Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades: 

estándares de
atención médica en diabetes—2022 
Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes
(ADA) incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
Práctica Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos
( https://doi.org/10.2337/dc22-SPPC ), son responsables de actualizar los Estándares de atención
anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener una descripción detallada de los
estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de
evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la Introducción a los
estándares de atención ( https://doi.org/10.2337/dc22-SINT )). Los lectores que deseen comentar
sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC .

Atención colaborativa centrada en el paciente

Recomendaciones
 4.1 Un estilo de comunicación centrado en el paciente que utiliza un lenguaje centrado en la
persona y basado en las fortalezas y una escucha activa; obtiene las preferencias y creencias
del paciente; y evalúa la alfabetización, la aritmética y las posibles barreras a la atención
deben usarse para optimizar los resultados de salud del paciente y la calidad de vida
relacionada con la salud. B
 4.2 Las personas con diabetes pueden beneficiarse de un equipo multidisciplinario
coordinado que puede incluir, entre otros, especialistas en atención y educación en diabetes,
médicos de atención primaria y subespecialidades, enfermeras, dietistas, especialistas en
ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos y profesionales de la salud mental. mi
Una evaluación médica exitosa depende de las interacciones beneficiosas entre el paciente y el
equipo de atención. El Modelo de Atención Crónica ( 1 – 3 ) (ver Sección 1, “Mejorando la Atención y
Promoción de la Salud en las Poblaciones,” https://doi.org/10.2337/dc22-S001) es un enfoque de
atención centrado en el paciente que requiere una estrecha relación de trabajo entre el paciente y los
médicos que participan en la planificación del tratamiento. Las personas con diabetes deben recibir
atención médica de un equipo interdisciplinario coordinado que puede incluir, entre otros,
especialistas en atención y educación en diabetes, médicos de atención primaria y
subespecialidades, enfermeras, dietistas, especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas,
podólogos y profesionales de la salud mental. Las personas con diabetes deben asumir un papel
activo en su cuidado. Según las preferencias del paciente, el paciente, la familia o las personas de
apoyo y el equipo de atención médica formulan juntos el plan de manejo, que incluye el manejo del
estilo de vida (consulte la Sección 5, “Facilitación del cambio de comportamiento y el bienestar para
mejorar los resultados de salud”, https:// doi.org/10.2337/dc22-S005).

Los objetivos del tratamiento de la diabetes son prevenir o retrasar las complicaciones y optimizar la
calidad de vida ( fig. 4.1 ).). Los objetivos y planes de tratamiento deben crearse con los pacientes en
función de sus preferencias, valores y objetivos individuales. Este plan de manejo individualizado
debe tener en cuenta la edad del paciente, las capacidades cognitivas, el horario y las condiciones
escolares/laborales, las creencias sobre la salud, los sistemas de apoyo, los patrones de
alimentación, la actividad física, la situación social, las preocupaciones financieras, los factores
culturales, la alfabetización y la aritmética (alfabetización matemática) , historial de diabetes
(duración, complicaciones, uso actual de medicamentos), comorbilidades, discapacidades,
prioridades de salud, otras condiciones médicas, preferencias de atención y esperanza de vida. Se
deben utilizar diversas estrategias y técnicas para apoyar los esfuerzos de autocontrol de los
pacientes, incluida la educación sobre habilidades de resolución de problemas para todos los
aspectos del control de la diabetes.

Ciclo de decisión para el control glucémico centrado en el paciente en diabetes tipo 2.  Adaptado de
Davies et al. ( 104 ).

La comunicación del proveedor con los pacientes y las familias debe reconocer que múltiples factores
afectan el control glucémico, pero también enfatizar que los planes de tratamiento desarrollados en
colaboración y un estilo de vida saludable pueden mejorar significativamente los resultados de la
enfermedad y el bienestar ( 4 - 7 ). Por lo tanto, el objetivo de la comunicación entre el proveedor y el
paciente es establecer una relación de colaboración y evaluar y abordar las barreras del autocuidado
sin culpar a los pacientes por el "incumplimiento" o la "no adherencia" cuando los resultados del
autocuidado no son óptimos ( 8 ).). Los términos familiares "incumplimiento" y "no adherencia"
denotan un papel pasivo y obediente de una persona con diabetes en "seguir las órdenes del médico"
que está en desacuerdo con el papel activo que las personas con diabetes asumen para dirigir la
toma de decisiones del día a día. , planificación, seguimiento, evaluación y resolución de problemas
relacionados con el autocontrol de la diabetes. El uso de un enfoque sin prejuicios que normalice las
fallas periódicas en el autocontrol puede ayudar a minimizar la resistencia de los pacientes a informar
problemas con el autocontrol. La empatía y el uso de técnicas de escucha activa, como preguntas
abiertas, declaraciones reflexivas y resúmenes de lo que dijo el paciente, pueden ayudar a facilitar la
comunicación. Las percepciones de los pacientes sobre su propia capacidad, o autoeficacia,9 – 11 ) y
debe ser objeto de evaluación continua, educación del paciente y planificación del tratamiento.

El lenguaje tiene un fuerte impacto en las percepciones y el comportamiento. El uso de un lenguaje

empoderador en el cuidado y la educación sobre la diabetes puede ayudar a informar y motivar a las
personas, pero un lenguaje que avergüence y juzgue puede socavar este esfuerzo. El informe de
consenso conjunto de la American Diabetes Association (ADA) y la Association of Diabetes Care &
Education Specialists (anteriormente llamada American Association of Diabetes Educators), "The Use
of Language in Diabetes Care and Education", proporciona la opinión experta de los autores sobre el
uso del lenguaje de los profesionales de la salud cuando hablan o escriben sobre la diabetes para
personas con diabetes o para audiencias profesionales ( 12). Aunque se necesita más investigación
para abordar el impacto del lenguaje en los resultados de la diabetes, el informe incluye cinco
recomendaciones de consenso clave para el uso del lenguaje:
 Use un lenguaje neutral, sin prejuicios y basado en hechos, acciones o fisiología/biología.
 Use un lenguaje libre de estigma.
 Use un lenguaje que se base en la fortaleza, el respeto, la inclusión y que transmita
esperanza.
 Utilice un lenguaje que fomente la colaboración entre pacientes y proveedores.
 Utilice un lenguaje centrado en la persona (p. ej., se prefiere “persona con diabetes” a
“diabético”).

