Luis Carlos Maya Hijuelos

Líquidos y electrolitos
L í q u i d o s y e l e c t r o l i t o s

en la niñez
e n l a n i ñ e z

Primera parte: fisiología y fisiopatología

Luis Carlos Maya Hijuelos
Profesor Asistente del Departamento de Pediatría de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital La
Misericordia
Coordinador Académico de la Unidad de Urgencias y Cuidado
Crítico del Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional

Los trastornos de líquidos y electrolitos son más frecuentes y más serios en los niños.
Según la edad, hay diferentes características fisiológicas en los compartimentos
corporales, en la función renal en proceso de maduración y en la producción de calor,
que es proporcionalmente mayor. Esas características hacen al niño menos hábil para
corregir los estados anormales que pueden ocurrir en diferentes enfermedades.

Los trastornos de líquidos y electrolitos se de los principios fisiológicos y mecanismos

refieren a diversos parámetros fisiológicos
interrelacionados unos con otros, los cuales se
modifican con patrones predecibles en una gran
variedad de circunstancias patológicas: tras-
tornos de volumen (sodio: Na+), trastornos de
concentración (agua: H20), trastornos específicos
de electrolitos y trastornos acidobásicos.
La alteración en alguno de estos parámetros
da como resultado enfermedades clínicas con
sus respectivas consecuencias funcionales. Se
presentarán criterios unificados y fácilmente
comprensibles de principios diagnósticos y tera-
péuticos que sean igualmente aplicables a todos
los pacientes, independientemente de su edad.
Para poder aproximarse a la terapéutica de
estos trastornos se requiere el entendimiento
homeostáticos que regulan el agua corporal,
los electrolitos y el equilibrio acidobásico. El
conocimiento de lo primordial, de lo simple,
debe preceder a las consideraciones clínicas
y son la base para una terapia racional de los
trastornos de los líquidos y electrolitos. El
manejo de líquidos y electrolitos es el manejo
de la homeostasis del medio interno que pre-
serva las condiciones de vida.
Anatomía de los líquidos
corporales
La anatomía de los líquidos corporales cambia
con el crecimiento y las enfermedades. El peso
corporal total se puede dividir en una fracción que
es el agua corporal total (ACT) y otra constituida
por los sólidos (proteínas, minerales y grasa).

CCAP I Año 4 Módulo 1 I 5

 Líquidos y electrolitos en la niñez
La distribución de líquidos guarda pro-
porciones armónicas en la masa corporal y
varía con la edad. El ACT y el volumen de
líquido extracelular (LEC) disminuyen con
el incremento en la edad gestacional. El LEC
del recién nacido es 40-50% de su peso
corporal; este disminuye rápidamente en las
primeras seis a ocho semanas de vida, proceso
que continúa de manera lenta permitiendo
lograr la madurez química, en términos de
los compartimentos de líquidos, a los tres
años de edad, cuando el LEC es 20% y es
40% el líquido intracelular (LIC).
El LIC se puede considerar constante en
los diferentes grupos de edad. Este cam-
bio en la composición del agua se debe al
aumento de los sólidos corporales, los cuales
al depositarse producen una disminución
en la cantidad de agua total por unidad de
peso corporal (véase tabla 1).
Este comportamiento puede cambiar de
manera considerable por las variaciones en la
grasa corporal. El tejido adiposo contiene 10%
de agua y 73% el tejido magro. Un individuo
obeso con más de 30% de su peso en forma de
grasa puede tener solo 50% de su peso como
ACT. Estas variaciones en la composición del
ACT con la edad y la proporción del tejido
adiposo tienen implicaciones terapéuticas
significativas.
En los diferentes grupos de edad la pro-
porción de la masa de tejido de los órganos
centrales (corazón, hígado, cerebro y riñones)
cambia. En reposo, estos órganos centrales
Tabla 1. Agua corporal total y compartimentos corporales según edad
Agua corporal total
Edad
(% de peso corporal)
Prematuros 75-80
De término 70-75
Hombres adolescentes 60
Mujeres adolescentes 55
6 I Precop SCP I Ascofame
tienen gasto metabólico elevado, mientras
que el del músculo es bajo. En los mayores
de tres años, los primeros explican 66% del
metabolismo basal, con solo 5% de su peso
corporal, lo cual se debe a que el consumo
basal de agua se encuentra relacionado con
este gasto metabólico basal.
La distribución del agua en el organismo es
compleja y su división en compartimentos es
una simplificación. Este concepto es necesario
tenerlo en cuenta para el tratamiento práctico de
las anormalidades hidroelectrolíticas y permite
hacer una aproximación dinámica al movimien-
to del agua en el organismo. Para mantener un
adecuado balance de líquidos, la distribución
de estos entre los diferentes compartimentos
debe permanecer relativamente constante. El
ACT se divide en dos compartimentos:
• Agua intracelular: porción de agua dentro de las
membranas celulares, con funciones altamente
especializadas. Corresponde a 40% del ACT
• Agua extracelular: cumple función transporta-
dora y corresponde a 20% del peso corporal. Se
divide a sus vez en dos compartimentos: plas-
mático (6%) e intersticial (14%), que rodea las
células, capilares, vasos y representa el trans-
portador, el mensajero y la gran reserva para el
plasma
El organismo también contiene otro líquido,
denominado transcelular; es parte del agua
extracelular y se diferencia de los otros líquidos
por estar compuesto de todos los fluidos que
han alcanzado una localización específica, en
virtud de algún proceso de transporte en una
Líquido extracelular Líquido intracelular
(% de peso corporal) (% de peso corporal)
50 35
25 40-45
20 40-45
18 40
 Luis Carlos Maya Hijuelos

