ACTUALIZACIÓN EN

DIABETES MELLITUS
TIPO 2
Documento original:
“Standards of Medical Care in Diabetes—2018”
Traducido y adaptado por:
Dra. Paulyna Orellana , Vanessa Gordillo, Domenique Gallardo, Paula
Játiva, Ivonne Rivera, Gabriela Reina, y Martina Astudillo.
 ADA 2018
MEJORANDO EL CUIDADO Y
PROMOCIONANDO LA
SALUD EN LAS
POBLACIONES:
ESTÁNDARES DE CUIDADOS
MÉDICOS EN LA DIABETES -
2018
• La Asociación Americana de Diabetes (ADA) “Estándares del
Cuidado Médico en la Diabetes” incluyen las recomendaciones
prácticas clínicas actuales de ADA y tiene como intención
proporcionar componentes del cuidado de diabetes, objetivos de
tratamiento generales y lineamientos, además de herramientas para
evaluar la calidad del cuidado.
 DIABETES Y SALUD EN LA POBLACIÓN

• Salud en la población se define como “los resultados de salud de un grupo de

individuos, incluyendo la distribución de los resultados de salud dentro del grupo”;
estos resultados pueden ser medidos en condiciones de resultados de salud
(mortalidad, morbilidad, salud y estado funcional), carga de la enfermedad
(incidencia y prevalencia), factores metabólicos y de comportamiento (dieta,
ejercicio, etc.)

• Las recomendaciones práctico-clínicas de los proveedores del cuidado de la salud

son herramientas que últimamente han mejorado la salud a lo largo de las
poblaciones; sin embargo, para óptimos resultados, el cuidado de diabetes debe ser
individualizado para cada paciente. Por ende, los esfuerzos para mejorar la salud en
la población requerirán una combinación de enfoques a nivel del sistema y del
paciente.
 SALUD EN LA POBLACIÓN
Con un enfoque tan integrado en mente,
ADA resalta la importancia del cuidado
centrado en el paciente, que se define como
el cuidado respetuoso que responda las
preferencias individuales, necesidades y
valores del paciente que garanticen que los
valores del paciente guiarán todas las
decisiones clínicas.
La ciencia y el arte de la medicina se unen
cuando el clínico se encuentra realizando
recomendaciones del tratamiento en un
paciente donde no puede encontrar los
criterios de elegibilidad usados en los
estudios en los que se basan las guías.
Las recomendaciones práctico-clínicas ya
sean basadas en evidencia o en opinión de
expertos, están intencionadas para guiar un
enfoque general acerca de cuidados.
Reconociendo que una talla no alcanza a
todos, los estándares que se presentan aquí
proporcionan una guía acerca de cuando y
cómo adaptar las recomendaciones a un
individuo.
SISTEMAS DE ENTREGA DE CUIDADOS

En los últimos 10 años, la proporción de pacientes con

diabetes que han alcanzado valores de A1C, presión
arterial, y colesterol LDL recomendados han ido
aumentando.

La media de A1C a nivel nacional entre personas con diabetes

ha ido decayendo de 7.6% en 1999-2002 a 7.2% en 2007-2010,
datos basados en la Encuesta de Examinación Nacional de
Salud y Nutrición (NHANES), con adultos más jóvenes que son
menos probables de cumplir los objetivos de tratamiento que
los adultos mayores.

Esto se ha acompañado por mejorías en

resultados cardiovasculares y ha llevado a
reducciones sustanciales en complicaciones
microvasculares en fase final.
 La evidencia sugiere que el progreso en el
control de los factores de riesgo
El 33%-49% de los pacientes
cardiovascular (especialmente el uso del
siguen sin cumplir los objetivos
tabaco) puede estar disminuyendo.
de control de glicemia, presión
Ciertos segmentos de la población, como
arterial o colesterol, y solo el
adultos jóvenes y pacientes con
14% cumple los objetivos en las
comorbilidades complejas, financieras, u
3 medidas mientras que
otras dificultades sociales, y/o limitado
también evaden fumar.
dominio del inglés, enfrentan particulares
desafíos en cuidado basado en objetivos.

Incluso después de ajustar los factores de estos

pacientes, la persistente variabilidad en la
calidad del cuidado de diabetes entre los
proveedores y los ajustes de práctica indica que
aún se necesitan mejorías sustanciales a nivel
del sistema.
 MODELO DE CUIDADO CRÓNICO
• Numerosas intervenciones para mejorar la adherencia a los estándares
recomendados han sido implementados.

• Sin embargo, una barrera importante para el cuidado óptimo es un sistema

de entrega que frecuentemente es fragmentado, carece de información
clínica, duplica servicios, y está mal diseñado para la prestación coordinada
de atención crónica.

• El Modelo de Cuidado Crónico (CCM) toma estos factores en

consideración y es un marco de referencia efectivo para mejorar la calidad
del cuidado de diabetes.
 6 ELEMENTOS NUCLEARES
1. Diseñar el sistema de entrega
(mover de un sistema de entrega de
cuidado reactivo a proactivo donde
visitas planeadas son coordinadas a
través de un enfoque basado en
equipo)
2. Soporte de
autogestión.
3. Soporte de decisión
(cuidados basados en
evidencia, pautas
efectivas de cuidado).
6. Sistemas de salud
(para crear una cultura
orientada a la calidad).
5. Recursos comunitarios y
políticas (identificar o
desarrollar recursos que
sustentes estilos de vida
saludables).
4. Sistemas de información
clínica (utilizando registros que
puedan proporcionar apoyo
específico al paciente y basado en la
población para el equipo de
cuidados.
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL NIVEL
DEL SISTEMA

Los esfuerzos para incrementar la calidad del cuidado de la

diabetes incluye proveer un cuidado que sea concordante con
guías basadas en evidencia.

Se debe expandir el rol de los equipos para implementar

estrategias de manejo de la enfermedad más intensas,
seguimiento del comportamiento de la toma de
medicamentos a nivel sistemático.

Además, se puede rediseñar el proceso de organización del

cuidado; implementando herramientas de record de salud
electrónicos; empoderando y educando a los pacientes;
removiendo barreras financieras y reduciendo los costos fuera del
bolsillo para la educación de diabetes.

También, exámenes de ojos, auto-monitoreo de la glucosa en

sangre y medicamentos necesarios. Asesorando cuestiones
psicológicas; e identificando, desarrollando, y comprometiendo
recursos comunitarios y políticas públicas que suporten estilos de
vida saludables.

El equipo de cuidado, que incluye al
paciente, debe priorizar oportuna y
apropiadamente una intensificación del
estilo de vida y/o una terapia
farmacológica para los pacientes que no
han alcanzado los objetivos metabólicos
recomendados.
Las estrategias que mejoran el
comportamiento del equipo de atención y
de este modo catalizan las reducciones en
A1C, presión arterial y / o colesterol LDL
incluyen la participación explícita y
comprometedora en el establecimiento de
objetivos para los pacientes.

Para poblaciones rurales o aquellos con una limitación

física para acceder al cuidado de la salud, la telemedicina
es un enfoque con un cuerpo en crecimiento de la
evidencia acerca de su efectividad, particularmente con
respecto al control glucémico medido por A1C.
La telemedicina se define como el uso
de telecomunicaciones para facilitar la
entrega remota de servicios
relacionados con la salud y la
información clínica.

Existen datos limitados

Las estrategias interactivas que
disponibles en el costo-efectividad
facilitan la comunicación entre
de estas estrategias. El cuidado
proveedores y pacientes, incluyen el
exitoso de diabetes también requiere
uso de portales basados en web o
un enfoque sistemático para apoyar
mensajes de texto, y aquellos que
a los pacientes los esfuerzos de
incorporan ajustes de medicación
cambio de comportamiento.
parecen más efectivos.
 TOMA DE MEDICAMENTOS

La toma “adecuada” de medicamentos

se define como el 80% (calculado
Si la toma de medicamentos es del
como el # de píldoras tomadas por el
80% o más y no se alcanzan los
paciente en un período de tiempo
objetivos del tratamiento, se debe
determinado dividido para la cantidad
considerar la intensificación del
de píldoras recetadas por el médico en
tratamiento.
ese momento).

Las barreras para la toma de

medicamentos pueden incluir
factores del paciente, factores de la
medicación y factores del sistema.
TRATAMIENTO ADAPTABLE PARA
CONTEXTO SOCIAL
Inequidades en la salud relacionadas con
la diabetes y sus complicaciones, están
documentadas y fuertemente
influenciadas por determinantes sociales
de salud.
A los determinantes sociales de salud se
los define como las condiciones
económicas, ambientales, políticas y
sociales en las cuales las personas viven; y
son responsables de una gran parte de la
inequidad en la salud a nivel mundial.
 INSEGURIDAD ALIMENTARIA

• Es la disponibilidad no fidedigna de alimentos

nutritivos y/o la incapacidad de obtener
alimentos de manera constante sin recurrir a
prácticas socialmente inaceptables.

• Alrededor del 14% de la población de

EEUU posee inseguridad alimentaria.
• La tasa es más alta en algunos grupos minoritarios raciales / étnicos,
incluidos afroamericanos y latinos, o en hogares de bajos ingresos, y
encabezados por una madre soltera.
 CONSIDERACIONES DEL
TRATAMIENTO
• En aquellos con diabetes e inseguridad alimentaria, la prioridad es mitigar el
incrementado riesgo hiperglicemia y severa hipoglicemia.

• Las razones para un alto riesgo de hiperglicemia incluyen el continuo consumo

de comidas procesadas hidrocarbonadas baratas, atracones, limitaciones
financieras para el llenado de recetas de medicamentos para la diabetes y
ansiedad/depresión que lleva a un comportamiento pobre de cuidado personal de
diabetes.

• La hipoglicemia puede ocurrir como resultado de un inadecuado o errado

consumo de carbohidratos seguido de la administración de sulfonilureas o
insulina.
 FALTA DE HOGAR
• Pacientes con diabetes quienes no tienen hogar, necesitan lugares seguros
para mantener sus suministros y el acceso a los refrigeradores para
almacenar adecuadamente la insulina y tomarla en un horario regular.
• Los proveedores que atienden a personas sin hogar deben estar
familiarizados con los recursos o tener acceso a trabajadores sociales que
puedan facilitar la vivienda temporal para sus pacientes como una forma de
mejorar el cuidado de la diabetes.
 CLASIFICACIÓN Y
DIAGNÓSTICO DE LA
DIABETES

La clasificación es importante para

determinar la terapia, pero algunas
personas no pueden clasificarse
claramente como personas con
diabetes tipo 1 o tipo 2 en el
momento del diagnóstico.
 CLASIFICACIÓN
• Debido a la destrucción autoinmune de las
DIABETES células B, que por lo general conduce a la
MELLITUS TIPO 1 deficiencia de insulina.

• Debido a una pérdida progresiva de secreción de

DIABETES insulina de células B con frecuencia en el fondo
MELLITUS TIPO 2 de la resistencia a la insulina.

DIABETES • Diabetes diagnosticada en el segundo o tercer

trimestre del embarazo que no fue claramente
MELLITUS diabetes abierta antes de la gestación.
GESTACIONAL
• Por ejemplo: síndrome de diabetes mono génica,
OTRO TIPO DE enfermedades del páncreas exocrino, y diabetes
DIABETES inducida por fármacos o sustancias químicas.
GENERALIDADES

En diabetes tipo 1 y tipo 2,

Una vez que ocurre la La identificación de terapias
varios factores genéticos y
hiperglucemia, los pacientes individualizadas para la
ambientales pueden dar
con todas las formas de diabetes en el futuro
como resultado la pérdida
diabetes corren el riesgo de requerirá una mejor
progresiva de la masa y / o
desarrollar las mismas caracterización de los
función de las células B que
complicaciones crónicas, muchos caminos hacia la
se manifiesta clínicamente
aunque las tasas de desaparición o disfunción de
como hiperglucemia.
progresión pueden diferir. las células B.
 TEST DE DIAGNÓSTICO PARA
DIABETES
Generalmente:

PTOG (Prueba de A1C (Hemoglobina

FPG (Glucosa en Glucosa 2-h Post Tolerancia Oral a la Glicosilada) Con
Ayunas) Prandial Glucosa) con 75g ciertas
de glucosa. recomendaciones.

• Son igualmente apropiados para las pruebas de diagnóstico.

• Cabe señalar que las pruebas no necesariamente detectan diabetes en las mismas personas.
 DIAGNÓSTICO
• Las mismas pruebas se pueden usar para
revisar y diagnosticar diabetes, y detectar
individuos con prediabetes.

• La diabetes puede identificarse en cualquier

lugar a lo largo del espectro de escenarios
clínicos:

• En individuos aparentemente de bajo

riesgo que tienen pruebas de glucosa.
• En individuos que son evaluados
• Basado en la evaluación del riesgo de
diabetes, y en pacientes sintomáticos.
A1C
• El A1C tiene varias ventajas en comparación con FPG y TTOG,
incluida una mayor conveniencia (no se requiere ayuno).

• Cuando se usa A1C para diagnosticar diabetes, es importante reconocer que

A1C es una medida indirecta de los niveles promedio de glucosa en sangre.

• Se debe tomar en consideración otros factores que pueden afectar los niveles
de la hemoglobina independientemente de la glucemia, incluida la edad, raza /
etnia y anemia / hemoglobinopatías.
 PREDIABETES
"Prediabetes" es el término
utilizado para las personas
cuyos niveles de glucosa no
cumplen con los criterios de
diabetes, pero que son
demasiado altos para
considerarse normales.
La prediabetes no debe
considerarse como una entidad
clínica por sí misma, sino más bien
como un mayor riesgo de diabetes
y enfermedad cardiovascular
(ECV).
Los pacientes con prediabetes se
definen por la presencia de Glucosa
alterada en ayunas, (GAA) o
Intolerancia Oral a la Glucosa / o
A1C 5.7-6.4%.
La prediabetes se asocia con
obesidad (especialmente obesidad
abdominal o visceral), dislipidemia
con triglicéridos altos y / o
colesterol HDL bajo e hipertensión.
 DIAGNÓSTICO

IGT/ITG (Intolerancia oral a

IFG/GAA (Glucosa
la glucosa) se define como
Alterada en Ayunas) se
niveles de glucosa 2h
define como niveles de
posteriores a la ingesta de 75
glucosa en ayunas entre
g de glucosa, entre 140 y 199
100 y 125 mg / dL.
mg / dL.

Cabe señalar que la OMS y muchas otras organizaciones de diabetes definen

el límite de IFG en 110 mg / dL
DIABETES TIPO II
RECOMENDACIONES

Las pruebas para la Diabetes

El Test de Screening para
Diabetes Mellitus tipo 2 se debe
considerar la evaluación
informal de los factores de riesgo
o herramientas validadas en
adultos asintomáticos.
Mellitus tipo II en personas
asintomáticas deben
considerarse en adultos de Para todas las personas, las
cualquier edad que tienen pruebas deben iniciarse a los 45
sobrepeso u obesidad años de edad.
(IMC≥25) y que tienen uno o
m[as factores de riesgo
adicionales para la diabetes.

