Pancreatitis

Dra. Rosa Praccedes Lopez

Internista
Objetivos
1. Establecer los aspectos anatómicos y funcionales del páncreas
2. Definición de pancreatitis
3. Manifestaciones Clínicas
4. Definir las escalas pronosticas
5. Establecer el manejo Terapéutico
6. Criterios de Referencia
• El páncreas es un órgano especial porque
tiene funciones tanto exocrinas como
endocrinas
• Es un órgano accesorio del sistema
digestivo, donde se comporta como una
glándula exocrina que segrega enzimas que
ayudan a la digestión.

• Por otro lado, el páncreas produce

hormonas que regulan los niveles de
insulina y glucagón, por lo que también es
una glándula endocrina.
• Es un órgano retroperitoneal que consta
de cinco partes y un sistema interno de
conductos
Pancreatitis
• Proceso inflamatorio agudo del Pancreas
• Incidencia 34 x cada 100,000 Habitantes
• Latinoamérica 15,4 x cada 100, 000 Habitantes
• Mortalidad del 1 a 2 % si es interticial o necrotizante no infectada
• Aumenta 47 % cuando hay daños multiorgánico (DMO)
• Noxa inicial que genera activación intrapancreatica de las enzimas
pancreáticas .
• Microembolismo y vasoconstricción aumenta la permeabilidad capilar
• Activación prematura del tripsinogeno por el fenómeno de
colocalizacion es unión prematura de los simogenos y los lisosomas
de las células pancreáticas activando la Catepsina b que conlleva a la
necroptosis.
• Aumento del calcio intracelular :disfunción mitocondrial
Déficit del ATP
Stress en el en el retículo endoplasmático causando apoptosis
• Disfunción de las células ductales del páncreas
• Disfunción del CFTR Estasis y acidificación /mutado en las fibrosis
quísticas
• Aumento de la presión intraductal entrada de calcio por el PIEZO1
• Contacto de la sales biliares con células acinares con entrada de calcio
y activación de NF
• Inflamación
• DAMPS ( microparticulas asociadas al daño) y Quimioquinas
• Alteración de la Permeabilidad intestinal favorece la infección local y
sistémica (transloca locación )
• Liberación sistémica de las enzimas pancreáticas.
• Fosfolipasa genera la de degradación de la fosfolipasa que genera la
degradación de la lecitina que es necesaria para la función del
Surfactante pulmonar
DEFINICION
• La enfermedad inflamatoria del páncreas se puede dividir en dos: Pancreatitis aguda.-
Proceso inflamatorio agudo del páncreas, desencadenado por la activación inapropiada de los
enzimas pancreáticas, con lesión tisular, respuesta inflamatoria local y compromiso variable
de otros tejidos o sistemas orgánicos distantes. Desorden primario del componente exócrino.

• Pancreatitis Crónica.- Inflamación progresiva del páncreas que lleva a la destrucción de las
células secretoras que puede llevar a malnutrición y diabetes.