gran variedad de células o tejidos especiali- a la del plasma, excepto por la concentración
zados, por lo cual su composición cambia: de calcio (Ca++) que es aproximadamente la
secreciones del páncreas, hepática, tracto biliar, mitad y por la ausencia de proteínas.
glándulas sudoríparas, líquido cefalorraquídeo
y humor vítreo; algunos consideran el tracto La composición de electrolitos en el plasma
gastrointestinal como componente del líquido de los niños es similar a la de los adultos, aun-
transcelular. que se pueden considerar algunas diferencias
cuantitativas, siendo la más importante la de
Los electrolitos y los líquidos en conjunto los aniones. El bicarbonato arterial plasmático
ayudan a mantener el estado de homeostasis de los lactantes es menor que en el adulto y
corporal. Estos pueden encontrarse en dife- esta disminución se contrarresta por el aumen-
rentes concentraciones, dependiendo de si son to en la concentración de Cl- y un pequeño
intracelulares o extracelulares. Son ellos crucia- incremento en los aniones no medibles.
les para la mayoría de las reacciones celulares
y para controlar la función de estas. Composición de los líquidos en los
diferentes compartimentos
En el diagrama de Gamble se puede
observar el promedio de los valores de los Las membranas que rodean las células son
electrolitos. Dado que la ley de la electroneu- estructuras complejas que mantienen la integri-
tralidad debe conservarse las columnas deben dad celular y su actividad metabólica mediante
tener la misma altura: el Na+ es el principal intercambios con el LEC. El agua cruza las
catión extracelular con concentración de 135 membranas celulares hasta alcanzar equilibrio
a 145 mEq/L, mientras que el potasio (K+) osmótico y su distribución depende del número
es de solo 3,5 a 5 mEq/L. El K+ es el catión de partículas restringidas a LIC y LEC.
intracelular por excelencia (135 a 150 mEq/
L), mientras que el Na+ es solo 2-10 mEq/L No todos los elementos disueltos en el
(véase figura 1). agua difunden de manera igual entre los
compartimentos, por las diferencias en la per-
Los principales aniones del plasma son meabilidad, transporte y los procesos activos
cloro (Cl-), bicarbonato (HCO3-) y proteínas. La que regulan su distribución. Esas partículas
composición del líquido intersticial es similar explican la osmolaridad efectiva o tonicidad
de los compartimentos.

LEC LIC
mOsm/kg La osmolaridad se refiere al número total
290 CO(HCO-) HCO-
Na+6
13 de partículas disueltas en el agua. Algunas
HCO- HCO-
250 24 27 Mg++
40
SO=
17 de estas se denominan osmoles efectivos y
200
determinan el volumen del compartimento al
c
Na+
CI-
a
p
Na+
Na HPO=
que están restringidas, por ejemplo, el sodio
142 i Na-K 106
150 105
l
a
144
CI-
ATP asa
K
en LEC.
118
r K+
100 154
4 R-
5
4
HPO=
SO=
(AA) Otras partículas, como la urea, existen en
50
2 R-
K+ 5 Proteínas K+ 5
6
4
HPO=
SO=
Proteínas
60 igual concentración en LEC y LIC y, por lo
Ca++ 5 Ca++ 5
R-
0 Mg ++ 3 15 Mg ++ 5 2
tanto, no tienen ninguna influencia en el movi-
Plasma Líquido intersticial Líquido Músculo
miento del agua; estas partículas se denominan
Figura 1. Composición de los líquidos corporales
osmoles inefectivos. El término que se usa
En cada columna, la barra de la izquierda representa los para describir la concentración de osmoles
cationes y la de la derecha los aniones efectivos es tonicidad (véase figura 2).

CCAP I Año 4 Módulo 1 I 7

 Líquidos y electrolitos en la niñez

Osmolaridad total = osmolaridad efectiva • La concentración de la mayor parte de los de-

+ osmolaridad inefectiva (tonicidad)
2 Na+ + glucosa BUN (mg%) + etanol (mg%)
18 2,8 4,6
Influencia la distribución No altera la distribución
hídrica IC–EC hídrica IC-EC
Hiperosmolaridad diferente a hipertonicidad
Hipoosmolaridad igual a hipotonicidad
Hiponatremia diferente a hipotonicidad
Figura 2. Osmolaridad y tonicidad
Las partículas que atraen agua al interior de
las células difieren de un tipo a otro. Intrace-
lularmente la mayor es el fosfato orgánico, que
aunque no ejerce una gran presión osmótica
posee una carga aniónica neta. En resumen,
las características que permiten la interacción
dinámica de los compartimentos son:
• Las partículas que están restringidas a un solo
compartimento determinan su volumen
•• Na+, Cl- y HCO3- determinan el volumen del LEC
El K+ determina en gran parte el volumen del LIC
• El agua (sin Na+) cruza las membranas celulares
hasta que la osmolaridad sea igual a ambos lados
de la membrana
• El número total de partículas en el LIC rara vez
cambia, pero en el cerebro pueden ocurrir ciertos
cambios durante los estados de deshidratación y
edema crónicos
más iones del LEC puede alterarse sin cambios
significativos en el número total de partículas
osmóticamente activas. Solo se sufre alteración
en la composición (trastornos en la composi-
ción específica de electrolitos)
Los líquidos y su movimiento
Los líquidos corporales rara vez se encuentran
en su forma pura. Se pueden encontrar como
tres tipos diferentes de solución: isotónicas,
hipotónicas e hipertónicas.
La solución isotónica es la que tiene la
misma concentración de solutos que otra
solución. Dos mezclas con igual concentra-
ción de solutos separadas en compartimentos
adyacentes por una membrana semipermeable
están balanceadas, porque el líquido de cada
compartimento permanece en su lugar, no hay
ganancia o pérdida de volumen. La solución
salina se considera isotónica ya que la concen-
tración de sodio casi iguala la concentración del
sodio en la sangre (véase figura 3).
La solución hipotónica es aquella que
tiene una concentración de solutos menor
que otra solución. Cuando estas se encuentran
separadas por una membrana semipermeable,
el resultado neto es la salida de líquido de la

