Facilitar conductas positivas de salud y bienestar para mejorar los resultados de

salud: Estándares de atención en diabetes—2024

Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo proporcionar los componentes de la
atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de tratamiento y herramientas para evaluar la calidad de la
atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un comité interprofesional de expertos, son
responsables de actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario. Para
obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de
calificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y una lista completa de los miembros
del Comité de Práctica Profesional, consulte Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

Desarrollar conductas de salud positivas y mantener el bienestar psicológico son fundamentales para lograr los objetivos
de control de la diabetes y maximizar la calidad de vida (1,2). Para lograr estos objetivos son esenciales la educación y el
apoyo para el autocontrol de la diabetes (DSMES), la terapia de nutrición médica (MNT), la actividad física de rutina, el
asesoramiento y el tratamiento para apoyar el abandono de los productos de tabaco y el vapeo, el asesoramiento sobre
conductas de salud y la atención psicosocial. Después de una evaluación de salud integral inicial (consulte la Sección 4,
“Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades”), se alienta a los profesionales de la salud a participar en una
atención colaborativa centrada en la persona con diabetes (3–6), un enfoque que se guía por objetivos compartidos en la
selección del plan de tratamiento; la facilitación de la obtención de recursos y apoyo médicos, conductuales, psicosociales
y tecnológicos; y el seguimiento compartido de planes de atención de la diabetes y objetivos de comportamiento
acordados (7,8). La reevaluación durante la atención de rutina debe incluir la evaluación de los resultados médicos y de
salud conductual, especialmente durante tiempos de cambios en la salud y el bienestar.
Los objetivos generales de DSMES son: apoyar la toma de decisiones informadas, las conductas de autocuidado, la
resolución de problemas y la colaboración activa con el equipo de atención médica para mejorar los resultados clínicos, el
estado de salud y el bienestar de una manera rentable (2). Los servicios de DSMES facilitan el conocimiento, la toma de
decisiones y el dominio de las habilidades necesarias para un autocuidado óptimo de la diabetes e incorporan las
necesidades, objetivos y experiencias de vida de la persona con diabetes. Se alienta a los profesionales de la salud a
considerar la carga del tratamiento (9) y el nivel de confianza y autoeficacia de la persona para el manejo de conductas,
así como el nivel de apoyo social y familiar al brindar DSMES. La participación de un individuo en conductas de autocontrol
y los efectos sobre los resultados clínicos, el estado de salud y la calidad de vida, así como los factores psicosociales que
impactan en la capacidad de la persona para autocontrol, deben monitorearse lo antes posible como parte de la rutina de
cuidado clínico.
 EDUCACIÓN Y APOYO PARA EL AUTOMANEJO DE LA DIABETES

5.1 Alentar firmemente a todas las personas con diabetes a participar en educación y cuidado para el autocontrol
de la diabetes (DSMES) para facilitar la toma de decisiones informadas, conductas de autocuidado, resolución de
problemas y colaboración activa con el equipo de atención médica. A

5.2 Hay cinco momentos críticos para evaluar la necesidad de DSMES para que promueva la adquisición de
habilidades para ayudar en la implementación del plan de tratamiento, la terapia de nutrición médica, y
bienestar: en el momento del diagnóstico, cuando no se cumplen los objetivos del tratamiento, anualmente,
cuando se desarrollan factores que complican la situación (médicos, físicos y psicosociales) y cuando se producen
transiciones en la vida y la atención. E

5.3 Los resultados clínicos, el estado de salud y el bienestar son objetivos clave de DSMES que deben evaluarse
como parte de la atención de rutina. C

5.4 DSMES debe ser culturalmente sensible y receptivo a las preferencias, necesidades y valores individuales y
puede ofrecerse en entornos grupales o individuales. A Dicha educación y apoyo deben documentarse y ponerse
a disposición de los miembros de todo el equipo de atención de la diabetes.

5.5 Considere ofrecer DSMES a través de telesalud y/o intervenciones digitales para abordar las barreras de
acceso y mejorar la satisfacción. B

5.6 Dado que DSMES puede mejorar los resultados y reducir costos, se recomienda el reembolso por parte de
terceros pagadores. B

5.7 Identificar y abordar las barreras a las DSMES que existen a nivel de pagador, sistema de salud, clínica,
profesional de atención médica e individual. E

5.8 Incluir los determinantes sociales de la salud de la población objetivo al guiar el diseño y la ejecución de
DSMES. C con el objetivo final de lograr la equidad sanitaria en todas las poblaciones.

Un ensayo controlado aleatorio (ECA) que probó un programa de educación para la toma de decisiones y desarrollo de
habilidades (10) demostró que abordar estos objetivos mejoró los resultados de salud en una población que necesitaba
recursos de atención médica. Además, seguir un programa de DSMES mejora la calidad de la atención (11).

Como el uso de palabras críticas se asocia con mayores sentimientos de vergüenza y culpa, se anima a los profesionales
de la salud a considerar el impacto que tiene el lenguaje en la construcción de relaciones terapéuticas y elegir palabras y
frases positivas, basadas en fortalezas, que pongan a las personas en primer lugar (4, 12). Consulte la Sección 4,
“Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades”, para obtener más información sobre el uso del lenguaje. De
acuerdo con los estándares nacionales para DSMES (13), todas las personas con diabetes deben participar en DSMES, ya
que ayuda a las personas con diabetes a identificar e implementar estrategias efectivas de autocuidado y a afrontar la
diabetes (2). La DSMES continuo ayuda a las personas con diabetes a mantener un autocontrol eficaz a lo largo de su vida
a medida que se enfrentan a nuevos desafíos y a medida que se dispone de avances en el tratamiento (14).
Hay cinco momentos críticos en los que el profesional de la salud y/o el equipo interprofesional deben evaluar la necesidad
de DSMES, y realizar derivaciones según sea necesario (2):

1. En el momento del diagnóstico

2. Anualmente

3. Cuando no se cumplen los objetivos del tratamiento

4. Cuando se desarrollan complicaciones (p. ej., condiciones de salud, limitaciones físicas, factores emocionales o
necesidades básicas de vida) que influyen en el autocuidado.

5. Cuando ocurren transiciones en la vida y los cuidados DSMES se centra en empoderar a las personas con diabetes
proporcionándoles las herramientas para tomar decisiones informadas de autocuidado (15).

La DSMES debería centrarse en la persona; se trata de un enfoque que sitúa a la persona con diabetes y a su familia y/o
sistema de apoyo en el centro del modelo de atención, trabajando en colaboración con los profesionales de la salud. La
atención centrada en la persona respeta y responde a las preferencias, necesidades y valores individuales y culturales.
Garantiza que los valores de la persona con diabetes guíen toda la toma de decisiones (16).

Evidencia de los beneficios

La DSMES se asocia con un mejor conocimiento sobre la diabetes y conductas de autocuidado (17), niveles más bajos de
A1C (17-22), un menor peso autoinformado (23), una mejor calidad de vida (19,24,25) una reducción del riesgo de
mortalidad por todas las causas (26), conductas positivas de afrontamiento (5,27) y menores costos de atención médica
(28–30). La DSMES se asocia con un mayor uso de atención primaria y servicios preventivos (28,31,32) y un uso menos
frecuente de atención aguda y servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados (23). Las personas con diabetes que
participan en DSMES tienen más probabilidades de seguir las recomendaciones de tratamiento de mejores prácticas,
particularmente aquellas con Medicare, y tienen costos más bajos de reclamos de seguro y Medicare (29,32). Se
informaron mejores resultados para las intervenciones DSMES que duraron >10 h en el transcurso de 6 a 12 meses (20),
incluyeron apoyo continuo (14,33), fueron culturalmente (34–36) y apropiadas para la edad (37,38), fueron adaptados a
las necesidades y preferencias individuales, abordaron cuestiones psicosociales e incorporaron estrategias conductuales
(15,27,39,40). Los enfoques individuales y grupales son efectivos (41–43), y quienes participan en ambos obtienen un
ligero beneficio (20). Actualmente existe evidencia sólida sobre los beneficios de los DSMES virtuales, de telesalud, por
teléfono o por Internet para la prevención y el control de la diabetes en una amplia variedad de poblaciones y grupos de
edad de personas con diabetes (44–56). También se pueden utilizar tecnologías como aplicaciones móviles, herramientas
de simulación, asesoramiento digital e intervenciones de autogestión digital para implementar DSMES (57–62). Estos
métodos proporcionan resultados comparables o incluso mejores que la atención presencial tradicional (63).

Se demuestran mayores reducciones de A1C con una mayor participación (64), aunque los datos de los ensayos son
considerablemente heterogéneos. Las soluciones tecnológicas para el autocontrol de la diabetes mejoran la A1C de
manera más efectiva cuando existe una comunicación bidireccional entre la persona con diabetes y el equipo de atención
médica, retroalimentación individualizada, uso de datos de salud generados por la persona y educación (47). La
monitorización continua de la glucosa (MCG), cuando se combina con educación diabética individualizada o
intervenciones conductuales, ha demostrado una mayor mejora en los resultados glucémicos y psicosociales en
comparación con la MCG sola (64,65). De manera similar, la DSMES más MCG con escaneo intermitente ha demostrado
un mayor tiempo dentro del rango (70–180 mg/dL [3,9–10,0 mmol/L]), menos tiempo por encima del rango, y una mayor
reducción de A1C en comparación con DSMES solo (66). Incorporar un enfoque sistemático para la evaluación, adopción
e integración de la tecnología en el plan de atención puede ayudar a garantizar la equidad en el acceso y la aplicación
estandarizada de soluciones basadas en tecnología (www.diabeteseducator.org/danatech/home) (8,31,67–70).

La investigación respalda a los especialistas en educación y atención diabética (DCES), incluidas enfermeras (enfermeras
registradas y enfermeras practicantes), dietistas nutricionistas registrados (RDN), farmacéuticos y otros profesionales de
la salud como proveedores de DSMES que también pueden adaptar los planes de estudio a las necesidades individuales
(71–73). Los miembros del equipo DSMES deben tener conocimientos clínicos especializados sobre diabetes y sobre
principios de cambio de comportamiento. Además, un DCES debe tener conocimientos sobre los servicios basados en
tecnología (68). La certificación como DCES (cbdce.org/) y/o la certificación en manejo avanzado de la diabetes
(diabeteseducator.org/education/certification/bc_adm) demuestra una capacitación especializada y la comprensión
sobre el manejo y el apoyo a la diabetes (56), y el compromiso que se ha demostrado que recurrir a profesionales
cualificados con mejora los resultados relacionados con la diabetes (74). Además, cada vez hay más pruebas del papel que
desempeñan los trabajadores de salud comunitarios (75, 76), así como los pares (75–80) y los líderes no profesionales
(81), a la hora de brindar apoyo continuo.

Dadas las necesidades individuales y el acceso a los recursos, es necesario ofrecer una variedad de programas DSMES
culturalmente adaptados en una variedad de entornos. El uso de tecnología para facilitar el acceso a DSMES, respaldar las
decisiones de autocuidado y disminuir la inercia terapéutica exige una adopción más amplia de estos enfoques (82).
Además, es importante incluir los determinantes sociales de la salud (SDOH) de la población objetivo al guiar el diseño y
la ejecución de DSMES. El equipo DSMES debe considerar características demográficas como raza, origen étnico/cultural,
sexo/género, edad, ubicación geográfica, acceso a la tecnología, educación, alfabetización y aritmética (56,83). Por
ejemplo, una revisión sistemática y un metanálisis de las intervenciones de DSMES de telesalud con personas negras e
hispanas con diabetes mostraron una disminución del 0,465 % en la A1C, lo que demuestra la importancia de considerar
factores demográficos en relación con las intervenciones de DSMES (53).

A pesar de los beneficios del DSMES, los datos del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento de
2017 y 2018 de 61424 adultos con diabetes autoinformada indican que solo el 53% de las personas elegibles para el DSMES
a través de su seguro médico lo reciben (84). Existen barreras para DSMES a nivel del sistema de salud, del pagador, de la
clínica, del profesional de la salud y del individuo. La baja participación puede deberse a la falta de derivaciones u otras
barreras identificadas, como cuestiones logísticas (accesibilidad, tiempos y costos) y la falta de un beneficio percibido (85).
Las barreras del sistema de salud, clínicas, programáticas y de pagos incluyen la falta de apoyo de liderazgo administrativo,
un número limitado de profesionales de DSMES, no tener una derivación a DSMES efectivamente integrada en la
estructura de servicios del sistema de salud y tasas de reembolso limitadas (86). Por lo tanto, además de educar a los
profesionales de atención médica remitentes sobre los beneficios de DSMES y los momentos críticos para derivar, se
deben realizar esfuerzos para identificar y abordar barreras potenciales en cada nivel (2). Por ejemplo, una intervención
de atención de la diabetes multinivel que combinó extensión clínica, protocolos estandarizados y DSMES con detección
de SDOH y derivaciones a apoyo para necesidades sociales documentó un aumento del 15 % en la recepción de DSMES,
incluso entre personas con Medicaid (87). El apoyo del liderazgo institucional es fundamental para el éxito de DSMES. Las
partes interesadas expertas también deberían apoyar a la DSMES proporcionando aportaciones y promoción (56). Es
necesario explorar y evaluar modelos alternativos e innovadores de prestación de DSMES (58), incluida la integración de
servicios de salud cardiometabólica y para la diabetes asados en tecnología (8,68). Un modelo potencial son los entornos
virtuales, que permiten a las personas con diabetes autorepresentarse como avatares e interactuar en un mundo con
recursos de información integrados a los que se accede utilizando principios de gamificación. Un ECA que probó DSMES
en un entorno virtual demostró una mayor pérdida de peso, pero reducciones similares en A1C, presión arterial, colesterol
y triglicéridos en comparación con DSMES a través de un sitio web estándar (88). Las barreras al acceso equitativo a DSMES
pueden abordarse mediante la prestación de atención de telesalud, entornos virtuales y otras soluciones de salud digital
(56).

REEMBOLSO

Medicare reembolsa a DSMES cuando ese servicio cumple con los estándares nacionales 2,56) y está reconocido por la
Asociación Americana de Diabetes (ADA) a través del Programa de Reconocimiento de Educación
(professional.diabetes.org/diabetes-education) o por la Asociación de Especialistas en Educación y Cuidado de la Diabetes
(diabeteseducator.org/practice/diabetes-programa de educación-acreditación). DSMES también está cubierto por la
mayoría de los planes de seguro médico. Se ha demostrado que el apoyo continuo es fundamental para mejorar los
resultados cuando se implementa una vez finalizados los servicios educativos. Medicare reembolsa la monitorización
fisiológica remota de la glucosa y otros datos cardiometabólicos si se cumplen ciertas condiciones (89). Para Medicare
Parte B, los conceptos básicos del beneficio DSMES incluyen encuentros individuales reembolsables durante las primeras
10 h (1 h de entrenamiento individual y 9 h de entrenamiento grupal); Si en la orden de remisión se identifican necesidades
especiales que podrían interferir con la participación grupal efectiva, los encuentros individuales de DSMES son
reembolsables durante las 10 h iniciales. Para Medicaid, la cobertura de DSMES varía según el estado.

Aunque DSMES frecuentemente se reembolsa cuando se realiza en persona, DSMES también se puede brindar a través
de telesalud y llamadas telefónicas (13). Es posible que estas versiones no siempre sean reembolsadas; sin embargo, los
cambios en las políticas de reembolso que aumentan el acceso y la utilización de DSMES tendrán un impacto positivo en
los resultados clínicos, la calidad de vida, la utilización de la atención médica y los costos de los beneficiarios (13,90–92).
Durante la época de la pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19), se revisaron las políticas de
reembolso (professional.diabetes.org/content-page/dsmes-andmnt-duringcovid-19-national-pandemic), y estos cambios
pueden proporcionar un nuevo paradigma de reembolso para la futura prestación de DSMES a través de canales de
telesalud. Según la guía actualizada de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, los reembolsos de telesalud de
DSMES siguen siendo los mismos que durante la emergencia de salud pública para la mayoría de los entornos de práctica.
Tanto los programas reconocidos por la ADA como los acreditados por la Asociación de Especialistas en Educación y
Cuidado de la Diabetes se agregaron a la lista de profesionales de telesalud aprobados a través de la Ley de Asignaciones
Consolidadas de 2023. El reembolso de los servicios de telesalud de DSMES se extendió hasta finales de 2024. Es
importante destacar que DSMES está pagados según la tabla de honorarios del médico y no según el sistema de pago
prospectivo para pacientes ambulatorios. Según la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2023, los profesionales de
atención médica a distancia pueden podrá facturar a DSMES como un servicio de telesalud de Medicare hasta el 31 de
diciembre de 2024.

TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA

Cuando se publicaron las primeras pautas de estándares de atención de la ADA en 1989, la nutrición se mencionaba en
dos oraciones en todo el documento de cuatro páginas (93). Incluso ahora, en 2024, la ciencia de la nutrición para la
diabetes continúa evolucionando. Al mismo tiempo, se ha pasado de centrarse en los nutrientes (macronutrientes y
micronutrientes) a centrarse en los alimentos y, en términos más generales, en los patrones dietéticos. Este enfoque
integrador se alinea con la guía dietética de 2021 de la Asociación Estadounidense del Corazón para mejorar la salud
cardiovascular (94), las pautas de Enfermedad Renal: Mejora de los Resultados Globales (KDIGO) (95), el informe de
consenso tipo 1 de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes/ADA (96) y el informe de consenso tipo 2 (97), y
las Guías dietéticas para estadounidenses, 2020-2025 (98). En pocas palabras, las personas comen alimentos, no
nutrientes, y las recomendaciones nutricionales deben aplicarse a lo que comen. Además, los macronutrientes no son
entidades intercambiables y varían según el tipo y la calidad de los nutrientes. Por ejemplo, los carbohidratos incluyen
legumbres, cereales integrales y frutas y están en la misma categoría que los cereales refinados, pero sus efectos sobre la
salud son muy diferentes (99).

Para obtener información más detallada sobre la terapia nutricional, consulte el informe de consenso de la ADA sobre
terapia nutricional (73). El informe contiene un principio importante y frecuentemente repetido, es decir, no existe un
patrón de alimentación único para todos los individuos con diabetes, y la planificación de las comidas debe ser
individualizada.

La terapia nutricional desempeña un papel integral en el control general de la diabetes, y cada persona con diabetes debe
participar activamente en la educación, el autocuidado y la planificación del tratamiento con el equipo de atención médica,
incluido el desarrollo colaborativo de un plan de alimentación individualizado (73,100). Todos los profesionales de la salud
deben derivar a las personas con diabetes a una terapia médico-nutricional (MNT) individualizada proporcionado por un
RDN que tenga conocimientos y habilidades para proporcionar MNT específicos para la diabetes (101-103) en el momento
del diagnóstico y según sea necesario a lo largo de la vida, similar a DSMES. La MNT administrada por un RDN se asocia
con disminuciones absolutas de A1C de 1,0 a 1,9 % en personas con diabetes tipo 1 (104) y del 0,3% al 2,0% para personas
con diabetes tipo 2 (104). Ver Tabla 5.1 para recomendaciones nutricionales específicas. Porque dada la naturaleza
progresiva de la diabetes tipo 2, la modificación del comportamiento por sí sola puede no ser adecuada para mantener la
euglucemia a lo largo del tiempo. Sin embargo, una vez iniciada la medicación, la terapia nutricional sigue siendo un
componente importante, y los RDN que brindan MNT la atención de la diabetes deben evaluar y monitorear los cambios
en la medicación en relación con el plan de atención nutricional (73,100).

Objetivos de la terapia nutricional para todas las personas con diabetes:

1. Promover y apoyar patrones de alimentación saludables, haciendo hincapié en una variedad

de alimentos ricos en nutrientes en porciones adecuadas, para mejorar la salud general y:

• alcanzar y mantener objetivos de peso corporal

• alcanzar objetivos individualizados de glucemia, presión arterial y lípidos

• Retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes.

2. Abordar las necesidades nutricionales individuales basadas en preferencias personales y culturales, conocimientos de
salud y aritmética, acceso a alimentos saludables, voluntad y capacidad para realizar cambios de comportamiento y
barreras existentes al cambio.
3. Mantener el placer de comer proporcionando mensajes sin prejuicios sobre la elección de alimentos y limitando la
elección de alimentos sólo cuando lo indique la evidencia científica.

4. Proporcionar a una persona con diabetes las herramientas prácticas para desarrollar patrones de alimentación
saludables en lugar de centrarse en macronutrientes, micronutrientes o alimentos individuales.

Control de peso

El control y la reducción del peso es importante para las personas con diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 o prediabetes con
sobrepeso u obesidad. Para apoyar la pérdida de peso y mejorar la A1C, los factores de riesgo de enfermedades
cardiovasculares (ECV) y el bienestar en adultos con sobrepeso/obesidad y prediabetes o diabetes, los servicios MNT y
DSMES deben incluir un plan de alimentación individualizado en un formato que resulte en un déficit energético. en
combinación con una mayor actividad física (73). Los programas de intervención en el estilo de vida deben ser intensivos
y tener un seguimiento frecuente para lograr reducciones significativas del exceso de peso corporal y mejorar los
indicadores clínicos.

Los objetivos de modificación de conducta incluyen actividad física, restricción calórica, estrategias de control de peso y
motivación. Existe evidencia sólida y consistente de que una pérdida de peso modesta y sostenida puede retrasar la
progresión de la prediabetes a la diabetes tipo 2 (103,105,106) (consulte la Sección 3, “Prevención o retraso de la diabetes
y comorbilidades asociadas”) y es beneficiosa para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (consulte la Sección 8, “Obesidad
y control del peso para la prevención y el tratamiento de la diabetes tipo 2”).

En la prediabetes, el objetivo de pérdida de peso es del 5 al 7 % o más para reducir el riesgo de progresión a diabetes tipo
2 (107). Junto con el apoyo a estilos de vida saludables, se puede considerar la pérdida de peso asistida por medicamentos
para personas con riesgo de diabetes tipo 2 cuando sea necesario para lograr y mantener una pérdida de peso del 7 al 10
% (108,109) (consulte la Sección 8, “Obesidad y control del peso” para la Prevención y Tratamiento de la Diabetes Tipo
2”). Las personas con prediabetes y con un peso saludable también deben ser consideradas para intervenciones
conductuales que les ayuden a establecer ejercicios aeróbicos y de resistencia de rutina (107,110,111), así como a
establecer patrones de alimentación saludables. Se ha descubierto que los servicios prestados por profesionales de la
salud familiarizados con la diabetes y su manejo, como un RDN, son eficaces (102).

Para muchas personas con sobrepeso y obesidad con diabetes tipo 2, se necesita una pérdida de peso del 5% para lograr
resultados beneficiosos en el control de la glucemia, los lípidos y la presión arterial (112,113). Sin embargo, cabe señalar
que los beneficios clínicos de la pérdida de peso son progresivos y que objetivos de pérdida de peso más intensivos (es
decir, 15%) pueden ser apropiados para maximizar el beneficio dependiendo de la necesidad, la viabilidad y la seguridad
(114,115). La durabilidad a largo plazo de la pérdida de peso sigue siendo un desafío; sin embargo, los medicamentos más
nuevos (más allá de la cirugía metabólica) pueden tener potencial de sostenibilidad, impacto en los resultados
cardiovasculares y reducción de peso más allá del 10-15% (116-120).

En individuos selectos con diabetes tipo 2, se debe considerar un plan de alimentación saludable general que resulte en
un déficit de energía junto con medicamentos para bajar de peso y/o cirugía metabólica para ayudar a lograr los objetivos
de pérdida y mantenimiento de peso, educir la A1C y reducir el riesgo de ECV (108,121,122). ). El sobrepeso y la obesidad
también son cada vez más prevalentes en personas con diabetes tipo 1 y presentan desafíos clínicos con respecto al
tratamiento de la diabetes y factores de riesgo de ECV (123,124). Mantener la pérdida de peso puede ser un desafío
(112,125), pero tiene beneficios a largo plazo; mantener la pérdida de peso durante 5 años se asocia con mejoras
sostenidas en los niveles de A1C y lípidos (126).
Se recomienda encarecidamente la orientación de MNT por parte de un RDN con experiencia en diabetes y control de
peso durante el transcurso de un plan estructurado de pérdida de peso. Además de las visitas de control médico de rutina,
las personas con diabetes y prediabetes deben ser examinadas durante las visitas DSMES y MNT para detectar
antecedentes de dietas y trastornos alimentarios pasados o actuales. La terapia nutricional debe individualizarse para
ayudar a abordar conductas alimentarias desadaptativas (p. ej., purgas) o cambios compensatorios en el plan de
tratamiento médico (p. ej., tratamiento excesivo de episodios de hipoglucemia y reducción de la dosis de medicamentos
para reducir la ingesta de alimentos). hambre) (73) (ver COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO DESORDENADO, abajo). Los
trastornos alimentarios y/o la alimentación alterada pueden aumentar los desafíos para el control del peso y la diabetes.
Por ejemplo, la restricción calórica puede ser esencial para el control de la glucemia y el mantenimiento del peso, pero los
planes de alimentación rígidos pueden estar contraindicados para personas que tienen un mayor riesgo de tener
conductas alimentarias desadaptativas clínicamente significativas (127). Si se identifican trastornos alimentarios durante
la detección con cuestionarios específicos para la diabetes, se debe derivar a las personas a un profesional de salud
conductual calificado (1).

Los estudios han demostrado que se pueden utilizar una variedad de planes de alimentación, que varían en la composición
de macronutrientes, de manera efectiva y segura en el corto plazo (1 a 2 años) para lograr la pérdida de peso en personas
con diabetes. Estos planes incluyen planes de alimentación estructurados bajos en calorías con reemplazos de comidas
(114,126,128), un patrón de alimentación mediterráneo (129) y planes de alimentación bajos en carbohidratos con apoyo
adicional (130,131). Sin embargo, no se ha demostrado que ningún enfoque sea consistentemente superior (73, 132-134),
y se necesitan más datos para identificar y validar aquellos planes de alimentación que son óptimos con respecto a los
resultados y la aceptabilidad a largo plazo. Cualquier enfoque de planificación de comidas debe ser individualizado,
considerando el estado de salud, las preferencias personales y culturales, los objetivos de salud, la capacidad para
mantener las recomendaciones y, en última instancia, el acceso a los alimentos y la seguridad nutricional (73).

Inseguridad alimentaria y acceso

La inseguridad alimentaria se define como la falta de acceso constante a suficientes alimentos para llevar una vida activa
y saludable (135). La inseguridad alimentaria afecta al 16% de los adultos con diabetes en comparación con el 9% de los
adultos sin diabetes

(136). Existe una asociación bidireccional compleja entre la inseguridad alimentaria y la diabetes concurrente. Los
controles de seguridad alimentaria deben realizarse en todos los niveles del sistema de atención de salud. Cualquier
miembro del equipo de atención médica puede detectar la inseguridad alimentaria utilizando The Hunger Vital Sign. Se
considera que los hogares están en riesgo si responden a una o ambas de las siguientes afirmaciones como “a menudo
cierto” o “a vecescierto” (en comparación con “nunca es cierto”) (137):

• “En los últimos 12 meses, nos preocupaba que se nos acabara la comida antes de tener dinero para comprar más”.

• “En los últimos 12 meses, los alimentos que compramos simplemente no duraron y no teníamos dinero para conseguir
más”.

Si la evaluación de inseguridad alimentaria es positiva, se deben hacer esfuerzos para derivar a los pacientes a programas
y recursos apropiados. Para obtener más información sobre esfuerzos y recomendaciones de políticas, consulte “La
estrategia nacional de la administración Biden-Harris sobre el hambre, la nutrición y la salud” (138).

Patrones de alimentación y planificación de comidas

Para comprender la nutrición y la diabetes, es importante aclarar las diferencias entre patrones alimentarios, planes de
alimentación y enfoques. Estos son términos que a menudo se usan indistintamente, pero son diferentes y relevantes a la
hora de individualizar los planes atención nutricional (139).

• Patrón(s) de alimentación o patrón(es) alimentario(s). La totalidad de todos los alimentos y bebidas consumidos durante
un período de tiempo determinado. Un patrón de alimentación se puede atribuir a un individuo, pero también es el
término utilizado en estudios de nutrición observacionales y de cohortes prospectivos para clasificar y estudiar patrones
de nutrición. Ejemplos de patrones de alimentación incluyen el estilo mediterráneo, los enfoques dietéticos para detener
la hipertensión (DASH), la dieta vegetariana baja en carbohidratos y la basada en plantas (139).

• Plan de alimentación/alimentación (históricamente denominado dieta). Una guía individualizada para ayudar a planificar
cuándo, qué y cuánto comer diariamente, completada por la persona con diabetes y el RDN. El plan de alimentación podría
incorporar un patrón de alimentación combinado con una estrategia o método para dirigir algunas de las elecciones. Los
planes de alimentación se basan en el estilo de alimentación habitual del individuo.

• Enfoque dietético. Método o estrategia para individualizar un patrón de alimentación deseado y proporcionar una(s)
herramienta(s) práctica(s) para desarrollar patrones de alimentación saludables. Ejemplos de enfoques dietéticos incluyen
el método del plato, la elección de carbohidratos, el recuento de carbohidratos y enfoques conductuales altamente
individualizados (140).

La evidencia sugiere que no existe un porcentaje ideal de calorías provenientes de carbohidratos, proteínas y grasas para
las personas con diabetes. Por lo tanto, la distribución de macronutrientes debe basarse en una evaluación individualizada
de los patrones alimentarios, preferencias y objetivos metabólicos actuales. Los miembros del equipo de atención médica
deben complementar la MNT brindando orientación basada en evidencia que ayude a las personas con diabetes a elegir
alimentos saludables que satisfagan sus necesidades

individualizadas y mejoren la salud general.

Las investigaciones confirman que una variedad de patrones de alimentación son aceptables para el control de la diabetes
(73,104,141,142). Hasta que se fortalezca la evidencia sobre los beneficios de los diferentes patrones alimentarios, los
profesionales de la salud deben centrarse en las dimensiones centrales comunes entre los patrones: inclusión de vegetales
sin almidón, frutas enteras, legumbres, cereales integrales, nueces, semillas y productos lácteos bajos en grasa, y
minimizar consumo de carne, bebidas azucaradas, dulces, cereales refinados y alimentos ultraprocesados (143,144).

La evidencia sobre los patrones de alimentación se ha basado en ECA, estudios de cohortes prospectivos, revisiones
sistemáticas y metanálisis en red. Los que se encionan con mayor frecuencia incluyen los patrones de alimentación
mediterráneo, DASH, bajo en grasas, restringido en carbohidratos, vegetariano y vegano. Como se indicó anteriormente,
no hay evidencia suficiente para seleccionar uno sobre el otro (137,141,142,145-154). En última instancia, se recomienda
una educación continua sobre diabetes y nutrición junto con el apoyo adecuado para implementar y mantener
comportamientos de salud (103).

Planificación de comidas

La derivación y el apoyo continuo de un RDN es esencial para evaluar el estado nutricional general de la persona con
diabetes y trabajar en colaboración con ella para crear un plan de alimentación personalizado que coordina y se alinea
con el plan de tratamiento general del estilo de vida, incluida la actividad física y el uso de medicamentos. Utilizar la toma
de decisiones compartida para seleccionar de forma colaborativa un método sobre cómo ejecutar el plan puede ser parte
del proceso de atención nutricional.

Enfoques/métodos dietéticos
Pocos estudios directos han comparado diferentes enfoques dietéticos. En una revisión sistemática y un metanálisis del
recuento de carbohidratos versus otras formas de asesoramiento dietético (educación estándar, índice glucémico bajo y
cantidades fijas de carbohidratos), no se observaron diferencias significativas en los niveles de A1C en comparación con
la educación estándar (145). En otro ECA, una herramienta simplificada de recuento de carbohidratos basada en la
respuesta glucémica individual no fue inferior al recuento convencional de carbohidratos en 85 adultos con diabetes tipo
1 (146). En un ensayo cruzado aleatorio, se comparó el recuento de carbohidratos y el tamaño cualitativo de la comida
(bajo, medio y alto en carbohidratos). El tiempo dentro del rango fue del 74% para el recuento de carbohidratos y del
70,5% para las estimaciones cuantitativas del tamaño de la comida. La no inferioridad no fue confirmada para el método
cualitativo (147). Las tecnologías más nuevas (aplicaciones para teléfonos inteligentes y MCG), incluida la administración
automatizada de insulina, pueden disminuir la necesidad de un recuento preciso de carbohidratos y permitir enfoques
nutricionales personalizados (148,149).

