Cardiopatía isquémica crónica

Angina de esfuerzo (estable)

Causa más frecuente :

Aterosclerosis de las arterias coronarias
Causa meno frecuente: No aterosclerosa
Enfermedad de grandes vasos coronarios (epicárdicos)
Enfermedad de pequeños vasos (intra-murales)

Etiología de la angina crónica estable

1. ENFERMEDAD DE LOS GRUESOS TRONCOS CORONARIOS
a.Alteraciones anatómicas:
Ateromatosis coronaria.
Trombosis coronaria.
Embolia coronaria.
Puentes musculares.
Arteritis coronaria.
b. Alteraciones funcionales:
Angina de Prinzmetal
C. Alteraciones Mixtas.
 FACTORES DE RIESGO
Edad
Sexo.
Hipertensión arterial.
Hipercolesterolemia y/o HDLc↓
Tabaquismo
Diabetes Mellitus
Factores genéticos
Síndrome metabólico: Intolerancia a la glucosa,
Resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, hipertensión
Arterial, Hipertrigliceridemia, baja HDLc, obesidad , etc
Infección
Homocistinemia
D
trio
e
d
E
ó
c
n
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fu
x
O
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M
P
ú
b
m
y
é
g

HOMOCISTEINA
Se clasifican como valores elevados moderados los del rango 16-30
Intermedios los de 31-100
Graves los superiores a 100.
Dichos valores suelen ser mayores en hombres que en mujeres, y se
incrementan con la edad o el consumo de tabaco.
CUADRO CLINICO

La angina es un síntoma doloroso provocado por isquemia miocárdica.

Angina Típica:
1) Se desencadena con el esfuerzo físico y
estrés emocional
2-Cede con el reposo y vasodilatadores coronarios (nitroglicerina)
3- Retro-esternal - difuso
4-Duración promedio de 10-15 minutos pero < 30 min.
5- Irradiación.
6- Síntomas equivalentes de angina: disnea y fatiga o debiidad de
esfuerzo, sudoración profusa, síncope, etc.

Otros quivalentes de dolor anginoso

1.Dolor u opresión precordial postprandial
2.Dolor opresivo en el maxilar inferior que aparece con
ejercicio y mejora con Reposo
3-Sensación de atadura en codos y muñecas.
4-Dolor difuso y opresivo inter-escapular.
5-Sensación de (indigestión) o
disfagia después de esfuerzo físico.

EXAMEN FISICO EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

La exploración física = Generalmente es normal en personas sin el ataque

anginoso
En el momento del ATAQUE ANGINOSO :
Doble levantamiento sistólico palpable del ápex.
IV ruido cardiaco – III RC.
Soplo de Insuficiencia Mitral.
Signos de reacción adrenérgica.
Signos de bajo GC.

ELECTROCARDIOGRAMA DE REPOSO

Habitualmente normal fuera del ataque anginoso hasta 50% de casos.

Si el paciente sufrió anteriormente IM :
El ECG muestra imagen típica de necrosis antígua.
Si el ECG muestra imagen persistente (meses)de supra-desnivel ST:
Sugiere zona de aneurisma ventricular izquierda.
Durante o imediatamente post esfuerso los siguientes cambios aumentan la
posibilidades diagnósticas:
Inversión de onda T tipo isquémico – desnivel negativo del segmento
ST.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA

Habitualmente normal.
Cardiomegalia Y/o congestión pulmonar si hay Mala función ventricular

PRUEBA DE ESFUERZO EN BANDA SIN FIN

ETAPAS – PRUEBA DE ESFUERZO – PROTOCOLO DE BRUCE
Estadio I m/h inclinación MET
I 1.7 10% 5
II 2.5 12% 7
III 3.4 14% 10
V 4.2 16% 13
VI 5.5 20% 16.9
MET = 3.5 ml O2x kgE x minE

MET = 3.5 ml O2x

kgE x minE
CRITERIOS DE POSITIVIDAD DE LA P.E.
A ) Descenso del segmente ST-T > 0.1 mv.
B)Duración 0.08 s.
Sensibilidad 96% en hombres ≥50 a, y
con
fac. riesgo o historia de y angina típica

Sensibilidad global = 68%angina típica

Especificidad: 77%

FACTORES RELACIONADOS CON LA BAJA SENSIBILIDAD DE LA P.E.

a) Sexo femenino
b) Que no alcance el esfuerzo requerido
c) Distribución anatómica de la enfermedad
d) Medicamentos que alteran la PE
e) Que no se esté utilizando adecuadamente
 ECOCARDIGRAMA EN REPOSO
a)Presencia de soplo expulsivo que sugiere: EAo-Miocardiopatía
obstructiva
b)Episodio agudo de angina o hasta 30 min posterior al ceder la
manifestación dolorosa, para valorar territorio en riesgo y
severidad de la isquemia.

