Curso virtual sobre la implementación del paquete

técnico HEARTS en la Atención Primaria de Salud

Combinaciones en dosis fijas de
medicamentos antihipertensivos

Dr. Donald J. DiPette

Profesor Distinguido de Ciencias de la Salud
Universidad de Carolina del Sur
Escuela de Medicina de la Universidad de Carolina del Sur
Columbia (Carolina del Sur) Estados Unidos
 Objetivos del aprendizaje
• Comprender los obstáculos que inciden en el control
inadecuado de la hipertensión.
• Exponer las ventajas del uso de combinaciones en
dosis fijas de medicamentos.
• Formular un plan para elegir los medicamentos
antihipertensivos en dosis fijas más apropiados
 Obstáculos para el control de la presión
• Paciente arterial
– Poco acceso al tratamiento
– CUMPLIMIENTO INADECUADO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO
• Prestador de atención de salud
– Hipertensión atribuida al efecto de la "bata blanca”
– Renuencia a tratar una afección asintomática
– Falta del tiempo adecuado con el paciente
– INERCIA TERAPÉUTICA
– INCUMPLIMIENTO DE LAS DIRECTRICES DE TRATAMIENTO
• Sistemas de salud
– No delegar responsabilidad en el personal no médico
– Seguimiento inapropiado
– No hacer comentarios a los médicos clínicos
– Problemas relacionados con el suministro, distribución y costo de
los medicamentos
– ESQUEMAS COMPLEJOS DE MEDICACIÓN
 Inercia terapéutica
El profesional de
atención de salud
no inicia ni intensifica
el tratamiento cuando
está indicado.
Mientras más cercana se encuentre la meta, menos
prestadores inician o cambian el tratamiento
Porcentaje de consultas sin intensificar la
medicación
PA sistólica en la línea
100%
de base (mmHg)
80%
87%
79%
60% 72%
55%
40%

20%

0%
150-159 160-169 170-179 ≥180

Adaptado de Andrade et al. Am J Manag Care. 2004;10:481-486

 El efecto de la inercia terapéutica:
Carolina del Sur
• 62 establecimientos en Carolina del Norte y del Sur y en Georgia, que forman parte
de la iniciativa de hipertensión
• N=7.253 pacientes hipertensos que acudieron a ≥4 consultas y tenían PA elevada ≥1
• Inercia terapéutica = PA sistólica ≥ 140 mmHg y PA diastólica ≥ 90 mmHg, sin cambio
en el tratamiento antihipertensivo
• Ocurrió en 86,9% de las consultas

Okonofua EC et al. Hypertension. 2006;47:1-7

 La mayoría de las directrices recomiendan el inicio de dos
medicamentos en algún momento del manejo de la hipertensión

Ø Considerar la posibilidad de iniciar el tratamiento con dos medicamentos

en pacientes cuya PA es de >20/10 mmHg por encima de la meta

“…de ese modo aumentará la probabilidad de lograr la meta de la PA oportunamente… Las

combinaciones de varios medicamentos suelen generar una mayor reducción de la PA cuando se recetan
dosis más bajas de los agentes que forman la combinación, con lo cual se reducen los efectos
secundarios. El uso de combinaciones medicamentosas en dosis fijas puede ser más práctico y simplificar
el esquema de tratamiento…” [traducción oficiosa]

Ø Más de 2/3 de los pacientes necesitarán dos o más

agentes
Chobanian et al. JAMA 2003 JNC-7
Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y Sociedad Europea de
Hipertensión (ESH): Directrices sobre la hipertensión (2018)

Ø En las directrices se proponía firmemente concentrarse en

mejorar las tasas actuales de tratamiento para el control de
la presión arterial.

