FARMACOLOGIA CLINICA

ANTIANGINOSOS

CHRISTIAN CABARCAS CH
 Angina

Dolor o sensación de malestar en

región precordial o áreas adyacentes,
causado por disminución del flujo
sanguíneo al músculo cardíaco.
Angina
ANGINA
 ANGINA
◼ESTABLE : placa ateromatosa que
ocupa más del 70% de la luz del vaso
coronario y que es relativamente
estable, con crecimiento lento.
Constante y predecible
PRESENTACIONES CLINICAS
1 Angina inducible de esfuerzo
2. Angina en reposo
3.Enfermedad asintomática
4.Miocardiopatía isquémica
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DE LA ANGINA ESTABLE
CONSIDERACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA
ANGINA ESTABLE (guias SCC)
CONSIDERACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA
ANGINA ESTABLE
 ANGINA

◼INESTABLE: Placa inestable, vulnerable o

de alto riego que puede romperse e inducir
adherencia plaquetaria y formación de
trombo . De aparición reciente , puede
producirse en reposo o con esfuerzos
mínimos.
 ANGINA

◼PRINZMETAL O VARIANTE : Resultado de

un incremento transitorio del tono
vasomotor o vasoespasmo que causa una
disminución intensa, súbita y transitoria del
diámetro de un vaso coronario ( pericárdica
o art del tabique) Aparece en la media noche
◼Indicado : veparapamilo y/o nitritos
◼Contraindicados : Betabloqueadores(vasoespasmo)
ANGINA
Angina Angina IAM IAM
Estable Inestable sin elevacion del ST Con elevacion del ST

SCA : SINDROME CORONARIO AGUDO

Cannon CP. 1999

 DEFINICIONES
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON
ELEVACION DEL SEG ST. (STEMI): Los pacientes
presentan dolor precordial y elevación del ST en el
EKG (dos derivaciones contiguas), estos pacientes
deben ir a terapia de REPERFUSION.

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO SIN

ELEVACION DEL SEG. ST (NSTEMI) Y ANGINA
INESTABLE : Pacientes tiene dolor precordial sin
elevación del ST en el EKG .
 DEFINICIONES

ANGINA INESTABLE Vs NSTEMI

Si hay marcadores bioquímicos de daño cardiaco tendremos
un NSTEMI
Si no hay marcadores bioquímicos elevados estaremos ante
una ANGINA INESTABLE .

Este grupo de pacientes No es tratado con Trombolisis

ENZIMAS CARDIACAS

TnI =TROPONINA I
CARDIACA
 Criterios EKG de IAM
Isquemia, onda T Lesión aguda, elevación infarto, onda Q
invertida del segmento ST

SEGMENTO ST
Elevación del segmento ST > 1 mm (0.1mV) en 2 derivaciones
contiguas. (Excepto V2-V3Hombres >0.2 mV en > 40 años y > 0.25 en
< 40 años y en Mujeres > 0.15 mV).
QUE HACER EL URGENCIAS FRENTE A UN SICA
 ORDENES MEDICAS (EJEMPLO)

1.OXIGENOTERAPIA : a 2 lts por minuto

2.ASA(ASPIRINA): 300 Mg vía oral dosis única
masticable.
3. NITROGLICERINA SUBLINGUAL : 0,4 Mg SL
cada 5 minutos x 3 dosis O parche ( Nitroderm)
25 Mg
Si el dolor alivia : seguramente estaremos frente a
una Angina Inestable o NSTEMI
Si no alivia : agregar MORFINA
 CONTINUACION (EJEMPLO)