• El contenido de sodio determina el volumen de

LEC. La concentración de sodio en LEC refleja
Membrana
semipermeable
el volumen de LIC

Los anteriores conceptos se pueden resumir en tres

reglas, que a su vez explican los trastornos de
líquidos y electrolitos:

• Si se suma o se resta solución salina a los líquidos

corporales lo único que cambia es el volumen Solución Solución
isotónica isotónica
del LEC (trastornos de volumen)

• Si se pierde o se añade agua pura al LEC cambia

la concentración de partículas osmóticamente
Figura 3. Solución isotónica
No hay movimiento de líquidos debido a que las soluciones
activas (trastornos de concentración) tienen igual concentración

8 I Precop SCP I Ascofame


solución hipotónica a la otra hasta que las
concentraciones de las dos se igualen.
Debe tenerse en mente que el organismo
siempre trata de mantener un estado de equi-
librio. La solución salina 0,45% (75 mEq/L
Na+) se considera hipotónica porque la con-
centración de sodio en la solución es menor
que la concentración de sodio en el plasma
(véase figura 4).
La solución hipertónica es la que tiene
mayor concentración de solutos que otra
solución. Cuando una primera solución con-
tiene mayor concentración de sodio que una
segunda se dice que la primera es hipertónica
comparada con la segunda.
Cuando están separadas por una mem-
brana semipermeable, pasará líquido de la
segunda solución a la primera hasta que las
dos soluciones igualen su concentración. Una
mezcla de solución salina 3% (513 mEq/L de
Na+) se considera hipertónica porque la con-
centración de sodio en la solución es mayor
que la concentración de sodio en el plasma
(véase figura 5).
Movimiento de líquidos
Los líquidos y sus solutos se desplazan cons-
tantemente. Las membranas son semiper-
meables, es decir, permiten solo el paso de
ciertos solutos. Las diferentes formas en que
Membrana
Solución semipermeable
hipotónica
Los liquídos van al sitio
de mayor concentración
Figura 4. Solución hipotónica
Luis Carlos Maya Hijuelos
Membrana
Solución semipermeable
hipertónica
Los liquídos van al sitio
de mayor concentración
Figura 5. Solución hipertónica
los líquidos y solutos se mueven a través de las
membranas celulares son: difusión, transporte
activo, ósmosis, presión hidrostática y presión
coloidosmótica.
En la difusión los solutos se desplazan
de un área de mayor concentración a una de
menor. Depende de la permeabilidad de la
membrana, del gradiente de presión que la
rodea y de la carga eléctrica de las partículas.
Es una forma de transporte pasivo porque no
requiere energía para que suceda, simplemente
pasa (véase figura 6).
En el transporte activo los solutos se des-
plazan de un área de menor concentración a otra
de mayor concentración. Este transporte precisa
un gasto energético para desplazar partículas
Área de Área de menor
mayor concentración
concentración
Membrana
semipermeable Los solutos van al área
de menor concentración
Figura 6. Difusión
El movimiento aleatorio de partículas (flujo de solutos) se hace
en todas las direcciones de un área de mayor concentración
a otra de menor concentración
CCAP I Año 4 Módulo 1 I 9
 Líquidos y electrolitos en la niñez

en contra de ese gradiente de concentración.
La bomba Na+/K+, que desplaza sodio desde el
espacio intracelular al extracelular, en el que la
concentración de sodio es mayor y provoca la
entrada de potasio al espacio intracelular, en
el que la concentración de potasio es mayor
es el mejor ejemplo (véase figura 7).
Otros solutos que requieren transporte
activo son los iones de calcio, hidrogeniones,
aminoácidos y ciertos azúcares.
Ósmosis es el flujo de solventes desde
una solución con menor concentración de
solutos (hipotónica) a una solución con
mayor concentración de solutos (hipertónica).
En la ósmosis la membrana es permeable al
agua, pero es selectivamente permeable a las
partículas. Este tipo de transporte se detiene
cuando suficiente cantidad de líquidos se ha
desplazado por la membrana para igualar la
concentración de solutos a ambos lados de la
membrana (véase figura 8).
En el sistema vascular solo las paredes
delgadas de los capilares permiten el paso de
solutos. La filtración capilar a través de ellas
tiene un papel crítico en el balance de líquidos.
La presión hidrostática capilar del extremo
arterial permite el paso de líquido y partículas
desde los capilares al espacio intersticial.
Para equilibrar el proceso, la presión
oncótica coloidal del plasma generada por las
proteínas plasmáticas tiende a desplazar los
Membrana
semipermeable
Solutos
Líquidos
Menor concentración de sólidos=
mayor concentración de agua
Mayor concentración de sólidos=
menor concentración de agua
Figura 8. Ósmosis
La membrana es permeable al agua y selectivamente
permeable a las partículas. Un ejemplo es el desplazamiento
de líquido hacia concentraciones altas de sodio o glucosa
líquidos y los productos de desecho desde los
espacios intersticiales hacia las vénulas en el
extremo opuesto del capilar. La presión capilar
es menor y la presión osmótica coloidal es
mayor en el extremo venoso del lecho capilar,
lo que permite el regreso de solutos y solventes
al torrente sanguíneo (véase figura 9).
La presión coloidosmótica plasmática está
determinada principalmente por la albúmina.
Es como un “gran imán” que atrae agua (véase
figura 10).
Regulación del balance hídrico
corporal
Un gran número de procesos corporales inter-
vienen de manera simultánea para mantener el
balance de líquidos. La comprensión precisa de
los mecanismos de los procesos reguladores,

