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CARDIOPATA ISQUMICA.

Adahara Cristel Garca Monroy


Grupo 2814
Hospital General de Zona N 57
La Quebrada

Rotacin Cardiologa Dra. Galvn

13/01/15

Angina de pecho

Epidemiologia

La enfermedad isqumica del corazn es la principal


causa de muerte de 45 aos o mas
Para el 2020 ECV causara 25 millones de muerte
(36%) al ao
Guas Colombianas de Cardiologa SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiologa, Dic 2012.

Angina de pecho

Factores de Riesgo

Guas Colombianas de Cardiologa SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiologa, Dic 2012.

Angina de pecho

Fisiopatologa
Aporte
coronario
de oxigeno

Demanda
miocrdica
de oxigeno

BRAUNWALD, HARRISON. Principios de Medicina Interna, 16ed.

Angina de pecho

Fisiopatologa
1. Estrechamiento de la
arteria coronaria
Trombo no oclusivo
Ateroesclerosis
progresiva
Re-estenosis

BRAUNWALD, HARRISON. Principios de Medicina Interna, 16ed.

Angina de pecho

Fisiopatologa
2. Vasoespasmo
3. Causas secundarias
Fiebre
Taquicardia
Tirotoxicosis
Hipotensin
Anemia

BRAUNWALD, HARRISON. Principios de Medicina Interna, 16ed.

ANGINA
ESTABLE.

Angina de pecho

Angina Estable
Se describe como
aquella que aparece con
el ejercicio y cede con el
reposo; dura menos de
veinte minutos.

Guas Colombianas de Cardiologa SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiologa, Dic 2012.

Clnica sntomas
Dolor
torcico

Disnea

Nuseas
y mareo

Fatiga
severa

Lipotimia

Dolor tipo anginoso:

opresivo, retroesternal acompaado de diaforesis


Inicio

Sbito

Duracin

Menos 30min

Irradiacin

Hombro y brazo izquierdos,


cuello, mandbula, espalda,
zona escapular, epigastrio

Exacerbacin

Ejercicio, emociones

Disminucin

Reposo (5m) nitroglicerina

Horario

Nocturno

Periodicidad

Das si das no

Diagnstico
Enzimas troponina y fraccin
CK-MB
Anemia
contribuye
isqumia

BH

QS

Dislipidemia
Colesterol, LDL
HDL TG

Glucosa
Creatinina

Rx
Buscar datos de insuficiencia cardaca

Hipertrofia ventricular izquierda

EKG

EKG en esfuerzo
Depresin segmento ST mayor 0.2mV o 2mm o 0.08s
Disminucin de la TA sistlica mayor 10mmHg
Taquicardia ventricular

Dx diferencial

TEP

ERGE, ulcera pptica

Neumona

Neumotrax

PRONSTICO.
Anatoma
coronaria

Gravedad
de Isquemia

Funcin de
VI

Clnica

Prueba de
Esfuerzo

ANATOMA

Cuanto ms vasos estn


afectados: PEOR.

Afectacin de tronco coronario


izquierdo: PEOR.

GRAVEDAD DE LA ISQUEMIA.

Angina Inestable o reciente.

Alteraciones EKG en reposo.

Alteraciones de contractilidad o disminucin de FEVI.

Paciente con mltiples episodios de isquemia.

CLNICA.

Pacientes con angina sintomtica.

VARIABLES CON MAYOR PODER PREDICTIVO:

gnero masculino, edad avanzada, postmenopausia,


app. De IAM.
OTROS:
Sntomas
de ICC.
Episodios de Edema Agudo Pulmonar.
S3 transitorio o Insuficiencia Mitral.
Evidencia de cardiomegalia o F.
Eyeccin

FUNCIN DE VI.

Mal pronstico si la FEVI deprimida.

Signos o sntomas de ICC.

PRUEBAS DE ESFUERZO.

TRATAMIENTO.

FARMACOLGICO.
ANTIAGREGANTES
AAS
Disminuye la incidencia
de SICA.
DOSIS: 75-300 mg da
CLOPIDOGREL.
75 mg / 24 hrs.

Estatinas.

OBJETIVOS:

Colesterol LDL debajo de


100 mg / dl.

HDL + 35 mg/dl .