Un ECA encontró que dos enfoques de planificación de comidas (método del plato para la diabetes y recuento de
carbohidratos) fueron efectivos para ayudar a lograr una mejor A1C (150). El método del plato para la diabetes es un
enfoque visual comúnmente utilizado para proporcionar orientación básica sobre la planificación de comidas en la
diabetes tipo 1 y tipo 2. Este sencillo gráfico (que muestra un plato de 9 pulgadas) muestra cómo dividir los alimentos en
porciones (la mitad del plato para verduras sin almidón, un cuarto del plato para proteínas y un cuarto del plato para
carbohidratos). El onteo de carbohidratos es una habilidad más avanzada que ayuda a planificar y realizar un seguimiento
de la cantidad de carbohidratos que se consumen en las comidas y refrigerios. Los enfoques de planificación de comidas
deben adaptarse a cada individuo, incluidos su nivel de aritmética (150) y de alfabetización alimentaria. La aritmética para
la salud se refiere a la comprensión y el uso de números y conceptos numéricos en relación con la salud y el autocuidado
(155). La alfabetización alimentaria generalmente describe el dominio de conocimientos y habilidades relacionados con
los alimentos que, en última instancia, repercuten en la salud, aunque las definiciones específicas varían según las
iniciativas (151,152).

Se han estudiado y ganado popularidad el ayuno intermitente o la alimentación con restricción de tiempo como
estrategias para el control del peso y la glucosa. El ayuno intermitente es un término general que incluye tres formas
principales de alimentación restringida: el ayuno en días alternos (restricción energética de 500 a 600 calorías en días
alternos), la dieta 5:2 (restricción energética de 500 a 600 calorías en días consecutivos o no consecutivos) con la ingesta
habitual los otros cinco), y alimentación con restricción de tiempo (restricción calórica diaria basada en un intervalo de
tiempo de 8 a 15 h). Cada uno produce una pérdida de peso de leve a moderada (3 a 8% de pérdida desde el inicio) durante
períodos cortos (8 a 12 semanas) sin diferencias significativas en la pérdida de peso en comparación con la restricción
calórica continua (153,154,156,157). Unos pocos estudios se han extendido hasta 52 semanas y muestran hallazgos
similares (158–162) con poblaciones diversas.

Generalmente, comer con tiempo restringido o acortar el período de alimentación se puede adaptar a cualquier patrón
de alimentación y se ha demostrado que es seguro para adultos con diabetes tipo 1 o tipo 2 (161). Las personas con
diabetes que toman insulina y/o secretagogos deben ser monitorizadas médicamente durante el período de ayuno (163).
Debido a la simplicidad del ayuno intermitente y la alimentación con tiempo restringido, estas pueden ser estrategias
útiles para las personas con diabetes que buscan herramientas prácticas para el control de la alimentación.

El uso de reemplazos parciales de comidas o reemplazos totales de comidas es una herramienta o estrategia adicional
para la restricción de energía. Los sustitutos de comidas son alimentos envasados (barras, batidos y sopas) que contienen
una cantidad fija de macroutrientes y micronutrientes. Se ha demostrado que mejoran la calidad de los nutrientes y la
gestión de la glucemia y reducen el tamaño de las porciones y la consiguiente ingesta de energía. En un metaanálisis que
incluyó 17 estudios que incorporaron reemplazos parciales y totales de comidas, se demostró una mayor pérdida de peso
y una mejoría en la A1C y la glucosa en sangre en ayunas en comparación con las dietas convencionales (164). Los
sustitutos de comidas se han utilizado en varios ensayos clínicos emblemáticos, incluidos Look AHEAD (Acción para la salud
en la diabetes) (165), DiRECT (Ensayo clínico sobre remisión de la diabetes) (166) y PREVIEW (Prevención de la diabetes
mediante intervenciones en el estilo de vida y estudios de población en Europa). y en todo el mundo (167), que muestra
reemplazos parciales o totales de comidas puede ser una posible estrategia a corto plazo para perder peso.

Independientemente del patrón de alimentación, plan de alimentación y/o enfoque dietético seleccionado, se necesita
seguimiento y apoyo a largo plazo por parte de los miembros del equipo de atención de la diabetes para optimizar la
autoeficacia y mantener los cambios de comportamiento (140).

La crononutrición es una especialidad emergente y en crecimiento en el campo de la nutrición y la biología que intenta
comprender cómo el momento de la ingesta de alimentos afecta la salud metabólica (168). El metabolismo de la glucosa
sigue un ritmo circadiano a través de la variación diurna de la tolerancia a la glucosa, alcanzando su punto máximo durante
las horas del día cuando se consumen alimentos. Algunos estudios preliminares muestran beneficios cardiometabólicos
cuando los alimentos se consumen antes (169). De manera similar, las alteraciones circadianas encontradas en los
trabajadores por turnos aumentan el riesgo de diabetes tipo 2 (170). Aunque es necesario realizar más investigaciones,
esta área de investigación en evolución puede resultar prometedora para mejorar la regulación de la glucosa.

Ayuno Religioso

Aunque el ayuno intermitente y la alimentación con restricción de tiempo son estrategias dietéticas específicas para la
restricción de energía, el ayuno religioso se ha practicado durante miles de años y es parte de muchas tradiciones
religiosas. La duración, la frecuencia y el tipo de ayuno varían entre las diferentes religiones (171). Por ejemplo, los judíos
se abstienen de cualquier ingesta durante -24 h durante Yom Kipur (172,173). Para los musulmanes, el ayuno del Ramadán
dura un mes completo, cuando se requiere la abstinencia de cualquier alimento o bebida desde el amanecer hasta el
anochecer (174). Las personas con diabetes que ayunan tienen un mayor riesgo de sufrir hipoglucemia, deshidratación,
hiperglucemia y cetoacidosis. El riesgo puede variar según el tipo de diabetes, el tipo de terapia y la presencia y gravedad
de las complicaciones relacionadas con la diabetes (175). Los profesionales de la salud, incluidos los RDN, los DCES
certificados y otros, deben consultar sobre cualquier ayuno religioso para personas con diabetes y brindar educación y
apoyo para adaptarse a su elección. Se debe proporcionar educación sobre el control de la glucosa, el ajuste de la
medicación/líquidos, el momento y la intensidad de la actividad física y la elección de comidas antes y después del ayuno
(176). El tratamiento antes y después del ayuno debe ser culturalmente sensible e individualizado (177). Se encuentran
disponibles recomendaciones específicas para el control de la diabetes durante el Ramadán (175) y Yom Kippur (172).

Hidratos de carbono

Los estudios que examinan la cantidad óptima de ingesta de carbohidratos para personas con diabetes no son
concluyentes, aunque controlar la ingesta de carbohidratos es una estrategia clave para alcanzar los objetivos de glucosa
en personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 (178, 179). Para las personas con diabetes tipo 2, se ha descubierto que los
patrones de alimentación bajos en carbohidratos y muy bajos en carbohidratos en particular reducen la A1C y la necesidad
de medicamentos antihiperglucémicos (139, 180-184). Las revisiones sistemáticas y los metanálisis de ECA encontraron
que los patrones de alimentación restringidos en carbohidratos, particularmente aquellos considerados bajos en
carbohidratos (<26% de energía total), fueron efectivos para reducir la A1C a corto plazo. (<6 meses), con menos diferencia
en los patrones alimentarios más allá de 1 año (134,182,185–187). Aún quedan dudas sobre el grado óptimo de restricción
de carbohidratos y los efectos a largo plazo de esos patrones alimentarios sobre las enfermedades cardiovasculares. Una
revisión sistemática y un metanálisis de ECA que investigaban los efectos dosis dependientes de la restricción de
carbohidratos encontraron que cada disminución del 10% en la ingesta de carbohidratos tenía reducciones en los niveles
de A1C, glucosa plasmática en ayunas, peso corporal, lípidos y presión arterial sistólica a los 6 meses pero los efectos
favorables disminuyeron y no se mantuvieron durante el seguimiento ni durante más de 12 meses. Esta revisión
sistemática destaca la complejidad metabólica de la respuesta a la intervención dietética en la diabetes tipo 2, así como
la necesidad de comprender mejor la sostenibilidad y los resultados a largo plazo (188). Parte del desafío a la hora de
interpretar la investigación sobre la dieta baja en carbohidratos se debe a la amplia gama de definiciones de un plan de
alimentación bajo en carbohidratos (189,190). La reducción de peso también fue un objetivo en muchos estudios sobre
dietas bajas en carbohidratos, lo que complica aún más la evaluación de la clara contribución del patrón de alimentación
(48,130,134,188). Como los estudios sobre planes de alimentación bajos en carbohidratos generalmente indican desafíos
con respecto a la sostenibilidad a largo plazo (180), es importante reevaluar e individualizar periódicamente las
orientaciones sobre planes de alimentación para aquellos interesados en este enfoque. Los profesionales de la salud
deben mantener una supervisión médica constante y reconocer que es posible que sea necesario ajustar la insulina y otros
medicamentos para la diabetes para prevenir la hipoglucemia, y que será necesario controlar la presión arterial. Además,
actualmente no se recomiendan planes de alimentación muy bajos en carbohidratos para personas embarazadas o
lactantes, niños, personas que tienen enfermedad renal, o personas con o en riesgo de sufrir trastornos alimentarios, y
estos planes deben usarse con precaución en quienes toman inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa debido
al riesgo potencial de cetoacidosis (191-193).

Independientemente de la cantidad de carbohidratos en el plan de alimentación, se debe centrarse en fuentes de

carbohidratos de alta calidad, ricas en nutrientes, ricas en fibra y mínimamente procesadas. La adición de fibra dietética
modula la composición de la microbiota intestinal y aumenta la diversidad microbianaintestinal. Aunque todavía queda
mucho por dilucidar sobre el microbioma intestinal y las enfermedades crónicas, las dietas ricas en fibra son ventajosas
(194). Se recomienda tanto a los niños como a los adultos con diabetes queminimicen la ingesta de carbohidratos
refinados con azúcares, grasas y sodio agregados y que, en su lugar, se concentren en los carbohidratos provenientes de
verduras, legumbres, frutas, lácteos (leche y yogur) y cereales integrales. Se anima a las personas con diabetes y a las
personas en riesgo de padecerla a consumir un mínimo de 14 g de fibra/1000 kcal, y que al menos la mitad del consumo
de cereales sean cereales integrales e intactos, según las Guías Alimentarias para los Estadounidenses (98). La ingesta
regular de suficiente fibra dietética se asocia con una menor mortalidad por todas las causas en personas con diabetes
(195,196), y estudios de cohortes prospectivos han encontrado que la ingesta de fibra dietética está inversamente
asociada con el riesgo de diabetes tipo 2 (197-199). Se desaconseja enfáticamente el consumo de bebidas azucaradas y
productos alimenticios procesados con grandes cantidades de cereales refinados y azúcares añadidos (98,200,201), ya
que tienen la capacidad de desplazar opciones de alimentos más saludables y ricos en nutrientes.

La literatura sobre el índice glucémico y la carga glucémica en personas con diabetes es compleja, a menudo con
definiciones variables de alimentos con índice glucémico alto y bajo (202,203). El índice glucémico clasifica los alimentos
con carbohidratos según su respuesta glucémica posprandial, y la carga glucémica tiene en cuenta tanto el índice
glucémico de los alimentos como la cantidad de carbohidratos ingeridos. Los estudios han encontrado resultados mixtos
con respecto al efecto del índice glucémico y la carga glucémica sobre los niveles de glucosa en ayunas y la A1C; una
revisión sistemática no encontró ningún impacto significativo en la A1C (204), mientras que otras demostraron
reducciones de A1C del 0,15 % (202) al 0,5 % (190,205).

A las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que toman insulina a la hora de comer se les debe ofrecer una oferta integral
y continua, educación sobre el contenido nutricional y la necesidad de combinar la administración de insulina con la
ingesta de carbohidratos. Para las personas cuyo horario de comidas o consumo de carbohidratos es variable, es
importante recibir educación periódica para aumentar la comprensión de la relación entre la ingesta de carbohidratos y
las necesidades de insulina. Además, la educación sobre el uso de proporciones de insulina y carbohidratos para la
planificación de comidas puede ayudar a las personas a modificar eficazmente la dosis de insulina de una comida a otra
para mejorar el control de la glucemia (104,178,206– 208). Los estudios han demostrado que las grasas y proteínas de la
dieta pueden afectar la glucemia posprandial temprana y tardía (209–212), y parece tener una respuesta dosis
dependiente (213–216). Los resultados de estudios sobre comidas ricas en grasas y proteínas resaltan la necesidad de
insulina adicional para cubrir estas comidas; sin embargo, se necesitan más estudios para determinar la dosis óptima de
insulina y la estrategia de administración. Los resultados de estos estudios también apuntan a diferencias individuales en
la respuesta glucémica posprandial; por lo tanto, se recomienda un enfoque cauteloso al aumentar las dosis de insulina
en comidas mixtas ricas en grasas y/o proteínas para abordar la hiperglucemia retardada que puede ocurrir después de
comer (73,217,218). Si se utiliza una bomba de insulina, una función de bolo dividido (parte del bolo administrado
inmediatamente, el resto durante un período de tiempo programado) puede proporcionar una mejor cobertura de
insulina para comidas mixtas ricas en grasas y/o proteínas (210,219).

La eficacia de las decisiones sobre la dosificación de insulina debe confirmarse con un enfoque estructurado para la
monitorización de la glucosa en sangre o MCG para evaluar las respuestas individuales y guiar los ajustes de la dosis de
insulina. Controlar la glucosa 3 h después de comer puede ayudar a determinar si se requieren ajustes adicionales de
insulina (es decir, aumentar o suspender el bolo) (210,219,220). Ajustar las dosis de insulina para tener en cuenta las
comidas ricas en grasas y/o proteínas requiere la determinación de la ingesta anticipada de nutrientes para calcular la
dosis a la hora de comer. Se deben evaluar la alfabetización alimentaria, la aritmética, el interés y la capacidad (73). Para
las personas con un programa diario fijo de insulina, la planificación de las comidas debe enfatizar un patrón de consumo
de carbohidratos relativamente fijo con respecto tanto al tiempo como a la cantidad, teniendo en cuenta la acción de la
insulina. La atención a las señales resultantes de hambre y saciedad también ayudará con las modificaciones de nutrientes
a lo largo del día (73,221). Los sistemas automatizados de administración de insulina disponibles comercialmente aún
requieren habilidades básicas para el control de la diabetes, incluidos los carbohidratos. contar y comprender el impacto
de las proteínas y las grasas en la respuesta posprandial de la glucosa (222).

Proteína

No hay evidencia de que ajustar el nivel diario de ingesta de proteínas (normalmente 1 a 1,5 g/kg de peso corporal/día o
15 a 20 % del total de calorías) mejore la salud, y las investigaciones no son concluyentes con respecto a la cantidad ideal
de proteína en la dieta para optimizarla. ya sea el control de la glucemia o el riesgo de ECV (203,223). Por lo tanto, los
objetivos de ingesta de proteínas deben individualizarse en función de los patrones alimentarios actuales. Algunas
investigaciones han descubierto que el control exitoso de la diabetes tipo 2 con planes de alimentación incluye niveles
ligeramente más altos de proteínas (20-30%), lo que puede contribuir a una mayor saciedad (224).

Históricamente, se recomendaban planes de alimentación bajos en proteínas para personas con enfermedad renal
diabética (ERD) (con albuminuria y/o tasa de filtración glomerular estimada reducida); sin embargo, la evidencia actual no
sugiere que las personas con DKD deban restringir la ingesta de proteínas a una cantidad inferior a la recomendada
generalmente (73). No se recomienda reducir la cantidad de proteína dietética por debajo de la cantidad diaria
recomendada de 0,8 g/kg porque no altera las medidas de glucemia, las medidas de riesgo cardiovascular o la velocidad a
la que disminuye la tasa de filtración glomerular y puede aumentar el riesgo de desnutrición (225-227). Hay pruebas
sólidas que sugieren que una mayor ingesta de proteínas vegetales y la sustitución de proteínas animales por proteínas
vegetales se asocian con un menor riesgo de mortalidad cardiovascular y por todas las causas en el estudio de cohorte de
la Women's Health Initiative (228). Un metanálisis de 13 ECA demostró que la sustitución de proteínas animales por
proteínas vegetales produce pequeñas mejoras en la A1C y la glucosa en ayunas en personas con diabetes tipo 2 (229).
Las proteínas vegetales tienen menos contenido de grasas saturadas y favorecen la salud planetaria (230).