ECOCARDIOGRAFÍA DINÁMICA
La digitalización de la imagen ecocardiográfica permite el estudio
minucioso del engrosamiento de la paredes del VI en todas sus regiones en
condiciones basales y de esfuerzo.

Dobutamina →→ Inotropismo Atropina→→ cronotropismo

(mayores ventajas) Sensibilidad 88%-90%

También se provoca Isquemia con el fenómeno de robo

(Dipiridamol o con Adenosina)

Ecocardiograma de estrés (bicicleta o banda sin fin farmacológica)

Indicaciones:
a)WPW
b)ST deprimido > 0.1 mv en ecg reposo.
c)Antecedente de revascularización miocárdica.

ECOCARDIOGRAMA: ESTRÉS FARMACOLÓGICO

Dobutamina – Dipiridamol - Adenosina

Indicaciones:
Pacientes que no pueden efectuar ejercicio
a)WPW
b)ST deprimido > 0.1 mv en ecg reposo
c)Antecedente de revascularización miocárdica.

GAMAGRAFIA - PERFUSIÓN CON RADIONÚCLIDOS

TALIO 201 ----
TECNESIO 99(sestaMIBI)(Tretrafosmin)
durante el stress farmacológico
 Utilidad :
a) Establecen la extensión de miocardio afectado.
b) severidad de la enfermedad.
c) Función ventricular. Sensibilidad 90% Especificidad 92%

INDICACIONES:
a)BCRIHH → sestamibi o tetrofosmín
b)Marcapaso definitivo →Tc 99
c) No pueden efectuar ejercicio → Tc99 Dipiridamol o adenosina
d)Mujeres → Sestamibi o tetrofosmín
 Isquemia miocárdica silenciosa
Predominantemente en dibéticos y ancianos
En angina estable
El Monitoreo de Holtter de 24 hr.
En > del 80% aparece depresión ST de 1 mm o mayor sin que el paciente
manifieste síntomas.
Mejora con tratamiento médico.
Factores desencadenantes: Frío, fumar, estrés Emocional o físico.
Estos episodios de isquemia silenciosa siguen un ritmo circadiano y su presencia indica
mayor posibilidad de infarto del miocardio futuro y muerte súbita

Obstrucciones significativas de
Gruesos troncos coronarios
pacintes consíndrome X
(diagnóstico diferencial con eco
dinámico o
Gamagrafía cardiaca)
Tratamiento de la angina Crónica de esfuerzo

Indicaciones para tratamiento médico (1)

1-Angina estable con lesiones obstructivas que no se consideran de alto riesgo
y buena respuesta a medicamentos.
2-Lesiones obstructivas Coronarias graves que no son susceptibles de
tratamiento intervencionista o quirúrgico.
3- Pacientes con angina y severo deterioro de la función ventricular.
(gran cardiomegalia, insuficiencia cardiaca refractaria sin que se demuestre
viabilidad miocardica significativa).
4-Angina crónica en pacientes mayores de 80 años de edad o más.
5-Pacientes con enfermedad grave intercurrente.
(carcinomatosis, cirrosis hepática, etc.)

I. Tratamiento de los factores de riesgo(predisponentes para aterosclerosis

coronaria):
a)Dieta de reducción de peso en los pacientes obesos.
b)Control estricto de la diabetes (glucemia <110 mg/ dL)
c)Control de la hipertensión arterial (PA<140/90 mmHg y en el diabético
PA<130/85 mmhg)
d)Suspensión del tabaco.
e) Tratamiento de las hiperlipidemias: dieta baja en colesterol y/o estatinas
(colesterol<200 mg/dL y LDL<100 mg/dL
 PREVENCIÓN DE NUEVOS ATAQUES DE ANGINA.

Factores Agravantes:
Insuficiencia cardiaca.
Arritmias.
Actividad extrema.
Frio.
Stress emocional.
Hipertensión Arterial.

II. Medicamentos que reducen el consumo de oxígeno miocárdico

(MVO2)
2.Bloqueadores de los canales del Ca++
Amlodipina, diltiazen, verapamilo.
3.Nitratos:
Nitroglicerina perlas 0.3 mg a 0.6 mg
Dinitrato de isosorbide tab. 5 y 10 mg.( c/8 hr).