Reducir TG. < 200 mg/dl.

Reduce el riesgo para IAM u


otras como A. Inestable.

Nitratos.

No selectivos.
Al metabolizarse liberan
NO exgeno.
ADMINISTRACIN:

Episodios de dolor.
Tx. Crnico para aumentar
tolerancia de esfuerzo.
Ax. RPIDA
Nitroglicerina
sublingual

Ax. SOSTENIDA
Dinitrato de
isosorbide
Nitroglicerina
transdrmica

- Bloqueadores.

Disminuyen la demanda de
oxgeno (<FC).

Especialmente efectivos en
Angina de esfuerzo.

Aumentan la supervivencia tras


un IAM.

CARDIOSELECTIVOS: Metoprolol.
NO SELECTIVOS: Propanolol.

Bloqueadores de Canales de
Ca++.
Nifedipino, amlodipino,
verapamilo.

Disminuyen FC y
contractilidad.

NIFEDIPINO: vasodilatador.

En SICA debe asociarse a un


betabloqueador o puede
desencadenar un IAM.

NIFE provoca
taquicardia refleja x
eso
uso de BB.

REVASCULARIZACIN
CORONARIA.
INDICACIONES:

Angina no controlada con tx.


Farmacolgico.

En disfuncin VI secundario a isquemia.

Miocardio en riesgo.

SOLO se revascularizar si MIOCARDIO

ES VIABLE.

a) REVASCULARIZACN
PERCUTNEA.

Introduccin a travs de arteria perifrica


(femoral o radial).

VENTAJA: ser menos agresiva y menor


complicacin.

INDICACIONES:

Estenosis de 1 o 2 vasos.
Estenosis que aparecen en injertos coronarios.

RESULTADOS: Dilatacin adecuada con


desaparicin de la angina (+ 90%).
30-45% produce reestenosis dentro de los 6m
siguientes.

b) CIRUGA DE DERIVACIN
CORONARIA.

Se deriva la circulacin arterial


hasta una zona distal a la
obstruccin .

Se ocupan injertos arteriales o


venosos (mamaria o safena).

Se prefiere la MAMARIA (permeable


a mas largo tiempo).

VA CLSICADE ABORDAJE:
Esternotoma media con corazn
detenido en distole.

INDICACIONES:
Estenosis del tronco de la CI.
Enfermedad de 3 o ms vasos.
De preferencia en DM.
COMPLICACIONES:

Mortalidad 1%.
IAM perioperatorio 5-10%.
RESULTADOS:
Angina desaparece o reduce de forma
significativa.
Reduce la mortalidad y alteraciones de
funcin VI.

RESUMEN.
I.

ANGIOPLASTA.

Menor ndice de complicaciones pero menos definitiva por


mayor nmero de reestenosis.

II.

CIRUGA.

Mayor nmero de complicaciones iniciales pero es ms


definitiva.

Angina de pecho

Definicin
"Agrupacin de sntomas y signos clnicos
compatibles con isquemia miocrdica aguda"
SCA sin
Elevacin del
Segmento ST

IAM Sin
Elevacin
Del ST

Angina
Inestable

MICHAEL H. CRAWFORD. Cardiologa Clnica, Ed. El Manual Moderno, 1997.

Angina de pecho

Angina Inestable
De larga duracin,
usualmente
Angina enmayor
reposode
20 minutos

Los
Angina
ltimos
de2Inicio
meses,
Clase
Reciente
funcional II

Mas frecuente, mayor


Angina que aumenta o
duracin y/o con menor
acelerada
umbral de ejercicio

Angina
post-seinfarto
Tambin
clasificadel
miocardio
como
inestable

MICHAEL H. CRAWFORD. Cardiologa Clnica, Ed. El Manual Moderno, 1997.

ANGINA
INESTABLE.

Angina de pecho

Angina Inestable
Clasificacin De La Angina De Pecho
Sociedad Canadiense Cardiologa
ESTADIO

SINTOMAS

Actividad fsica ordinaria no causa angina

II

Limitacin leve de la actividad ordinaria

III

Limitacin marcada de la actividad ordinaria

IV

Incapacidad para hacer cualquier actividad sin molestias

BRAUNWALD, HARRISON. Principios de Medicina Interna, 16ed.

