STATUS Curso de emergencias

neurológicas HRM

EPILÉPTICO 2021
 STATUS EPILÉPTICO
DEFINICIÓN CONCEPTUAL

• Condición caracterizada por crisis comiciales anormalmente prolongadas (T1)

• Es el resultado de:
o Falla de mecanismos responsables de finalización de crisis
o Iniciación de mecanismos que perpetúen crisis
• Puede tener consecuencias a largo plazo (luego de T2): muerte neuronal, daño
neuronal, alteración de los circuitos neuronales. Depende del tipo y duración de
crisis.

Trinka E et al. A definition and classification of status epilepticus - Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia.
STATUS EPILÉPTICO
DEFINICIÓN OPERACIONAL

Tiempo 1 Tiempo 2
Tipo de crisis
(minutos) (minutos)
Tónico-clónica generalizada
5 30
(TCG)
Focal con compromiso de
10 >60
conciencia
Ausencia 10-15 minutos Desconocido

T1: T2:
• En qué momento iniciar tto • Cuán agresivo debe ser el tto
STATUS EPILÉPTICO
DEFINICIÓN OPERACIONAL

Prolongación en el tiempo de una crisis (más de 5 minutos en crisis TCG)

Repetición de crisis que determina un estado epiléptico persistente, sin

recuperación del estado de conciencia en el período inter-ictal.
CLASIFICACIÓN DEL STATUS

1) Semiología

2) EEG

3) Etiología

4) Edad
A) Status con síntomas motores prominentes A) Status sin síntomas motores prominentes
(Status no epiléptico o SENC)
(Status epiléptico convulsivo o SEC)
A.1 Status Tónico-Clónico Generalizado (TCG) B.1 SENC con coma

A.1.a. De inicio generalizado B.2 SENC sin coma

A.1.b. Inicio focal con progresión a generalizada B.2.a. Generalizado

A.1.c. Inicio incierto (se desconoce cómo empezó) B.2.a.a Status de ausencia típico

A.2 Status mioclónico (predominan las mioclonías) B.2.a.b Status de ausencia atípico

A.2.a. Con coma B.2.a.c Status de ausencia mioclónico

A.2.b. Sin coma B.2.b. Focal

A.3 Status focal motor B.2.b.a Sin compromiso de conciencia (síntomas sensitivos o

A.3.a. Crisis focales motoras repetidas (Jacksoniano) sensoriales)

A.3.b. Epilepsia parcial contínua B.2.b.b Status afásico

A.3.c. Status versivo (giro ocular y/o cefálico) B.2.b.c Con compromiso de conciencia

A.3.d. Status oculoclónico B.2.c Se desconoce si focal o generalizado

A.3.e. Paresia B.2.c.a Status autonómico

A.4 Status tónico

A.5 Status hiperquinético
 STATUS EPILÉPTICO NO
CONVULSIVO (SENC)
• Cambio del comportamiento o del estado de conciencia con respecto al basal sin síntomas motores
o con síntomas motores sutiles.

• Puede ocurrir de novo, o ser la evolución de un SEC.

• EEG es obligatorio para su diagnóstico y seguimiento

• Se diagnostica mediante los Criterios de Salzburg

STATUS EPILÉPTICO NO
CONVULSIVO (SENC)
SIGNOS MOTORES SINTOMAS
SINTOMAS CONDUCTUALES
SUTILES VEGETATIVOS

Amnesia
Desviación ocular Miosis/midrasis/Hippus
Afasia/Mutismo/Ecolalia
Vagabundeo ocular pupilar
Agitación/Agresión/ Delirium / Psicosis
Parpadeo Apnea/Hiperventilación
Actitud perseverante
Automatismo Bradi o taquicardia
Cambios de personalidad
Nistagmus Rubor facial
Alucinaciones
Clonía facial Dolor de pecho
Risa
Clonías en dedos Malestar abdominal
Coma
Nauseas/vómitos
Letargo
GRAFOELEMENTOS
EPILEPTIFORMES
Puntas y ondas agudas >2.5hz
Puntas <2.5hz
Ondas trifásicas
 INDICACIONES DE EEG “DE Mortalidad asociada a la

URGENCIA” causa del status, no a la

duración*

• DIAGNÓSTICO DE SENC:
o Paciente que no recupera conciencia posteriormente a crisis o SEC (puede o no
presentar signos motores sutiles)
o Paciente con deterioro del sensorio sin una mejor explicación

