PEDIATRIE

CONVULSIA LA COPIL
Etiologie crize epileptice
Antenatal  Malformatii cortex= cea mai frecv
 Tulburari proliferare: hemi-megal-encefalia
 Tulburari migrare: hetero-tropii, liss-encefalia
 Org corticala: poli-micro-giria, micro-disgeneziile, schiz-
encefalia
 Inf intra-uterine TORCH
 Factori metabolici + toxici (erori metabolism/ boli metab
materne)
 Malf vasculare/ hemoragii cerebrale
 Anomalii cromosomiale
 Sd neuro-cutanate (scleroza tuberoasa Bournerville,
NF1,Sturge-Weber)
Peri-natal  Encefalopatie hipoxic-ischemica
 Hemoragii intracraniene
 Disfc metab tranzitorii (hipo-glicemie, hipo-Ca, hipo-Na)
 Neuro-infectii (encefalita herpetica, meningita purulenta, absces
cerebral)
Post-natal  Infectii cerebro-meningiene = cauza principala
 Traumatisme craniene
 Tumori cerebrale
 Afectiuni endocrine/ metabolice
 Vasculite cerebrale
 Boli degenerative
 Scleroza temporala meziala
 Malf AV
 Factori toxici

Absente  5-30s  Paroxisme CVU  Epilepsii

tipice  Suspendare 3/s generalizate, sincrone, generalizare idiopatice:
brusca a constientei simetrice EAC, EAJ, EMJ
 Midriaza, sialoree,
paloare, relaxare sfincteriana
 +/- automatisme
multiple
 
 Debut si sfarsit
brusc
 Traseu de fond

1
 normal

Absente  Debut si sfarsit  Heterogen  Epilepsii

atipice progresiv  CVU neregulate generalize simptomatice:
 20-60s, semne <3/s SLG
asociate importante  Debut si sfarsit
 Mioclonice/ lent
atonice/ hipertonice + veg/ +/-  Traseu de fond
automatisme anormal

  CF simple/ benigne CF complexe

Varsta  6/12- 5 ani la  <1 an
>38,5  Copii
anomalii
In 24h  Unice  Se
repeta
Lateralitate  b/l  u/l
Tip crize  Tonico-clonice  
 Mai rar: tonice/
hipotonice
 Niciodata:
mioclonice/ spasme/
absente
Durata  <15 min  > 15 min
Deficit post-critic  Fara  Cu
(paralizie Todd)

SE
 Definitie 2000 OMS: criza de epilepsie se repeta la intervale scurte pt a crea conditie epileptica fixa si
durabila
 51%: cauze infectioase
 Aparut ca debut al unei epilepsii- poate fi convulsiv/ non-convulsiv
 Non-Convulsiv
o Schimbare comportament/ status mental/ psihoza
o 8% comatosi: dx ulterior cu SENC
o Clasificare in functie de EEG ictal
SENC absenta  Alterare fc relatie
 Sx motorii inconstante
 EEG critic:
 2/3 cazuri- CVU 1-3/s in secvente ritmice bilaterale

2
  
 sincrone si simetrice
 continue sau fragmentate in bufee

SENC partial  Crize partial complexe/ rapid recurente

complex  EEG
 Variabil
 Nu intotdeauna sunt prezente descarcari tipice varf sau varf-unda
locale
 Convulsiv
o 70% sx evidente, 30% subtile
o crize mioclonice/ tonice/ clonice continue/ paroxistice
o Alterare marcata stare constienta
o Fenomene motorii reduse- contracturi faciale, secuse nistagmice, miscari subtile trunchi/membre
o EEG
 In caz de sx reduse
 Ddx de mioclonii anoxice cardiace/ recuperare AG/ coma barbiturice/ status nonepileptic
psihogen
 Ex oftalmo
Edem papilar  Leziuni cerebrale
focale

Hemoragii retiniene  Traumatisme

 Encefalopatie
hipertensiva

Pata rosie ciresie  Sialidoza

 Leucodistrofie
meta-cromatica
 Niemann-Pick
 Tay-Sachs

Leziuni coroidoretinopatie  Toxoplasmoza

Facoame retiniene  Scleroza

tuberoasa Bourneville

CRIZE HIPNICE

3
  Tx SE

INFECTII CAI AERIENE SUPERIOARE

 Criterii Centor (semne + sx)

o >=2 ---> testare microbiologica
o >=4 la adult ---> tx fara confirmare micro

4
Complicatii ANGINA STREP
Supurative
 Consecutiv raspandirii inf la tesuturi
subiacente
 
Nesupurative
 Imun-mediate
OTITA MEDIE
Otomastoidita sugar
Forma manifesta
 Sugar eutrofici
 NU au fost in prealabil tx
cu Abx
 Debut brusc, febra mare,
sx auriculare
 Man generale intense
(agitatie, convulsii, meningism, diaree, 
varsaturi)
 Dupa perforare timpan  Sx boala generala:
---> sx cedeaza, vindecare spontana
 Alteori: sx NU cedeaza --->
exista antrita (evolueaza)
 Limfadenita
cervicala
 Absces
peritonsilar
 Absces
retrofaringeal
 Otita medie
 Mastoidita
 Sinuzita
 Reumatism
articular acut
 GN acuta
difuza post-strep
Forma latenta (otita / antrita latenta)
 Malnutriti/ prematuri/ deficite imune/ alte
handicapuri
 Sau la eutrofici supusi Abx necoresp (fara
rezolvare focar, doar mascare sx)
 Debut insidios: 2-3/52 de la inf
rinofaringiana
Sx de neurotox, sx nervoasa, digestiva,
deshidratare
 febra (unii: afebril)
 facies toxic
 Paliditate
 SGA
 Predomina agitatie/ somnolenta,
torpoare
 Diaree, varsaturi, deshidratare
 Saracie sx obiective otice
5
Otoscopia

Normal  Timpan gri-perlat

 Aspect usor concav
 Translucid/ straveziu

OM congestiva (catarala)  Congestie izolata timpan,

pasagera
 Manif reactiva inf resp

OMA  Timpan intens congestionat

 Bombeaza
 Opac/ perforat
 Puroi
 Reflex luminos: diminuat/
absent

OME (seroasa)  Aspect translucid

 Acumulare lichid otita medie
 +/- nivel lichid hidro-aeric/
bule aer vizibile
 Alteori: timpan retractat

  6/12- 2 ani >=2 ani

OMA + otoree Abx Abx

OMA u/b/l + sx severe Abx Abx

OMA u/l FARA otoree Abx Abx / observare

OMA b/l FARA otoree Abx / observare suplimentara Abx / observare suplimentara

6
NUTRITIA LA COPIL

Prematuri  Aparat digestiv imatur

 Imbogatite caloric: 20-24 kcal/30 ml
 Proteine cantitate mai MARE: 1,8-2,4 g/100 ml
 Adaos lipide emulsionate (50% TG lant mediu)
 Lactoza redusa la 50%

HMF (human milk  Doar copii alimentati natural, G <1800g

fortifiers)  + HC molecula simpla, usor absorbabili
 + Ca
 + vitamine (in special D)
 Conditii speciale (curbe stationare, carente marcate): se adauga si in lapte
praf !!! Crestere sarcina osmotica + modificare tranzit

