejoró
la función cardiaca, al parecer porque redujo la producción de fac-
tor de necrosis tumoral a (TNF- ) y óxido nítrico.72 Se necesitarán
estudios clínicos para confirmar el valor terapéutico de la albúmina
en la cirrosis.
Consecuencias de las infusiones cristaloides y
coloides en la presión intracraneal
Debido a que la membrana capilar cerebral, que constituye la
barrera hematoencefálica, es muy impermeable al sodio, los cam-
bios súbitos en la osmolalidad sérica producida por variaciones en
el sodio sérico producen cambios recíprocos en el agua cerebral.
Los efectos de los cambios agudos en la presión coloidosmótica
son menos claros. En conejos anestesiados, la disminución de la
osmolalidad plasmática de 295 mosm/kg a 282 mosm/kg (lo que
reduce la presión osmótica plasmática en ~250 mm Hg) aumentó
el contenido cortical de agua y la PIC; por el contrario, la reducción
de la presión coloidosmótica de 20 mm Hg a 7 mm Hg no ocasionó
cambios significativos en ninguna variable.73 En ratas anestesiadas
sometidas a lesión cerebral traumática por percusión seguida de
hemorragia de 20 mL/kg, la reanimación con 90 mL/kg de solución
Barash_ch16_nuevo.indd 396
Desventajas
Mayor costo
Coagulopatía (dextrano > HEA)
Edema pulmonar (estados con fuga capilar)
FG disminuida
Diuresis osmótica (dextrano de bajo peso molecular)
Mayor duración de la expansión excesiva del volumen
Aumento transitorio del volumen intravascular
Mejoría hemodinámica transitoria
Edema periférico (dilución de proteínas)
Edema pulmonar (dilución de proteínas más POAP alta)
isotónica de Ringer con lactato trajo consigo una expansión del
volumen sanguíneo equivalente a 20 mL/kg de albúmina al 5%,
pero a expensas de un aumento en el agua cerebral. La reanima-
ción con solo 50 mL/kg de solución isotónica de Ringer con lactato
no aumentó el agua cerebral, pero tampoco restauró el volumen
sanguíneo.74 En este estudio experimental, la albúmina al 5% se
suspendió en una solución un poco hiperosmolar a diferencia de
la solución hipoosmolar al 4% usada en el estudio clínico SAFE.70
Aunque el papel del coloide en la reanimación de pacientes con
lesión cerebral aún no está claro, es conveniente evitar grandes
volúmenes de líquidos hipooncóticos como la solución de Ringer
con lactato.75
Consecuencias clínicas de la administración de
líquido hipertónico
La opción ideal de los líquidos cristaloides y coloides convencio-
nales tendría que ser barata, producir edema periférico o pulmo-
nar mínimo, tener efectos hemodinámicos sostenidos y ser efectiva
incluso si se administrara en volúmenes pequeños. Las soluciones
hipernatrémicas hipertónicas, con o sin coloide agregado, parecen
cubrir algunos de estos criterios (tabla 16-12).
Las soluciones hipertónicas tienen efectos favorables en la hemo-
dinámica cerebral, en parte por la relación recíproca entre la osmo-
lalidad plasmática y el agua cerebral.73 La PIC aumentó durante la
reanimación del choque hemorrágico con solución de Ringer con 2
lactato, pero permaneció sin cambios si se infundía solución salina
al 7.5% en un volumen suficiente para mejorar de manera similar
la hemodinámica sistémica.76 Sin embargo, se informó un aumento
tardío de la PIC después de la reanimación hipertónica en el choque
hipovolémico acompañado de una lesión intracraneal por masa.77
A pesar de la preocupación por la disfunción del sistema ner-
vioso central debida a la hipertonicidad y la hipernatremia rela-
cionadas con la solución salina hipertónica, los aumentos agudos
del sodio sérico de 155 mEq/L a 160 mEq/L no causaron daño
aparente en pacientes con traumatismos hipovolémicos reanima-
dos con solución salina hipertónica.78 En estudios clínicos de reani-
mación hipertónica no se ha observado mielinólisis pontina central
posterior a la corrección rápida de la hiponatremia severa crónica.
A pesar de las consideraciones teóricas que favorecen el uso de
solución salina hipertónica en la reanimación de pacientes con
lesión cerebral traumática, un estudio con asignación al azar subsi-
guiente no pudo constatar una mejoría en el resultado.79
¿Los médicos se acostumbrarán a usar líquidos hipertónicos
o una combinación de soluciones hipertónica e hiperoncótica en
el futuro? Mientras se espera más trabajo preclínico, las ventajas
teóricas de tales líquidos parecen más atractivas en la reanimación
aguda de pacientes hipovolémicos con distensibilidad intracraneal
disminuida.80
20/02/18 4:10 a.m.
 16 Fisiología de líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico 397

Tabla 16-12 Líquidos hipertónicos para reanimación: ventajas y desventajas

Solución Ventajas Desventajas
Cristaloide hipertónica Costo bajo Hipertonicidad
Favorece el flujo urinario Hemorragia subdural
Volumen inicial pequeño Efecto transitorio
Dilatación arteriolar Posible hipertensión intracraneal de rebote
Menor edema periférico
Menor presión intracraneal
Cristaloide hipertónica más coloide (en Respuesta hemodinámica Mayor costo
comparación con la cristaloide hipertónica sola) sostenida
Menores necesidades de Diuresis osmótica
volumen subsiguientes Hipertonicidad
Reimpresa con autorización de Prough DS, Johnston WE. Fluid resuscitation in septic shock: no solution yet. Anesth Analg. 1989;69:699–704.

Las soluciones hipertónicas también se usan para reducir el
agua cerebral y el volumen intracraneal durante la neurocirugía
y en los cuidados intensivos. Aunque este objetivo se logra de
manera convencional con manitol, algunos médicos prefieren solu-
ciones salinas hipertónicas.81,82 Las soluciones salinas hipertónicas
y las soluciones de manitol con osmolalidad similar tienen efectos
semejantes en el agua cerebral, el volumen intracraneal y la PIC.
Sin embargo, la infusión de solución salina hipertónica aumenta
el volumen intravascular, mientras que la diuresis secundaria al
manitol lo reduce.83 Aunque hay pocas complicaciones que se rela-
cionan de manera específica con el tratamiento osmótico, en teoría
la hiperosmolalidad severa aguda podría desencadenar la apertura
de la barrera hematoencefálica. El uso clínico de solución salina
hipertónica se relaciona como la solución salina al 0.9% con aci-
dosis hiperclorémica, que casi nunca exige tratamiento, pero debe
distinguirse de otras causas de acidosis metabólica.
Estado de los líquidos: valoración
y monitorización
En la mayoría de los pacientes quirúrgicos, es suficiente la valora-
ción clínica convencional para saber si el volumen intravascular es
suficiente. En los pacientes de alto riesgo, el tratamiento hemodiná-
mico dirigido por objetivos puede ser mejor.
Valoración clínica convencional
La valoración del volumen sanguíneo y el VEC comienza con la
identificación de factores predisponentes como obstrucción intes-
tinal, preparación intestinal preoperatoria, consumo crónico de
diuréticos, septicemia, quemaduras y traumatismo. La valoración
de la hipovolemia se basa principalmente en signos físicos como
oliguria, hipotensión supina y prueba de inclinación positiva. En
general, la oliguria implica hipovolemia, pero hay que tener pre-
sente que los pacientes hipovolémicos pueden tener gasto urinario
adecuado y que el gasto urinario puede ser engañosamente alto. La
hipotensión supina sugiere una deficiencia de volumen sanguíneo
mayor del 30%, aunque en ancianos y en hipertensos crónicos, una
presión sanguínea arterial en límites normales podría representar
hipotensión relativa.
Una prueba de inclinación positiva, definida como un aumento
de la frecuencia cardiaca de al menos 20 latidos por minuto (lpm)
y un descenso de la presión arterial sistólica de 20 mm Hg o más
cuando el sujeto asume la posición vertical, puede ser falsamente
negativa. Los sujetos jóvenes y sanos pueden soportar una pér-
dida del 20% del volumen sanguíneo y solo presentan taquicardia
postural e hipotensión postural variable. Por el contrario, puede
haber cambios ortostáticos en del 20% a 30% de los pacientes
ancianos a pesar de un volumen sanguíneo normal. En voluntarios,
la extracción de 500 mL de sangre84 se relacionó con un mayor
aumento de la frecuencia cardiaca al ponerse de pie antes de la
extracción sanguínea, pero sin diferencia significativa en la res-
puesta de la presión arterial o el índice cardiaco.
Los marcadores de laboratorio de la hipovolemia o deficiencia
del VEC son hiperazoemia, sodio urinario bajo, alcalosis metabó-
lica (si la hipovolemia es leve) y acidosis metabólica (si la hipovo-
lemia es grave). En la hemorragia aguda, el hematócrito disminuye
despacio a medida que el líquido se desplaza del espacio intersticial
al intravascular, y con más rapidez durante la administración de
líquidos. La sensibilidad y la especificidad de las mediciones de las
variables sanguíneas y urinarias de la hipovolemia son deficientes.
Las condiciones distintas de la hipovolemia que aumentan el BUN
son la ingestión abundante de proteínas, la hemorragia gastrointes-
tinal y el catabolismo acelerado. La disfunción hepática severa se
acompaña de BUN bajo. La creatinina sérica (CRs), un producto
del catabolismo muscular, puede tener un valor bajo engañoso en
pacientes geriátricos, mujeres y pacientes débiles o desnutridos.
Por el contrario, en individuos musculosos o con catabolismo
aumentado de forma aguda, la CRs puede rebasar el intervalo nor-
mal (0.5-1.5 mg/100 mL) debido al mayor metabolismo de la pro-
teína muscular. La creatinina sérica es un marcador tardío de la
lesión renal aguda y un indicador insensible de la disfunción renal
crónica, ya que debe perderse la función normal de 40 a 50% de las
nefronas para que la CRs rebase el intervalo normal. Un cociente
entre BUN y CRs mayor de lo normal (10 a 20) sugiere deshidrata-
ción. En la oliguria prerrenal, la mayor reabsorción de sodio debe
reducir la [Na+] urinaria a 20 mEq/L o menos y el aumento de
la reabsorción de agua debe elevar la concentración urinaria (es
decir, osmolalidad urinaria >400 mosm/kg), cociente de creatinina
urinaria/plasmática >40:1). Si bien la hipovolemia no causa alcalo-
sis metabólica, la deficiencia del VEC es un estímulo potente para
mantener la alcalosis metabólica. La hipovolemia grave puede cau-
sar hipoperfusión sistémica y acidosis láctica.
Valoración clínica transoperatoria
Tanto los cirujanos como los anestesiólogos tienden a subestimar
la pérdida sanguínea con base en la estimación de la sangre en las
gasas quirúrgicas, la acumulada en el suelo, en el campo quirúr-
gico y en los recipientes de succión. Para valorar la conveniencia de
la reanimación transoperatoria con líquidos, se integran múltiples
variables clínicas como la frecuencia cardiaca, la presión arterial,
el gasto urinario, la oxigenación arterial y el pH. En pacientes que
reciben fármacos inhalados potentes, el mantenimiento de la pre-
sión arterial en el intervalo normal exige un volumen intravascular
adecuado. Cuando se mide una presión venosa central de 6 mm Hg
a 12 mm Hg sugiere un volumen sanguíneo adecuado. La taqui-
cardia es un indicador insensible e inespecífico de la hipovolemia
que también se altera con los anestésicos. En la hipovolemia grave,

Barash_ch16_nuevo.indd 397 20/02/18 4:10 a.m.

 398 Sección 3 Principios de cuidados básicos
la exactitud de las mediciones indirectas de la presión arterial dis-
minuye. En estas circunstancias, las mediciones directas son más
exactas que las indirectas. La cateterización arterial también cons-
tituye un acceso conveniente para obtener muestras sanguíneas y
valorar la variación en la presión del pulso (VPP) que acompaña a
la ventilación con presión positiva en presencia de hipovolemia.85,86
Por lo general, el gasto urinario disminuye de manera súbita
durante la hipovolemia moderada a grave. Por lo tanto, en ausencia
de glucosuria o administración de diuréticos, un gasto urinario de
0.5 (mL/kg)/h a 1.0 (mL/kg)/h durante la anestesia sugiere una per-
fusión renal adecuada. La acidosis láctica y la acidemia solo ocurren
cuando la hipoperfusión tisular es severa. El gasto cardiaco puede
ser normal a pesar de la disminución excesiva del flujo sanguíneo
regional. La disminución de saturación de la hemoglobina venosa
mixta, un indicador específico de hipoperfusión sistémica, refleja la
perfusión promedio en múltiples órganos y no puede sustituir a los
monitores regionales como el gasto urinario.
Estimar un adecuado volumen intravascular y dirigirse a un
objetivo respecto del volumen intravascular son componentes fre-
cuentes del mejoramiento de la recuperación después de cirugía
(Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)).87 La valoración de las
respuestas fisiológicas a la administración de líquido puede indi-
car que la precarga cardiaca es adecuada y facilitar la corrección
hemodinámica. La valoración depende cada vez más de las varia-
bles fisiológicas dinámicas, más que de variables estáticas como la
presión venosa central. Las variables fisiológicas habituales que se
han desarrollado son la VPP, elevación pasiva de la pierna (EPP), la
prueba con bolo de 250 mL ,88 y la valoración del tiempo de flujo
corregido y el volumen por latido en la aorta descendente mediante
Doppler esofágico.87
Varios estudios clínicos mostraron que el tratamiento dirigido
por objetivos hemodinámicos durante cirugías de alto riesgo,
incluidos procedimientos cardiacos, de cadera e intestinales mayo-
res, conlleva un mejor resultado postoperatorio.87,89-91 En general, se
usan técnicas de monitorización para calcular si la administración
adicional de líquido mejorará el gasto cardiaco, con la esperanza
de evitar la administración excesiva de líquido. Si después de la
prueba de EPP o un bolo de prueba (250 mL), el gasto cardiaco
aumenta más del 15%, o una VPP mayor del 13% disminuye por
debajo del límite, un aumento en la precarga cardiaca producirá
un incremento del gasto cardiaco. La EPP no puede usarse en
pacientes con hipertensión abdominal ni en aquellos con lesión
cerebral traumática porque esta prueba puede aumentar la PIC. La
VPP exige monitorización directa de la presión arterial, ventilación
mecánica completa con volúmenes corrientes mayores de 8 mL/kg
sin disincronía y ausencia de arritmias cardiacas.
La valoración con Doppler esofágico del flujo sanguíneo en
la aorta descendente es otra técnica prometedora para medir la
precarga cardiaca durante procedimientos quirúrgicos de alto
riesgo.92,93 En general, un tiempo de flujo corregido menor de 0.35 s
sugiere que la expansión del volumen mejoraría el gasto cardiaco,
en tanto que un tiempo de flujo corregido mayor de 0.4 s sugiere
que la expansión adicional del volumen sería inefectiva. Con el
uso del Doppler esofágico para guiar la administración de bolos
de coloides, Venn et al.94 y Gan et al.91 informaron sobre la dismi-
nución de la estancia hospitalaria después de cirugía de cadera y
cirugía mayor, respectivamente. Hay que señalar que Horowitz
y Kumar95 especularon que la infusión de coloide, en lugar del
algoritmo dirigido por el monitor, era la causa del mejoramiento
de los resultados. Se necesitan estudios multicéntricos grandes para
confirmar los beneficios de estas técnicas nuevas descritas en los
resultados perioperatorios de pacientes que se someten a cirugía
de alto riesgo.
Suministro de oxígeno como objetivo
terapéutico
La hipótesis de que la hipoperfusión tisular podría ser subclínica
dio origen al concepto de que el mantenimiento del suministro de
oxígeno (O2) sistémico por arriba de un umbral arbitrario podría
limitar la frecuencia y gravedad de la hipoperfusión tisular sin
manifestaciones clínicas. En pacientes quirúrgicos de alto riesgo,
Barash_ch16_nuevo.indd 398
un índice de suministro de O2 (DO2I) de al menos 600 mL O2/
(m2/min) (equivalente a un índice cardiaco de 3 (L/m2)/min, una
concentración de hemoglobina [Hgb] de 14 g/100 mL y saturación
de oxihemoglobina del 98%) se relaciona con mejores resultados.96
Sin embargo, no hay un beneficio aparente para pacientes no qui-
rúrgicos y los que se someten a la reanimación inicial por cho-
que séptico en la sala de urgencias.97 Además, el resultado puede
depender mucho de la elección de los métodos para aumentar el
suministro de oxígeno; es decir, la decisión de administrar líqui-
dos o varios inotrópicos. Lobo et al.98 distribuyeron al azar a 50
pacientes de alto riesgo, definidos como pacientes geriátricos con
enfermedades concomitantes que se sometían a cirugía mayor elec-
tiva, para recibir tratamiento dirigido por objetivos hemodinámi-
cos (DO2I >600 mL O2/[m2/min]) durante la cirugía y en las 24 h
postoperatorias ya fuera con líquidos solos o con líquidos más
dobutamina. Las complicaciones cardiovasculares postoperatorias
fueron significativamente más frecuentes en el grupo que recibió
solo líquidos (13/25, 52% frente a 4/25, 16%; riesgo relativo 3.25;
IC 95%, 1.22-8.60; p <0.05). Además, la mortalidad fue mayor
en el grupo que recibió solo líquidos, aunque no alcanzó signi-
ficancia estadística. Otro riesgo específico que conlleva el uso de
líquidos para la reanimación orientada por objetivos es una mayor
incidencia de síndrome de compartimento abdominal en pacientes
traumatológicos.99
Electrólitos
Sodio
Función fisiológica
El sodio, el principal catión y soluto extracelular, es esencial para
generar potenciales de acción en tejidos neurológicos y cardiacos. 10
Los trastornos (aumentos o descensos patológicos) del sodio corpo-
ral total se relacionan con aumentos o descensos correspondientes
del VEC y el VP. Los trastornos en la concentración de sodio; es
decir, la hiponatremia y la hipernatremia, casi siempre se deben
a los excesos o deficiencias relativos respectivos de agua. La regu-
lación del sodio corporal total y la [Na+] se logra sobre todo por
acción de los sistemas endocrino y renal (tabla 16-13). La secreción
de aldosterona y PNA controla el sodio corporal total. La ADH, que
se secreta como respuesta al aumento de la osmolalidad o descenso
de la presión arterial, regula sobre todo la [Na+]. Por lo tanto, el
Tabla 16-13 Regulación de la masa electrolítica
corporal total y concentraciones plasmáticas
Electrólito Regulado por
Sodio Sodio corporal total regulado por la aldoste-
rona, PNA, [Na+] modificada por ADH
Potasio Potasio corporal total regulado por la aldoste-
rona, mecanismos renales intrínsecos; [K+]
regulada por la adrenalina, insulina
Calcio Tanto el calcio corporal total como la [Ca2+]
están reguladas por la PTH, vitamina D
Fosfato Tanto el fosfato corporal total como la HPO4–]
están regulados sobre todo por mecanismos
renales con una contribución menor de la PTH.
Magnesio El magnesio corporal total y la [Mg2+] están
regulados sobre todo por mecanismos
renales, con una contribución menor de
la PTH y la vitamina D
PNA, péptido auricular natriurético; [Na+], concentración de sodio; ADH,
hormona antidiurética; PTH, hormona paratiroidea.
20/02/18 4:10 a.m.
 16 Fisiología de líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico 399