Mononitrato de isosorbide tab. 20 mg (10 a 40 mg c/12 hr) o 60 120 mg c / 24 hr.

Discos de absorción dérmica 5 y 20 mg. C / 24 hr.

OTROS MEDICAMENTOS CONTRA LA ANGINA DE ESFUERZO ESTABLE.

Ivabradina: Bloquea los canales F de ndo sinusal.
Útil en pacientes con nsuficiencia cardiaca.
Nicorandil: Abre los canales del K+ >> vasodilatación coronaria.
++
Ranolazina: Reduce la concentración de Ca intracelular.
Trimetazidina: Aumenta en las mitocodrias la oxidación de la glucosa a trav-
véz de la B oxidación de la glucosa
III.Medicamentos que inhiben la la agregación plaquetaria:
Aspirina(tromboxano A2)
clopidogrel(ADP)
IV. ESTATINAS: Pravastatina, Atorvastatina,etc.

TRATAMIENTO FARMAOLÓGICO DE LA ANGINA DE ESFUERZO ESTABLE

Objetivos :
1) Alargar y modificar en lo posible el pronóstico de vida(prevenir IM o la
muerte de origen cardiaca)
2) Mejorar la calidad de vida(controlar síntomas y recurrencia de isquemia)

Objetivos de los fármacos en este grupo:

a) Disminuir las demanda miocárdica de oxigeno
b) Retardar en lo posible la progresión de la aterosclerosis

FARMACOS QUE DISMINUYEN LA DEMANDA MIOCÁRDICA DE OXIGENO

β – Bloqueadores: ( FC 55 – 60 x minuto)
Pacientes con Miocardiopatía Isquémica;

Estudios
CIBIS II ( Bisoprolol)
MERIT–HF (Metoprolol)
COPERNICUS (Carvedilol)
Demostraron reducción de la mortalidad de 35 %

NITRATOS
a) Reducen la precarga y en menor grado postcarga →
↓la tensión de la pared ventricular
→ ↓MVO2
b) Relajación de músculo liso coronario

Presentación: sub-lingüal, VO, Parches y tabletas,

Spray .
 CALCIOANTAGONISTAS

CALCIOANTAGONISTAS
BENZOTIACEPINAS: DILTIAZEN
NifedipinaTratamiento
OROS comprimidos 30 angina
de la mg vaso-espástica y de la
Los estudios ACTION
angina ( A Coronariy disease Trial Investigating Outcome with
silente
Nifedipine)( no utilizar calcioantagonistas de acción corta)
redujo 22%(Guias
EVC, 29% IC, 18% la necesidad de realizar angiografía coronaria de
AHA/ACC)
urgencia,
 CLOPIDOGREL

Es uno de los más potentes antiplaquetarios

Altera la respuesta de la membrana
plaquetaria
Y Bloquea su interacción con el fibrinógeno y del factor de Von Willebrand por lo que inhibe la
agregación Plaquetaria inducida por ADP, por trombina, por colágeno .

Tratamiento Hipolipemiante
OBJETIVO:
Estabilizar la placa alcancanzando niveles de LDL
por debajo de 100 mg

Las guías de AHA / ACC sugieren un ABC fundamental

en el tratamiento de pacientes con angina estable
crónica:
a)Acido acetilsalicílico y tratamiento anti-anginoso
con nitratos
b)Β bloqueadores
c)Cigarillos ( suspensión definitiva) y colesterol ( LDL) < 100
d) Dieta
c) Ejercicio
TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA
INDICACIONES
Lesiones coronarias obstructivas significativas(70% o > ) y que se Haya demostrado
isquemia miocárdica por:
ecg de esfuerzo, gamagrafía Cardiaca, ecocardiograma dinámico.

Obstrucción de un hemoducto coronario demostrado por angiografía

a)Obstrucción mayor del 50% del tronco de la ACI acompañadas de mala función ventricular

b)Lesiones obstructivas trivasculares en regiones proximales Especialmente acompañadas de

mala función ventricular (FE entre 25 y 45% y se demuestra miocardio hibernante)

c)Obstrucción de 2 vasos mayor al 70% tiene indicación de Cirugía cuando se demuestra

obstrucción crítica de la ACDA o mala función ventricular

d)Obstrucciones de las arterias coronarias (univascular o multivascular) Significativas

causantes de isquemia miocárdica con lesiones obstructivas tipo C

e)Re-obstrucción coronaria después de una segunda

o tercera angioplatía

f)Angina de pecho incapacitante