ELECTROCARDIAGRAMA

Anatomía cardiaca

Derivada Cara cardiaca (arteria)

V1-V2 Septal (perforantes de descendente anterior)
V3-V4 Anterior (descendente anterior)
V1-V3 Anteroseptal (marginal, posterolateral de
circunfleja distal)
V1-V6-D1-aVL Anterior extensa o anterolateral (circunfleja,
descendente anterior)
V5-V6 Lateral baja (circunfleja, coronaria derecha)
D1-aVL Lateral alta (diagonal, circunfleja)
D1-aVL-V5-V6 Lateral (diagnonales de ADA, marginal ant-lat de
circunfleja)
DII-DIII-aVF Pared inferior (ventriculares posteriores de
coronaria derecha)
V7-V8-V9 Pared ínferobasal
V1-V2-V7-V8-V9 `Posterior (coronaria derecha, circunfleja)
DII-DIII-aVF V1-V2-aVR- o V3R-V4R Ventrículo derecho (coronaria derecha incluye
arteria de NSA, NAV, ventr. posteriores)
V4R,V5R,V6R Derecha (coronaria derecha)
V5-V6-D1-aVL Ventrículo izquierdo o lateral (circunfleja)

Cuando hacer

- Derivaciones derechas:
o Elevacion de ST en II, III, aVF (sospecha IAM Ventr. Der)
- Derivaciones posteriores o izquierdas:
o Descenso del segmento ST mayor de 0.5 mm en V1 a V3 (sospecha IAM post, Se considerará
IAM posterior si existe elevación del ST de medio milímetro en V7, V8 y V9)
- Medrano: IAM extendido al ventrículo derecho
- Mason-Likar: Sirve para reducir los artefactos durante,
- Lewis:
o Observar mejor la onda P cuando no se ve bien por bajo voltaje o taquicardia (sobre todo en el
flutter y taquicardias de QRS ancho,
o Para detectar disociación auriculoventricular

Pasos para Interpretación:

1. Frecuencia cardíaca
2. Ritmo cardíaco
3. Onda P
4. Intervalo PR
5. Complejo QRS (Eje, ancho, voltaje, morfología, progresión de onda R en precordiales)
6. Repolarización (Segmento ST, onda T, intervalo QT)

- Onda P: <0,12 seg, <0,25mV

o Ritmo sinusal
 Onda P (+) en II, III, aVF y (-) aVR
 FC 60-100 lpm
 QRS precedido de onda P
o Isobifásica en V1
o (-) en III (eje 0,+30º), aVL (eje >60º)
Alteraciones
o Crecimiento auricular derecho (2): onda P >0,25 mV, <0,1 seg (P pulmonale), en V1 si es
isobifásica, predominio inicial positivo
 Enf. Pulmonares: TEP moderado a severo, Neumotórax o derrame pleural masivo, EPOC,
HTP,
 Enf. Valvulares derechas: Estenosis tricuspídea, estenosis pulmonar
 Cardiopatías congénitas: T de Fallot, Sd Eisenmenger, Estenosis pulmonar congénita,
atresia tricuspídea
o Crecimiento auricular izquierdo (3): onda P >0,1 seg, <0,25mV en forma de “m”(P mitrale), en
V1 hay predominio final negativo.
 Estenosis e insuficiencia mitral y aórtica, HTA, miocardiopatía hipertrófica, fibrilación
auricular, CIA
o Crecimiento de ambas aurículas (4): onda P >0,1 seg, >0,25mV en forma de “m” predominio
inicial
o Bloqueo interauricular: onda P >0,12 seg (asociado a crecimiento auricular izquierdo)
 Parcial (1er grado): muescas en I, II, III, aVF, a veces en V4-6
 Avanzado (3er grado o Sd de Bayés): bifásica en II, III, aVF (1% de valvulopatías)