Evaluación Médica Integral

Recomendaciones
 4.3 Se debe realizar una evaluación médica completa en la visita inicial para:
o Confirmar el diagnóstico y clasificar la diabetes. A
o Evaluar las complicaciones de la diabetes y las posibles condiciones comórbidas. A
o Revisar el tratamiento previo y el control de los factores de riesgo en pacientes con
diabetes establecida. A
o Comenzar la participación del paciente en la formulación de un plan de gestión de la
atención. A
o Desarrolle un plan para la atención continua. A
 4.4 Una visita de seguimiento debe incluir la mayoría de los componentes de la evaluación
médica integral inicial (consulte la Tabla 4.1 ). A
 4.5 El manejo continuo debe guiarse por la evaluación del estado de salud general, las
complicaciones de la diabetes, el riesgo cardiovascular, el riesgo de hipoglucemia y la toma
de decisiones compartida para establecer objetivos terapéuticos. B
La evaluación médica integral incluye las evaluaciones inicial y de seguimiento, evaluación de
complicaciones, evaluación psicosocial, manejo de condiciones comórbidas y compromiso del
paciente durante todo el proceso. Si bien se proporciona una lista completa en la Tabla 4.1 , en la
práctica clínica es posible que el proveedor deba priorizar los componentes de la evaluación médica
según los recursos y el tiempo disponibles. El objetivo es proporcionar información al equipo de
atención médica para que pueda brindar un apoyo óptimo a un paciente. Además del historial médico,
el examen físico y las pruebas de laboratorio, los proveedores deben evaluar los comportamientos de
autocontrol de la diabetes, la nutrición, los determinantes sociales de la salud y la salud psicosocial
(consulte la Sección 5, “Facilitación del cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los
resultados de salud). ,”https://doi.org/10.2337/dc22-S005 ) y brindar orientación sobre las vacunas
de rutina. Se debe considerar la evaluación del patrón y la duración del sueño; un metanálisis
encontró que la mala calidad del sueño, el sueño breve y el sueño prolongado se asociaron con una
A1C más alta en personas con diabetes tipo 2 ( 13 ). Las visitas de seguimiento de intervalo deben
realizarse al menos cada 3 a 6 meses individualizadas para el paciente, y luego al menos una vez al
año.

El control del estilo de vida y la atención psicosocial son los pilares del control de la diabetes.  Los
pacientes deben ser referidos para educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes, terapia de
nutrición médica y evaluación de problemas de salud psicosocial/emocional si está indicado. Los
pacientes deben recibir los servicios de atención preventiva recomendados (p. ej., inmunizaciones,
exámenes de detección de cáncer, etc.); asesoramiento para dejar de fumar; y referencias
oftalmológicas, dentales y podiátricas, según sea necesario.

La evaluación del riesgo de complicaciones diabéticas agudas y crónicas y la planificación del

tratamiento son componentes clave de las visitas iniciales y de seguimiento ( Tabla 4.2 ). El riesgo de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica e insuficiencia cardíaca (consulte la Sección 10,
“Enfermedad cardiovascular y manejo de riesgos”, https://doi.org/10.2337/dc22-S010 ), la
estadificación de la enfermedad renal crónica (consulte la Sección 11, “Enfermedad renal crónica y
manejo de riesgos”, https://doi.org/10.2337/dc22-S011 ), presencia de retinopatía (consulte la
Sección 12, “Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies”, https://doi.org/10.2337/dc22- S012 ) y
riesgo de hipoglucemia asociada al tratamiento ( Tabla 4.3) deben utilizarse para individualizar los
objetivos de glucemia (consulte la Sección 6, “Objetivos glucémicos”, https://doi.org/10.2337/dc22-
S006 ), la presión arterial y los lípidos, y para seleccionar medicamentos hipoglucemiantes
específicos (consulte la Sección 9, “Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la
glucemia”, https://doi.org/10.2337/dc22-S009 ), medicamentos antihipertensivos e intensidad del
tratamiento con estatinas.
Tabla 4.2

Valoración y plan de tratamiento *

Evaluación del riesgo de complicaciones de la diabetes 

 • ASCVD e historial de insuficiencia cardíaca 

 • Factores de riesgo de ASCVD y evaluación de riesgo de ASCVD a 10 años 

 • Estadificación de la enfermedad renal crónica (ver Tabla 11.1 ) 

 • Riesgo de hipoglucemia (consulte la Tabla 4.3 ) 

 • Evaluación de la retinopatía 

 • Evaluación de neuropatía 

El establecimiento de metas 

 • Establecer A1C/glucosa en sangre/tiempo en el objetivo de rango 

 • Si hay hipertensión, establezca el objetivo de presión arterial 

 • Metas de autocontrol de la diabetes 

Planes de tratamiento terapéutico 

 • Gestión del estilo de vida 

 • Terapia farmacológica: hipoglucemiantes 

 • Terapia farmacológica: factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y

renales 

 • Uso de dispositivos de monitoreo de glucosa y administración de insulina 

 • Derivación a especialistas en educación diabética y médicos (según sea necesario) 

ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica.*

La evaluación y la planificación del tratamiento son componentes esenciales de las visitas iniciales y
de seguimiento.

Tabla 4.3

Evaluación del riesgo de hipoglucemia

Factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia asociada al tratamiento 

 • Uso de insulina o secretagogos de insulina (es decir, sulfonilureas, meglitinidas) 

 • Deterioro de la función renal o hepática 

 • Mayor duración de la diabetes 

 • Fragilidad y vejez 

 • Deterioro cognitivo 

 • Deterioro de la respuesta contrarreguladora, desconocimiento de la hipoglucemia 

 • Discapacidad física o intelectual que puede afectar la respuesta conductual a la hipoglucemia 

 • Consumo de alcohol 

 • Polifarmacia (especialmente inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina,

bloqueadores β no selectivos) 

 • Antecedentes de evento hipoglucémico grave 

Además de los factores de riesgo individuales, considere el uso de modelos integrales de predicción de
riesgos ( 105 ). 