Para las pruebas de DMII,

Si los exámenes son normales, se
glucosa en ayuna, glucosa de 2
deben repetir las pruebas en
horas en el Test de Tolerancia
intervalos de 3 años si es
Oral, y A1C son de igual manera
razonable.
apropiadas.
 DEFINICIÓN
• Diabetes tipo 2, anteriormente mencionada como
“Diabetes no insulino-dependiente" o "Diabetes de
inicio adulto", representa el 90- 95% de toda la
diabetes.

• Esta forma abarca individuos que tienen una

deficiencia relativa (en lugar de absoluta) de
insulina y tienen resistencia periférica a la insulina.

• Al menos inicialmente, y a menudo durante todo su

vida, estas personas pueden no necesitar tratamiento
con insulina para sobrevivir.
 GENERALIDADES

En etapas más tempranas, a

La diabetes tipo 2 con
menudo no es lo
frecuencia no se diagnostica
suficientemente grave como
durante muchos años porque la
para que el paciente advierta los
hiperglucemia se desarrolla
síntomas clásicos de la diabetes.
gradualmente.

Sin embargo, incluso los

pacientes no diagnosticados
tienen un mayor riesgo de
desarrollar complicaciones
macrovasculares y
microvasculares.
El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aumenta con la edad, la
obesidad y la falta de actividad física.

Ocurre con mayor frecuencia en mujeres con DMG previa, en

aquellos con hipertensión o dislipidemia, y en ciertos subgrupos
raciales / étnicos.

A menudo se asocia con una fuerte predisposición genética o

antecedentes familiares en parientes de primer grado, más que la
diabetes tipo 1.

La genética del tipo 2 la diabetes es poco conocida.

En adultos sin factores de riesgo tradicionales para diabetes tipo 2 y /

o menor edad, se debe considerar la realización de pruebas de
anticuerpos para excluir el diagnóstico de diabetes tipo 1 (es decir).
La prediabetes y la diabetes tipo 2 cumplen los
criterios para las condiciones en las que la
detección temprana es apropiada.

Ambas condiciones son comunes y pueden

imponer cargas significativas clínicas y de salud
pública.

A menudo hay una fase presintomática antes del

diagnóstico.

La duración de la carga glucémica es fuerte

predictor de resultados adversos.

Existen intervenciones efectivas que impiden la

progresión de la prediabetes a la diabetes
 FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULARES EN
DIABETES MELLITUS TIPO
II
 EDAD/IMC

• La edad es un factor de riesgo importante para

la diabetes.

• Las pruebas deben comenzar a los 45 años para

todos los pacientes adultos.

• La evaluación debe considerarse en adultos

obesos o con sobrepeso a cualquier edad con uno
o más factores de riesgo para diabetes.

• En general, IMC ≥25 kg / m2 es un factor de

riesgo para la diabetes.
 MEDICAMENTOS

• Ciertos medicamentos, como glucocorticoides, diuréticos tiazídicos

y antipsicóticos atípicos, se sabe que aumentan el riesgo de diabetes
y debe ser considerado.
 EVALUACIÓN DE
COMORBILIDADES
• Los objetivos y planes de tratamiento deben crearse
con los pacientes en función de las preferencias,
valores y metas de cada persona.

• El plan de manejo debe tener en cuenta la edad del

paciente, las habilidades cognitivas, el horario y
condiciones de la escuela / trabajo, creencias de salud,
sistemas de apoyo, patrones de alimentación, actividad
física, situación social, preocupaciones financieras,
factores culturales, alfabetización y alfabetización
matemática, complicaciones de la diabetes y duración de
la enfermedad, comorbilidades, prioridades de salud,
otras afecciones médicas, preferencias de atención y
esperanza de vida.
EVALUACIÓN MEDICA COMPLETA
Una evaluación médica completa debe
realizarse en la visita inicial para:

○Confirmar el diagnóstico y clasificar la

diabetes.
○Evaluar las complicaciones de la diabetes y
posibles condiciones comórbidas.
○Revisar el tratamiento previo y control de
factores de riesgo en pacientes con diabetes.
• La evaluación médica integral incluye las
evaluaciones iniciales y de seguimiento,
evaluación de complicaciones, evaluación
psicosocial, manejo de condiciones
comórbidas y compromiso del paciente
durante todo el proceso.

• Los pacientes deben ser remitidos para

recibir educación y apoyo para el
autocontrol de la diabetes (DSMES), una
terapia nutricional médica (MNT) y
problemas de salud psicosocial /
emocional, si está indicado.
COMPONENTES DE LA EVALUACIÓN
MÉDICA COMPLETA
ANTECEDENTES CLÍNICOS PERSONALES Y FAMILIARES

HISTORIA SOCIAL
HISTORIAL DE
DIABETES SCREENING
HISTORIAL EVALUACION
FAMILIAR DEL ESTILO DE MEDICAMENTOS Y VACUNAS
VIDA CONDICIONES
COMPLICACIO PSICOSOCIALE USO DE
NES Y S TECNOLOGIAS
COMORBILIDA
DES EDUCACION Y
SOPORTE DEL
AUTOMANEJO

EXAMEN EXAMENES DE EVALUACION Y

FISICO LABORATORIO PLAN
• Influenza • Cáncer • Fracturas

• Pneumonia • Demencia • HIV

Pneumoccoco • Hiperglicemia • Apnea Obstructiva del Sueño
• Hepatitis B • Hipoglicemia • Enfermedad Periodontal
• Nutrición • Desórdenes Emocionales
• Estatinas • Desórdenes de Ansiedad
• Pancreatitis • Depresión
• Enfermedad de Hígado Graso
• Enfermedades autoinmunes
• Disminución de Testosterona en Hombres
INTERVENCIONES EN EL
ESTILO DE VIDA
 PROGRAMA DE PREVENCION DE
DIABETES

• Este programa demostró que una intervención intensiva en el estilo de

vida podría reducir la incidencia de diabetes tipo 2 en un 58% en 3
años.

• Los dos objetivos principales de la intervención intensiva, conductual

y de estilo de vida fueron lograr y mantener un mínimo de 7% de
pérdida de peso y 150 minutos de actividad física por semana con
intensidad similar a la caminata rápida.
 NUTRICIÓN
• La reducción de la ingesta calórica es de suma importancia para las
personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
• La dieta mediterránea, que es relativamente alta en grasas
monoinsaturadas, puede ayudar a prevenir la diabetes tipo 2.
• Una mayor ingesta de nueces, bayas, yogur, café y té se asocia con un
menor riesgo de diabetes. Por el contrario, las carnes rojas y las bebidas
azucaradas se asocian con un mayor riesgo de diabetes tipo 2.
 ACTIVIDAD FÍSICA
• Tan solo 150 min / semana de actividad
física de intensidad moderada, como
caminar a paso ligero, han mostrado efectos
beneficiosos en aquellos con prediabetes.

• Se ha demostrado que la actividad física de

intensidad moderada mejora la sensibilidad
a la insulina y reduce la grasa abdominal en
niños y adultos jóvenes.
 INTERVENCIONES

FARMACOLÓGICAS
• La terapia con metformina para la prevención de la
diabetes tipo 2 se debe considerar en aquellos con
prediabetes, especialmente para aquellos con IMC de ≥35
kg / m2, los de 60 años y las mujeres con diabetes
mellitus gestacional previa.

• Se ha demostrado que los agentes farmacológicos que

incluyen metformina, inhibidores de la a- glucosidasa,
orlistat, agonistas del receptor del péptido 1 similar
al glucagón (GLP-1) y tiazolidindionas disminuyen la
incidencia de diabetes en diversos grados.
 PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
• Las personas con prediabetes a menudo tienen otros factores de riesgo
cardiovascular, incluida la hipertensión y dislipidemia, y aumentan el
riesgo de enfermedad cardiovascular.
OBJETIVOS
GLICÉMICOS
 AUTOMONITOREO DE GLUCOSA EN
SANGRE
• El Automonitoreo de Glucosa en Sangre (AMGS) ha
demostrado beneficios en el control glicémico intensivo de
complicaciones de la diabetes.

• Permite a los pacientes evaluar su respuesta individual a la

terapia y evaluar si los objetivos glucémicos se han logrado.
 PRUEBA DE LA A1C

• Realizar la prueba A1C al menos dos veces al año en pacientes que están
cumpliendo los objetivos del tratamiento (y tienen un control glucémico
estable).

• Realizar la prueba A1C trimestralmente en pacientes cuyo

tratamiento ha cambiado o que no están cumpliendo con los
objetivos de la glucemia.

• Las pruebas de A1C proporcionan datos para cambios oportunos de

tratamiento
 RECOMENDACIONES DE GLICEMIA
EN ADULTOS DIABÉTICOS

• Glucosa en plasma
preprandial de 80–130
mg/dl.
• A1C ≤7,0%
• Pico de glucosa en plasma
postprandial ≤180mg/dl.
 MANEJO DE HIPOGLICEMIA

• Glucosa (15-20gr) es el tratamiento preferido para una glucosa

en sangre ≤70 mg/dl.

• El glucagón debe prescribirse para todas las personas con mayor

riesgo de hipoglucemia clínicamente significativa, definido como
glucosa en sangre, ≤54 mg / dL.
• Es importante conocer los valores glucémicos puesto que la
hipoglucemia es el principal factor limitante en el manejo de la
glucemia de tipo 1 y diabetes tipo 2.

• La hipoglucemia puede ser inconveniente o aterrador para los

pacientes con diabetes.
 MANEJO DE LA OBESIDAD PARA EL
TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2
Pequeños estudios han demostrado en pacientes obesos con diabetes tipo 2 o
con diabetes más extrema una dieta con
restricción decalorías, las dietas pueden reducir A1C al 6,5% (48 mmol/mol) y la
glucosa en ayunas a 126 mg/dL (7.0 mmol/L) en ausencia de tratamiento
farmacológico o en curso de procedimientos.
 ESTRATEGIAS

• En cada paciente debe calcularse el IMC

• Se debe prevenir el sobrepeso y los pacientes que ya tienen un IMC alto que tienen
sobrepeso u obesidad presentan riesgo de enfermedad cardiovascular.
• Se de debe evaluar cada paciente para la preparación de perdida de peso y estrategias
de intervención.

Las estrategias incluyen dieta, actividad física, comportamient o

terapia, tratamiento farmacológico y cirugía metabólica
 DIETA, ACTIVIDAD FÍSICA, Y
TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO
RECOMENDACIONES
Dieta, actividad física y terapia de comportamiento es diseñada para lograr mas de 5%
de pérdida de peso.

Tales intervenciones deben ser alta intensidad (mas de 16 sesiones en 6

meses) para lograr un déficit de energía de 500 – 750 kcal/día.
La dieta debe ser individualizada
Para los pacientes que logran a corto plazo objetivos de pérdida de peso a largo plazo (mas de 1 año) debe
prescribirse programas de mantenimiento
Para lograr la pérdida de peso mayor 5%, con intervenciones a corto plazo (3 meses) utilizar
dietas muy hipocalóricas (menos de 800 kcal/día)

Dichos programas deben proporcionar el contacto mínimo mensual

y fomentar la continuidad de la supervisión de peso corporal (semanal o c on mayor
frecuencia), consumo continuo de una dieta baja en calorías y la participación altos
niveles de física actividad (200 – 300 min/semana).
 TERAPIA FARMACOLÓGICA
RECOMENDACIONES

Al elegir medicamentos para bajar la glucosa en pacientes obesos o con

sobrepeso con diabetes tipo 2, se debe considerar sus efectos sobre el peso
corporal.
Siempre que sea posible, se de debe minimizar los medicamentos para
enfermedades comórbidas asociadas con la ganancia de peso.
Los medicamentos para bajar de peso pueden ser efectivos como complementos de la
dieta, la actividad física, y consejería conductual para pacientes seleccionados con
diabetes tipo 2 y IMC mayor de 27 kg / m2.
si la respuesta del paciente a la pérdida de peso con medicamentos es menor del 5% de
pérdida de peso después de 3 meses o si hay alguna seguridad o problemas de tolerancia
en cualquier momento, el medicamento debe suspenderse y buscar tratamientos
alternativos
 MEDICAMENTOS
• Agentes asociados con la pérdida de peso incluir:
 inhibidores de metformina,
 a-glucosidasa,
 inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2,
 agonistas del péptido 1 tipo glucagón,
 amilimiméticos.

• Inhibidores de Dipeptidil peptidasa 4 parecen ser neutros en peso.

• A diferencia de estos agentes, secretagogos de insulina,las tiazolidindionas y la insulina a
menudo ha sido asociado con el aumento de peso.
• Medicamentos asociados con aumento de peso incluyen:
 antipsicóticos (por ejemplo, clozapina, olanzapina, risperidona, etc.)
 antidepresivos (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina, y inhibidores de la monoaminooxidasa),
 glucocorticoides,
 anticonceptivos orales que contiene progestinas,
 anticonvulsivos incluidos gabapentina,
 y una serie de antihistamínicos y anticolinérgicos.
 TERAPIA FARMACOLÓGICA

• La FDA ha aprobado medicamentos tanto a corto plazo como a largo plazo en el

manejo del peso.
• La justificación para la pérdida de peso medicamentos es para ayudar a los pacientes
de manera más coherente se adhieren a la dieta baja en calorías y reforzar cambios en
el estilo de vida, incluyendo la actividad física.
• Evaluar la eficacia y seguridad al menos una vez al mes durante los primeros
3 meses de tratamiento.
CIRUGÍA METABÓLICA

RECOMENDACIONES

La cirugía metabólica debe ser recomendada como una opción para tratar DM tipo 2, la
cirugía es apropiada para candidatos con IMC mayor de 40 kg / m2 (IMC mayor 37.5 kg / m2
en asiáticos americanos), independientemente del nivel de glucemia, y en adultos con IMC 35.0-
39.9 kg / m2 (32.5-37.4 kg / m2 en asiáticos americanos) cuando la hiperglucemia es inadecuada
controlado a pesar del estilo de vida y terapia médica óptima

Cirugía Metabólica debe ser considerado como una opción para los adultos con diabetes tipo 2 y el
IMC 30,0- 34,9 kg/m2 (27,5-32,4 kg/m2 en los asiático-americanos) Si la hiperglucemia es
inadecuada a pesar de estar controlada con medicamentos orales o inyectables (como la insulina).

La cirugía metabólica debe realizarse en centros de alto volumen con equipos

multidisciplinarios y tener experiencia en el manejo de la diabetes y cirugía
gastrointestinal
 CIRUGÍA METABÓLICA
Estilo de vida a largo plazo de apoyo y monitoreo rutinario de
micronutrientes y estado nutricional debe ser proporcionada a los
pacientes después de la cirugía, de acuerdo a las directrices para el
manejo postoperatorio de cirugía metabólica por sociedades
profesionales nacionales e internacionales.