o Onda P invertida
 Ritmos auriculares bajos (onda P ectópica, no sinusal), ritmos por reentrada nodal
 Extrasistolia auricular
 Dextrocardia
 Electrodos mal colocados
o Ausencia de onda P:
 Total
 Fibrilación auricular (ondas «f»)
 Flutter auricular (ondas «F»)
 Fibrilación ventricular
 Bloqueo sinoauricular o paro sinusal (generalmente se siguen un ritmo de escape)
 Hiperpotasemia (buscar anomalías asociadas)
 Parcial
 Cualquier taquicardia rápida (P ocultas en el QRS u onda T)
 Taquicardias supraventriculares: puede verse onda P «retrógrada»
 Taquicardias ventriculares: ondas P disociadas de los QRS (actividad auricular
independiente). Ondas P ocultas en los QRS. Si se identifican, ayudan a diferenciar la TV
de las TSV
o Onda P tras QRS (onda P retrógrada):
 Reentrada intranodal, reentrada ortodrómica en WPW
o Ondas P que no se siguen de QRS:
 Bloqueo AV de 2.o y 3.er grado
 Extrasístoles auriculares bloqueadas (período refractario)
o Ondas P de características no sinusales antes del QRS:
  Latidos ectópicos auriculares (extrasistolia auricular)
 Taquicardia auricular multifocal
o P corta
 Ritmo nodal alto
 Ritmo nodal ectocpico
 Taquicardia auricular
 Latidos ectópicos auriculares
o Eje: 0º,+90º
 Marcapasos ectópico auricular inferior al NAV cerca de la unión AV: Onda P (-) en II, III, aVF
y (+) en aVR
 Dextrocardia? Onda P (-) en I y QRS (-) en I,V6