Start pt sugari  67-72 kcal/100 ml

 Sursa proteina: lapte vaca
 Proteine: 14-18 g/l
 Glucide: 65-83 g/l
 Lipide: 32 g/l
 Saruri minerale reduse (--> <400 mOsm/l)
 Na max: 12 mEq/100ml; Na+ K + Cl < 50 mEq/100 ml
 Ca: 70-80 mg/dl, Ca/P: 1,2-2,2 (asemanator lapte matern)
 Imbogatite cu oligoelemente

Formule continuare  Sugari >4-6/12 pana la 1 an

 60-85 kcal/100 ml
 Proteine: 2-3,3 g/100 ml
 Lipide: 2-4 g/100 ml
 Glucide: 6,5- 8,6 g/100 ml
 Ca/P= 1,2 - 1,5
 Unele prep: +Fe: 0,6 -0,9 mg/100 ml

FORMULE dietetice  Tx afectiuni digestive e.g. boala diaretica acuta

Baza: proteine lapte  Indicatii: Intoleranta lactoza

 Glucide= polimeri glucoza, dextrinmaltoza, amidon

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  Lipide- origine vegetala/ mixta: AG polinesaturati, TG lant mediu

Baza: soia  Indicatii:

 Intoleranta lactoza
 galactozemii
 NU exista lactoza
 Exclusiv lipide vegetale
 Evitate in: prematur, fibroza chistica, sugari <6 luni + teren alergic

Hipoalergice  Profund modificate, usor dig + abs

 Proteina: cazeina hidrolizata enzimatic
 Glucide: polimeri glucoza
 Lipide: TG lant mediu
 Indicatii:
 Intoleranta secundara lactoza
 sindrom malabsorbtie
 sindrom intestin scurt
 fibroza chistica
 alergii la proteine vaca
 Indice statural: IS (5)
 IS= lungime actuala/ lungime ideala
 Gradul I: 90-95%
 Gradul II: 85-90%
 Gradul III: <85% (greutate sub ideala >4/12)
 Indice ponderal: IP (15)- cea mai veche metoda
 IP= greutate actuala/ greutate ideala
 Gradul I: 90-75%
 Gradul II: 75-60%
 Gradul III: <60%
 Indice nutritional IN (10)
 Cel mai fidel indicator
 IN= greutate actuala/ greutate coresp talie
 Gradul I: 90-80%
 Gradul II: 80-70%
 Gradul III: <70%
 Cei mai fideli: IN si IS
 Distrofie acuta: IN
 Distrofie cronica: IS
 IN + IS scazut: deficite acute e.g. scadere aport hidric, reducere aport HC

8
Marasm nutritional= ATREPSIE
o Carente globale la
sugar
o Deficite majore
nutritionale + tulburari cronice
absorbtie
o Debit cardiac
modificat, TA scazuta,
hipoglicemie
o Digestiv: insuf
enzimatica intestinala/
pancreatica ---> varsaturi, diaree
o Homeostazie
modificata: hipoNa, acidoza
metabolica
o Rez infectii scazuta
o Daca se prelungeste-
si cresterea in lungime se
Kwashiorkor Kwashiorkor marasmic
o Cea mai severa forma de o Forma
malnutritie proteica intermediara
o Sugar mari si copii <3 ani o Topire
o Carenta proteica prelunga + tesut subcutanat +
infectii acute/cronice masa musc
o Caractere o Oprire/inc
 Edeme, fata/membre etinire crestere
 Modificari fanare si staturala
tegumente- depigmentare, o Edeme
hiperkeratoza, par+ unghii atrofice o Hepatome
 Hepatomegalie - galie grasa
steatoza o Modificari
 Ddx marasm: tegumente si fanare
abdomen marit de volum, o Evolueaza
proeminent (hipotonie abd, catre Kwashiorkor
hepatomegalie, distensie anse)
o Semne de mare gravitate
9
 opreste
o Metabolism foame:
hipotermie, bradicardie,
bradipnee, hiporeactivitate
o IS < 0,60; IN 0,75-0,7
 Extremitati reci
 Bradicardie,
hipotensiune
 Hipocalcemie, hipoNa,
hipoalb
 Icter, hepatomegalie
severa

  Vitamina D PTH

Intestinal  Creste abs Ca  Creste abs Ca

Renal  Creste reabs P, aa, Ca  Creste abs Ca

(tubular)  Scade reabs P

Osos  Mineralizare- depundere  Creste extractie Ca

Ca/P (hidroxiapatita) (depolimerizare subst fundamentala)
 Maturare + ddx osteoblaste  Creste activ
 Creste conc acid citric: osteoblaste/osteoclaste
inactiveaza Ca, saruri complexe, miscare  Crestere ALP
Ca in testuri fara modificari majore in
hom

  Ca P ALP

1 - Norm Norm

2 Norm - +

3 - - +

10
INFECTII PERINATALE

Hematogene transplacentare  Prezenta in sangele mamei a virus/ bacterie/ parazit

 Rubella, CMV, HIV, parvovirus B19, VZV
 Treponema, Listeria
 Toxoplasma

Ascendente/ trans-cervicale  Din vagin superior/ col utern

 Prin membrane amniotice
 Inf bacteriene 12-18h de la rupere membrane

In momentul nasterii/ intra-natale  In moment trecere prin canal vaginal infectat/ expunere
la sange infectat
 CMV, enterovirus, HSV, VHB, HIV, VZV
 Chlamydia, Listeria, Neisseria gonorrhoea, Strep grup B
 Candida

Post-natale  De la mama: lapte matern/ secretie salivara

 CMV, enterovirus, VZV
 Strep grup B, Listeria
 Candida

Specifice
Anomalii cardiace  Rubeola

Anemie  Parvovir
Hydrops us B19
 Trepone
ma Pallidum

Cataracta  Rubeola
 VZV
 Toxo
gondii

Microcefalie/  CMV
Calcifieri intracraniene  VZV
 Toxopla
sma

Manifestari rubeola

Oculare  Cataracta

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  Glaucom
 Retinopatie
 Microftalmie

Cardiace  Persistenta canal arterial

 Stenoza periferica a pulm
 Hipoplazie arteriala

Auditive  Hipoacuzie neuro-

senzoriala

Neuro  Microcefalie
 Tulb comportament
 Meningo-encefalita
 Retard mental

Alte  Retard crestere sugari

 HSM, icter
 Trombocitopenie
 Osteopatie
(radiotransparente osoase)
 Leziuni cutanate purpurice

Sifilis- clasificare

Precoce  netx, devin sx in primele 3/12 viata

(<2 ani)  Man clinice (variaza)
 HSM
 Adenopatie
 Rinoree + obstructie nazala persistenta
 Leziuni cutaneo-mucoase
 Leziuni osoase
 Eruptii
o Maculo-papuloasa, descuamativa
o Palmar/ plantar/ peri-bucal/ peri-anal
o Evolutie ---> vezicule/ bule
 Anemie hemolitica, trombocitopenie
 Hidrops
 Cele mai frapante= leziuni tegument, mucoase, oase
 Semne precoce= inapetenta, rinoree (rinita sifilitica)
 Severa
 Persista ai mult timp ca raceala comuna
 Devine adesea sanguinolenta
 Afectare severa : hidrops, anemie severa, pneumonie
alveolara severa, GN
 90% sugari sx: modificari rx oase lungi - osteocondrita/
pericondrita

Tardiv  Netx
(>2 ani)  Implica SNC, sistem osos, articular, dentitia, ochii,
tegument