hiperaldosteronismo primario causa hipervolemia e hipertensión,
pero no con [Na+] anómalo.100,101
Hiponatremia
La hiponatremia, definida como la [Na+] menor de 130 mEq/L,
es el trastorno electrolítico más frecuente en pacientes hospitali-
zados.102 En la mayoría de los sujetos con hiponatremia, el sodio
corporal total es normal o está aumentado. Las situaciones clínicas
más frecuentes con hiponatremia son el estado postoperatorio, la
enfermedad intracraneal aguda, neoplasias malignas, fármacos y
enfermedad pulmonar aguda. Recientemente, la hiponatremia, así
como la hipopotasemia y la hipofosfatemia, se reconocieron como
complicaciones del tratamiento inmunitario de cánceres como el
carcinoma hepatocelular y el melanoma.103,104 La hiponatremia
está asociada a un aumento de la mortalidad, tanto como efecto
directo y por la relación entre la hiponatremia y la enfermedad
sistémica grave; también se relaciona con estancia prolongada en
el hospital, mayor frecuencia de reingresos y mayores costos de
atención.102
Los signos y síntomas de la hiponatremia dependen del ritmo y
la gravedad del descenso de la [Na+] plasmática. Los síntomas que
pueden acompañar a la hiponatremia grave ([Na+] <120 mEq/L)
son pérdida de apetito, náusea, vómito, calambres, debilidad, alte-
ración del nivel de consciencia, coma y convulsiones.105
Las manifestaciones agudas del sistema nervioso central por
hiponatremia se deben a la sobrehidratación cerebral. Como la
barrera hematoencefálica es poco permeable al sodio, pero libre-
mente permeable al agua, un descenso rápido de la [Na+] plasmática
aumenta el volumen de agua cerebral extracelular e intracelular.
Como el cerebro no compensa con rapidez los cambios de osmola-
lidad,106 la hiponatremia aguda produce síntomas más graves que
la crónica. Es probable que las manifestaciones de la hiponatremia
crónica se relacionen con la deficiencia de electrólitos cerebrales.
Una vez que el volumen cerebral compensa la hiponatremia, los
aumentos rápidos de la [Na+] pueden conducir a la deshidratación
cerebral rápida.
Es posible que los pacientes hiponatrémicos tengan osmolalidad
sérica normal, alta o baja (fig. 16-6). La hiponatremia con osmolali-
dad sérica normal o alta se debe a la presencia de un soluto distinto

Hiponatremia: evaluación
[Na+] plasmática <130 mEq/L

Medir osmolalidad sérica

Normal Baja Alta

280-290 mosm/kg <280 mosm/kg >290 mosm/kg
Soluto distinto del sodio

Solutos distintos al sodio

Manitol Glucosa
Glucosa Manitol
Insuficiencia renal Etanol
Metanol
Etilenglicol
Otras toxinas
Insuficiencia renal

Valorar el sodio corporal total

(estado de volumen)

Sodio corporal total bajo Sodio corporal total normal Sodio corporal total alto

Pérdidas no renales de Na SIADH Estados edematosos

(UNa <10-15 mEq/L y
UOsm >400 mosm/kg)
Pérdidas cutáneas
Restricción alimentaria de Na más
Ingestión excesiva de agua
Pérdidas renales de Na
(UNa >20-30 mEq/L y
UOsm <300-400 mosm/kg)
Uso de diurético
Insuficiencia renal
Enfermedad tubulointersticial
Deficiencia de mineralocorticoide
(UNa >30 y Uosm
>300-400 mosm/kg)
R/O hipotiroidismo
Deficiencia de glucocorticoide
Reajuste de osmostato
Insuficiencia renal crónica
Intoxicación con agua
Deficiencia de potasio
(UNa <15 mEq/L)
ICC
Cirrosis
Nefrosis
Insuficiencia renal
(UNa >30 mEq/L)
Figura 16-6 Algoritmo con el cual
puede evaluarse la hiponatremia.
SIADH, síndrome de secreción ina-
propiada de hormona antidiurética;
R/O, descartar; ICC, insuficiencia car-
diaca congestiva.

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 400 Sección 3 Principios de cuidados básicos

del sodio, como glucosa o manitol, que conserva el agua dentro del enfermedad pulmonar (tabla 16-14). La hiponatremia normovolé-
espacio extracelular y causa hiponatremia por dilución. La presen- mica casi siempre se relaciona con administración de AVP exógena,
cia de un soluto distinto del sodio puede inferirse si la osmolalidad potenciación farmacológica del efecto de la AVP, fármacos que
medida excede la calculada en más de 10 mosm/kg. Por ejemplo, la simulan la acción de la AVP en los túbulos renales o secreción ectó-
[Na+] plasmática reduce alrededor de 2.4 mEq/L por cada aumento pica excesiva de AVP. Los tejidos de algunos cánceres pulmonares
de 100 mg/100 mL en la concentración de glucosa, con descensos de células pequeñas, cánceres duodenales y cánceres pancreáti-
quizá mayores cuando la concentración de glucosa es mayor de cos aumentan la síntesis de AVP como respuesta a la estimulación
400 mg/100 mL.107 En la práctica anestésica, una causa frecuente osmótica.111
de hiponatremia acompañada de osmolalidad normal es la absor- Al menos el 4% de los pacientes en estado postoperatorio tiene
ción de grandes volúmenes de soluciones sin sodio para irrigación [Na+] plasmática menor de 130 mEq/L. Aunque casi nunca hay
(con manitol, glicerina o sorbitol como soluto) durante la resección manifestaciones neurológicas en la hiponatremia postoperatoria
transuretral de la próstata.108 moderada, a veces se observan signos de hipervolemia. Con mucho
La hipoosmolalidad es más importante en la generación de sín- menor frecuencia, la hiponatremia postoperatoria conlleva cambios
tomas que la hiponatremia per se.108 Los síntomas neurológicos son en el estado mental, convulsiones y hernia transtentorial115 atribui-
mínimos si el manitol es el osmol no medido, ya que este com- ble en parte a la administración de líquidos hipotónicos, secreción
puesto no cruza la barrera hematoencefálica y se excreta con agua
en la orina. En cambio, a medida que se metabolizan la glicina
o el sorbitol, se desarrolla hipoosmolalidad de manera gradual y
el edema cerebral puede aparecer como complicación tardía. La Tabla 16-14 Relaciones frecuentes con
hiponatremia con osmolalidad sérica normal o alta también puede
acompañar a la insuficiencia renal. El BUN, incluido en el cálculo el síndrome de secreción inapropiada de
de la osmolalidad total, se distribuye por el volumen extracelu- hormona antidiurética.
lar y el volumen intracelular. El cálculo de la osmolalidad efectiva
(2[Na+] + glucosa/18) excluye la contribución de la urea a la osmo- Enfermedad neoplásica
lalidad y demuestra la hipotonicidad real. Carcinoma (p. ej., pulmonar)
La hiponatremia con osmolalidad sérica baja puede acompa- Timoma
ñarse de sodio corporal total y VP altos, bajos o normales. Por lo Mesotelioma
tanto, para valorar la hiponatremia con hipoosmolalidad (fig. 16-6) Linfoma, leucemia
se cuantifica el contenido de sodio corporal total (estado del volu- Sarcoma de Ewing
men), BUN, CRs, osmolalidad urinaria y [Na+] urinaria. La hipo- Carcinoide
natremia con aumento del sodio corporal total es característica de Adenoma bronquial
los estados edematosos; es decir, insuficiencia cardiaca congestiva,
cirrosis, nefrosis e insuficiencia renal. La acuaporina 2, un canal de Trastornos neurológicos
agua regulado por vasopresina, se incrementa en la insuficiencia Trauma craneoencefálica, neurocirugía
cardiaca congestiva109 y la cirrosis110 y disminuye con la estimu- Absceso o tumor cerebral
lación crónica de la vasopresina. En personas con insuficiencia Meningitis, encefalitis
renal, la reducción de la capacidad de diluir la orina puede causar Hemorragia cerebral
hiponatremia si se administra un exceso de agua libre. En general, Síndrome de Guillain-Barré
las enfermedades que obligan a la hospitalización generan muchos
Hidrocefalia
estímulos para la secreción de arginina vasopresina (AVP), lo que
sugiere que los líquidos hiponatrémicos rara vez están indicados Abstinencia alcohólica
para pacientes hospitalizados.37
Neuropatía periférica
El mecanismo subyacente de la hiponatremia hipovolémica
es la secreción de AVP (sinónimo de ADH) como respuesta a la Convulsiones
reducción del volumen, junto con la administración continua oral Hematoma subdural
o intravenoso de líquido hipotónico.111 En personas con hipona- Trastornos torácicos
tremia, los valores plasmáticos de copeptina aumentan en aquellos
con deficiencia y exceso de sodio, pero son normales en los que tie- Neumonía
nen síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética Tuberculosis
(SIADH).112,113 La angiotensina II también disminuye la depuración Empiema
renal de agua libre. A diferencia de los diuréticos de asa, los tiazí- Fibrosis quística
dicos inducen la hiponatremia hipovolémica porque interfieren en Neumotórax
la dilución urinaria en el túbulo distal.111 La hiponatremia hipo- Aspergilosis
volémica relacionada con una [Na+] urinaria mayor de 20 mmol/L Fármacos
sugiere deficiencia mineralocorticoide, sobre todo si la [K+] sérica,
el BUN y la CRs están elevados.111 Sulfonilureas
El síndrome cerebral perdedor de sal es una diátesis de pérdida Opiáceos
de sal sintomática a menudo grave, que parece estar mediada por el Tiazidas y diuréticos de asa
péptido natriurético cerebral y en el que, a diferencia del SIADH, la Antagonistas de la dopamina
secreción de AVP es apropiada.111 Los pacientes con riesgo de pre- Anticonvulsivos
sentar síndrome cerebral perdedor de sal son aquellos con lesiones Antidepresivos tricíclicos
cerebrales por traumatismo, hemorragia subaracnoidea, tumores ISRS
e infección. La administración de 1 200 mg/día de hidrocortisona
previno este síndrome en individuos que habían sufrido una hemo- Diversos
rragia subaracnoidea.114 Idiopático
La hiponatremia normovolémica por lo general se relaciona con Psicosis
secreción no osmótica de vasopresina, por ejemplo, por deficien- Porfiria
cia glucocorticoide, hipotiroidismo, hiponatremia inducida por
tiazida, SIADH y síndrome por reajuste del osmostato.111 El sodio ISRS, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
3 corporal total y el VEC son relativamente normales y rara vez es Modificada con autorización de Ball SG. Vasopressin and disorders of
evidente el edema. El SIADH puede ser idiopático, pero también water equilibrio: the physiology and pathophysiology of vasopressin.
se relaciona con enfermedades del sistema nervioso central y con la Ann Clin Biochem. 2007;44:417–431.

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 16 Fisiología de líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico 401

de AVP y otros factores, como fármacos y disfunción renal que

influyen en el equilibrio perioperatorio del agua. Las mujeres pare-
cen ser más vulnerables que los varones y al parecer, las preme-
nopáusicas son más vulnerables que las posmenopáusicas al daño
cerebral secundario a la hiponatremia postoperatoria.105 Si hay un
aumento persistente de la AVP, la hiponatremia postoperatoria
puede desarrollarse incluso con la infusión de líquidos isotónicos.
Si tanto la [Na+] como la osmolalidad medida son inferiores a
lo normal, se continúa la evaluación de la hiponatremia, primero
con la estimación del estado del volumen con base en los hallazgos
físicos y los datos de laboratorio. En los individuos hipovolémicos
o edematosos, el cociente entre BUN y CRs debe ser mayor de 20:1.
La [Na+] urinaria casi siempre es menor de 15 mEq/L en estados
edematosos y con deficiencia de volumen y mayor de 20 mEq/L en
la hiponatremia secundaria a la pérdida renal de sal o la insuficien-
cia renal con retención de agua.
Los criterios para el diagnóstico de SIADH se enumeran en
la tabla 16-15. La [Na+] urinaria debe ser mayor de 20 mEq/L, a
menos que se restrinjan los líquidos. Arieff116 afirmó que el diag-
nóstico de SIADH puede aplicarse de manera inexacta a los pacien-
tes en estado postoperatorio con hipovolemia funcional, en los que,
por definición, la secreción de AVP sería “apropiada”. Además, la
definición de SIADH está cambiando porque se han identificado
características moleculares especiales que difieren entre los pacien-
tes con SIADH.117,118
En el tratamiento de la hiponatremia relacionada con osmolali-
dad sérica normal o elevada es necesario reducir las concentraciones
altas del soluto causante; por ejemplo, urea o manitol. La uremia
se trata con restricción de agua libre o diálisis. El tratamiento de
pacientes edematosos (hipervolémicos) consiste en restricción
de sodio y agua, casi siempre acompañada de esfuerzos por mejorar
el gasto cardiaco y la perfusión renal, además del uso de diuréticos
para inhibir la reabsorción de sodio (fig. 16-17). En pacientes con
hipovolemia e hiponatremia, debe restaurarse el volumen sanguí-
neo con la infusión de solución salina al 0.9%, y también deben
Tabla 16-15 Criterios diagnósticos para el síndrome
de secreción inapropiada de hormona antidiurética
Hiponatremia con osmolalidad plasmática baja apropiada
Osmolalidad urinaria mayor que la osmolalidad plasmática
Excreción renal de sodio >20 mmol/L
Ausencia de hipotensión, hipovolemia o estados edematosos
Funciones renal y suprarrenal normales
Ausencia de fármacos que repercutan de manera directa en
el manejo renal de agua y sodio
Modificada de Ball SG. Vasopressin and disorders of water equilibrio: the
physiology and pathophysiology of vasopressin. Ann Clin Biochem.
2007;44:417–431.
detenerse las pérdidas excesivas de sodio. La corrección de la hipo-
volemia casi siempre elimina el estímulo para la liberación de AVP,
lo que se acompaña de diuresis rápida de agua.
El elemento esencial del tratamiento del SIADH es la restric-
ción de agua libre y la corrección de las causas desencadenantes. La
restricción de agua, suficiente para disminuir el ACT a 0.5 L/día a
1 L/día, reduce el VEC incluso cuando la secreción excesiva de AVP
continúa. La reducción consecuente de la FG aumenta la reabsor-
ción tubular proximal de sal y agua, lo que disminuye la generación
de agua libre y estimula la secreción de aldosterona. Siempre que
las pérdidas de agua libre (es decir, renal, cutánea, gastrointesti-
nal) excedan la entrada de agua libre, la [Na+] plasmática aumen-
tará. Durante el tratamiento de la hiponatremia, los aumentos de
la [Na+] dependen de la composición del líquido suministrado y la
velocidad de la excreción renal de agua libre. La excreción renal de
agua libre puede aumentarse con la administración de furosemida.