- Onda Ta (T auricular): si aparece, es frecuente en II, III, aVF

- Complejo QRS: 0,06-0,11 seg

o Onda Q: <0,04 seg, 0,2 mV, <25% de onda R
 Pequeña en I, V5-6, < 15% de onda R, ocasionalmente en III, aVL
 ocasionalmente profunda en aVF
 Nunca en V1-2
o Onda R: V6 0,5-1,8 mV
 En condiciones normales se debe producir un incremento progresivo en la amplitud de la
onda R de V1 a V6. En V3-V4, la onda R debe pasar a ser mayor que la onda S.
o Onda S: V6 0-0,2 mV, V1 0,3-1,3 mV
o Onda r pequeña y S grande (patrón rS) en V1
o Onda q pequeña, R grande y s pequeña (patrón qR o qRs) en V6
o Eje: -30º, +110º
Alteraciones
o QRS ancho (> 0,12 s):
 Trastornos de conducción intraventricular:
 Bloqueo completo de rama derecha
 Bloqueo completo de rama izquierda
 TCIV inespecífico
 Fármacos: flecainida, propafenona, amiodarona
 Fibrosis e hipertrofia,
 Hiperpotasemia
 Hipercalcemia grave
 Ritmos ventriculares:
 Extrasístoles ventriculares
 Taquicardia ventricular
 Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)
 Fibrilación ventricular
 Torsada de puntas
  Otros:
 Síndromes de preexcitación (WPW: onda ∂ ensancha QRS)
 Fibrilación auricular con conducción por vía accesoria (WPW)
o Voltaje Aumentado
 HVI:
 QRS >100 ms y deflexión intrinsecoide > 0,05 seg en V5-6 o bloqueo de rama izquierda.
 Descenso del ST y onda T negativa en derivaciones laterales.
 Eje normal o desviado a la izquierda.
 Onda P ancha o predominantemente negativa en V1.
 Criterios de Sokolow-Lyon: S (en V1 o V2) + R (V5 o V6): > 35 mm]
 Criterio de voltaje de Cornell: R (en aVL) + S (en V3): > 20 mm en mujeres o > 28 mm
en hombres.
 Criterio de Peguero-Lo Presti: SD + SV4 ≥2.3 mV en mujeres y ≥2.8 mV en hombres
 Escala Romhilt-Estes
 Extrasístoles ventriculares, bloqueos completos de rama
 WPW (vía accesoria izquierda)
 R predominante en V1-V2: CVD, cor pulmonale, TEP, IAM posterior o inferoposterior
 S profunda en V5-V6: CVD, cor pulmonale, TEP, HARI
 Pared torácica delgada
 HVD:
 R altas en V1 >6 mm y en V2, en aVR > 4 mm, pequeña en V5-6 > 3 mm
 Ondas S profundas V5 >10 mm -V6 > 3 mm, pequeña en V1 <2
 Ligero aumento de la duración del complejo QRS,
 Desviación del eje a la derecha,
 Descenso del ST y onda T negativa en V1-5,
 Onda P pulmonale
 Patrón BIRDHH
 (R I + S III) – (S I + R III) < 15 mm
 R V1 + S V5,6 >10,5 mm
 S>R en I,II,III
 S en I, Q en III
o Voltaje disminuido
 Bajo voltaje, obesidad, anormalidad en la caja torácica, pericarditis con derrame
 Fibrosis miocárdica, mixedema, enfisema pulmonar, EPOC
 Hipoparatiroidismo, hipotermia
 Calibración incorrecta del ECG
o Q Patológica: Infarto de miocardio, Hipertrofia VI, Miocardiopatía hipertrófica, Bloqueos de
rama, Síndrome de WPW, embolismo pulmonar:
 D. periféricas: >0,04 seg, >0,2 mV, >25% de onda R
 Presente en V1-3
 En V4-6 >0,04 seg, >0,2 mV, >55% de onda R
o R patológica
 Alta
 HVD
  IM posterior
 Sd WPW
 BRDHH
 Dextrocardia
 Pequeña
 Obesidad
 Enfisema
 Derrame pericárdico
 Hipoparatiroidismo
 hipotermia
o Mala progresión de la R precordial:
 Mala posición de electrodos precordiales
 Anomalías de la pared torácica (pectus excavatum), cifoescoliosis marcada, dextrocardia,
neumotórax izquierdo, EPOC
 Infarto de miocardio anterior, agudo o crónico
 Hipertrofia ventricular izquierda
 BCRIHH
 Alteración de la conducción: WPW
 Estenosis aórtica
 Miocardiopatía hipertrófica, con o sin obstrucción
 Miocardiopatía dilatada o restrictiva
 CIV

o Eje
 Desviado a la izquierda: CVI, obesidad, hemibloqueo anterior, IAM inferior, Sd
preexcitación, extrasístoles, taquicardia ventricular de origen ventricular derecho,
Congénitas (CIA, Atresia tricuspídea, CIV, estenosis aórtica, coartación de aorta, ventrículo
único)
 Desviado a la derecha: CVD, hemibloqueo posterior, IAM anterolateral, EPOC, cor
pulmonale, HTP, estenosis pulmonar, TEP, Sd WPW, congénitas (tetralogía de Fallot,
transposición de grande vasos, dextrocardia), ritmos ventriculares ectópicos, inversión de
electrodos entre brazo derecho e izquierdo, variante de la normalidad en niños, jóvenes y
adultos delgados

- Onda T: asimétrica, < 0,2 seg (d. periféricas), <1,5 mV (d. precordiales) < 0,5 mV d. perifericas
o (+) en I,II, aVF, V2-6
o (-) en aVR
o (-) en III (eje 0,+30º, u obesos), aVL (eje +60,+90º), V1-4 (niños, jóvenes, mujeres)
Alteraciones
o Altas:
 Isquemia subendocárdica: T picuda ancha y asimétrica, asociada a QTc prolongado
 Hiperpotasemia:
 Leve (5.5- 6.5 meq/l): T picuda, simétrica, estrecha, QTc normal o acortado
 Moderada6(5.5- 8 meq/l): T picuda, simétrica, ancha, PR prolongado, QRS ancho, P
plana y ancha, puede aparecer BAV alto grado, alteraciones del nodo sinusal, ritmos de
la unión.
 Severa (>8 meq/L): no onda P, QRS ancho sinusoidal