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  NU este contagios
 Unele manifestari: aparente multi ani dupa nastere
 Dinti Hutchinson
 Bose frontale
 Modificari primii molari
 Nas sa
 Ragade
 Tumefactii articulare nedureroase
 Triada Hutchinson= patognomoninca
 Keratita interstitiala
 Surditate (afectare VIII)
 Dinti Hutchinson

Sifilis- teste

Teste serologice  
Non-  Detecteaza Ac nespecific (nu impotriva T pallidum) IgM, IgG-
treponemice reactie cu cardiolipina
 RPR (reagine plasmatice rapide)
 VDRL
 Pt evaluare initiala
 Uneori false +ve
 Confirmare prin test serologic treponemic
 Transferati de la mama: pana la 6/12

Treponemice  Prezenta Ac anti-treponemici

 FTA-ABS (test absorptie Ac fluorescenti)- IgG/ IgM
 Test microhemaglutinare (MHA- TP)
 Test aglutinre T pallidum (TP-PA)
 Transf de la mama: pana la 1 an (sau mai mult)
 Test Ac IgM ---> inf congenitala
 NU sunt 100% sensibili (nu toti sugarii cu sifilis
congenital produc IgM)
 
 Orice test serologic pozitiv poate fi datorat transfer Ac mama ---> NU certifica infectie
congenitala

Test evidentiere  RIT (rabbit infectivity test)

directa  Pasat seriat proba infectata prin testicule iepure
 Cel mai sensibil
 NU este utilizat
 Microscopie camp intunecat
 Sg test ---> permite evidentiere treponeme viabile
 Examinare exudat
 DFA-TP (direct fluorescent Ab)
 Pot fi ID Treponemele
 Test -ve ---> NU exclude dx (infl de nr org din proba)
 Coloratie argenica
 Vizualizare treponeme din probe tisulare

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  Mai putin specifica ca DFA-TP

Sifilis- caz

Caz confirmat  Treponeme confirmate

 Microscopie intunecata/ DFA-TP/
coloratii specifice
 Titru non-treponemic nou-nascut x4 >
mama
 Nou-nascut- test serologic treponemic
IgM pozitiv
 Dx frecv pe test serologice

Caz suspect  Sx/ asx

 Mama cu serologie +ve netx/ tx incorect/ tx <
30 zile nastere
 Neonat din mama seropozitiva are
 Semne clinice
 Modificari LCR
 Leziuni osoase pe rx

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UROLOGIE

Tx Indicatii Detalii

Tx medical  Se reuseste control durere  AINS, Antispastic, Antialgic, Alfa-

 Rezerva fc renala normala blocant
 Nu sepsis

Tx chemolitic  Cunoastere compozitie inainte  PO/ irigatie percutanata

percutanat de tx= obligatorie
 Calculi renali
 Acid uric
 Cistina
 Brushit
 Struvit
 fragmente restante dupa
ESWL/ NLP

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  Tx PO: doar acid uric ---> se
urmareste alcalinizare urina
ESWL  2 conditii
 Cale in aval libera
 Rinichi functional
 Indicatii
 Calcul caliceal
 Calcul pielic <3 cm
 Calcul ureteral lombar
 Calcul ureteral iliac
(dupa mobilizare endoscopica spre
lombar= push-back)
 Calcule restant dupa 
chirurgie/ NLP
 CI
 Sarcina
 Coagulopatii
necorectabile
 ITU necontrolate
 Malf schelet/
obezitate severa
 Anevrism arterial in
vecinatate
 Obstructie distala
Tehnici end-  
urologice
NLP:  Calcul secundar obstructiei
nefrolitotomi (ESWL CI- cale in aval nu e libera
a percutanata  Calcul voluminos > 3cm
 Alti calculi - unde ESWL= CI
 nu poate fi pozitionat
 anomalii scheletale
 rinichi transplantat
 CI: coagulopatii necorectabile
Ureteroscopia  Calculi pelvini/ iliaci
retrograda  Calculi lombari (pot fi tx si cu
(URS) ESWL)
 Calculi renali caliceali inferior 
(ureteroscop flexibil, sursa energie LASER) 
 Generator unde soc + sistem cuplare
+ sistem localizare (echo/fluoro)
 Complicatii
 Hematom
intrapaenchimatos/ perirenal
 Hematuria (uzual)
 Colica
 Impietruire ureter (stein-
strasse)
 Pancreatita (f rar)
Asociere cu debut HTN
 Neconfirmata
 Rinichi unic
o NU e o CI
o Se recomanda
cateter JJ pt drenaj adecvat
 NLP
 URS
 Abord anterograd
 Pas 1: alegere traiect punctie a.i.
sangerare= minima, traiect= direct
 Manevra 1: punctionare sistem
colector renal (ctrl fluoro/echo)
 Apoi: dilatare traseu punctie +
plasare fir ghidaj (ctrl fluoro)
 Sub ctrl endoscopic
 Extragere calculi cu diam <
teaca nefroscop
 Litiotritia
 Extragere fragmente
 Aseptic
 Anestezie: locala/ generala
 Anestezie loco-regionala (rahidiana)
sau generala
 Aseptic
Ureteroscop introdus prin uretra
Calcul
 Fragmentat in situ
 Sau mobilizare retrograda
(push-back) + ESWL
16
Chirurgie lap/  Restranse (1-5% cazuri)  
deschisa  Esec proceduri
 Calculi 2o anomalii anatomice
 Complicati cu inf severe
 Obstructie rinichi unic --> anurie

LITIAZA VEZICALA
 
Primitiva  Rara
 Poate aparea si la copii
 Zone endemice: China, Indondezia, India
 Urat acid de amoniu
 Etiopatogenie
 Dieta saraca in proteine
 Sd diareice
 deshidratari

Secundara  2o staza/ ITU joasa

 Secundar
 Tumori prostatice
 Stricturi
 Disfunctii neurogene vezica
 B> F
 Etipatogenice
 Locala: litiaza de organ
 Rar: calculi ureterali
 Alteori: femeie cu antecedente de chirurgie gineco - litiaza
pe corp strain
CHIRURGIE GENERALA
APENDICITA
 Scor Alvarado
o <3: prob mica
o 4-6: prob creste
o >7: prob f mare

DDx
Urologice Chirurgicale Gineco Medicale
17
 Colica  O  Ectopic,  Gastroenterita,
renala, ureterala cluzie, ruptura folicul/chist, ileita terminala , pancreatita
dreapta invaginatie torsiune; confuzie= ok acuta, adenita mez
 Pielon  D  Salpingita/BI  Pneumonia,
efrita iv Meckel, P pleurezie dreapta
 Infecti diverticulita  Purpura abdo,
i  C porfiria
olecistita  Infectioase:
 U enterocolite, tifoid, dizenteria,
lcer peptic viroze digestive, zoster
perf

LITIAZA BILIARA
Ddx
Hepatita acuta  Prodom pseudogripal/ sindrom dispeptic ---> icter
 Fara colica/ antecedente
 Hepatomegalie sensibila
 Biochimic:
 probe citoliza
 creste bilirubina (FARA predominanta componenta)
 ALP normal

Ampulom vaterian  Icter

 Febra si dureri moderate DUPA icter
 Icter progresiv, perioade remisiune (necrozare partiala tumora +
reluare modesta pasaj)
 Dx pe
 endoscopie digestiva + biopsie
 Ecoendoscopie

Icter- neoplasm  Icter intens, progresiv, apiretic, indolor (similar tumori coledoc
cefalopancreatic inferior)
 Semn Couvoisier-Terrier
 Fenomene impregnare neoplazica