Ver referencias 106 – 110 .

Se deben organizar referencias adicionales según sea necesario ( Tabla 4.4 ). Los médicos deben
asegurarse de que las personas con diabetes sean examinadas adecuadamente para detectar
complicaciones y comorbilidades. Discutir e implementar un enfoque para el control glucémico con el
paciente es una parte, no el único objetivo, del encuentro con el paciente.

Tabla 4.4

Referencias para la gestión de la atención inicial

 • Profesional del cuidado de la vista para un examen anual de la vista con dilatación de las pupilas 

 • Planificación familiar para mujeres en edad reproductiva 

 • Nutricionista dietista registrado para terapia de nutrición médica 

 • Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes 

 • Dentista para un examen dental y periodontal completo 

 • Profesional de la salud mental, si está indicado 

 • Audiología, si está indicado 

 • Trabajador social/recursos comunitarios, si se indica 

vacunas

Recomendación
 4.6 Proporcionar las vacunas recomendadas de rutina para niños y adultos con diabetes
según lo indicado por edad (consulte la Tabla 4.5 para conocer las vacunas altamente
recomendadas para adultos con diabetes). A
La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha aumentado la importancia de las
vacunas de rutina para las personas que viven con diabetes. La prevención de infecciones evitables
no solo previene directamente la morbilidad, sino que también reduce las hospitalizaciones, lo que
además puede reducir el riesgo de contraer infecciones como la COVID-19. Los niños y adultos con
diabetes deben recibir vacunas de acuerdo con las recomendaciones apropiadas para su edad
( 14 , 15 ). Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) proporcionan
calendarios de vacunación específicamente para niños, adolescentes y adultos con diabetes
(consulte www.cdc.gov/vaccines/ ). El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los
CDC hace recomendaciones basadas en su propia revisión y calificación de la evidencia,
proporcionada enTabla 4.5 para vacunas seleccionadas. La revisión de la evidencia del ACIP ha
evolucionado con el tiempo con la adopción de Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation (GRADE) en 2010 y luego los marcos de evidencia a decisión o
evidencia a recomendación en 2018 ( 16 ). Aquí discutimos la importancia particular de las vacunas
específicas.
Cuadro 4.5

Vacunas altamente recomendadas para pacientes adultos con diabetes (Comité Asesor sobre
Prácticas de Inmunización, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades)

Recomendaciones de GRADO tipo de

Vacunación grupos de edad Frecuencia evidencia * Referencia

Centros para el Control y

la Prevención de
Enfermedades, Uso de la
vacunación contra la
hepatitis B para adultos
con diabetes mellitus:
<60 años de edad; ≥60 recomendaciones del
años de edad hablar con Comité Asesor sobre
el proveedor de atención Prácticas de Inmunización
Hepatitis B  médica  Serie de dos o tres dosis  2  (ACIP) (111) 

≤26 años de edad; Las Meites et al., Vacunación

personas de 27 a 45 años contra el virus del
también pueden papiloma humano para
vacunarse contra el VPH adultos: recomendaciones
después de consultarlo actualizadas del Comité
Virus del papiloma con el proveedor de Tres dosis durante 6 2 para mujeres, 3 para Asesor sobre Prácticas de
humano (VPH)  atención médica.  meses  hombres  Inmunización (112) 

Todos los
pacientes; aconsejado no
recibir la vacuna viva Demicheli et al., Vacunas
atenuada contra la para prevenir la influenza
Influenza  influenza  Anual  –  en ancianos (113) 

Centros para el Control y

la Prevención de
Enfermedades,
Recomendaciones
actualizadas para la
prevención de la
enfermedad neumocócica
invasiva entre adultos que
usan la vacuna
antineumocócica
19–64 años de edad, polisacárida de 23
vacunar con Pneumovax  una dosis  2  valentes (PPSV23) (114) 

Falkenhorst et al.,
Efectividad de la vacuna
una dosis; si se administró de polisacárido
≥65 años de edad, PCV13, entonces neumocócico 23 valente
obtenga la segunda dosis administre PPSV23 ≥1 (PPV23) contra la
de Pneumovax, al menos año después de PCV13 y enfermedad neumocócica
5 años después de la ≥5 años después de en ancianos: revisión
Neumonía (PPSV23 vacuna Pneumovax cualquier PPSV23 a la sistemática y metanálisis
[Pneumovax])  anterior  edad de <65 años  2  (115) 

Neumonía (PCV13 Adultos ≥19 de edad, con una dosis  3  Matanock et al., Uso de la
[Prevnar])  una condición vacuna conjugada
inmunocomprometida (p. neumocócica 13 valente y
ej., insuficiencia renal la vacuna polisacárida
crónica), implante coclear neumocócica 23 valente
o fuga de líquido entre adultos de ≥65 años:
cefalorraquídeo  recomendaciones
actualizadas del Comité
Asesor sobre Prácticas de
Inmunización (21) 
 Recomendaciones de GRADO tipo de
Vacunación grupos de edad Frecuencia evidencia * Referencia

19-64 años,
inmunocompetente, sin
recomendación  Ninguna     

≥65 años de edad,

inmunocompetente, ha
compartido la toma de
decisiones con el
proveedor de atención
médica  una dosis     

Havers et al., Uso de

vacunas con toxoide
tetánico, toxoide diftérico
reducido y tos ferina
acelular:
recomendaciones
Todos los adultos; las actualizadas del Comité
mujeres embarazadas Asesor sobre Prácticas de
Tétanos, difteria, tos ferina deben tener una dosis 2 para eficacia, 3 para Inmunización—Estados
(TDAP)  extra  Refuerzo cada 10 años  seguridad  Unidos, 2019 (116) 

Dooling et al.,
Recomendaciones del
Comité Asesor sobre
Prácticas de Inmunización
Shingrix de dos dosis, para el Uso de Vacunas
incluso si se ha vacunado contra el Herpes Zoster
 Zoster  ≥50 años de edad  previamente  1  (117) 

GRADE, Graduación de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones; PCV13, vacuna

antineumocócica conjugada 13-valente; PPSV23, vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente.
*

Tipo de evidencia: 1 = ensayos controlados aleatorios (ECA) o evidencia abrumadora de estudios

observacionales; 2 = ECA con limitaciones importantes o pruebas excepcionalmente sólidas de
estudios observacionales; 3 = estudios observacionales o ECA con limitaciones notables; y 4 =
experiencia clínica y observaciones, estudios observacionales con limitaciones importantes o ECA
con varias limitaciones importantes. Para obtener una lista completa, consulte los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades en www.cdc.gov/vaccines/ .

