ACTUALIZACIÓN

Artritis infecciosa
E. Múñez Rubioa,*, I. Pintos Pascualb y A. Ramos Martíneza
a
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España. bServicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Artritis infecciosa La artritis infecciosa es el proceso inflamatorio secundario a la infección de una articulación por parte de
- Artritis séptica un microorganismo, generalmente bacteria. El término artritis séptica se refiere a la artritis originada por
una bacteria piógena que puede producir una importante destrucción articular. Los cocos Gram positivos
- Infección prótesis articular tienen mayor capacidad de colonización articular y de ellos el microorganismo más frecuente es S. au-
- Artritis gonocócica reus. La infección se produce principalmente por vía hematógena. Es más frecuente en pacientes con le-
sión articular previa o inmunosupresión. La mayoría de las artritis sépticas son monoarticulares, con pre-
dominio en las grandes articulaciones. La forma de presentación suele ser aguda, con fiebre y síntomas
inflamatorios locales. Se debe realizar artrocentesis diagnóstica antes de iniciar el tratamiento en todos
los pacientes. El tratamiento correcto de la artritis infecciosa comprende la combinación del tratamiento
antibiótico adecuado, el drenaje de la articulación y su inmovilización en posición funcional. La mayoría
de las infecciones de prótesis articular se adquieren durante la cirugía o inmediatamente después. Los
microorganismos más frecuentemente responsables son los estafilococos coagulasa negativa. Los pa-
cientes presentan dolor articular y, en ocasiones, drenaje purulento por la herida quirúrgica. El diagnósti-
co se realiza por cultivo del líquido articular o tejido sinovial. El tratamiento adecuado comprende la reti-
rada de la prótesis y un tratamiento antibiótico prolongado.

Keywords:
- Infectious arthritis
- Septic arthritis
- Joint prosthesis infection
- Gonococcal arthritis
Abstract
Infectious arthritis
Infectious arthritis is the inflammatory process secondary to infection of a joint by a micro-organism,
generally bacteria. The term septic arthritis refers to arthritis caused by a pyogenic bacteria that can
cause major joint destruction. The Gram-positive cocci have a greater capacity to colonise the joints, S.
aureus being the commonest micro-organism among them. Infection is principally by haematogenous
spread. It is more common in patients with a previous joint lesion or immunosuppression. Most often,
septic arthritis is monoarticular, and predominates in the large joints. It is generally acute, with fever and
local inflammatory symptoms. Diagnostic arthrocentesis should be performed on all patients before
starting treatment. The correct treatment of infectious arthritis involves a combination of appropriate
antibiotic treatment, drainage and immobilisation of the joint in the functional position. Most prosthetic
joint infections are acquired during surgery or immediately afterwards. Negative-coagulase
staphylococci are the most common microorganisms involved. Patients present with joint pain and
occasionally purulent drainage through the surgical wound. Diagnosis is by culture of the joint fluid or
synovial tissue. Appropriate treatment is removal of the prosthesis and prolonged antibiotic treatment.

Introducción hongo e incluso virus. El término artritis séptica se refiere a

La artritis infecciosa es el proceso inflamatorio secundario a
la infección de una articulación por parte de un microorga-
nismo, generalmente bacteria, pero también micobacteria,
*Correspondencia
Correo electrónico: elmuru@gmail.com
la artritis originada por una bacteria piógena que puede des-
truir rápidamente el cartílago articular, produciendo una im-
portante destrucción articular y, por lo tanto, se trata de una
urgencia médica que, en situaciones especiales como en pa-
cientes inmunodeprimidos, puede comportar un riesgo vital
para el paciente.

Medicine. 2018;12(55):3253-61 3253

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)