 Pericarditis
 Fase 1: Elevación ST y T positiva en mayoría de derivaciones (Excepto aVR), descenso
del PR
 Fase 2: Normalización del ST, aplanamiento de la T, varios días tras aparición de
síntomas
 Fase 3: T invertida en mayoría de derivaciones
 Fase 4: ECG normal tras semanas o meses
  Alcoholismo
 ACV
 Hipercalcemia
 Variante normal (deportistas, vagotonías)
o Aplanadas o Negativas:
 Isquemia subepicárdica
 Hipopotasemia:
 Moderada (2.5-3 meq/l): descenso ST, T plana, U prominentes
 Severa (< 2.5 meq/l):QT prolongado, Descenso ST, T invertida, U más prominente

 Tromboembolismo pulmonar (TEP)

 Complejo de McGinn-White o Patrón S1Q3T3: Onda S en I, Onda Q y T negativa en III.
 Signos de sobrecarga ventricular derecha: Ondas T invertidas de V1 a V4 y patrón qR
en V1.
  Onda P Pulmonale
 Desviación del Eje a la derecha.
 Descenso del ST secundario a isquemia subendocárdica.
 Bloqueo incompleto o completo de Rama Derecha
 Taquicardia Sinusal u otras arritmias como Flutter Auricular o Fibrilación Auricular.

 Pericarditis: fase 2,3

 Alcoholismo
 Miocarditis y miocardiopatías
 HVI
 Postaquicardia
 Bloqueos de rama
 Marcapasos
 Sd WPW
 Digoxina
 Hiper/hipotiroidismo
 Hemorragia subaracnoidea
 Variante de la normalidad: niños, raza negra, mujeres (precordiales derechas),
hiperventilación, deportistas (con o sin elevación del ST, descartar miocardiopatía
hipertrófica), postaquicardia
 Bloqueo de rama derecha (onda T negativa asimétrica en precordiales derechas) e
izquierda (onda T negativa asimétrica en precordiales izquierdas)
 Reentrada Intranodal (RIN) (un 40% cursan con inversión de la onda T tras el cese de la
taquicardia), preexcitación
 Prolapso de la válvula mitral
 cor pulmonale, ACVA, hemorragia subaracnoidea

- Onda U: < 0,1 mV

o Alta en hipopotasemia, hipomagnesemia, hipercalcemia, bradicardia, hipertiroidismo,
antiarrítmicos grupo I, amiodarona, Tricíclicos, QT congénito, alteraciones electrolíticas,
Hipertensión arterial, cardiopatía isquémica aguda, bradicardia sinusal, HVI, deportistas
o Invertida en HVD, isquemia
- Punto J:
Alteraciones
o Repolarización precoz: Elevación o no del punto J ≥0,1mV en 2 derivaciones contiguas, Onda J
o de Osborn (empastamiento final del QRS), elevación cóncava del ST, ondas T picudas, relación
ST/T <0.25.

o Hipotermia leve: Onda J, prolongación de Pr, QRS, QT, elevación ST, bradicardia sinusal

o Hipercalcemias severas

- Segmento ST: plano o isoeléctrico, o -0,5 mm en esfuerzo físico, o 1 a 1.5 mm en derivaciones

precordiales derechas
Alteraciones
o Elevación
 Infarto agudo del miocardio:
 Elevación del segmento ST en el punto J en al menos dos derivaciones contiguas, ≥2
mm en hombres o ≥1,5 mm en mujeres en V2-V3 y/o ≥1 mm en otras derivaciones
precordiales contiguas o derivaciones periféricas (en ausencia de BRIHH o HVI)