La gente presentándose para cirugía metabólica debe recibir una completa

evaluación de la salud mental. La cirugía debe posponerse en pacientes con
historia de abuso de alcohol o drogas, depresión, ideación suicida significativa
hasta que estas condiciones se hayan abordado
Personas que se someten a cirugía metabólica debe ser evaluada la necesidad
de una salud mental continua servicios para ayudarlos a adaptarse a cambios
médicos y psicosociales después de cirugía
TRATAMIENTO NO

FARMACOLÓGICO
 EFECTOS ADVERSOS
• Los efectos adversos de la Cirugía Metabólica es costosa y tiene riesgos
asociados.
• Inquietudes a largo plazo incluyen el síndrome de dumping (náuseas, cólicos,
diarrea), deficiencias de vitaminas y minerales, anemia, osteoporosis, y raramente
la hipoglucemia severa de la hipersecreción de insulina.
• Las complicaciones ocurren con frecuencia variable según el tipo de
procedimiento y requieren formación de vitaminas y suplementos
nutricionales
ENFOQUES FARMACOLÓGICOS PARA EL
TRATAMIENTO GLUCÉMICO

RECOMENDACIONES

La metformina, si no está contraindicado y si se tolera, es el agente

farmacológico inicial preferido para el tratamiento de la diabetes tipo 2.
El uso de metformina a largo plazo puede estar asociado con: deficiencia de vitamina
B12 y la medición periódica de los niveles de vitamina B12 debe ser considerada en
pacientes tratados con metformina, especialmente en aquellos con anemia o neuropatía
periférica.
La posibilidad de iniciar la terapia con insulina (con o sin agentes adicionales) en
pacientes recién diagnosticados con diabetes tipo 2 que son sintomáticos y/o tiene un
A1C mayor del 10% (86 mmol/mol) y/o los niveles de glucosa en la sangre mayor de
300 mg/dL (16,7 mmol/L).

Considere iniciar terapia dual en pacientes con diagnóstico reciente diabetes tipo 2 que
tienen A1C mayor 9% (75 mmol / mol)
En pacientes sin aterosclerosis enfermedad cardiovascular, si la monoterapia o la terapia dual no lo
hace lograr o mantener el objetivo A1C más de 3 meses, agregue un adicional agente antihiperglicémico
basado en factores específicos del fármaco y del paciente.

Un enfoque centrado en el paciente debe utilizarse para orientar la elección de los agentes
farmacológicos. Incluir consideraciones de eficacia, riesgo de hipoglucemia, historia de la enfermedad
cardiovascular aterosclerótica, impacto sobre el peso, los posibles efectos secundarios Los efectos
renales, método de entrega, el costo y las preferencias del paciente

En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, se debe dar terapia
con antihiperglucemica y debería comenzar con el estilo de vida y la metformina y, posteriormente, incorporar
un agente aprobado para reducir los principales eventos cardiovasculares adversos y mortalidad cardiovascular,
tras considerar las drogas y factores específicos del paciente

En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, esta establecido que después
de la gestión del estilo de vida y la metformina, el agente antihiperglicemico es canagliflozin puede ser
considerado para reducir los principales eventos cardiovasculares adversos, basada en las drogas y factores
específicos del paciente.

Para los pacientes con diabetes tipo 2 que no se están logrando los objetivos glucémicos, intensificación de
drogas, incluida la consideración de la terapia con insulina, no debe demorarse.
 ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
 HTA

• La hipertensión es un factor de riesgo importante para ambos ASCVD

y complicaciones microvasculares.
• Por otra parte, numerosos estudios han demostrado que el tratamiento
antihipertensivo reduce eventos ASCVD, insuficiencia cardíaca y
complicaciones microvasculares
Exploración y Diagnóstico
Recomendaciones

Debe medirse la presión arterial en cada visita clínica de rutina. Pacientes con
presión sanguínea elevada (mayor140/90) debe tener presión arterial confirmada
mediante múltiples lecturas, incluidas las mediciones en un día distinto, para
diagnosticar la hipertensión.

Todos los pacientes hipertensos con diabetes deben controlar su presión arterial
en casa.
 LOS OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO

RECOMENDACIONE S

La mayoría de los pacientes con diabetes e hipertensión debe ser tratada con un
objetivo de presión arterial sistólica menor 140 mmHg y presión arterial diastólica
objetivo de menor 90 mmHg
Baje la presión sanguínea sistólica y diastólica metas, como 130/80 mmHg, pueden
ser apropiados para las personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, si
pueden lograrse sin excesiva carga de tratamiento.
En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión preexistente, que son tratados con
terapia antihipertensivos, los objetivos de presión arterial de 120- 160/80-105 mmHg son
sugeridas en el interés de optimizar la salud materna a largo plazo y minimizar el retraso
del crecimiento fetal.
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE
INTERVENCIÓN EN EL ESTILO DE VIDA
• En pacientes con presión arterial de mayor120/80 mmHg, y mal
estilo de vida
• La intervención consiste en:

la pérdida de peso en caso de

sobrepeso u obesidad;

enfoque dietético para detener la

hipertensión, estilo patrón dietético
incluyendo la reducción del sodio y el
aumento de la ingesta de potasio;

la moderación de la ingesta de
alcohol;

y el aumento de la actividad física

 INTERVENCIÓN
FARMACOLÓGICA

RECOMENDACIONES
Pacientes con presión sanguínea mayor140/90 mmHg, deben inciar
además de la terapia en el estilo de vida, la pronta iniciación y
oportuna valoración de terapia farmacológica para lograr las
metas de presión arterial.
Los pacientes con presión arterial mayor 160/100 mmHg deberían,
además de la terapia en el estilo de vida, la pronta iniciación y titulación
oportuna de los dos fármacos o una sola píldora combinación de fármacos
ha demostrado para reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con
diabetes.
El tratamiento para la hipertensión debe incluir clases de drogas que
se ha demostrado para reducir los eventos cardiovasculares en
pacientes con diabetes (inhibidores de la ECA, bloqueantes del
receptor de la angiotensina, diuréticos, bloqueadores de canales de
calcio).
RECOMENDACIONES

Un inhibidor ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina, en la dosis

tolerada máxima esta indicado para el tratamiento de la presión arterial, se
recomienda el tratamiento de primera línea para la hipertensión en pacientes con
diabetes y microalbuminuria/creatininuria mayor de 300 mg/g de creatinina o 30-299
mg/g de creatinina

En los pacientes tratados con un inhibidor de la ECA, un bloqueador de los receptores de

angiotensina, o diurético, creatinina sérica y la tasa de filtración glomerular estimada y los
niveles de potasio sérico deben ser monitoreados por lo menos anualmente.

HTA resistente: Los pacientes con hipertensión que no están cumpliendo las metas de
presión arterial en tres clases de medicamentos antihipertensivos (incluyendo un
diurético) deben considerarse Ford mineralocorticoides
 DISLIPIDEMIA

• Recomendaciones

La modificación de los hábitos de vida, centrándose en la pérdida de peso (si está

indicado); la reducción de grasas saturadas, grasas trans y colesterol; aumentar la
ingesta dietética de ácidos grasos n-3, Fibra viscosa, esteroles y el aumento de la
actividad física debe ser recomendada para mejorar el perfil lipídico en pacientes
con diabetes.

Llevar un mejor estilo de vida terapia, intensificar y optimizar el control glucémico en

pacientes con niveles elevados de triglicéridos (mayor150 mg/dL (1,7 mmol/L]) y/o bajos
niveles de HDL colesterol (menor40 mg/dL (1,0 mmol/L] para hombres, menor50 mg/dL
(1,3 mmol/L] para las mujeres).
 TERAPIA CONTINUA Y VIGILANCIA
CON
PANEL DE LÍPIDOS
• RECOMENDACIONES

En adultos no tomar estatinas u otros tratamientos hipolipemiantes, es

razonable para obtener un perfil lipídico en el momento del diagnóstico de
diabetes, en una primera evaluación médica, y cada 5 años si los menores de 40
años, o con mayor frecuencia si así se indica.
Obtener un perfil lipídico al inicio de las estatinas u otros tratamientos, 4 a 12 semanas
después de la iniciación o una dosis cargaen, posteriormente lo puede ayudar a
controlar la respuesta a la terapia.
 TRATAMIENTO CON ESTATINAS

• RECOMENDACIONES

Para pacientes de todas las edades con diabetes y enfermedad cardiovascular

aterosclerótica, requiere alta intensidad de la terapia de las estatinas debe añadirse
a la terapia en el estilo de vida.

Para pacientes con diabetes ancianos menores 40 años con otros factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica, el paciente y el medico debe considerar el
uso de estatinas además de la terapia en el estilo de vida.

Para los pacientes con diabetes de edades entre 40- 75 años y 0 mayores de75 años sin
enfermedad cardiovascular aterosclerótica, uso de estatinas con el estilo de vida terapia.

En la práctica clínica, los médicos pueden necesitar ajustar la intensidad de la terapia de

las estatinas basándose en la respuesta del paciente a la medicación (por ejemplo,
efectos secundarios, la tolerancia, los niveles de colesterol LDL, o el porcentaje de
reducción de LDL en la terapia de las estatinas).
• RECOMENDACIONES

Para pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, si el

colesterol LDL es mayor 70 mg/dL en la dosis máxima tolerada estatina,
considere la adición de terapia adicionales (como ezetimiba o inhibidor de
PCSK9) después de evaluar el daño de una enfermedad cardiovascular

La terapia de las estatinas está contraindicado en el embarazo

Para los pacientes con los triglicéridos en ayunas mayor de 500 mg/dL (5,7 mmol/L),
la evaluación de causas secundarias de hipertrigliceridemia y considerar la terapia
médica para reducir el riesgo de pancreatitis.
 LOS AGENTES
ANTIPLAQUETARIOS
• RECOMENDACIONES

Utilice la terapia con aspirina (75 a 162 mg/día) como una estrategia de
prevención secundaria en las personas con diabetes y una historia de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica
Para los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y
documentado alergia a la aspirina, el clopidogrel (75 mg/día) debe ser usado.

La terapia antiplaquetaria doble (con aspirina y un inhibidor de la P2Y12) es

razonable para un año después de un síndrome coronario agudo y puede tener
beneficios más allá de este período.
La terapia con aspirina (75 a 162 mg/día) puede ser considerado como una
estrategia de prevención primaria en personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que estén
en mayor riesgo cardiovascular. Esto incluye la mayoría de los hombres y mujeres
con diabetes mayores de 50 años que tienen al menos un factor de riesgo adicional
(antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura,
hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, o albuminuria) y no están en mayor riesgo
de sangrado
ENFERMEDAD CORONARIA

• En pacientes asintomáticos, la rutina de tamizaje para la enfermedad de la arteria

coronaria no se recomienda ya que no mejora los resultados como son los factores de
riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica son tratadas.
• Considerar las investigaciones de la enfermedad de la arteria coronaria en
presencia de cualquiera de los siguientes:
 síntomas cardiacos atípicos (p. ej., disnea inexplicable, malestar en el pecho);
 signos o síntomas de enfermedad vascular asociada incluyendo bruits carotídeo, ataque
isquémico transitorio, ictus, claudicación, o enfermedad arterial periférica;
 electrocardiograma o anomalías (por ejemplo, las ondas Q).
 TRATAMIENTO ENFERMEDAD
CORONARIA
• RECOMENDACIONES
En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida,
considere la posibilidad de un inhibidor ACE o bloqueantes de los
receptores de angiotensina para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares.
En pacientes con infarto de miocardio previo, b-bloqueantes debe
continuarse por al menos 2 años después del evento
En pacientes con diabetes tipo 2 con insuficiencia cardiaca estable, la metformina
puede ser utilizado si la tasa de filtración glomerular estimada sigue siendo 0,30
mL/min pero debe evitarse en los pacientes hospitalizados con insuficiencia
cardíaca congestiva.
En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica
establecida, terapia antihiperglicemico debería comenzar con el estilo de vida y la
metformina y posteriormente, incorporar un agente aprobado para reducir los
principales eventos cardiovasculares adversos y mortalidad cardiovascular
(actualmente empagliflozin y liraglutide), tras considerar las drogas y factores
específicos del paciente
 COMPLICACIONES
MICROVASCULARES
Y EL CUIDADO DE LOS
PIES
LA ENFERMEDAD RENAL
DIABÉTICA

• RECOMENDACIONES

Al menos una vez al año, evaluar la albúmina urinaria

(microalbuminuria/creatininuria) y la tasa de filtración glomerular estimada en
pacientes con diabetes tipo 1con una duración de mayor de 5 años, a todos los
pacientes con diabetes tipo 2, y en todos los pacientes con hipertensión.
Optimizar el control de la glucosa para reducir el riesgo o disminuir la
progresión de a enfermedad renal diabética.
Optimizar el control de la presión arterial para reducir el riesgo o disminuir la progresión
de la enfermedad renal diabética.
Para personas diabéticas que aun no tiene diálisis la ingesta de proteínas debe ser
aproximadamente de 0,8 g/kg de peso corporal al día (la dosis diaria recomendada).
Para los pacientes en diálisis, se requiere mayores niveles de ingesta diaria proteica.
 TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
• RECOMENDACIONES

En pacientes no embarazadas con diabetes e hipertensión, se recomienda ya sea un

inhibidor ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina se recomienda para
aquellos con leve elevación de microalbuminuria/creatininuria (30-299 mg/g de creatinina)
y es altamente recomendado para aquellos con albúmina urinaria de creatinina mayor 300
mg/g de creatinina y/o la tasa de filtración glomerular estimada menor 60 mL/min/1,73 m2

Supervisar periódicamente la creatinina sérica y los niveles de potasio para el desarrollo de

aumento de la creatinina o cambios en el potasio cuando se utiliza los inhibidores de la ECA,
bloqueantes del receptor de la angiotensina, diuréticos.

Monitoreo continuo de albúmina urinaria de creatinina en pacientes con microalbuminuria tratada

con un inhibidor ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina es razonable para evaluar
la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad renal diabética

Un inhibidor ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina no se recomienda para la

prevención primaria de la enfermedad renal diabética en pacientes con diabetes que tienen presión
arterial normal, con microalbuminuria/creatininuria (30 mg/g de creatinina) normal, y la tasa de
filtración glomerular estimada normal
Cuando se estima la tasa de filtración glomerular es menor 60
mL/min/1,73 m2 , evaluar y manejar las complicaciones
potenciales de la enfermedad renal crónica

Los pacientes deben ser referidos para evaluación de tratamiento

renal sustitutivo si tienen una tasa de filtración glomerular estimada
30 mL/min/1,73 m
 RETINOPATÍA DIABÉTICA
RECOMENDACIONES

optimizar el control glucémico para reducir el riesgo o disminuir la progresión de la

retinopatía diabética.

optimizan el control de la presión sanguínea y los lípidos séricos para reducir el riesgo o disminuir
la progresión de la retinopatía diabética

Adultos con diabetes tipo 1 deben tener un dilatado y el examen ocular completo por parte de un
oftalmólogo u optometrista dentro de 5 años después de la aparición de la diabetes.

Los pacientes con diabetes tipo 2 deben tener un dilatado y el examen ocular completo por parte de un
oftalmólogo u optometrista en el momento del diagnóstico de diabetes.

Si no hay evidencia de retinopatía y la glucemia está bien controlada, entonces los exámenes cada 1 a 2
años pueden ser considerados.

La Fotografía retinal puede servir como una herramienta de cribado de retinopatía, no es un sustituto para
un examen completo de la vista.