Etiología Los estreptococos están presentes en los diferentes gru-

pos de población, en mayor o menor medida, incluyendo
Artritis por microorganismos piógenos infecciones por Streptococcus pneumoniae, estreptococos del
grupo viridans, a veces asociadas a endocarditis, y estreptoco-
cos betahemolíticos, especialmente Streptococcus agalactiae,
La importancia relativa de los diversos microorganismos de-
que ha aumentado su frecuencia de forma significativa.
pende de la edad y el grupo de población considerado (tabla 1).
Las infecciones por estafilococos coagulasa negativa son
Los cocos Gram positivos tienen una mayor capacidad de co-
poco frecuentes por vía hematógena, pero pueden ser res-
lonización de la sinovial que los bacilos Gram negativos. Sta-
ponsables de las infecciones quirúrgicas o tras procedimien-
phylococcus aureus es el microorganismo más frecuente, respon-
tos invasivos, como artrocentesis, sobre todo las producidas
sable del 50-60% de los casos, con un aumento en los últimos
por S. epidermidis.
años de casos producidos por S. aureus resistente a meticilina
Los agentes anaerobios y las infecciones polimicrobianas
(SARM), sobre todo en artritis de origen nosocomial o asocia-
se observan en infecciones que se extienden por contigüidad
dos a cuidados sanitarios (pacientes institucionalizados)1-3.
a una articulación desde una úlcera por decúbito o un absce-
En los niños recién nacidos son características las infec-
so intraabdominal o tras mordeduras. Las mordeduras y ara-
ciones por estreptococos del grupo B (S. agalactiae), aunque
ñazos de gatos y otros animales pueden introducir Pasteurella
también del grupo A (S. pyogenes), neumococos y estreptoco-
multocida en las articulaciones, y las mordeduras de otros
cos del grupo viridans y enterobacterias. En niños de entre
seres humanos pueden introducir Eikenella corrodens entre
1 y 4 años es relevante el papel de Haemophilus influenzae y
otros componentes de la flora oral.
en los menores de 2 años hay que considerar también a Kin-
gella kingae como posible agente causal, que es un bacilo
Gram negativo de la flora oral del niño. La existencia de es-
tomatitis o de una infección respiratoria probablemente faci-
Artritis por microorganismos no piógenos
lite la diseminación sistémica con metástasis articular.
En España, la artritis por Mycobacterium tuberculosis y Bruce-
Neisseria gonorrhoeae, microorganismo de trasmisión se-
lla mellitensis sigue teniendo un lugar importante, aunque
xual, es un agente etiológico frecuente en adultos jóvenes y
con menor frecuencia que las ocasionadas por bacterias pió-
adolescentes, aunque su incidencia ha disminuido en los úl-
genas. La infección por el virus de la inmunodeficiencia hu-
timos años como consecuencia de un mejor control sanitario
mana ha tenido un impacto notable en la incidencia de tu-
y epidemiológico. En los pacientes usuarios de drogas por vía
berculosis y de otras infecciones por micobacterias.
parenteral (UDVP), S. aureus es el microorganismo predo-
Las artritis fúngicas son raras. El agente causal más fre-
minante.
cuente es Candida albicans, que afecta sobre todo a UDVP o
Las artritis infecciosas por bacilos Gram negativos, ente-
a pacientes en el contexto de una candidiasis sistémica, en
robacterias o Pseudomonas aeruginosa son más frecuentes en
pacientes portadores de catéteres venosos centrales y tras an-
pacientes de edad avanzada o con enfermedad crónica subya-
tibioticoterapia de amplio espectro (fig. 1). Criptococcus neo-
cente.
formans es una causa poco frecuente de artritis en pacientes
con trastornos graves de la inmu-
TABLA 1 nidad celular.
Etiología de la artritis séptica Las artritis víricas son una for-
ma especial de artritis infecciosa
Microorganismo menos que se manifiestan en forma de
Situación clínica Microorganismo frecuente frecuentes
Mono u oligoartritis < 5 años S. aureus N. meningitidis
poliartritis de predominio en pe-
Streptococcus Salmonella
queñas articulaciones de las ma-
Kingella kingae Enterobacterias nos y los pies, de curso autolimita-
H. influenzae tipo b do y sin destrucción articular.
5-60 años sano S. aureus M. tuberculosis Dentro de estos, los agentes más
Streptococcus S. lugdunensis frecuentes son Parvovirus B19, el
N. gonorrhoeae Otros virus de la rubéola, el de la paroti-
> 60 años S. aureus Nocardia ditis y los virus de la hepatitis B
UDVP BGN Mycobacterium y C.
Comorbilidad Streptococcus M. hominis
Inmunodepresión SCN U. urealyticum
Herida penetrante Flora orofaríngea Candida Patogenia
Otros hongos
Poliartritis Endocarditis S. aureus Neisseria Los microorganismos patógenos
UDVP Virus Streptobacillus llegan a la sinovial de forma pre-
Inmunodepresión T. whipplei dominante por vía hematógena,
Artritis reumatoide
aunque también pueden infectar
Artritis crónica Borrelia burgdorferi Nocardia
por contigüidad desde un foco si-
Hongos
tuado en el hueso o en los tejidos
BGN: bacilos Gram negativos; SCN: Staphylococcus coagulasa negativa; UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral.

