Evaluación

médica integral y evaluación de las

comorbilidades: estándares de
atención médica en diabetes — 2019
Asociación Americana de Diabetes
Diabetes Care 2019 ene; 42 (Suplemento 1): S34 - S45.
https://doi.org/10.2337/dc19-S004
RESUMEN

 Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Americana

de Diabetes (ADA) incluyen las recomendaciones actuales de práctica clínica
de la ADA y están destinados a proporcionar los componentes del cuidado de
la diabetes, los objetivos y pautas generales de tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del
Comité de Práctica Profesional de la ADA , un comité multidisciplinario de
expertos, son responsables de actualizar los Estándares de Atención
anualmente, o con mayor frecuencia según lo justifique.
 CUIDADO COLABORATIVO BASADO EN EL
PACIENTE

Se debe usar un estilo de

comunicación centrado en
La atención de la diabetes
el paciente que utilice un
debe ser manejada por un
lenguaje centrado en la
equipo multidisciplinario
persona y basado en la
fuerza y ​una escucha activa
CUIDADO COLABORATIVO BASADO EN EL
PACIENTE
UNA EVALUACIÓN LAS PERSONAS CON LOS OBJETIVOS DEL
MÉDICA EXITOSA DIABETES DEBEN TRATAMIENTO PARA LA
DEPENDE DE ASUMIR UN PAPEL DIABETES SON
INTERACCIONES ACTIVO EN SU PREVENIR O RETRASAR
BENEFICIOSAS ENTRE CUIDADO. LAS COMPLICACIONES Y
EL PACIENTE Y EL MANTENER LA CALIDAD
EQUIPO DE ATENCIÓN. DE VIDA.

SE DEBEN UTILIZAR
DIVERSAS ESTRATEGIAS
Y TÉCNICAS PARA
APOYAR LOS
ESFUERZOS DE
AUTOCONTROL DE LOS
PACIENTES.
 CUIDADO COLABORATIVO BASADO EN EL
PACIENTE

COMUNICACIÓN LENGUAJE
múltiples factores impactan el manejo de la Utilice un lenguaje neutral
glucemia Use un lenguaje libre de estigma
establecer una relación de colaboración y Use un lenguaje que se base en la fuerza
evaluar y abordar las barreras de
Use un lenguaje que fomente la
autogestión
colaboración
uso de un enfoque sin prejuicios que
Utilice un lenguaje centrado en la persona
normalice las fallas periódicas en el
autocontrol
Empatizar y usar técnicas de escucha activa
 EVALUACIÓN MÉDICA CONFIRME EL EVALUAR LAS REVISE EL TRATAMIENTO COMIENCE A DESARROLLE UN PLAN
COMPLETA EN LA VISITA DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES DE LA PREVIO Y EL CONTROL INVOLUCRAR AL PARA LA ATENCIÓN
INICIAL CLASIFIQUE LA DIABETES DIABETES Y LAS DEL FACTOR DE RIESGO PACIENTE EN LA CONTINUA.
POSIBLES CONDICIONES FORMULACIÓN DE UN
COMÓRBIDAS. PLAN DE GESTIÓN DE LA
ATENCIÓN.

EVALUACION MEDICA INTEGRAL

EVALUACION MEDICA INTEGRAL
Una visita de seguimiento debe
incluir la mayoría de los
componentes de la evaluación
médica integral inicial

El tratamiento continuo debe

guiarse por la evaluación de las
complicaciones de la diabetes y
la toma de decisiones compartida
para establecer objetivos
terapéuticos

El riesgo de 10 años de un primer

evento de enfermedad
cardiovascular
La evaluación médica integral incluye

 Las evaluaciones iniciales y de seguimiento

 La evaluación de complicaciones

 La evaluación psicosocial

 El manejo de afecciones comórbidas

 La participación del paciente durante todo el proceso.

El objetivo es proporcionar información al equipo de
atención médica para apoyar óptimamente a un
paciente.
 Historial médico, el examen físico y las pruebas de
laboratorio,
 Evaluar los comportamientos de autocontrol de la
diabetes, la nutrición y la salud psicosocial
 Brindar orientación sobre las vacunas de rutina.
 Se debe considerar la evaluación del patrón y la duración
del sueño; Un metaanálisis reciente encontró que la mala
calidad del sueño, el sueño corto y el sueño prolongado se
asociaron con un mayor nivel de A1C en personas con
diabetes tipo 2.
 Las visitas de seguimiento a intervalos deben realizarse
al menos cada 3 a 6 meses, individualizadas al paciente, y
luego anualmente.
  Elmanejo del estilo
de vida

 La atención
Pilares del psicosocial
manejo de
la diabetes
El objetivo es proporcionarinformación
Historial médico,al equipo
el examen dey las pruebas de
físico
atención médica para apoyarlaboratorio,
óptimamente a un
paciente.  Evaluar los comportamientos de autocontrol de la
diabetes, la nutrición y la salud psicosocial
 Brindar orientación sobre las vacunas de rutina.
 Se debe considerar la evaluación del patrón y la duración
del sueño; Un metaanálisis reciente encontró que la mala
calidad del sueño, el sueño corto y el sueño prolongado se
asociaron con un mayor nivel de A1C en personas con
diabetes tipo 2.
 Las visitas de seguimiento a intervalos deben realizarse
al menos cada 3 a 6 meses, individualizadas al paciente, y
luego anualmente.
  Elmanejo del estilo
de vida