Chist hidatic hepatic  Efractionat in cai biliare

 Colica intensa, debut brusc, febra, frison
 Icter fluctuant
 Dx: eco/ CT/ ERCP

Anastomoza coledoco-  Stricturi CBP

duodenala  Litiaza recidivata
 Pancreatita pseudo-tumorala
 
 Dezavantaj: poluare alimentara CBP in amonte
de anastomoza

Anastomoza bilio-  Litiaza multipla recidivata

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jejunala  Chist coledoc
 Panlitiaza
 
 
 Permite impedicare reflux alimentar in CBP/
angiocolita reflux
 Ansa jejunala montata in Y (scoasa din circuit
alimentar) - anastomozata la bont biliar restant

PANCREATITA ACUTA

 Scor Marshall

19
  Evaluare severitate: scoruri Ranson/ Imre
o Val predictiva mare la val mici (<2/ usoara sau >6/ severe)
o Val pred redusa (40-50%) la val intermediare
o Aceste scoruri sunt preferate

PERITONITA
20
 Peritonite PRIMITIVE
o Forme in fuctie de germen cauzal- peritonita primitivă pneumococică, streptococică, stafilococică,
meningococică, gonococică.
o Au fost descrise inclusiv peritonite primitive cu aerobacter, enterococ şi E.coli
Peritonita spontana adult  Suprainfectare lichid ascita
 Analiza lichid
 PMN > 250/mmc
 Infectie monomicrobiana
 Strep beta-hemotilic/ pneumococ

Peritonita spontana copil  Nou-nascut/ primii ani

 In sindrom nefrotic/ lupus
 Monomicrobiana- aceeasi germeni adult

Peritonita pacienti dializa  Cea mai frecv complicatie dializa peritoneala:

peritoneala 1/ 1-3 ani
 Bacterii G+ tegumentare: Staph epidermidis
(50%), Staph aureus
 Abx intraperitoneal > IV

Peritonita TBC  Debut torpid, febra/ subfebra

 Impastare abdo
 Contractura abdo= NU este caracteristica
(posibila)
 Intra-op
 Noduli diseminati epiploon/ peritoneu
 Faza umeda: lichid moderate
 Faza uscata: lichid minim/absent
(peritonita plastica)
 Tx chirurgical: stadii complicate, perforative,
ocluzive (altfel abx)

 Alte forme
Aseptic sterila  Chimica/ enzimatica
 Contaminare peritoneu- lichid iritant (enzime pancr,
bila, suc gastric)
 Perf ulceroase- initial aseptic, ulterior suprainfectare

Periodica  Mediteraneana
 Inflamatie peritoneala cu lichid reactie aseptic
 Tx: colchicina

Medicamentoasa  Forma peritonita plastica

 Infiltrare peritoneu + aglutinare anse
 Dupa tx cu BB
 Incidenta redusa

21
  Ddx
Abdomen acut medical  Colici hepatice, nefritice, saturnina, tabetica
 Ulcer gastro-duodenal in criza dureroasa/
perforativa
 Afectiuni vasculare abdo
 Periflebita
 Infarct splenic/ renal
 Tromboflebita splenica
 Angor intestinal
 Aortita mezenterica
 (NU infarct mezenteric)
 Afectiuni toxico-metabolice
 Crize diabetice
 Hiperlipemie esentiala
 PAN
 Abdo acut alergic
 Acetonemia
 Epilepsia abdo

Fals abdo acut chirurgical  IM/ pericardite

 EP/ pleurezii/ pneumonii bazele
 Boli neuro: tabes, HZV, tumori vertebrale,
radiculite, meningo-mielite
 Febra tifoida
 Viroze cu adenita mezenterica
 Gripa + manifestari abdo
 Toxiinfectii

Alte afectiuni abdo acut  Ocluzie intest

chirurgical  Pancreatita acuta
 Infarct entero-mezenteric
 Torsiuni
 Hemoperitoneu atraumatic

OCLUZII INTESTINALE

Sindrom  = pseudoobstructie acuta colon (megacolon acut) in absenta oricarui

Ogilvie obstacol
 Varstnici/ context medical/ chirurgical (chir cardiaca/orto, insuf cardiaca,
hipoK, anticolinergice, opioide, C. Diff)
 Tx: etiologic + decompresiune colonoscopica
 Tx chirurgical - indicatii
 Triada letala= coagulopatie + acidoza + hipotermie
 Sindrom compartiment abdo

22
Semne gravitate
 Stare generala alterata: deshidratare, soc
 Sepsis: febra, soc, tahicardie, hipotensune, oligurie
 Durere intensa
 Aparare musc: peritonism

 Semne severitate ---> chirurgical

o In urgenta: ocluzii mecanism ischemic cert/ banuit
o In urgenta amanata (6-12h minore/ 24h daca necesita reanimare): ocluzii mecanice simple (fara
ischemie)
Ocluzii intestin  Sectiune brida, adezioliza
subtire  Devolvulare
 Reducere hernie
 Extragere corp strain (enterotomie + enterorafie)
 Leziuni ireversibile: enterectomie segmentara + restabilire tranzit

Ocluzii colice  Maj tumorale

 Rezectii sectoriale

Obstructii colon  Hemicolectomie dreapta

drept  Nerezecabil: transversotomia latero-laterala

Obstructii colon  Operatii seriate

stang  Colostomii degajare
 La 4-6/52: interv radicala/ Hartmann
 Refacere la 2-3/12
 Uneori colectomie subtotala + refacere per primam a tranzitului
 Rezectie imposibila: deriv externe definitive (anus iliac stang/ anus
transvers) sau deriv interne care scurtcircuiteaza obstacolul

HEMORAGII DIGESTIVE

23
Clasificare Forrest HDS- selectare pt tx endoscopic/ chirurgical

Scor Rockall- criterii clinice/ endoscopice la pt cu antecedente HDS: ?recidiva/ severitate

24
  <=2: rata recidiva 5,3%, mort 0,2% (monitorizare scurt timp, externare precoce ATI)
 3: profilaxia recidivei hemoragice
 Semne hemoragie recenta: vas vizibil/ cheag aderent ---> 50% resangerare (in lipsa tx endo)

Cauza rara HTP manifestata prin HDS: fistula arterioportala

 Dupa traumatism hepatic/ ruptura anevrism artera hepatica

 Dx: angiografie, ecoDoppler (util)
 Tx: chiar in cazuri asx (prevenite HTP)
o Embolizare pt fistule intrahepatice
o Chirurgie pt fistule extrahepatice

CANCER COLORECTAL
 Clasificare Duke (1932) + Astler/Colier (1954)
A  Invazie pana la musculara proprie (nu
o depaseste)
 N0

B  Invazie - intreaga grosime perete

 N0

B1  Limitate la musc proprie

B2  Deapasesc musc proprie

25
 C  Mets ganglionare, indiferent de
invazie in perete

C1  Fara invazie ganglion apical

C2  Cu invazie ganglion apical

 
 Minim 12 ganglioni trb evaluati pt evaluare corecta si stadializare II/III
 

26
Bine ddx  Structura glandulara
 Secretie conservata
 Stroma fibro-vasc in cant echilibrata cu
prolif epiteliala

Mod ddx  Tuburi glandulare iregulate

 Mitoze frecvente

Slab ddx  Struct tubulare rare

Neddx  

Colon drept  Cec, colon ascendent, unghi hepatic, 1/2 proximala colon
transvers
 Hemicolectomie dreapta + anastomoza ileo-colonica manuala/
mecanica