Las mujeres que padecen diabetes tipo 1 o tipo 2 que estén planeando un embarazo o que están
embarazadas deberían recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo y/o progresión de la retinopatía
diabética, el examamen oftalmológico durante el embrazo debe ser en 1 trimestre
 TRATAMIENTO PARA LA
RETINOPATÍA
Consulte rápidamente los pacientes con cualquier nivel de edema macular, retinopatía
diabética no proliferativa severa o cualquier retinopatía diabética proliferante a un
oftalmólogo que es conocedor y experimentado en el manejo de la retinopatía diabética.

el tradicional tratamiento estándar panretinal terapia de fotocoagulación láser , está indicado

para reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con alto riesgo de retinopatía diabética
proliferante y, en algunos casos, la retinopatía diabética no proliferativa severa

Inyecciones intravítreo de anti- factor de crecimiento vascular endotelial ranibizumab no son

inferiores a la tradicional panretinal fotocoagulación láser y también son indicadas para reducir el
riesgo de pérdida de visión en pacientes con retinopatía diabética proliferante.

Las inyecciones intravítreo de factor de crecimiento endotelial antivascular están indicados para
edema macular diabético, que ocurre debajo del centro foveal y pueden amenazar la visión de
lectura.
La presencia de retinopatía no es una contraindicación para la terapia con aspirina para la
cardioprotección, como la aspirina no aumenta el riesgo de hemorragia retinal
 NEUROPATÍA

• RECOMENDACIONES
Todos los pacientes deben ser evaluados para la neuropatía periférica
diabética comenzando en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5
años después del diagnóstico de diabetes tipo 1 y al menos anualmente.

Evaluación de polineuropatía simétrica distal debe incluir una historia

clínica cuidadosa y la evaluación de la temperatura o la sensación de
pinchazo smallfiber (función) y sensación de vibración utilizando un
diapasón de 128 Hz para largefiber ( función).
Todos los pacientes anualmente deberían tener monofilamento de 10 g de
pruebas para identificar los pies en riesgo de ulceración y amputación.

los síntomas y signos de neuropatía autonómica debe ser evaluada en

pacientes con complicaciones microvasculares.
TRATAMIENTO PARA
NEUROPATÍA

RECOMENDACIONES
Optimizar el control de la glucosa para prevenir o retrasar el
desarrollo de neuropatía en pacientes con diabetes tipo 1, y a
retardar la progresión de la neuropatía en pacientes con
diabetes tipo 2.

Evaluar y tratar a los pacientes para reducir el dolor relacionado

con la neuropatía periférica diabética y los
síntomas de la neuropatía autonómica y para mejorar la calidad
de vida.
la pregabalina o duloxetina se recomiendan como inicial de
tratamientos farmacológicos para el dolor neuropático en la
diabetes
 CUIDADO DE LOS PIES

• RECOMENDACIONES
realizar una amplia evaluación de pie por lo menos anualmente para identificar
factores de riesgo de úlceras y amputaciones.

Todos los pacientes con diabetes debe tener sus pies inspeccionados en cada
visita.
obtener una historia previa de ulceración, amputación, pie de Charcot, angioplastia o
cirugía vascular, tabaquismo, retinopatía y enfermedad renal y evaluar los síntomas de
neuropatía (dolor, ardor, entumecimiento) y la enfermedad vascular (la fatiga de las
piernas, claudicación)

El examen debe incluir la inspección de la piel, evaluación de las deformidades del pie,
evaluación neurológica (10-g monofilamento de pruebas con al menos otra evaluación:
pinchazo, temperatura, vibración) y evaluación vascular incluyendo los pulsos en las
piernas y los pies.

Los pacientes con síntomas de claudicación o disminución o ausencia de pulsos del pedal
debe ser remitido a mayor evaluación vascular según corresponda
Un enfoque multidisciplinario está recomendado para los
individuos con úlceras en los pies y pies de alto riesgo (por
ejemplo, pacientes en diálisis y aquellos con pie de Charcot,
antecedentes de úlceras, o amputación).
Referir los pacientes que fuman o que tienen antecedentes de
complicaciones antes de extremidad inferior, pérdida de sensación
protectora, anomalías estructurales o enfermedad arterial periférica a
especialistas del cuidado continuo para la atención preventiva y de
vigilancia a lo largo de toda la vida.
Proporcionar preventivas generales de educación de autocuidado a todos
los pacientes con diabetes.
El uso de calzado terapéutico especializados se recomienda para
pacientes de alto riesgo con diabetes, incluyendo aquellas con la
neuropatía severa, las deformidades del pie, o la historia de amputación.
ADULTOS MAYORES
 Recomendaciones
Considere la evaluación de médicos, psicológicos, funcionales y
sociales en adultos mayores para proporcionar un marco para
determinar objetivos y enfoques terapéuticos para el control de la
diabetes. La detección de síndromes geriátricos puede ser apropiada
en adultos mayores que experimentan limitaciones en sus actividades
básicas e instrumentales de la vida diaria, ya que pueden afectar el
autocontrol de la diabetes y estar relacionados con la calidad de vida
relacionada con la salud.
La diabetes es una condición de salud importante para la población adulta; aproximadamente una cuarta
parte de las personas mayores de 65 años tienen diabetes y la mitad de los adultos mayores tienen
prediabetes

Las personas mayores con diabetes tienen tasas más altas de muerte prematura, discapacidad
funcional, pérdida muscular acelerada y enfermedades coexistentes, como hipertensión, enfermedad
coronaria y accidente cerebrovascular, que las personas sin diabetes.

Los adultos mayores con diabetes también corren un mayor riesgo que otros adultos mayores de
tener varios síndromes geriátricos comunes, como polifarmacia, deterioro cognitivo, incontinencia
urinaria, caídas injustas y dolor persistente. Estas condiciones pueden afectar las capacidades de
autocontrol de la diabetes de los adultos mayores
 Los adultos mayores tienen un mayor
riesgo de depresión y, por lo tanto, deben
someterse a exámenes de detección y
tratarse de acuerdo a los resultados. El
manejo de la diabetes puede requerir una
evaluación de los aspectos médicos,
ógicos, funcionales y sociales.
psicol
Se debe prestar especial atención a las
complicaciones que pueden desarrollarse en
períodos cortos de tiempo y / o que podrían
afectar significativamente el estado funcional,
como complicaciones visuales y de las
extremidades inferiores.
FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA

Recomendación
El cribado para la detección temprana de
deterioro cognitivo leve o demencia y
depresión está indicado para adultos de
65 años o más en la visita inicial y
anualmente según corresponda
Los adultos mayores con diabetes tienen un mayor riesgo de deterioro
cognitivo e institucionalización. La presentación del deterioro
cognitivo va desde la disfunción ejecutiva sutil a la pérdida de
memoria y la demencia manifiesta.

Las personas con diabetes tienen mayor incidencia de demencia por

todas las causas, enfermedad de Alzheimer y demencia vascular que
las personas con tolerancia normal a la glucosa
La disfunción cognitiva hace que sea difícil para los pacientes realizar tareas
complejas de autocuidado, como la monitorización de la glucosa y las dosis de
insulina .

También dificulta su capacidad para mantener apropiadamente el tiempo y el

contenido de la dieta. Cuando los médicos manejan pacientes con disfunción
cognitiva, es fundamental simplificar los regímenes de medicamentos e
involucrar a los cuidadores en todos los aspectos de la atención.

Un control glucémico deficiente se asocia con una disminución de la función

cognitiva, y una mayor duración de la diabetes se asocia con un
empeoramiento de la función cognitiva.
 Varias organizaciones han lanzado herramientas simples
de evaluación, como la Mini-Mental State Examination y
Los adultos mayores con diabetes
el Montreal Cognitive Assessment, que pueden ayudar a
deben ser examinados y
identificar pacientes que requieren una evaluación
monitorizados cuidadosamente para
neuropsicológica, particularmente aquellos en quienes se
detectar deterioro cognitivo.
sospecha demencia

Las personas que tienen una detección positiva de deterioro cognitivo deben recibir una evaluación diagnóstica
según corresponda, que incluye la remisión a un proveedor de salud conductual para una evaluación cognitiva /
neuropsicológica formal
 HIPOGLUCEMIA

Recomendación: se debe evitar la

hipoglucemia en adultos mayores
con diabetes. Debe evaluarse y
manejarse ajustando los objetivos
glucémicos y las intervenciones
farmacológicas
 Además, los adultos
mayores tienden a tener
mayores tasas de déficits
cognitivos no identificados,
Los adultos mayores tienen
lo que causa dificultad en Por lo tanto, es importante
un mayor riesgo de
actividades complejas de realizar una detección
hipoglucemia por muchas
autocuidado. Estos déficits sistemática de disfunciones
razones, incluida la
cognitivos se han asociado cognitivas en adultos
deficiencia de insulina que
con un mayor riesgo de mayores y analizar los
requiere terapia con insulina
hipoglucemia y, a la inversa, hallazgos con los pacientes
e insuficiencia renal
la hipoglucemia grave se ha y sus cuidadores.
progresiva.
relacionado con un mayor
riesgo de demencia.
 OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

Recomendaciones
Los adultos mayores que son sanos con pocas enfermedades crónicas coexistentes y la función cognitiva y el
estado funcional intacto, y deben tener objetivos glucémicos más bajos (A1C, 7,5% [58 mmol / mol]), mientras
que aquellos con múltiples enfermedades crónicas coexistentes, deterioro cognitivo , o la dependencia funcional
debe tener objetivos glucémicos menos estrictos (A1C) 8.0-8.5% [64-69 mmol / mol]. La detección de
complicaciones de la diabetes debe individualizarse en adultos mayores. Se debe prestar especial atención a las
complicaciones que podrían conducir a un deterioro funcional. El tratamiento de la hipertensión para niveles
objetivo individualizados está indicado en la mayoría de los adultos mayores.
 RAZÓN
FUNDAMENTAL

El cuidado de los adultos mayores con diabetes se complica por su heterogeneidad clínica, cognitiva y funcional. Las
expectativas de vida son muy variables, pero a menudo son más largas de lo que los médicos se dan cuenta.

Los proveedores que cuidan a adultos mayores con diabetes deben tener en cuenta esta heterogeneidad al establecer y priorizar
los objetivos del tratamiento. Además, los adultos mayores con diabetes deben ser evaluados para el tratamiento de la
enfermedad y el conocimiento de autocontrol, la alfabetización en salud y la competencia matemática (aritmética) al inicio del
tratamiento.

La A1C se usa como el biomarcador estándar para el control glucémico en todos los pacientes con diabetes, pero puede tener
limitaciones en pacientes que tienen afecciones médicas que afectan el recambio de glóbulos rojos.
 Muchas condiciones asociadas con el
aumento del recambio de glóbulos rojos,
como la hemodiálisis, la pérdida reciente
de sangre o la transfusión, o la terapia con En estos casos, las lecturas de glucosa en
eritropoyetina, se observan comúnmente sangre y de dedos deben usarse para
en adultos mayores frágiles, que pueden establecer metas.
aumentar o disminuir la A1C falsamente.
 PACIENTES SANOS CON BUEN
ESTADO FUNCIONAL.

Los pacientes que se puede esperar que vivan lo

suficiente para aprovechar los beneficios del
tratamiento intensivo de la diabetes a largo plazo,
que tienen una buena función cognitiva y física, y
que eligen hacerlo a través de la toma de decisiones
compartida pueden tratarse con intervenciones
terapéuticas y objetivos similares a los de los adultos
más jóvenes con diabetes
PACIENTES CON COMPLICACIONES
Y FUNCIONALIDAD REDUCIDA
Para pacientes con complicaciones avanzadas de la diabetes,
enfermedades comórbidas limitantes de la vida o deficiencias
cognitivas o funcionales considerables, es razonable establecer
objetivos glucémicos menos intensivos.

Es menos probable que estos pacientes se beneficien al reducir el riesgo de

complicaciones microvasculares y más propensos a sufrir efectos adversos
graves a causa de la hipoglucemia.

Sin embargo, los pacientes con diabetes mal controlada pueden estar
sujetos a complicaciones agudas de la diabetes, incluida la
deshidratación, la cicatrización deficiente de la herida y el coma
hiperosmolar hiperglucémico. Los objetivos glucémicos como mínimo
deben evitar estas consecuencias.
PACIENTES VULNERABLES AL
FINAL DE LA VIDA

Para los pacientes que reciben cuidados paliativos y

cuidados al final de la vida, el enfoque debe ser
evitar los síntomas y las complicaciones del
tratamiento de la glucemia.

Por lo tanto, cuando se produce una falla

orgánica, varios agentes tendrán que ser
titulados o descontinuados.

Para el paciente critico, la

mayoría de los agentes para la
diabetes tipo 2 pueden ser
eliminados
 TERAPIA FARMACOLÓGICA

Recomendaciones
En adultos mayores con mayor riesgo de hipoglucemia, se prefieren clases de
medicamentos con bajo riesgo de hipoglucemia.

El tratamiento excesivo de la diabetes es común en los adultos mayores y debe ser evitado.

Se recomienda la deintensificación (o simplificación) de regímenes complejos para reducir el

riesgo de hipoglucemia, si se puede lograr dentro del objetivo de A1C individualizado.
El costo puede ser una consideración importante,
especialmente porque los adultos mayores tienden a tomar
muchos medicamentos.

Es importante hacer coincidir la complejidad del

régimen de tratamiento con la capacidad de autogestión
de un paciente anciano.

Muchos adultos mayores con diabetes luchan para mantener los frecuentes
análisis de glucosa en sangre y los regímenes de inyección de insulina que
siguieron anteriormente, a medida que desarrollan condiciones médicas
que pueden afectar su capacidad para seguir su régimen de manera segura.

Deben establecerse los objetivos glucémicos

individualizados y ajustarse periódicamente en función de
las enfermedades crónicas coexistentes, la función cognitiva
y el estado funcional.
 METFORMINA
Metformina es el agente de
primera línea para adultos
mayores con diabetes tipo
2. Estudios recientes han
indicado que puede usarse
con seguridad en pacientes
con una tasa de filtración
glomerular estimada de 30
ml / min / 1.73 m2.
Sin embargo, está
contraindicado en pacientes
con insuficiencia renal
avanzada y debe usarse con
precaución en pacientes con
insuficiencia hepática o
insuficiencia cardíaca
congestiva debido al riesgo
cada vez mayor de acidosis
láctica.
La metformina puede
suspenderse temporalmente
antes de los procedimientos,
durante las hospitalizaciones y
cuando una enfermedad aguda
puede comprometer la función
renal o hepática.
• Tiazolidinedionas: Las
tiazolidindionas, si se usan, deben
usarse con mucha precaución en
aquellos con o con riesgo de
insuficiencia cardíaca congestiva y en
aquellos con riesgo de caídas o
fracturas.
• Secretagogos de insulina: Las
sulfonilureas y otros secretagogos de
insulina están asociados con la
hipoglucemia y deben usarse con
precaución. Si se usa, se prefieren las
sulfonilureas de duración más corta,
como la glipizida. La gliburida es una
sulfonilurea de mayor duración y está
contraindicada en adultos mayores.
 TERAPIAS BASADAS EN
INCRETINAS
• Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa oral 4
tienen pocos efectos secundarios y una
hipoglucemia mínima, pero sus costos pueden
ser un obstáculo para algunos pacientes
mayores.
• Los antagonistas del receptor del
péptido 1 de tipo glucagón son agentes
inyectables que requieren habilidades
visuales, motrices y cognitivas. Pueden
estar asociados con náuseas, vómitos y
diarrea. Además, la pérdida de peso con
agonistas del receptor del péptido 1
similar al glucagón puede no ser
deseable en algunos pacientes mayores,
particularmente en aquellos con
caquexia.
 Inhibidores del Cotransportador de
Sodio-Glucosa 2
• El uso de la terapia con insulina
• Los inhibidores del cotransportador de
sodio-glucosa 2 ofrecen una vía oral, que
puede ser conveniente para los adultos
mayores con diabetes; sin embargo, la
experiencia a largo plazo es limitada a
pesar de los datos iniciales de eficacia y
seguridad informados con estos agentes.
Terapia con insulina
requiere que los pacientes o sus
cuidadores tengan buenas habilidades
visuales y motrices y capacidad
cognitiva. Las dosis de insulina
deben ajustarse para cumplir los
objetivos glucémicos
individualizados y evitar la
hipoglucemia
 OTROS FACTORES A CONSIDERAR
Las necesidades de los adultos mayores con diabetes y sus cuidadores deben evaluarse
para construir un plan de atención personalizado. Las dificultades sociales pueden
afectar su calidad de vida y aumentar el riesgo de dependencia funcional

Los adultos mayores en las instalaciones de vida asistida pueden no tener apoyo para
administrar sus propios medicamentos, mientras que los que viven en un hogar de
ancianos (centros de vida comunitaria) pueden depender completamente del plan de
atención y el apoyo de enfermería.