• .Tenner S, Baillie J, Dewitt J, Vege SS, American College of

Gastroenterology. American college of gastroenterology
guideline: Management of acute pancreatitis. American Journal
of Gastroenterology. 2013;108:1400-1415
FACTORES DE RIESGO
Manifestaciones Clínicas
• Dolor abdominal agudo severo con irradiación en banda en epigastrio
• Nauseas y vómitos 80%
• Disnea
• Íleo
• Ictericia por obstrucción (80 % es de origen biliar)
• Fiebre , taquipnea y taquicardia incluso puede generar sd de Distress
respiratorio del adulto
• Paniculitis
• Retinopatía de purtscher (embolismo grasos)
• Signos de hemorragia retroperitoneal
• La presencia de los signos de Grey Turner ́s (equimosis en la pared
lateral del abdomen)
• Cullen ́s (equimosis alrededor de la pared abdominal)
• Fox ́s (cambio de coloración sobre la porción inferior del ligamento
inguinal) aparecen únicamente en el 3% de los pacientes e indican
datos de gravedad. Suelen observarse 48 a 72 horas después de la
presentación de pancreatitis
Retinopatia de Purtscher
Paniculitis
 EXAMENES DE LABORATORIO Y
GABINETE
Lipasa, amilasa,
BHC puede haber Hemoconcentracion y leucocitosis
glucosa en ayuna
urea, creatinina , nitrógeno ureico
gasometría y electrolitos séricos
LDH , AST, ALT, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, proteínas totales, albúmina
tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina
colesterol, triglicéridos
• La proteína C reactiva (S 80 % E 75 % ) sigue siendo el estándar de oro en la
valoración del pronóstico de la gravedad en pancreatitis aguda y como marcador
comparativo para estudios de gravedad, el punto de corte de 150 mg/ l a las 48 h.
•La determinación de proteína C reactiva a las 48 horas de evolución es tan buena
como la determinación de interleucina 6 y superior a interleucina 1β, interleucina
8 y factor de necrosis tumoral alfa .
• Amilasa ( E 85-98 % S 67 %) se incrementan en las primeras 6 a
24 horas llegan a su pico a las 48 horas, y descienden a niveles
normales a los tres a cinco días.
• Lipasa ( E & S 82 a 100 % ) se incrementan en las primeras 4 a 8
horas, con un pico a las 24 horas, y descienden a niveles
normales en los próximos 8 a 14 días .
• Una diferencia importante entre la amilasa y la lipasa es la
reabsorción de la lipasa a nivel de los túbulos renales, y por este
motivo es que permanece por mayor tiempo en la circulación
sanguínea.
• En ausencia de ictericia obstructiva, pero con pancreatitis aguda grave
debido a sospecha o evidencia confirmada de litiasis biliar se debe
realizar colangio pancreatografía endoscópica (CEPRE) dentro de Las
72 horas de presentación de los síntomas .
Asa Centinela Ensanchamiento y 1/3 no se puede valorar por
(Íleo localizado) Alteración de la grasa íleo
Vidrio Esmerilado Necrosis Páncreas engrosado e
hipoecoico
Colon Cortado Se ve a las 72 h Necrosis
Espasmo de colon ascendente
Incertidumbre diagnostica Colelitiasis
Falta de respuesta al Estudio indicado en sospecha
Tratamiento o deterioro de Pancreatitis biliar
clínico
Confirmación de Gravedad
Clasificación de Gravedad de Atlanta
• PA leve: no hay evidencia de falla orgánica ni de complicaciones
locales o sistémicas, y generalmente se resuelve durante la primera
semana. Por lo general no requiere pruebas de imágenes y la
mortalidad es muy baja.
• PA moderadamente grave: hay falla orgánica transitoria o
Complicaciones locales o sistémicas. Puede resolverse en las primeras
48 horas (falla orgánica transitoria o colección líquida aguda) sin
intervención o requerir atención especializada prolongada.
• PA grave: presencia de falla orgánica que persiste más de 48 horas
•El diagnóstico operativo de PA actualmente se sugiere
mediante la clasificación de Atlanta, que requiere
la presencia de al menos dos de tres criterios:
1) sospecha clínica con dolor abdominal
2) laboratorios con elevación de la lipasa y la amilasa más de
tres veces
el límite superior normal
3) imágenes características de pancreatitis por tomografía .
• A)posible: si el dolor abdominal es característico pero la amilasa y la
lipasa se encuentran elevadas menos de tres veces su valor normal
• B) probable, si el dolor abdominal es característico y la amilasa y la
lipasa se encuentran elevadas más de tres veces su valor normal
• C) definitivo : cuando hay evidencia de cambios tomográficos
altamente sugestivos de PA o confirmación por biopsia.
Escalas Pronosticas

BISAP

BALTHAZAR

MARSHALL APACHE II
1. Criterios de Glasgow modificada (Imrie): Tiene sensibilidad de 80% al utilizarse
en las primeras 48 horas. Un valor ≥ 3 predice PA grave

2. BALI score: Evalúa 4 variables: BUN ≥ 25 mg/dL, edad ≥ 65 años, DHL ≥ 300 U/L,
IL-6 ≥ 300 pg/mL, al ingreso y a las 48 horas. Tres variables positivas se asocian
con mortalidad ≥ 25% y cuatro variables positivas con ≥ 50%