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Fig. 1. Artritis por Candida en paciente con ingreso prolongado en Unidad de
Cuidados Intensivos.
blandos circundantes, o por inoculación directa durante una
intervención quirúrgica, inyección intraarticular o trauma-
tismo.
En la infección por vía hematógena, las bacterias llegan
fácilmente a la articulación atravesando la membrana sino-
vial fuertemente vascularizada y sin membrana basal limitan-
te. En cuestión de horas se produce una infiltración neutro-
fílica de la membrana sinovial, las bacterias se adhieren al
cartílago articular. En las 48 horas siguientes comienza la
degradación del cartílago por varios mecanismos, el daño di-
recto de las bacterias, el aumento de la presión intraarticular
y la reacción inflamatoria.
Epidemiología
La prevalencia de artritis séptica es del 8-27% de los pacien-
tes que presentan dolor agudo en una o más articulaciones4,5.
La infección articular por bacterias piógenas por vía he-
matógena puede ocurrir en pacientes sanos; sin embargo, es
mucho más frecuente en pacientes que presentan algún fac-
tor predisponente (tabla 2)1,6,7.
El factor de riesgo más importante para desarrollar artri-
tis séptica es la alteración previa articular, principalmente
TABLA 2
Factores predisponentes en la infección articular por bacterias piógenas
por vía hematógena
Edad mayor de 80 años
Diabetes mellitus
Artritis reumatoide
Presencia de prótesis articular
Cirugía articular reciente
Infección de la piel
Abuso de drogas por vía intravenosa. Alcoholismo
Inyección intraarticular de corticosteroides previa
Tratamiento inmunosupresor
Bajo nivel socioeconómico
Infecciones y úlceras cutáneas
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ARTRITIS INFECCIOSA
artritis reumatoide (AR) u osteoartrosis, aunque también
otras artropatías como gota, pseudogota o artropatía de
Charcot. El riesgo de artritis séptica en pacientes con AR es
4-15 veces superior, independientemente del tratamiento de
la enfermedad8-10.
Manifestaciones clínicas
Por microorganismos piógenos no gonocócica
La mayoría de las artritis sépticas son monoarticulares, aun-
que entre un 10-15% de ellas afectan a dos o más articula-
ciones11. Aunque puede estar implicada cualquier articula-
ción, existe un predominio de las grandes articulaciones, en
más de la mitad de los casos la rodilla, aunque también son
frecuentes la cadera y las articulaciones de las extremidades
superiores, hombro y muñeca12. La afectación poliarticular y
de articulaciones más pequeñas es más frecuente en pacien-
tes con AR u otra enfermedad sistémica del tejido conectivo,
simulando en algunos casos un brote de la enfermedad13,14.
La forma de presentación suele ser aguda, con fiebre que
puede ser elevada, por encima de 39ºC, aunque no son fre-
cuentes los escalofríos o la tiritona. Los síntomas constitu-
cionales y la afectación del estado general son especialmente
frecuentes en los pacientes con enfermedades de base o en
los pacientes con bacteriemia asociada. Hasta en un 30% de
los casos predominan los síntomas locales, con febrícula o
incluso sin fiebre y escasas manifestaciones generales.
La articulación afecta se presenta inflamada, con dolor
moderado o intenso, aumento de la temperatura local y limi-
tación de los movimientos. Estos síntomas se observan en el
80% de los casos de los pacientes6. En las articulaciones su-
perficiales estos signos inflamatorios son evidentes con fre-
cuencia, observándose eritema periarticular en el 50% de los
casos. Sin embargo, en las articulaciones de localización pro-
funda la tumefacción no es visible. A diferencia de lo que
ocurre en la bursitis o celulitis, la inflamación afecta a la ar-
ticulación en toda su circunferencia, no circunscribiéndose a
una zona concreta, y asocia la presencia de derrame articular
en moderada cuantía.
En los pacientes UDVP, el cuadro clínico suele presen-
tarse en el contexto de una sepsis estafilocócica de forma
aguda, con fiebre alta en picos, importante alteración del es-
tado general y, aunque puede asociar focos metastásicos en
otras localizaciones, es infrecuente la asociación con endo-
carditis derecha. Las articulaciones que se ven afectadas con
mayor frecuencia son las grandes articulaciones de los miem-
bros inferiores y, de forma característica, las articulaciones
axiales, especialmente sacroilíacas y esternoclaviculares, se-
guidas de la sínfisis púbica y las articulaciones costocondra-
les15.
Artritis gonocócica
La artritis gonocócica es una manifestación de la infección di-
seminada por Neisseria gonorrhoeae. Se presenta generalmente
en adultos jóvenes previamente sanos y sexualmente activos.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)
Es de predominio femenino, ya que en las mujeres la infección
gonocócica es asintomática con frecuencia, lo que las expone
a un mayor riesgo de diseminación. Durante la fase de bacte-
riemia, las manifestaciones más frecuentes son fiebre alta con
escalofríos y lesiones cutáneas en el tronco y en las superficies
de extensión de los miembros, que inicialmente son pápulas
para posteriormente convertirse en pústulas hemorrágicas con
un centro necrótico. Asocian tenosinovitis autolimitadas y po-
liartralgias, e incluso oligo o poliartritis migratorias. Estas ma-
nifestaciones se deben a una reacción inmunitaria contra los
gonococos circulantes, por lo que los cultivos del líquido sino-
vial son negativos y los hemocultivos son positivos en menos
del 45% de los pacientes. Posteriormente, con frecuencia se
presenta una monoartritis por colonización microbiana de una
gran articulación de los miembros superiores o inferiores, con
predominio de síntomas y signos locales de inflamación y don-
de el cultivo suele ser positivo.
Por microorganismos no piógenos
Estas infecciones, por lo general, se presentan de forma insi-
diosa, subaguda con afectación habitualmente monoarticular.
En la artritis tuberculosa, la manifestación más frecuente es
una monoartritis granulomatosa crónica, que suele afectar a
las grandes articulaciones que soportan peso como caderas,
rodillas y tobillo. Con frecuencia se diagnostica de forma tar-
día, ya que tanto los síntomas locales como generales de in-
flamación suelen ser poco acentuados. Puede producirse un
trayecto fistuloso con drenaje de caseum.
La artritis por Brucella, endémica en nuestro medio, pre-
senta un gran polimorfismo clínico. En general asocia signos
inflamatorios menos evidentes que en las artritis piógenas, y
puede ser poliarticular y migratoria. A menudo cursa con
síntomas generales y sintomatología secundaria a la afecta-
ción simultánea de otras localizaciones de la enfermedad.
Las infecciones por Candida afectan generalmente a una
sola articulación, en especial la rodilla. La infección se pro-
duce por inoculación directa durante intervenciones quirúr-
gicas, inyecciones intraarticulares o por vía hematógena en
pacientes con enfermedades debilitantes de base o inmuno-
suprimidos. También se observan en pacientes UDVP, en los
que afecta con mayor frecuencia a las articulaciones axiales
(sacroilíacas, vertebrales, etc.).
Diagnóstico
Se debe sospechar la artritis infecciosa en todo paciente con
artritis mono-u oligoarticular aguda13. La presencia de fiebre
y síntomas sistémicos apoya el diag-
nóstico, pero su ausencia, como se ha
comentado previamente, no lo excluye.
Se puede hacer el diagnóstico si el
paciente cumple al menos uno de los
siguientes cuatro criterios: a) aisla-
miento de un microorganismo en una
articulación afecta; b) aislamiento de
un microorganismo en cualquier culti- Fig. 2. Artrocentesis de cadera guiada por ecografía
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vo en un paciente con clínica articular compatible; c) clínica
compatible y líquido sinovial purulento en paciente con tra-
tamiento antibiótico previo y d) hallazgos radiológicos o his-
tológicos compatibles con el diagnóstico16,17.
La prueba diagnóstica definitiva es la identificación de
bacterias en el líquido sinovial, por lo que en todos los pa-
cientes está indicada la realización de una artrocentesis diag-
nóstica que se debe hacer antes de iniciar el tratamiento an-
tibiótico. El líquido extraído se debe enviar para tinción de
Gram, cultivo, recuento de leucocitos y visualización de cris-
tales. En algunos casos, es necesario realizar la artrocentesis
guiada con tomografía computadorizada (TC) o ecografía
(fig. 2), incluso en algunos casos, como en la articulación de
la cadera o sacroilíaca, puede requerir la realización de artro-
tomía quirúrgica para limpieza de la articulación y toma de
muestra para diagnóstico.
Los pacientes con artritis bacteriana presentan un lí-
quido sinovial de aspecto turbio o en ocasiones purulento
(fig. 3), con un recuento de leucocitos, en la mayoría de los
casos, superior a 50.000 células/mm3, con predominio de po-
limorfonucleares (PMN)2. La probabilidad de artritis séptica
aumenta con el incremento del recuento de leucocitos en el
líquido sinovial1, aunque los recuentos altos no son exclusi-
vos de las artritis de origen infeccioso (tabla 3). La combina-
ción del recuento de leucocitos en el líquido sinovial y el
porcentaje de PMN es la mejor herramienta diagnóstica para
predecir la artritis bacteriana antes de los resultados del cul-
tivo6.
La tinción de Gram se debe realizar en todos los casos,
ya que es positiva en el 75% de las artritis por microorganis-
mos Gram positivos y en el 50% de las producidas por Gram
negativos6, y es muy útil para guiar el tratamiento antibióti-
co. El cultivo del líquido es positivo en el 30-50% de las ar-
tritis gonocócicas y en la mayoría de los pacientes con artritis
bacteriana no gonocócica, aunque pueden ser negativos en
pacientes con tratamiento antibiótico previo o infección por
un microorganismo de difícil crecimiento.
En todos los pacientes con sospecha de artritis bacteriana
se deben sacar hemocultivos, incluso aunque no presenten
fiebre, ya que son positivos en el 50% de los casos. Estos son
de especial importancia en los casos de artritis séptica en ar-
ticulaciones de difícil punción, como las articulaciones axia-
les.
Los marcadores inflamatorios, proteína C reactiva y ve-
locidad de sedimentación globular (VSG) están con frecuen-
cia elevados en estos pacientes. También pueden elevarse en
otras formas de artritis agudas no infecciosas. En ausencia de
artritis inflamatoria subyacente, las mediciones seriadas
de los marcadores inflamatorios pueden ser útiles para guiar
la respuesta y la duración del tratamiento.
 ARTRITIS INFECCIOSA