Ø Se proponía además el uso del tratamiento farmacológico

combinado y, donde fuese posible, el tratamiento de
combinación medicamentosa en dosis fijas (FDC, por su sigla
en inglés) incluso para el tratamiento inicial.
 Clases de medicamentos iniciales
para el manejo de la hipertensión

Los betabloqueantes
deben incluirse en el Diuréticos
esquema si hay una
indicación convincente
de que se debe usar un
betabloqueante

Inhibidores de la ECA Antagonistas

o del calcio
BRA

JAMA 2014; 311(5): 507-520. 2014

 Ventajas del
tratamiento farmacológico combinado
Ø Con el tiempo, la mayoría de los pacientes necesitarán varios medicamentos.
Ø El aumento de la eficacia (agregada o sinérgica) mejora las tasas de control de la presión
arterial.
Ø Permite dosificaciones menores de cada uno de los dos medicamentos:
• más efectivo que una dosis más alta de cualquier medicamento administrado por
separado,
• se reducen los efectos secundarios.
Ø Pauta de tratamiento simplificada: mejor adhesión.
Ø Se reduce la inercia terapéutica.
Ø Cuando se eligen clases de medicamentos complementarios, la PA disminuye por igual en
todos los diversos grupos demográficos.
Ø Beneficios económicos:
• costos menores de la atención de salud,
• menor número de consultas ambulatorias.
Mitigación de los efectos secundarios

La inhibición del sistema renina-angiotensina-

aldosterona (SRAA) mitiga muchos de los efectos
secundarios de los diuréticos
ØActivación del sistema nervioso simpático y del
sistema SRAA
ØHipopotasemia
ØHiperglucemia
ØHiperuricemia
Mitigación de los efectos secundarios
La inhibición del sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA) mitiga muchos de los efectos
secundarios de los antagonistas del calcio derivados de
las dihidropiridinas

ØActivación del sistema nervioso simpático, lo que

conduce a mayor frecuencia cardíaca
ØEdema en los pies
Fixed-Dose Combination Pharmacologic Therapy to Improve Hypertension Control
Worldwide: Clinical perspective and policy implications
Journal of Clinical Hypertension, septiembre del 2018 (en imprenta)

Donald J DiPette MD, Jamario Skeete, MD, Emily Ridley Pharm D, Norm
RC Campbell MD, Patricio Lopez-Jaramillo MD, PhD, Sandeep P. Kishore
MD, PhD, Marc G Jaffe, MD, Antonio Coca, MD, PhD, Raymond R
Townsend MD, Pedro Ordunez, MD, PhD
Características ideales de las combinaciones de medicamentos en
dosis fijas para el tratamiento de la hipertensión

Características
Eficacia alta (reducción de la presión arterial)
Reducción de la presión arterial por agregado y sinergia
Respaldadas por ensayos clínicos
Mitigación de efectos secundarios de uno o ambos agentes individuales
Tienen potencial para la disponibilidad y la asequibilidad amplias
Seguras y eficaces en entornos demográficos diversos (es decir, diferentes razas,
etnicidades, sexos, ubicaciones geográficas, sensibilidad a la sal)
Formulación farmacéutica para dosificaciones diarias
Comprimido ranurado con dosis múltiples, lo que permite dividir la dosificación
del comprimido y hacer los ajustes fácilmente
Patel P, Ordunez P, DiPette D, et al. Journal Clinical Hypertension 2016
 Pasos para seleccionar la combinación ideal de
medicamentos en dosis fijas (DiPette et al. JCH, 2018)

Seleccionar las clases de medicamentos preferidos y

aceptables

Seleccionar los agentes farmacológicos preferidos y

aceptables dentro de cada clase de medicamentos

Seleccionar cuáles de las combinaciones preferidas y

aceptables están disponibles y son asequibles.
¿Qué clases de combinaciones de dos medicamentos?
(DiPette et al. JCH 2018)

• Un inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y un

bloqueante de los canales de calcio (BCC): preferido en el siguiente
orden:

1. Un bloqueante de los receptores de la angiotensina (BRA)-BCC

2. Un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)
3. Un diurético (DIU) tiazídico BRA o similar a un diurético tiazídico
4. IECA-DIU

• Los DIU-BCC y todos los otros no son preferidos, a menos que haya otras
indicaciones
Determinación de combinaciones medicamentosas en dosis fijas
ideales
(DiPette et al. J Clinical Hypertension 2018)
BRA + BCC
Azilsartan o telmisartán o irbesartán Amlodipino