Influenza
La influenza es una enfermedad infecciosa común y prevenible asociada con una alta mortalidad y
morbilidad en poblaciones vulnerables, incluidos jóvenes, adultos mayores y personas con
enfermedades crónicas. Se ha descubierto que la vacunación contra la influenza en personas con
diabetes reduce significativamente los ingresos hospitalarios relacionados con la influenza y la
diabetes ( 17 ). En pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular, la vacuna contra la influenza
se ha asociado con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular y
eventos cardiovasculares ( 18). Dados los beneficios de la vacunación antigripal anual, se recomienda
para todas las personas ≥6 meses de edad que no tengan contraindicación. La vacunación contra la
influenza es de vital importancia en el próximo año, ya que el síndrome respiratorio agudo severo
coronavirus 2 (SARS-CoV-2) y los virus de la influenza estarán activos en los EE. UU. durante la
temporada 2021-2022 ( 19). La vacuna viva atenuada contra la influenza, que se administra en forma
de aerosol nasal, es una opción para pacientes de 2 a 49 años de edad y que no están embarazadas,
pero se advierte a los pacientes con afecciones crónicas como la diabetes que no tomen la vacuna
viva atenuada contra la influenza. y en su lugar se les recomienda recibir la vacuna contra la influenza
inactiva o recombinante. Para personas ≥65 años de edad, puede haber un beneficio adicional de la
vacuna contra la influenza tetravalente inactivada de dosis alta ( 19 ).

Neumonía neumocócica
Al igual que la influenza, la neumonía neumocócica es una enfermedad común y prevenible. Las
personas con diabetes tienen un mayor riesgo de contraer la forma bacteriémica de la infección
neumocócica y se ha informado que tienen un alto riesgo de bacteriemia nosocomial, con una tasa de
mortalidad de hasta el 50 % ( 20 ). Hay dos tipos de vacunación, la vacuna antineumocócica
polisacárida 23-valente (PPSV23) y la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente (PCV13), con
calendarios diferenciados para niños y adultos.
Se recomienda que todos los niños reciban una serie de cuatro dosis de PCV13 antes de los 15
meses de edad. Para los niños con diabetes que tienen una serie incompleta entre los 2 y los 5 años,
los CDC recomiendan un cronograma de recuperación para garantizar que estos niños reciban cuatro
dosis. También se recomienda a los niños con diabetes de entre 6 y 18 años que reciban una dosis
de PPSV23, preferiblemente después de recibir PCV13.
Para adultos con diabetes, se recomienda una dosis de PPSV23 entre las edades de 19 y 64 años y
otra dosis a partir de los 65 años. La PCV13 ya no se recomienda de forma rutinaria para pacientes
mayores de 65 años debido a la disminución de las tasas de neumonía atribuible a estas cepas
( 21 ). Los pacientes mayores deben tener una discusión compartida sobre la toma de decisiones con
su proveedor para determinar los riesgos y beneficios individualizados. PCV13 se recomienda para
pacientes con condiciones inmunocomprometidas como asplenia, enfermedad renal avanzada,
implantes cocleares o fugas de líquido cefalorraquídeo ( 22 ). Algunos pacientes mayores que residen
en centros de vida asistida también pueden considerar PCV13. Si se va a administrar PCV13, debe
administrarse antes de la siguiente dosis de PPSV23.

Hepatitis B
En comparación con la población general, las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 tienen tasas más
altas de hepatitis B. Esto puede deberse al contacto con sangre infectada o al uso inadecuado de
equipos (dispositivos de monitoreo de glucosa o agujas infectadas). Debido a la mayor probabilidad
de transmisión, se recomienda la vacuna contra la hepatitis B para adultos con diabetes menores de
60 años. Para adultos de ≥60 años, la vacuna contra la hepatitis B puede administrarse a discreción
del médico tratante en función de la probabilidad del paciente de contraer la infección por hepatitis B.

COVID-19
A partir de agosto de 2021, las vacunas COVID-19 se recomiendan para todos los adultos y algunos
niños, incluidas las personas con diabetes, con la aprobación total de la Administración de Alimentos
y Medicamentos de EE. UU. Las tres opciones en los EE. UU. son las vacunas de ARNm de Pfizer-
BioNTech y Moderna y la vacuna de vector de adenovirus serotipo 26 (Ad26) recombinante de
replicación incompetente de Janssen. La vacuna Pfizer-BioNTech se recomienda para personas
mayores de 12 años, con una calificación de evidencia de grado 1 para la prevención de la COVID-19
sintomática ( 23 , 24 ). Se administra como una serie de dos inyecciones con 21 días de diferencia. La
vacuna Moderna se recomienda para personas mayores de 18 años, con una calificación de
evidencia de grado 1 para la prevención de la COVID-19 sintomática ( 23). Se administra como una
serie de dos inyecciones con 28 días de diferencia. La vacuna de Janssen también se recomienda
para personas mayores de 18 años, con una calificación de evidencia de grado 2 ( 25 ). A diferencia
de las vacunas de ARNm, solo se requiere una inyección. Todavía está surgiendo evidencia sobre la
eficacia de mezclar vacunas. Las recomendaciones de vacunas de refuerzo también están
evolucionando, y los CDC recomendaron recientemente el refuerzo de Pfizer-BioNTech para adultos
mayores y personas con afecciones subyacentes como la diabetes. Es probable que la vacuna contra
el COVID-19 se convierta en una parte rutinaria del programa preventivo anual para las personas con
diabetes.