Colon stang la unghi  Colectomie segmentara stanga inalta

splenic  Ligatura ram stang a colica medie + a colica stanga cu
anastomoza colo-colica intre transvers si descendent

Colon descendent  Hemicolectmie stanga

 Ligatura a mezenterica inf la origine din aorta
 Anastomoza colo-rectala termino-terminala
 Cu colon transvers trecut peste ultima ansa ileala/ prin
mezenterul ultimei anse ileale

Ca localizate pe colon  Colectomie segmentara joasa

sigmoid  Ligatura a mezenterica inf sub loc de emergenta al a colice
stangi
 Anastomoza colo-rectala termino-termnala la nivel S2

Doze iradiere- cancer RECT

Radiotx externa de lunga durata  46-50,4 Gy

27
  In fractii de
1,8 - 2 Gy

Radiotx de scurta durata  25 Gy

 In 5 fractii de
5 Gy
 Apoi: tx
chirurgical la 7/7

CANCER GASTRIC

Tipul I  Excrescenta polipoida/ papilara

(protruziv)  Grosime > x2 mucoasa gastrica
 Include polipii sesili/ pediculati (transf malign)

Tipul II a. S  Asemanator tip I

(superficial) upra-  Bombare in platou
denivelat/  Inaltime mica < x2 mucoasa
elevat gastrica (<1 cm )

a. Pl  Forma infiltrativa pura

at  Modificari culoare, luciu,
regularitate

a. S  Depresiune putin adanca

ubdenivelat/  Contur neregulat/ bine
erodat delimitat
 Fund granular

Tipul III  Ulcer gastric

(excavat)  Dif de IIc prin profunzimea leziunii

Tx  Primara, nu poate fi evaluata

T0  Primara, nu poate fi pusa in

evidenta

Tis  Intra-epiteliala, fara invazia

lamina propria

T1  Invadeaza lamina proprie/

submucosa

T2  Invadeaza muscularis propria/

sub-seroasa
 T2a: invadeaza muscular
propria
 T2b: invadeaza sub-seroasa

T3  Penetreaza seroasa (peritoneu

visceral)
28
 T4  Invadeaza str invecinate
 
Nx  Nu pot fi
evaluati

N0  Fara mets
gangl regionali

N1  Mets in 1-6
gangl regionali

N2  Mets in 7-15
gangl regionali

N3  Mets >15 gangl

 
Mx  Mets la distanta, nu
pot fi evaluate

M0  Fara mets la distanta

M1  Mets la distanta

CANCER MAMAR
 Grad histologic: 3 grade infc de ddx ( 3=cel mai slab ddx)

 Stadializare TNM

29
 

Tehnica Patey  Se rezeca muschi mic

pectoral
 Acces mai bun spre varf
axila
 Conservare m mare
pectoral

Tehnica Madden  Se conserva ambii m

pectorali
 Tractiune in sus/medial a
acestora
 Experienta mai mare
 Evidare in totalitate statia
III= incerta
 NU:
 stadii avansate
 Bolnave cu m
pectorali bine dezv

30
Tx conservator
 
CI absolute CI relative

 Trim I/ II  Raport nefav

 2 sau mai dimensiune tumora/ san
multe tumori in cadrane  Boala colagen
separate  Macromastie
 Microcalcifi (doze iradiere ulterior
cari difuze neomogena)
 Radiotx  Localizare
(antecedente) retroaleolara a tumorii
 
 Alte criterii excludere
o Imposibilitate obtinere margini negative
o Tip HP lobular/ cribrifrom (multifocal, multicentral)
o Refuz iradiere
o Preferinta pt mastectomie

Chirurgie oncoplastic

Reconstructii  Criterii selectie

tesut autolog o Tinere
o Susceptibilitate complicatii in caz implant
sintetic
o Cancer san b/l
 Comportament san natural
 Inervatia se poate dezvolta
 Dezavantaje: chirurgie lunga, cmplexa, status biologic
bun, chirurg experimentat

Implanturi  Anvelope silicon umplute cu ser/ gel silicon/ ambele

 Facila
 Dezavantaje
 Formare capsula fibroasa
 Infectie periprotetica
 Fisurare invelis silicon
 Asimetrie mamara (daca creste in G)
 Indicatii
 Morbiditate asociata importanta
 Putin tesut autolog
 Solicita implant sintetic

REUMATOLOGIE
POLIARTRITA REUMATOIDA (PR)
Stadii evolutive
1. Sinovita  Edem interstitial, vasodilatatie
exudativa  Alterare celule endoteliale, necroze endoteliale
 Microtromboze
 Hemoragii perivasculare

31
  Capilare congestionate/ obstruate
 Discreta infiltrare L - predom perivascular

1. Sinovita  Hiperplazie membrana sinoviala

infiltrativ-  Celule in 1-2 straturi ---> 10-20 straturi
proliferativa o Infiltrare celulara <--- recrutare circ (molecule adeziune)/
proliferare locala
o Acumulare: MO, fibroblste, celule dendritice, L, plasmocite
o LT= 30-50%, LB= 1-5% (dar contribuie semnificativ prin prod Ac)
o Maj celule: markeri activare, capacitate sporita sinteza citokine/
GF/ enzime litice

1. Sinovita o Panus sinovial= tesut granulatie hipertrofiat/ hipervascularizat

granulomatoasa o Sinoviala capata aspect vilos, invadeaza cartilaj + os ---> distructii tisulare
 + angiogeneza - vasc infiltrate noi, mediatori inflam, creste agro membrana sinoviala

Algoritm EULAR
Faza I  MTX
 CI/intoleranta: LF/ SSZ in monotx/ combinatie
 +/- doza mica CS (10 mg pred/echivalente) pe max 6/12

Faza II  Dupa 3/12: fara rasp

 Schimbare med sintetic
 Combinatie
 Prognostic nefav, boala activa, conc crescuta RF/ACPA, progresie rx rapida ---> agent
biologic (dupa esec prim remisiv sintetic)
 Esec dupa cel putin 1 med sintetic : biologica + MTX

Faza III  Primul biologic ineficient: alt biologic

 Primul biologic= blocant TNF-alpha: alt blocant/ alt biologic cu mec diferit

SPONDILOARTROPATII
Criterii clasificare periferica
 Cel putin 1 criteriu: artrita/ entesita/ dactilita
o + 1 x A sau + 2 xB

32
  Sensibil 78%, spec 83%

SI- dx rx

 Modificari SI si la pt fara durere/ manifestari periferice

 4 grade
 SI b/l grad II/ SI u/l >III = princpial criteriu dx rx

0  Normale

I  Suspiciune SI
 Aspect incetosat

II  SI minima
 Pseudolargire spatiu articular (eroziune subcondrala pe ambele
versante)

III  SI moderata
 Scleroza periarticulara (osteo-condensare) + diminuare
interliniului art

IV  Disparitie spatiu articular- anchiloza SI (punti osoase sacru si iliac

cu fuziune)

Hiperostoza scheletala difuza / spondiloza hiperostozanta = ddx

 Neinflam, >50 ani
 Dezechilibre metab
 Calcificari ligment long anterior la cel putin 4 vertebre + hiperostoza vertebrala cu punti osoase (mai grosolane
ca in SA) ---> limitare marcata (similar cu SA)
 Ddx de SA
o Expansiune toracica = normala
o Grupa varsta
o Absenta afectare SI, interapofizare
o Absenta HLA-B27