Hiponatremia: tratamiento
[Na+] plasmática <130 mEq/L

Tratamiento de la enfermedad
subyacente
Eliminar fármacos nocivos

Osmolalidad sérica
normal o alta
≥280 mosm/kg

Eliminar soluto distinto

del sodio
Glucosa
Manitol Osmolalidad sérica baja
Urea

Sodio corporal total alto
Restringir sodio y agua
Mejorar perfusión renal
Aumentar gasto cardiaco
(inotrópicos, vasodilatadores)
Aumentar el flujo sanguíneo
renal
(Dopamina)
(Diuresis)
(Diálisis)
Sodio corporal total bajo
Restaurar el volumen
sanguíneo
(solución salina)
Eliminar pérdidas de
sodio excesivas
Tratar suprarrenales
Sodio corporal total normal
Restringir el agua
Diurético de asa más restitución
de sodio urinario
(solución salina 0.9% 0 3%)
Litio
Demeclociclina Figura 16-7 La hiponatremia se trata
Hemodiálisis según la causa del trastorno, el nivel de
Restitución de hormona tiroidea osmolalidad sérica y una estimación clí-
Antagonistas del receptor V2 nica del sodio corporal total.

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 402 Sección 3 Principios de cuidados básicos

Los bloqueadores del receptor para vasopresina inhiben la acti-
vidad de la AVP en los conductos colectores renales.119-122 Se ha
constatado que estos fármacos son seguros y eficaces en pacientes
hiponatrémicos, lo que parece tener un valor particular en pacien-
tes con hiponatremia hipervolémica secundaria a insuficiencia
cardiaca congestiva.119 El conivaptán, que inhibe los receptores
V1a y V2, está aprobado para el tratamiento de los pacientes con
hipernatremia normovolémica e hipervolémica.121 Sin embargo, es
necesario tener precaución con los descensos potenciales de la pre-
sión arterial derivados del bloqueo del receptor V1a en personas
con presión arterial baja limítrofe.122 El tolvaptán, un antagonista
selectivo del receptor V2, también ha sido efectivo en estudios clíni-
cos.123 Los fármacos tipo vaptán se están convirtiendo rápidamente
en la base del tratamiento para la hipernatremia normovolémica e
hipervolémica.122,124
Los síntomas neurológicos o la hiponatremia profunda ([Na+]
<115-120 mEq/L) exigen un tratamiento más agresivo. Hay una
indicación muy clara para la solución salina hipertónica (3%) en
pacientes con convulsiones o que padecen síntomas agudos de
intoxicación por agua secundaria a la administración de líquidos
intravenosos. En tales casos, la hiponatremia aguda se relaciona
con edema cerebral grave que puede causar herniación.125 En per-
sonas con síntomas neurológicos graves, la solución salina al 3%
puede administrarse a una velocidad de 1 (mL/kg)/h a 2 (mL/kg)/h
para aumentar la [Na+] en 1 (mEq/L)/h a 2 (mEq/L)/h. Sin embargo,
este tratamiento no debe continuarse más de unas cuantas horas
con el objetivo de aumentar la [Na+] en no más de 4 (mEq/L)/día a
8 (mEq/L)/día.125 Por lo general, un aumento de la [Na+] de 4 mEq/L
es suficiente para reducir de manera pronunciada los síntomas agu-
dos.118 La solución salina al 3% solo aumenta la [Na+] plasmática
de manera transitoria porque la expansión del VEC incrementa la
excreción urinaria de sodio. La furosemida intravenosa combinada
con la restitución cuantitativa de las pérdidas urinarias de sodio
con solución salina al 0.9% o al 3% permite aumentar con rapi-
dez la [Na+] plasmática, en parte porque aumenta la eliminación
de agua libre.
La velocidad del tratamiento de la hiponatremia todavía genera
controversia y va de “demasiado rápido, demasiado pronto” a
“demasiado lento, demasiado tarde”. Si bien la corrección tardía
puede producir una lesión neurológica, una corrección rápida ina- 2
propiada puede ocasionar deshidratación cerebral súbita (fig. 16-8)
o secuelas neurológicas permanentes (p. ej.,, síndrome de desmie-
linización osmótica),126 hemorragia cerebral o insuficiencia car-
diaca congestiva. Los síntomas del síndrome por desmielinización
osmótica varían desde leves (trastornos conductuales transitorios
o convulsiones) hasta graves (que incluye parálisis seudobulbar y
tetraparesia). Los principales determinantes de la lesión neuroló-
gica parecen ser la gravedad y la cronicidad de la hiponatremia, así
como la velocidad de la corrección. Es más probable que se desa-
rrolle el síndrome por desmielinización osmótica cuando la hipo-
natremia ha persistido por más de 48 h. La mayoría de los pacientes
en los que este síndrome resulta letal se presentó en aquellos que se
sometió a la corrección de la [Na+] plasmática mayor de 20 mEq/L/
día. Otros factores de riesgo para la aparición del síndrome por
desmielinización osmótica son alcoholismo, estado nutricional
deficiente, enfermedad hepática, quemaduras e hipopotasemia.127

Inicio rápido de Corrección rápida de Inicio rápido de Corrección rápida de

hipernatremia aguda hiponatremia crónica hiponatremia aguda hipernatremia crónica

Aumento rápido de la concentración Descenso rápido de la concentración

plasmática de sodio plasmática de sodio

Desmielinización osmótica Edema cerebral

Extrapontina Hernia
uncal

Pontina

Desmielinización

Neurona

Figura 16-8 La corrección rápida de la hipernatremia o hiponatremia puede causar lesión cerebral severa. Los aumentos rápidos de la concen-
tración plasmática de sodio, sobre todo cuando esos aumentos ocurren en la corrección excesiva de la hiponatremia crónica, pueden causar el
síndrome de desmielinización osmótica (también llamado mielinólisis pontina central). El descenso rápido del sodio plasmático se relaciona con
edema cerebral, que en casos graves puede evolucionar hasta la hernia cerebral, ya que el agua cruza la barrera hematoencefálica sin restricción,
mientras que el sodio cruza en grado mínimo. (Reimpresa con autorización de Sterns RH. Disorders of plasma sodium—causes, consequences, and
correction. N Engl J Med. 2015;372:55–65.)