Evaluación de Comorbilidades
Además de evaluar las complicaciones relacionadas con la diabetes, los médicos y sus pacientes
deben conocer las comorbilidades comunes que afectan a las personas con diabetes y que pueden
complicar el tratamiento ( 26 - 30 ). Las comorbilidades de la diabetes son condiciones que afectan a
las personas con diabetes con más frecuencia que a las personas sin diabetes de la misma
edad. Esta sección analiza muchas de las comorbilidades comunes observadas en pacientes con
diabetes, pero no necesariamente incluye todas las condiciones que se han informado.
Enfermedades autoinmunes
Recomendaciones
 4.7 Los pacientes con diabetes tipo 1 deben someterse a pruebas de detección de
enfermedad tiroidea autoinmune poco después del diagnóstico y periódicamente a partir de
entonces. B
 4.8 Los pacientes adultos con diabetes tipo 1 deben someterse a pruebas de detección de la
enfermedad celíaca en presencia de síntomas, signos o manifestaciones de laboratorio
gastrointestinales que sugieran la enfermedad celíaca. B
Las personas con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de otras enfermedades autoinmunes, siendo
la enfermedad tiroidea, la enfermedad celíaca y la anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B12) las
más comunes ( 31 ). Otras condiciones asociadas incluyen hepatitis autoinmune, insuficiencia
suprarrenal primaria (enfermedad de Addison), enfermedades vasculares del colágeno y miastenia
grave ( 32 - 35 ). La diabetes tipo 1 también puede ocurrir con otras enfermedades autoinmunes en el
contexto de trastornos genéticos específicos o síndromes autoinmunes poliglandulares ( 36). Dada la
alta prevalencia, los síntomas inespecíficos y el inicio insidioso del hipotiroidismo primario, se
recomienda la detección sistemática de disfunción tiroidea en todos los pacientes con diabetes tipo
1. Se debe considerar la detección de la enfermedad celíaca en pacientes adultos con síntomas
sugestivos (p. ej., diarrea, malabsorción, dolor abdominal) o signos (p. ej., osteoporosis, deficiencias
vitamínicas, anemia por deficiencia de hierro) ( 37 , 38 ). Se debe considerar la medición de los
niveles de vitamina B12 para pacientes con diabetes tipo 1 y neuropatía periférica o anemia
inexplicable.

Cáncer
La diabetes se asocia con un mayor riesgo de cáncer de hígado, páncreas, endometrio, colon/recto,
mama y vejiga ( 39 ). La asociación puede deberse a factores de riesgo compartidos entre la diabetes
tipo 2 y el cáncer (edad avanzada, obesidad e inactividad física), pero también puede deberse a
factores relacionados con la diabetes ( 40), como la fisiología de la enfermedad subyacente o los
tratamientos de la diabetes, aunque la evidencia de estos vínculos es escasa. Se debe alentar a los
pacientes con diabetes a que se sometan a las pruebas de detección del cáncer recomendadas
según su edad y sexo, y a que reduzcan sus factores de riesgo de cáncer modificables (obesidad,
inactividad física y tabaquismo). La nueva aparición de diabetes atípica (hábito corporal delgado,
antecedentes familiares negativos) en un paciente de mediana edad o mayor puede preceder al
diagnóstico de adenocarcinoma pancreático ( 41 ). Sin embargo, en ausencia de otros síntomas (p.
ej., pérdida de peso, dolor abdominal), actualmente no se recomienda la detección sistemática de
todos estos pacientes.

Deterioro cognitivo/demencia
Recomendación
 4.9 En presencia de deterioro cognitivo, los regímenes de tratamiento de la diabetes deben
simplificarse tanto como sea posible y adaptarse para minimizar el riesgo de hipoglucemia. B
La diabetes se asocia con un riesgo y una tasa significativamente mayores de deterioro cognitivo y un
mayor riesgo de demencia ( 42 , 43 ). Un metanálisis reciente de estudios observacionales
prospectivos en personas con diabetes mostró un aumento del 73 % en el riesgo de todos los tipos de
demencia, un aumento del 56 % en el riesgo de demencia de Alzheimer y un aumento del 127 % en
el riesgo de demencia vascular en comparación con las personas sin diabetes ( 44). Lo contrario
también es cierto: las personas con demencia de Alzheimer tienen más probabilidades de desarrollar
diabetes que las personas sin demencia de Alzheimer. En un estudio prospectivo de 15 años de
personas que vivían en la comunidad > 60 años de edad, la presencia de diabetes al inicio aumentó
significativamente la incidencia ajustada por edad y sexo de demencia por todas las causas,
demencia de Alzheimer y demencia vascular en comparación con las tasas en aquellos con tolerancia
normal a la glucosa ( 45 ). Consulte la Sección 13, “Adultos mayores” ( https://doi.org/10.2337/dc22-
S013 ), para obtener una discusión más detallada sobre la detección del deterioro cognitivo.
Hiperglucemia
En las personas con diabetes tipo 2, el grado y la duración de la hiperglucemia están relacionados
con la demencia. El deterioro cognitivo más rápido se asocia tanto con un aumento de A1C como con
una mayor duración de la diabetes ( 44 ). El estudio Acción para controlar el riesgo cardiovascular en
la diabetes (ACCORD) encontró que cada nivel de A1C 1 % más alto se asoció con una función
cognitiva más baja en personas con diabetes tipo 2 ( 46 ). Sin embargo, el estudio ACCORD no
encontró diferencias en los resultados cognitivos de los participantes asignados aleatoriamente al
control glucémico intensivo y estándar, lo que respalda la recomendación de que no se debe
recomendar el control intensivo de la glucosa para mejorar la función cognitiva en personas con
diabetes tipo 2 ( 47 ).