Dx pozitiv
33
  Criterii NY 1984: clinica + rx (rx SI= obligatoriu)

 
 Vizualizare rx SI = tardiv ( 8-10 ani de la primul sx clinic la intrunire criterii NY)
 SI RMN, dar nu pe rx standard ---> SpA axial non-rx

BASDAI
 Cuantifica activ boala
 Chestionar 6 intrebari, 5 elemente clinice, 0-10
 Sx ultima sapt
o Fatigabilitate
o Durere coloana/ sold
o Durere + tumefactie alte articulatii
o Nivel disconfort atingere zone dureroase
o Redoare matinala- intensitate
o Redoare matinala- durata
 (primele 4 + (5+6)/2 )/5
 >4 = activ

TREAPTA I
AINS  Zilnic
 Rasp bun= caracteristica importanta
 AINS clasice/ coxibi
 Doza maxima
 Ultima admin= seara, cat mai tarziu
 Efect benefic progresie rx
 EA: limitare termen lung

CS  PO: eficacitate scazuta in SA/ SpA

 Parenteral: mai eficient, nu termen lung
 NU are efect modificator de boala
 Locala: succes
 intra-articular (periferice)
 intralezional (entezite/ irita)
 
34
TREAPTA II
 Sulfasalazina 2-3 g/zi
 MTX 7,5- 15 mg/ sapt
 Terapie biologica anti-TNF
o Monotx
o Cand nu se reuseste control cu 2 AINS la doza max >4/52 consecutiv fiecare
o Stopare proces inflam
o NU influenteaza progresia rx
o Folosire precoce in SpA axial non-rx ---> previne aparitie eroziuni/ osteoproliferare
o EA tx blocanta TNF-alpha
 Infectii : TB
 Neoplazii (similara cu rata pt PR, rata mai mare la limfoame)
 Agravare IC (CI IC III/ IV)
 Boala demielizanta - rar
 Ac anti-ADN, sindrom lupus-like
 Imogenitate: Ac impotriva ag biologic

Factori predictivi- rasp la tx: BASDAI 50

 Durata scurta boala
 Afectare functionala medie (BASFI)
 Varsta tanara
 Valori crescute CRP/ VSH
 Valori crescute BASDAI
 Val crescut HLA-B27
 Inflam spinala (IRM)

35
ARTRITA PSORIAZICA

Oligoartrita asimetrica  IFP + IFD maini/picioare

 + tenosinovita flexori
 Deget in carnat (dactilita asimetrica)
 MCF, MTF, genunchi, tibiotarsiene, radiocarpiene
 Entezita: bursita achiliana, tenosinovita plantara (talalgii)
 Asimetrie

Poliartrita psoriazica  Cea mai frecventa manifestare de debut

 Ca PR: simetrica, art mici
 Ddx
 Afectare IFD + radiocubitocarpiana (RCC)
o Anchiloza in pozitii vicioase: 'gheara', 'padela'
o Fara implicare art mari
 Posibilitate conversie evolutiva
o In oligo asimetrica si invers (47%)
 Limitare evolutie ulterioara la cateva arti

Artrita IFD  Asociata cu psoriazis unghii

 In timp: IFP + tenosinovita ---> dactilita
 Interesare entezica

Artrita mutilanta  Rara la debut

 Osteoliza extensiva falange (distale), metcarpiene, metatarsiene
 + psoriazis cutanat extins/ forma axiale spondilita

Spondiloartropatia  SI + coloana vertebrala + artrita periferica (oligoarticular)

 SI= inaugurala in 16-27%
 Unilaterala
 b/l = echivoc, discontinuu
 Afectare seg lombar, dorsal, cervical (70% imagistic) ---> sx in 40%
 Evolutie nefav, mai ales barbati

Cuantificare cutanta: PASI

 Eritem, infiltratie (???induratie), scuame
 Gradare 0-4 (absent, f putin rep, putin rep, mod, sever)
 Valoare PASI 0-72
 >10 = extindere leziuni, artrita deformanta

Efecte cutanate meds sistemice

Efect +ve Efect -ve Fara efect

 MTX  CS  S
 Ciclo  AINS ulfasalazina
sporina  Saruri Au
 Infli  Anti-
ximab malarice sinteza

36
LUPUS

37
IMUNOSUPRESOARE
  Indicatii Doze E.A.

Ciclo-fosfamida  Forme severe,  Lunar 10-15  Hematol

potential vital
 Renal de tip
nefrita proliferativa/
membranoasa
 SNC
 Pulmonara
 Hematologic
a
mg/kg 6 luni + la 2-3/12 pt ogice
mentinere  Cistita
 500 mg IV la hemoragica
2-3/52 3 luni + tx  Insuf
intretinere (Aza, MMP) ovariana
38
Azatioprina  Intretinere dupa  1,5- 2,5
ciclofosfamida mg/kg
 Reduce doz CS  
 Utilizare
permisa in sarcina (dar
trece in lapte)
 Hematol
ogice
 Cistita
hemoragica
 Insuf
ovariana
 ***risc
pancreatita

MMP  Perioada inductie/  2-3 g/ zi  Hematol

mentinere ogice
 Nefrita lupica  GI
 Eficient si non-renal  Infectii

Ciclosporina  Nefrita  2,5- 5 mg/kg  Nefroto

membranoasa x
 HTA
 Hipertro
fie gingivala
 Parestez
ii
 Dislipide
mii
 Hiper
uricemie

MTX  Msk    
 Rash

Leflunomide  Msk    

ORTOPEDIE
Mecanisme producere
Mecanism  Forta traumatica= compresie/ strivire/ soc violent
direct  La nivel actiune forta traumatica
 + leziuni parti moi
 +/- deschidere focar fractura
 Forte ce produc inflexiune os ---> # transversale +/- fragment intermediar
 Forte strivire ---> # cominutive + leziuni extinse parti moi (fracturi accidente,
arme foc)

Mecanism  Cele mai frecvente

indirect  Forta ---> deformare os ---> # la distanta
 Leziuni parti moi mai reduse la nivel focar #
 Traumatism - mecanisme
Flexie  Forta la extremitati os
 Exagerare/ redresare curbura fiziologica
 # in zona maxima de curbura
 Traiect oblic

39
  Uneori + fragment 3

Tractiune  Smulgere os din puncte insertie tendinoasa/

ligamentara
 e.g. smulgere spina iliaca de insertie m drept anterior

Compresie  # cu traiect oblic ale extremitatilor oaselor lungi (#

ax long pilon tibial)
 # cominutive oase scurte (calcaneu)

Torsiune  O extremitate os = fixata ---> # spiroide diafiza --->

ax long transformare in # cominutive + fragment 3 (fracturi spiroide tibie)

Mecanism mixt  Aparitie diferite traiecte de #

sau
 Prin deplasare frag osoase, poate complica o # deja existenta
 e.g. cadere genunchi (direct) ---> deplasare secundara frag prin contractie
violenta cvadriceps (indirect)

Stres  Os normal, suprasolicitari repetate

 Ex intense
 Col metatarsian II sau III
 Deformari minime ---> remodelare osoasa (resorbtie/ formare tesut nou)
 Expunere repetata ---> resorbtie accelerata ---> fragilizare ---> #
 Similar la pt cu afectiuni inflam, tx cu CS