4. MORFINA: diluir una ampolla de 1mg/1ml en 9 ml

de sol salina , quedando un preparado de
10mL/10Mg
Pasar 1 a 2 mL /Dosis –Respuesta
Contraindicada en Bradicardia o hipotensión o IAM
de cara diafragmática
 QUE MAS ? (EJEMPLO)
5. CLOPIDOGREL : 300 Mg via oral.
6. ENOXAPARINA : 75 Mg cada 12 hrs. Subcutaneo.
7. BETABLOQUEADOR : Por Ej METOPROLOL 5 mg IV
cada 15 minutos por 3 dosis. Pasar a oral.
8. ATORVASTATINA: 80 Mg Via oral/ dia.
9. IECA: POR EJEMPLO RAMIPRIL 2,5 MG VIA ORAL
CADA 12 hrs
10. HIDRATACION PARENTERAL SOLUCION SALINA AL
0,9% 500 mL cada 8 horas
PARACLINICOS.
C hemático completo, TP,TPT,Troponina I, CPKmb, perfil
lipídico, control electrocardiográfico. Na . K.Glicemia
 TIEMPO = MUSCULO
LA META SON 90 MINUTOS
CADA MINUTO CUENTA
Mecanismos de isquemia
miocárdica
Control del tono vascular
Control del tono vascular
Control del tono vascular
 Factores que modifican el
consumo de oxígeno

•Frecuencia cardiaca
•Fuerza de contracción
•Precarga
•Poscarga
 Factores que afectan el flujo
coronario
Incrementan
resistencia al flujo:

1. Norepinefrina
2. Epinefrina
3. Angiotensina II
4. Tomboxano A2
5. Fumar
6. Cocaína
Factores que afectan el flujo
coronario

Disminuyen la resistencia al flujo:

1. Bradicinina
2. Oxido nítrico-ON
3. Prostaciclina
4. Adenosina (con sus receptores Alfa 1, Alfa2A, A2B y A3, ampliamente
distribuidos en los tejidos del cuerpo produciendo vasodilatación,
broncoconstricción, inmunosupresión)
 Objetivos terapéuticos de los
antianginosos

1. Incrementar el flujo sanguíneo al

músculo miocárdico y/o
2. Disminuir las demandas de oxígeno
del miocardio
1. NITRATOS
 NITRATOS
Acciones

Acción vasodilatadora mas venosa que arterial

◦ Predominio coronario (no exclusivo)

Reducción importante de DEMANDA

◦  Precarga
◦  Tension miocárdica telediastólica
◦  Demanda de O2

Aumento de OFERTA
◦ Vasodilatación coronaria

Otros Efectos:
◦ Redistribución de flujo: colaterales
◦ El aumento de cGMP inhibe la agregación plaquetaria
 Consecuencias de la activación de la
PKG( Proteinkinasa G)
1. Aumento del flujo de salida de calcio de las células
2. Aumento de la recaptura del calcio en el Retículo
Endoplásmico
3. Inhibición de la formación del IP3 ( inositol Trifosfato)
4. Desfosforila la cadena ligera de la miosina
 DONADORES DE OXIDO NITRICO.
NITRATOS

NITRATOS ORGANICOS
• NITROGLICERINA
• DINITRATO DE
ISOSORBIDA
• 5-MONONITRATO DE
ISOSORBIDA
NITROPRUSIATO
(emergencias hipertensivas)
OXIDO NITRICO INHALADO
(HT pulmonar en RN y SDR
aduto)
 NITRATOS

VASODILATACIÓN

Dosis pequeñas: venodilatación con redistribución del

volumen circulante hacia las piernas y áreas esplácnica y
mesentérica (Disminuyen la precarga)
Dosis mayores: dilatación arterial primero (Disminuyen la
postcarga) y posteriormente, dilatación de arteriolas y vasos
coronarios (Aumento flujo coronario).
La compensación puede aumentar la FC y la F de contracción
--- aumento del consumo de O2 --- disminución de su
eficacia
 NITRATOS

RESUMEN DE SU EFECTO ANTIANGINOSO

➢Disminuye el retorno venoso

➢reduce la presión de llenado intraventricular y el volumen
ventricular

➢Reduce la presión tele diastólica,

➢ reduce la tensión miocárdica y el consumo de O2.
➢Alivia el espasmo coronario
➢origina una redistribución del flujo miocárdico ( flujo por
colaterales) aumentando la PO2 subendocárdica.