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 16 Fisiología de líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico
El médico experimenta grandes dificultades al predecir la velo-
cidad con la que aumentará la [Na+] plasmática porque estos incre-
mentos dependen de la composición del líquido administrado y la
velocidad de excreción renal de agua libre. El cambio esperado en
la [Na+] plasmática con 1 L del líquido seleccionado puede calcu-
larse con la siguiente ecuación:128
+ [Na+]inf − [Na+ ]s (16-12)
Δ[Na ]s =
TBW + 1
en la que ∆[Na+]s = el cambio en la [Na+] sérica del paciente; [Na+]inf
= la [Na+] del líquido infundido, [Na+]s = [Na+] sérica, ACT = agua
corporal total calculada en litros y 1 es un factor agregado para
tener en cuenta el volumen del líquido suministrado.
El tratamiento debe interrumpirse o administrarse con más len-
titud cuando los síntomas mejoren. Es importante medir con fre-
cuencia la [Na+] para prevenir la corrección a una velocidad mayor
de 1 mEq/L a 2 mEq/L en cualquier hora y mayor de 8 mEq/L en
24 h.127 Al principio, la [Na+] plasmática puede aumentar en 1
(mEq/L)/h a 2 (mEq/L)/h, pero la velocidad de corrección debe
reducirse para evitar la corrección demasiado rápida. Es preciso
evitar la hipernatremia. Una vez que la [Na+] plasmática sea mayor
de 120 mEq/L a 125 mEq/L, solo la restricción de agua suele ser
suficiente para normalizar la [Na+]. A medida que se corrige la
hiponatremia aguda, los signos y síntomas del sistema nervioso
central casi siempre mejoran en 24 h, aunque quizá se necesiten 96
h para llegar a la recuperación máxima.
Para pacientes que necesitan tratamiento farmacológico pro-
longado de la hiponatremia, los antagonistas de los receptores de
vasopresina son los fármacos actuales más prometedores.129 En
ocasiones es necesaria la hemodiálisis en los pacientes con hipona-
tremia grave en los que no es adecuado el tratamiento con fármacos
o solución salina hipertónica. Una vez que mejore la hiponatremia,
es necesaria la restricción cuidadosa de líquidos para evitar la recu-
rrencia de la hiponatremia.
Hipernatremia
La hipernatremia ([Na+] >150 mEq/L) indica una deficiencia abso-
luta o relativa de agua.126 En condiciones normales, los aumentos
ligeros en la tonicidad o la [Na+] estimulan la sed y la secreción de
AVP. Por lo tanto, la hipernatremia grave persistente ocurre solo
en pacientes que no pueden responder a la sed con la ingestión
voluntaria de líquidos; es decir, personas obnubiladas, anestesiadas
y lactantes.
La hipernatremia produce síntomas neurológicos (como estu-
por, coma y convulsiones), hipovolemia, insuficiencia renal (que
a veces evoluciona a la falla renal) y disminución de la capacidad
para concentrar la orina. Como la hiponatremia a menudo es resul-
tado de diabetes insípida (DI) o de pérdidas de sodio y agua de
origen osmótico, muchos pacientes tienen hipovolemia o estigmas
de enfermedad renal. Los pacientes neuroquirúrgicos en que se han
sometido a cirugía hipofisaria tienen un riesgo particular de pade-
cer DI transitoria o prolongada. La poliuria puede estar presente
solo unos cuantos días en la primera semana después de la opera-
ción, puede ser permanente o puede tener una secuencia trifásica:
DI temprana, retorno de la capacidad para concentrar la orina y
luego DI recurrente.130
Las consecuencias clínicas de la hipernatremia son más gra-
ves en los extremos de edad y cuando la hipernatremia aparece
en forma súbita. Los pacientes geriátricos tienen mayor riesgo de
hipernatremia porque su capacidad para concentrar la orina es
menor y porque disminuye la sed. El encogimiento del cerebro por
el desarrollo rápido de hipernatremia puede dañar vasos cerebrales
delicados, lo que causa hematoma subdural, hemorragia parenqui-
matosa subcortical, hemorragia subaracnoidea y trombosis venosa.
La poliuria puede causar distensión vesical, hidronefrosis y daño
renal permanente. Aunque la mortalidad de los pacientes con
hipernatremia es del 40% al 55%, no está claro si la hipernatremia
contribuye a la mortalidad o es solo un marcador de la enfermedad
grave relacionada.
Barash_ch16_nuevo.indd 403
403
Es sorprendente que si la [Na+] plasmática inicial es normal,
los aumentos agudos moderados de la [Na+] plasmática no pare-
cen causar mielinólisis pontina central. Sin embargo, los aumen-
tos accidentales más marcados del sodio plasmático pueden tener
consecuencias graves en niños. En animales de experimentación,
la hipernatremia grave aguda (aumento súbito de 146-170 mEq/L)
produjo daño neuronal en 24 h, indicativo de mielinólisis pontina
central temprana.131
Por definición, la hipernatremia indica una deficiencia absoluta
o relativa de agua y siempre se relaciona con hipertonicidad. La
hipernatremia puede deberse a la pérdida de líquido hipotónico
como en las quemaduras, pérdidas gastrointestinales, tratamiento
diurético, diuresis osmótica, enfermedad renal, exceso o deficiencia
mineralocorticoide y causas iatrógenas, o puede ser resultado de
la pérdida aislada de agua, como en la DI central o nefrógena. La
forma adquirida de la DI nefrógena es más frecuente y casi siem-
pre menos grave que la forma congénita. A medida que avanza la
insuficiencia renal, la mayoría de los pacientes presenta defectos
en la capacidad de concentración, lo que causa resistencia a la AVP
relacionada con orina hipotónica. Como la hipovolemia acompaña
a la mayoría de los casos de pérdida patológica de agua, también
puede haber signos de hipoperfusión. En muchos pacientes, antes
de la hipernatremia, un aumento del volumen de orina hipotónica
sugiere una alteración en el equilibrio de agua. Si bien es infre-
cuente como causa de hipernatremia, a veces hay un aumento ais-
lado de sodio en personas que reciben grandes cantidades de éste,
como en el tratamiento de la acidosis metabólica con bicarbonato
de sodio al 8.4%, en el cual la [Na+] es cercana a 1 000 mEq/L, o en
el tratamiento perioperatorio o prehospitalario con solución salina
hipertónica para reanimación.
Los pacientes con hipernatremia pueden separarse en tres gru-
pos: hipovolémico, normovolémico e hipervolémico, con base
en la valoración clínica del VEC (fig. 16-9). Observe que la [Na+]
plasmática no refleja el sodio corporal total, que debe calcularse
por separado con base en los signos del VEC adecuado. Es posible
que los pacientes con poliuria e hipernatremia tengan diuresis de
soluto o que tengan DI. La cuantificación del sodio y la osmolalidad
urinarios ayudan a diferenciar entre varias causas. La orina hipotó-
nica (osmolalidad <150 mosm/kg) en presencia de hipertonicidad
y poliuria es diagnóstica de DI.
El tratamiento de la hipernatremia causada por pérdida de agua
exige la restitución del agua además de las deficiencias relacionadas
en el sodio corporal total y otros electrólitos (tabla 16-16). Dentro
de los errores frecuentes en el tratamiento de la hipernatremia están
la corrección demasiado rápida, así como la falla de la apreciación
de la magnitud de la deficiencia de agua y de las necesidades de
mantenimiento y las pérdidas de líquido continuas en el momento
de planificar el tratamiento.132-134
Tabla 16-16 Hipernatremia: tratamiento agudo
Deficiencia de sodio (hipovolemia)
Corrección de la hipovolemia (solución salina al 0.9%)
Corrección de la hipernatremia (líquidos hipotónicos)
Sobrecarga de sodio (hipervolemia)
Aumentar la eliminación de sodio (diuréticos de asa, diálisis)
Reponer deficiencia de agua (líquidos hipotónicos)
Sodio corporal total normal (normovolemia)
Reponer la deficiencia de agua (líquidos hipotónicos)
Controlar la diabetes insípida:
Diabetes insípida central:
DDAVP, 10-20 g por vía intranasal, 2-4 g SC
Vasopresina acuosa, 5 U c/2-4 g IM o SC
Diabetes insípida nefrógena:
Restricción de sodio, entrada de agua
Diuréticos tiazídicos
DDAVP, desmopresina.
20/02/18 4:10 a.m.
 404 Sección 3 Principios de cuidados básicos
Hipernatremia: evaluación
[Na+] plasmática >150 mEq/L
Valoración clínica del VEC
Hipovolémica Normovolémica
Pérdidas no renales de agua Pérdidas no renales de agua
(UNa <10-15 mEq/L; (UNa variable;
Uosm >400 mosm/kg) Uosm >400 mosm/kg)
Pérdidas renales de agua Pérdidas renales de agua
(UNa >20 mEq/L; (UNa variable;
Uosm <300 mosm/kg) Uosm <290 mosm/kg)
El primer paso en el tratamiento de la hipernatremia es calcular
la deficiencia de ACT, para lo cual se sustituye la [Na+] plasmática
en la siguiente ecuación:
Deficiencia de ACT = 0.6 peso corporal (kg) [([Na+]- 140) / 140]
(16-13)
en la que 140 es la parte media del intervalo normal de la [Na+].
Adrogué y Madias132 propusieron una ecuación útil (ecuación
16-12) para predecir el cambio esperado en la [Na+] producido con
la infusión de 1 L de líquido.
La hipernatremia debe corregirse despacio por el riesgo de
secuelas neurológicas como convulsiones o edema cerebral (fig.
16-18). A nivel celular, la restauración del volumen celular ocurre
después de modificar la tonicidad; por consiguiente, el tratamiento
agudo de la hipertonicidad puede causar una corrección excesiva
del volumen celular normotónico original. La deficiencia de agua
debe restituirse en 24 a 48 horas y la [Na+] plasmática no debe
reducirse en más de 1 (mEq/L)/h a 2 (mEq/L)/h durante las prime-
ras horas y si la hipernatremia ha durado más de dos días, no más
de 10 (mEq/L)/día.126,132 Es preciso tratar las causas subyacentes
reversibles. La hipovolemia debe corregirse pronto con solución
salina al 0.9%. Aunque la [Na+] de la solución salina al 0.9% es
154 mEq/L es efectiva para corregir deficiencias de volumen y redu-
cirá la [Na+] que exceda los 154 mEq/L en pacientes con hipovole-
mia e hipernatremia. Una vez que se corrige la hipovolemia, el agua
puede restituirse por vía oral o con líquidos intravenosos hipotóni-
cos, según la capacidad del paciente para tolerar la hidratación oral.
En el paciente ocasional con sobrecarga de sodio, la excreción de
sodio puede acelerarse con diuréticos de asa o diálisis. En la hiper-
natremia grave aguda, el tratamiento con hemofiltración venove-
nosa se relacionó con menor tasa de mortalidad que con el cálculo
de la deficiencia de agua e infusión de líquidos hipotónicos.134,135
El tratamiento de la hipernatremia secundaria a DI varía depen-
diendo de la causa, central o nefrógena (tabla 16-16). Los dos fár-
macos más adecuados para corregir la DI central (un síndrome con
deficiencia de AVP) son la desmopresina (DDAVP) y la vasopresina
acuosa. La DDAVP se administra por vía subcutánea en dosis de
1 a 4 µg o por vía intranasal en dosis de 5 µg a 20 µg cada 12 h
a 24 h y es efectiva en la mayoría de los pacientes. La DDAVP es
preferible porque su efecto es más prolongado que el de la AVP y
carece de efectos vasoconstrictores.135 Las deficiencias incompletas
de AVP (DI parcial) a menudo se corrigen con fármacos que esti-
mulan la liberación de AVP o que intensifican la respuesta renal a
la AVP. La cloropropamida, que potencia los efectos renales de la
vasopresina, y la carbamazepina, que aumenta la secreción de
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Figura 16-9 Para valorar la hiper-
Hipervolémica natremia grave, primero se separa
a los pacientes en grupos con hipo-
volemia, normovolemia e hipervo-
Yatrógena
lemia con base en la valoración del
volumen extracelular (VEC). A conti-
nuación se valoran los diagnósticos
Exceso demineralocorticoide de los posibles factores etiológicos.
(UNa >20 mEq/L; [Na+], concentración sérica de sodio;
Uosm >300 mosm/kg) UNa, concentración urinaria de so-
dio; Uosm, osmolalidad urinaria.
vasopresina, se han usado para tratar la DI central parcial, pero tie-
nen efectos secundarios de importancia clínica. En la DI nefrógena
se induce la contracción del VEC con la restricción de sal y agua
o con diuréticos tiazídicos; esto estimula la reabsorción de líquido
en los túbulos proximales. Si pasa menor volumen de filtrado por
los conductos colectores, se excreta menos agua. Sin embargo, los
diuréticos tiazídicos tienen efectos terapéuticos limitados.134
Potasio
Función fisiológica
El potasio tiene una función importante en la fisiología de la mem-
brana celular, sobre todo en el mantenimiento de los potenciales 11
de membrana en reposo y para generar los potenciales de acción
en el sistema nervioso central y el corazón. El potasio se transporta
por mecanismos activos hacía dentro de las células mediante la
bomba Na/K adenosina trifosfatasa (ATP-asa), que mantiene una
[K+] intracelular al menos 30 veces mayor que la [K+] extracelular.
La concentración intracelular de potasio normal es de 150 mEq/L,
en tanto que la concentración extracelular es de solo 3.5 mEq/L a
5 mEq/L. La [K+] sérica es casi 0.5 mEq/L mayor que la [K+] plas-
mática debido a la lisis celular durante la coagulación. El potasio
corporal total en un adulto de 70 kg se aproxima a 4 256 mEq, de
los cuales 4 200 mEq están dentro de las células; de los 56 mEq en
el VEC, solo 12 mEq están en el VP. El cociente entre el potasio
intracelular y el extracelular contribuye a la diferencia del potencial
en reposo a través de las membranas celulares y por consiguiente,
a la integridad de las transmisiones cardiaca y neuromuscular. El
principal mecanismo que mantiene el potasio dentro de las células
es el voltaje negativo creado por el transporte de tres iones sodio
fuera de la célula por cada dos iones potasio que entran en ella.
Tanto la insulina como los agonistas favorecen la entrada de pota-
sio dentro de las células.136,137 Las acidosis metabólica y respirato-
ria tienden a desplazar al potasio y sacarlo de las células, en tanto
que la alcalosis metabólica y respiratoria favorece su entrada en las
células.
La ingestión habitual de potasio varía entre 50 y 150 mEq al día;
se filtra libremente en el glomérulo, por lo que la mayor parte de la
excreción de potasio es urinaria, con alguna eliminación fecal. Casi
todo el potasio filtrado se reabsorbe; por lo general, la excreción es
semejante a la ingestión diaria. Mientras la FG sea mayor de 8 mL/
min, puede excretarse la ingestión dietética de potasio, a menos
que ésta sea mayor de lo normal. Si se asume una [K+] plasmática
de 4 mEq/L y una FG normal de 180 L al día, se filtran 720 mEq de
20/02/18 4:10 a.m.
 16
potasio a diario, el 85% al 90% de lo cual se reabsorbe en el túbulo
contorneado proximal y el asa de Henle. El 10% a 15% restante
llega al túbulo contorneado distal, que es el principal sitio donde
se regula la excreción de potasio. La excreción de iones potasio
depende de la función de los canales abiertos del potasio y la fuerza
eléctrica impulsora en el conducto colector cortical.
Los dos reguladores más importantes de la excreción de pota-
sio son la [K+] plasmática y la aldosterona. La secreción de potasio
hacia los túbulos contorneados distales y los túbulos colectores
corticales aumenta con la hiperpotasemia, aldosterona, alcalemia,
aumento del suministro de Na+ al túbulo distal y al túbulo colector,
tasas altas de flujo urinario y la presencia de aniones no reabsorbibles
en el líquido luminal como carbenicilina, fosfatos y sulfatos. Con-
forme aumenta la reabsorción de sodio, aumenta la fuerza eléctrica
impulsora que se opone a la reabsorción de potasio. La aldosterona
aumenta la reabsorción de sodio porque induce una configuración
más abierta del canal epitelial del sodio; los diuréticos ahorradores
de potasio (amilorida y triamtireno) y el trimetoprim bloquean el
canal epitelial del sodio, lo que intensifica la reabsorción de pota-
sio. La deficiencia de magnesio contribuye a la pérdida renal de
potasio.
Hipopotasemia
Infrecuente entre las personas sanas, la hipopotasemia ([K+] <3.5
mEq/L) es una complicación frecuente del tratamiento con diu-
réticos y en ocasiones complica otras enfermedades y regímenes
terapéuticos (tabla 16-17). La [K+] plasmática es un mal indicador
del potasio corporal total; la hipopotasemia puede ocurrir en pre-
sencia de cifras normales, bajas o altas de potasio corporal total.
Sin embargo, como regla general, una disminución crónica de
Tabla 16-17 Causas de pérdida renal de potasio
Fármacos
Diuréticos
Diuréticos tiazídicos
Diuréticos de asa
Diuréticos osmóticos
Antibióticos
Penicilina y análogos de penicilina
Anfotericina B
Aminoglucósidos
Hormonas
Aldosterona
Glucocorticoides
Bicarbonaturia
Acidosis tubular renal distal
Tratamiento de la acidosis tubular renal proximal
Fase de corrección de la alcalosis metabólica
Deficiencia de magnesio
Otras causas menos frecuentes
Cisplatino
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Leucemia
Fase diurética de la necrosis tubular aguda
Defectos intrínsecos en el transporte renal
Síndrome de Bartter
Síndrome de Gitelman
Modificada con autorización de Weiner ID, Wingo CS. Hypokalemia: conse-
quences, causes, and correction. J Am Soc Nephrol. 1997;8:1179–1188.
Barash_ch16_nuevo.indd 405
Fisiología de líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico 405
1 mEq/L en la [K+] plasmática corresponde a una deficiencia corpo-
ral total aproximada de 200 mEq a 300 mEq. En la hipopotasemia
no complicada, la deficiencia de potasio corporal total es mayor de
300 mEq si la [K+] plasmática es inferior a 3 mEq/L, y de 700 mEq
si la [K+] plasmática es menor de 2 mEq/L.
Los síntomas y signos de la hipopotasemia se refieren sobre todo
a las funciones neuromuscular y cardiovascular. La hipopotasemia
causa debilidad muscular y, cuando es grave, incluso puede causar
parálisis. Con la pérdida crónica de potasio, el cociente entre [K+]
intracelular y extracelular se mantiene relativamente estable; por el
contrario, la redistribución aguda del potasio del espacio extracelu-
lar al intracelular modifica mucho los potenciales de membrana en
reposo. Las alteraciones del ritmo cardiaco son las complicaciones
más peligrosas de la deficiencia de potasio. La hipopotasemia aguda
produce hiperpolarización de la célula cardiaca y puede generar
actividad de escape ventricular, fenómenos de reentrada, taquicar-
dias ectópicas y retraso en la conducción. En pacientes tratados con
digoxina, la hipopotasemia aumenta la toxicidad porque intensifica
la unión miocárdica de la digoxina y su efectividad farmacológica.
La hipopotasemia contribuye a la hipertensión sistémica, sobre
todo cuando se combina con una dieta alta en sodio. En indivi-
duos diabéticos, la hipopotasemia afecta la secreción de insulina y
la sensibilidad de los órganos a la insulina. Aunque no se ha defi-
nido un umbral claro en la hipopotasemia por debajo del cual se
compromete la conducción segura de la anestesia, una [K+] menor
de 3.5 mEq/L en pacientes quirúrgicos cardiacos se acompaña de
una mayor incidencia de arritmias perioperatorias, en particular
fibrilación y aleteo (flutter) auricular.138
La deficiencia de potasio también induce defectos en la capaci-
dad renal de concentración, lo que causa poliuria y reducción de
la FG. La restitución del potasio mejora la FG, aunque es posible
que la capacidad de concentración no mejore durante varios meses
después del tratamiento. Si la hipopotasemia es lo bastante pro-
longada, puede haber daño intersticial renal. En animales de expe-
rimentación, la hipopotasemia se relacionó con vasoconstricción
intrarrenal y un patrón de lesión renal similar al producido por la
isquemia.139
La hipopotasemia puede ser resultado de la deficiencia crónica
de potasio corporal total o de la redistribución aguda de potasio
del VEC al VIC. La redistribución del potasio dentro de las células
ocurre cuando la actividad de la bomba de sodio-potasio ATP-asa
aumenta de manera aguda por la hiperpotasemia extracelular o por
las concentraciones intracelulares altas de sodio, así como por insu-
lina, un bolo de carbohidrato (que induce la liberación de insulina
endógena), 2 agonistas y aldosterona. Tanto la alcalosis metabólica
como la respiratoria reducen la [K+] plasmática.
Las causas de hipopotasemia crónica incluyen las relacionadas
con la conservación renal de potasio (pérdidas no renales de potasio;
[K+] urinaria baja) y con la pérdida renal de potasio (fig. 16-10).140
Una [K+] urinaria baja sugiere ingestión dietética insuficiente o
deficiencia no renal (en ausencia de uso reciente de diuréticos). Las
pérdidas urinarias de potasio inducidas por diuréticos a menudo se
acompañan de hipopotasemia secundaria al aumento de la secre-
ción de aldosterona, alcalemia y aumento del flujo tubular renal. La
aldosterona no induce pérdida renal de potasio a menos que sea en
presencia de iones de sodio; es decir, la aldosterona controla sobre
todo la reabsorción de sodio, no la excreción de potasio. El daño
tubular renal debido a toxinas renales, como los aminoglucósidos y
la anfotericina B, también pueden causar pérdida renal de potasio.
La valoración inicial de la hipopotasemia consiste en la anam-
nesis (p. ej., antecedentes de diarrea, vómito, uso de diuréticos o
laxantes), exploración física (p. ej., hipertensión, rasgos cushingoi-
des, edema), cuantificación de electrólitos séricos (p. ej., magnesio),
medición del pH arterial y evaluación de un electrocardiograma
(ECG). La medición de la excreción urinaria de sodio y potasio
en 24 h permite distinguir las causas renales de las no renales. La
deficiencia de magnesio, relacionada con el tratamiento con amino-
glucósidos y cisplatino, puede causar hipopotasemia resistente a la
restitución de potasio. Las concentraciones plasmáticas de renina
20/02/18 4:10 a.m.
 406 Sección 3 Principios de cuidados básicos

Hipopotasemia con tasa

alta de excreción de K+

¿Cuál es la razón de la tasa

alta de la excreción de K+?

Flujo urinario altoCCC [K+] altoCCC

¿Cuáles son los ¿Cuál es el

osmoles urinarios? volumen del LEC?