Área de mayor Área de menor

concentración Presión Solutos
concentración hidrostática
ATP Líquidos y sólidos
saliendo del capilar

Energía para
transporte contra un
gradiente de Capilar
Membrana
semipermeable Solutos presión Pared
del capilar
Figura 7. Transporte activo
Es un tipo de difusión que precisa gasto energético para Figura 9. Presión hidrostática
desplazar partículas contra un gradiente de concentración

10 I Precop SCP I Ascofame


Albúmina Vaso
sanguíneo
Agua
Figura 10. Presión coloidosmótica plasmática
respuestas de receptores, enzimas y hormonas
en el organismo es la base para el tratamiento
racional de los trastornos hidroelectrolíticos.
Función de los riñones
Los riñones tienen función primordial en el
manejo del medio interno. Si no funcionan de
manera adecuada, el organismo puede tener
grandes dificultades para controlar el balance
hídrico. El manejo del agua está relacionado con
la filtración glomerular (FG) y la función tubular,
procesos que maduran con la edad. La FG del
niño de término es 25% de la del adulto; alcanza
los valores de este a los dos años de edad.
La habilidad para concentrar la orina en los
niños es menor que la de los adultos. La máxi-
ma capacidad de concentración de un recién
nacido es de 700 mOsm/kg en comparación
con la del adulto que es alrededor de 1200
mOsm/kg, capacidad que solo se alcanza a los
6-12 meses de edad.
La rata de excreción mínima de orina varía
con la edad. Los niños lactantes excretan orina
en mayor volumen que los adultos por su alto
consumo metabólico. Los riñones responden a
los estados hipovolémicos con disminución del
gasto urinario y al exceso de líquidos excretando
orina muy diluida.
Una de las funciones más fascinante del
riñón es la que tiene que ver con la regula-
ción electrolítica. Un riñón que conserva su
Luis Carlos Maya Hijuelos
capacidad funcional mantiene al organismo
en un estado de balance hidroelectrolítico
(véase figura 11).
Sistema renina-angiotensina-
aldosterona
Para ayudar a mantener el balance de sodio
y agua en el organismo, lo mismo que para
mantener el volumen sanguíneo y la presión
arterial, las células yuxtaglomerulares renales
secretan una enzima denominada renina como
respuesta a la disminución de la FG. La cantidad
de renina secretada depende del flujo sanguíneo
y de la cantidad de sodio sanguíneo.
La renina actúa sobre el angiotensinógeno en
el hígado y lo convierte en angiotensina I. Esta,
a su vez, circula hacia los pulmones, donde se
convierte en angiotensina II, uno de los vaso-
constrictores más potentes del organismo. Esta
sustancia provoca vasoconstricción y eleva la
presión arterial en un intento por mejorar el
flujo sanguíneo renal.
La aldosterona tiene función determinante
en el mantenimiento de la presión sanguínea
y el balance hidroelectrolítico. La secreción de
aldosterona es estimulada por angiotensina II, el
descenso en las concentraciones extracelulares
de sodio y el incremento en las concentracio-
nes extracelulares de potasio. La aldosterona
actúa en los túbulos distales incrementando
la reabsorción de sodio. Cuando el sodio es
absorbido, se reabsorbe simultáneamente agua
(“el agua sigue a la sal”).
Hormona antidiurética
La hormona antidiurética (ADH) es la sustancia
retenedora de agua por excelencia. Se produce
en el hipotálamo y es almacenada y liberada por
la hipófisis. Su función es restaurar el volumen
sanguíneo, disminuyendo la diuresis y aumentan-
do la retención hídrica. Se libera en respuesta al
estrés, al aumento de las concentraciones séricas
de sodio y a la hipotensión.
CCAP I Año 4 Módulo 1 I 11
 Líquidos y electrolitos en la niñez

cuando esta disminuye, los osmorreceptores

reciben estímulos negativos que impiden su
liberación. Un aumento de 1% en la osmo-
Glomérulo
laridad plasmática y en la concentración de
Filtra 180
litros / día Túbulo sodio (2 mOsm/kg y 1 mEq/L respectivamente)
distal
Túbulo Asa de Henle aumentan el nivel de ADH a 1 pg/mL.
proximal Actúa Túbulo
Alta concentración la ADH colector
Reabsorbe de sodio y agua
la mayoría Reabsorbe La ADH El efecto osmótico total de la ADH se alcanza
de electrólitos, El filtrado se sodio reabsorbe
glucosa urea concentra y se y agua o secreta
a los 20-30 minutos. La osmolaridad urinaria
y aminoácidos va diluyendo sodio, potasio,
cuando entra Secreta urea, iones,
puede variar de 50-1200 mOsm/kg/H20, como
Disminuye en al túbulo potasio hirdógeno
70% el contenido por acción según las
una función linear de la concentración de ADH
de agua del Reabsorbe de la
filtrado sodio y cloro aldosterona
necesidades
corporales
de 0-5 pg/mL.