Hipoglucemia
En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia severa se asocia con una función cognitiva reducida, y aquellos
con una función cognitiva deficiente tienen una hipoglucemia más severa. En un estudio a largo plazo
de pacientes mayores con diabetes tipo 2, las personas con uno o más episodios registrados de
hipoglucemia grave tuvieron un aumento gradual del riesgo de demencia ( 48 ). Asimismo, el ensayo
ACCORD encontró que a medida que disminuía la función cognitiva, aumentaba el riesgo de
hipoglucemia grave ( 49 ). Adaptar la terapia glucémica puede ayudar a prevenir la hipoglucemia en
personas con disfunción cognitiva. Consulte la Sección 13, “Adultos mayores”
( https://doi.org/10.2337/dc22-S013 ), para obtener una discusión más detallada sobre la
hipoglucemia en pacientes mayores con diabetes tipo 1 y tipo 2.

Nutrición
En un estudio, la adherencia a la dieta mediterránea se correlacionó con una mejor función cognitiva
( 50 ). Sin embargo, una revisión Cochrane reciente no encontró pruebas suficientes para recomendar
ningún cambio dietético específico para la prevención o el tratamiento de la disfunción cognitiva ( 51 ).

estatinas
Una revisión sistemática informó que los datos no respaldan un efecto adverso de las estatinas sobre
la cognición ( 52 ). Las bases de datos de vigilancia posteriores a la comercialización de la
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. también han revelado una baja tasa de
notificación de eventos adversos relacionados con la función cognitiva, incluida la disfunción cognitiva
o la demencia, con el tratamiento con estatinas, similar a las tasas observadas con otros
medicamentos cardiovasculares comúnmente recetados ( 52 ). Por lo tanto, el miedo al deterioro
cognitivo no debería ser una barrera para el uso de estatinas en personas con diabetes y un alto
riesgo de enfermedad cardiovascular.

Enfermedad del hígado graso no alcohólico

Recomendación
 4.10 Los pacientes con diabetes tipo 2 o prediabetes y enzimas hepáticas elevadas (ALT) o
hígado graso en la ecografía deben ser evaluados para detectar la presencia de
esteatohepatitis no alcohólica y fibrosis hepática. C
La diabetes se asocia con el desarrollo de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD),
incluidas sus manifestaciones más graves de esteatohepatitis no alcohólica (NASH), fibrosis hepática,
cirrosis y carcinoma hepatocelular ( 53 ). Las elevaciones de las concentraciones de transaminasas
hepáticas se asocian con niveles más altos de IMC, circunferencia de la cintura y triglicéridos y
niveles más bajos de colesterol HDL. Se pueden usar pruebas no invasivas, como la elastografía o
los biomarcadores de fibrosis, para evaluar el riesgo de fibrosis, pero es posible que se requiera la
derivación a un especialista en hígado y una biopsia hepática para el diagnóstico definitivo ( 54). Las
intervenciones que mejoran las anomalías metabólicas en pacientes con diabetes (pérdida de peso,
control glucémico y tratamiento con fármacos específicos para la hiperglucemia o dislipidemia)
también son beneficiosas para la enfermedad del hígado graso ( 55 , 56 ). Se ha demostrado que la
pioglitazona, el tratamiento con vitamina E, la liraglutida y el tratamiento con semaglutida de la NASH
comprobada por biopsia mejoran la histología hepática, pero se desconocen los efectos sobre los
resultados clínicos a largo plazo ( 57 - 59 ). El tratamiento con otros agonistas del receptor del péptido
1 similar al glucagón y con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 se ha mostrado
prometedor en estudios preliminares, aunque los beneficios pueden estar mediados, al menos en
parte, por la pérdida de peso ( 59 - 61 ).
La Asociación Estadounidense de Gastroenterología convocó una conferencia internacional, que
incluyó a representantes de la ADA, para revisar y discutir la literatura publicada sobre la carga, la
detección, la estratificación del riesgo, el diagnóstico y el manejo de las personas con EHGNA,
incluida la EHNA ( 62 ). Consulte el informe especial "Preparación para la epidemia de NASH: un
llamado a la acción" para obtener detalles completos ( 62 ). Se identificaron brechas significativas,
incluidas las brechas en el conocimiento sobre a quién examinar y cómo diagnosticar y tratar a los
pacientes con alto riesgo de EHNA. En pacientes con sospecha de NAFLD, el diagnóstico consiste en
evaluar a los pacientes en busca de causas alternativas o coexistentes de enfermedad hepática a
través de la historia y las pruebas de laboratorio. En pacientes con NAFLD/NASH, se sugirió la
estratificación del riesgo con puntuaciones de fibrosis no invasivas.La Tabla 4.6 , reproducida del
informe especial, resume las recomendaciones de manejo para pacientes con NAFLD y NASH, y  la
Tabla 4.7 presenta el resumen de las pautas publicadas de NAFLD incluidas en el informe (  62 ). Se
requiere más investigación y consenso interdisciplinario para definir completamente las vías de
detección, derivación y diagnóstico.

Cuadro 4.6

Manejo de pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólico y esteatohepatitis no alcohólica
 Reducción del
Intervención en el Farmacoterapia Atención de la diabetes (en riesgo
Variable estilo de vida a dirigida al hígado personas con diabetes) cardiovascular

NAFLD  Sí  No  Estándar de cuidado  Sí 

NASH con fibrosis

estadio 0 o 1 (F0, F1)  Sí  No  Estándar de cuidado  Sí 

EHNA con fibrosis Pioglitazona, agonistas del

estadio 2 o 3 (F2, F3)  Sí  Sí  receptor de GLP- 1b  Sí 

EHNA cirrosis (F4)  Sí  Sí  individualizar c  Sí 

NAFLD, enfermedad del hígado graso no alcohólico; EHNA, esteatohepatitis no alcohólica.

a

Todos los pacientes requieren actividad física regular y una dieta saludable y evitar la ingesta
excesiva de alcohol; Se recomienda bajar de peso.
b

Entre los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), la semaglutida tiene la
mejor evidencia de beneficio en pacientes con EHNA y fibrosis.
C

La evidencia de la eficacia de la farmacoterapia en pacientes con cirrosis NASH es muy limitada y

debe individualizarse y usarse con precaución. Adaptado de “Preparing for the NASH Epidemic: A
Call to Action” ( 62 ).