Electrólitos Orgánicos Baja = Cl– más lento No baja = Na+ más rápido

• Diuréticos • Glucosa ¿Están aumentados • Estados con

• Otros trastornos • Manitol el Na+ y Cl– urinarios? exceso de
que inhiben la • Urea mineralocorticoide
reabsorción
proximal de NaCl
No Sí

• Síndrome de Bartter o de Gitelman

• Hipercalcemia
• Acidosis tubular renal (ATR) Figura 16-10 Un diagrama de
Solo Na+ Solo Cl
– • Fármacos (diuréticos, cisplatino, flujo diagnóstico para la hipopotase-
aminoglucósidos) mia con ritmo alto de excreción de
K+. LEC, líquido extracelular; CCC,
• Bicarbonaturia • Diarrea, abuso • Otra lesión tubular renal conducto colector cortical. (Adap-
(vómito) de laxantes tada de Lin SH, Halperin ML. Hypoka-
• Excreción excesiva lemia: a practical approach to diag-
de otros aniones nosis and its genetic basis. Curr Med
Chem. 2007;14:1551–1565.)

y aldosterona pueden ayudar a establecer el diagnóstico diferen-
cial de la hipopotasemia de origen desconocido, sobre todo si se
sospecha hiperaldosteronismo primario.141 Los cambios electrocar-
diográficos característicos de la hipopotasemia son ondas T planas
o invertidas, ondas U prominentes y depresión del segmento ST.
El tratamiento de la hipopotasemia consiste en reposición de
potasio, corrección de la alcalemia y eliminación de los fármacos
causantes (tabla 16-18). La hipopotasemia secundaria sólo a la
redistribución aguda (p. ej., por alcalemia aguda) quizá no necesite
tratamiento. No hay una necesidad urgente de reponer el potasio
en la hipopotasemia leve a moderada (3-3.5 mEq/L) en pacien-
tes sin signos ni síntomas. Si el potasio corporal total está dismi-
nuido, es preferible el suplemento oral del potasio a la restitución
Tabla 16-18 Hipopotasemia: tratamiento
Corregir factores desencadenantes
pH alto
[Mg2+] disminuida
Fármacos
Hipopotasemia leve ([K+] >2 mEq/L)
Infusión intravenosa de KCl 10 mEq/h
Hipopotasemia severa ([K+] 2 mEq/L, parálisis o cambios
ECG)
Infusión intravenosa de KCl 40 mEq/h
Monitorización electrocardiográfica continua
Si hay peligro para la vida, bolo de 5-6 mEq
intravenosa. Por lo general, el potasio se repone en forma de sal con
cloro, ya que la deficiencia coexistente de cloro puede disminuir la
capacidad renal de conservar el potasio.
Cuando es necesaria, la restitución intravenosa de potasio debe
hacerse con precaución (es decir, casi siempre a una velocidad de
10-20 mEq/h) por el riesgo de un aumento demasiado rápido de la
[K+] plasmática. Es indispensable vigilar la [K+] plasmática y el ECG
durante la restitución rápida (10-20 mEq/h) para evitar las compli-
caciones hiperpotasémicas. Debe tenerse particular cudidado en
pacientes con acidemia concurrente, acidosis tubular renal tipo IV
o diabetes mellitus, así como en aquellos que reciben antiinflama-
torios no esteroideos, inhibidores de la ACE o bloqueadores 2,
todo lo cual retrasa el desplazamiento del potasio extracelular al
interior de las células. Los bloqueadores 1 no retrasan el despla-
zamiento del potasio extracelular hacia el interior de las células ni
predisponen a los pacientes a la hiperpotasemia.142
Sin embargo, en personas con arritmias que ponen en peligro la
vida secundaria a la hipopotasemia, la [K+] sérica debe aumentarse
con rapidez. Si se asume que el volumen plasmático de un adulto
de 70 kg es de 3 L, la administración de 6 mEq/L de potasio en
1 minuto aumentará la [K+] plasmática de manera aguda en no más
de 2 mEq/L; la redistribución posterior hacia el líquido intersticial
y el VIC reduce pronto la [K+] plasmática.
La hipopotasemia relacionada con hiperaldosteronemia (p. ej.,
hiperaldosteronismo primario, síndrome de Cushing) casi siempre
responde de manera favorable a la disminución de la ingesta de
sodio y al aumento de la de potasio. La hipomagnesemia, cuando
la hay, agrava los efectos de la hipopotasemia, afecta la conser-
vación de potasio y debe corregirse. Los suplementos de potasio
y los diuréticos ahorradores de potasio deben usarse con cautela
en individuos con diabetes mellitus o insuficiencia renal, ya que

Barash_ch16_nuevo.indd 406 20/02/18 4:10 a.m.

 16 Fisiología de líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico 407

limitan la compensación de la hiperpotasemia aguda. En pacientes
con cetoacidosis diabética, en los que hay hipopotasemia y acide-
mia, la administración de potasio debe preceder a la corrección de
la acidosis para evitar el descenso precipitado de la [K+] plasmática
conforme aumente el pH.
En pacientes con potasio sérico normal y que tienen síntomas
de depleción de potasio (p. ej., fatiga muscular) o antecedente de
pérdida o de consumo insuficiente de potasio, o en personas en las
que la falta de potasio puede plantear un riesgo especial (p. ej., per-
sonas que toman diuréticos, digitálicos o 2 agonistas), la biopsia
muscular con medición de la concentración de potasio muscular
puede ser un procedimiento que ayude a detectar y cuantificar la
pérdida de potasio.
Hiperpotasemia
Las manifestaciones más letales de la hiperpotasemia ([K+] >5 mEq/L)
tienen que ver con el sistema de conducción cardiaca y son arrit-
mias, alteraciones de la conducción y paro cardiaco. En la práctica
4 anestésica, el ejemplo típico de toxicidad cardiaca hiperpotasémica
es la administración de succinilcolina a pacientes parapléjicos,
cuadripléjicos o con quemaduras graves.143 Si la [K+] plasmática
es menor de 6 mEq/L, los efectos cardiacos son insignificantes.
Conforme la concentración aumenta, el ECG muestra ondas T
altas y puntiagudas, sobre todo en las derivaciones precordiales.
Con aumentos adicionales, el intervalo PR se prolonga, seguido de
un descenso en la amplitud de la onda P. Por último, el complejo
QRS se ensancha hasta un patrón parecido a una onda sinusoidal
como preludio a la pausa cardiaca (fig. 16-11).136 La cardiotoxi-
cidad hiperpotasémica se intensifica con la hiponatremia, hipo-
calcemia o acidosis. Como la progresión hasta la cardiotoxicidad
letal es impredecible y a menudo cambia, la presencia de cambios
hiperpotasémicos en el ECG obliga al tratamiento inmediato. Los
3 efectos cardiacos que ponen en peligro la vida casi siempre exigen
tratamiento más urgente que otras manifestaciones de la hiperpo-
tasemia. Sin embargo, la debilidad muscular ascendente aparece
cuando la [K+] plasmática se aproxima a 7 mEq/L y puede evolu-
cionar hasta la parálisis flácida, incapacidad para la fonación y paro
respiratorio.
Los elementos diagnósticos más importantes son la anamnesis,
con énfasis en el tratamiento farmacológico reciente, y la valoración
de la función renal. Aunque el ECG puede proporcionar el pri-
mer indicio de hiperpotasemia en algunos pacientes, y a pesar de
los efectos bien descritos de la hiperpotasemia en la conducción
y ritmo cardiacos, el ECG es un método insensible e inespecífico
para detectar la hiperpotasemia. Si también hay hiponatremia, es
indispensable evaluar la función suprarrenal.
La hiperpotasemia puede ocurrir con reservas normales, altas
o bajas de potasio corporal total. Una deficiencia de aldosterona,
un regulador principal de la excreción de potasio, causa hiperpo-
tasemia en la insuficiencia suprarrenal, insuficiencia renal, edad
avanzada y en el hipoaldosteronismo hiporreninémico, un estado
relacionado con la diabetes mellitus.144 Como los riñones excretan
potasio, la insuficiencia renal grave a menudo causa hiperpotase-
mia. Los pacientes con insuficiencia renal crónica pueden mantener
la [K+] plasmática normal a pesar del descenso marcado de la FG,
ya que la excreción urinaria de potasio depende de la secreción
tubular más que de la filtración glomerular si la FG es mayor de
8 mL/min.
Los fármacos son la causa más frecuente de hiperpotasemia,
sobre todo en pacientes ancianos. Los fármacos que restringen la
excreción de potasio son los antiinflamatorios no esteroideos, los
inhibidores de ACE, la ciclosporina y los diuréticos ahorradores
de potasio como el triamtireno. La hiperpotasemia inducida por
fármacos es más frecuente en personas con otros factores predispo-
nentes, como diabetes mellitus, insuficiencia renal, edad avanzada
o hipoaldosteronismo hiporreninémico. Es particularmente proba-
ble que los inhibidores de la ACE produzcan hiperpotasemia en
personas con insuficiencia cardiaca congestiva.145,146 Hasta un 38%
de los pacientes que reciben inhibidores de la ACE padece hiper-
potasemia.147 Dos fármacos nuevos prometedores que se unen con
el potasio, patirómero y ciclosilicato de circonio sódico, pueden
ayudar a prevenir la hiperpotasemia en pacientes que reciben inhi-
bidores de la ACE.148-150
En algunas personas con potasio corporal total normal, la hiper-
potasemia se debe a un desplazamiento súbito del potasio del VIC
al VEC debido a acidemia, aumento del catabolismo o rabdomióli-
sis. La acidosis metabólica y la acidosis respiratoria tienden a causar
un aumento de la [K+] plasmática. Sin embargo, las acidosis orgáni-
cas (es decir, acidosis láctica, cetoacidosis) tienen poco efecto en la
[K+], mientras que los ácidos minerales producen desplazamientos
celulares significativos. Como respuesta a la mayor actividad del

Potasio sérico Apariencia típica en el ECG Posibles anomalías en el ECG

Ondas T puntiagudas
Leve (5.5-6.5 mEq/L)
Segmento PR prolongado

Pérdida de onda P
Complejo QRS prolongado
Moderado (6.5-8-0 mEq/L)
Elevación del segmento ST
Latidos ectópicos y ritmos de escape

Figura 16-11 Manifestaciones

Ensanchamiento progresivo del complejo QRS electrocardiográficas (ECG) de la hi-
Onda sinusal perpotasemia. (Adaptada con auto-
Fibrilación ventricular rización de Sood MM, Sood AR,
Grave (>8.0 mEq/L) Asistolia Richardson R. Emergency manage-
Desviaciones del eje ment and commonly encountered
Bloqueos de rama outpatient scenarios in patients with
Bloqueos fasciculares hyperkalemia. Mayo Clin Proc. 2007;
82:1553–1561.)

Barash_ch16_nuevo.indd 407 20/02/18 4:10 a.m.

 408 Sección 3 Principios de cuidados básicos

ion hidrógeno debido a la adición de ácidos, el potasio aumenta
si el anión permanece en el VEC. Ni el lactato ni los cetoácidos
permanecen en el líquido extracelular. Por lo tanto, la hiperpo-
tasemia en estas circunstancias refleja una lesión tisular o falta de
insulina. Para establecer el diagnóstico de seudohiperpotasemia,
que ocurre cuando se libera potasio de las células en los tubos de
recolección sanguínea, se comparan los valores de potasio en el
suero y el plasma de la misma muestra sanguínea. Por lo general, la
hiperpotasemia acompaña a la hipertermia maligna.
El tratamiento de la hiperpotasemia se dirige a eliminar la causa,
revertir la hiperexcitabilidad de la membrana y a eliminar potasio
del cuerpo (fig. 16-12).136,137,146,151 La deficiencia de mineralocor-
ticoide puede tratarse con 9- -fludrocortisona (0.025 a 0.10 mg/
día). La hiperpotasemia secundaria a la intoxicación por digitáli-
cos puede ser resistente al tratamiento porque los esfuerzos por
desplazar el potasio del VEC al VIC a menudo son ineficaces. En
esta situación, el uso de anticuerpos específicos contra digoxina ha
ofrecido resultados satisfactorios.

¿La hiperpotasemia pone en peligro la vida?

¿Hay cambios ECG?
No
Riesgo alto (insuficiencia renal, diálisis, fármacos causantes)
Potasio sérico >6.5 mEq/L

Sí

Paso 1: estabilizar el miocardio

Cloruro de calcio IV o gluconato de

Considerar repetir si persisten los cambios
calcio IV 10 mL (1 ampolleta)
en el ECG
de solución al 10%

Paso 2: desplazamiento del potasio al

K+ interior de las células
LIC

LEC
Humulin R IV (5-10 U)
Glucosa IV (25-50 g)
Repetir mediciones de glucosa cada 20 min

Salbutamol nebulizado (10-20 mg) o

salbutamol por IDM (0.18 mg)

K+ Paso 3: intensificar la eliminación de potasio

Estado del volumen Resina de intercambio

Bajo
del paciente con laxante

Intentar reanimación con volumen

con NaCl 0.9%, si hay Normal o alto
indicación clínica

Figura 16-12 Algoritmo de trata-

¿Hay gasto urinario? miento para la hiperpotasemia. ECG,
electrocardiograma; IV, intravenosa;
K, potasio; LEC, líquido extracelular;
LIC, líquido intracelular; IDM, inhala-
Sí No Hemodiálisis dor de dosis medida; NaCl, cloruro de
sodio. (Adaptada con autorización
de Sood MM, Sood AR, Richardson R.
Emergency management and com-
Intentar diurético de asa como monly encountered outpatient scenarios
Sin respuesta
furosemida (80-240 mg) in patients with hyperkalemia. Mayo
Clin Proc. 2007;82:1553–1561.)