Pilares del  La atención

psicosocial
manejo de
la diabetes
Atención Psicológica
 El manejo del estilo de vida y la atención psicosocial son
los pilares del manejo de la diabetes. Los pacientes deben
ser referidos para recibir educación y apoyo para el
autocontrol de la diabetes, terapia de nutrición médica y
evaluación de problemas de salud psicosocial / emocional
si está indicado.

Proporcionar vacunas
recomendadas rutinariamente
para niños y adultos con
diabetes por edad.
INMUNIZACION
Las personas con diabetes de 2
a 64 años también deben
recibir la vacuna de
polisacárido neumocócico de
23 valente (PPSV23).
La vacunación anual contra la
influenza se recomienda para
todas las personas ≥6 meses de
edad, especialmente aquellas
con diabetes.
Administrar una serie de
vacunas contra la hepatitis B
de 2 o 3 dosis, dependiendo de
la vacuna, a adultos con
diabetes no vacunados de
entre 18 y 59 años.
 Influenza

¡El paciente con Neumonía

DM tiene mas neumocócica
riesgo!

Hepatitis B
EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES
 Enfermedades
autoinmunes
 Las personas con diabetes tipo 1 están en mayor
riesgo de otras enfermedades autoinmunes que
incluyen enfermedad de la tiroides, insuficiencia
suprarrenal primaria, enfermedad celíaca,
gastritis autoinmune, hepatitis autoinmune,
dermatomiositis, y la miastenia gravis.
Cáncer

 La diabetes está asociada con un aumento riesgo de cáncer de

Páncreas Endometrio
Higado Colon Mama Vejiga

 La asociación puede resultado de factores de riesgo compartidos entre

diabetes tipo 2 y cáncer (edad avanzada,obesidad e inactividad física)
 pero puede También se debe a factores relacionados con la diabetes como la
fisiología de la enfermedad subyacente o los tratamientos para la diabetes,
aunque La evidencia de estos vínculos es escasa.
Cáncer

 Pacientes con diabetes se debe alentar a someterse a exámenes de detección

de cáncer apropiados para la edad y el sexo y para reducir sus factores de
riesgo de cáncer modificables.

 Obesidad
 Inactividad física
 Tabaquismo
 Deterioro cógnitivo/ Demencia

 La diabetes está asociada con mayor riesgo de deterioro cognitivo y de

demencia. Un metaanálisis reciente de estudios prospectivos en personas con
diabetes mostraron un riesgo 73% mayor de todos los tipos de demencia.
 56% mayor riesgo de demencia de Alzheimer y 127% mayor riesgo de demencia
vascular en comparación con personas sin diabetes.

 En un estudio prospectivo de personas 60 años de edad, la presencia de diabetes

al inicio del estudio aumentó significativamente con la edad y el sexo
aumentando la incidencia de demencia por todas las causas, demencia de
Alzheimer y demencia vascular en comparación con las tasas en aquellos con
tolerancia normal a la glucosa
 Hiperglucemia

 En aquellos pacientes con diabetes tipo 2, el grado y la duración de la

hiperglucemia están relacionadas con la demencia y un deterioro
cognitivo más rápido asociado con el aumento de HbA1C y mayor
duración de la diabetes.

 (ACCORD) estudio encontró que cada 1% más alto del nivel de HbA1C
se asoció a una función cognitiva más baja en individuos con tipo 2
diabetes.
 Sin embargo, el estudio no encontró diferencias cognitivas en
participantes al azar asignado a pacientes hiperglucemicos y
pacientes con control glucémico, que respalda la recomendación de
que no se debe recomendar un control intensivo de glucosa para
mejora de la función cognitiva en individuos con diabetes tipo 2.
Hipoglucemia

 En diabetes tipo 2, la hipoglucemia severa se asocia con reducción en

la funión cognitiva, y visceversa aquellos con deterioro de la función
cognitiva tienen hipoglucemia más severa.

 En un estudio a largo plazo de pacientes mayores con diabetes tipo 2, e

individuos con uno o más episodios de hipoglucemia grave tuvieron un
aumento gradual en el riesgo de demencia. Igualmente, el ensayo
ACCORD encontró que a medida que disminuye la función cognitiva, el
riesgo de hipoglucemia severa aumenta.
Higado graso No alcoholico

 La diabetes está asociada con el desarrollo de enfermedad del hígado graso

no alcohólico, incluidas sus manifestaciones más graves de esteatohepatitis
no alcohólica, fibrosis hepática, cirrosis y carcinoma hepatocelular.
 Las elevaciones de las concentraciones de transaminasas hepáticas estan
asociadas con niveles más altos de IMC, circunferencia de la cintura y
triglicéridos y niveles más bajos de colesterol HDL
 La diabetes está relacionada con enfermedades del páncreas
Pancreatitis exocrino, como la pancreatitis.