Fig. 3. Líquido articular purulento en artritis séptica piógena.

Aunque el diagnóstico de artritis infecciosa no debe ba-

sarse en las alteraciones radiológicas, se debe realizar una Fig. 4. Progresión radiológica de una artritis de dedo tras infección de piel y
radiografía de la articulación afecta en todos los casos. En las partes blandas.
primeras fases, el estudio radiológico puede ser normal o
presentar datos inespecíficos con osteopenia periarticular
o tumefacción de partes blandas, pero a partir de la tercera Diagnóstico diferencial
semana se observa una disminución del espacio articular y,
posteriormente, lesiones erosivas por osteítis subcondral. Sin A continuación analizaremos el diagnóstico diferencial de la
tratamiento evoluciona a destrucción de la epífisis. Además la artritis séptica18 (tabla 4).
radiografía basal es necesaria para poder comparar las imáge-
nes en el caso de un curso insidioso o desfavorable (fig. 4).
La gammagrafía ósea permite realizar un diagnóstico Otras causas de infección
precoz, ya que el trazador se acumula en las primeras 48 ho-
ras de evolución; sin embargo, estos estudios son muy ines- Artritis gonocócica
pecíficos. Su utilidad es mayor en aquellas articulaciones en La artritis gonocócica, como se ha explicado con anteriori-
las que la obtención de material por punción es difícil. La dad, generalmente se presenta de forma aguda en personas
ecografía puede utilizarse para identificar la presencia de de- sexualmente activas con fiebre, escalofríos, lesiones cutáneas,
rrame articular, fundamentalmente en las articulaciones pro- poliartralgias y tenosinovitis, evolucionando hacia una mo-
fundas, y permiten guiar la artrocentesis en ellas. La TC y la noartritis u oligoartritis persistente.
resonancia magnética pueden realizarse en aquellos casos de
articulaciones profundas, para confirmar la existencia de abs- Enfermedad de Lyme
cesos u otras complicaciones y en la planificación preopera- Debe sospecharse en pacientes con una monoartritis aguda
toria de algunos pacientes en los que se vaya a realizar des- en el contexto de una exposición de riesgo (picadura de ga-
bridamiento quirúrgico. rrapata) en un área endémica. El eritema migrans, fiebre y
artralgias migratorias pueden ocurrir semanas o meses antes
del episodio de artritis. El diagnós-
tico se establece mediante pruebas
TABLA 3 serológicas.
Categorías del líquido sinovial en base a los hallazgos de laboratorio

Parámetro Normal Mecánica Inflamatoria Séptica Hemorrágica Artritis tuberculosa

Volumen, ml < 3,5 > 3,5 > 3,5 > 3,5 > 3,5 Debe sospecharse artritis tubercu-
Aspecto Seroso Seroso Seropurulento Purulento Sanguinolento losa en pacientes con oligoartritis o
Color Claro Amarillo Amarillo Amarillo Rojo monoartritis de presentación suba-
Viscosidad Alta Alta Baja Variable Variable guda o crónica con cultivos persis-
Leucocitos, por mm3 < 200 0-2.000 > 2.000 >20.000 Variable tentemente negativos. La sensibili-
PMN (%) < 25 < 25 ≥ 50 ≥ 75 50-75 dad de la tinción de Ziehl-Neelsen
Cultivo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo en el líquido sinovial para la detec-
PMN: polimorfonucleares. ción de bacilos ácido-alcohol resis-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)

TABLA 4 espondiloartropatías seronegativas, como la artritis reactiva.