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 16
Tabla 16-19 Tratamiento de la hiperpotasemia severa
Revertir los efectos en la membrana
Calcio (10 mL de cloruro de calcio al 10% IV en 10 min)
Transferir el [K+] extracelular al interior de las células
Glucosa e insulina (G10A + 5-10 U de insulina regular por
25-50 g de glucosa)
Bicarbonato de sodio (50-100 mEq en 5-10 min)
2 agonistas
Retirar potasio del cuerpo
Diuréticos, proximales o de asa
Resinas para intercambio de potasio (sulfonato sódico de
poliestireno)
Hemodiálisis
Vigilar el electrocardiograma y la [K+] sérica
a Concentración de potasio ([K+]) >6.5 mEq/L o cambios electrocardiográficos.
IV, intravenosa; G10Q, glucosa al 10% en agua.
El tratamiento urgente de la hiperpotasemia severa se describe
con detalle en la tabla 16-19. La hiperexcitabilidad de la membrana
puede contrarrestarse si se traslada el potasio del VEC al VIC, eli-
minando el exceso de potasio o (transitoriamente) con la infusión
de cloruro de calcio para deprimir el potencial umbral de la mem-
brana.152 En espera del tratamiento definitivo, la infusión rápida
de cloruro de calcio (1 g de CaCl2 en 3 min, o 2 a 3 ampolletas
de gluconato de calcio al 10% durante 5 min) puede estabilizar
el ritmo cardiaco (tabla 16-19). El calcio debe administrarse con
cautela si es probable que haya intoxicación con digitálicos. La
insulina induce captación celular de potasio en forma dependiente
de la dosis porque incrementa la actividad de la bomba de Na/K
ATP-asa. La insulina aumenta más la captación de potasio cuando
se alcanzan concentraciones altas de insulina con la inyección
intravenosa de 5 a 10 unidades de insulina regular acompañada de
50 mL de glucosa al 50%.136,145 Las dosis más altas de inulina no
son más efectivas y conllevan el riesgo de hipoglucemia.153 Los fár-
macos 2 adrenérgicos, como el salbutamol y el albuterol, también
aumentan la captación de potasio en el músculo esquelético y redu-
cen la [K+] plasmática, un efecto que puede explicar la hipopotase-
mia en la enfermedad aguda grave. El salbutamol, un 2 agonista
selectivo, disminuye el potasio sérico de manera rápida en 1 mEq/L
o más cuando se administra por vía inhalada o intravenosa, aunque
a veces las arritmias cardiacas complican el tratamiento con los 2
agonistas selectivos.136 Aunque la administración de bicarbonato
de sodio se considera desde hace mucho tiempo como parte del
tratamiento de la hiperpotasemia, cuando se usa solo es inefectivo
y ya no se sugiere, salvo en personas con acidosis metabólica.150
El potasio puede eliminarse del cuerpo por vía renal o gastroin-
testinal. La furosemida induce caliuresis de forma dosis-depen-
diente. La resina sulfonato sódico de poliestireno, que intercambia
sodio por potasio, puede administrarse por vía oral (30-60 g)154 o
como enema de retención (50 g en 200 mL de sorbitol al 20%).
Sin embargo, conlleva riesgos potenciales de sobrecarga de sodio e
hipervolemia. La hemodiálisis y el tratamiento de reemplazo renal
continua pueden ser necesarios en personas con lesión renal aguda
o insuficiencia renal crónica.151
Calcio
Función fisiológica
El calcio es un catión divalente que se encuentra sobre todo en
el líquido extracelular. La concentración de calcio libre [Ca2+]
en el VEC es cercana a 1 mM, mientras que la [Ca2+] libre en el
Barash_ch16_nuevo.indd 409
Fisiología de líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico 409
VIC se aproxima a 100 nM, un gradiente intracelular/extracelular
de 10 000 a 1. El calcio circulante consiste en una fracción unida 12
con proteína (40-50%), una fracción unida con aniones inorgáni-
cos (10-15%) y una fracción ionizada (45-50%), que es el com-
ponente con actividad fisiológica y con regulación homeostática.
La acidemia aguda aumenta el calcio ionizado; la alcalemia aguda
lo disminuye.155 Como las fórmulas matemáticas que “corrigen”
las cifras de calcio total según la concentración de albúmina son
inexactas en los pacientes graves,156 el calcio ionizado debe medirse
de manera directa.
En general, el calcio es esencial para todo el movimiento que
ocurre en los sistemas de los mamíferos. El calcio es esencial para
el acoplamiento normal de la excitación-contracción; también es
necesario para el funcionamiento apropiado del tejido muscular,
el movimiento ciliar, la mitosis, liberación de neurotransmisores,
secreción de enzimas y secreción de hormonas. El monofosfato de
adenosina cíclico (AMPc) y las fosfoinositidas, que son segundos
mensajeros importantes que regulan el metabolismo celular, fun-
cionan principalmente mediante la regulación del desplazamiento
del calcio. La activación de muchos sistemas enzimáticos intracelu-
lares requiere calcio. El calcio es importante para producir la acti-
vidad del marcapasos cardiaco y para que se genere el potencial de
acción cardiaco, por lo que es el principal ion en la fase de meseta
del potencial de acción. El calcio también tiene funciones vitales en
la membrana y la estructura ósea.
La [Ca2+] sérica está regulada por múltiples factores (fig.
16-13),157 incluido el receptor para calcio157,158 y varias hormonas.
La hormona paratiroidea (PTH) y el calcitriol, los mediadores neu-
rohumorales más importantes de la [Ca2+] sérica,159 movilizan el
calcio del hueso, aumentan la reabsorción tubular renal del calcio y
aumentan la absorción intestinal de calcio. Después de su ingestión
o síntesis cutánea por estímulo de la luz ultravioleta, la vitamina D
se 25-hidroxila hasta calcidiol en el hígado y luego se 1-hidroxila
hasta calcitriol, el metabolito activo, en los riñones. Incluso cuando
no se consume calcio en la dieta, la PTH y la vitamina D pueden
mantener una [Ca2+] circulante normal mediante la movilización
del calcio de los huesos. Además de las funciones clave de la PTH
y el calcitriol en la regulación de la [Ca2+] sérica, otras vías recién
descritas tienen papeles moleculares fundamentales en la resorción
ósea. El activador del receptor para el factor nuclear kB (RANK), el
ligando de RANK (RANBL) y la osteoprotegerina tienen actividades
moleculares clave; la unión de RANKL con RANK estimula la acti-
vidad de los osteoclastos, mientras que la unión de RANKL con la
osteoprotegerina, un receptor soluble señuelo, interrumpe la unión
con RANK.160
Hipocalcemia
La hipocalcemia ([Ca2+] ionizado <4 mg/100 mL o <1 mmol/L)
es resultado de la falta de acción de la PTH o del calcitriol o de
la quelación o precipitación del calcio, no sólo de la deficiencia
de calcio. La deficiencia de PTH puede deberse a la supresión de
las glándulas paratiroides por hipomagnesemia o hipermagnese-
mia graves, al daño quirúrgico o a la extirpación quirúrgica de las
glándulas paratiroides. La hipocalcemia persistente ocurre en cerca
del 5% de los pacientes que se someten a tiroidectomía, con una
incidencia algo mayor en aquellos en los que se practica disección
central del cuello.161 Las quemaduras, la septicemia y la pancreatitis
pueden suprimir la función paratiroidea e interferir en la activi-
dad de la vitamina D. La deficiencia de vitamina D se debe a la
falta de vitamina D en la dieta o a la malabsorción de la misma en
personas que no se exponen a la luz solar. La hipocalcemia indu-
cida por hiperfosfatemia puede ser consecuencia del tratamiento
excesivo con fosfato, por lisis celular secundaria a la quimiotera-
pia o como resultado de la destrucción celular por rabdomiólisis.
En la hiperfosfatemia hay precipitación de complejos de CaHPO4.
Sin embargo, la [Ca2+] ionizada sólo disminuye alrededor de 0.019
mM por cada aumento de 1 mM en la concentración de fosfato. La
20/02/18 4:10 a.m.
 410 Sección 3 Principios de cuidados básicos

Intestino
o

Hígado
−
−

+ + R
Riñón
Hueso
Ca, PO4 − Vit. D
−
+
Ca, PO4 Ca
LEC 1,25
1 25 (OH))2D 25(OH)D
↓Ca2+
+ −
−
+
+ PO4
AMPc
+

PTH

Figura 16-13 Representación esquemática del sistema regulador que mantiene la homeostasis de Ca2+. Las flechas oscuras y las líneas continuas
ilustran los efectos de la hormona paratiroidea (PTH) y la 1,25(OH)2D3 (dihidroxivitamina D) en sus tejidos blanco; las flechas y las líneas punteadas
muestran los ejemplos de cómo el Ca2+ o los iones fosfato extracelulares actúan de manera directa en los tejidos que regulan el metabolismo del
ion mineral. Ca, calcio; PO4, fosfato; LEC, líquido extracelular; AMPc, monofosfato de adenosina cíclico; 25(OH)D, 25, hidroxivitamina D; el signo
menos indica acciones inhibitorias y los signos de suma indican efectos estimulantes. (Adaptada con autorización de Brown EM, Pollak M, Hebert
SC. The extracellular calcium-sensing receptor: Its role in health and disease. Annu Rev Med. 1998;49:15–29.)

alcalemia causada por hiperventilación o inyección de bicarbonato

de sodio puede reducir la [Ca2+] de manera aguda. En la transfu- Tabla 16-20 Hipocalcemia: manifestaciones clínicas
sión masiva, el citrato puede causar hipocalcemia por quelación
del calcio, sin embargo, el descenso suele ser transitorio y tiene Cardiovasculares
efectos cardiovasculares insignificantes, a menos que la eliminación Arritmias
del citrato esté disminuida (p. ej., por enfermedad hepática o renal, Insensibilidad a digitálicos
o por hipotermia). En un porcentaje alto de pacientes que reciben Cambios electrocardiográficos
transfusión masiva aparece hipocalcemia moderada o grave.162 Insuficiencia cardiaca
La característica distintiva de la hipocalcemia es el aumento de Hipotensión
la irritabilidad de la membrana neuronal y la tetania (tabla 16-20).
Los síntomas tempranos son sensación de entumecimiento y hor- Neuromusculares
migueo en los dedos de manos y pies y en la región peribucal. En la Tetania
tetania franca, la contracción tónica de los músculos respiratorios Espasmo muscular
puede causar espasmo laríngeo, broncoespasmo o paro respirato- Papiledema
rio. El espasmo del músculo liso puede producir cólicos abdomina- Convulsiones
les y urgencia urinaria. Las alteraciones del estado mental incluyen Debilidad
irritabilidad, depresión, psicosis y demencia. La hipocalcemia tam-
bién puede causar convulsiones sintomáticas agudas.163 Puede afec- Respiratorias
tar la función cardiovascular y se ha relacionado con insuficiencia Apnea
cardiaca, hipotensión, arritmias, insensibilidad a digitálicos y alte- Espasmo laríngeo
ración de la actividad adrenérgica. Broncoespasmo
El calcio sérico ionizado disminuye hasta en un 88% de los
pacientes graves, un 66% de los enfermos menos graves de la uni- Psiquiátricas
dad de cuidados intensivos y un 26% de los enfermos hospitaliza- Ansiedad
dos pero no en la unidad de cuidados intensivos.164 Los pacientes Demencia
con riesgo particular son los que sufrieron traumatismos múltiples Depresión
y los que se someten a circulación extracorpórea. En la mayoría Psicosis
de estos individuos, la hipocalcemia ionizada es leve ([Ca2+] 0.8 a Fatiga
1 mmol/L).

Barash_ch16_nuevo.indd 410 20/02/18 4:10 a.m.