3. PANC 3 Score: Muy útil por su eficacia, facilidad y rapidez de resultados al

evaluar 3 variables: Hematocrito >44 g/dL, IMC >30 kg/m2 y efusión pleural por
rayos x (esta última es la variable más útil para predecir PA grave)
• Tres sistemas de puntuación recientes han sido propuestos y cada
uno de ellos predice la severidad en las primeras 24 horas
• a) BISAP: Evalúa 5 criterios: BUN>25 mg/dL, edad>60 años, deterioro
mental, SRIS y efusión pleural. Un valor >2 eleva 10 veces el riesgo de
mortalidad.
• b) HAPS: Identifica pacientes que no requieren cuidados intensivos y
que probablemente no desarrollarán PA grave en 24 horas
• c) POP: Tiene mayor sensibilidad que el APACHE II y Glasgow. Evalúa 6
variables: edad, presión arterial media, pH arterial, urea, calcio,
PaO2/FIO2. La puntuación va de 0-40, una mayor puntuación equivale
a mayor mortalidad
Rev Educ Investig Emer. 2022;4(2)
Int
ANTIBIOTICOS
• El uso de antibióticos profilácticos no está indicado en PA leve,
moderadamente grave, grave o necrosis estéril pues incrementan la
prevalencia de infecciones micóticas y desarrollo de microorganismos
multidrogoresistentes .
• Varios meta-análisis y revisiones en Cochrane concluyen que los
carbapenémicos, especialmente imipenem/cilastatin, son la
monoterapia empírica más efectiva para el tratamiento de la infección
pancreática, también pueden ser efectivas las quinolonas, metronidazol
y cefalosporinas a altas dosis, pues los patógenos más aislados son E.
coli, Bacteroides, Enterobacter, Klebsiella, S. faecalis, S. ANepidermidis
y S. aureus.
• El uso de antibióticos debe reservarse ante sospecha o confirmación
de infecciones locales o extrapancreáticas como neumonías,
infección del tracto urinario, colangitis, sepsis, flebitis en sitio de
venopunción; o como recomiendan las guías clínicas de la AGA y ACG,
restringiéndolos a pacientes con PAN con necrosis del páncreas
>30% o necrosis pancreática o extrapancreática infectada, que debe
ser sospechada ante deterioro clínico o pobre mejoría del paciente
después de 7-10 días de tratamiento hospitalario. También están
indicados en sepsis.
ANALGESIA
• Los opioides son seguros y eficaces para controlar el dolor en pacientes
con pancreatitis aguda . El control adecuado del dolor requiere el uso
de opiáceos intravenosos Hidromorfona o fentanilo(intravenoso)
• El fentanilo se usa cada vez más debido a su mejor perfil de seguridad,
especialmente en la insuficiencia renal. Puede deprimir la función
respiratoria. La dosis típica para el régimen de bolo varía de 20 a 50
microgramos con un período de bloqueo de 10 minutos
• Los pacientes que reciben analgesia controlada por el paciente deben
ser monitoreados cuidadosamente para detectar efectos secundarios
• Se ha preferido la meperidina sobre la morfina para la analgesia en la
pancreatitis porque los estudios demostraron que la morfina
provocaba un aumento de la presión en el esfínter de Oddi.
Nutrición :
• Los pacientes con pancreatitis leve a menudo pueden
tratarse solo con hidratación intravenosa, ya que la
recuperación se produce rápidamente, lo que permite a los
pacientes reanudar una dieta oral en una semana.
• A menudo se requiere apoyo nutricional en pacientes con
pancreatitis moderadamente grave si es poco probable que
reanuden la ingesta oral dentro de los cinco a siete días Se
prefiere la alimentación por sonda nasoyeyunal (usando una
fórmula elemental o semielemental) a la nutrición
parenteral total (TPN ) .
• En algunos pacientes con pancreatitis de moderadamente
grave a grave, es posible que no se tolere la alimentación
oral debido al dolor posprandial, las náuseas o los vómitos
relacionados con la inflamación gastroduodenal y/o la
compresión extrínseca de las acumulaciones de líquido que
conducen a la obstrucción de la salida gástrica. Dichos
pacientes requieren enteral si no pueden tolerar la dieta
oral al quinto día
Manejo al egreso
• Se recomienda abstención del consumo de alcohol por 6 a 12 meses.
• Del 12 al 65% de los pacientes presentan insuficiencia pancreática
exócrina dependiendo dela severidad del cuadro.
• Hasta el 30% de los pacientes desarrollará diabetes mellitus, sin
embargo no se recomienda seguimiento rutinario.
• Se deberá tener seguimiento con glicemias plasmáticas y niveles de
elastasa fecal a las dos semanas de resuelto el cuadro.
• El inicio temprano de suplementación enzimática pancreática ha
demostrado ser benéfica únicamente en 53% de los pacientes.
Criterio de UCI
• Pacientes con pancreatitis aguda severa
• Pacientes con pancreatitis aguda y uno o más de los siguientes parámetros:
• Pulso <40 o >150 latidos/minuto
• PS <80 mmHg o PAM <60 mmHg o PAD >120 mmHg
• frecuencia respiratoria >35 respiraciones/minuto
• Sodio sérico <110 mmol/L o >170 mmol/L
• Potasio sérico <2,0 mmol/L o >7,0 mmol/L
• PaO2 50 mmHg
• pH <7,1 o >7,7
• Glucosa sérica >800 mg/dL
• Calcio sérico >15 mg/dL
• Anuria
Gracias …