Grasas

La evidencia sugiere que no existe un porcentaje óptimo de calorías provenientes de grasas para personas con diabetes o
en riesgo de padecerla y que la distribución de macronutrientes debe individualizarse de acuerdo con los patrones
alimentarios, las preferencias y los objetivos metabólicos del individuo (73). El tipo de grasas consumidas es más
importante que la cantidad total de grasa cuando se analiza el metabolismo, objetivos y riesgo de ECV, y se recomienda
limitar el porcentaje de calorías totales provenientes de grasas saturadas (98,129,231–233). Múltiples ECA que incluyeron
a personas con diabetes tipo 2 han informado que un patrón de alimentación mediterráneo (95,129,234–239) puede
mejorar tanto el control de la glucemia como los lípidos en sangre. El patrón alimentario mediterráneo se basa en los
hábitos alimentarios tradicionales de los países ribereños del mar Mediterráneo. Aunque los estilos de alimentación varían
según el país o la cultura, comparten una serie de características comunes, incluido el consumo de frutas y verduras
frescas, cereales integrales, frijoles y nueces/semillas; aceite de oliva como principal fuente de grasa; cantidades bajas a
moderadas de pescado, huevos y aves; y azúcares añadidos limitados, bebidas azucaradas, sodio, alimentos altamente
procesados, carbohidratos refinados, grasas saturadas y carnes grasas o procesadas.

La evidencia no respalda de manera concluyente la recomendación de suplementos de n-3 (ácido eicosapentaenoico y

ácido docosahexaenoico) para todas las personas con diabetes para la prevención o el tratamiento de eventos
cardiovasculares (73,240,241). En personas con diabetes tipo 2, dos revisiones sistemáticas con ácidos grasos n-3 y n-6
concluyeron que los suplementos dietéticos no mejoraban el control glucémico (203,242). En el ensayo ASCEND (A Study
of Cardiovascular Events iN Diabetes), en comparación con placebo, la suplementación con ácidos grasos n-3 en una dosis
de 1 g/día no produjo beneficios cardiovasculares en personas con diabetes sin evidencia de ECV (243). Sin embargo, los
resultados del ensayo de intervención sobre reducción de eventos cardiovasculares con etilo icosapento (REDUCE-IT)
encontraron que la suplementación con 4 g/día de ácido eicosapentaenoico puro redujo significativamente el riesgo de
eventos cardiovasculares adversos. Este ensayo de 8.179 participantes, en el que más de el 50% tenía diabetes, encontró
una reducción absoluta del 5% en eventos cardiovasculares para personas con ECV aterosclerótica establecida que
tomaban una estatina preexistente con hipertrigliceridemia residual (135–499 mg/dL [1,52–5,63 mmol/L]) (244). Consulte
la Sección 10, “Enfermedades cardiovasculares y manejo de riesgos”, para obtener más información. Se debe recomendar
a las personas con diabetes que sigan las pautas para la población general en cuanto a la ingesta recomendada de grasas
saturadas, colesterol dietético y grasa trans (98). Se deben evitar las grasas trans. Además, a medida que las grasas
saturadas se van eliminando progresivamente en la dieta, deben reemplazarse con grasas insaturadas y no con
carbohidratos refinados (238).

Sodio

En cuanto a la población general, se recomienda a las personas con diabetes que limiten su consumo de sodio a <2.300
mg/día (73). En general, no se recomienda la restricción a <1500 mg, incluso para personas con hipertensión (245-247).
Las recomendaciones de sodio deben tener en cuenta la palatabilidad, la disponibilidad, la asequibilidad y la dificultad de
lograr recomendaciones bajas en sodio en un plan de alimentación nutricionalmente adecuado (248,249).

Micronutrientes y Suplementos

A pesar de la falta de evidencia de los beneficios de los suplementos dietéticos, los consumidores continúan tomándolos.
Las estimaciones muestran que hasta el 59% de las personas con diabetes en los EE. UU. utilizan suplementos (250). Sin
una deficiencia subyacente, los suplementos herbarios o no herbáceos (es decir, vitamínicos o minerales) no aportan
ningún beneficio a las personas con diabetes (73,251). La ley federal de Estados Unidos define ampliamente los
suplementos dietéticos como aquellos que tienen uno o más ingredientes dietéticos, incluidas vitaminas, minerales,
hierbas u otros productos botánicos, aminoácidos, enzimas, tejidos de órganos o glándulas, o extractos de estos (252).

No se recomienda la suplementación rutinaria con antioxidantes (como las vitaminas E y C) debido a la falta de evidencia
de eficacia y a la preocupación relacionada con la seguridad a largo plazo. Según la declaración del Grupo de Trabajo de
Servicios Preventivos de EE. UU. de 2022, los daños beta-caroteno supera los beneficios para la prevención de
enfermedades cardiovasculares o cáncer. El beta-caroteno se asoció con un mayor riesgo de cáncer de pulmón y
mortalidad cardiovascular (253). Además, no hay evidencia suficiente para respaldar el uso rutinario de suplementos y
micronutrientes a base de hierbas, como canela (254), curcumina, vitamina D (255), aloe vera o cromo, para mejorar la
glucemia en personas con diabetes (73,256). Aunque el ECA prospectivo del Estudio sobre vitamina D y diabetes tipo 2
(D2d) y Prevención de la diabetes y vitamina D activa (DPVD) no mostraron ningún beneficio significativo de la vitamina D
versus placebo en la progresión a diabetes tipo 2 en individuos con alto riesgo (257,258), después, los análisis y metanálisis
hoc sugieren un beneficio potencial en poblaciones específicas (257,259–261). Se necesita más investigación para definir
las características individuales y los indicadores clínicos en los que la suplementación con vitamina D puede ser
beneficiosa.

La metformina se asocia con la deficiencia de vitamina B12 según un informe del Estudio de resultados del programa de
prevención de la diabetes (DPPOS), que sugiere que se deben considerar pruebas periódicas de los niveles de vitamina
B12 en personas que toman metformina, particularmente en aquellas con anemia o neuropatía periférica (262,263) (
consulte la Sección 9, “Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia”). Los consumidores pueden consultar
el Directorio de ingredientes de suplementos dietéticos de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU.
(FDA) para localizar información sobre los ingredientes utilizados en los suplementos dietéticos y cualquier medida
adoptada por la agencia con respecto a ese ingrediente (264).
Para poblaciones especiales, incluidas personas embarazadas o lactantes, adultos mayores, vegetarianos y personas que
siguen dietas muy bajas en calorías o carbohidratos, puede ser necesario un multivitamínico (265).

Alcohol

La ingesta moderada de alcohol ingerida con alimentos no tiene efectos perjudiciales importantes sobre el control de la
glucosa en sangre a largo plazo en personas con diabetes. Los riesgos asociados con el consumo de alcohol incluyen
hipoglucemia y/o hipoglucemia retardada (particularmente para quienes usan terapias con insulina o secretagogos de
insulina), aumento de peso e hiperglucemia (para quienes consumen cantidades excesivas) (73,256). Se debe educar a las
personas con diabetes sobre estos riesgos y alentarlas a controlar la glucosa con frecuencia después de beber alcohol para
minimizarlos. Las personas con diabetes pueden seguir las mismas pautas que las personas sin diabetes, de acuerdo con
las Pautas dietéticas para estadounidenses, 2020-2025 (98). La evidencia disponible no respalda la recomendación del
consumo de alcohol en personas que actualmente no beben (266). Para reducir el riesgo de daños relacionados con el
alcohol, los adultos pueden optar por no beber o beber con moderación limitando el consumo a 2 tragos al día para los
hombres o 1 trago al día para las mujeres (un trago equivale a una cerveza de 12 onzas). una copa de vino de 5 onzas o
1,5 onzas de licores destilados) (266). Cada vez hay más evidencia de intervenciones psicoeducativas que pueden
aumentar el conocimiento sobre el consumo de alcohol y la diabetes, mejorar los riesgos percibidos y reducir el consumo
de alcohol. uso entre jóvenes con diabetes tipo 1 (267).

Edulcorantes no nutritivos

La FDA ha aprobado muchos edulcorantes no nutritivos (ENN) para el consumo del público en general, incluidas las
personas con diabetes (73,268). Sin embargo, la seguridad y el papel de los ENN siguen siendo motivo de preocupación y
confusión para el público (269). Esta confusión se ha acentuado con la recomendación condicional de la Organización
Mundial de la Salud (270) contra los NNS para el control del peso, el estudio de la Clínica Cleveland sobre el eritritol y su
relación con las enfermedades cardiovasculares (271), y la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer que
clasifica al aspartamo -como posible carcinógeno a los humanos (272). Cabe señalar que el análisis sistemático que informó
la recomendación de la Organización Mundial de la Salud excluyó a las personas con diabetes. En una editorial de la Revista
de investigación clínica, Nobs y Elinav (273) del Instituto Weizmann describieron el impacto que estos estudios recientes
han tenido en la percepción pública de la seguridad de las NNS: “La carga de la prueba ha pasado de la necesidad de
demostrar que los NNS son inseguros a la necesidad de comprender su potencial alcance de los efectos en los seres
humanos con el fin de optimizar su uso recomendado por las poblaciones en riesgo”.

A pesar de la aprobación de la FDA y del estatus generalmente reconocido como seguro (GRAS) para los NNS, así como de
la ingesta diaria aceptable (IDA) establecida, aún quedan dudas. La implementación e interpretación de estudios de NNS
en humanos son inherentemente desafiantes. Cada uno de los edulcorantes tiene sus propios compuestos distintos con
diferentes estructuras moleculares, aunque a menudo se consideran juntos en los estudios. Los problemas de duración
de la exposición (corta o larga), diferentes formas físicas (paquetes/polvo o en bebidas), salud cardiometabólica del
huésped, respuesta individual personalizada, presencia de otros componentes nutricionales, evidencia emergente sobre
el microbioma y ECA limitados complican la situación (273). Para algunas personas con diabetes que están acostumbradas
a consumir regularmente productos endulzados con azúcar, los NNS (que contienen pocas o ninguna caloría) pueden ser
un sustituto aceptable de los edulcorantes nutritivos (aquellos que contienen calorías, como el azúcar, la miel y el jarabe
de agave) cuando se consumen con moderación (274,275). Los NNS no parecen tener un efecto significativo sobre el
control de la glucemia (104,276,277) y pueden reducir la ingesta total de calorías y carbohidratos (104,274) siempre y
cuando los individuos no compensen con calorías adicionales de otras fuentes de alimentos (73,278). Existe evidencia
contradictoria de revisiones sistemáticas y metanálisis sobre el uso de SNN con respecto al control del peso, y algunos
encuentran beneficios en la pérdida de peso (279–281), mientras que otras investigaciones sugieren una asociación con
el aumento de peso (282,283). Esto puede explicarse por la causalidad inversa y las variables de confusión residuales (283).
La adición de NNS a los planes de alimentación no supone ningún beneficio para la pérdida de peso o la reducción del
aumento de peso sin restricción energética (284). En una revisión sistemática y un metanálisis reciente que utilizó bebidas
endulzadas bajas en calorías y sin calorías como sustituto previsto de las bebidas endulzadas con azúcar, se observó una
pequeña mejora en el peso corporal y los factores de riesgo cardiometabólico sin evidencia de daño y tenía una dirección
de beneficio similar al visto con el agua. Los profesionales de la salud deberían seguir recomendando agua, pero las
personas con sobrepeso u obesidad y diabetes también pueden consumir una variedad de productos endulzados bajos o
sin calorías para no sentirse privados (285).

Los profesionales de la salud deben seguir recomendando reducciones en la ingesta de azúcar y calorías con o sin el uso
de NNS. Asegurar a las personas con diabetes que las NNS han sido sometidas a una extensa evaluación de seguridad por
parte de agencias reguladoras y son monitoreadas continuamente puede disipar preocupaciones innecesarias por daños.
Los profesionales de la salud pueden evaluar periódicamente el uso individual de ENN basándose en la ingesta diaria
aceptable (cantidad de una sustancia que se considera segura para consumir cada día durante la vida de una persona) y
recomendar moderación. Consulte el cuadro de la FDA sobre niveles seguros de edulcorantes que se encuentra en
fda.gov/food/food-additivespetitions/aspartame-and-other-sweeteners-food.

Actividad física

La actividad física es un término general que incluye todo movimiento que aumenta el uso de energía y es una parte
importante del plan de control de la diabetes. El ejercicio es una forma más específica de actividad física estructurada y
diseñada para mejorar la condición física. Tanto la actividad física como el ejercicio son importantes. Se ha demostrado
que el ejercicio mejora los niveles de glucosa en sangre, reduce los factores de riesgo cardiovascular, contribuye a la
pérdida de peso y mejora el bienestar (286). La actividad física es tan importante para las personas con diabetes tipo 1
como para la población general, pero su papel específico en la prevención de las complicaciones de la diabetes y el
control de la glucosa en sangre no está tan claro como lo es para las personas con diabetes tipo 2. Muchas personas con
diabetes tipo 2 no cumplen con el nivel de ejercicio recomendado por semana (150 min). La medición objetiva mediante
acelerómetro en 871 personas con diabetes tipo 2 mostró que el 44,2%, 42,6% y 65,1% de las personas blancas,
afroamericanas e hispanas, respectivamente, alcanzaron el umbral recomendado de ejercicio (287). Un ECA en 1.366
personas con prediabetes combinaron una intervención de actividad física con mensajes de texto y apoyo telefónico,
que mostró una mejora en el recuento de pasos diarios a los 12 meses en comparación con el grupo de control.
Desafortunadamente, esto no se mantuvo a los 48 meses (288). Otro ECA, que incluyó a 324 personas con prediabetes,
mostró un aumento de la actividad física a las 8 semanas con mensajes de texto de apoyo, pero a las 12 semanas no

5.27 Asesorar a jóvenes con diabetes tipo 1 C o diabetes tipo 2 B a Realizar 60 min/día o más de actividad aeróbica
de intensidad moderada o vigorosa, con actividades vigorosas de fortalecimiento muscular y óseo al menos 3 días
a la semana.

5.28 Asesorar a la mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 C y diabetes tipo 2 B participar en 150 minutos o
más de actividad física de moderada a Actividad aeróbica de intensidad vigorosa por semana, repartida en al
menos 3 días/semana, con no más de 2 días consecutivos sin actividad. Duraciones más cortas (mínimo 75
hubo diferencias entre los grupos (289). Es importante que los equipos de gestión de la atención de la diabetes
comprendan la dificultad que tienen muchas personas para alcanzar los objetivos de tratamiento recomendados e
identifiquen enfoques individualizados para mejorar el logro de los objetivos, que pueden necesitar cambios con el
tiempo. Los volúmenes moderados a altos de actividad aeróbica se asocian con riesgos cardiovasculares y de mortalidad
general sustancialmente más bajos tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes tipo 2 (290). Un estudio observacional
prospectivo de adultos con diabetes tipo 1 sugirió que una mayor cantidad de actividad física conducía a una reducción
de la mortalidad cardiovascular después de un tiempo medio de seguimiento de 11,4 años para personas con y sin
enfermedad renal crónica (291). Además, se ha demostrado que las intervenciones de ejercicio estructurado de al menos
8 semanas de duración reducen la A1C en un promedio de 0,66 % en personas con diabetes tipo 2, incluso sin un cambio
significativo en el IMC (292). También hay datos considerables sobre los beneficios para la salud (p. ej., mayor aptitud
cardiovascular, mayor fuerza muscular, mejor sensibilidad a la insulina) del ejercicio regular para personas con diabetes
tipo 1 (293). El entrenamiento físico en la diabetes tipo 1 también puede mejorar varios marcadores importantes, como
el nivel de triglicéridos, el colesterol LDL, la circunferencia de la cintura y la masa corporal (294). En adultos con diabetes
tipo 2, niveles más altos de intensidad de ejercicio se asocian con mayores mejoras en la A1C y en la aptitud
cardiorrespiratoria (295); Las mejoras sostenidas en la aptitud cardiorrespiratoria y la pérdida de peso también se han
asociado con un menor riesgo de insuficiencia cardíaca (258). Otros beneficios incluyen frenar la disminución de la
movilidad entre las personas con sobrepeso y diabetes (296). La declaración de posición de la ADA “Actividad
física/ejercicio y diabetes” revisa la evidencia sobre los beneficios del ejercicio en personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 y
ofrece recomendaciones específicas (297). También se ha demostrado que una mayor actividad física (entrenamiento de
fútbol) es beneficiosa para mejorar la condición física general en hombres latinos con obesidad demostrando métodos
viables para aumentar la actividad física en esta población (298). La actividad física y el ejercicio deben recomendarse y
prescribirse a todas las personas que corren riesgo de padecer o padecen diabetes como parte del control de la glucemia
y la salud en general. Las recomendaciones y precauciones específicas variarán según el tipo de diabetes, la edad, la
actividad y la presencia de complicaciones de salud relacionadas con la diabetes.