Diagnóstico diferencial de la monoartritis aguda La mayoría de los pacientes con artritis reactiva tienen sig-
nos o síntomas genitourinarios o gastrointestinales recientes,
Infección Tumor
conjuntivitis o lesiones cutáneas o mucosas. En ocasiones, los
Bacteriana Sinovitis villonodular pigmentada
pacientes con espondilitis anquilosante presentan una artritis
Fúngica Condrosarcoma
de cadera de inicio agudo que imita la artritis séptica.
Micobacterias Osteoma osteoide
Vírica Enfermedad metastásica
Espiroquetas Enfermedad reumatológica sistémica
Artritis reumatoide
Inducida por cristales Artritis reumatoide
La AR suele ser una poliartritis crónica simétrica; sin embar-
Urato monosódico Espondiloartritis go, puede presentarse una exacerbación aguda o subaguda de
Pirofosfato cálcico Lupus eritematoso sistémico una o algunas articulaciones. El diagnóstico puede ser difícil
Hidroxiapatita Sarcoidosis de establecer porque los hallazgos clínicos pueden ser algo
Oxalato cálcico Osteoartritis atípicos; muchos pacientes con AR presentan una forma in-
Lipídico Variante erosiva dolente (en lugar de aguda) de artritis bacteriana, a menudo
Hemartros Degeneración articular con poca fiebre o leucocitosis. Por el contrario, la AR en sí
Traumatismo Rotura meniscal misma puede presentar una imagen de «artritis pseudosépti-
Anticoagulación Osteonecrosis ca» que incluye una sinovitis aguda explosiva con una mar-
Alteraciones de la coagulación Fractura cada leucocitosis de líquido sinovial. Por lo tanto, la tinción
Sinovitis villonodular pigmentada de Gram y el cultivo de líquido sinovial son esenciales cuan-
do se evalúa un episodio de sinovitis de nueva aparición en
estos pacientes.
tentes es baja; el diagnóstico se establece mediante histopa-
tología y cultivo de membrana sinovial. Artritis traumática aguda
Generalmente causa hemartros y también generalmente se
Artritis fúngica asocia con un historial de traumatismo en la articulación.
Se debe sospechar artritis fúngica en pacientes con oligoar-
tritis o monoartritis de presentación indolente con cultivo
negativo. Es más frecuente en pacientes inmunosuprimidos. Pronóstico
El diagnóstico se establece mediante tinción de hongos y
cultivo de líquido sinovial o mediante histopatología y culti- El pronóstico está relacionado con los factores del huésped,
vo de membrana sinovial. como el daño articular previo, el microorganismo causal y el
retraso en el inicio del tratamiento. Las artritis gonocócicas
Causas víricas de artritis y las artritis sépticas que comprometen a las articulaciones
Generalmente se presentan como poliartritis. Incluyen fie- axiales en usuarios de drogas suelen curar sin secuelas, en el
bre del dengue, chikungunya, virus del Zika, parvovirus y resto un tercio de los pacientes tienen un pronóstico articu-
rubéola. Otros virus, incluidos enterovirus, adenovirus y al- lar malo, definido como necesidad de amputación, artrodesis,
favirus también pueden causar artritis prótesis o deterioro funcional grave19.
El patógeno también puede tener una influencia impor-
tante en el resultado del tratamiento. En la artritis bacteriana
Artritis inflamatoria neumocócica, el 95% de los casos en adultos y el 90% en
niños se resolvieron sin secuelas o con solo una leve limita-
Artritis inducida por cristales (gota o pseudogota) ción del movimiento articular20; sin embargo, el 46-50% de
Las manifestaciones de la artritis inducida por cristales pue- los pacientes con artritis bacteriana por S. aureus presenta
den incluir monoartritis y leucocitosis. Las pistas clínicas secuelas importantes tras finalizar el tratamiento21,22.
sugestivas de gota incluyen afectación de la primera articula- Son factores de mal pronóstico: a) la existencia de una
ción metatarsofalángica, ataques de artritis autolimitados inmunodepresión de base; b) la edad avanzada (más de 60
previos y presencia de tofos. Si la rodilla o la muñeca están años); c) el compromiso poliarticular; d) la presencia previa
involucradas, las radiografías pueden mostrar una condrocal- de lesiones articulares de naturaleza destructiva (AR); e) el
cinosis que sería más consistente con la pseudogota. El diag- retraso diagnóstico y f) la presencia de la infección articular
nóstico se puede establecer mediante análisis de líquido sino- en un contexto de gran afectación general.
vial que muestra cristales de urato monosódico de gota o La mortalidad de las artritis sépticas no gonocócicas se
cristales de pseudogota con dihidrato de pirofosfato de cal- sitúa en un 10%.
cio. La artritis concurrente inducida por cristales e infecciosa
es una circunstancia poco frecuente pero no excepcional.
Tratamiento
Artritis reactiva o espondiloartritis
La enfermedad articular inflamatoria crónica puede presen- El tratamiento correcto de la artritis infecciosa comprende la
tarse con una nueva articulación inflamada que simula una combinación del tratamiento antibiótico adecuado, el drenaje
artritis bacteriana. Esto es especialmente frecuente en las de la articulación y su inmovilización en posición funcional.