 Variantes de la normalidad: Repolarización precoz, alteración de pared torácica, vagotonía,

deportistas, raza negra
 Pericarditis aguda, miocarditis
 Hiperpotasemia
 Aneurisma ventricular: elevación del segmento ST que persiste semanas después de un
Infarto.
 Secundaria a cambios de repolarización:
  Bloqueos de rama:
 BCRI (ascenso del ST en V1-V3)
 BCRD (ascenso del ST en V5-V6)
 Marcapasos eléctrico,
 Sd WPW
 Hipotermia
 Displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD)
 Cocaína
 Neumotórax izquierdo, embolia pulmonar
 Sd de Brugada:
 Tipo 1: elevación cóncava prominente del segmento ST o del punto J mayor o igual de 2
mm (0.2 mV), seguida de una onda T negativa en una o más derivaciones precordiales
derechas (V1 o V2).
 Tipo 2: “en silla de montar” elevación del ST (o del punto J) mayor o igual de 2 mm, con
descenso posterior pero manteniéndose por encima de 1 mm, seguida de una onda T
positiva. En V1-2
 Tipo 3: “”silla de montar”, elevación del segmento ST (o del punto J) es menor de 1 mm
en V1-2

o Depresión
 Sd coronario agudo:
 Nuevo descenso del ST horizontal o con pendiente descendente, mayor o igual de 0.05
mV en dos o más derivaciones contiguas.
 Ondas T negativas en dos o más derivaciones contiguas con ondas R prominentes
  Impregnación digitálica
 Descenso del ST de forma cóncava, llamado "cubeta digitálica" o "en bigote de Salvador
Dalí".
 Ondas T planas, negativas o isobifásicas.
 Depresión del punto J.
 Intervalo QT acortado.
 Intervalo PR alargado (secundario al tono vagal aumentado).
 Ondas U prominentes.
 Porción terminal de la onda T picuda.

 Hipopotasemia
 HVI
 Prolapso mitral
 Durante o tras una taquicardia paroxística: se puede observar descenso del ST y ondas T
negativas que corrigen en la mayoría de los casos al cesar la taquicardia.
 Secundaria a cambios de repolarización:
 Bloqueos de rama:
 BCRI (descenso del ST e inversión de la T asimétrica en V5-V6)
 BCRD (descenso del ST e inversión de la T asimétrica en V1-V3)
 Marcapasos eléctrico
 Sd WPW
 Esfuerzo físico
 Reentrada intranodal (un 20-50% de RIN cursan con infradesnivel del ST durante la
taquicardia)
 Hipertiroidismo
o Prolongado: hipocalcemia
o Corto: hipercalcemia

- Intervalo PR: 0,12-0,20 seg, isoeléctrico

Alteraciones
o Prolongado:
 Bloqueo auriculoventricular (BAV) de 1er y 2do grado
  Bloqueo trifascicular (BCRD HARI PR largo)
 Hipotermia, hipopotasemia
 Cardiopatía isquémica
 Síndrome de Brugada (PR ligeramente alargado)
 Fármacos: Digoxina, Amiodarona, Betabloqueadores, Calcioantagonistas no
dihidropiridínicos.
o Acortado:
 Sd de preexcitación:
 Sd Lown–Ganong–Levine: QRS normal
 Sd Wolf-Parkinson-White: QRS ancho
 Niños
 Extrasístoles auriculares y de la unión AV
 Ritmos de la unión o cercanos al nodo AV: onda P (-) en II
 Ritmo nodal
 Latidos ectópicos nodales altos
o Variable: Bloqueo Mobits 1 (sd weckenbach
o Depresión del segmento PR
 Taquicardia inducida por ejercicio.
 Presencia de ondas P altas.
 Pericarditis fase 1
 Isquemia auricular.