IECA + BCC
Lisinopril o ramipril o benazepril Amlodipino
BRA + diurético tiazídico o similar a diurético tiazídico
Azilsartan o telmisartán o irbesartán Clortalidona o hidroclorotiazida
IECA + diurético tiazídico o similar a diurético tiazídico
Lisinopril o benazepril Clortalidona o hidroclorotiazida
Go,AS et al J Es Coll Cardiol. 2013
 Protocolo de hipertensión de Kaiser Permanente del norte de
California en comparación con el protocolo nacional y de California

El Permanente Medical Group, Inc. Marc Jaffe, MD (16/12/19)

M Jaffe
 Protocolos estandarizados de tratamiento que pueden ayudar a reducir los
resultados diferentes
Kaiser Permanente del sur de California
“En todos los grupos etarios, razas y sexos, el control de la
hipertensión superó el 80%.”

Control de la Control de la PA
PA llegó de 86,6%
a 85,0%

Control de la PA
de 87,9%

Control de la Control de la PA
PA de 81,4% de 85,0%

Shaw KM, Handler J, Wall HK, Kanter MH. Improving Blood Pressure Control in a Large Multiethnic California Population Through Changes in Health
Care Delivery, 2004–2012. Prev Chronic Dis 2014;11:140173. DOI: http://dx.doi.org/10.5888/pcd11.140173
 HEARTS en la Región de las Américas: Resultados iniciales
BARBADOS CHILE COLOMBIA CUBA
Compromiso político asegurado ü ü ü ü
Sitio de demostración elegido ü (2) ü (2) ü (2) ü (1)
Tamaño de la población destinataria 21.000 50.000 75.000 26.000
(adultos)
Personal capacitado y certificado en ü ü ü ü
medición de la hipertensión y curso
virtual de la OPS
Algoritmo definido ü ü ü ü
Conjunto básico de medicamentos ü ü ü ü
• Combinación medicamentosa en O ü ü 0
dosis fija (LIS + HTZ) (VAL-AMP) (LOS-HTZ) (ENA-HTZ)
Registro ü ü ü ü
(electrónico) (electrónico) (manual) (manual)
• Integridad del registro (%) 45% y 49% 87% 73% 89%
Métodos de medición manual y ü ü ü ü
electrónica definidos
Redistribución de las tareas bien ü ü ü ü
definida
Fuentes: GSHTP Barbados Pilot Analysis Report, 2014-2016; Transforming Hypertension Treatment in Barbados,
https://blogs.cdc.gov/global/2016/09/29/transforming-hypertension-treatment-in-barbados/
 Conclusiones
• Considerar firmemente el tratamiento combinado, en especial las
combinaciones medicamentosas en dosis fijas, en la estrategia de
farmacoterapia de la hipertensión.
• En la mayoría de las directrices actuales se recomienda el tratamiento con
combinaciones medicamentosas en dosis fijas si la presión arterial en la
línea de base es de 160/100 mmHg o mayor o de 20 mmHg por encima de
la meta.
• La justificación se basa parcialmente en Kaiser Permanente, la iniciativa
HEARTS en países de la Región de las Américas (Barbados, Cuba, Chile,
Colombia) y en la experiencia del programa mundial HEARTS (paquete
técnico HEARTS).
• En las directrices de ESC y ESH (2018) se recomienda considerar con
firmeza el uso del tratamiento combinado desde el inicio.
 Lecturas recomendadas
1. Shaw KM, Handler J, Wall HK, et al. Improving Blood Pressure Control in a
Large Multiethnic California Population Through Changes in Health Care Delivery,
2004–2012. Prev Chronic Dis 2014. DOI:
http://dx.doi.org/10.5888/pcd11.140173

2. Williams, Mancia, Spiering et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the

management of arterial hypertension: The Task Force for the management of
arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European
Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial
hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of
Hypertension. 2018. J Hypertens; 36(10), 1953

3. DiPette, Skeete, Ridley et al. Fixed-Dose Combination Pharmacologic Therapy

to Improve Hypertension Control Worldwide: Clinical perspective and policy
implications. 2018, Journal of Clinical Hypertension, en imprenta.
¡Gracias!