Os patologic  Forta intensitate normala

 Os fragilizat
 Metabolic: osteoporoza, osteogeneza imperfecta, Paget
 Osteolitice: chisturi osoase, infectii, mets
 Localizare frecv: regiune sub-trohanteriana femur

# incomplete  Unicorticale
 Frecv la copii
 Elasticitate crescuta, grosime periost
 Corticala dinspre convexitatea osului (# in lemn verde)
 Adulti: fisuri
 # cu deformare os in grosime
 Caracteristic metafiza distala radiala la copii
 Compresie ---> dislocare trabeculara
 Usoara ingrosare fuziforma/ inelara pe rx

40
# complete  Intrerupere ambele corticale ---> 2+ fragmente osoase
 Traiect # dupa reducere ---> apreciere stabilitate frag osoase
 Dupa traiect
 Transversale <30o:
o Mecanism direct energice mica
o Mecanism indirect de flexie ?!?!?!
 Oblice >30o
o Mecanism flexie
 Spiroide
o Forte torsiune/ flexie
 Cominutive (3+ fragmente)
o Traumatisme energie mare
o + leziuni extinse parti moi
 Etajate
o 2 focare de #
o Separate de fragment intermediar
 Fracturi metafizare fara cominutie
 Telescopare fragment diafizar in cel metafizar
 ---> # impactate/ angrenate
 Dezangrenare sub forte musculare

Clasificare leziuni: grupul AO

 Atribuire nr pt fiecare os lung
o Humerus
o Radius/ ulna
o Femur
o Tibie/ fibula
 Nr pt fiecare segment os
o Extremitate proximala
o Diafiza
o Extremitata distala
o Regiune maleolara
 Urmate de litera - nivel + traiect fractura (A, B, C)
 # segmente - imparite in 3 grupuuri (A1-3, B1-3, C1-3)
 Fiecare din acestea - 3 subgrupuri (1, 2, 3)
 ---> ierarhie 27 subgrupuri

41
Semne de probabilitate
 Si in alte leziuni: contuzii, entorse,
luxatii
 Durere vie, intensa, punct fix
 Echimoza
 Oase acoperite de muschi:
tardiv, la distanta (prin fuzare sange de-a
lungul tecii musculare)
 Deformare regiune (pozitie
vicioasa): deplasare frag/ luxatii/ hematom
voluminos
 Scurtare regiune
 intre 2 extrem osoase:
valoare dx mare
 Langa articulatie: luxatie
 Impotenta functionala: frecvent
Semne de certitudine
 Atesta prezenta #
 Mobilitate anormala
 Complete: prezenta
 Incomplete: lipseste
 Crepitatii osoase (odata cu
mobilitate anormala)
 Intreruperea continuitatii
osoase (palpare)
 Netransmitere miscari spre
seg distal ---> # completa
42
VINDECARE PRIMARA
 # impactate / reduse + stabilizate ---> NU exista stimuli pt calus
 Spatiul dintre fragmente va fi invadat de vase de neoformatie + celule osteoprogenitoare
 Depunere tesut osos nou (osteoblaste) direct in fragmentele #
 Remodelarea usoara
o La 3-4/52
o Osteoclaste + osteoblaste
o Ocazional: punte osoasa interna fara etape intermediare (frag in contact strans, stabile)

VINDECARE SECUNDARA
 Formare calus
o = rapuns local la miscarile focarului de #
o Rol de a stabiliza frag osoase
o Forma 'naturala' vindecare - 4 etape
Inflamatorie = HEMORAGIC-HIPEREMICA
(primele 6-7/7)  Leziuni maduva, vase, periost, tesuturi moi
 Hematom la nivel focar #
 Mecanisme semnalizare celulara, chemotactism

Calus moale = CALUS FIBRO-CONDROID

(7-14/7)  Crestere vasc + celularitate focar #
 Celule mezenchimale tinere pluripotente
 Din tesuturi traumatizate/ migrate
 Prolifereaza si ddx in fc de grad vasc a tesuturilor + stres
mecanic
 Vasc buna ---> ddx pe line osteoblastica
 Vasc proasta ---> ddx condroblastic
 Zone predom forta tractiune ---> fibroblaste
 Zone predom forta presiune ---> condroblaste
 Osteoblaste nou-formate
 ---> matricea organica intre frag osoare ---> calus fibros
 Calus cu insule cartilaj + tesut osos imatur
 Stabilitate #

Calus dur CALUS OSOS PRIMITIV, IMATUR

(4-16/52)  Apare dupa 2-3/52
 Tesut fibro-cartilaginos ---> tesut osos imatur
 Fara structura haversiana- trabecule subtiri, dispunere
dezordonat
 Osteoblaste + condroblaste ---> matrice bogata in fibre colagen
---> conditi depundere hidroxiapatita
 Mineraliare din periferie calus ---> focar # (ingloband frag intr-o
masa fuzifoma)
 Paralel cu calus periferic, se dezv si calus medular enosteal
(importanta mai mica)

Remodelare CALUS OSOS DEFINITIV

43
 (luni- ani)  Rol princpial = osteoclaste
 Inlocuire os imatur cu tesut lamelar
 Trabecule osoase plasate anarhic ---> inlocuite cu structuri
lamelare haversiene
 Sfarsit:
 Canal medular permeabil
 Calus in exces= resorbit
 Copii: os isi reia forma initiala

Neurapraxia  Pierdere temporara fc conducere nervoasa

 Continuitate axoni = pastrata
 Cauza: alterara mielina (compresie)

Axonotmezis  Intrerupere axoni + mielina

 Pastrate structuri conjunctive nerv (endo, peri, epi-nerv)
 Fav regenerare axonala

Neurotmezis  Intrerupere axoni + str conjunctive

 Sunderland clas
Lezare Pastrare

 Axo  Perinerv
ni  Epinerv
 End
onerv

 Axo  Epinerv
ni  Dupa traumatisme cu corpuri
 End contondente/ sectiuni nervoase incomplete
onerv
 Peri
nerv

 Axo  Leziune prin dilacerare/ elongatie/

n + invelisuri zdrobire

Clasificare Gustilo-Anderson
 

Neuroalgodistrofie  = sindrom algo-neuro-distrofic

reflexa post-  Mai ales arti extremitati membre: art radio-carpiana, oase maini,
traumatica glezna, picior
 3 stadii

44
 1. 1. Primele 3/12
2. Durere - exagerata de stim
exteriori/ emotionali
3. Tumefactie
4. Diminuare amplitudini
miscari
5. Hiperhidroza
6. Hiperemie

1.  3- 12/12
 Piele lucioasa edematiata,
rece

  > 12/ 12
 Atrofie cutanata (piele
subtire, uscata, palida)
 Atrofie musculara
(contracturi ireversibile)
 Limitare severa mob arti
<--- fibroza
 
 Rx: osteoporoza patata
 La nivel oase mici mana/ picior
 Focare multiple radiotransparenta diseminata
 Scintigrafic: hipercaptare trasor radioactiv

OBSTETRICA GINECOLOGIE

CONSULTATIE PRE-NATALA

45
SFATUL GENETIC

46
Teste imagistice
Evaluarea eco  Info vitale despre anatomie fetala, crestere, viabilitate sarcina
 Examen eco TV ---> dx de la 4-5/40 amenoree (Sac gestational vizibil)
 Lungime cranio-caudala (LCC) = cel mai fidel indicator biometric varsta
gest in trim 1