Tabla 4.7

Resumen de las guías publicadas sobre la enfermedad del hígado graso no alcohólico
Prueba diagnóstica de
Organización Año primera línea Cuándo derivar al hepatólogo Pruebas no invasivas

Asociación No está claro en la guía No Diagnóstico de NASH: biopsia

Estadounidense para el se recomienda el cribado hepática
Estudio de Enfermedades rutinario de NAFLD en Evaluación de fibrosis: NFS o
Hepáticas (AASLD)  2018  grupos de alto riesgo  No está claro en la guía  FIB-4 

El síndrome metabólico se
No se recomienda la puede utilizar para orientar a
Asociación Americana de detección de rutina para los pacientes a la biopsia
Gastroenterología (AGA)  2012  NAFLD  No está claro en la guía  hepática 

Derivar a un especialista a los pacientes Diagnóstico de NASH: biopsia

Asociación Europea para Ultrasonido + enzimas con enzimas hepáticas anormales o hepática
el Estudio del Hígado hepáticas para pacientes marcadores de fibrosis de riesgo Evaluación de fibrosis: NFS o
(EASL)  2016  con factores de riesgo  medio/alto.  FIB-4 

Ultrasonido + enzimas
Organización Mundial de hepáticas para pacientes Diagnóstico de EHNA: biopsia
Gastroenterología (WGO)  2012  con factores de riesgo  No está claro en la guía  hepática 

Ultrasonido + enzimas
hepáticas para pacientes
con factores de riesgo Remitir a los adultos con fibrosis
Pero los análisis de sangre hepática avanzada a un hepatólogo
Instituto Nacional para la de función hepática de Remitir a los niños con sospecha de Evaluación de fibrosis
Atención y la Excelencia rutina no son sensibles y el EHGNA a un especialista pediátrico en avanzada: fibrosis hepática
en Salud (NICE)  2016  ultrasonido no es rentable  hepatología  mejorada (cada 2-3 años) 

FIB-4, Índice de Fibrosis-4; NAFLD, enfermedad del hígado graso no alcohólico; EHNA,

esteatohepatitis no alcohólica; NFS, puntuación de fibrosis NAFLD. Adaptado de “Preparing for the
NASH Epidemic: A Call to Action” ( 62 ).

Infección por hepatitis C

La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) se asocia con una mayor prevalencia de diabetes tipo
2, que está presente en hasta un tercio de las personas con infección crónica por el VHC. El VHC
puede afectar el metabolismo de la glucosa por varios mecanismos, incluso directamente a través de
proteínas virales e indirectamente al alterar los niveles de citocinas proinflamatorias ( 63 ). El uso de
medicamentos antivirales de acción directa más nuevos produce una respuesta virológica sostenida
(cura) en casi todos los casos y se ha informado que mejora el metabolismo de la glucosa en
personas con diabetes ( 64 ). Un metanálisis de estudios observacionales en su mayoría encontró
una reducción media en los niveles de A1C del 0,45 % (IC del 95 %: −0,60 a −0,30) y una reducción
en la necesidad de medicación para reducir la glucosa después de la erradicación exitosa de la
infección por el VHC ( 65 ).).

pancreatitis
La diabetes está relacionada con enfermedades del páncreas exocrino, como la pancreatitis, que
pueden alterar la arquitectura global o la fisiología del páncreas, lo que a menudo provoca una
disfunción tanto exocrina como endocrina. Hasta la mitad de los pacientes con diabetes pueden tener
algún grado de deterioro de la función del páncreas exocrino ( 66 ). Las personas con diabetes tienen
aproximadamente el doble de riesgo de desarrollar pancreatitis aguda ( 67 ).
Por el contrario, se ha encontrado que se desarrolla prediabetes y/o diabetes en aproximadamente un
tercio de los pacientes después de un episodio de pancreatitis aguda ( 68 ); por lo tanto, la relación es
probablemente bidireccional. La diabetes pospancreatitis puede incluir una enfermedad de nueva
aparición o una diabetes no reconocida previamente ( 69 ). Los estudios de pacientes tratados con
terapias a base de incretinas para la diabetes también informaron que la pancreatitis puede ocurrir
con mayor frecuencia con estos medicamentos, pero los resultados han sido mixtos y no se ha
establecido la causalidad ( 70 - 72 ).
Se debe considerar el autotrasplante de islotes para pacientes que requieren pancreatectomía total
por pancreatitis crónica médicamente refractaria para prevenir la diabetes
posquirúrgica. Aproximadamente un tercio de los pacientes sometidos a pancreatectomía total con
autotrasplante de islotes están libres de insulina 1 año después de la operación, y los estudios
observacionales de diferentes centros han demostrado la función del injerto de islotes hasta una
década después de la cirugía en algunos pacientes ( 73 - 77 ). Tanto los factores del paciente como
los de la enfermedad deben considerarse cuidadosamente al decidir las indicaciones y el momento de
esta cirugía. Las cirugías deben realizarse en instalaciones especializadas que hayan demostrado
experiencia en el autotrasplante de islotes.

Fracturas
El riesgo de fractura de cadera específico por edad aumenta significativamente tanto en las personas
con diabetes tipo 1 (riesgo relativo 6,3) como en las personas con diabetes tipo 2 (riesgo relativo 1,7)
en ambos sexos ( 78 ). La diabetes tipo 1 está asociada con la osteoporosis, pero en la diabetes tipo
2 se observa un mayor riesgo de fractura de cadera a pesar de una mayor densidad mineral ósea
(DMO) ( 79 ). En tres grandes estudios observacionales de adultos mayores, la puntuación T de la
DMO del cuello femoral y la puntuación de la Herramienta de evaluación de riesgos de fractura
(FRAX) de la Organización Mundial de la Salud se asociaron con fracturas de cadera y no
vertebrales. El riesgo de fractura fue mayor en los participantes con diabetes en comparación con los
que no tenían diabetes para una puntuación T y una edad dadas o para una puntuación FRAX dada
( 80). Los proveedores deben evaluar el historial de fracturas y los factores de riesgo en pacientes
mayores con diabetes y recomendar la medición de la DMO si es apropiado para la edad y el sexo del
paciente. Las estrategias de prevención de fracturas para personas con diabetes son las mismas que
para la población general y pueden incluir suplementos de vitamina D. Para pacientes con diabetes
tipo 2 con factores de riesgo de fractura, las tiazolidinedionas ( 81 ) y los inhibidores del
cotransportador de sodio-glucosa 2 ( 82 ) deben usarse con precaución.