➢Gasto cardíaco mantenido por la taquicardia refleja inducida por la

hipotensión.
 NITRATOS ORGANICOS

DINITRATO y MONONITRATO DE ISOSORBIDA

◦ Acción más prolongada y gran variabilidad individual

◦ Se puede dar sublingual, v.o. (BIOD 50%) , SL (100%)
◦ Abundante fenómeno de primer paso (mayores dosis por v.o. que por vía
sublingual)
◦ En el organismo el Dinit se convierte ( por desnitracion) en 2 y 5
mononitrato de isosorbida, activo y con mayor biodisponibilidad
◦ Excreta por orina
◦ Vida media de Dinitrato de isosorbide del : 45 min .
◦ Vida media del Mononitrato de Isosorbide : 3 A 5 hr ( no sufre primer
paso)
◦ Dosis Dinitrato y Mononitrato de Isosorbida : 20 mg administrada de 2 a 3
veces al día
 NITRATOS ORGANICOS

NITROGLICERINA
◦ La Nitroglicerina se absorbe bien por via
bucal(spray).Transdérmica (parches), pero por vía
oral sufre primer paso
◦ Parenteral (bomba de infusión)
◦ Vida media : 1 a 3 minutos
◦ Fotosensible
 NITRATOS REACCIONES ADVERSAS

Relacionados con vasodilatación sistémica

◦ Cefalea
◦ Rubor
◦ Hipotensión ortostática ( mareos , nauseas ,
debilidad)
◦ Taquicardia refleja

◦ “crisis nitroides”
◦ Sildenafil : POTENCIA EL EFECTO HIPOTENSOR
◦ Hipovolemia contraindicación
◦ Tolerancia : espacios libres
 NITRATOS INDICACIONES

▪ANGINA ESTABLE
▪SINDROME CORONARIO AGUDO : Sublingual o
IV
___________________
▪INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA
( nitratos + Hidralazina)
▪ HTA SISTOLICA AISLADA EN ANCIANOS
 2.BETABLOQUEADORES
Resumen de Efectos:

◦  Demanda de O2: disminuye la contractilidad y FC.

◦  Oferta: disminuye la FC y aumenta duración de diástole
◦ Cronotropica e Inotrópica NEGATIVA
◦ Bajan la respuesta cardiaca a la estimulación simpática ,
Mejoran la tolerancia al ejercicio
◦ Bajan la resistencia periférica ; postcarga
◦ “Up-regulation” receptores aumentan ( en algunos casos
se ha presentado angina al suspenderlos bruscamente)
Reducción de Mortalidad
 BETABLOQUEADORES
INDICACIONES

▪ PRIMERA LINEA EN ANGINA DE PECHO ESTABLE E INESTABLE.

▪JUNTO CON NITRATOS TRATAMIENTO INICIAL DE ELECCION EN EL SINDROME
CORONARIO AGUDO.
▪ISQUEMIA SILENTE (presencia de isquemia miocárdica objetivable en ausencia de síntomas)
▪ANGINA MICROVASCULAR (dolor precordial de origen cardíaco de aquellos pacientes que padecen
angina de pecho y tienen isquemia miocárdica documentada con arterias coronarias angiográficamente
normales y ausencia de vasoespasmo coronario

No como monoterapia
Dosis adecuada :
cuando la Fc se estabiliza entre 50 a 60 lpm y no se incrementa en mas de 20 lpm con
ejercicio moderado
POR EJEMPLO : metoprolol inicial: 100 miligramos para dividir en 1 o 2 dosis por vía
oral Dosis de mantenimiento: 100 a 450 miligramos por día
 BETABLOQUEADORES

Nombre Propiedad Frecuencia dosis

50 a 100 mg
Metoprolol tab x
25 , 50 y 100 mg Amp en IAM
B1 selectivo 2 veces al dia bolos de 5 mg
AMPOLLAS
cada 2 min ,
5mg/5ml
máximo 3 bolos
Atenolol tab x
B1 selectivo Diario 50 – 200
100 mg
Bisoprolol tab x
B1 selectivo Diario 2.5 – 10
1.25-2,5 Y 5MG
Carvedilol tab x No selectivo ( b1-
6,25-12,5 y 25 b2) 1-2 veces al dia 12.5 - 50
mg +vasodilatador