• SEGUIMIENTO:
Evaluación de la respuesta al tratamiento del status

*Shneker BF, Fountain NB. Assessment of acute morbidity and mortality in nonconvulsive status epilepticus. Neurology. 2003
Sutter R, Kaplan PW, Rüegg S. Outcome predictors for status epilepticus--what really counts. Nat Rev Neurol. 2013
ETIOLOGÍA
Aguda

Causa conocida
Remota
(sintomática aguda)
NO
Criptogénica Progresiva

¿Epiléptico? Falta medicación

Tóxica
SI
Metabólica

Infecciosa
EDAD

1. Neonatal (0-30 días)

Infecciones SNC
2. Infancia (1 mes a 2 años) Convulsiones febriles

3. Niñez (2 a 12 años)
Suspensión MACs
Alcohol
4. Adolescencia y adultez (12-59 años) ACV
Idiopático
ACV
5. Ancianos (>60) Metabólico
TRATAMIENTO

1) SEC (generalizado o focal con compromiso de conciencia)

2) Status Epiléptico Focal Motor (Status parcial continuo)

3) SENC
TRATAMI
ENTO
STATUS
CONVULS
IVO
PREVIO AL STATUS
(PRIMEROS 5 MINUTOS)
Manejo general de la crisis convulsiva:
- ABC (Verificar vía aérea permeable, respiración y pulso)
- Colocar en posición de seguridad y evitar traumatismos
- Controlar tiempo
- De ser posible controlar HGT y TA
- +/- mascarilla oxigeno
STATUS EPILÉPTICO
TEMPRANO – 1RA LINEA
PREHOSPITALARIO
- Traslado rápido a un centro asistencial
- Indicar: 1. Lorazepam (LZP) 2-4mg EV
2. Midazolam (MDZ) 10mg IM (en ancianos o <40kg: 5mg)
 STATUS EPILÉPTICO
TEMPRANO – 1RA LÍNEA
HOSPITALARIO
- Vía aérea permeable + Vía periférica
- Manejo de la TA y monitoreo cardiovascular
- Laboratorio completo + tóxicos
¿Duda diagnóstica entre SEC y EPNE?
- Realizar HGT:
- Grabar video del evento para consultar con un experto
-si < 60: Tiamina 100 mg EV + 50 ml de Solución glucosada al 50% -si >60: Solo Tiamina
- Tratar con LZP
Tratamiento de primera línea (elegir uno): - Evaluar pasar a siguiente línea de tratamiento (EEG?)
1. Lorazepam: 0.1 mg/kg. BOLO LENTO 2mg/min.
- Si ya recibió LZP EV y persiste el SE, se completará la dosis hasta llegar a 0.1mg/kg
- Si recibió Midazolam IM y el SE continua, se utilizará la dosis completa de LZP EV.
2. Midazolam: 10mg IM (en ancianos o <40kg: 5mg). SOLO si no consigo vía
3. Diazepam INFUSION + Fenitoína (Efectos adversos posibles: Depresión respiratoria, hipotensión, arritmia cardiaca)
 STATUS EPILÉPTICO
ESTABLECIDO– 2DA LÍNEA
Elegir tratamiento en base a la disponibilidad y comorbilidades del paciente
Siempre carga EV. Luego tratamiento de mantenimiento a dosis plenas (oral o EV) a las 24hs
Opciones:
 LVT: 60mg/kg diluido en 100ml SF o Dx5% a pasar en 10-15 minutos
• Dosis máxima: 4500mg
• Evitarse en pacientes con antecedentes psiquiátricos
• Dosis de mantenimiento: 1500mg c/12hs

 DFH: 20mg/kg (máximo 1500mg) diluida en 300m de SF (vel máx 50mg/min)

• 1 ampolla= 100 mg (Calculo= peso ÷ 5 )
• Debe infundirse bajo monitoreo cardiaco
• Efectos adversos: Hipotensión, bradicardia, síndrome del guante purpura, síndrome de Stevens-Johnson.
• Evitarse en: pacientes con antecedentes cardiológicos, polimedicados o que puedan requerir quimioterapia (por interacciones)
 OTRAS OPCIONES
 VPA 40 mg/kg diluido en Dx5% (no disponible en argentina)

 Fenobarbital 20 mg/kg diluido en Dx5% o SF0,9% en goteo (máx 50mg/min)

• Misma eficacia que LEV, PHT y VPA

• Alto riesgo de efectos adversos (sedación, insuficiencia respiratoria e hipotensión).