Figura 11. Regulación renal de líquidos La densidad urinaria específica (1000-1040)

Un aumento de la ADH incrementa la reab-
sorción de agua en los túbulos distales renales
y en los conductos colectores, haciendo que la
orina se torne más concentrada. La disminu-
ción de la osmolaridad sérica o el aumento del
volumen sanguíneo inhiben la producción de
ADH, tornando la orina mas diluida.
El ciclo de la ADH se comporta como una
represa: el cuerpo retiene líquidos cuando el nivel
cae y los elimina cuando el nivel aumenta.
Péptido natriurético auricular
Esta hormona es liberada cuando el exceso de
volumen sanguíneo produce sobredistensión
auricular. Actúa suprimiendo los niveles de
renina por incremento de la eliminación de
agua y sodio al aumentar la FG; además, dis-
minuye la liberación de ADH y la resistencia
vascular, así como la presión sanguínea y el
volumen sanguíneo intravascular.
El mecanismo de sed (osmorreceptores)
probablemente es el mecanismo más simple
para mantener el balance hídrico. Los osmorre-
ceptores situados en el hipotálamo modulan
la liberación de ADH.
A medida que aumenta la osmolaridad
sérica los osmorreceptores del hipotálamo
reciben estímulos para la liberación de ADH;
se corresponde de una manera linear con una
osmolaridad urinaria de 0-1200 mOsm/kg (un
cambio en la DU de 0,01 representa un cam-
bio de más o menos 300 mOsm/kg; la orina
isostenúrica (osmolaridad de 287 mOsm/kg)
corresponde a una densidad de 1010.
Los barorreceptores situados en el arco
aórtico y en las arterias carótidas responden
ante el descenso de la presión arterial y del
volumen sanguíneo activando el sistema reni-
na-angiotensina-aldosterona. Los receptores
de volumen situados en la aurícula derecha
desencadenan la liberación de ADH cuando el
volumen de sangre disminuye 10% o más.
Regulación del balance
electrolítico
Los electrolitos son sustancias, que cuando se
encuentran en solución, se disocian en partí-
culas eléctricas denominadas iones. Pueden
ser de carga positiva o negativa. Los pares de
iones con cargas opuestas están tan íntima-
mente relacionados que un problema con un
ion causa un problema con el otro: los pares
de sodio y cloro o calcio y fósforo.
El balance de electrolitos puede ser alterado
por una gran variedad de estados patológicos.
El entendimiento de los electrolitos y el reco-
nocimiento de sus alteraciones permiten que
la evaluación del paciente sea más exacta.

12 I Precop SCP I Ascofame


Los aniones son electrolitos que generan una
carga negativa y los cationes son electrolitos
que generan cargas positivas con funciones
tanto intra como extracelulares.
La gran mayoría de electrolitos tienen
funciones especializadas que contribuyen al
metabolismo, el balance de líquidos, además
de que interactúan con los iones de hidrógeno
para mantener el balance acidobásico.
Electrolitos extracelulares
El Na+ y el Cl- son los electrolitos con mayor
concentración extracelular. El Na+ contribuye a
la osmolaridad sérica y al volumen del líquido
extracelular, además de contribuir a la excitabilidad
y conducción nerviosa y muscular. El Cl- ayuda
a mantener la presión osmótica.
El Ca++ y el bicarbonato son otros dos
electrolitos que se encuentran en el líquido
extracelular. El Ca++ es el mayor catión involu-
crado en la estructura y función de los huesos,
estabiliza la membrana celular, transmite los
impulsos nerviosos, participa en la contracción
muscular y es parte esencial de la cascada de
coagulación sanguínea.
Electrolitos intracelulares
K+, PO4= y Mg++ son los electrolitos más abun-
dantes en el interior de las células. El potasio
tiene función en la regulación de la excitabili-
dad celular, conducción del impulso nervioso,
potencial de reposo de la membrana, contrac-
ción muscular, excitabilidad del miocardio y
control de la osmolaridad intracelular.
El PO4= es esencial para el metabolismo
energético y combinado con el Ca++ tiene
función clave en la mineralización de huesos y
dientes. También contribuye al mantenimiento
del equilibrio acidobásico.
El Mg++ actúa como elemento catalizador
para muchas reacciones enzimáticas. Regula
Luis Carlos Maya Hijuelos
la contracción neuromuscular, promueve el
normal funcionamiento de los sistemas ner-
vioso y cardiovascular y también contribuye
a la síntesis proteica y al transporte de iones
como Na+ y K+.
Movimiento de electrolitos
Aunque los electrolitos se encuentren en
mayor concentración en un compartimento
u otro, no se encuentran estáticos en esas
áreas. Al igual que los líquidos, los electrolitos
se mueven a través de las membranas y los
espacios tratando de mantener un balance y
un estado de electroneutralidad. El balance de
estos se encuentra influenciado por el ingreso
y egreso de líquidos, el equilibrio acidobásico,
la secreción hormonal y el normal funciona-
miento celular.
Soluciones intravenosas para el
reemplazo de líquidos
La terapia intravenosa (IV) se hace necesaria
en muchos de los pacientes pediátricos y con
ella se logra alcanzar objetivos terapéuticos
predecibles e inmediatos. Cuando se admi-
nistran líquidos endovenosos se deben tener
en cuenta los requerimientos electrolíticos
normales y el volumen de líquidos que se va
a administrar para ofrecer un beneficio real y
no agregar una complicación adicional.
Las soluciones para terapia IV son crista-
loides, que pueden ser isotónicas, hipotóni-
cas o hipertónicas y coloides, isooncóticas o
hiperoncóticas.
Cristaloides
Son soluciones con pequeñas moléculas que
fluyen fácilmente desde el torrente sanguíneo
a los tejidos. Los cristaloides isotónicos con-
tienen la misma cantidad de partículas osmó-
ticamente activas que el líquido extracelular,
de tal manera que estos líquidos permanecen
dentro del espacio extracelular.
CCAP I Año 4 Módulo 1 I 13
 Líquidos y electrolitos en la niñez