Evaluare trim 1  Localizare sac gestational

 ID embrion/ vezicula vitelina
 Dx ?sarcina multipla: corionicitate, amnionicitate
 LCC
 Activ cardiaca
 Evaluarea embrion/ anatomie fetala
 Evaluare uter, anexe, sac Douglas
 Evaluare regiune nucala daca posibil
 Grosime maxima dintre tegument si tesut moale care acopera
coloana cervicala fetala
 Plan sagital, la 11-14/40
 > 3mm : risc aneuploidii fetale/ anomalii structurale
 Test screening aneuploidii trim 1: translucenta nucala + free
bHCG + PAPP-A

Evaluare trim  18-22/40: screening depistare anomalii/ malformatii fetale

2/3  Diametru bi-parietal (DBP)= cel mai fidel 14-26/40

CANCER DE COL UTERIN

47
Tx cancer col uterin
Stadiul IA1  Chirurgical
 Se tine cont de dorinta pacienta de pastrare fertilitate
 Pactiente care doresc conservare uter
 IA1: conizatie + margini oncologice

 
 Margini pozitive: repetare conizatie/ histerectomie
 Pt care NU mai doresc sarcini in viitor
 IA1: histerectomie totala simpla

Stadiul IA2  Conservare corp uterin prin trahelectomie radicala + limfadenectomie

pelvina laparoscopica de stadializare
 Trahelectomie radicala

 Conserva potential fertil

 Morb crescuta: stenoza cervicala, dismenoree, menomtroragii, dispareunie
profunda, amenoree, modificari legat de fir cerclaj permanent
 Alternativ pt IA2: brahitx intracavitara (in special pt fara indicatie
chirurgicala)
 Histerectomie radicala + limfadenectomie pelvina, fara conservare fert

Stadiul IB  

48
Stadiul IB1  Histerectomie radicala + limfadenectomie pelviana
 Eficienta similara: radiotx primara
 Avantaj interventie > radiotx
 Nr redus centre expertiza radiotx
 Evaluare chirurgicala adecvata stadiu boala
 Mentinere fc ovariana in pre-menopauza
 Disf sexuala mai redusa
 Complicatii radiotx mai accentuate la varstnici

Stadiul IB2  Controversat

 Alternative
 Histerectomie radicala + limfadenectomie pelvina b/l + radiotx
adjuvanta
 histerectomie radicala + limfadenectomie + Radiochimiotx adjuvanta
 Radiotx primara, radiotx neoadjunvanta, histerectomie simpla +/-
chimiotx adjuvanta
 Chimiotx neoadjuvant= controversat (?impact prognostic) ---> de preferat=
tx chirurgical radical + radiotx postop

Stadiul IIA  Similar IB

Stadiile IIB-  Stadii avansate, non-chirurgicale

IV  Tx cu radiochimiotx
 IIB: poate fi tx chirurgical radical DACA se obtine remisiune buna dupa
radiotx pre-op
 Radiotx
 Externa
o Imbunatatire control locoregional
o Iradiere pelvis + zone ganglionare, inclusiv para-aortice
 Brahitx - leziuni cervicale/ vaginale
 Tx curativa unica (stadii incipiente)/ tx neoadjuvanta/ adjuvanta chirurgiei
 Rol= optimizare control locoregional ---> reduce risc recidiva centrala pelvina
 Radiotx (de obicei + chimio tx) ca tx exclusiv
o In stadii incipiente ca alternative
o Preferate pt cazuri ganglion limfatici pozitivi imagistic (CT, PET)/ pt tarate
 Stadii incipiente corect stadializate ---> chirurgie= de pref (EA mai reduse)

PATOLOGIE TUMORALA BENIGNA

49
Clasificare patologie tumorala ovariana

50
Chisturi functionale  Benigne, nu produc sx semnificativa/ nu necesita tx chirurgical
ovariene  Consum contraceptive: scade sanse aparitie
 Cel mai frecv= chist folicular (rar > 8 cm)
 Descoperire incidentala (cel mai des)/ se pot rupe ---> durere, iritatie
peritoneala
 Se rezolva spontan in 4-8/52

Chisturi pe corp galben  Mai rare

 Ruptura ---> hemoperitoneu ---> interventie chrirugicala
 Chist luteal nerupt ---> sx dureroasa (sangerare intrachistica)
 Dificil de ddx de torsiune anexa

Chisturi de teaca  Cele mai rare

luteinica  In generale b/l, asociate sarcina (incl sarcina molara), saricina multipla,
corioca, DZ, izoimunizare Rh, stimulare ovariana
 Pot fi mari (<30 cm), multiple
 Regresie spontana

Teratoame (chisturi  >80% din chisturi benigne non-functionale

dermoide)  Histologic: mix elemente
 b/l 10%
 Risc transformare maligna <2% (mai ales > 40 ani)
 Principal risc: torisiune (15%) - mai des decat in alte formatiuni

Chisteadenoame seroase  <50 ani: 20% total formatiuni ovariene

 5-10% borderline
 20-25% maligne
 Multiloculate, uneori cu componenta papilifera
 Corpii psamomatosi (= calcificari granulare) raspanditi pe sup se
sectiune tumora

Tumori mucinoase  Pot atinge dimensiuni mari

 Multiloculate, suprafata lobulata, neteda
 b/l 10%
 Dificil de ddx histo de mets tumori GI

NEUROLOGIE

51
 AVC ISCHEMIC

Tx

CHIRURGICAL
Endarterectomia  De electie = stenoze extracraniene sx de a carotida interna 70-99%
 NUMAI in centre chirurgicale cu complicatii periop (AVC+
decese) <6%
 Cat mai curand dupa episod ischemic: max 2/52
 Situatii particulare: la stenoza sx 50-69% (centre cu risc <3%)
 Pre si post-op: antiagregant
 NU: Stenoze asx
 Tx = IECA + statina doza mare + anti-agregant
 Exceptie: stenoza asx semnificativa hemodinamic la tineri
fara alti factori risc vascular semnificativi
 

Angioplastia carotidiana  Pt selectionati cu stenoze carotidiene sx semnificative hemodinamic

+/- stent in afara indicatiei de endarterectomie
 CI la endarterectomie
 Stenoze in pozitie inaccesibila chirurgical
 Restenoza dupa endarterectomie anterioara
 Stenoza post-iradiere
 Pre-interv: aspirina + clopidogrel + min 1/12 post-procedura
 NU: stenoza sx intracraniere

Hemipareza pur motorie Hemi- Sidrom dizartrie- Hemipareza ataxica Hemipareza

hipoestezie mana inabila senzorio-
pura motorie

 Multple  A Infarct  Multiple  A

localizari perforante cu 2 potentiale localizari lenticulo-
 A talamice localizari  A striate (brat
lenticulo-striate (brat  M  lenticulo-striate posterior CI +
posterior CI + fibre ai putin striate (brat posterior CI) talamus)
coroana radiata) frecvent (brant  A  N
 A anterior/ paramediane u este atat de
paramediene pontin genunchi CI) pontine (baza exclusiv
(baza punte)  punte) specific
 A pontine  Perf infarcte
(baza punte) lacunare
52
 paramediene orante talamice precum
mezencefal (peduncul (talamus) celelealte 4
cerebral)  Mai
 Rar: rar: coroana
paramedian bulbar radiata, brat
(NU este afectata anterior CI, cerebel
musc fetei)

HEMORAGIE INTRA-PARENCHIMATOASA

53
HEMORAGII SUB-ARAHNOIDIENE

54
 

55
56