Las personas con diabetes tienen un riesgo aproximadamente

dos veces mayor de desarrollar pancreatitis aguda.

Los estudios de pacientes tratados con terapias para la

diabetes basadas en incretinas también han informado que la
pancreatitis puede ocurrir con más frecuencia con estos
medicamentos.

El autotrasplante de islotes se debe considerar para pacientes

que requieren pancreatectomía total para pancreatitis
crónica médicamente refractaria para prevenir la diabetes
posquirúrgica.
Fracturas diabetes tipo 1 (riesgo
La diabetes tipo 1 está
relativo 6.3) y tipo 2
asociada con la
(riesgo relativo 1.7) en
osteoporosis
ambos sexos

la diabetes tipo 2, se
Uso de suplementos de
observa un mayor riesgo
vitamina D.
de fractura de cadera

las tiazolidinedionas y
los inhibidores del
cotransportador 2 de
sodio-glucosa deben
usarse con precaución.
La discapacidad auditiva

La discapacidad auditiva, tanto en los rangos de alta

frecuencia como de baja / media frecuencia, es más
común en personas con diabetes que en aquellas sin
diabetes, quizás debido a neuropatía y / o
enfermedad vascular.
VIH

 Recomendación

Los pacientes con VIH deben someterse a pruebas de detección de

diabetes y prediabetes con una prueba de glucosa en ayunas antes de
comenzar la terapia antirretroviral, al momento de cambiar la terapia
antirretroviral y de 3 a 6 meses después de comenzar o cambiar la
terapia antirretroviral. Si los resultados iniciales de la evaluación son
normales, se recomienda controlar la glucosa en ayunas todos los años.
 El riesgo de diabetes aumenta con ciertos inhibidores de la proteasa
(IP) e inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI).

 Los IP están asociados con la resistencia a la insulina y también

pueden conducir a la apoptosis de las células β pancreáticas.

 Los INTI también afectan la distribución de grasa que se asocia con

resistencia a la insulina.

 Para pacientes con hiperglucemia asociada con VIH y ARV, puede ser
apropiado considerar suspender los agentes ARV problemáticos si hay
alternativas seguras y efectivas disponibles.
Testosterona baja en
hombres
 Recomendación

En los hombres con diabetes que tienen síntomas o signos de

hipogonadismo, como disminución del deseo sexual (libido) o
actividad, o disfunción eréctil, considere la detección con un
nivel de testosterona en suero por la mañana.
 Los niveles medios de
testosterona son más
bajos en los hombres con
diabetes en comparación
con los hombres sin
diabetes de la misma
edad.

Es posible que se El reemplazo de

necesiten más testosterona en
pruebas (como la hombres con
hormona luteinizante hipogonadismo
y los niveles de sintomático puede
hormona folículo tener beneficios que
estimulante) para incluyen una mejor
distinguir entre función sexual,
hipogonadismo bienestar, masa
primario y muscular y fuerza y ​
secundario. densidad ósea.
Apnea obstructiva del sueño

Un factor de riesgo de enfermedad

cardiovascular, son significativamente más
altas (de 4 a 10 veces) con la obesidad,
especialmente con la obesidad central.
Enfermedad periodontal
La evidencia actual sugiere que la
enfermedad periodontal afecta
negativamente los resultados de la diabetes,
aunque la evidencia de los beneficios del
tratamiento sigue siendo controvertida

Trastornos psicosociales /
emocionales
 Los síntomas de ansiedad y los trastornos diagnosticables p. Ej.,
 Trastorno de ansiedad generalizada,
 Trastorno dismórfico corporal,
 Trastorno obsesivo compulsivo,
 Fobias específicas y
 Trastorno de estrés postraumático son comunes en personas con
diabetes
 Las referencias para el tratamiento de la depresión deben hacerse a
proveedores de salud mental con experiencia en el uso de la terapia
cognitivo-conductual, la terapia interpersonal u otros enfoques de
tratamiento basados ​en evidencia junto con la atención colaborativa con
el equipo de tratamiento de la diabetes del paciente.
Comportamiento alimentario desordenado

El comportamiento alimentario desordenado más comúnmente

reportado; en personas con diabetes tipo 2, los atracones (consumo
excesivo de alimentos con una sensación de pérdida de control) se informa
con mayor frecuencia.
 Enfermedad mental grave

 Recomendaciones

 Examinar anualmente a las personas a quienes se les recetan

medicamentos antipsicóticos atípicos para detectar prediabetes o
diabetes.

 Si se prescribe una medicación antipsicótica de segunda generación para

adolescentes o adultos con diabetes, los cambios en el peso, el control
glucémico y los niveles de colesterol deben controlarse cuidadosamente
y el régimen de tratamiento debe reevaluarse.

 Incorporar el monitoreo de las actividades de autocuidado de la diabetes

en los objetivos del tratamiento en personas con diabetes y
enfermedades mentales graves.