- Intervalo RR:
o Regular: FC: 1500/RR (mm)

o Irregular: FC: #R en 30 cuadros (6 seg) * 10, ó #R en 15 cuadros (3 seg) *20

- Intervalo QT:
o 340 mseg a 460 mseg (niños), 440 mseg (hombres), 460 mseg (mujeres)
o Fórmulas QTc:
 de Bazett: QT / √RR.
  de Fridericia: QT / (RR/3)
 de Framingham: QT + 0.154 (1−RR)
 < ½ del intervalo RR con FC 60-90 lpm
Alteraciones
o QT prolongado
 Síndrome de QT largo congénito (SQTL):
 Síndrome de Romano-Ward: asocia sordera congénita.
 Síndrome de Jervell, Lange-Nielsen.
 QT largo adquirido
 Hipertrofia ventricular izquierda.
 Isquemia miocárdica.
 Alteraciones electrolíticas:
 Hipopotasemia: erróneamente por tomar onda U como onda T
 Hipocalcemia: alargamiento del segmento ST y del intervalo QT inversamente
proporcional a la concentración de calcio en plasma
 hipomagnesemia.
 Cetoacidosis diabética, acidosis
 Anorexia nerviosa o bulimia.
 Enfermedad tiroidea.
 Bradicardia, hipotermia
 amiodarona, antiarrítmicos clase I, antidepresivos tricíclicos, citalopram y escitalopram,
macrólidos, antihistamínicos, procinéticos, imidazólicos, haloperidol, risperidona,
eritromicina, trimetropim sulfametoxazol, amantadina
 Isquemia miocárdica, miocarditis, miocardiopatía hipertrofica,
 ACV
o QT acortado
 Síndrome de QT corto congénito (SQTC).
 Hipercalcemia: ST ausente o corto, U normal o aumentada (como en la Hipopotasemia
asociada)
 Hiperpotasemia.
 Efecto de la digoxina.
 Síndrome de fatiga crónica, atropina, catecolaminas, hipertermia,
 Hipertiroidismo
 Taquicardia
 Estimulación vagal

SCA
 Isquemia subepicárdica: Ondas T negativas profundas simétricas
 Isquemia subendocardicas: Ondas T positivas y altas

 Nuevo descenso del ST horizontal o con pendiente descendente, mayor o igual de 0.05
mV en dos o más derivaciones contiguas.
  Ondas T negativas en dos o más derivaciones contiguas con ondas R prominentes

 Elevación del segmento ST en el punto J en al menos dos derivaciones contiguas, ≥2

mm en hombres o ≥1,5 mm en mujeres en V2-V3 y/o ≥1 mm en otras derivaciones
precordiales contiguas o derivaciones periféricas (en ausencia de BRIHH o HVI)
 Oclusión del tronco coronario izquierdo (elevación del segmento ST en aVR)
 Infarto Posterior: Descenso > 0,5 mm del ST de V1-V3 y Elevación del ST en
derivaciones Posteriores (V7-V9)
 oclusión total o subtotal del Tronco Coronario: descenso generalizado (8 o más
derivaciones) del ST, mayor de 1 mm, con elevación del ST en aVR y a veces en V1.
 BRIHH: Criterios de Sgarbossa modificados:
 Elevación del ST ≥1 mm y concordancia con el complejo QRS (5 puntos).
 Depresión del ST ≥1 mm en las derivaciones V1, V2 o V3 (3 puntos).
 Relación ST/S ≤−0.25 (elevación del ST ≥ 25% de la profundidad de la onda S)

***INFARTO INFERIOR
- Arteria coronaria derecha 80% > arteria circunfleja izquierda: elevacion ST III > II + depresion ST >1mm en I
y aVL
- Arteria circunfleja izquierda: elevacion de ST igual en II y III + ST elevado o isoelectrico en aVL +/- +
depresion ST en V1 y V2 + elevacion ST en aVF, III, II
- Pared posterior de ventriculo izquierdo: lo anterior + depresion ST en V1 y V2

*****INFARTO VENTRICULO DERECHO

- segmento proximal de arteria coronaria derecha: elevacion ST >1mm + elevacion de T en V4R
- Infarto VD: elevacion ST V1 + Elevacion ST en II, III, aVF (III>II)

*****INFARTO PARED ANTERIOR

- Oclusion distal a la primera rama diagonal de la Arteria coronaria descendente anterior izquierda:
Elevacion ST en V1, V2, V3
- Oclusion proximal Arteria descendente anterior izquierda: lo anterior + elevacion ST en aVL + depresion >1
mm en aVF
- Oclusion proximal Arteria descendente anterior izquierda: Nuevo bloqueo de rama derecha con onda Q
antes de onda R en V1 esta en asociacion de infarto anteroseptal

Bradiarritmias
Frecuencia ventricular es menor de 60 latidos por minuto. Se producen por: Automaticidad retardada y
fallo en la conducción del impulso.