 16
La valoración diagnóstica inicial debe concentrarse en la anam-
nesis y la exploración física, la evaluación de laboratorio de la fun-
ción renal y la concentración del fosfato sérico. La hipocalcemia
latente puede diagnosticarse con un ligero golpe sobre el nervio
facial para inducir el signo de Chvostek o con la insuflación del man-
guito del esfigmomanómetro 20 mm Hg sobre la presión sistólica,
lo que produce isquemia de los nervios radial y cubital y causa
espasmo del carpo conocido como signo de Trousseau. El diagnós-
tico diferencial de la hipocalcemia puede establecerse con base en
cuatro aspectos: edad del paciente, concentración sérica de fosfato,
estado clínico general y duración de la hipocalcemia. Las concen-
traciones normales o bajas de fosfato implican deficiencia de vita-
mina D o magnesio. Es probable que un paciente con hipocalcemia
que por lo demás es sano tenga hipoparatiroidismo. Las concentra-
ciones altas de fosfato sugieren insuficiencia renal o hipoparatiroi-
dismo. En la insuficiencia renal, la disminución en la excreción de
fósforo causa hiperfosfatemia, lo que reduce la 1 -hidroxilasa que
permite la conversión renal del calcidiol en calcitriol. Esto, junto
con la reducción de la síntesis de calcitriol por la disminución de
la masa renal, conduce a la reducción de la absorción intestinal de
calcio y a hipocalcemia.164 Los adultos enfermos crónicos con hipo-
calcemia a menudo tienen trastornos como malabsorción, osteo-
malacia o metástasis osteoblásticas.
El tratamiento definitivo de la hipocalcemia necesita la iden-
tificación y el tratamiento de la causa subyacente (tabla 16.21).
La hipocalcemia sintomática casi siempre ocurre cuando la [Ca2+]
sérica ionizada es menor de 0.7 mM.
Es necesario interrumpir los fármacos nocivos innecesarios. La
hipocalcemia causada por hipomagnesemia o hiperfosfatemia se
trata con la restitución de magnesio o la eliminación de fosfato.
El tratamiento de un paciente con tetania e hiperfosfatemia debe
ser coordinado para evitar las consecuencias de la calcificación
metastásica del tejido blando. Es preciso medir el potasio y otros
electrólitos para corregir las alteraciones. La hiperpotasemia y la
hipomagnesemia potencian la irritabilidad cardiaca y neuromuscu-
lar inducida por la hipocalcemia. En cambio, la hipopotasemia pro-
tege contra la tetania hipocalcémica; por lo tanto, la corrección de
la hipopotasemia sin corregir la hipocalcemia puede causar tetania.
No debe suministrarse un tratamiento excesivo para la hipo-
calcemia ionizada leve. Por ejemplo, en la mayoría de los pacien-
tes sometidos a cirugía cardiaca, la administración de calcio sólo
aumenta la presión arterial y en realidad atenúa los efectos
adrenérgicos de la adrenalina. Por lo tanto, las infusiones de cal-
cio tienen poco valor en los pacientes quirúrgicos, a menos que
haya datos de hipocalcemia ionizada. Las sales de calcio no parecen
aportar un beneficio a los enfermos que ya reciben fármacos ino-
trópicos o vasoactivos.
La base del tratamiento para la hipocalcemia ionizada sintomá-
tica confirmada ([Ca2+] <0.7 mM) es la administración de calcio.
En pacientes con hipocalcemia grave o síntomas hipocalcémicos,
el calcio se debería administrar por vía intravenosa. En situaciones
Tabla 16-21 Hipocalcemia: tratamiento agudo
Administrar calcio
IV: 10 mL de gluconato de calcioa al 10% en 10 min,
seguido de calcio elemental, 0.3-2 mg/kg/h
Oral:500-1000 mg de calcio elemental c/6 h
Administrar vitamina D
Ergocalciferol, 1 200 g/día (T1/2 = 30 días)
Dihidrotaquisterol, 200-400 g/día (T1/2 = 7 días)
1,25-dihidroxicolecalciferol, 0.25-1 g/día (T1/2 = 1 día)
Vigilar el electrocardiograma
a El gluconato de calcio contiene 93 mg de calcio elemental por
ampolleta de 10 mL.
IV, intravenosa; T1/2, vida media.
Barash_ch16_nuevo.indd 411
Fisiología de líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico 411
de urgencia, en un adulto de tamaño promedio, la “regla de los 10”
recomienda la infusión de 10 mL de gluconato de calcio al 10%
(93 mg de calcio elemental) durante 10 minutos, seguida de una
infusión continua de calcio elemental de 0.3 mg/kg/h a 2 mg/kg/h
(o sea, 3-16 mL/h de gluconato de calcio al 10% para un adulto
de 70 kg). Las sales de calcio deben diluirse en 50 a 100 mL de
G5A (para disminuir la irritación venosa y la trombosis), no deben
mezclarse con bicarbonato (para prevenir la precipitación) y deben
administrarse con cautela a pacientes digitalizados, ya que el calcio
aumenta la toxicidad de la digoxina. La monitorización con ECG
continua durante el tratamiento inicial permite detectar la cardio-
toxicidad (p. ej., bloqueo cardiaco, fibrilación ventricular). Durante
la restitución del calcio, los médicos deben vigilar las concentracio-
nes séricas de calcio, magnesio, fosfato, potasio y creatinina. Una
vez que la [Ca2+] ionizada permanezca estable entre 4 y 5 mg/100
mL (1 a 1.25 mM), el tratamiento parenteral puede sustituirse con
suplementos de calcio orales. Es indispensable vigilar el calcio uri-
nario en un intento por evitar la hipercalciuria (>5 mg/kg/día) y el
desarrollo de cálculos urinarios.
Cuando los suplementos no logran mantener el calcio sérico en
el intervalo normal o cuando se desarrolla hipercalciuria, pueden
agregarse vitamina D o análogos de la misma. Si bien el principal
efecto de la vitamina D es aumentar la absorción intestinal de cal-
cio, también se intensifica la resorción ósea de calcio. Cuando se
anticipan cambios rápidos en la dosis o se necesita un efecto inme-
diato (p. ej., en el hipoparatiroidismo postoperatorio), son preferi-
bles los calciferoles de acción más corta como el dihidrotaquisterol.
Como el efecto de la vitamina D no se regula, las dosis de calcio y
vitamina D deben ajustarse para aumentar el calcio sérico al límite
bajo normal.
Las reacciones adversas del calcio y la vitamina D son hipercal-
cemia e hipercalciuria. En caso de presentarse hipercalcemia, deben
interrumpirse el calcio y la vitamina D e iniciarse el tratamiento
apropiado. Los efectos tóxicos de los metabolitos de la vitamina D
persisten en proporción a su vida media biológica (ergocalciferol,
20 a 60 días; dihidrotaquisterol, 5 a 15 días; calcitriol, 2 a 10 días).
Los glucocorticoides antagonizan los efectos tóxicos de los metabo-
litos de la vitamina D.
Otra opción terapéutica para los pacientes con hipoparatiroi-
dismo persistente es la PTH recombinante humana, aunque el
costo de la hormona recombinante es un obstáculo para su uso más
generalizado.165
Hipercalcemia
Aunque la [Ca2+] ionizada define con más exactitud la hipercalce-
mia ([Ca2+] ionizado >1.5 mmol/L), por lo general la hipercalce-
mia se considera en términos del calcio sérico total (>10.5 mg/100
mL). En pacientes hipoalbuminémicos, para calcular el calcio 5
sérico total (aunque de manera inexacta) se asume un aumento de
0.8 mg/100 mL por cada 1 g/100 mL que la concentración de
albúmina esté por debajo de 4 g/100 mL. Los pacientes en los que
el calcio sérico total es menor de 11.5 mg/100 mL casi siempre
permanecen asintomáticos; aquellos con hipercalcemia moderada
(calcio sérico total 11.5-13 mg/100 mL) pueden tener letargo, ano-
rexia, náusea y poliuria. La hipercalcemia severa (calcio sérico total
>13 mg/100 mL) se acompaña de síntomas neuromiopáticos más
graves, incluida debilidad muscular, depresión, alteración de la
memoria, labilidad emocional, letargo, estupor y coma. Los efectos
cardiovasculares de la hipercalcemia son hipertensión, arritmias,
bloqueo cardiaco, paro cardiaco y sensibilidad a los digitálicos. La
enfermedad esquelética puede ser secundaria a la osteólisis directa
o a la resorción ósea humoral.
La hipercalcemia afecta la capacidad para concentrar la orina y la
capacidad excretora renal de calcio por la precipitación irreversible
de sales de calcio dentro del parénquima renal y por la reducción
del flujo sanguíneo renal y la FG. Como respuesta a la hipovolemia,
la reabsorción tubular renal de sodio aumenta la reabsorción renal
20/02/18 4:10 a.m.
 412 Sección 3 Principios de cuidados básicos
de calcio. El tratamiento efectivo de la hipercalcemia grave es nece-
sario para prevenir la deshidratación progresiva y la insuficiencia
renal que produce aumentos mayores del calcio sérico total, ya que
la deficiencia de volumen exacerba la hipercalcemia.
La hipercalcemia ocurre cuando el calcio entra en el VEC con
más rapidez de la que los riñones pueden excretar el exceso. En
la clínica, la hipercalcemia suele ser resultado de la resorción ósea
excesiva respecto de la formación de hueso, casi siempre a causa
de una neoplasia maligna, hiperparatiroidismo, hipercalcemia
hipocalciúrica, tirotoxicosis, inmovilización o enfermedades gra-
nulomatosas. Las enfermedades granulomatosas producen hiper-
calciuria e hipercalcemia por la conversión del calcidiol en calcitriol
en el tejido granulomatoso.
La neoplasia maligna causa hipercalcemia por la destrucción del
hueso o por la secreción de hormonas en el tejido maligno que
promueven la hipercalcemia. Ejemplos de efectos hormonales rela-
cionados con neoplasias malignas incluyen la secreción de péptidos
semejantes a la PTH en los tumores sólidos y la alteración del sis-
tema RANKL/osteoprotegerina en el mieloma múltiple.166 El hiper-
paratiroidismo primario causa debilidad, pérdida de peso y anemia,
síntomas indicativos de una neoplasia maligna, pero que pueden
deberse al hiperparatiroidismo.167 Para compensar el aumento en
la absorción intestinal o en la resorción ósea de calcio, la excreción
renal puede aumentar con facilidad de 100 mg/día a más de 400
mg/día. Los factores que favorecen la hipercalcemia pueden con-
trarrestarse con trastornos coexistentes que causan hipocalcemia,
como la pancreatitis, septicemia o hiperfosfatemia.
Aunque para el tratamiento definitivo de la hipercalcemia
requiere la corrección de las causas subyacentes, puede ser necesa-
rio el tratamiento temporal para evitar complicaciones y aliviar los
síntomas. El calcio sérico total mayor de 14 mg/100 mL representa
una urgencia médica. El tratamiento general de soporte consiste en
hidratación, corrección de las anomalías electrolíticas relacionadas,
eliminación de los fármacos nocivos, restricción dietética de calcio
y aumento de la actividad física. Como la anorexia y el antagonismo
del calcio en la acción de la ADH conducen a la deficiencia de sodio
y agua, la infusión de solución salina al 0.9% diluye el calcio sérico,
favorece la excreción renal y puede reducir el calcio sérico total en
1.5 mg/100 mL a 3 mg/100 mL. El gasto urinario debe mantenerse
en 200 mL/h a 300 mL/h. Conforme la FG aumenta, los iones sodio
aumentan la excreción de calcio porque compiten con los iones
calcio por la reabsorción en los túbulos renales proximales y el asa
de Henle.
La furosemida aumenta más la excreción de calcio porque incre-
menta la reabsorción tubular de sodio. Los pacientes con insufi-
ciencia renal necesitan dosis más altas de furosemida. Durante la
infusión de solución salina y la diuresis forzada, es necesaria la
monitorización cuidadosa del estado cardiopulmonar y los electró-
litos, en particular del magnesio y el potasio. La diuresis intensiva
y la administración de solución salina pueden lograr tasas de excre-
ción neta de calcio de 2 000 mg/día a 4 000 mg/día, ocho veces
mayor que con la solución salina sola, pero aún menor que los
6 000 mg en 8 h que pueden eliminarse por hemodiálisis.166 Los
pacientes tratados con fosfatos por hipercalcemia deben estar bien
hidratados.
La resorción ósea, la principal causa de hipercalcemia, puede
reducirse al mínimo con el aumento de la actividad física y el ini-
cio del tratamiento con bisfosfonatos, calcitonina, glucocorticoides
o calcimétricos.166 Los bisfosfonatos, actualmente considerados el
tratamiento de primera línea para la hipercalcemia aguda, inhiben
la función y la viabilidad de los osteoclastos. Los bisfosfonatos son
los principales fármacos para el tratamiento de la hipercalcemia
secundaria a la resorción ósea osteoclástica.166 A diferencia de otros
bisfosfonatos, el pamidronato no parece empeorar la insuficiencia
renal. El risedronato se relaciona con menor morbilidad gastroin-
testinal que el alendronato.168,169 El zoledronato tiene el inicio de
acción más rápido de los bisfosfonatos y prolonga la duración antes
de la recaída de la hipercalcemia, pero se relaciona con afectación
Barash_ch16_nuevo.indd 412
de la función renal.170 Los bisfosfonatos también sirven para con-
trolar la osteoporosis en varones y mujeres171
Por lo general, la calcitonina se reserva como tratamiento de
segunda línea para la hipercalcemia que pone en peligro la vida,
reduce el calcio en 24 h a 48 h y es más efectiva cuando se com-
bina con glucocorticoides.166 Por lo general, la calcitonina reduce el
calcio sérico total sólo en 1 mg/100 mL a 2 mg/100 mL. Aunque es
relativamente no tóxica, más del 25% de los pacientes no responde
a la calcitonina, por lo que es inadecuada como fármaco de primera
línea en la hipercalcemia letal. La hidrocortisona es efectiva en el
tratamiento de pacientes hipercalcémicos con neoplasias malignas
linfáticas, intoxicación por vitamina D o A y con enfermedades
relacionadas con producción de 1,25(OH)2D o factor activador de
osteoclastos en tejido tumoral o granulomas. Los glucocorticoi-
des rara vez mejoran la hipercalcemia secundaria a una neopla-
sia maligna o hiperparatiroidismo. Para controlar la hipercalcemia
relacionada con neoplasias malignas casi siempre es preciso contro-
lar el cáncer subyacente.172
El hiperparatiroidismo primario casi siempre es secundario a
adenomas paratiroideos (80%-85%) con hiperplasia (10%-15%) y
el carcinoma (1%-5%) representan el resto.167 Aunque la paratiroi-
dectomía mínimamente invasiva o la disección bilateral del cuello
son tratamientos efectivos para el hiperparatiroidismo, la primera
parece estar asociada a menor frecuencia de hipocalcemia posto-
peratoria y de lesión del nervio laríngeo recurrente.173 Los calcimi-
méticos se han convertido en una opción terapéutica atractiva para
suprimir el hiperparatiroidismo primario, secundario y terciario,
sobre todo en candidatos con contraindicación para cirugía. El pri-
mer fármaco, cinacalcet, se aprobó recientemente para uso clínico
en Estados Unidos y hay otros compuestos en estudios clínicos; los
calcimiméticos también reducen la concentración de fosfato inor-
gánico (Pi) y el producto calcio fosfato.174-176 Aunque la parati-
roidectomía se mantiene como el tratamiento de elección para el
hiperparatiroidismo primario, los calcimiméticos son una opción
para pacientes que no son buenos prospectos para someterse a
cirugía.176 El hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal
crónica mejora con el tratamiento convencional mediante suple-
mentos de calcio, agentes para unión con fosfato y análogos de la
vitamina D, pero esto conlleva efectos secundarios indeseables,
incluida hipercalcemia.176 En efecto, algunos pacientes desarrollan
una variación del síndrome de lácteos y alcalinos.177 En personas
con insuficiencia renal crónica, los calcimiméticos reducen el cal-
cio sérico, el Pi y el producto calcio fosfato porque hacen que el
receptor tiroideo específico sea sensible al calcio.175 Además, los
calcimiméticos parecen efectivos en el hiperparatiroidismo terciario
que se desarrolla después del trasplante renal en del 25% a 50% de
los receptores de aloinjertos renales.175
Los fosfatos reducen el calcio sérico porque inducen el depósi-
to de calcio en el hueso y el tejido blando. Debido a que el riesgo
de calcificación extraesquelética de órganos como los riñones y el
miocardio es menor si los fosfatos se administran por vía oral, la
vía intravenosa debe reservarse para pacientes con hipercalcemia
que pone en peligro la vida y aquellos en los que otras medidas
fracasaron.
Fosfato
Función fisiológica
El fósforo, en forma de fosfato inorgánico (Pi), se distribuye en con-
centraciones similares en los líquidos intracelular y extracelular.
Del fósforo corporal total, el 90% se encuentra en el hueso, el 10%
es intracelular y menos del 1% se encuentra en el líquido extra-
celular. El fosfato circula como ion libre (55%), ion en complejos
(33%) y en forma unida con proteína (12%). La concentración san-
guínea varía mucho: el Pi normal fluctúa entre 2.7 mg/100 mL y
4.5 mg/100 mL en los adultos.
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 16 Fisiología de líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico
El control del Pi se logra con la excreción renal modificada y la
redistribución en el interior de los comportamientos del cuerpo.178
La absorción ocurre en el duodeno y el yeyuno y casi no está regu-
lada. La reabsorción renal del fosfato está controlada sobre todo por
la PTH, la ingestión alimentaria y el factor de crecimiento semejante
a la insulina. El fosfato se filtra sin restricciones en el glomérulo y
su concentración en el ultrafiltrado es similar a la del plasma. El
fosfato filtrado se reabsorbe luego en el túbulo proximal, donde se
transporta junto con el sodio. El cotransporte está regulado por la
ingestión de fósforo y la PTH. La excreción de fosfato aumenta con
la expansión de volumen y disminuye con la alcalosis respiratoria.
Los fosfatos proporcionan el enlace energético principal del ATP
y el fosfato de creatina. Por lo tanto, la deficiencia severa de fosfato
conduce al agotamiento energético de la célula. El fósforo es un
elemento esencial de los sistemas de segundo mensajero, incluido
el AMPc y las fosfoinositidas, y es el componente principal de los
ácidos nucleicos, fosfolípidos y membranas celulares. Como parte
del 2,3-difosfoglicerato, el fosfato favorece la liberación de oxígeno
de la molécula de hemoglobina. El fósforo también participa en la
fosforilación de proteínas y actúa como amortiguador urinario.178
Hipofosfatemia
La hipofosfatemia se caracteriza por concentraciones bajas de com-
ponentes celulares con fosfato, incluidos ATP, 2,3-difosfoglicerato
y fosfolípidos de la membrana. Puede haber disfunción orgánica
que ponga en peligro la vida cuando el Pi desciende por debajo
de 1 mg/100 mL. Entre las manifestaciones neurológicas de la
hipofosfatemia están parestesias, miopatía, encefalopatía, delirio,
convulsiones y coma.179 Las alteraciones hematológicas incluyen
disfunción de los eritrocitos, plaquetas y leucocitos. Como la hipo-
fosfatemia limita la actividad quimiotáctica, fagocítica y bactericida
de los granulocitos, la disfunción inmunitaria relacionada puede
contribuir a la susceptibilidad a la infección de los pacientes con
hipofosfatemia.180 Son frecuentes la debilidad muscular y el males-
tar. La falla muscular respiratoria y la disfunción miocárdica son
problemas potenciales de particular interes para los anestesiólogos.
La rabdomiólisis es una complicación de la hipofosfatemia severa.
Como rasgo común del periodo postoperatorio y del paciente
traumatizado, la hipofosfatemia (Pi <2.5 mg/100 mL) se debe a
tres anomalías principales en la homeostasis del Pi: desplazamiento
intracelular del Pi, aumento de la pérdida renal de Pi y disminución
de la absorción gastrointestinal de Pi. La hipofosfatemia inducida
por carbohidratos (el “síndrome por realimentación”),181 debida a
la captación celular de Pi fomentada por la insulina, puede ocu-
rrir cuando los pacientes pasan del estado catabólico al anabólico
y durante el tratamiento médico de la cetoacidosis diabética.182 La
alcalemia aguda, que puede reducir el Pi sérico a 1 mg/100 mL a
2 mg/100 mL, aumenta el consumo intracelular de Pi porque incre-
menta el ritmo de la glucólisis. La hiperventilación reduce mucho
el Pi y lo importante es que este efecto es progresivo después de
interrumpir la hiperventilación.183 La corrección aguda de la aci-
demia respiratoria también puede causar hipofosfatemia severa.
Es probable que la alcalosis respiratoria explique la hipofosfatemia
relacionada con la bacteriemia por gram negativos y la intoxicación
por salicilato. La pérdida renal excesiva de Pi explica la hipofosfa-
temia presente en el hiperparatiroidismo, hipomagnesemia, hipo-
termia, tratamiento diurético y defectos tubulares renales para la
absorción de Pi. La pérdida gastrointestinal excesiva de Pi es más
frecuente secundaria al uso de antiácidos que se unen con Pi y en
síndromes por malabsorción. La hipofosfatemia se relaciona con
fármacos antineoplásicos, sobre todo los alquilantes, anticuerpos
monoclonales y estrógenos.184
La medición del Pi urinario ayuda a diferenciar la hipofosfate-
mia debida a pérdidas renales de la causada por pérdidas gastroin-
testinales excesivas o redistribución de Pi en las células. Las causas
extrarrenales de hipofosfatemia producen reabsorción tubular renal
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413
Tabla 16-22 Hipofosfatemia: tratamiento agudo
Fosfato parenteral, 0.2 mM-0.68 mM/kg (5-16 mg/kg) en
12 h
Fosfato de potasio (93 mg/mL de fosfato)
Fosfato de sodio (93 mg/mL de fosfato)
ávida de Pi, lo que reduce la excreción urinaria a menos de 100 mg/
día.
Los pacientes con hipofosfatemia severa (<1 mg/100 mL) o sin-
tomática necesitan la adminisración de fosfato intravenoso (tabla
16-22).179 En las personas con hipofosfatemia crónica, pueden
infundirse 7 mmol/h a 15 mmol/h de fosfato, y la magnitud de
la dosis es proporcional a la gravedad de los síntomas.178 La dosis
debe ajustarse según lo indique la concentración sérica de Pi, ya
que no es posible predecir con exactitud la deficiencia acumulada.
El Pi parenteral puede sustituirse por tratamiento oral una vez que
el Pi sérico sea mayor de 2 mg/100 mL. Es necesario el tratamiento
continuo con suplementos de Pi durante 5 a 10 días para reponer
las reservas corporales.
El fosfato debe administrarse con cautela a pacientes hipocal-
cémicos por el riesgo de agravar la hipocalcemia. En pacientes con
hipercalcemia, el Pi puede inducir calcificación de tejidos blandos.
La administración de fósforo a pacientes con insuficiencia renal
también debe ser cautelosa porque su capacidad excretora está
alterada. Durante el tratamiento es esencial mantener la monito-
rización rigurosa de los valores séricos de Pi, calcio, magnesio y
potasio para evitar complicaciones.
Hiperfosfatemia
La insuficiencia renal es la causa más frecuente de hiperfosfatemia.
La excreción renal de Pi se conserva hasta que la FG desciende por
debajo de 20 mL/min a 25 mL/min. La acumulación de Pi en los
pacientes con insuficiencia renal crónica amerita la inclusión del Pi
como una toxina urémica.185 Las manifestaciones clínicas de hiper-
fosfatemia (Pi >5 mg/100 mL) se deben sobre todo a la aparición de
hipocalcemia y calcificación ectópica. La hiperfosfatemia se explica
por tres mecanismos básicos: excreción renal insuficiente, aumento
del desplazamiento de Pi al exterior de las células y mayor ingestión
de Pi o vitamina D. La lisis celular rápida por rabdomiólisis, septi-
cemia y síndrome de lisis tumoral184 puede causar hiperfosfatemia,
sobre todo cuando la función renal es anómala.
La cuantificación de BUN, creatinina, FG y Pi urinario ayudan al
diagnóstico diferencial de la hiperfosfatemia. La función renal nor-
mal acompañada de excreción alta de Pi (>1500 mg/día) indica un
suministro excesivo de Pi. Un valor alto de BUN y creatinina, con
FG baja sugiere deterioro de la excreción renal de Pi. La función
renal normal y la excreción de Pi menor que 1 500 mg al día indi-
can aumento de la reabsorción de Pi (o sea, hipoparatiroidismo).
La hiperfosfatemia se corrige con la eliminación de la causa del
incremento del Pi y la corrección de la hipocalcemia relacionada.
La suplementación de calcio en personas con hiperfosfatemia e
hipocalcemia debe posponerse hasta que el fosfato sérico sea menor
que 2 mmol/L (6 mg/100 mL).164 La concentración sérica de Pi se
reduce con la restricción del consumo, el aumento de la excreción
urinaria con solución salina y acetazolamida (500 mg c/6 h) y el
incremento de las pérdidas gastrointestinales mediante la adminis-
tración entérica de hidróxido de aluminio (30-45 mL c/6 h).
Aunque los calcimiméticos pueden sustituir a los agentes de
unión con Pi en el tratamiento de la hiperfosfatemia en pacien-
tes con insuficiencia renal crónica, todavía se usan con frecuen-
cia varios fármacos para unión de Pi. Los fármacos de unión que
contienen calcio pueden contribuir a la hipercalcemia, el clorhi-
drato de sevelamer se une con los ácidos biliares y el carbonato
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 414 Sección 3 Principios de cuidados básicos
de lantano ofrece la ventaja de que los pacientes tienen que tomar
menos pastillas. La hemodiálisis y la diálisis peritoneal son efectivas
para eliminar el Pi en personas con insuficiencia renal.179
Magnesio
Función fisiológica
El magnesio es un catión divalente importante y multifuncional
situado especialmente en el espacio intracelular. Cerca del 50% de
los 24 g de magnesio del adulto normal se localiza en el hueso,
12 g se encuentran en el interior de las células (casi la mitad en el
músculo) y menos del 1% (<240 mg) del magnesio corporal total
circula en el suero.186 La concentración circulante total normal de
magnesio (1.5-1.9 mEq/L o 0.75-0.95 mmol/L o 1.8-2.3 mg/100
mL) tiene tres componentes: unido a proteínas (30%), unido a
aniones (15%) e ionizado (55%), de los cuales sólo el magnesio
ionizado tiene actividad.
El magnesio es necesario para las reacciones enzimáticas que
tienen que ver con el ADN y la síntesis de proteínas, el metabolismo
energético, el uso de la glucosa y la síntesis y degradación de ácidos
grasos.187 Como regulador principal o cofactor de muchos siste-
mas enzimáticos, el magnesio es importante para la regulación de
la bomba de sodio/potasio, enzimas Ca-ATP-asa, adenililo ciclasa,
bombas de protones y canales lentos de calcio. El magnesio se ha
llamado antagonista endógeno del calcio porque la regulación de
los canales lentos del calcio contribuye a mantener el tono vascular
normal, prevenir el vasoespasmo y quizá a evitar la sobrecarga de
calcio en muchos tejidos. Como el magnesio regula parcialmente
la secreción de PTH y es importante para el mantenimiento de la
sensibilidad de los órganos a la PTH y la vitamina D, las anomalías
en la concentración del magnesio ionizado ([Mg2+]) pueden alterar
el metabolismo del calcio. El magnesio participa en el metabolismo
del potasio mediante la regulación de la Na/K ATP-asa, una enzima
que controla la entrada de potasio en las células, sobre todo en esta-
dos con deficiencia de potasio, y controla la reabsorción del potasio
en los túbulos renales. Además, el magnesio actúa como regulador
de la excitabilidad de la membrana y es un componente estructural
de las membranas celulares y el esqueleto.
Como el magnesio estabiliza las membranas axónicas, la hipo-
magnesemia disminuye el umbral de estimulación axónica y
aumenta la velocidad de conducción nerviosa. El magnesio tam-
bién influye en la liberación de neurotransmisores en la unión neu-
romuscular por inhibición competitiva de la entrada de calcio en
las terminaciones nerviosas presinápticas. La concentración de cal-
cio necesaria para desencadenar la liberación de calcio y la veloci-
dad con la que se libera el calcio del retículo sarcoplásmico guardan
una relación inversa con la concentración ambiental de magnesio.
Por tanto, el efecto neto de la hipomagnesemia es un músculo que
se contrae más como respuesta a estímulos y es proclive a la tetania.
El magnesio se obtiene en diversos alimentos y se absorbe en el
tubo digestivo, aunque el consumo alimentario parece haber dismi-
nuido en el transcurso de varias décadas.187 El 70% del magnesio
plasmático se filtra por la membrana glomerular; del magnesio fil-
trado, el 30% se absorbe en el túbulo proximal, el 60% en el seg-
mento grueso de la rama ascendente del asa de Henle y del 10% al
15% en el túbulo distal.186 Si bien tanto al magnesio como al Pi los
regulan, sobre todo, mecanismos renales intrínsecos, la PTH ejerce
un mayor efecto en la pérdida renal de Pi.
El magnesio se ha usado como auxiliar en el tratamiento de una
gran variedad de problemas clínicos en pacientes sin hipomagnese-
mia. La hipermagnesemia terapéutica se usa en mujeres con trabajo
de parto prematuro, preeclampsia y eclampsia. Como el magne-
sio bloquea la liberación de catecolaminas de las terminaciones
nerviosas adrenérgicas y las glándulas suprarrenales, se ha usado
para reducir el efecto del exceso de catecolaminas en pacientes con
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tétanos y frocromocitoma.187 En pacientes que esperan un tras-
plante de hígado, la administración de magnesio mejora mucho la
hipocoagulabilidad.188 Aunque los datos clínicos no son uniformes,
el magnesio también tiene un efecto analgésico en el dolor posto-
peratorio,189 quizá en parte por el antagonismo del magnesio en el
receptor N-metil-D-aspartato glutamato.189 El magnesio se ha pro-
puesto como parte de un régimen contra el vasoespasmo después
de una hemorragia subaracnoidea, pero su eficacia puede estar
limitada porque causa hipocalcemia, la que a su vez puede agravar
el espasmo vascular cerebral.190 Resulta sorprendente que la redis-
tribución del magnesio después de una hemorragia subaracnoidea
se haya relacionado con cambios en el ECG.191
La administración de magnesio puede influir en las arritmias
mediante efectos directos en las membranas cardiacas, porque
altera las concentraciones intracelulares de potasio y sodio, inhibe
la entada celular de calcio, mejora el suministro y la demanda de
oxígeno en el miocardio, prolonga el periodo refractario efectivo,
deprime la conducción, antagoniza la actividad de las catecola-
minas en el sistema de conducción y previene el vasoespasmo.
La administración de magnesio reduce la incidencia de arritmias
después de infarto del miocardio y en pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva.192 Además, el magnesio a menudo revierte la
taquicardia helicoidal, incluso en pacientes con concentración nor-
mal de magnesio.193 El tratamiento de la hipomagnesemia durante
la circulación extracorpórea disminuyó la incidencia de taquicardia
ventricular postoperatoria del 30% al 7% y aumentó la frecuencia
de ritmo sinusal continuo de 5 a 34%.194
Hipomagnesemia
Las manifestaciones clínicas de la hipomagnesemia ([Mg2+] <1.8
mg/100 mL), como las de la hipocalcemia, se caracterizan por
aumento de la irritabilidad neuronal y tetania (tabla 16-23).195 Los
síntomas son raros cuando la [Mg2+] sérica es de 1.5 mg/100 mL
a 1.7 mg/100 mL; en la mayoría de los pacientes sintomáticos, la
[Mg2+] sérica es menor de 1.2 mg/100 mL. A menudo, los individuos
se quejan de debilidad, letargo, espasmos musculares, parestesias
y depresión. Cuando es grave, la hipomagnesemia puede causar
convulsiones, confusión y coma. Las alteraciones cardiovascu-
lares consisten en espasmo arterial coronario, insuficiencia car-
diaca, arritmias e hipotensión. La hipomagnesemia puede agravar
la toxicidad por digoxina y la insuficiencia cardiaca congestiva.
La hipomagnesemia rara vez se debe a la ingestión alimentaria
insuficiente, por lo general se debe a la absorción gastrointestinal
inadecuada, pérdidas excesivas de magnesio o falla en la conserva-
ción renal de magnesio. Los informes recientes demuestran que la
hipomagnesemia guarda relación con la administración de inhibi-
dores de la bomba de protones, una complicación que se resuelve
si se sustituyen por un antagonista H2.195,196 La hipomagnesemia es
muy frecuente en pacientes alcohólicos y en los que están en cuida-
dos intensivos.195 La pérdida excesiva de magnesio se relaciona con
la aspiración nasogástrica prolongada, fístulas gastrointestinales o
biliares y drenajes intestinales. La imposibilidad de que los túbulos
renales conserven el magnesio complica varias enfermedades sis-
témicas y renales, aunque la enfermedad renal avanzada con des-
censo de la FG puede causar retención de magnesio. La poliuria, ya
sea secundaria a la expansión del VEC o a diuresis farmacológica
o patológica, puede resultar en la excreción urinaria excesiva de
magnesio. Varios fármacos, como aminoglucósidos, cisplatino, glu-
cósidos cardiacos y diuréticos, intensifican la excreción urinaria de
magnesio. El desplazamiento intracelular de magnesio como resul-
tado de la administración de hormona tiroidea o insulina también
pueden reducir la [Mg2+] sérica.
Como la bomba de Na/K depende del magnesio, la hipomag-
nesemia aumenta la sensibilidad miocárdica a los digitálicos y
puede causar hipopotasemia como resultado de la pérdida renal de
potasio. Es probable que los intentos por corregir la deficiencia de
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 16 Fisiología de líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico 415