Aquellos que reciben cuidados paliativos (con o sin un centro de cuidados paliativos)
pueden requerir un enfoque que enfatice la comodidad y el manejo de los síntomas,
mientras que se resta importancia al control metabólico y de la presión arterial.
 TRATAMIENTO EN CENTROS DE
ENFERMERÍA ESPECIALIZADOS Y
CASAS DE ENFERMERÍA

Recomendaciones
Considere la educación sobre la diabetes para el
personal de los centros de cuidado a largo plazo para
mejorar el manejo de los ancianos adultos con
diabetes. Los pacientes con diabetes que residen en
centros de atención a largo plazo necesitan una
evaluación cuidadosa para establecer objetivos
glucémicos y tomar las decisiones adecuadas sobre
los agentes reductores de la glucosa en función de su
estado clínico y funcional.
 EL MANEJO DE LA DIABETES EN EL ENTORNO DE
CUIDADO A LARGO PLAZO (LTC) (ES DECIR,
HOGARES DE ANCIANOS E INSTALACIONES DE
ENFERMERÍA ESPECIALIZADA) ES ÚNICO.
Recursos: El personal de las instalaciones de LTC
debe recibir educación apropiada sobre diabetes
para mejorar el manejo de los adultos mayores con
diabetes. Los tratamientos para cada paciente
deben ser individualizados. Las consideraciones
especiales de manejo incluyen la necesidad de
evitar la hipoglucemia y las complicaciones
metabólicas de la diabetes y la necesidad de
proporcionar un entrenamiento adecuado para la
diabetes al personal de LTC
Consideraciones nutricionales: Un adulto
mayor que reside en una instalación de LTC
puede tener un consumo de comida
irregular e impredecible, desnutrición,
anorexia y deglución alterada. Además, las
dietas terapéuticas pueden conducir
inadvertidamente a una menor ingesta de
alimentos y contribuyen a la pérdida de
peso involuntaria y la desnutrición. Las
dietas adaptadas a la cultura, las
preferencias y los objetivos personales del
paciente pueden aumentar la calidad de
vida, la satisfacción con las comidas y el
estado nutricional.
 HIPOGLUCEMIA
Los adultos mayores con diabetes en LTC son especialmente vulnerables a la hipoglucemia. Tienen
un número desproporcionadamente alto de complicaciones clínicas y comorbilidades que pueden
aumentar el riesgo de hipoglucemia: deterioro de la función cognitiva y renal, regulación hormonal
más lenta y contraregulación, hidratación subóptima, apetito variable e ingesta nutricional,
polifarmacia y absorción intestinal más lenta

De acuerdo con las pautas federales, las evaluaciones deben realizarse al menos cada 30 días durante
los primeros 90 días posteriores a la admisión y luego al menos una vez cada 60 días. Aunque en la
práctica los pacientes pueden verse con más frecuencia, la preocupación es que los pacientes puedan
tener niveles de glucosa no controlados o grandes excursiones sin que se notifique al profesional.

Los proveedores pueden hacer ajustes a los regímenes de tratamiento por teléfono, fax o pedido
directamente en las instalaciones de LTC, siempre que reciban notificación oportuna de un sistema de
alerta estandarizado.
 LA SIGUIENTE ESTRATEGIA DE
ALERTA PODRÍA SER
CONSIDERADA:

Llame al proveedor de inmediato: en caso de niveles bajos de glucosa en sangre (70 mg / dL [3.9
mmol / L]). Los valores bajos de glucosa en la sangre del dedo deben confirmarse mediante la
medición de glucosa en laboratorio.

Llame tan pronto como sea posible: a) valores de glucosa entre 70 y 100 mg / dL (entre
3.9 y 5.6 mmol / L) (puede ser necesario ajustar el régimen), b) valores de glucosa mayores a
250 mg / dL (13.9 mmol) / L) dentro de un período de 24 h, valores de glucosa mayores a 300 mg /
dL (16.7 mmol / L) durante 2 días consecutivos, d) cuando cualquier lectura es demasiado alta para el
glucómetro, o e) el paciente está enfermo, con vómitos u
otras enfermedades que pueden reflejar una crisis hiperglucémica y pueden conducir a una ingesta
oral deficiente, lo que requiere un ajuste del régimen.
ATENCIÓN AL FINAL DE LA VIDA

Recomendaciones: Cuando se necesitan cuidados paliativos en

adultos mayores con diabetes, es posible que no se necesite un
control estricto de la presión arterial, y la retirada de la terapia
puede ser apropiada.
De manera similar, la intensidad del manejo de los lípidos puede
relajar y la retirada de la terapia hipolipemiante puede ser
apropiado. La comodidad general, la prevención de los síntomas
de distensión y la preservación de la calidad de vida y la
dignidad son objetivos principales para la gestión de la diabetes
al final de la vida.
En general, la medicina paliativa promueve la comodidad, el control y prevención de los
síntomas y la preservación de la dignidad y la calidad de vida en pacientes con expectativa
de vida limitada.

Un paciente tiene derecho a rechazar las pruebas y el tratamiento, mientras que los
proveedores pueden considerar retirar el tratamiento y limitar las pruebas de
diagnóstico, incluida una reducción en la frecuencia de las pruebas con el dedo.

Los objetivos de glucosa deben apuntar a prevenir la hipoglucemia y la

hiperglucemia. Las intervenciones de tratamiento deben ser conscientes de la
calidad de vida.

La terapia farmacológica puede incluir agentes orales como primera línea, seguidos
por un régimen de insulina simétrica. Si es necesario, puede administrarse inulina
basal, acompañada de agentes orales y sin insulina de acción rápida.

Los agentes que pueden causar síntomas gastrointestinales como náuseas o pérdida de
exceso de peso pueden no ser buenas opciones en este entorno. A medida que los
síntomas progresan, algunos agentes pueden disminuir gradualmente y suspenderse.
 SE HAN PROPUESTO DIFERENTES CATEGORÍAS DE
PACIENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA
DIABETES EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
AVANZADA:

Un paciente con insuficiencia orgánica:

la prevención de la hipoglucemia es de
mayor significación. La deshidratación
Un paciente critico: para pacientes con
debe ser prevenida y tratada. En
Un paciente estable: continúe con el diabetes tipo 2, la interrupción de todas
personas con diabetes tipo 1, la
régimen anterior del paciente, con un las medicaciones puede ser un enfoque
administración de insulina puede
enfoque en la prevención de la razonable, ya que es poco probable que
reducirse a medida que la ingesta oral de
hipoglucemia y el manejo de la los pacientes tengan una ingesta oral. En
alimentos disminuye, pero no debe
hiperglucemia usando la prueba de pacientes con diabetes tipo 1, no hay
detenerse. Para aquellos con diabetes
glucosa en sangre, manteniendo los consenso, pero una pequeña cantidad de
tipo 2, los agentes que pueden causar
niveles por debajo del umbral renal de la insulina basal puede mantener los niveles
hipoglucemia deben ser titulados. El
glucosa. Hay muy poco papel para el de glucosa y prevenir complicaciones
objetivo principal es evitar la
monitoreo y descenso de A1C. hiperglicemiantes agudas.
hipoglucemia, permitiendo valores de
glucosa en el nivel superior del rango
objetivo deseado.
CUIDADO DE LA
DIABETES EN EL
HOSPITAL
 En el hospital, tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia están asociadas con resultados adversos,
incluida la muerte. Por lo tanto, los objetivos para pacientes internados deben incluir la prevención de la
hiperglucemia y la hipoglucemia. Los hospitales deben promover la estadía hospitalaria más corta y segura y
proporcionar una transición efectiva fuera del hospital que evite las complicaciones agudas y la readmisión.

ESTÁNDARES DE ENTREGA DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

Recomendación
Realizar un A1C en todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia (glucosa en sangre .140
mg / dL) ingresados en el hospital si no se realiza en los 3 meses previos.
 Entrada de orden médica: La insulina debe administrarse utilizando protocolos validados por escrito o
computarizados que permitan ajustes predefinidos en la dosificación de insulina en función de las
fluctuaciones glucémicas.

OBJETIVOS GLICÉMICOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS: Debe iniciarse la terapia con

insulina para el tratamiento de la hiperglucemia persistente comenzando en un umbral de 180 mg / dL
(10,0 mmol / L). Una vez que se inicia el tratamiento con insulina, se recomienda un rango de glucosa
objetivo de 140-180 mg / dl (7.8-10.0 mmol / l) para la mayoría de pacientes críticamente enfermos y
pacientes no críticos. Los objetivos más estrictos, como 110-140 mg / dL (6.1-7.8 mmol / L), pueden ser
apropiados para pacientes seleccionados, si esto se puede lograr sin una hipoglucemia significativa.

Definición estándar de
anormalidades de glucosa: La
hiperglucemia en pacientes
hospitalizados se define como
niveles de glucosa en sangre de
140 mg
/ dL (7.8 mmol / L).
Los niveles de glucosa en
sangre que están
persistentemente por encima
de este nivel pueden requerir
alteraciones en la dieta o un
cambio en los medicamentos
que causan hiperglucemia. Un
valor de A1C de admisión del
6,5% (48 mmol / mol) sugiere
que la diabetes precedió a la
hospitalización.
El valor de alerta de
hipoglucemia en pacientes
hospitalizados se define como
glucosa en sangre 70 mg / dL
(3,9 mmol / L) y clínicamente
significativa hipoglucemia
como valores de glucosa, 54
mg / dL (3,0 mmol / L).
 SEGUIMIENTO DE LA GLUCOSA EN
LA SANGRE EN EL DOMICILIO

Indicaciones: En el paciente que está comiendo, la monitorización de

la glucosa debe realizarse antes de las comidas. En el paciente que no
está comiendo, se recomienda controlar la glucosa cada 4-6 h. Se
requieren pruebas más frecuentes de glucemia sanguínea que van
desde cada 30 minutos hasta cada 2 horas para los pacientes que
reciben insulina por vía intravenosa.
AGENTES ANTIHIPERTGLICÉMICOS
EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Un régimen de insulina basal con corrección en

bolo más, con la adición de insulina nutritiva en Se desaconseja enérgicamente el uso exclusivo
pacientes que tienen una buena ingesta de insulina de escala móvil en el entorno
nutricional, es el tratamiento preferido para la hospitalario.
enfermedad.
 Un régimen de
insulina con
componentes basales,
nutricionales y de
corrección es el
El uso de insulina
tratamiento preferido Si la ingesta oral es
subcutánea de acción
La insulina basal o un para pacientes deficiente, un
rápida o corta antes de
régimen de insulina hospitalarios no procedimiento más
las comidas o cada 4-6
con corrección basal críticos con buena seguro es administrar
h si no se administran
más bolo es el ingesta nutricional. la insulina de acción
comidas o si el
tratamiento preferido Si el paciente está rápida
paciente está
para pacientes no comiendo, las inmediatamente
recibiendo nutrición
críticos con una inyecciones de después de que el
enteral / parenteral
ingesta oral deficiente insulina deben paciente come o
continua está indicado
o aquellos que no alinearse con las contar los
para corregir la
toman nada por vía comidas. En tales carbohidratos y cubrir
hiperglucemia.
oral (NPO). casos, las pruebas la cantidad ingerida.
de glucosa POC
deben realizarse
inmediatamente
antes de las
comidas.
 DIABETES TIPO 1
Para los pacientes con diabetes tipo 1, la dosificación de insulina basada únicamente en
los niveles de glucosa antes de la comida no responde a los requerimientos basales de
insulina ni a la ingesta calórica, lo que aumenta los riesgos de hipoglucemia e
hiperglucemia y puede conducir a la cetoacidosis diabética (DKA).

Por lo general, los esquemas de dosificación de insulina basal se basan en el peso

corporal, con alguna evidencia de que los pacientes con insuficiencia renal deben
tratarse con dosis más bajas.

Se necesita un régimen de insulina con componentes basales y de corrección para

todos los pacientes hospitalizados con diabetes tipo 1, con la adición de insulina
nutricional si el paciente está comiendo.
 TRANSICIÓN DE INSULINA
INTRAVENOSA A SUBCUTÁNEA
Al suspender la
administración de insulina
por vía intravenosa, se asocia
un protocolo de transición
con menos morbilidad y
menores costos de atención y
por lo tanto, es recomendado.
Un paciente con diabetes
tipo 1 o tipo 2 que se está
transfiriendo a insulina
subcutánea para pacientes Se ha demostrado que la
ambulatorios debe recibir conversión a insulina basal al
insulina subcutánea basal 2- 60-80% de la dosis de
4 h antes de suspender la infusión diaria es efectiva
administración de insulina
por vía intravenosa.
 HIPOGLUCEMIA

Recomendaciones: Un protocolo para el manejo de la hipoglucemia debe ser adoptado e

implementado por cada hospital u hospital. Se debe establecer un plan para prevenir y tratar la
hipoglucemia para cada paciente. Episodios de hipoglucemia en el hospital deben documentarse en
el registro médico y deben ser rastreados. El régimen de tratamiento debe revisarse y modificarse
según sea necesario para prevenir una mayor hipoglucemia cuando el valor de glucosa en sangre
es70 mg / dL (3,9 mmol / L).
 Predictores de hipoglucemia: En un estudio, el 84% de
los pacientes con un epítope de hipoglucemia grave (40
Eventos desencadenantes: Los desencadenantes de la
mg / dl [2,2 mmol / l]) tuvieron un episodio previo de
hipoglucemia yatrógena pueden incluir una reducción
hipoglucemia (70 mg / dl [3,9 mmol / l]) durante la
repentina de la dosis de corticosteroides, una ingesta oral
misma admisión (47). En otro estudio de episodios de
reducida, emesis, nuevo estado de NPO, sincronización
hipoglucemia (, 50 mg / dL [2.8 mmol / L]), el 78% de
inapropiada de la insulina de acción corta en relación con
los pacientes usaban insulina basal, con una incidencia de
las comidas, velocidad de infusión reducida de dextrosa
hipoglucemia que alcanzaba su punto máximo entre la
intravenosa, interrupción no esperada de la vía oral,
medianoche y las 6 a.m. A pesar del reconocimiento de
enteral , o alimentación parenteral, y la capacidad alterada
hipoglucemia, el 75% de los pacientes no cambiaron su
del paciente para informar los síntomas
dosis de insulina basal antes de la siguiente
administración de insulina
TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA
EN EL HOSPITAL

• Los objetivos de la terapia de nutrición médica en el hospital

son proporcionar calidades adecuadas para cumplir con las
demandas metabólicas, optimizar el control glucémico,
abordar las preferencias personales de alimentos y facilitar la
creación de un plan de alta. La ADA no aprueba ningún plan
de comidas o porcentajes específicos de macronutrientes.
Las recomendaciones nutricionales actuales aconsejan la
individualización en función de los objetivos del
tratamiento, los parámetros fisiológicos y el uso de
medicamentos.
 ESTÁNDARES PARA
SITUACIONES ESPECIALES
Alimentación enteral / parenteral: Para los pacientes que reciben alimentación enteral o parenteral que requieren insulina, la
insulina se debe dividir en componentes basales, nutricionales y correccionales. Esto es particularmente importante para las
personas con diabetes tipo 1 para garantizar que continúen recibiendo insulina basal, incluso si se suspenden las tomas.