Discapacidad sensorial
La discapacidad auditiva, tanto en los rangos de frecuencia alta como de frecuencia baja a media, es
más común en las personas con diabetes que en las que no la tienen, y se encontraron asociaciones
más sólidas en estudios de personas más jóvenes ( 83 ). Los mecanismos fisiopatológicos propuestos
incluyen las contribuciones combinadas de la hiperglucemia y el estrés oxidativo a la microangiopatía
coclear y la neuropatía auditiva ( 84 ). En un análisis de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y
Nutrición (NHANES, por sus siglas en inglés), la deficiencia auditiva fue aproximadamente dos veces
más frecuente en las personas con diabetes en comparación con las que no la tenían, después de
ajustar por edad y otros factores de riesgo de deficiencia auditiva ( 85). El colesterol HDL bajo, la
cardiopatía coronaria, la neuropatía periférica y la mala salud en general se han informado como
factores de riesgo para la discapacidad auditiva en personas con diabetes, pero no se ha observado
de manera constante una asociación de la pérdida auditiva con los niveles de glucosa en sangre
( 86 ). En la cohorte del Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes/Epidemiología de las
Intervenciones y Complicaciones de la Diabetes (DCCT/EDIC), la A1C media ponderada en el tiempo
se asoció con un mayor riesgo de discapacidad auditiva cuando se analizó después de un
seguimiento a largo plazo (>20 años) ( 87 ). También se han informado alteraciones en el olfato, pero
no en el gusto, en personas con diabetes ( 88 ).

Testosterona baja en hombres

Recomendación
 4.11 En hombres con diabetes que tienen síntomas o signos de hipogonadismo, como
disminución del deseo (libido) o actividad sexual, o disfunción eréctil, considere la detección
con un nivel de testosterona en suero por la mañana. B
Los niveles medios de testosterona son más bajos en los hombres con diabetes en comparación con
los hombres sin diabetes de la misma edad, pero la obesidad es un factor de confusión importante
( 89 , 90 ). El reemplazo de testosterona en hombres con hipogonadismo sintomático puede tener
beneficios que incluyen una mejor función sexual, bienestar, masa y fuerza muscular y densidad ósea
( 91 ). En los hombres con diabetes que tienen síntomas o signos de niveles bajos de testosterona
(hipogonadismo), se debe medir el nivel de testosterona total por la mañana mediante un ensayo
preciso y confiable ( 92). En los hombres que tienen niveles de testosterona total cercanos al límite
inferior, es razonable determinar las concentraciones de testosterona libre ya sea directamente a
partir de ensayos de diálisis de equilibrio o mediante cálculos que utilizan concentraciones de
testosterona total, globulina fijadora de hormonas sexuales y albúmina ( 92 ). Consulte la guía de
práctica clínica de la Endocrine Society para obtener recomendaciones detalladas ( 92 ). Es posible
que se necesiten más pruebas (como la hormona luteinizante y los niveles de la hormona estimulante
del folículo) para evaluar más al paciente. El reemplazo de testosterona en hombres mayores con
hipogonadismo se ha asociado con un mayor volumen de placa en la arteria coronaria, sin evidencia
concluyente de que la suplementación con testosterona esté asociada con un mayor riesgo
cardiovascular en hombres con hipogonadismo ( 92 ).).

Apnea obstructiva del sueño

Las tasas ajustadas por edad de apnea obstructiva del sueño, un factor de riesgo de enfermedad
cardiovascular, son significativamente más altas (de 4 a 10 veces) con la obesidad, especialmente
con la obesidad central ( 93 ). La prevalencia de la apnea obstructiva del sueño en la población con
diabetes tipo 2 puede llegar al 23 %, y la prevalencia de cualquier trastorno respiratorio del sueño
puede llegar al 58 % ( 94 , 95 ). En los participantes con obesidad inscritos en el ensayo Action for
Health in Diabetes (Look AHEAD), superó el 80 % ( 96 ). Los pacientes con síntomas sugestivos de
apnea obstructiva del sueño (p. ej., somnolencia diurna excesiva, ronquidos, apnea presenciada)
deben ser considerados para la detección ( 97). El tratamiento de la apnea del sueño (modificación
del estilo de vida, presión positiva continua en las vías respiratorias, aparatos orales y cirugía) mejora
significativamente la calidad de vida y el control de la presión arterial. La evidencia de un efecto del
tratamiento sobre el control glucémico es mixta ( 98 ).

Enfermedad periodontal
La enfermedad periodontal es más grave y puede ser más prevalente en pacientes con diabetes que
en los que no la tienen y se ha asociado con niveles más altos de A1C ( 99 - 101 ). Los estudios
longitudinales sugieren que las personas con enfermedad periodontal tienen tasas más altas de
diabetes incidente. La evidencia actual sugiere que la enfermedad periodontal afecta negativamente
los resultados de la diabetes, aunque la evidencia de los beneficios del tratamiento sigue siendo
controvertida ( 30 , 102 ). En un ensayo clínico aleatorizado, el tratamiento periodontal intensivo se
asoció con un mejor control de la glucemia (A1C 8,3 % frente a 7,8 % en los sujetos de control y en el
grupo de tratamiento intensivo, respectivamente) y una reducción de los marcadores inflamatorios
después de 12 meses de seguimiento ( 103 ) .
Puede encontrar una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional de la
Asociación Estadounidense de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc22-SPPC .
Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense de Diabetes. 4.
Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades: Estándares de atención médica en
diabetes—2022 . Diabetes Care 2022;45(Suplemento 1):S46–S59
Referencias