Tabla 16-23 Manifestaciones de la alteración Tabla 16-24 Hipomagnesemia: tratamiento agudo

de las concentraciones séricas de magnesio
Mg intravenosoa: 8-16 mEq (1-2 g MgSO4) en bolo en 1 h,
Concentración de magnesio seguido de 2-4 mEq/h (250-500 mg/h MgSO4) en infusión
mg/dL mEq/L mmol/L Manifestación continua.
1.2 1 0.5 Tetania Mg intramusculara: 10 mEq c/4-6 h
Convulsiones aMgSO4: 1 g = 8 mEq; MgCl2: 1 g = 10 mEq/mg.
Arritmias
1.2–1.8 1–1.5 0.5–0.75 Irritabilidad neuromuscular
Hipocalcemia
Hipopotasemia
1.8–2.5 1.5–2.1 0.75–1.05 Concentración normal de La deficiencia de magnesio se trata con suplementos del mineral
magnesio (tabla 16-24). Un gramo de sulfato de magnesio aporta cerca de
4 mmol (8 mEq o 98 mg) de magnesio elemental. Las deficiencias
2.5–5 2.1–4.2 1.05–2.1 Casi siempre leves pueden tratarse con sólo dieta. El suplemento debe agregarse
asintomática a los requerimientos diarios de magnesio (0.3-0.4 [mEq/kg ]/día).
5–7 4.2–5.8 2.1–2.9 Letargo La hipomagnesemia sintomática o severa ([Mg2+] <1 mg/100 mL)
Somnolencia se trata con magnesio parenteral: 1 g a 2 g (8-16 mEq) de sul-
Rubor fato de magnesio en un bolo intravenoso durante la primera hora,
Náusea y vómito seguido de una infusión continua de 2 mEq/h a 4 mEq/h. Luego, el
Disminución de reflejos tratamiento lo guía el valor sérico de magnesio. La velocidad de la
tendinosos profundos infusión no debe ser mayor de 1 mEq/min, incluso en situaciones
7–12 5.8–10 2.9–5 Somnolencia de urgencia, y el paciente debe mantenerse bajo monitorización
Pérdida de reflejos cardiaca continua para detectar la cardiotoxicidad. Como el magne-
tendinosos profundos sio es antagonista del calcio, hay que vigilar la presión arterial y la
Hipotensión función cardiaca, aunque la presión arterial y el gasto cardiaco casi
Cambios en el ECG siempre cambian poco durante la infusión de magnesio.
12 10 5 Bloqueo cardiaco completo Durante la restitución deben vigilarse con frecuencia los reflejos
Paro cardiaco rotulianos y el magnesio debe detenerse si se suprimen. Los pacien-
Apnea tes con insuficiencia renal tienen menor capacidad para excretar
Parálisis el magnesio y necesitan una monitorización cuidadosa durante el
Coma tratamiento. Para la restitución de las reservas sistémicas de mag-
nesio casi siempre se necesitan 5 a 7 días de tratamiento, después
ECG, electrocardiograma. de lo cual deben suministrarse dosis diarias de mantenimiento de
Reimpresa con autorización de Topf JM, Murray PT. Hypomagnesemia magnesio. Puede administrarse por vía oral, usualmente en dosis de
and hypermagnesemia. Rev Endocr Metab Disord. 2003;4:195–206. 60 mEq/día a 90 mEq/día de óxido de magnesio. Los pacientes con
hipocalcemia e hipomagnesemia deben recibir magnesio en forma
de cloruro porque el ion sulfato puede quelar el calcio y reducir
más la [Ca2+] sérica.
potasio con la restitución simple del mismo no den resultado sin
el suministro simultáneo de magnesio. El magnesio es importante
en la regulación de los canales de potasio. Es probable que las inte- Hipermagnesemia
rrelaciones del magnesio y el potasio en el tejido cardiaco tengan La mayoría de los casos de hipermagnesemia ([Mg2+] >2.5 mg/100
la mayor relevancia clínica en términos de arritmias, toxicidad de mL) es iatrógena, resultado de la administración de magnesio en
digoxina e infarto miocárdico. Tanto la hipomagnesemia como la forma de antiácidos, enemas o nutrición parenteral, en particular
hipermagnesemia graves suprimen la secreción de PPTH y pueden en pacientes con deterioro de la función renal. Otras causas más
causar hipocalcemia. La hipomagnesemia grave también afecta la raras de hipermagnesemia leve son hipotiroidismo, enfermedad
respuesta de los órganos a la PTH. de Addison, intoxicación con litio e hipercalcemia hipercalciúrica
La hipomagnesemia se relaciona con hipopotasemia, hipona- familiar. La hipermagnesemia rara vez se detecta en las medicio-
tremia, hipofosfatemia e hipocalcemia. La prevalencia publicada nes habituales de electrólitos. La hipermagnesemia antagoniza la
de hipomagnesemia en pacientes hospitalizados y enfermos graves liberación y el efecto de la acetilcolina en la unión neuromuscular.
varía del 12% al 65%.195 Los individuos que desarrollan hipomag- El resultado es la depresión de la función del músculo esquelético
nesemia mientras están en cuidados intensivos tienen mayor tasa y bloqueo neuromuscular. El magnesio potencia la acción de los
de mortalidad.192 Es posible que la [Mg2+] sérica no refleje el con- relajantes musculares no despolarizantes y reduce la liberación de
tenido intracelular de magnesio. La concentración de magnesio en potasio como respuesta a la succinilcolina. Las manifestaciones clí-
linfocitos periféricos se relaciona bien con el contenido esquelético nicas de la hipermagnesemia progresiva se listan en la tabla 16-23.
y cardiaco de magnesio. La toxicidad neuromuscular y cardiaca de la hipermagnesemia
La medición de la excreción urinaria de magnesio en 24 h ayuda puede ser aguda, pero transitoria y se contrarresta con la admi-
a separar las causas renales de hipomagnesemia de las no renales. nistración de calcio intravenoso (5–10 mEq) para ganar tiempo
Los riñones normales pueden reducir la excreción de magnesio a mientras se instituye el tratamiento más definitivo.179 Todas las
menos de 1 mEq/día a 2 mEq/día como respuesta a la deficiencia preparaciones con magnesio deben interrumpirse. La excreción
del mismo. La hipomagnesemia acompañada de excreción urina- urinaria de magnesio puede incrementarse si se expande el VEC y
ria alta de magnesio (>3 a 4 mEq/día) sugiere una causa renal. En se induce diuresis con una combinación de solución salina y furo-
la prueba con carga de magnesio, la excreción de [Mg2+] urinaria se semida. En situaciones urgentes y en pacientes con insuficiencia
mide durante 24 h después de un bolo intravenoso de magnesio. renal, el magnesio puede eliminarse con diálisis.

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