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En la fase inicial, la articulación debe inmovilizarse en
posición funcional. Cuando el dolor mejore, debe iniciarse la
movilización pasiva para evitar contracturas y disminuir
la atrofia muscular.
Tratamiento antibiótico
Debe iniciarse lo antes posible en el área de Urgencias, tras
la extracción de líquido sinovial para su diagnóstico.
El tratamiento empírico se selecciona en función de la
tinción de Gram del líquido articular23.
Tinción de Gram con cocos Gram positivos
Cloxacilina 2 g/4 horas por vía intravenosa (iv) o cefazolina
2 g/8 horas por vía iv.
Si el paciente presenta factores de riesgo de infección por
SARM o en pacientes con alergia a betalactámicos puede uti-
lizarse vancomicina 1 g/12 horas por vía iv o linezolid 600
mg/12 horas por vía iv u oral ya que presenta muy buena
biodisponibilidad o daptomicina 6-10 mg/kg/día por vía iv.
Tinción de Gram con bacilos Gram negativos
Ceftriaxona 1 g/12 horas por vía iv o intramuscular o cefota-
xima 2 g/8 horas iv asociado o no a amikacina 15 mg/kg/día
por vía iv durante los primeros 3,5 días.
En pacientes con alergia a betalactámicos puede sustituir-
se este por aztreonam 1-2 g/8 horas por vía iv o ciprofloxacino
400 mg/8-12 horas por vía iv o 750 mg/12 horas vía oral (pue-
de usarse la vía oral por su buena biodisponibilidad).
En el caso de pacientes UDVP y pacientes con inmuno-
depresión significativa o que hayan recibido antibióticos en
los últimos 3 meses, es aconsejable elegir una pauta de trata-
miento que sea activa frente a P. aeruginosa y enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido. Para
ello puede sustituirse ceftriaxona o cefotaxima por un carba-
penem (meropenem 1 g/8 horas).
Tinción de Gram con cocos Gram negativos o sospecha
clínica de artritis gonocócica
Ceftriaxona 1 g/día intramuscular o iv o cefotaxima 1 g/8
horas por vía iv. Tras la mejoría clínica, si se confirma el diag-
nóstico de infección por N. gonorrhoeae, puede continuarse
por vía oral con cefixima 200 mg/12 horas o ciprofloxacino
750 mg/12 horas si la cepa es sensible.
Tinción de Gram negativa o imposibilidad para hacerla
Cloxacilina 2 g/4 horas por vía iv asociada a ceftriaxona 1-2
g/día intramuscular o iv o monoterapia con ceftarolina 600
mg/8 horas por vía iv.
En pacientes con alergia a betalactámicos puede em-
plearse vancomicina 1 g/12 horas por vía iv, linezolid 600
mg/12 horas vía oral o iv, daptomicina 6-10 mg/kg/día aso-
ciada a amikacina 15 mg/kg/día por vía iv o ciprofloxacino
400 mg/8-12 horas por vía iv o 750 mg/12 horas vía oral.
Artritis secundaria a mordedura o herida penetrante sucia
Amoxicilina-clavulánico 2-0,2 g/8 horas por vía iv, piperaci-
lina-tazobactam 4-0,5 g/6-8 horas por vía iv o la asociación
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ARTRITIS INFECCIOSA
de cefotaxima 2 g/8 horas o cefriaxona 1 g/12-24 horas por
vía iv con metronidazol.
Artritis postinfecciosa
Secundaria a uretritis: azitromicina 1 g vía oral en dosis úni-
ca o doxiciclina 100 mg/12 horas durante 7 días.
Secundaria a enteritis: ciprofloxacino 500 mg/12 horas
3-5 días o cotrimoxazol 160-800 mg/12 horas vía oral duran-
te 5 días, aunque habitualmente no es necesario el tratamien-
to antibiótico porque cuando aparece la artritis la infección
ya está curada.
La duración del tratamiento no está bien establecida para
la artritis no gonocócica. Generalmente se recomienda un
tratamiento durante 2-4 semanas por vía iv, seguido de 4 se-
manas por vía oral22. En caso de artritis por S. aureus o baci-
los Gram negativos se recomiendan 4 semanas de tratamien-
to por vía iv inicial, aunque si es sensible a quinolonas tras las
primeras 2 semanas de tratamiento iv puede sustituirse por
levofloxacino o ciprofloxacino oral24-26.
Drenaje articular
El drenaje de la articulación es fundamental en el manejo de
la artritis séptica. El drenaje de la cavidad articular disminu-
ye la presión y el volumen de líquido en el que ha de distri-
buirse el antibiótico, y evita el efecto lesivo de las enzimas
leucocitarias. Se debe practicar artocentesis y drenaje com-
pleto de la cavidad articular a diario, o incluso más a menudo
si se reacumula el líquido27. La artrocentesis periódica per-
mite además valorar la respuesta al tratamiento, esta es favo-
rable si el cultivo se negativiza antes de 48 horas y el número
de leucocitos se reduce en más del 50% a los 5-7 días de
tratamiento.
Se debe considerar el desbridamiento y drenaje quirúrgi-
co por artrotomía o preferiblemente artroscopia en los si-
guientes casos28: a) artritis séptica de cadera; b) depósito de
fibrina y formación de adherencias que tabican el espacio
articular e impiden el drenaje completo y c) evolución clínica
desfavorable o cultivo persistentemente positivo a los 5 días
de tratamiento.
Infección de prótesis articular
Introducción
La infección de prótesis articulares (IPA) es una complica-
ción en el 1-4% de todas las prótesis articulares y esta inci-
dencia se espera que aumente en los próximos años. El riesgo
de infección protésica es mayor en la artroplastia de rodilla
que en la de cadera.