Se puede utilizar la dosis de insulina basal previa a la admisión del paciente o un porcentaje de la dosis diaria total de insulina
cuando el paciente está siendo alimentado (generalmente del 30 al 50% de la dosis diaria total de insulina) para estimar los
requerimientos basales de insulina

Sin embargo, si no se usó insulina basal, considere el uso de 5 unidades de insulina NPH / detemir por vía subcutánea cada
12 horas o 10 unidades de insulina glargina cada 24 horas.

Para los pacientes que reciben alimentación continua por sonda, el componente nutricional diario total se puede calcular como 1
unidad de insulina por cada 10-15 g de carbohidratos por día o como un porcentaje de la dosis diaria total de insulina cuando el
paciente se está alimentando (generalmente del 50 al 70% de la dosis diaria total de insulina).
La cobertura de insulina correccional se debe agregar según sea necesario antes de
cada alimentación.

Para los pacientes que reciben nutrición parenteral periférica o central continua, se
puede agregar insulina regular a la solución, particularmente si se han requerido .20
unidades de insulina correccional en las últimas 24 h

Se ha recomendado una dosis inicial de 1 unidad de insulina regular

humana por cada 10 g de dextrosa
 TERAPIA GLUCOCORTICOIDE

El tipo de glucocorticoides y la duración de la acción

deben considerarse para determinar los regímenes de
tratamiento con insulina.

En el caso de los glucocorticoides de acción prolongada,

como la dexametasona o la mulidosa o el uso continuo de
glucocorticoides, se puede usar insulina de acción
prolongada.
 CUIDADO PERIOPERATORIO

El rango objetivo de glucosa para el período perioperatorio debe ser de 80-180 mg / dL (4.4-10.0
mmol / L).

Realice una evaluación de riesgo preoperatoria para pacientes con alto riesgo de cardiopatía
isquémica y aquellos con neuropatía o insuficiencia renal.

Retenga metformina el día de la cirugía. Retenga cualquier otro agente hipoglucemiante oral la
mañana de la cirugía o procedimiento y administre la mitad de la dosis de NPH o del 60 al 80% de
una insulina de acción prolongada análoga o con bomba basal.

Controle la glucosa en sangre al menos cada 4-6 h mientras toma NPO y administre dosis de insulina
de acción corta según sea necesario.

En pacientes con cirugía general no cardíaca, la insulina basal más la administración

regular o de acción corta con insulina basal (bolo basal) se ha asociado con un mejor control
glucémico y tasas más bajas de complicaciones perioperatorias en comparación con el régimen
tradicional de escala móvil
CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y ESTADO
HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR

Existe una considerable

variabilidad en la presentación de
DKA y el estado hiperglucémico
hiperosmolar, que van desde
euglucemia o hiperglucemia leve y
acidosis a hiperglucemia severa,
deshidratación y coma; por lo
tanto, se necesita una
individualización del tratamiento
basada en una evaluación clínica y
de laboratorio cuidadosa.
Los objetivos de manejo incluyen
la restauración del volumen
circulatorio y la perfusión tisular,
la resolución de la hiperglucemia
y la corrección del desequilibrio
electrolítico y la cetosis.
También es importante tratar
cualquier causa subyacente
corregible de DKA, como la
sepsis.
En pacientes críticamente enfermos
y obnubilados mentalmente con
DKA o estado hiperglucémico
hiperosmolar, la insulina
intravenosa continua es el
tratamiento estándar.

Los pacientes con CAD sin complicaciones a veces se pueden tratar con insulina subcutánea en el
departamento de emergencia o unidades de reducción, un enfoque que puede ser más seguro y más rentable
que el tratamiento con insulina intravenosa.
TRANSICIÓN DEL AJUSTE DE LA
ATENCIÓN AGUDA

Para el paciente dado de alta en el hogar o en la vida asistida, el programa óptimo

deberá considerar el tipo y la gravedad de la diabetes, los efectos de la enfermedad
del paciente en los niveles de glucosa en sangre y las capacidades y deseos del
paciente.

Se recomienda una visita de seguimiento ambulatorio con el proveedor de atención

primaria, el endocrinólogo o el educador de la diabetes dentro del primer mes
después del alta para todos los pacientes que tengan hiperglucemia en el hospital. Si
se modifican los medicamentos para la glucemia o si el control de la glucosa no es
óptimo al momento del alta, se prefiere una cita previa (en 1 a 2 semanas) y puede
ser necesario un contacto frecuente para evitar la hiperglucemia y la hipoglucemia.
 NIÑOS Y
ADOLESCENTES:
ESTÁNDARES
DE ATENCIÓN
 Diabetes tipo 1:
 ¾ de los ptes son diagnosticados <18 años
 Tener en cuenta cambios en la sensibilidad a la insulina
dependiendo del crecimiento físico y la madurez sexual
 Vulnerabilidad a la hipo e hiperglicemia neurológica especialmente en niños
pequeños y posibles efectos adversos de la cetoacidosis
 Esencial para desarrollar e implementar un tratamiento: conocer la dinámica
familiar, etapas del desarrollo y cambios fisiológicos de acuerdo a la madurez
sexual
• Deben ser atendidos por especialistas en diabetes pediátrica
• Educar sobre el autocuidado y apoyo, dar consejos
nutricionales, y ayuda psicosocial al paciente y su familia.
• Evaluar en las siguientes visitas la medida de cuidado
supervisado y autocuidado del paciente
• La familia involucrada es vital para implementar y hacer que
funcione el tratamiento
• Evaluar factores emocionales, educacionales, de comportamiento y
psicosociales que pueden afectar la implementación del tratamiento
y superar las barreras para alcanzar el objetivo
 NIÑOS Y ADOLESCENTES:
ESTÁNDARES DE ATENCIÓN
• Factores psicosociales:
• Tener una comunicación cercana y cooperar con el personal de la escuela
o guardería para optimizar el manejo de la diabetes, seguridad del
paciente y máximas oportunidades académicas.
• Evaluar problemas psicosociales y estresores familiares que puedan impactar
en la adherencia al tto. Evaluar la posibilidad de ayuda psicológica como
parte del equipo que trate al paciente.
• Ofrecer tiempo a solas con el paciente en la consulta a partir de los 12 años.
• Al empezar la pubertad, aconsejar sobre anticoncepción
• Detección rápida de ansiedad, depresión, desórdenes alimenticios y
dificultades del aprendizaje minimiza los efectos adversos y facilita su
tratamiento precoz.
• Involucrar al paciente en la toma de decisiones en cuanto al plan de
manejo facilita la adherencia y aumenta su eficacia y resultados
metabólicos
• Screening:
• El screening para distrés psicosocial y problemas de salud mental es
muy importante como parte de la rutina de cuidados.
• Los factores psicosociales están significativamente relacionados con la
falta de adherencia, control glucémico subóptimo, calidad de vida
reducida, y mayores tasas de diabetes aguda y complicaciones crónicas
• Control glicémico:
• La mayoría de pacientes recibe tratamiento intenso con insulina y
deben monitorizar su glicemia varias veces al día e incluso utilizar
monitores continuos
• Se recomienda mantener una Hb glicosilada <7,5% (58
mmol/mol)
• Mantener un buen control para evitar hipoglicemia o cetoacidosis
que puede afectar al paciente a nivel cognitivo
• Condiciones autoinmunes:
• Evaluar la presencia mediante screening de disfunción tiroidea y
enfermedad celíaca, enfermedad de Addison, hepatitis autoinmune,
gastritis autoinmune, dermatomiosis y miastenia gravis.
• Para la tiroides buscar autoanticuerpos tiroideos como la
peroxidasa antitiroidea y Ac antitiroglobulina.
• Hipo e hipertiroidismo están asociados a un mal control
glicémico y hipoglicemias sintomáticas.
• Para enfermedad celíaca buscar los Ac IgA tisulares
transglutaminasa
• Repetir el screening cada dos a cinco años.
• Manejo de factores de riesgo cardiovasculares:
• Hipertensión:
• Tomar la presión en cada visita.
• La presión debe ser tomada con un brazalete adecuado para el tamaño
del brazo.
• Siempre hacer recomendaciones sobre el peso, ejercicio y dieta
a mantener.
• Si está alta y no se han logrado resultados en 3-6 meses
después de las recomendaciones iniciar tratamiento
farmacológico con IECA o ARA.
• El diagnóstico de HTA debe ser confirmado en 3 visitas.
 DISLIPIDEMIA
Pruebas
Perfil de lípidos en niños de 10 años de edad poco
después del diagnóstico de diabetes
Si es anormal, repita el perfil de lípidos después
de ayunar. Si los lípidos son anormales, el
monitoreo anual es razonable. Si los valores de
colesterol LDL están dentro del nivel de riesgo
aceptado (100mg / dL [2.6mmol / L]), se hace el
perfil de lípidos cada 5 años.
Tratamiento
La terapia inicial debe consistir en optimizar el control de la glucosa
y la terapia nutricional médica utilizando una dieta Step 2 de la
American Heart Association para disminuir la cantidad de grasas
saturadas en la dieta.
Después de los 10 años, se sugiere la adición de una estatina en
pacientes que, a pesar de la terapia nutricional médica y los
cambios en el estilo de vida, continúan teniendo colesterol
LDL de .160 mg / dL (4.1 mmol / L) o colesterol LDL. 130
mg / dL (3.4 mmol / L) y uno o más factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular
El objetivo de la terapia es un valor de
colesterol LDL, 100 mg / dL (2,6 mmol / L)
 La American Heart
Association clasifica a
los niños con diabetes
14-45% de los niños La terapia incial de dieta
tipo 1 en el nivel más
con diabetes tipo 1 de Heart Association, que
alto para el riesgo
tienen dos o más restringe la grasa saturada
cardiovascular y
al 7% de las calorías totales
factores de riesgo de recomienda tanto el
y restringe el colesterol de
enfermedad estilo de vida como el
la dieta a 200 mg / día.
cardiovascular tratamiento
aterosclerótica farmacológico para
aquellos con niveles
elevados de colesterol
LDL

El proceso aterosclerótico
comienza en la infancia, y
aunque no se espera que Las estatinas no están
ocurran eventos ASCVD aprobadas para pacientes
durante la infancia, las Un ensayo de intervención de 10 años de edad, y el
observaciones con diversas en el estilo de vida con 6 tratamiento con estatinas
metodologías muestran que meses de ejercicio en generalmente no debe
los jóvenes con diabetes adolescentes demostró una usarse en niños con
tipo 1 pueden presentar una mejoría en los niveles de diabetes tipo 1 antes de
ECV subclínica en la lípidos esta edad.
primera década de
diagnóstico
 FUMAR
Obtener un historial de
tabaquismo en las visitas de
diabetes iniciales y de
seguimiento
Desalentar fumar en jóvenes
que no fuman, y fomentar el
abandono del hábito de fumar
en aquellos que sí fuman.
Las tasas de tabaquismo son
significativamente más altas
entre los jóvenes con diabetes
que entre los jóvenes sin
diabetes
Fumar aumenta el riesgo de
aparición de albuminuria; por
lo tanto, evitar fumar es
importante para prevenir
complicaciones
microvasculares y
macrovasculares
En los niños más pequeños, es
importante evaluar la
exposición al humo del
cigarrillo en el hogar debido a
los efectos adversos del humo
de segunda mano y desalentar a
los jóvenes de fumar alguna
vez si se exponen a los
fumadores en la infancia.
 Se debe realizar un cribado anual de albuminuria con una
muestra aleatoria de orina para determinar la relación
albúmina / creatinina en la pubertad o a la edad de 10 años, lo
que ocurra primero, una vez que el niño haya tenido diabetes
durante 5 años.

Enfermedad renal diabética

Cuando se documenta una relación urinaria de albúmina /
creatinina persistentemente elevada (.30 mg
/ g) con al menos dos de tres muestras de orina, se puede
Complicaciones microvasculares

considerar el tratamiento con un inhibidor de la ECA o

bloqueador del receptor de angiotensina y la
dosis ajustada para mantener la presión arterial el rango
normal apropiado para la edad

Se recomienda un examen ocular inicial dilatado e integral una

vez que los jóvenes hayan tenido diabetes tipo 1 durante 3-5
años, siempre que tengan una edad de 10 años o haya
comenzado la pubertad, lo que ocurra primero.

Retinopatía

Después del examen inicial, generalmente se

recomienda un seguimiento de rutina anual.

Considere la posibilidad de un examen integral anual

de los pies al comienzo de la pubertad o a la edad de 10 años,
Neuropatía lo que ocurra primero, una vez que el joven haya
tenido diabetes tipo 1 durante 5 años.
 DIABETES TIPO 2
La diabetes tipo 2 en la juventud ha aumentado en los últimos 20 años, y las estimaciones
recientes sugieren una incidencia de; 5,000 casos nuevos por año en los Estados Unidos

El CDC publico proyecciones de la prevalencia de diabetes tipo 2 utilizando la base de datos

SEARCH, con un aumento anual del 2,3%, la prevalencia en los menores de 20 años se
cuadruplicará en 40 años

La evidencia sugiere que la diabetes tipo 2 en jóvenes es diferente no solo de la diabetes tipo 1
sino también de la diabetes tipo 2 en adultos y tiene características únicas, como una
disminución progresiva más rápida de la función de las células b y un desarrollo acelerado de
complicaciones diabéticas.
Los factores de riesgo adicionales asociados con la diabetes tipo 2 en la juventud incluyen
adiposidad, antecedentes familiares de diabetes, sexo femenino y bajo nivel socioeconómico
 Se debe considerar la detección basada en
riesgo para prediabetes y / o diabetes tipo 2
en niños y adolescentes después de la
pubertad o 10 años de edad, lo que ocurra
primero, que tengan sobrepeso u obesidad y
que tengan uno o más factores de riesgo
adicionales para la diabetes
Si las pruebas son normales, repita la prueba
en un mínimo de intervalos de 3 años, o con
más frecuencia si el IMC está aumentando.
La glucosa plasmática en ayunas, la glucosa
plasmática de 2 h durante una prueba de
tolerancia oral a la glucosa de 75 g y la A1C
pueden usarse para detectar prediabetes o
diabetes en niños y adolescentes

Dada la actual epidemia de obesidad,

Desafíos de diagnóstico
distinguir entre diabetes tipo 1 y tipo 2 en
niños puede ser difícil. El sobrepeso y la
obesidad son comunes en los niños con
diabetes tipo 1 y diabetes y autoanticuerpos
asociados y cetosis pueden estar presentes en
pacientes pediátricos con características de
diabetes tipo 2 (incluida la obesidad y la
acantosis nigricans).
 TRATAMIENTO
• Los jóvenes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2 y sus familias deben recibir programas
integrales de estilos de vida apropiados para el desarrollo y la cultura que se integren con el
control de la diabetes para lograr un descenso del 7-10% en el exceso de peso.