LABETALOL. Ampolla de 100 mg (5 mg/ml, 20 ml) para inyección IV

 BETABLOQUEADORES

Metoprolol Labetalol Atenolol

Carvedilol Bisoprolol

Nevibolol
 BETABLOQUEADORES
RAM

Hipotensión
Depresión/Pesadillas
Disfunción sexual
Bradicardia
 Importante del Gasto Cardíaco
◦Fatiga
◦Mareo
◦Letargo
3. CALCIOANTAGONISTAS
 CALCIOANTAGONISTAS

Resumen de Efectos:
◦ Demanda
◦  Contractilidad
◦  Postcarga
◦  FC (Diltiazem/Verapamil)
◦  Oferta
◦  Tono vascular (VASODILATACION)
◦  Diástole
CALCIOANTAGONISTAS
 CALCIOANTAGONISTAS

El Verapamilo ademas produce cronotropismo e

inotropismo negativo : mejora el consumo de O2

La Nifedipina carece de efectos cronotropicos e

inotropicos negativos pero es un potente
VASODILATADOR coronario y disminuye la postcarga
(LP : liberacion prolongada)
 CALCIOANTAGONISTAS
Indicaciones

En la ANGINA ESTABLE son un alternativa a los

BETABLOQUEDORES cuando estos son ineficaces o se
contraindican ( asma , epoc , enf art periferica)

No son eficaces en el evento CORONARIO AGUDO

( ANGINA INESTABLE E IAM) y en la prevencion de
infartos
 CALCIOANTAGONISTAS
1.NO DIHIDROPIRIDINAS
FENILALQUILAMINAS: VERAPAMILO
Depresión cardíaca
Reducción de la fuerza de contracción cardíaca y de la conducción
aurículoventricular
Vasodilatación moderada

BENZOTIAZEPINAS: DILTIAZEM
Propiedades intermedias

2.DIHIDROPIRIDINAS: NIFEDIPINO, AMLODIPINO, FELODIPINO,

NICARDIPINO, ISRADIPINO,
Vasodilatación potente
Sin efecto sobre la conducción o contracción cardíaca
 CALCIOANTAGONISTAS

Verapamilo 80 mg, diltiazem 60 mg

Nifedipino 10 mg,
Nifedipino 30 mg (liberacion prolongada)
Amlodipino 10 mg
 CALCIOANTAGONISTAS
R.A.M

15 – 20% secundarias Vasodilatación Sistémica

◦ Cefalea
◦ Mareo
◦ Palpitaciones
◦ Rubor
◦ Hipotensión
◦ Edema tobillos
5% Gastrointestinales leves
CALCIOANTAGONISTAS
 4.IVABRADINE

La FRECUENCIA CARDIACA es determinante del GASTO

CARDIACO y por ende del consumo de O2

El pacientes cardiopatas hay relacion entre FC y

morbimortalidad CARDIOVASCULAR
La Fc es un predictor de mortalidad
Su incremento : aumenta el consumo de O2 y disminuye la
diastole ( perfusion)
 IVABRADINA
la Ivabradina baja la Fc al inhibir el canal I(f) “funny
current” o corriente marcapaso en el NODULO SINUSAL
( controla la actividad marcapaso del nodulo)

La funny current es una corriente de entrada lenta de

Sodio en la Despolarizacion Diastolica Espontanea (DDE)
para alcanzar el Potencial Diastolico Maximo (PDM)

Es el Unico agente que reduce de forma “pura” la Fc

NO es inotropico negativo, No disminuye la vel de
conduccion , NO disminuye la PA , NO afecta el calibre de
coronarias
IVABRADINE
IVABRADINE
 IVABRADINE
INDICACIONES

1.SEGUNDA LINEA EN ANGINA ESTABLE

SINTOMATICA ( Primera BB o CA)