La mayoría de estas infecciones se adquieren durante la
cirugía o inmediatamente después, por infección o dehiscen-
cia de la herida quirúrgica. En ocasiones la infección se pue-
de producir de forma tardía tras una siembra hematógena,
por inoculación directa o por contigüidad.
Los microorganismos aislados con más frecuencia son los
estafilococos coagulasa negativa, Staphylococcus aureus, ente-
Medicine. 2018;12(55):3253-61 3259
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)
TABLA 5
Clasificación de Tsukayama de las infecciones de prótesis articulares
Tipo de infección prótesis Definición
Posquirúrgica precoz Los síntomas comienzan durante el primer
mes tras el reemplazo de la prótesis
Crónica tardía Los síntomas comienzan de forma
insidiosa tras el primer mes después
del reemplazo de la prótesis
Hematógena Los síntomas comienzan de forma aguda
como consecuencia de una infección
bacteriémica
Cultivos intraoperatorios positivos 2 o más cultivos intraoperatorios positivos
tomados durante un recambio de prótesis
por aflojamiento aséptico
robacterias y P. aeruginosa y, con menor frecuencia, Enteroco-
ccus, Propionibacterium acnes (más frecuente en prótesis de
hombro) y bacterias anaerobias29.
Clínica
Podemos clasificar la IPA en cuatro tipos (tabla 5): infección
posquirúrgica precoz; infección crónica tardía; infección he-
matógena y cultivos intraoperatorios positivos.
Los pacientes pueden presentar un cuadro agudo con fie-
bre, dolor y signos inflamatorios locales, sobre todo en infec-
ciones por bacterias piógenas, como S. aureus, estreptococos
o enterobacterias, o presentarse de forma insidiosa con dolor
crónico y aflojamiento de la prótesis.
Diagnóstico
Cualquiera de las siguientes circunstancias debe hacer sospe-
char IPA30:
1. La fístula o el drenaje persistente de una herida quirúr-
gica de una prótesis.
2. Dolor de comienzo agudo sobre una prótesis articular.
3. Dolor crónico sobre una prótesis articular, sobre todo si
este apareció desde el momento de implantación de la misma.
4. Historia de infección de la herida quirúrgica.
Ante la sospecha de IPA se debe realizar una artrocente-
sis para su estudio bioquímico y microbiológico. Si tras esto
persiste la sospecha de infección o el cultivo es positivo, se
debe realizar una exploración quirúrgica de la articulación
con limpieza quirúrgica o retirada de la prótesis. En la ciru-
gía se recomienda extraer al menos de 3 a 6 muestras para
microbiología. Si se retira la prótesis se recomienda realizar
sonicación de la misma para desprender los microorganis-
mos de la biopelícula y aumentar el rendimiento diagnóstico.
La proteína C reactiva (PCR) y la VSG pueden estar ele-
vadas, y su determinación seriada puede utilizarse para mo-
nitorizar la respuesta al tratamiento.
El diagnóstico definitivo de IPA se hace ante la presencia
de una fístula que comunica con la prótesis, el diagnóstico
histopatológico de inflamación aguda del tejido periprotésti-
co de una muestra quirúrgica, la presencia de pus periproté-
sico, dos o más cultivos intraoperatorios o combinación de
cultivos intraoperatorios y cultivo de líquido articular con el
mismo microorganismo.
3260 Medicine. 2018;12(55):3253-61
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Duración de los síntomas < 3 semanas
o
prótesis < 30 días
Sí No
Prótesis bien fija
Ausencia de fístula
Sensible a ATB vo
Sí No
Desbridamiento con
retención de prótesis
Recambio de prótesis
Fig. 5. Algoritmo de tratamiento de la infección de prótesis articular. ATB:
antibiótico; vo: vía oral.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son erradicar la infección, ali-
viar el dolor y restaurar la función de la articulación. Existen
diferentes estrategias de tratamiento. La elección de una u
otra depende del estado de la prótesis, la situación basal del
paciente y su situación funcional (fig. 5).
Erradicación con conservación del implante
Indicado en pacientes con: a) infección posquirúrgica precoz
(primeros 3 meses) o infección hematógena con prótesis es-
table y piel y tejidos blandos en buen estado (nivel A-II);
b) duración de los síntomas menor de 3 meses (nivel B-II) y
c) posibilidad de tratamiento con rifampicina (infección esta-
filocócica) o quinolonas (infección por bacilos Gram negati-
vos) (nivel A-II).
Se debe realizar una limpieza quirúrgica mediante artro-
tomía, con recambio de los componentes móviles de la pró-
tesis (nivel B-II) e irrigación abundante con suero salino
(nivel C-III).
Tras la limpieza quirúrgica con toma de muestras se debe
iniciar tratamiento antibiótico empírico con vancomicina,
daptomicina o cloxacilina más ceftazidima o cefepime o me-
ropenem iv durante 7 días. Posteriormente se debe cambiar
a tratamiento oral dirigido. En infecciones por estafilococos,
la primera opción es levofloxacino 500-750 mg/24 horas más
rifampicina 300 mg/12 horas vía oral (nivel A-II).
El tratamiento debe prolongarse durante 8-12 semanas
con monitorización de PCR.
Erradicación con recambio de la prótesis
Distinguiremos entre:
1. Recambio en dos tiempos. Indicado en: IPA crónica
(nivel A-II) y pacientes con IPA aguda no candidatos a con-
servación del implante.