Estilo de • Los jóvenes con diabetes, como todos los niños, deben ser alentados a participar en al menos 60
minutos de actividad física moderada a vigorosa por día (y entrenamiento de fuerza al menos 3
días / semana) y para disminuir el comportamiento sedentario.

vida • La nutrición para los jóvenes con diabetes tipo 2, como todos los niños, debe enfocarse en
patrones de alimentación saludables que enfaticen el consumo de nutrientes, alimentos de
alta calidad y un menor consumo de alimentos calóricos, alimentos pobres en nutrientes,
particularmente bebidas azucaradas.

• Iniciar terapia farmacológica, además de la terapia de estilo de vida, en el momento del

diagnóstico de diabetes tipo 2
• En pacientes metabólicamente estables (A1C, 8.5% y asintomáticos), la metformina es el
tratamiento farmacológico inicial de elección si la función renal es de .30 ml / min / 1.73 m2.
• Los jóvenes con hiperglucemia marcada (glucosa en sangre $ 250 mg / dL [13.9 mmol
/ L], A1C $ 8.5% [69 mmol / mol]) sin cetoacidosis en el momento del diagnóstico que son

Farmacos sintomáticos con poliuria, polidipsia, nicturia y / o pérdida de peso deben tratarse inicialmente
con insulina basal, mientras que la metformina se inicia y ajusta a la dosis máxima tolerada para
alcanzar el objetivo de A1C.
• En pacientes inicialmente tratados con insulina basal y metformina que cumplen objetivos de
glucosa basados en la monitorización de glucosa en sangre en el hogar, la insulina basal puede
disminuirse en 2-6 semanas al disminuir la dosis de insulina en un 10-30% cada pocos días
MANEJO DE LA DIABETES EN EL
EMBARAZO
 El aumento de la DMG y la
diabetes tipo 2 es en paralelo
con la obesidad

La prevalencia de diabetes en el
embarazo ha estado aumentando en Tanto la diabetes tipo 1 como la
los EE. UU. La mayoría es diabetes diabetes tipo 2 en el embarazo
mellitus gestacional (DMG), y el confieren un riesgo materno y fetal
resto es principalmente diabetes significativamente mayor que la
tipo 1 preexistente y diabetes tipo 2. DMG

En riesgos generales y
específicos de la diabetes no
controlada en el embarazo
incluyen aborto, anomalías
fetales, preeclampsia, muerte
fetal, macrosomía, hipoglucemia
neonatal e hiperbilirrubinemia
neonatal, entre otros.
• CONSEJERIA DE PRECONCEPCION

Recomendaciones

• Comenzando en la pubertad, la consejería previa a la concepción debe ser

incorporada en el cuidado diabético de rutina para todas las niñas en edad
fértil.
• La planificación familiar debe discutirse y la anticoncepción efectiva
debe prescribirse y usarse hasta que la mujer esté preparada y lista
para quedar embarazada.
• El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia del
control glucémico tan cerca de lo normal como sea posible de manera
segura, idealmente A1C, 6.5% (48 mmol / mol), para reducir el riesgo de
anomalías congénitas.

Todas las mujeres en edad fértil con diabetes
deben recibir asesoramiento sobre la importancia
del control estricto de la glucemia antes de la
concepción.
Los estudios observacionales muestran un mayor
riesgo de embriopatía diabética, especialmente
anencefalia, microcefalia, enfermedad cardíaca
congénita y regresión caudal, la cual está
relacionada y es directamente proporcional a la
elevación de la A1C durante las primeras 10
semanas de embarazo

Aunque los estudios observacionales se

confunden por la asociación entre el aumento de
la A1C periconcepcional y otras conductas
deficientes de autocuidado, la cantidad y
consistencia de los datos son convincentes y
respaldan la recomendación de optimizar el
control glucémico antes de la concepción, con
A1C, 6.5% (48 mmol / mol
) asociado con el menor riesgo de anomalías
congénitas.
 Hay oportunidades para educar a todas
las mujeres y adolescentes de edad fértil
con diabetes sobre los riesgos de
embarazos no deseados y mejores
resultados maternos y fetales con la
planificación del embarazo.

Una asesoría preconcepcional efectiva

podría evitar una carga sustancial de salud
y costos asociados en la descendencia. La
planificación familiar debe discutirse y la
anticoncepción efectiva debe prescribirse
y usarse hasta que la mujer esté preparada
y lista para quedar embarazada.
 Para minimizar la
aparición de
complicaciones,
comenzando al inicio de
la pubertad o al
momento del
diagnóstico, todas las
mujeres con diabetes en
edad fértil deben recibir
educación sobre
sobre 1) los riesgos de
malformaciones 2) el uso de métodos
asociadas con anticonceptivos
embarazos no eficaces en todo
planificados y control momento al prevenir
metabólico deficiente y un embarazo.

El asesoramiento previo a la
concepción utilizando
herramientas educativas
apropiadas para el desarrollo les
permite a las adolescentes
tomar decisiones bien
informadas
Prueba previa a
la concepción Recomendación

Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que

estén planeando un embarazo o que hayan quedado
embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el riesgo
de desarrollo y / o progresión de la retinopatía diabética.

Un examen ocular con dilatación debe realizarse antes del

embarazo o en el primer trimestre, y luego las pacientes
deben controlarse cada trimestre y durante un año después
del parto, según lo indique el grado de retinopatía y según lo
recomiende el oftalmólogo.

Las visitas de consejería previa a la concepción deben incluir

rubéola, sífilis, virus de hepatitis B y pruebas de VIH, así como
pruebas de Papanicolau, cultivos cervicales, análisis de sangre,
prescripción de vitaminas prenatales (con al menos 400 mg de
ácido fólico) y asesoramiento para dejar de fumar, si está
indicado.

Las pruebas específicas para diabetes deben incluir A1C, TSH, creatinina y
cociente albumina en orina/ creatinina; revisión de la lista de medicamentos
potencialmente teratogénicos, es decir, IECA, ARA II y estatinas; y
referencia para un examen completo de la vista. Las mujeres con retinopatía
diabética preexistente necesitarán una estrecha vigilancia durante el
embarazo para garantizar que la retinopatía no progrese.
 OBJETIVOS GLICÉMICOS EN EL
EMBARAZO
Recomendaciones
Se recomienda la automonitorización de glucosa en
sangre en ayunas y postprandial tanto en la diabetes
mellitus gestacional como en la diabetes preexistente
durante el embarazo para lograr el control glucémico.
Algunas mujeres con diabetes preexistente también
deben analizar la glucemia en forma preprandial.
Debido al aumento del recambio de glóbulos rojos, la
A1C es levemente más baja en el embarazo normal que
en la mujer no gestante normal. El objetivo de A1C en el
embarazo es 6-6.5% (42-48 mmol / mol); menos del 6%
(42 mmol / mol) puede ser óptimo si esto se puede lograr
sin hipoglucemia significativa, pero el objetivo se puede
relajar a menos del 7% (53 mmol / mol) si es necesario
para prevenir la hipoglucemia.
 El embarazo en mujeres con metabolismo normal de
glucosa se caracteriza por niveles de glucosa en sangre más
bajos que en el estado no gestante debido a la absorción de
glucosa independiente de insulina por el feto y la placenta y
por hiperglucemia posprandial e intolerancia a carbohidratos
como resultado de hormonas placentarias diabetogénicas.

En pacientes con diabetes preexistente, los objetivos

La remisión a un dietista registrado
es importante para establecer un plan
de alimentos y una proporción de
insulina/carbohidratos y para
de
determinar objetivos
aumento de peso
glucémicos generalmente se logran mediante una
combinación de administración de insulina y terapia
nutricional médica. Debido a que los objetivos
glucémicos en el embarazo son más estrictos que en las
no embarazadas, es importante que las mujeres con
diabetes consuman cantidades consistentes de
carbohidratos para que coincida con la dosis de insulina
y para evitar la hiperglucemia o la hipoglucemia.
 Fisiología de la
Insulina

La situación se revierte rápidamente a medida que

El embarazo precoz es un momento de
sensibilidad a la insulina, niveles más bajos de
glucosa y menores requerimientos de insulina en
mujeres con diabetes tipo 1.
la resistencia a la insulina aumenta
exponencialmente durante el segundo y el tercer
trimestre temprano y se nivela hacia el final del
tercer trimestre. En mujeres con función
pancreática normal, la producción de insulina es
suficiente para enfrentar el desafío de esta
resistencia fisiológica a la insulina y para
mantener los niveles normales de glucosa.

Sin embargo, en mujeres con diabetes gemelar o

diabetes preexistente, se produce hiperglucemia si
el tratamiento no se ajusta de manera adecuada.
Monitoreo de glucosa
Como reflejo de esta fisiología, se
recomienda el control del glucemia en
ayunas y posprandial para lograr el
control metabólico en mujeres
embarazadas con diabetes.
La monitorización posprandial está
asociada con un mejor control
glucémico y un menor riesgo de
preeclampsia
. Las pruebas preprandiales también se
recomiendan para las mujeres con
diabetes preexistente que usen bombas
de insulina o terapia con bolo basal, de
forma que se pueda ajustar la dosis de
insulina de acción rápida antes de la
comida.
No existen ensayos aleatorizados con
la potencia adecuada que comparen
diferentes objetivos glucémicos en
ayunas y postprandiales en la
diabetes durante el embarazo.
 los objetivos recomendados por el
ADA para mujeres con diabetes
tipo 1 o tipo 2 (los mismos que
para la DMG, que se describen a
continuación) son los siguientes:

○Ayuno, 95 mg / dL (5.3 mmol / Postprandial de una hora, 140 mg / Postprandial de dos horas, 120
L) y cualquiera dL (7.8 mmol / L) mg / dL (6.7 mmol / L)

Estos valores representan un control óptimo si se pueden lograr de Si las mujeres no pueden alcanzar
manera segura. En la práctica, puede ser un desafío para las estos objetivos sin hipoglucemia
mujeres con diabetes tipo 1 lograr estos objetivos sin significativa, la ADA sugiere objetivos
hipoglucemia, particularmente mujeres con antecedentes de menos estrictos basados en la
experiencia clínica y la
hipoglucemia recurrente o el desconocimiento de la hipoglicemia.
individualización de la atención.
A1C en el embarazo

Los ensayos clínicos no han evaluado

los riesgos y beneficios de alcanzar
Los estudios observacionales
estos objetivos, y los objetivos del
muestran las tasas más bajas de
tratamiento deben tener en cuenta el
resultados fetales adversos en
riesgo de hipoglucemia materna al
asociación con A1C, 6-6.5% (42-48
establecer un objetivo individualizado
mmol / mol) temprano en la
de> 6% (42 mmol / mol) a > 7% (53
gestación.
mmol / mol).

Además, como A1C representa una

medida integrada de glucosa, es Debido al aumento fisiológico en el
posible que no capture completamente recambio de glóbulos rojos, los niveles
la hiperglucemia posprandial, que de A1C disminuyen durante el
impulsa la macrosomía embarazo normal.

Por lo tanto, aunque la A1C puede ser
útil, debe usarse como una medida
secundaria del control glucémico en el
embarazo, después de la monitorización
de la glucemia.
En el segundo y tercer trimestres, A1C,
6% (42 mmol / mol) tiene el riesgo más
bajo de bebés grandes para la edad
gestacional, mientras que otros
resultados adversos aumentan con A1C
> 6.5% (48 mmol
/ mol).

Tomando todo esto en cuenta, se Estos niveles deben lograrse sin

recomienda un objetivo de 6-6.5% hipoglucemia, lo que, además de las
(42-48 mmol / mol) pero, 6% (42 secuelas adversas habituales, puede
mmol / mol) puede ser óptimo a aumentar el riesgo de bajo peso al nacer.
medida que progresa el embarazo.

Dada la alteración en la cinética de los

glóbulos rojos durante el embarazo y los
cambios fisiológicos en los parámetros
glucémicos, los niveles de A1C pueden
necesitar ser monitoreados con mayor
frecuencia de lo habitual (por ejemplo,
mensualmente).
 MANEJO DE LA DIABETES
MELLITUS GESTACIONAL
Recomendaciones

El cambio de estilo de vida es un

componente esencial del
tratamiento de la diabetes
mellitus gestacional y puede ser
suficiente para el tratamiento de
muchas mujeres.
Se deben agregar medicamentos
si es necesario para lograr los
objetivos.

La insulina es el medicamento
preferido para tratar la
hiperglucemia en la diabetes
mellitus gestacional, ya que no
atraviesa la placenta en una
medida considerable
Se pueden usar metformina y
gliburida, pero ambos cruzan la
placenta, la metformina cruza en
mayor medida que la gliburida.
 La metformina, cuando se usa para tratar
el síndrome de ovario poliquístico e
inducir la ovulación, no necesita
continuarse una vez que se ha confirmado
el embarazo
La asociación de macrosomía y
complicaciones del parto con los resultados
de la prueba oral de tolerancia a la glucosa
(OGTT) es continua, sin puntos de
inflexión claros. En otras palabras, los
riesgos aumentan con la hiperglucemia
progresiva
La GDM se caracteriza por un mayor
riesgo de macrosomía y complicaciones en
el nacimiento y un mayor riesgo de
diabetes tipo 2 materna después del
embarazo.
Aunque existe cierta heterogeneidad,
muchos ensayos controlados aleatorios
sugieren que el riesgo de DMG puede
reducirse mediante dieta, ejercicio y
asesoramiento en el estilo de vida, en
particular cuando las intervenciones se
inician durante el primer o temprano en el
segundo trimestre.
Manejo del estilo de
vida

Después del diagnóstico, el tratamiento

comienza con terapia nutricional médica,
actividad física y control de peso según el peso
pregestacional, como se describe en la sección
siguiente sobre diabetes tipo 2 preexistente y
control de la glucosa para los objetivos
recomendados por la Quinta Conferencia-taller
internacional sobre Diabetes mellitus
gestacional:

Postprandial de Postprandial de
Ayuno <95 mg / una hora <140 dos horas <120
dL (5.3 mmol / mg / dl (7.8 mg / dl (6.7
L) y ya sea mmol / L) o mmol / L)
Dependiendo de la población, los estudios
se prevé que esta proporción será incluso
sugieren que el 70-85% de las mujeres
mayor si se utilizan los umbrales de
diagnosticadas con DMG bajo los criterios
diagnóstico de la Asociación Internacional
de Carpenter-Coustan o National Diabetes
de Diabetes y Grupos de Estudio del
Data Group (NDDG) pueden controlar la
Embarazo (IADPSG)
DMG con solo modificaciones en el estilo
de vida

Un ensayo controlado aleatorizado

reciente sugiere que las mujeres con GDM
leve (glucosa plasmática en ayunas <95
mg / dL [5.3 mmol / L]) que alcanzan los
objetivos de glucosa después de una
semana de terapia nutricional médica
pueden realizar la monitorización de la
glucosa pasando un día y ya no
diariamente.
Terapia de nutrición

El plan de alimentos debe proporcionar

La terapia de nutrición para GDM es un
una ingesta adecuada de calorías para
plan de nutrición individualizado
promover la salud fetal / neonatal y
desarrollado entre la mujer y un dietista
materna, lograr objetivos glucémicos y
registrado familiarizado con el manejo de
promover el aumento de peso gestacional
GDM
apropiado.