Los cristaloides hipotónicos están menos
concentrados que el líquido extracelular de
tal manera que pasan al espacio intracelular
causando edema celular. Los líquidos hipotó-
nicos son aquellos que tienen una osmolaridad
menor de 275 mOsm/L:
• Solución salina (SS) O,45% (solución salina al
medio)
• Solución salina 0,33% (solución salina al
tercio)
una osmolaridad mayor de 295 mOsm/L, por
ejemplo SS 3% (véase tabla 2)
Una solución hipertónica arrastra líquidos
del espacio intracelular “deshidratando” la
célula y expandiendo el volumen extracelular.
En estas condiciones puede ocurrir sobrecarga
hídrica, que puede llevar a edema pulmonar,
especialmente en pacientes con problemas
cardíacos y renales (véase figura 12)

• Dextrosa (D) 2,5% en agua destilada (AD) Comparación de la tonicidad de líquidos

Isotónico Hipertónico Hipotónico
Estas soluciones hipotónicas deben admi-
nistrarse según sea su indicación. Estos líquidos
son inadecuados para la reanimación y además
pueden crear colapso vascular por desviación
de líquidos al espacio intracelular y aumentar Célula LEC Célula LEC Célula LEC
la presión intracraneana.
Figura 12. Tonicidad de los líquidos corporales
No se recomienda su uso en pacientes con
grandes alteraciones de los líquidos como los
Coloides
quemados de gran extensión y traumatizados.
Las soluciones isotónicas, como la dextrosa 5% Constituidos por partículas de alto peso mole-
en agua destilada (D 5% AD) tienen osmolaridad cular (en promedio 60.000 daltons), que como
de aproximadamente 275-295 mOsm/L, pero no atraviesan las membranas celulares con faci-
como la dextrosa se metaboliza rápidamente, lidad se distribuyen en el espacio intravascular
queda solo agua y se comporta como una solu- y tienden a permanecer en este por períodos
ción hipotónica. largos de tiempo. Ejemplos:

Las soluciones hipertónicas son mucho más

concentradas que el líquido extracelular, de tal
• Albúmina (disponible al 5%, que es osmótica-
mente igual al plasma, y soluciones al 20%, que
manera que pasa líquido de las células hacia el son hiperoncóticas)
espacio extracelular. Son aquellas que tienen
• Plasma

Tabla 2. Contenido y concentración de solutos en las soluciones IV

Solución Glucosa (g/L) Sodio (mEq/L) Cloruro (mEq/L) Potasio (mEq/L) Calcio (mEq/L) Lactato (mEq/L)
D 5% AD 5
D 10% AD 10
SSN 0,9% 154 154
SS 0,45% 77 77
SS 3% 513 513
D 5% SS 0,45% 5 77 77
Lactato de Ringer 130 109 4 3 28
D 5% en lactato 5 130 109 4 3 28
de Ringer

14 I Precop SCP I Ascofame

 Luis Carlos Maya Hijuelos

•• Dextranes
Poligelatina (Gelafusin®)
Reconocer que el organismo se puede
dividir en dos dimensiones, la producción
• Hetastarch calórica y el peso, facilita la aplicación de
las reglas generales que rigen los líquidos y
Balance de líquidos electrolitos en todos los grupos de edad.

Los líquidos son vitales para todas las formas
de vida: transportan nutrientes, elementos
gaseosos, productos de desecho y ayudan a
mantener la temperatura corporal y la forma
celular.
Toda la economía corporal participa en el
balance de líquidos, pero de manera princi-
pal piel, pulmón y riñón. Normalmente, el
nivel de ACT es mantenido por el equilibrio
entre los ingresos (ingesta) y las pérdidas
(excreción).
En condiciones normales se puede ingerir
una gran cantidad de agua y tanto el volu-
men como la composición corporal total
permanecerán constantes. Los mecanismos
de entrada y salida de líquidos se pueden
definir en términos de balance que trata de
conservar la exacta proporción de LIC y LEC
(véase figura 13).
Los líquidos de mantenimiento están
íntimamente relacionados con la producción
de energía (gasto calórico), mientras que
la variación en la composición corporal en
pacientes con déficit o exceso de líquidos y
electrolitos está relacionada con cambios en
el peso corporal.
Cuando se prescriben líquidos y electro-
litos teniendo en cuenta las anteriores reglas
se debe suponer una buena reserva funcional
renal y que los mecanismos homeostáticos
para la conservación y excreción de agua y
solutos están intactos. Si ese no es el caso,
la administración de líquidos y electrolitos
debe basarse en la evaluación de las pérdidas
actuales o continuadas.
Con función renal normal el gasto de líqui-
dos es de 100 mL de agua por cada 100 calorías
consumidas (véanse figura 15 y tabla 3).