Se debe realizar una retirada de la prótesis con limpieza
quirúrgica. Posteriormente, se instaurará tratamiento anti-
biótico durante dos semanas por vía iv seguido de 4 semanas
por vía oral. Tras un periodo de 2-8 semanas sin antibiótico
con estabilidad clínica se realiza el segundo paso con reim-
plantación de la prótesis. Si las muestras microbiológicas de
este segundo paso vuelven a ser positivas, está indicado un
nuevo ciclo de 4-6 semanas de tratamiento antibiótico.
2. Recambio en un tiempo. Indicado en: a) pacientes no
inmunodeprimidos con buena reserva ósea y piel y tejidos
blandos en buen estado, con una infección producida por
microorganismos sensibles a antibióticos con buena activi-
dad frente a biopelículas (nivel B-II) y b) IPA agudas en las
que el recambio de prótesis no sea muy complejo, cuando los
microorganismos responsables son sensibles a antiobióticos
con buena actividad frente a biopelículas (nivel C-III).
Tratamiento supresor crónico con conservación del
implante
Se puede considerar en situaciones en las que las estrategias
médicas o quirúrgicas no puedan curar al paciente y exista
posibilidad de tratamiento antibiótico prolongado sin toxici-
dad (nivel B-II).
Si es posible, se recomienda realizar un desbridamiento
quirúrgico antes de iniciar el tratamiento antibiótico supre-
sor crónico, el cual se prolongará de forma indefinida.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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