Las recomendaciones deben adaptarse para satisfacer las necesidades específicas de cada individuo (297).

Ejercicio y juventud

Se debe alentar a los jóvenes con diabetes o prediabetes a realizar actividad física regular, incluidos al menos 60 minutos
de actividad aeróbica de moderada a vigorosa todos los días y actividades de fortalecimiento de músculos y huesos al
menos 3 días por semana (299). En general, los jóvenes con diabetes tipo 1 se benefician de la actividad física y los
metaanálisis han demostrado una asociación significativa entre la actividad física y una A1C más baja (300). Por lo tanto,
se debe recomendar a todos un estilo de vida activo (301). Los jóvenes con diabetes tipo 1 que realizan más actividad
física pueden tener mejores resultados de salud y calidad de vida relacionada con la salud (302,303). Consulte la Sección
14, “Niños y adolescentes”, para obtener más detalles.

Frecuencia y tipo de actividad física

Para todas las personas con diabetes, evalúe la actividad física inicial y el tiempo dedicado a conductas sedentarias
(sentado, acostado e inclinado en silencio). Para las personas que no cumplen con las pautas de actividad, fomente un
aumento de la actividad física (caminar, yoga, tareas domésticas, jardinería, natación y baile) por encima del valor inicial
(304). Los profesionales de la salud deben aconsejar a las personas con diabetes que realicen ejercicios aeróbicos y de
resistencia con regularidad (240). Las series de actividad aeróbica deben durar al menos 10 minutos, con el objetivo de -
30 minutos/día o más la mayoría de los días de la semana para adultos con diabetes tipo 2. Se recomienda hacer ejercicio
diario, o al menos no dejar transcurrir más de 2 días entre sesiones de ejercicio, para disminuir la resistencia a la insulina,
independientemente del tipo de diabetes (305,306). Un estudio en adultos con diabetes tipo 1 encontró una relación
inversa dosis-respuesta entre los episodios de actividad física por semana autoinformados y la A1C, el IMC, la hipertensión,
la dislipidemia y las complicaciones relacionadas con la diabetes, como hipoglucemia, cetoacidosis diabética, retinopatía
y microalbuminuria. (307). Con el tiempo, las actividades deben progresar en intensidad, frecuencia y/o duración hasta al
menos 150 min/semana de ejercicio de intensidad moderada. Los adultos capaces de correr a 6 millas/h (9,7 km/h)
durante al menos 25 minutos pueden beneficiarse suficientemente de duraciones más cortas de actividad de intensidad
vigorosa o entrenamiento a intervalos (75 minutos/semana) (297). Es posible que muchos adultos, incluida la mayoría con
diabetes tipo 2, no puedan o no quieran participar en actividades tan intensas y deben realizar actividad moderada
durante el tiempo recomendado. Se anima a los adultos con diabetes a realizar de 2 a 3 sesiones por semana de ejercicio
de resistencia en días no consecutivos (308). Aunque un entrenamiento de resistencia más intenso con pesas libres o
máquinas de pesas puede mejorar la glucemia y la fuerza (309), se recomienda el entrenamiento de resistencia de
cualquier intensidad para mejorar la fuerza, el equilibrio y la capacidad de realizar actividades de la vida diaria a lo largo
de la vida. Los profesionales de la salud deben ayudar a las personas con diabetes a establecer objetivos graduales para
alcanzar los objetivos de ejercicio recomendados. A medida que las personas intensifican su programa de ejercicio, puede
estar indicado un seguimiento médico para garantizar la seguridad y evaluar los efectos sobre el control de la glucosa.
(Ver ACTIVIDAD FÍSICA Y MANEJO GLUCÉMICO, abajo.) La evidencia respalda que se debe alentar a todas las personas,
incluidas aquellas con diabetes, a reducir la cantidad de tiempo que pasan siendo sedentarios (comportamientos de vigilia
con bajo gasto de energía (p. ej., trabajar sentados frente a una computadora o mirar televisión)) interrumpiendo los
episodios de actividad sedentaria. (>30 min) al pararse brevemente, caminar o realizar otras actividades físicas ligeras
(310,311). Participar en actividades de ocio y evitar períodos sedentarios prolongados puede ayudar a prevenir la diabetes
tipo 2 en personas en riesgo y también puede ayudar en el control de la glucemia en personas con diabetes (312,313).

Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que una mayor frecuencia de actividad física regular en el tiempo
libre era más efectiva para reducir los niveles de A1C (314). Una amplia gama de actividades, incluidos el yoga, el tai chi y
otros tipos, pueden tener impactos significativos en la A1C, la flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio (286,315– 317).
Los ejercicios de flexibilidad y equilibrio pueden ser particularmente importantes en adultos mayores con diabetes para
mantener la amplitud de movimiento, la fuerza y el equilibrio (297) (Figura 5.1). Existe evidencia sólida de que las
intervenciones con ejercicio en personas con diabetes tipo 2 mejorar la depresión, la A1C y el bienestar psicosocial general
(318).

Actividad física y manejo de la glucemia

Los ensayos clínicos han proporcionado pruebas sólidas del valor del entrenamiento de resistencia para reducir la A1C en
adultos mayores con diabetes tipo 2 (297) y del beneficio aditivo del ejercicio combinado aeróbico y de resistencia. Si no
está contraindicado, se debe animar a las personas con diabetes tipo 2 a realizar al menos dos sesiones semanales de
ejercicios de resistencia (pesas libres, máquinas, bandas elásticas o peso corporal como resistencia), y cada sesión constará
de al menos una serie (grupo de movimientos de ejercicio repetitivos consecutivos) de cinco o más ejercicios de resistencia
diferentes que involucran a los grupos de músculos grandes (320).

Para las personas con diabetes tipo 1, aunque el ejercicio, en general, se asocia con una mejora en el estado de la
enfermedad, se debe tener cuidado al titular el ejercicio con respecto al control de la glucemia. Cada individuo con
diabetes tipo 1 tiene una respuesta glucémica variable al ejercicio. Esta variabilidad debe tenerse en cuenta al recomendar
el tipo y la duración del ejercicio para un individuo determinado (293).

A las personas en edad fértil con diabetes preexistente, particularmente diabetes tipo 2, y a aquellas en riesgo de padecer
o que presentan diabetes mellitus gestacional se les debe recomendar que realicen una actividad física moderada con
regularidad antes y durante el embarazo, según lo toleren (297).

Entrenamiento de intervalos de alta intensidad

El entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT) es un plan que implica entrenamiento aeróbico realizado entre el
65% y el 90% del VO2 picoo 75% y 95% de frecuencia cardíaca máxima durante 10 s a 4 min con 12 s a 5 min de
recuperación activa o pasiva. El HIIT ha ganado atención como una modalidad potencialmente eficiente en el tiempo que
puede provocar adaptaciones fisiológicas y metabólicas significativas en personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 (321,322).
Las intensidades más altas del entrenamiento aeróbico generalmente se consideran superiores al entrenamiento de baja
intensidad (323). HIIT mostró reducciones en A1C e IMC y mejoras en los niveles de condición física en personas con
diabetes tipo 2. Debido a que el HIIT puede provocar aumentos transitorios en la hiperglucemia postejercicio, se
recomienda a las personas con diabetes tipo 2 que controlen la glucosa en sangre al comenzar (320). En la diabetes tipo
1, el HIIT se asocia con reducciones en los niveles de A1C, reducción de los requerimientos de insulina y mejora en los
perfiles de riesgo cardiometabólico (322). Puede ocurrir variabilidad en la glucosa con un mayor riesgo de hipoglucemia
retardada, por lo que se recomienda un control cuidadoso de la glucosa durante y después del HIIT (322).
Evaluación previa al ejercicio

Como se analiza más detalladamente en la Sección 10, “enfermedad cardiovascular y manejo de riesgos”, el mejor
protocolo para evaluar la enfermedad de las arterias coronarias en personas asintomáticas con diabetes aún no está claro.
El informe de consenso de la ADA “Detección de enfermedad arterial coronaria en pacientes con diabetes” (324) concluyó
que no se recomiendan las pruebas de rutina. Sin embargo, los profesionales de la salud deben realizar una historia
cuidadosa, evaluar los factores de riesgo cardiovascular y ser conscientes de la presentación atípica de la enfermedad de
las arterias coronarias, como la disminución recientemente informada o probada en la tolerancia al ejercicio en personas
con diabetes. Ciertamente, se debe alentar a las personas con alto riesgo a comenzar con períodos cortos de ejercicio de
baja intensidad y aumentar lentamente la duración y la intensidad según lo toleren. Los profesionales de la salud deben
evaluar las condiciones que podrían contraindicar ciertos tipos de ejercicio o predisponer a lesiones, como hipertensión
no controlada, retinopatía proliferativa no tratada, neuropatía autonómica, neuropatía periférica, deterioro del equilibrio
y antecedentes de úlceras en los pies o pie de Charcot. Se deben tener en cuenta la edad y el nivel de actividad física
anterior al personalizar el plan de ejercicios según las necesidades individuales. Aquellos con complicaciones pueden
necesitar una evaluación más exhaustiva antes de comenzar un programa de ejercicios (293).

Hipoglucemia

En personas que toman insulina y/o secretagogos de insulina, la actividad física puede causar hipoglucemia si la dosis del
medicamento o el consumo de carbohidratos no se ajustan a la serie de ejercicio y al impacto posterior a la misma sobre
la glucosa. Es posible que las personas que reciben estas terapias necesiten ingerir algunos carbohidratos adicionales si
los niveles de glucosa antes del ejercicio son <90 mg/dL (<5,0 mmol/L), dependiendo de si pueden reducir las dosis de
insulina durante el entrenamiento (como con un programa de insulina), bomba o dosis reducida de insulina antes del
ejercicio, la hora del día en que se realiza el ejercicio y la intensidad y duración de la actividad (293). En algunas personas
con diabetes, puede ocurrir hipoglucemia después del ejercicio y durar varias horas debido al aumento de insulina.
sensibilidad. La hipoglucemia es menos común en aquellos que no reciben tratamiento con insulina o secretagogos de
insulina y no tienen medidas preventivas de rutina para la hipoglucemia. Generalmente se recomiendan en estos casos.
En realidad, las actividades intensas pueden aumentar los niveles de glucosa en sangre en lugar de reducirlos,
especialmente si los niveles de glucosa previos al ejercicio están elevados. (293). Debido a la variación en la respuesta
glucémica a las series de ejercicio, es necesario educar a las personas con diabetes para que controlen los niveles de
glucosa en sangre o consulten los valores de glucosa del sensor antes y después de los períodos de ejercicio y sobre los
posibles efectos prolongados (dependiendo de la intensidad y la duración) (325).
Ejercicio en presencia de complicaciones microvasculares

Consulte la Sección 11, “Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos” y la Sección 12, “Retinopatía, neuropatía y cuidado
de los pies”, para obtener más información sobre estas complicaciones a largo plazo. Un metanálisis sobre este tema
demostró una certeza moderada de la evidencia de que los niveles altos versus bajos de actividad física se asociaron con
una menor incidencia y mortalidad por enfermedades cardiovasculares (cociente de riesgo resumido 0,84 [IC 95% 0,77-
0,92],norte =7 y 0,62 [0,55–0,69],norte =11) y menos complicaciones microvasculares (0,76 [0,67-0,86],norte =8). Los
metanálisis de dosisrespuesta mostraron que la actividad física se asociaba con un menor riesgo de complicaciones
relacionadas con la diabetes incluso en niveles más bajos (326).

Retinopatia

Si hay retinopatía diabética proliferativa o retinopatía diabética no proliferativa grave, entonces el ejercicio aeróbico o de
resistencia de intensidad vigorosa puede estarcontraindicado debido al riesgo de desencadenar hemorragia vítrea o
desprendimiento de retina (327). Puede ser apropiado consultar con un oftalmólogo antes de realizar un plan de ejercicio
intenso.

Neuropatía periférica

La disminución de la sensación de dolor y un umbral de dolor más alto en las extremidades pueden resultar en un mayor
riesgo de rotura de la piel, infección y destrucción de la articulación de Charcot con algunas formas de ejercicio. Por lo
tanto, se debe realizar una evaluación exhaustiva para garantizar que la neuropatía no altere la sensación cinestésica o
propioceptiva durante la actividad física, particularmente en aquellos con neuropatía más grave. Los estudios han
demostrado que caminar a intensidad moderada puede no aumentar el riesgo de úlceras o reulceración del pie en
personas con neuropatía periférica que utilizan calzado adecuado (328). Además, se informó que 150 min/semana de
ejercicio moderado mejoran los resultados en personas con neuropatía prediabética (329). Todas las personas con
neuropatía periférica deben usar calzado adecuado y examinarse los pies diariamente para detectar lesiones tempranas.
Cualquier persona con una lesión en el pie o una llaga abierta debe restringirse a actividades sin soporte de peso.

Neuropatía autonómica

La neuropatía autónoma puede aumentar el riesgo de lesiones inducidas por el ejercicio o eventos adversos a través de
una menor capacidad de respuesta cardíaca al ejercicio, hipotensión postural, alteración de la termorregulación,
alteración de la visión nocturna debido a una reacción papilar alterada y mayor susceptibilidad a la hipoglucemia (330). La
neuropatía autonómica cardiovascular también es un factor de riesgo independiente de muerte cardiovascular e isquemia
miocárdica silenciosa (331). Por lo tanto, los individuos con neuropatía autonómica diabética deben someterse a una
investigación cardíaca antes de comenzar una actividad física más intensa que aquella a la que están acostumbrados.
Enfermedad renal diabética

La actividad física puede aumentar de forma aguda la excreción urinaria de albúmina. Sin embargo, no hay evidencia de
que el ejercicio de intensidad vigorosa acelere la tasa de progresión de la DKD y no parece haber necesidad de restricciones
específicas de ejercicio para las personas con DKD en general (327).

DEJAR DE FUMAR: TABACO, CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS Y CANNABIS

Recomendaciones

5.32 Aconseje a todas las personas con diabetes que no consuman cigarrillos ni otros productos de tabaco ni
cigarrillos electrónicos. A

5.33 Como componente rutinario del cuidado y la educación sobre la diabetes, preguntar a las personas con
diabetes sobre el uso de cigarrillos u otros productos de tabaco. Después de identificar el uso, recomendar y
derivar para un tratamiento combinado que consista en asesoramiento para dejar de fumar y terapia
farmacológica. A

El Cirujano General ha establecido y informado durante más de una década un vínculo causal entre el tabaquismo y la
diabetes (332). Los resultados de estudios epidemiológicos, de casos y controles y de cohortes proporcionan evidencia
convincente que respalda el vínculo causal entre el tabaquismo y múltiples riesgos para la salud que pueden tener un
profundo impacto en la morbilidad y la mortalidad de las personas con diabetes (332). Las personas con diabetes que
fuman y están expuestas al humo de segunda mano tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones macrovasculares (p.
ej., enfermedad cardiovascular y vascular periférica), complicaciones microvasculares (p. ej., enfermedad renal y
discapacidad visual), peores resultados glucémicos y muerte prematura en comparación con aquellos que no fuman (333-
336). Los datos emergentes sugieren que fumar tiene un papel en el desarrollo de la diabetes tipo 2, y se ha demostrado
que dejar de fumar disminuye significativamente este riesgo con el tiempo (337–340). La evaluación rutinaria (cada visita
a cada persona) y exhaustiva de todos los tipos de consumo de tabaco es esencial para prevenir el inicio del consumo de
productos de tabaco y promover su abandono. La evidencia demuestra que dejar de fumar tiene beneficios significativos
para todas las personas, lo que da como resultado una reducción e incluso una reversión de los efectos adversos para la
salud, además de un aumento de la esperanza de vida de hasta una década (341). Sin embargo, los datos muestran que la
prevalencia del consumo de tabaco entre adultos con enfermedades crónicas se ha mantenido persistentemente más alta
que la de la población general (342), con descensos recientes en el tabaquismo entre personas de mediana edad con
diabetes, pero no entre adolescentes y adultos jóvenes (342). Numerosos ECA de gran tamaño han demostrado la eficacia
y rentabilidad del asesoramiento tanto intensivo como breve para dejar de fumar, incluido el uso de líneas telefónicas
para dejar de fumar e intervenciones basadas en la web, para reducir el consumo de tabaco y mantener la abstinencia de
fumar (341,343,344). Las recomendaciones actuales incluyen asesoramiento y terapia farmacológica para ayudar a dejar
de fumar en adultos no embarazadas (345); sin embargo, más de dos tercios de las personas que intentan dejar de fumar
no reciben tratamiento siguiendo directrices basadas en evidencia (341). El aumento de peso después de dejar de fumar
ha sido una preocupación relacionada con el control de la diabetes y el riesgo de nueva aparición de la enfermedad (346).
Si bien el aumento de peso después de dejar de fumar es un problema identificado, los estudios han encontrado que un
aumento de peso promedio de 3 a 5 kg no necesariamente persiste a largo plazo ni disminuye el beneficio cardiovascular
sustancial obtenido al dejar de fumar (337). Estos hallazgos resaltan la necesidad de un tratamiento para dejar de fumar
que aborde las necesidades de alimentación y actividad física. Un estudio en personas con diabetes tipo 2 recién
diagnosticada que fumaban encontró que dejar de fumar se asociaba con una mejora de la microalbuminuria y una
reducción de la presión arterial después de 1 año (347).