El plan de alimentos debe basarse en una

No existe una investigación definitiva que
identifique una ingesta calórica óptima
específica para las mujeres con DMG o
sugiere que sus necesidades calóricas son
diferentes de las de las mujeres
embarazadas sin DMG.
evaluación nutricional con orientación de
las ingestas dietéticas de referencia (DRI).
El DRI para todas las mujeres embarazadas
recomienda un mínimo de 175 g de
carbohidratos, un mínimo de 71 g de
proteína y 28 g de fibra.

Como sucede con todas las terapias

nutricionales en pacientes con diabetes, la
cantidad y el tipo de carbohidratos
afectarán los niveles de glucosa,
especialmente las snacks despues de las
comidas.
Terapia farmacológica
Las mujeres con mayores grados
iniciales de hiperglucemia pueden
requerir un inicio más temprano de la
terapia farmacológica.
Mientras que los ensayos controlados
aleatorios individuales respaldan la
eficacia y la seguridad a corto plazo de
la metformina y la gliburida para el
tratamiento de DMG, ambos agentes
cruzan la placenta.
Se ha demostrado que el tratamiento
mejora los resultados perinatales en dos
grandes estudios aleatorizados. La
insulina es el agente de primera línea
recomendado para el tratamiento de la
DMG en los EE. UU.
No hay acuerdo sobre las ventajas y
desventajas comparativas de los dos
agentes orales; la revisión sistemática
más reciente de ensayos controlados
aleatorios que comparaban metformina y
gliburida para DMG no encontró
diferencias claras en los resultados
maternos o neonatales.
 La metformina se asoció con un menor riesgo de hipoglucemia neonatal y menor ganancia de peso materno
que la insulina en las revisiones sistemáticas de 2015; Sin embargo, la metformina puede aumentar
Metformina ligeramente el riesgo de prematuridad.

Además, casi la mitad de los pacientes con DMG que fueron tratados inicialmente con metformina en un
ensayo aleatorizado necesitaron insulina para lograr un control aceptable de la glucosa

Los niveles de metformina en la sangre del cordón umbilical son más altos que los niveles
maternos simultáneos

Ninguno de estos estudios o metanálisis evaluó los resultados a largo plazo en la descendencia. Los pacientes
tratados con agentes orales deben ser informadas de que este atraviesa la placenta, y aunque no se han
demostrado efectos adversos en el feto, faltan estudios a largo plazo.
 Se puede requerir insulina para tratar
la hiperglucemia. Tanto las
Insulina inyecciones diarias múltiples de
insulina como la infusión subcutánea
continua de insulina son alternativas
razonables, y no se ha demostrado que
sean superiores durante el embarazo

La gliburida se asoció
con una mayor tasa de
Las concentraciones de
hipoglucemia neonatal y
gliburida en el plasma del
macrosomía que la
cordón umbilical son
Sulfonilureas insulina o la metformina
aproximadamente del 70%
en una revisión
de los niveles maternos.
sistemática de 2015.
 TRATAMIENTO DE LA DIABETES
PREEXISTENTE TIPO 1 Y LA
DIABETES TIPO 2 EN EL EMBARAZO

Uso de insulina Recomendación

La insulina es el agente preferido para el

tratamiento de la diabetes tipo 1 y
La fisiología del embarazo requiere una
diabetes tipo 2 en el embarazo porque no
valoración frecuente de la insulina para
atraviesa la placenta y porque los agentes
que coincida con los cambios y subraye
orales son generalmente insuficientes
la importancia del autocontrol diario y
para superar la resistencia a la insulina
frecuente de la glucosa en sangre.
en la diabetes tipo 2 y son ineficaces en
la diabetes tipo 1.

En el primer trimestre, a menudo hay

una disminución en el requerimiento
de insulina total diario y las mujeres,
particularmente aquellas con diabetes
tipo 1, pueden experimentar un
aumento en la hipoglucemia.
En el segundo trimestre, el rápido
aumento de la resistencia a la insulina
requiere aumentos semanales o
quincenales de la dosis de insulina para
alcanzar los objetivos glucémicos.
 En general, una menor proporción de la dosis total
A finales del tercer trimestre, a menudo hay una
diaria se debe administrar como insulina basal
disminución o una pequeña disminución en los
(<50%) y una proporción mayor (> 50%) como
requerimientos de insulina.
insulina prandial.

Debido a la complejidad del manejo de la insulina en

el embarazo, se deriva a un centro especializado que
ofrezca atención en equipo (con miembros del
equipo que incluyen obstetras, endocrinólogo u otro
proveedor con experiencia en el manejo del No se ha demostrado que ninguna de las
embarazo en mujeres con diabetes preexistente, preparaciones de insulina disponibles
dietista, enfermera y trabajador social, según sea actualmente atraviese la placenta.
necesario) se recomienda si este recurso está
disponible.
Preeclampsia y Aspirina

Recomendación

Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2

deben recibir una dosis baja de aspirina
60-150 mg / día (dosis habitual de 81 mg /
día) desde el final del primer trimestre
hasta que nazca el bebé para reducir el
riesgo de preeclampsia. Una diabetes en el
embarazo se asocia con un mayor riesgo
de preeclampsia
En base a los resultados de los ensayos
clínicos, el Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos de EE. UU. recomienda el uso
de aspirina en dosis bajas (81 mg / día)
como medicamento preventivo después de
12 semanas de gestación en mujeres con
alto riesgo de preeclampsia

Un análisis de costo-beneficio ha
concluido que este enfoque reduciría la
morbilidad, salvaría vidas y reduciría los
costos de la atención médica.
Diabetes tipo 1

Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen un

Educación para pacientes y los familiares sobre
mayor riesgo de hipoglucemia en el primer
la prevención, el reconocimiento y el
trimestre y, como en todas las mujeres
tratamiento de la hipoglucemia es importante
embarazadas, tambien se ha alterado la
antes, durante y después del embarazo para
respuesta contrarreguladora que disminuye el
ayudar a prevenir y controlar los riesgos de la
reconocimiento de presentar hipoglucemia
hipoglucemia.

La resistencia a la insulina cae rápidamente

El embarazo es un estado cetogénico, y las
con la administración de la placenta. Las
mujeres con diabetes tipo 1 y en menor medida
mujeres se vuelven muy sensibles a la insulina
las mujeres con diabetes tipo 2, están en riesgo
inmediatamente después del parto y pueden
de cetoacidosis diabética con niveles de glucosa
requerir inicialmente menos insulina que en el
en sangre bajos que en el estado no gestante.
período preparto.

Las mujeres con diabetes preexistente,

especialmente la diabetes tipo 1, necesitan tiras
de cetona en el hogar y educación sobre
prevención y detección de la cetoacidosis
diabética. Además, la implementación rápida
del control estricto de la glucemia en el
contexto de la retinopatía se asocia con el
empeoramiento de la retinopatía.
Diabetes tipo 2

El control glucémico a menudo es más fácil de lograr en

La diabetes tipo 2 a menudo se asocia con la obesidad. El
mujeres con diabetes tipo 2 que en aquellas con diabetes tipo
aumento de peso recomendado durante el embarazo para las
1, pero puede requerir dosis mucho más altas de insulina, a
mujeres con sobrepeso es de 15- 25 lb y para las mujeres
veces necesitando formulaciones concentradas de insulina.
obesas es de 10-20 lb.

Al igual que en la diabetes tipo 1, los requerimientos de

insulina disminuyen drásticamente después del parto.
El riesgo de hipertensión asociada y otras comorbilidades
puede ser igual o mayor con la diabetes tipo 2 que con la
diabetes tipo 1, incluso si la diabetes está mejor controlada y
tiene una duración aparentemente más corta, y la pérdida del
embarazo parece ser más prevalente en el tercer trimestre en
mujeres con diabetes tipo 2 en comparación con el primer
trimestre en mujeres con diabetes tipo 1.
 CONSIDERACIONES SOBRE EL
EMBARAZO Y LAS DROGAS
Recomendaciones

En pacientes embarazadas con diabetes Medicamentos potencialmente

e hipertensión crónica, se sugieren
objetivos de presión arterial de 120-
160 / 80-105 mmHg con el fin de
optimizar la salud materna a largo plazo
y minimizar el deterioro del crecimiento
fetal.
teratogénicos (es decir, inhibidores de la
ECA, ARA II, estatinas) deben evitarse
en mujeres sexualmente activas en edad
fértil que no usan anticonceptivos
confiables.

En el embarazo normal, la presión arterial

es menor que en las no gestantes. En un
embarazo complicado por diabetes e
hipertensión crónica, las metas a alcanzar Los niveles más bajos de presión arterial
de presión arterial sistólica 120-160 pueden estar asociados con deterioro del
mmHg y presión arterial diastólica 80- crecimiento fetal
105 mmHg son razonables
En un estudio hecho en el 2015 con una
meta de 100 mmHg versus 85 mmHg
en mujeres embarazadas, de las cuales neonatales, aunque las mujeres en el
solo el 6% tenía DMG al momento de tratamiento menos intensivo tuvieron
la inscripción, no hubo diferencia en la una tasa más alta de hipertensión no
pérdida del embarazo, cuidado controlada
neonatal, u otros resultados

Durante el embarazo, el tratamiento

con inhibidores de la ECA y
bloqueadores de los receptores de
angiotensina está contraindicado
porque pueden causar displasia renal
fetal, oligohidramnios y restricción
del crecimiento intrauterino
Los medicamentos antihipertensivos
conocidos por ser efectivos y seguros
durante el embarazo incluyen
metildopa, labetalol, diltiazem,
clonidina y prazosin.

. No se recomienda el uso de
diuréticos crónicos durante el
Sobre la base de la evidencia
embarazo, ya que se ha asociado con
disponible, las estatinas también
un volumen plasmático materno
deben evitarse durante el embarazo
restringido, que puede reducir la
perfusión uteroplacentaria
 CUIDADO POSTPARTO
La atención posparto debe incluir una evaluación psicosocial y apoyo para autocuidado.

A la luz de los beneficios nutricionales e inmunológicos inmediatos de la lactancia

Lactancia para el bebé, todas las mujeres, incluidas las diabéticas, deben recibir apoyo en
los intentos de amamantar. La lactancia materna también puede conferir
beneficios metabólicos a largo plazo tanto a la madre como a la descendencia.

Diabetes mellitus
Debido a que la DMG puede representar diabetes tipo 2 o
gestacional diabetes tipo 1 preexistente no diagnosticada, las mujeres con
DMG deben someterse a pruebas de diabetes persistente o
Prueba prediabetes entre 4 y 12 semanas después del parto con una
inicial OGTT de 75 g usando criterios de no embarazo.
Seguimiento
posparto

El OGTT se recomienda por encima del A1C al

momento de la visita posparto de 4 a 12 semanas
porque el A1C puede verse afectado (disminuido) Las mujeres en edad reproductiva con prediabetes
por el aumento del recambio de glóbulos rojos pueden desarrollar diabetes tipo 2 en el momento de
relacionado con el embarazo o la pérdida de sangre su próximo embarazo y necesitarán una evaluación
en el momento del parto y porque el OGTT es más previa a la concepción.
sensible para detectar la intolerancia a la glucosa,
que incluye prediabetes y diabetes.

Debido a que la DMG se asocia con un aumento en

el riesgo materno de diabetes estimado en 50-70%
después de 15-25 años, las mujeres deben hacerse la
prueba cada 1-3 años a partir de entonces si a las 4 a La evaluación continua puede ser realizado con
12 semanas 75- g OGTT fue normal, y con mayor cualquier prueba glucémica recomendada (p. ej.,
frecuencia si tienen factores de riesgo que incluyen A1C, glucosa en plasma en ayunas o 75G OGTT
antecedentes familiares, índice de masa corporal usando umbrales de mujeres no gestantes).
antes del embarazo y necesidad de insulina o
medicamentos orales para reducir la glucosa durante
el embarazo.
Diabetes mellitus gestacional y diabetes tipo 2

En el estudio prospectivo Nurse's Health Study

Las mujeres con antecedentes de DMG tienen
II, el riesgo posterior de diabetes después de
un riesgo mucho mayor de conversión a
un historial de DMG fue significativamente
diabetes tipo 2 a lo largo del tiempo y no solo
menor en las mujeres que siguieron patrones
dentro del marco de tiempo posparto de 4 a 12
de alimentación saludable.
semanas.

Ajustar el IMC moderadamente, pero no

completamente, atenuó esta asociación. La
obesidad o el aumento de peso posparto se asocia
con un mayor riesgo de resultados adversos del
embarazo en embarazos posteriores y una
progresión más temprana a la diabetes tipo 2.
Tanto la metformina como la intervención
intensiva en el estilo de vida previenen o
retrasan la progresión a la diabetes en mujeres
con prediabetes y antecedentes de DMG.

De las mujeres con antecedentes de DMG y

prediabetes, solo entre 5 y 6 mujeres deben
tratarse con cualquiera de las intervenciones para
prevenir un caso de diabetes en un período de 3 Si el embarazo ha motivado la adopción de una
años. En estas mujeres, la intervención en el estilo dieta más saludable, se aprovecha esta conducta
de vida y la metformina redujeron la progresión a para la pérdida de peso en el período de posparto.
la diabetes en un 35% y 40%, respectivamente,
durante 10 años en comparación con el placebo
 Preexistencia de La sensibilidad a la insulina aumenta con la administración de la
placenta y luego vuelve a los niveles previos al embarazo en las
diabetes tipo 1 y 2 siguientes 1-2 semanas. En las mujeres que toman insulina, se
debe prestar especial atención a la prevención de la hipoglucemia
en el marco de la lactancia materna y los horarios de sueño y
alimentación erráticos.

Anticoncepción

Esto se aplica a las

Por lo tanto, todas las El riesgo de un
mujeres en el período
Una barrera mujeres con diabetes y embarazo no
de posparto inmediato.
importante para la La planificación del que tengan vida sexual planificado supera el
Las mujeres con
atención efectiva embarazo es activa deben revisar las riesgo de cualquier
diabetes tienen las
antes de la fundamental en mujeres opciones de opción de
mismas opciones y
concepción es el con diabetes planificación familiar a anticoncepción.
recomendaciones
hecho de que la preexistente debido a la intervalos regulares. anticonceptivas que las
mayoría de los necesidad de control de personas sin diabetes.
embarazos no son la glucemia antes de la
planificados. concepción y servicios
preventivos de salud.