Uno de los principios fundamentales del Componentes del ingreso

manejo de líquidos y electrolitos es que la
ganancia debe ser igual a las pérdidas. En La dieta es la fuente externa del ingreso de agua,
resumen, al paciente hay que darle lo que electrolitos, calorías y proteínas. Adicional-
necesita y necesita lo que está perdiendo en
20 mEq de potasio
condiciones normales o anormales (véase Dextrosa 2,5% en cloruro
de sodio 0,45%
Cloruro de
en dextrosa 5%
y cloruro de
figura 14). sodio 0,45% sodio 0,9%

Dextrosa
Dextrosa 5% 5% en
Dextrosa 2,5% en lactato y cloruro lactato de
de Ringer a mitad de Dextrosa
Agua de sodio 0,2% Ringer 5% en
estéril concentración
Ingreso Cloruro lactato de
de sodio Dextrosa Ringer
Sangre
0,9% Dextrosa Dextrosa 5% 10%
5% en cloruro
de sodio
0,45%

IC EC

Variables
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600
Fijos Hipotónico Isotónico Hipertónico
Fuera de la lista:
* Nutrición parenteral periférica: * Manitol 20%: 1100 mOsm/L
500-1300 mOsm/L * Bicarbonato de sodio 5%: 1190 mOsm/L
* 40 mEq de potasio en dextrosa 5% * Cloruro de calcio 10%: 2102 mOsm/L
en cloruro sodio 0,9%: 642 mOsm/L * Dextrosa 50%: 2526 mOsm/L
* Cloruro de sodio 3%: 1030 mOsm/L

Figura 13. Balance de líquidos en el organismo Figura 14. Tonicidad de soluciones IV

CCAP I Año 4 Módulo 1 I 15

 Líquidos y electrolitos en la niñez

3500 Calorias por día

Las temperaturas corporal y ambiental pueden
Necesidades
3000 en pacientes aumentar las pérdidas insensibles. Se estima que
Gasto calórico total hospitalizados (X*) la fiebre las aumenta en 12% por cada grado
2500
centígrado de aumento de la temperatura por
2000 encima de lo normal, y la temperatura ambiental
mayor de 30,5°C puede aumentar las pérdidas
1500 Rata metabólica basal
por sudoración hasta en 30ml/kg/día por cada
1000
*0-10 kg: 100 cal/kg
grado centígrado que supere esa temperatura.
500 10-20 kg: 1000 cal + 50 cal/kg
20 kg 1500 cal + 20 cal/kg El sudor, además de agua, puede tener
0 10 20 30 40 50 60 70 80
cantidades apreciables de electrolitos. En pro-
Peso (kg) medio., se pierden. 30 a 49 mEq/L de Na+ y
Figura 15. Gasto calórico Cl- , aunque las cantidades pueden ser variables.
Fuente: Holliday MA. General fluid and nutrition therapy. En: Holliday MA, Barratt
Las pérdidas por respiración dependen de la
T (ed). Pediatric Nephrology. 3ª ed. USA: Williams & Wilkins; 1993: 288.
frecuencia respiratoria, la temperatura y el grado
mente hay otras dos fuentes internas, el agua de humidificación del aire inspirado.
preformada, agua en el espacio intracelular,
que es liberada al espacio extracelular durante Las pérdidas por evaporación de líquidos
los estados hipercatabólicos-hipermetabólicos a través de la piel en condiciones normales
y el agua de oxidación, producto del metabo- son constantes, y se ven afectadas por el gasto
lismo de carbohidratos y grasas con consumo calórico y la humedad atmosférica. Los niños
de oxígeno y producción de C02 y agua. Son pierden más líquidos que los adultos por su
10 mL/100 cal/día. mayor gasto calórico.

Si el paciente además de la vía oral recibe El riñón es la principal vía de pérdidas

mezclas parenterales, estas deben ser contadas sensibles, siendo la orina la principal vía de
como parte de la ingesta pérdidas hídricas. Es a través de esta vía que
el organismo puede controlar con propósitos
Componentes del egreso específicos el volumen y la composición de
los compartimentos corporales.
En condiciones basales el agua se pierde a través
de piel, pulmones, riñones y tracto gastrointes- Los riñones, por medio de diversos meca-
tinal. Los líquidos que se evaporan de manera nismos, son capaces de ajustar el volumen y la
continua y pasiva a través de piel y pulmones excreción urinarios de electrolitos dentro de un
y sirven para regular la temperatura se denomi- límite amplio, manteniendo así la homeostasis
nan pérdidas insensibles. Su volumen es de corporal. El gasto urinario normal es 30-80
aproximadamente 45 mL/100 cal/día. mL/100 cal/día. Las pérdidas por deposición
son generalmente muy escasas y aumentan
Tabla 3. Necesidades basales de líquidos y electrolitos cuando hay diarrea y son del orden de 5-10
Peso Líquidos Electrolitos mL/100 cal/día (véase tabla 4).
(kg) (mL/kg/hora) (mEq/kg/día)
0-10 4 Na+: 2-3 Los líquidos de mantenimiento en un
individuo normal, en reposo y en un medio
10-20 40 + 2 por cada kg K+: 1-2
por encima de 10
adecuado, son la cantidad suficiente que supere
Cl-: 2-3 las pérdidas obligatorias, más una pequeña
> 20 60 + 1 por cada kg
cantidad que permita contrarrestar cualquier
por encima de 20
déficit inesperado de líquidos.