Angina de pecho

Clasificacin de Braunwald.
Severidad de la
Angina

Clase I: Angina severa de reciente comienzo,


acelerada, sin dolor en reposo
Clase II: Angina en reposo el ultimo mes pero
no las ultimas 48 horas
Clase III: Angina en reposo las ultimas 48 horas

Circunstancias
Clnicas

Clase A: Angina secundaria


Clase B: Angina primaria
Clase C: Angina post-infarto

Intensidad del
tratamiento
previo

1. Tratamiento ausente
2. Tratamiento tpico de angina estable
3. Tratamiento mximo

Cambios EKG

Sin cambios
Ondas T negativas, depresin del ST

Hamm CW, Braunwald E. A classification of unstable angina revisited. Circulation. 2000 Jul 4;102(1):118-22.

Clnica sntomas
Dolor
torcico

Disnea

Nuseas
y mareo

Fatiga
severa

Lipotimia

Dolor tipo anginoso:

opresivo, retroesternal acompaado de diaforesis


Inicio

Sbito

Duracin

Mas 30min

Irradiacin

Hombro y brazo izquierdos,


cuello, mandbula, espalda,
zona escapular, epigastrio

Exacerbacin

Ejercicio, emociones

Disminucin

No tiene o muy poca

Horario

Nocturno, puede ser a


cualquier hora

Periodicidad

La mayora mal

Clnica signos
Hipertensin
arterial leve

Reflejo
Bezold
Jarisch

S4 galope

Ligeras
crepitaciones

Arritmias SV
o TV

Diagnstico
Enzimas troponina y fraccin
CK-MB
Anemia
contribuye
isqumia

BH

QS

Dislipidemia
Colesterol, LDL
HDL TG

Glucosa
Creatinina

EKG

Dx diferencial

IAM

TEP

ERGE, ulcera pptica

PRONSTICO
CLNICOS

EKG

ECOCARDIO

ANALTICOS

Criterios de Alto Riesgo.

PRONSTICO.

1.
Evaluacin
de riesgo
temprano.

2.
Valoracin
de riesgo
global.

Por sistemas de
cuantificacin
clnica.

EVALUACIN DE RIESGO.

Probabilidad de tener un evento adverso. (mortalidad


cardiovascular, IAM, EVC o revascularizacin urgente).

Estratificar riesgo de presentar obstruccin de arterias


coronarias o evento adverso en forma TEMPRANA.
BAJO

INTERMEDIO

ALTO

1. Evaluacin RT.

(Uso de Troponina, cambios en ST, uso de sistema de


cuantificacin global).

til para evaluar el riesgo de que reaparezcan trastornos


cardacos.

Identificar a pacientes que obtendrn mximo beneficio en


tx. Antitrombtica.

GRACE. (Global Registry of


Acute Cardiac Events)

Registro que abarca espectro completo de enfermos con SICA.

Ideado: definir las caractersticas de estos pacientes, pronstico y


predecir riesgo.

Poder predictivo para mortalidad hospitalaria y a 6 meses despus


del alta.

TIMI. (Thrombolysis In Myocardial


Infarction).

Analiza riesgo de muerte,


nuevo infarto o reinfarto o
requerimiento de
revascularizacin urgente.

Ms utilizada por simplicidad.


LIMITACIONES: pocas
variables

PURSUIT.

Utiliza 7 variables predictoras de muerte o IAM a los


30 das.

Comparte con GRACE el uso de variables continuas.


Edad
Sexo

P. MAX. PARA ANGINA INESTABLE: 19.

Peor clasificacin de Angina


(ult. 6 sem)
FC

P. MAX. PARA IAM: 25.

TA sistlica

Signos de ICC.
Descenso de ST en EKG.

TRATAMIENTO.
1.

Ingreso en un hospital.

2.

Monitorizacin.

3.

Inicio de antiagregacin con AAS asociado o no a


Clorpidogrel.

4.

Debe omitirse 5 das previos si hay posibilidad de


revascularizacin coronaria qx. (MAS RIESGO
HEMORRAGICO).

5.

Anticoagulacin preferente con Heparina de bajo peso.

6.

Tx. Con frmacos betabloqueantes, calcioantagonistas o


nitratos.

Manejo del
paciente con
SICA.