2. En FALLA CARDIACA como sustituto de

Betabloquedores o cuando esten contraindicados

RAM : muy pocas veces

bradicardia excesiva
Dosis : 2,5 -7,5 2 veces al dia
 5.RANOLAZINE

LA ISQUEMIA MIOCARDICA AUMENTA LA CORRIENTE

TARDIA DE SODIO (-INaL-), con esto:

AUMENTA LA CONCENTRACION INTRACELULAR DE Na

Y ESTO:

AUMENTA EL Ca : disfuncion mecanica, reduce el aporte

de oxigeno,aumenta las demandas de O2 , produce arritmias
etc )
 RANOLAZINE

La RANOLAZINA Inhibe la “corriente tardía de Na” I(NaL)

Reduce la sobrecarga de Ca dependiente de sodio : mejora la
relajacion y la contraccion
Reduccion del consumo de O2
Mejora la funcion ventricular sistolica y la microcirculacion
miocardica en la disfuncion cardiaca isquemica

No afecta la PA ni la FC,Absorcion oral completa,Amplio

metabolismo hepatico,Excreta por orina
RANOLAZINE
 RANOLAZINE
RAM

Mareos, cefalea, estreñimiento, nauseas.

Puede prolongar ligeramente el QT ( ojo en quienes tienen QT largo)
Muchas interacciones : citocromo

INDICACIONES
▪ANGINA ESTABLE cuando no ha sido controlada con otros medicamentos.
▪Podria usarse en SCA.
▪tambien se ha usado para evitar injuria cardiaca durante PCI ( INTERVENCION
CORONARIA PERCUTANEA)

▪En Fibrilacion Auricular,ICC,,Isquemia es opcion promisoria

RANOLAZINE
 6.TRIMETAZIDINA

En la Isquemia hay bloqueo de la Fosforilacion oxidativa y disminuye la

produccion de ATP
Se sobreutilizan ACIDOS GRASOS esto lleva a betaoxidacion y
formacion de radicales libres con la consiguiente:

▪ACIDOSIS INTRACELULAR
▪PERDIDA DE LA EFICACIA MECANICA DE LA CELULA
CONTRACTIL
▪ALTERACIONES IONICAS TRANSMEMBRANA
 TRIMETAZIDINA

CITOPROTECTOR
Inhibe la enzima 3 CETO-ACIL CoA TIOLASA : se
bloquea la beta oxidacion de A Grasos de cadena
larga

Se re-activa la oxidacion de glucosa y sintesis de

ATP
Se incrementa la tolerancia a la isquemia sin
cambios hemodinamicos ( FC , inotropismo y PA)
TRIMETAZIDINA
 TRIMETAZIDINA

RAM
Alteraciones extrapiramidales

USOS
▪ANGINA DE PECHO ESTABLE cuando se agrega a la terapia reduce el numero de crisis y se
bajan las dosis de nitratos.

▪FALLA CARDIACA : cuando se agrega mejora la calidad de vida y la clasificacion funcional.

▪ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA Y CLAUDICACION : musculo esqueletico

 TRIMETAZIDINA

1 TABLETA 35 MG DOS VECES AL DIA

 7.NICORANDIL

Derivado de la Nicotinamida
Doble accion :
1.genera ON
2.activa canales potasio (k) sensible a ATP
Es un Vasodilatador balanceado: coronario y periferico.
Reduce la Precarga y poscarga
USOS
▪Cardioprotector-Antiisquemico :Mejora la tolerancia al
ejercicio en ANGINA
▪Reduce arritimias ventriculares despues de reperfusion
coronaria
 NICORANDIL

Se absorbe por el Tracto gastrointestinal

Metabolismo por desnitracion
Excrecion urinaria
RAM
ULCERAS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
( orales, ileales , anales) vulvares, cutaneas
Rubor , taquicardia , hipotension
NICORANDIL
 NICORANDIL
10 A 20 MG CADA 12 HORAS
ANGIOPLASTIA ICP : STENT

TROMBOLISIS (HABLAREMOS DE ELLA

EN CLASE DE ANTICOAGULANTES)