En los últimos años, ha habido un aumento en el uso y la disponibilidad de múltiples productos de nicotina distintos de
los cigarrillos. El La evidencia sobre el efecto de estos productos sobre la diabetes no es tan clara como la de los cigarrillos
combustibles. Se sabe que los productos de tabaco sin humo, como el tabaco para mojar y masticar, presentan un mayor
riesgo de ECV (348). Los cigarrillos electrónicos y el vapeo han ganado conciencia pública y popularidad debido a la
percepción de que su uso es menos dañino que fumar cigarrillos habituales (349,350). Si bien los productos de tabaco
combustibles son claramente los más dañinos, los productos electrónicos no deben caracterizarse como inofensivos, ya
que se han identificado riesgos para la salud que afectan los sistemas cardiovascular y respiratorio (351,352). Se debe
advertir a las personas con diabetes que eviten vapear y usar cigarrillos electrónicos, ya sea como una forma de dejar de
fumar cigarrillos combustibles o como droga recreativa. Si las personas utilizan cigarrillos electrónicos para dejar de fumar,
se les debe recomendar que eviten el uso de cigarrillos combustibles y electrónicos, y si solo usan cigarrillos electrónicos,
se les debe recomendar que tengan un plan para dejarlos también (344).

La mayor legalización y las múltiples formulaciones de productos de cannabis han resultado en una mayor prevalencia del
uso de estos productos en todos los grupos de edad (353, 354). Son motivo de preocupación específica los aumentos
significativos de las concentraciones de tetrahidrocannabinol (THC) y el uso de productos cannabinoides psicoactivos
adicionales, como el delta-8 THC (355). Actualmente, la mayoría de estos productos no están regulados por la FDA y se
han emitido advertencias de salud pública sobre su uso (356). La FDA informa efectos adversos relacionados con el delta-
8 THC, algunos de los cuales pueden tener implicaciones para la salud de las personas con diabetes (p. ej., vómitos) (356).
Recientemente se ha informado de evidencia de un mayor riesgo específico de cetoacidosis diabética y cetosis
hiperglucémica asociada con el consumo de cannabis y el síndrome de hiperemesis del cannabis en adultos con diabetes
tipo 1 (357–359).

Los programas de educación sobre diabetes ofrecen la posibilidad de llegar e involucrar sistemáticamente a las personas
con diabetes en los esfuerzos para dejar de fumar. Un ensayo aleatorio grupal encontró aumentos estadísticamente
significativos en las tasas de abandono del hábito de fumar y en las tasas de abstinencia a largo plazo. (>6 meses) cuando
se ofrecieron intervenciones para dejar de fumar a través de clínicas de educación sobre diabetes, independientemente
de la motivación para dejar de fumar al inicio del estudio (360). La mayor prevalencia en el consumo de un panorama en
expansión tanto de tabaco como de tabaco Los productos de cannabis y el impacto en la salud de las personas con diabetes
resaltan la necesidad de preguntar sobre el uso de estos productos, educar a las personas sobre los riesgos asociados y
brindar apoyo para dejar de fumar

APOYAR CONDUCTAS DE SALUD POSITIVAS

Recomendación
Dadas las asociaciones con los resultados glucémicos y el riesgo de complicaciones futuras (361,362), es importante que
los profesionales de la atención de la diabetes apoyen a las personas con diabetes para que adopten conductas que
promuevan la salud (preventivas, de tratamiento y de mantenimiento), incluido el control de la glucosa en sangre, la
administración de insulina y medicamentos, utilizar tecnologías para la diabetes, realizar actividad física y realizar cambios
nutricionales. La evidencia respalda el uso de una variedad de estrategias conductuales e intervenciones de múltiples
componentes para ayudar a las personas con diabetes y a sus cuidadores o familiares a desarrollar rutinas de
comportamiento saludables y superar las barreras a las conductas de autocuidado (363–365). Las estrategias conductuales
con apoyo empírico incluyen entrevistas motivacionales (366–368), activación del paciente (369), establecimiento de
objetivos y planificación de acciones (368,370–372), resolución de problemas (371,373), seguimiento o autocontrol de
conductas de salud con o sin retroalimentación de un profesional de salud. profesional de atención (368,370–372) y
facilitar oportunidades de apoyo social (368, 371,372). Existe evidencia contradictoria sobre las estrategias de economía
del comportamiento (p. ej., incentivos financieros y exposición a información sobre normas sociales) para promover la
participación en conductas de salud entre las personas con diabetes; dichas estrategias tienden a mejorar las intenciones
y demostrar beneficios a corto plazo para el cambio de comportamiento, aunque hay menos evidencia sobre efectos
sostenidos (374). Los paquetes de intervención de múltiples componentes para el cambio de comportamiento tienen la
mayor eficacia para los resultados conductuales y glucémicos (363,372,375).

Para los jóvenes con diabetes, los paquetes de intervención conductual basados en la familia y las intervenciones
multisistémicas que facilitan el cambio de conductas de salud demuestran beneficios para aumentar las conductas de
manejo y mejorar los resultados glucémicos (364). Como ocurre con toda la atención sanitaria para la diabetes, es
importante adaptar y adaptar las estrategias de cambio de comportamiento a las características y necesidades del
individuo y la población (376–378). Las estrategias de cambio de comportamiento de salud pueden ser implementadas
por profesionales de la salud conductual, DCES, otros profesionales de atención médica capacitados (370, 379–381) o
trabajadores de salud comunitarios calificados (370,371). Estos enfoques pueden implementarse a través de herramientas
de salud digitales (372, 380,382). Existen estrategias efectivas para capacitar a los profesionales de la atención de la
diabetes en el uso de dichos métodos (p. ej., entrevistas motivacionales) (383).

CUIDADO PSICOSOCIAL
 Recomendaciones

5.35 Se debe brindar atención psicosocial a todas las personas con diabetes, con el objetivo de optimizar la
calidad de vida relacionada con la salud y los resultados de salud. Dicha atención debe integrarse con la
atención médica de rutina y ser brindada por profesionales de la salud capacitados utilizando un enfoque
colaborativo, centrado en la persona y culturalmente informado. A

5.36 Los equipos de atención de la diabetes deben implementar protocolos de detección psicosocial para
problemas de estado de ánimo generales y relacionados con la diabetes, así como otros temas como el
estrés, la calidad de vida, los recursos disponibles (financieros, sociales, familiares y emocionales) y/o los
antecedentes psiquiátricos. La detección debe realizarse al menos una vez al año o cuando haya un cambio
en la enfermedad, el tratamiento o las circunstancias de la vida. C

5.37 Cuando esté indicado, consulte a profesionales de la salud conductual u otros profesionales de la
salud capacitados, idealmente aquellos con experiencia en diabetes, para una evaluación y tratamiento
adicionales de los síntomas de angustia por diabetes, depresión, tendencias suicidas, ansiedad, miedo a la
hipoglucemia relacionado con el tratamiento, trastornos alimentarios y /o capacidades cognitivas. Esta
atención psicosocial especializada debe utilizar herramientas y enfoques de tratamiento estandarizados y
validados apropiados para la edad. B

5.38 Considere los factores de desarrollo y utilice herramientas validadas apropiadas para la edad para la
detección psicosocial en personas con diabetes. E

Consulte la declaración de posición de la ADA “Atención psicosocial para personas con diabetes” para obtener una lista
de herramientas de evaluación y detalles adicionales (1) y el Conjunto de herramientas de salud conductual de la ADA
para cuestionarios y encuestas de evaluación (professional. diabetes.org/meetings/behavioralhealthtoolkit). En todos los
Estándares de atención, el término amplio “salud conductual” se utiliza para abarcar tanto 1) participación en el
comportamiento de salud y factores relevantes y 2) preocupaciones de salud conductual y atención relacionada con vivir
con diabetes. Los complejos factores ambientales, sociales, familiares, conductuales y emocionales, conocidos como
factores psicosociales, influyen en vivir con diabetes tipo 1 y tipo 2 y en lograr resultados de salud y bienestar psicológico
óptimos. Por lo tanto, las personas con diabetes y sus familias se enfrentan a cuestiones complejas y multifacéticas a la
hora de integrar la atención diabética en la vida diaria (384). Los diagnósticos de salud conductual clínicamente
significativos son considerablemente más prevalentes en personas con diabetes que en aquellas que no la padecen (385–
387). El bienestar emocional es una parte importante del cuidado y el autocontrol de la diabetes. Los problemas
psicológicos y sociales pueden afectar la capacidad del individuo (57,388–392) o de la familia (391) para llevar a cabo
tareas de atención de la diabetes y potencialmente comprometer el estado de salud. Por tanto, es necesario abordar los
síntomas psicológicos, tanto clínicos como subclínicos. Además de afectar la capacidad de una persona para llevar a cabo
el autocuidado y la asociación de los diagnósticos de salud conductual con una peor estabilidad glucémica a corto plazo,
los síntomas de angustia emocional se asocian con un mayor riesgo de mortalidad (386,393).

Existen oportunidades para que los profesionales de la atención médica en diabetes monitoreen y examinen
rutinariamente el estado psicosocial de manera oportuna y eficiente para derivarlos a los servicios apropiados (394,395).
Varios profesionales de la salud que trabajan con personas con diabetes pueden contribuir a la atención psicosocial de
diferentes maneras según la capacitación, la experiencia, la necesidad y la disponibilidad (380,396,397). Lo ideal sería que
profesionales de la salud conductual calificados con capacitación especializada y experiencia en diabetes se integraran o
brindaran atención colaborativa como parte de los equipos de atención de la diabetes (398–401). Se deben realizar
derivaciones a dichos profesionales de salud conductual para una evaluación y tratamiento en profundidad de problemas
psicosociales cuando esté indicado (381, 402,403). Una revisión sistemática y un metaanálisis mostraron que las
intervenciones psicosociales mejoraron modesta pero significativamente los resultados de A1C y de salud conductual
(404). Hubo una asociación limitada entre los efectos sobre la A1C y la salud conductual, y ninguna característica de la
intervención predijo un beneficio en ambos resultados. Sin embargo, los análisis de costos han demostrado que las
intervenciones de salud conductual son enfoques eficaces y rentables para la prevención de la diabetes (405).

Poner en pantalla

Los equipos de atención médica deben desarrollar e implementar protocolos de detección psicosocial para garantizar un
seguimiento rutinario del bienestar psicosocial e identificar posibles preocupaciones entre las personas con diabetes,
siguiendo las orientaciones y recomendaciones publicadas (406–411). Los temas a detectar pueden incluir, entre otros,
actitudes sobre la diabetes, expectativas de tratamiento y resultados (especialmente relacionados con el inicio de un
nuevo tratamiento o tecnología), estado de ánimo general y relacionado con la diabetes, estrés y/o calidad de vida (ej.,
angustia por diabetes, síntomas depresivos, síntomas de ansiedad y/o miedo a la hipoglucemia), recursos disponibles
(financieros, sociales, familiares y emocionales) y/o antecedentes psiquiátricos. Dadas las elevadas tasas de tendencias
suicidas entre las personas con diabetes (412–415), la detección de tendencias suicidas también puede ser apropiada
(416–418), similar a las declaraciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. sobre las pruebas de
detección para algunos adolescentes y adultos de la población general (419,420). En la declaración de posición de la ADA
“Atención psicosocial para personas con diabetes” (1) se proporciona una lista de medidas de detección y evaluación
apropiadas para la edad (1), y se han publicado directrices sobre laselección de herramientas de detección, umbrales
clínicos y frecuencia de las pruebas de detección (408,421). Las oportunidades clave para la detección psicosocial ocurren
en el momento del diagnóstico de diabetes, durante las visitas de manejo programadas regularmente, durante las
hospitalizaciones, con la aparición de nuevas complicaciones, durante transiciones significativas en la atención, como de
los equipos de atención pediátrica a los de adultos (422), en el momento de cambios en el tratamiento médico, o cuando
se identifican problemas para lograr los objetivos de A1C, la calidad de vida o el autocontrol. Es probable que las personas
con diabetes muestren vulnerabilidad psicológica en el momento del diagnóstico, cuando cambia su estado médico (por
ejemplo, al final del período de luna de miel), cuando surge la necesidad de es evidente la intensificación del tratamiento
y cuando se descubren complicaciones. Se sabe que los cambios significativos en las circunstancias de la vida y en la SDOH
afectan considerablemente la capacidad de una persona para autocontrolar su condición. Por lo tanto, la detección de
SDOH (p. ej., pérdida de empleo, nacimiento de un hijo u otras tensiones familiares) también debe incorporarse a la
atención de rutina (423). En circunstancias en las que otras personas además de la persona con diabetes participan
significativamente en el control de la diabetes (p. ej., cuidadores o familiares), estos problemas deben ser monitoreados
y tratados por profesionales apropiados (422,424,425). También se pueden utilizar herramientas estandarizadas,
validadas y apropiadas para la edad para el seguimiento y detección psicosocial (1). La ADA brinda acceso a herramientas
para detectar temas psicosociales específicos, como la angustia por diabetes, el miedo a la hipoglucemia y otros síntomas
psicológicos relevantes en
professional.diabetes.org/sites/default/files/media/ada_mental_health_toolkit_questionnaires.pdf. Información
adicional sobre temas de evaluación psicosocial específicos del desarrollo está disponible en la Sección 14, “Niños y
adolescentes”, y la Sección 13, “Adultos mayores”.

Los profesionales de la salud también pueden utilizar preguntas verbales informales, por ejemplo, preguntando si ha
habido cambios persistentes en el estado de ánimo durante las últimas 2 semanas o desde la última cita del individuo y si
la persona puede identificar un evento desencadenante o un cambio en las circunstancias. Los profesionales del cuidado
de la diabetes también deben preguntar si existen barreras nuevas o diferentes para el tratamiento y el autocuidado,
como sentirse abrumado o estresado por tener diabetes (ver DISTRIBUCIÓN POR DIABETES, a continuación), cambios en
las finanzas o demandas médicas competitivas (p. ej., el diagnóstico de una condición comórbida).

Evaluación y tratamiento psicológico

Cuando se identifican preocupaciones psicosociales, se debe derivar a un profesional de salud conductual calificado,
idealmente uno especializado en diabetes, para una evaluación, diagnóstico y tratamiento integrales (380,381,402,403).
Las indicaciones para la derivación pueden incluir pruebas positivas de estrés general relacionado con el equilibrio entre
vida personal y laboral, angustia por diabetes, dificultades para controlar la diabetes, depresión, ansiedad, trastornos
alimentarios y disfunción cognitiva (ver Tabla 5.2para obtener una lista completa). Es preferible incorporar evaluación
psicosocial y el tratamiento en la atención de rutina en lugar de esperar a que se produzca un problema específico o un
deterioro del estado metabólico o psicológico (39,391). Los profesionales de la salud deben identificar profesionales de la
salud conductual, con conocimientos sobre el tratamiento de la diabetes y los aspectos psicosociales de la diabetes, a
quienes puedan derivar a las personas. La ADA proporciona una lista de profesionales de la salud conductual que tienen
experiencia especializada o que han recibido educación sobre cuestiones psicosociales y conductuales relacionadas con la
diabetes en el Directorio de profesionales de salud mental de la ADA (professional.diabetes.org/ada-mental-directorio-
de-proveedores-de-salud). Lo ideal sería que los profesionales de la salud conductual estuvieran integrados en los
entornos de atención de la diabetes. En reconocimiento de los recursos limitados de salud conductual y para optimizar la
disponibilidad, otros profesionales de la salud que hayan sido capacitados en intervenciones de salud conductual también
pueden brindar esta atención psicosocial especializada (396,399,426,427).