 Brivaracetam (BRV) 200mg en 100ml SF a pasar en 15 minutos.

 Lacosamida (LCS) 400mg en 100ml SF a pasar en 15 minutos (no disponible en argentina)

En todos los casos podría utilizarse la mitad de la dosis de la MAC si el paciente venía recibiendo dicha medicación
 STATUS EPILÉPTICO REFRACTARIO
3RA LÍNEA = ANESTÉSICOS
Producen depresión respiratoria por lo que le paciente debe estar intubado

Dosis Inicial
Medicación Dosis de mantenimiento (infusión) Efectos adversos
(Bolo)

Midazolam 0.2 mg/kg 0.05-2 mg/kg/h Hipotensión, taquifilaxia

Hipotensión, bradicardia, Síndrome de

Propofol 1-2 mg/kg en 5 minutos 2-12 mg/kg/h (evitar más de 48hs)
infusión de Propofol*

0.5-5 mg/kg/h (eventualmente hasta

Pentobarbital 5-15 mg/kg Hipotensión, bradicardia, ileo SME PROPOFOL
10mg/kg/h)
IC
0.5-5 mg/kg/h Ac mb severa
Tiopental 2-7 mg/kg Hipotensión, bradicardia
(eventualmente hasta 10mg/kg/h) Rabdomiolisis
IR

Recordar que, más allá de seguir el esquema terapéutico para detener el status lo antes posible,
diagnosticar y corregir la causa del Status Epiléptico es fundamental.
 STATUS EPILÉPTICO REFRACTARIO
3RA LÍNEA = ANESTÉSICOS
Debe realizarse CONTROL DE LA RESPUESTA CON EEG
Aumentar dosis hasta:
• Desaparición de las descargas en el EEG
• Patrón Paroxismo-Supresión o Brote-Supresión
(Actividad rápida de 1-2 segundos seguido por periodos de 2-10 segundos sin actividad)
 STATUS EPILÉTICO
SUPERREFRACTARIO (SESR)
Status epiléptico que:
• Continua luego de 24hs con drogas anestésicas
• Reinicia estando ya con una droga anestésica o al intentar suspenderla
Prioridad: Diagnosticar y tratar la causa del SE NORSE
Tratamientos según causa: SE refractario que se
presenta en un adulto sin
• Encefalitis AI: tratamiento con pulsos de GC, IgIV o plasmaféresis antecedente de epilepsia ni
• Estructural: evaluar viabilidad de tto quirurgico de lesión estructural que
explique el cuadro
• Otras causas: evaluar agregar otros MAC, rotar droga anestésica (Ketamina),
dieta cetogénica, Sulfato de Magnesio, implante de estimuladores vagales o
DBS
STATUS PARCIAL CONTINUO
(SPC) - TRATAMIENTO
• No hay evidencia de que genere daño neurológico a largo plazo ni que haya
relación entre la duración de la crisis y la mortalidad

• No reviste la misma urgencia que un SEC

• Tratamiento agudo:

• 1ra línea: Benzodiacepinas (BZD) vía oral

• 2da línea: MACs efectivos en crisis focales (Levetiracetam, Lacosamida,

Fenitoina, Carbamazepina, etc)
 SENC - TRATAMIENTO
SI Tto SEC
Confirmado ¿Coma?

SENC NO Tto SPC

Prueba
Probable
Lorazepam
¿QUÉ HAGO SI REINICIA?
 STATUS EN PACIENTE SEDADO
POR OTRA CAUSA
• Paciente con Midazolam: salteo primera línea, paso a un MAC y si falla se aumenta
la dosis de MDZ hasta que ceda el status

• Paciente con Propofol: se inicia protocolo usual de SE como si no estuviera con

sedación (primero Lorazepam).
 BDZ VO o MAC
VO

Status Parcial
NO
Continuo
¿Compromiso
SI
conciencia? SEC
SI (focal o
¿Síntomas generalizado)
motores
predominantes?
SI Protocolo
NO
¿COMA? SEC
(SENC)
NO

BDZ VO o MAC
VO