16 I Precop SCP I Ascofame


Tabla 4. Balance de agua en el organismo
mL H2O/100
Agua de mantenimiento
cal/24 horas
Agua eliminada Pérdidas insensibles
Sudoración
Deposición
Orina
Agua producida (agua de oxidación)
Total
Requerimientos diarios
Fuente: Hellerstein S. Fluid and electrolytes: clinical aspects. Pediatr Rev 1993;
14(3): 105.
Se deben considerar otros egresos que se
encuentran en muchos estados patológicos
y son las pérdidas anormales. Pueden ser:
pérdidas que suceden por vías normales en
Lecturas recomendadas
Cogan MG (ed). Normal sodium and extracellular volume
homeostasis. En: Cogan MG (ed.). Fluid and electrolytes:
Physiology and pathophysiology. EUA: McGraw-Hill; 1991:
1-38.
Guyton AC, Hall JE. The body fluid compartments: extracelular
and intracellular fluids; interstitial fluid and edema. En:
Guyton AC, Hall JE (ed). Textbook of Medical Physiology. 9ª
ed. USA: W. B. Saunders; 1996: 297-313.
Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Composition – Chemical
anatomy. En: Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S (ed). Water
and Electrolytes in Pediatrics. 2ª ed. USA: W. B. Saunders;
1993: 11-16.
Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Renal physiology and renal
regulation of water and electrolytes. En: Finberg L, Kravath
RE, Hellerstein S (ed). Water and Electrolytes in Pediatrics. 2ª
ed. USA: W. B. Saunders; 1993: 50-67.
Hellerstein S. Fluid and electrolytes: physiology. Pediatr Rev 1993;
14(2): 70-79.
Luis Carlos Maya Hijuelos
cantidades anormales, la diarrea y poliuria;
y pérdidas a través de vías anormales, dre-
naje alto del tracto gastrointestinal, fístulas y
45 vómito, entre otras.
10
Por lo tanto, el tratamiento con líquidos
5
en los pacientes debe incluir:
50
110
10
• La reposición de pérdidas obligatorias (man-
tenimiento)
100 • Establecimiento de manera rápida del déficit
de agua y electrolitos, para reponerlo lo más
rápido posible (pérdidas previas)
• Administrar suficiente cantidad de agua y
electrolitos para satisfacer las demandas de las
pérdidas actuales, mientras se está llevando a
cabo la reposición del déficit previo (pérdidas
actuales)
Griffel MI, Kaufman BS. Pharmacology of colloids and crystalloids.
Crit Care Clin 1992; 8(2): 235-253.
Hill LL. Body composition, normal electrolyte concentrations, and
the maintenance of normal volume, tonicity and acid-base
metabolism. Pediatr Clin North Am 1990 37(2): 241-256.
Holliday MA. Body Composition, metabolism and growth. En:
Holliday MA, Barratt TM (ed). Pediatric Nephrology. 3ª ed.
USA: Williams & Wilkins; 1993: 152-163.
Holliday MA. Extracellular fluid and its proteins: Dehydration,
shock and recovery. Pediatr Nephrol 1999; 13(9): 989-995..
Preuss HG. Basics of renal anatomy and physiology. Clin Lab Med
1993; 13(1): 1-11.
Yared A, Ichikawa I. Renal blood flow and glomerular filtration
rate. En: Holliday MA, Barratt T (ed). Pediatric Nephrology. 3ª
ed. USA: Williams & Wilkins; 1993: 62-78.
CCAP I Año 4 Módulo 1 I 17
 Líquidos y electrolitos en la niñez

examen consultado
1. El agua corporal total del A. En los recién nacidos de término es 70-75%
organismo se caracteriza porque: del peso corporal

B. En los prematuros es 50% del peso corporal

C. En las mujeres adolescentes es 52% del peso

corporal

D. En los hombres adolescentes es 55% del peso

corporal

E. En todos los organismos es 75-80% del peso

corporal

2. La interacción dinámica de A. La concentración de sodio en el líquido

los compartimentos corporales se intracelular refleja el volumen del líquido
caracteriza porque: extracelular

B. El potasio determina la mayor parte del

volumen de los líquidos corporales

C. El número de partículas del líquido

intracelular cambia con mucha frecuencia

D. El sodio, el cloro y el bicarbonato determinan

el volumen del líquido extracelular

E. Si se suma o se resta solución salina a los

líquidos corporales ocurre un trastorno de
concentración

3. El movimiento de líquidos y A. Por transporte activo los solutos se desplazan

solutos en el organismo se de un área de mayor concentración a otra de
caracteriza porque: menor concentración

B. La ósmosis se detiene cuando suficiente

cantidad de líquidos se ha desplazado por la
membrana para igualar la concentración de
solutos a ambos lados de la membrana

C. Por difusión los solutos se desplazan de

un área de menor concentración a una de
mayor concentración

D. En el sistema vascular las paredes delgadas de

los capilares no permiten el paso de solutos

E. La presión coloidosmótica plasmática

está determinada principalmente por las
globulinas

18 I Precop SCP I Ascofame

 Luis Carlos Maya Hijuelos

examen consultado
4. En relación con la función A. La habilidad de los niños para concentrar la
renal, orina es mayor que la de los adultos

B. La secreción de aldosterona es estimulada

por angiotensina II, el aumento en las
concentraciones extracelulares de sodio
y el incremento en las concentraciones
extracelulares de potasio

C. La osmolaridad urinaria puede variar

de 150-1200 mOsm/kg/H20, como una
función linear de la concentración de ADH
de 0-5 pg/mL

D. La orina isostenúrica (osmolaridad de 387

mOsm/kg) corresponde a una densidad de
1010

E. Las células yuxtaglomerulares renales

secretan renina como respuesta a la
disminución de la filtración glomerular

5. Acerca de las soluciones A. Los cristaloides son soluciones con grandes

intravenosas para el moléculas que fluyen fácilmente desde el
reemplazo de líquidos, torrente sanguíneo a los tejidos

B. Una solución hipertónica arrastra líquidos

del espacio extracelular expandiendo el
volumen intracelular

C. Los coloides están constituidos por partículas

de bajo peso molecular que no atraviesan
las membranas celulares con facilidad

D. Las soluciones hipertónicas son aquellas que

tienen osmolaridad mayor de 295 mOsm/L

E. El lactato de Ringer contiene 120 mEq de

sodio por litro

CCAP I Año 4 Módulo 1 I 19