Aunque algunos profesionales de la salud pueden no sentirse calificados para tratar problemas psicológicos (428),
fortalecer la relación entre una persona con diabetes y el profesional de la salud puede aumentar la probabilidad de que
el individuo acepte la derivación a otros servicios. Las intervenciones de atención colaborativa y un enfoque de equipo
han demostrado eficacia en el autocontrol de la diabetes, los resultados de la depresión y el funcionamiento psicosocial
(5,6). La ADA proporciona recursos para que una variedad de profesionales de la salud apoyen la salud conductual en
personas con diabetes a nivel profesional. diabetes.org/meetings/behavioralhealth- kit de herramientas.
La evidencia respalda las intervenciones para personas con diabetes y problemas psicosociales, incluidos problemas que
afectan salud conductual. Los enfoques terapéuticos exitosos incluyen terapias cognitivo-conductuales (400,402,429,430)
y basadas en la atención plena (427,431,432). Consulte las secciones siguientes para obtener detalles sobre las
intervenciones para problemas psicológicos específicos. Las intervenciones conductuales también pueden estar indicadas
de manera preventiva incluso en ausencia de evaluaciones psicosociales positivas, como las intervenciones que
promueven la resiliencia para prevenir la angustia por diabetes en la adolescencia (433,434) y las intervenciones familiares
conductuales para promover el manejo familiar colaborativo de la diabetes en la adolescencia temprana (435,436). o para
apoyar la adaptación a un nuevo plan de tratamiento o tecnología (65). Las intervenciones psicosociales se pueden realizar
a través de plataformas de salud digitales (437). Las citas grupales o compartidas para la diabetes que abordan cuestiones
médicas y psicosociales relevantes para vivir con diabetes son un modelo prometedor a considerar (397,438). Aunque se
ha demostrado la eficacia de las intervenciones psicosociales, el éxito ha sido variable en cuanto a aumentos sostenidos
de la participación en conductas de salud y mejores resultados glucémicos asociados con problemas de salud conductual.
Por lo tanto, los profesionales de la salud deben monitorear sistemáticamente estos resultados luego de la
implementación de los tratamientos psicosociales actuales basados en evidencia para determinar las necesidades
actuales.

Angustia diabética

Recomendación

5.39 Examinar a las personas con diabetes, a sus cuidadores y a sus familiares para detectar problemas
relacionados con la diabetes al menos una vez al año y considerar un seguimiento más frecuente cuando no se
cumplan los objetivos del tratamiento, en momentos de transición y/o en presencia de complicaciones de la
diabetes. Cuidado de la salud.

Los profesionales pueden abordar el problema de la diabetes y pueden considerar la derivación a un profesional de
salud conductual calificado, idealmente uno con experiencia en diabetes, para una evaluación y tratamiento
adicionales, si está indicado. B

La angustia por diabetes es muy común (391, 439–41). Si bien comparte algunas características con la depresión, la
angustia por diabetes es distinta y resultados (440,442). La angustia por diabetes se refiere a importantes reacciones
psicológicas negativas relacionadas con cargas emocionales y preocupaciones específicas de la experiencia de un individuo
al tener que controlar una afección crónica grave, complicada y exigente como la diabetes (439,440,443). Las constantes
exigencias conductuales del autocontrol de la diabetes (dosificación, frecuencia y titulación de los medicamentos, así
como el control de la glucosa, la ingesta de alimentos, los patrones de alimentación y la actividad física) y el potencial o la
realidad de la progresión de la enfermedad están directamente asociados con los informes de angustia por diabetes. (439).
Se informa que la prevalencia de sufrimiento por diabetes es del 18 al 45 %, con una incidencia del 38 al 48 % durante 18
meses en personas con diabetes tipo 2 (443). En el segundo estudio Diabetes Attitudes, Wishes, and Needs (DAWN2), el
45% de los participantes informó una angustia significativa por la diabetes, pero sólo el 24% informó que sus equipos de
atención médica les preguntaron cómo la diabetes afectaba sus vidas (391). Se han identificado tasas similares entre
adolescentes con diabetes tipo 1 (441) y en padres de jóvenes con diabetes tipo 1.

Los niveles altos de angustia por diabetes afectan significativamente las conductas de toma de medicamentos y están
relacionados con niveles más altos de A1C, menor autoeficacia y resultados menos óptimos en conductas de alimentación
y ejercicio (5,439,443).

La angustia por diabetes también se asocia con síntomas de ansiedad, depresión y reducción de la calidad de vida
relacionada con la salud (444).

La angustia por diabetes debe controlarse de forma rutinaria (445) utilizando medidas validadas específicas para la
diabetes (1), como las disponibles en el sitio web de la ADA
(professional.diabetes.org/sites/default/files/media/ada_mental_health_toolkit_cuestionarios.pdf). Como existen
medidas de angustia por diabetes que están validadas para personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 en diferentes etapas de
la vida, es importante seleccionar una herramienta que sea apropiada para cada persona o población. Si se identifica
malestar por diabetes, se debe reconocer y abordar. Si está indicado, la persona debe ser remitida para atención de
seguimiento (403). Esto puede incluir educación diabética específica para abordar áreas del autocuidado de la diabetes
que causan angustia e impactan el manejo clínico y/o la intervención conductual por parte de un profesional de salud
conductual calificado, idealmente uno con experiencia en diabetes, o de otro profesional de atención médica capacitado.
Varias estrategias de intervención educativa y conductual han demostrado beneficios para la angustia por diabetes y, en
menor grado, los resultados glucémicos, incluida la educación, las terapias psicológicas, como la terapia
cognitivoconductual (TCC) y las terapias basadas en la atención plena, y enfoques de cambio de comportamiento de salud,
como la motivación. Entrevistas (429.430.446.447). Los datos respaldan las intervenciones de angustia por diabetes
realizadas utilizando tecnología para reducir la angustia por diabetes (437), incluida la TCC por teléfono combinada con
una aplicación de teléfono inteligente para TCC (448). Se ha demostrado que DSMES reduce la angustia por diabetes (5) y
también puede beneficiar la A1C cuando se combina con el apoyo de pares (449). Puede ser útil brindar asesoramiento
sobre la angustia psicológica esperada relacionada con la diabetes versus la angustia psicológica generalizada, tanto en el
momento del diagnóstico como cuando se producen cambios en el estado de la enfermedad o en el tratamiento (450).
Un ECA multicéntrico con adultos con diabetes tipo 1 y niveles elevados de angustia por diabetes y A1C demostró grandes
mejoras en la angustia por diabetes y pequeñas reducciones en la A1C a través de dos enfoques de intervención de 3
meses: una intervención de educación sobre diabetes con establecimiento de objetivos y una intervención psicológica que
incluyó habilidades de regulación de las emociones. , entrevistas motivacionales y establecimiento de objetivos (451).
Entre los adultos con diabetes tipo 2 en el sistema de Asuntos de Veteranos, un ECA demostró los beneficios de integrar
una única sesión de intervención de atención plena en DSMES, seguida de una sesión de refuerzo y práctica en el hogar
basada en una aplicación móvil durante 24 semanas, con los efectos más fuertes sobre la angustia por diabetes (452). Un
ECA de TCC demostró beneficios positivos para la angustia por diabetes, la A1C y los síntomas depresivos durante hasta 1
año entre adultos con diabetes tipo 2 y síntomas elevados de angustia o depresión (453). Un ECA entre personas con
diabetes tipo 1 y tipo 2 encontró que el entrenamiento consciente de la autocompasión aumentaba la autocompasión,
reducía la depresión y la angustia por diabetes y mejoraba la A1C (454). Un ECA de una intervención de resolución de
problemas cognitivo-conductuales y sociales centrada en la resiliencia comparada con educación diabética (434) en
adolescentes con diabetes tipo 1 mostró que la angustia por diabetes y los síntomas depresivos se redujeron
significativamente hasta 3 años después de la intervención, aunque ni la A1C ni las conductas de autogestión mejoraron
con el tiempo. Estos estudios recientes respaldan que se necesita una combinación de enfoques de intervención
educativa, conductual y psicológica para abordar la angustia, la depresión y la A1C.

Al igual que con el tratamiento de otros factores conductuales y psicosociales asociados con la diabetes que afectan los
resultados de la enfermedad, existen pocos datos sobre los resultados del tratamiento sistemático a largo plazo del
malestar por diabetes integrado en la atención de rutina. Como el curso de la enfermedad de la diabetes y su manejo son
fluidos, se puede esperar que la angustia relacionada pueda fluctuar y pueda necesitar diferentes métodos de remediación
en diferentes momentos del curso de la vida y a medida que ocurre la progresión de la enfermedad.

Ansiedad

Recomendación

5.40 Considere examinar a las personas con diabetes para detectar síntomas de ansiedad, miedo a la
hipoglucemia o preocupaciones relacionadas con la diabetes. Los profesionales de la salud pueden discutir las
preocupaciones relacionadas con la diabetes y deben considerar la derivación a un profesional de salud
conductual calificado para una evaluación y tratamiento adicionales si los síntomas de ansiedad indican una
interferencia con las conductas de autocontrol de la diabetes o la calidad de vida. B

Síntomas de ansiedad y trastornos diagnosticables (p. ej., trastorno de ansiedad generalizada, El trastorno dismórfico
corporal, el trastorno obsesivo compulsivo, las fobias específicas y el trastorno de estrés postraumático) son comunes en
personas con diabetes (455). El Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento estimó que la prevalencia
a lo largo de la vida del trastorno de ansiedad generalizada es del 19,5% en personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 (456).
Una preocupación común específica de la diabetes es el miedo relacionado con la hipoglucemia (457–459), lo que puede
explicar la evitación de conductas asociadas con la reducción de la glucosa, como el aumento de las dosis de insulina o la
frecuencia de la monitorización. Los factores relacionados con un mayor miedo a la hipoglucemia en personas con diabetes
y familiares incluyen antecedentes de hipoglucemia nocturna, presencia de otros problemas psicológicos y problemas de
sueño (460). Consulte la Sección 6, “Objetivos glucémicos e hipoglucemia”, para obtener más información sobre la
alteración de la conciencia de la hipoglucemia y el miedo relacionado a la hipoglucemia. Otras fuentes comunes de
ansiedad relacionada con la diabetes incluyen el incumplimiento de los objetivos de glucosa en sangre (455), las
inyecciones o infusiones de insulina (461) y la aparición de complicaciones (1). Las personas con diabetes que exhiben
conductas excesivas de autocontrol de la diabetes mucho más allá de lo prescrito o necesario para lograr los objetivos
glucémicos pueden estar experimentando síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo (462). La ansiedad general es un
predictor de la ansiedad relacionada con las inyecciones y se asocia con el miedo a la hipoglucemia (458,463).

La atención psicológica y conductual puede ser útil para abordar los síntomas de ansiedad en personas con diabetes. Entre
adultos con diabetes tipo 2 y síntomas depresivos elevados, un ECA de atención colaborativa demostró beneficios sobre
los síntomas de ansiedad durante hasta 1 año (464). Un ECA de TCC para adultos con diabetes tipo 2 mostró una reducción
de la ansiedad por la salud; la TCC representó el 77% de la reducción de la ansiedad por la salud a las 16 semanas de
seguimiento; Este ensayo también encontró una disminución de los síntomas depresivos y de la angustia por diabetes
(465). Además, un ECA mostró que el cambio de MCG escaneado intermitentemente sin alertas a MCG en tiempo real con
funcionalidad de alerta en adultos con diabetes tipo 1 disminuyó la ansiedad relacionada con la hipoglucemia a los 24
meses de seguimiento, al tiempo que redujo la A1C (466).

Por lo tanto, se necesita una intervención conductual especializada por parte de un profesional calificado para tratar la
ansiedad relacionada con la hipoglucemia.

Depresión
5.41 Realizar al menos una evaluación anual de los síntomas depresivos en todas las personas con diabetes y
con mayor frecuencia entre aquellas con antecedentes de depresión autoinformados. Utilice medidas de
detección de depresión validadas y apropiadas para la edad, reconociendo que será necesaria una evaluación
adicional para las personas que tengan una prueba positiva .B

5.42 A partir del diagnóstico de complicaciones o cuando hay cambios significativos en el estado médico,
considere la posibilidad de realizar una evaluación de la depresión. B

5.43 Consulte a profesionales de salud conductual calificados u otros profesionales de atención médica
capacitados con experiencia en el uso de enfoques de tratamiento basados en evidencia para la depresión
junto con atención colaborativa con el equipo de tratamiento de la diabetes. A

Los antecedentes de depresión, la depresión actual y el uso de medicamentos antidepresivos son factores de riesgo para
el desarrollo de diabetes tipo 2, especialmente si el individuo tiene otros factores de riesgo, como obesidad y antecedentes
familiares de diabetes tipo 2 (467–469). Los síntomas depresivos elevados y los trastornos depresivos son comunes entre
las personas con diabetes (385,459), y afectan aproximadamente a una de cada cuatro personas con diabetes tipo 1 o tipo
2 (390), y entre los padres de jóvenes con diabetes (470). Por lo tanto, la detección sistemática de síntomas depresivos
está indicada en esta población de alto riesgo, incluidas las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, diabetes mellitus
gestacional y diabetes posparto.

Independientemente del tipo de diabetes, las mujeres tienen tasas de depresión significativamente más altas que los
hombres (471).

El seguimiento de rutina con medidas validadas apropiadas para la edad (1) puede ayudar a identificar si se justifica la
derivación (403,410).

Estudios multicéntricos han demostrado la viabilidad de implementar protocolos de detección de síntomas depresivos en
clínicas de diabetes y han publicado guías prácticas para su implementación (407–410,472). Los adultos con antecedentes
de síntomas depresivos necesitan un seguimiento continuo de la recurrencia de la depresión dentro del contexto de la
atención de rutina (467). La integración de la atención de salud física y conductual puede mejorar los resultados. Cuando
una persona con diabetes recibe terapia psicológica, el profesional de salud conductual deben incorporarse o colaborar
con el equipo de tratamiento de la diabetes (473). Al igual que con DSMES, se ha demostrado que los enfoques de atención
colaborativa centrados en la persona mejoran tanto la depresión como los resultados médicos (473). Los síntomas
depresivos también pueden ser una manifestación de una calidad de vida reducida secundaria a la carga de enfermedad
(ver también DISTRIBUCIÓN POR DIABETES, arriba) y los cambios resultantes en la asignación de recursos que afectan a la
persona y su familia.

Cuando se identifican síntomas depresivos, es importante interrogar los orígenes, tanto los específicos de la diabetes
como los debidos a otras circunstancias de la vida (444,474).

Los ensayos han mostrado evidencia consistente de mejoras en los síntomas depresivos y beneficios variables para la A1C
cuando la depresión se trata simultáneamente (401,473, 475), ya sea mediante tratamiento farmacológico, terapia de
grupo, psicoterapia o atención colaborativa (398,429,430,476, 477).

Las intervenciones psicológicas dirigidas a los síntomas depresivos han demostrado eficacia cuando se realizan a través de
tecnologías digitales (478). Una revisión sistemática de estudios de TCC realizados por Internet indicó beneficios en
enfermedades crónicas, incluida la diabetes (479). Para las personas con diabetes, un ECA que comparó la TCC por Internet
más telefónica con la atención habitual encontró mejoras de moderadas a grandes en los síntomas depresivos a los 12
meses (480). Las intervenciones de actividad física también demuestran beneficios para los síntomas depresivos y la A1C
(318). Es importante señalar que el plan de tratamiento médico también debe controlarse en respuesta a la reducción de
los síntomas depresivos.

Comportamiento alimentario desordenado

Recomendaciones

5.44 Considere la posibilidad de realizar pruebas de detección de trastornos o alteraciones de la alimentación

utilizando medidas de detección validadas cuando la hiperglucemia y la pérdida de peso no tengan explicación
en función de conductas autoinformadas relacionadas con la dosis de medicamentos, el plan de alimentación y
la actividad física. Además, se recomienda una revisión del plan de tratamiento médico para identificar posibles
La prevalencia estimada de trastornos alimentarios y trastornos alimentarios diagnosticables en personas con diabetes
varía (481–483). Para las personas con diabetes tipo 1, la omisión de insulina que causa glucosuria para perder peso es el
trastorno de conducta alimentaria notificado con más frecuencia (484,485); En las personas con diabetes tipo 2, los
atracones (ingesta excesiva de alimentos con una sensación de pérdida de control) son los más comúnmente reportados.
En el caso de las personas con diabetes tipo 2 tratadas con insulina, también se informa con frecuencia de omisión
intencional (486). Las personas con diabetes y trastornos alimentarios diagnosticables tienen altas tasas de trastornos
psiquiátricos comórbidos (487). Las personas con diabetes tipo 1 y trastornos alimentarios suelen tener altas tasas de
angustia por diabetes y miedo a la hipoglucemia (488). Los profesionales de la atención de la diabetes deben controlar los
trastornos alimentarios utilizando medidas validadas (489). Al evaluar los síntomas de una alimentación desordenada o
alterada (cuando el individuo exhibe conductas alimentarias que parecen desadaptativas pero no volitivas, como los
atracones causados por la pérdida de señales de saciedad), se debe evaluar la etiología y la motivación de la conducta
(483,490). Los resultados mixtos de la intervención apuntan a la necesidad de tratar los trastornos alimentarios y los
trastornos de la conducta alimentaria en el contexto de la enfermedad y su tratamiento. Dadas las complejidades del
tratamiento de los trastornos alimentarios y los patrones alimentarios alterados en personas con diabetes, se recomienda
que los equipos de atención interprofesional incluyan o colaboren con un profesional de la salud capacitado para
identificar y tratar conductas alimentarias con experiencia en trastornos alimentarios y diabetes (491). Las calificaciones
clave para dichos profesionales incluyen familiaridad con la fisiología de la enfermedad de la diabetes, los factores de
riesgo psicológicos y relacionados con el peso para los trastornos de conducta alimentaria y los tratamientos para la
diabetes y los trastornos de conducta alimentaria. Métodos más rigurosos para identificar los mecanismos de acción
subyacentes que impulsan el cambio en las conductas alimentarias y de tratamiento, así como los factores asociados.
angustia mental, son necesarios (492). Los equipos de atención médica pueden considerar la idoneidad del uso de la
tecnología entre las personas con diabetes y trastornos alimentarios, aunque se necesita más investigación sobre los
riesgos y beneficios (493). Se debe tener precaución al etiquetar a personas con diabetes como si tuvieran un trastorno
psiquiátrico diagnosticable, es decir, un trastorno alimentario, cuando se descubre que patrones alimentarios
desordenados o alterados están asociados con la enfermedad y su tratamiento. En otras palabras, los patrones de ingesta
desadaptativa de alimentos que parecen tener un origen psicológico pueden ser impulsados por alteraciones fisiológicas
en las señales de hambre y saciedad, perturbaciones metabólicas y/o malestar secundario debido a la incapacidad del
individuo para controlar su hambre y saciedad (483,490). .

El uso de terapias con incretinas puede tener relevancia potencial para el tratamiento de alteraciones o trastornos
alimentarios (consulte la Sección 8, “Obesidad y control del peso para la prevención y el tratamiento de la diabetes tipo
2”). Las terapias con incretinas actúan en los circuitos del apetito y de recompensa para modular la ingesta de alimentos
y el equilibrio energético, reduciendo el hambre incontrolable, el comer en exceso y los síntomas bulímicos (494), aunque
los mecanismos no se comprenden completamente (495). La pérdida de peso con estos medicamentos (496) también
puede mejorar la calidad de vida. Se necesita más investigación sobre si el uso de incretinas y otros medicamentos afecta
el comportamiento alimentario de base fisiológica en personas con diabetes.

Enfermedad mental grave

Recomendaciones

5.46 Proporcionar un mayor nivel de apoyo a las personas con diabetes y enfermedades mentales graves mediante
un mejor seguimiento y asistencia con las conductas de autocontrol de la diabetes. B

5.47 Monitorear los cambios en el peso corporal, la glucemia y los lípidos en adolescentes y adultos con diabetes a
quienes se les prescriben medicamentos antipsicóticos de segunda generación; ajuste el plan de tratamiento en
consecuencia, si es necesario. C

Los estudios de personas con enfermedades mentales graves, en particular esquizofrenia y otros trastornos del
pensamiento, muestran tasas significativamente mayores de diabetes tipo 2 (497). Las personas con esquizofrenia y otros
trastornos del pensamiento a quienes se recetan antipsicóticos deben ser monitorizadas para detectar prediabetes y
diabetes tipo 2 debido a la comorbilidad conocida. Los cambios en el peso corporal, la glucemia y los lípidos deben
controlarse cada 12 a 16 semanas, a menos que esté clínicamente indicado antes (498). Se puede esperar que los
trastornos del pensamiento y del juicio dificulten la adopción de conductas que reduzcan los factores de riesgo de diabetes
tipo 2, como la restricción de la alimentación para controlar el peso. Además, las personas con trastornos graves de salud
conductual y diabetes frecuentemente experimentan malestar psicológico moderado, lo que sugiere una intrusión
generalizada de problemas de salud conductual en el funcionamiento diario (499). Las enfermedades mentales graves a
menudo se asocian con la incapacidad de evaluar y aplicar información para emitir juicios sobre las opciones de
tratamiento. Cuando una persona tiene un diagnóstico establecido de una enfermedad mental que afecta el juicio, las
actividades de la vida diaria y la capacidad de establecer una relación de colaboración con los profesionales de la atención,
es útil incluir a un cuidador no médico en la toma de decisiones sobre el plan de tratamiento médico. Este cuidador puede
ayudar a mejorar la capacidad de la persona para seguir el plan de tratamiento acordado mediante funciones de
seguimiento y cuidado (500).

Se recomienda el manejo coordinado de la prediabetes o diabetes y las enfermedades mentales graves para lograr los
objetivos del tratamiento de la diabetes. El equipo de atención de la diabetes, en colaboración con otros profesionales de
la atención, debe trabajar para brindar un mayor nivel de atención y apoyo de autocuidado a las personas con diabetes y
enfermedades mentales graves según la capacidad y las necesidades individuales. Dicha atención puede incluir monitoreo
remoto, facilitación de asistentes de atención médica y capacitación sobre diabetes para miembros de la familia, personal
de apoyo comunitario y otros cuidadores. La investigación cualitativa sugiere que la intervención educativa y conductual
puede proporcionar beneficios a través del apoyo grupal, la responsabilidad y la asistencia para aplicar los conocimientos
sobre diabetes (501).
Capacidad/deterioro cognitivo

Recomendaciones

5.48 La capacidad cognitiva debe ser monitoreada a lo largo de la vida de todos los individuos con diabetes,
particularmente en aquellos que tienen discapacidades cognitivas documentadas, aquellos que experimentan
hipoglucemia grave, niños muy pequeños y adultos mayores. B

5.49 Si la capacidad cognitiva cambia o parece no ser óptima para la toma de decisiones y/o el autocontrol
conductual, se debe considerar la derivación para una evaluación formal. E

La capacidad cognitiva generalmente se define como atención, memoria, lógica y razonamiento, y procesamiento auditivo
y visual, todos los cuales están involucrados en el comportamiento de autocontrol de la diabetes (502). Se ha demostrado
que tener diabetes (tipo 1 o tipo 2) durante décadas está asociado con el deterioro cognitivo (503–505). Una serie de
factores se han relacionado con el deterioro cognitivo en personas con diabetes tipo 1, incluidos los específicos de la
diabetes (p. ej., edad más temprana en el momento del diagnóstico, mayor duración de la enfermedad, más tiempo en
extremos glucémicos, cetoacidosis diabética recurrente, A1C más alta y presencia de enfermedades microvasculares),
factores médicos (p. ej., flora intestinal y peor calidad del sueño) y sociodemográficos (p. ej., género femenino y nivel
educativo más bajo) (506). Se ha demostrado que las disminuciones afectan la función ejecutiva y la velocidad de
procesamiento de la información; no son consistentes entre las personas y faltan pruebas sobre un curso conocido de
deterioro (507). El diagnóstico de demencia es más prevalente entre las personas con diabetes, tanto de tipo 1 como de
tipo 2 (508).

El funcionamiento ejecutivo es un aspecto de la cognitiva que tiene particular relevancia para el control de la diabetes. El
trastorno por déficit de atención con hiperactividad se ha relacionado con el doble de riesgo de diabetes tipo 2 (509).
Entre los jóvenes y adultos jóvenes con tipo 1, un funcionamiento ejecutivo más bajo se ha relacionado con más
dificultades para el autocontrol de la diabetes y una A1C más alta (510). Por el contrario, una mayor autorregulación se
ha relacionado con un mejor funcionamiento emocional y específico de la diabetes (511). Por lo tanto, se recomienda
monitorear la capacidad y las habilidades cognitivas entre personas con diabetes o en riesgo de padecerla,
particularmente en lo que respecta a su capacidad para autocontrolarse y emitir juicios sobre sus síntomas, estado físico
y modificaciones necesarias en sus conductas de autocontrol, todo lo cual están mediados por la función ejecutiva (508).

Como ocurre con otros trastornos que afectan la capacidad mental (p. ej., trastornos psiquiátricos graves), la cuestión
clave es si la persona puede colaborar con el equipo de atención para lograr resultados metabólicos óptimos y prevenir
complicaciones, tanto a corto como a largo plazo (499). Cuando se demuestra que esta capacidad está alterada,
disminuyendo o ausente, un laico Se debe introducir en el equipo de atención un profesional de atención que actúe en
calidad de monitor diario y de enlace con el resto del equipo de atención (1).

La capacidad cognitiva también contribuye a la capacidad de beneficiarse de la educación diabética y puede indicar la
necesidad de enfoques de enseñanza alternativos, así como de seguimiento remoto. Los jóvenes necesitarán supervisión
de una segunda parte (p. ej., padres y cuidadores adultos) hasta que sean capaces de evaluar la información necesaria
para tomar decisiones de autocuidado e informar los cambios de comportamiento resultantes.
Los episodios de hipoglucemia grave se asocian de forma independiente con el deterioro, así como con los síntomas más
inmediatos de confusión mental (512). Se ha demostrado que la diabetes tipo 1 de inicio temprano está asociada con
posibles déficits a largo plazo en las capacidades intelectuales, especialmente en el contexto de episodios repetidos de
hipoglucemia grave (513), y se correlaciona con valores más altos de A1C y de glucosa del sensor (514). (Consulte la Sección
14, “Niños y adolescentes”, para obtener información sobre la diabetes de inicio temprano y las capacidades cognitivas y
los efectos de la hipoglucemia grave en el rendimiento cognitivo y académico de los niños). Por lo tanto, por innumerables
razones, la capacidad cognitiva debe evaluarse durante la atención de rutina para determinar la la capacidad de la persona
para mantener y ajustar conductas de autocontrol, como la dosificación de medicamentos, enfoques de remediación de
las excursiones glucémicas, etc., y para determinar si se debe contratar a un cuidador para el seguimiento y la toma de
decisiones con respecto a las conductas de control. Si se cuestiona la capacidad cognitiva para llevar a cabo conductas de
automantenimiento, se recomienda una prueba de capacidad cognitiva apropiada para la edad (1). La capacidad cognitiva
debe evaluarse en el contexto de la edad de la persona, por ejemplo, en niños muy pequeños de quienes no se espera
que manejen su enfermedad de forma independiente y en adultos mayores que pueden necesitar un seguimiento activo
de las conductas del plan de tratamiento.

El deterioro cognitivo es más grave en los adultos mayores con diabetes tipo 2 (515).

Estudios epidemiológicos longitudinales han documentado que la hiperglucemia crónica, la edad avanzada, la menor
educación, la retinopatía y la nefropatía se asocian con disfunción cognitiva relacionada con la diabetes (516). Es
importante destacar que el riesgo de deterioro cognitivo se puede reducir mejorando la A1C (517). El ejercicio puede ser
una posible vía de tratamiento no farmacológico para el deterioro cognitivo en adultos mayores con diabetes tipo 2
(518,519).

Salud del sueño

Recomendaciones

5.50 Considere realizar pruebas de detección de la salud del sueño en personas con diabetes, incluidos síntomas de
trastornos del sueño, interrupciones del sueño debido a síntomas de diabetes o necesidades de control y
preocupaciones sobre el sueño. Consulte a especialistas en medicina del sueño y/o profesionales calificados de salud
conductual según se indique. B

5.51 Aconseje a las personas con diabetes que practiquen rutinas y hábitos que promuevan el sueño (p. ej.,
mantener un horario de sueño constante y limitar la cafeína por la tarde). A

Las asociaciones entre los problemas del sueño y la diabetes son complejas: los trastornos del sueño son un factor de
riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 (520,521) y posiblemente diabetes mellitus gestacional (522,523). Las personas con
diabetes a lo largo de su vida a menudo experimentan interrupciones del sueño y una calidad reducida del sueño
(524,525), y los problemas de sueño también son comunes en los padres de jóvenes con diabetes, especialmente poco
después del diagnóstico (526,527). Las alteraciones del sueño y los trastornos del sueño, incluida la apnea obstructiva del
sueño (528), el insomnio y los trastornos del sueño (529), son comunes entre las personas con diabetes. En la diabetes
tipo 1, las estimaciones de falta de sueño oscilan entre el 30% y el 50% (530), y las estimaciones de apnea obstructiva del
sueño de moderada a grave son >50% (531). En la diabetes tipo 2, se estima que entre el 24 % y el 86 % de las personas
padecen apnea obstructiva del sueño (532), el 39 % tienen insomnio y entre el 8 % y el 45 % padecen síndrome de piernas
inquietas (es decir, una necesidad incontrolable de mover las piernas) (533 ). Además, las personas con diabetes tipo 2 y
síndrome de piernas inquietas tienen más probabilidades de experimentar complicaciones microvasculares y
macrovasculares (534), así como depresión (535). Además, las personas con diabetes que trabajan por turnos aumentan
su riesgo de sufrir trastornos del ritmo circadiano, que se asocian con una mayor A1C (536), neuropatía (537) y disminución
del bienestar psicológico (537). Los profesionales de la salud deben considerar una evaluación integral de los estilos de
vida diarios de las personas con diabetes para disminuir los factores de riesgo, incluida la duración reducida del sueño, el
trabajo por turnos y los días libres, dada su asociación con la hiperglucemia, la hipertensión, la dislipidemia y el aumento
de peso (538).

Los trastornos del sueño se asocian con una menor participación en el autocontrol de la diabetes y pueden interferir con
los niveles de glucosa dentro del rango objetivo entre las personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 (525,529,531,533,539,540).
El riesgo de hipoglucemia plantea desafíos específicos para el sueño en personas con diabetes tipo 1 y puede requerir
enfoques de tratamiento y evaluación específicos (541). Las personas con diabetes tipo 1 y sus familiares también
describen que las necesidades de control de la diabetes interfieren con el sueño y les preocupa la falta de sueño (542).

Se han descrito aspectos útiles y desafiantes del uso de la tecnología para la diabetes en relación con el sueño (542), y los
mayores beneficios percibidos están relacionados con los sistemas automatizados de administración de insulina (543–
545). Por estas razones, la detección y el tratamiento de los trastornos del sueño deben considerarse parte de la atención
estandarizada para personas con diabetes tipo 1 y tipo 2.

En cuanto a la población general, existen estrategias basadas en evidencia para mejorar el sueño de las personas con
diabetes. La TCC muestra beneficios para el sueño en personas con diabetes (429), incluida la TCC para el insomnio, que
demuestra mejoras en los resultados del sueño y posibles pequeñas mejoras en la A1C y la glucosa en ayunas (546).
También hay evidencia de que la extensión del sueño y los tratamientos farmacológicos para el sueño pueden mejorar los
resultados del sueño y posiblemente la resistencia a la insulina (541,546). Por último, la educación sobre el sueño o la
higiene del sueño mejora la calidad del sueño, reduce la A1C y disminuye la resistencia a la insulina en adultos con diabetes
tipo 2 (547). Por lo tanto, se alienta a los profesionales de la atención de la diabetes a aconsejar a las personas con diabetes
que utilicen rutinas y prácticas que promuevan el sueño, como establecer una hora regular para acostarse y levantarse,
crear un área oscura y tranquila para dormir con control de temperatura y humedad, establecer una hora antes de dormir
rutina, poner los dispositivos electrónicos (excepto los dispositivos para el control de la diabetes) en modo
silencioso/apagado, hacer ejercicio durante el día, evitar las siestas durante el día, limitar la cafeína y la nicotina por la
noche, evitando las comidas picantes por la noche y evitando el alcohol antes de acostarse (548). Para las personas con
diabetes que tienen dificultades significativas para dormir, se recomienda la derivación a especialistas en sueño para
abordar los aspectos médicos y conductuales del sueño, idealmente en colaboración con el profesional de atención de la
diabetes (Figura 5.1)