- BAV
o Causas
 Hipertonía vagal (deportistas, sueño, vómitos).
 Fármacos: bloqueantes, digoxina, calciantagonistas, amiodarona.
Alteraciones iónicas: hiperpotasemia.
 Infecciones: miocarditis, fiebre reumática, enfermedad de Lyme, mononucleosis
infecciosa.
 Cardiopatía isquémica
o BAV 1º

 Prolongación del intervalo PR (mayor de 0.20 seg), con QRS estrecho de no existir otra
alteración.
 No existe interrupción de la conducción AV, por lo que toda onda P es seguida de un
complejo QRS,
o BAV 2º
 tipo I (Mobitz I o Wenckebach)

 Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P se bloquea.

 El intervalo RR se acorta progresivamente hasta la onda P bloqueada.
 Complejo QRS de características normales, si no hay otra alteración.
 El intervalo RR que contiene la P bloqueada es más corto que dos intervalos RR previos
 Mobitz II

 Onda P bloqueada con intervalos PR previos y posteriores de similar duración.

 El intervalo RR que incluye a la onda P bloqueada es igual que dos intervalos RR
previos.
 Complejo QRS de características normales, si no hay otra alteración.
 BAV de 2º tipo 2:1
 Onda P conducida que alterna con una onda P bloqueada
  BAV de 2º Avanzado
 Más de una onda P no conducida consecutivas (3:1) o más).

o BAV 3º (completo)

 Onda P y complejos QRS que no guardan relación entre sí, siendo la frecuencia de la Onda P
mayor
 Intervalos PP y RR regulares.
 Localización de ondas P cercanas al QRS, inscritas en él o en la onda T.
 La morfología y la frecuencia de los complejos QRS dependen del origen del ritmo de
escape. Si proviene del nodo AV, la frecuencia cardiaca será mayor y los QRS estrechos. Si
provienen de las ramas distales del Haz de His, habrá bradicardia marcada y QRS similares a
Bloqueo de rama.
- Bloqueos de rama de Haz de His
o Bloqueo completo de rama derecha

 QRS ancho (> 120 mseg).

 V1: morfología de rSR’ con onda R’ ancha. Ocasionalmente no existe onda S, presentando
una onda R ancha y mellada.
 V6: Morfología de qRS, con onda S ancha.
  Alteraciones de la repolarización. Onda T negativa en V1 y V2 (onda T contraria a la onda
final del QRS)
o Bloqueo completo de rama izquierda

 QRS ancho (> 120 mseg)

 V1: Complejo QS ancha.
 V6: Onda R ancha y alta. Pudiendo presentar muescas o melladuras.
 Ausencia de ondas Q en I, V5, y V6. En aVL puede haber una onda Q pequeña.
 Alteraciones de la repolarización. El segmento ST y la onda T son opuestos al QRS (ST
descendido y T negativa en V5-V6)
o Hemibloqueo
 Bloqueo Fascicular Anterior o Hemibloqueo Anterior
 Duración del complejo QRS normal (< 120 ms).
 Desviación marcada del Eje a la Izquierda (-45º o más).
 I y aVL: Morfología de qR.
 II, III y aVF: Morfología de rS
 Bloqueo Fascicular Posterior o Hemibloqueo Posterior
 Duración del complejo QRS normal (menor de 120 ms).
 Desviación marcada del Eje a la Derecha (120º o más).
 I y aVL: Morfología de rS.
 II, III y aVF: Morfología de qR
o Bloqueo bifascicular
 Bloqueo de Rama Derecha y Hemibloqueo Anterior
 QRS mayor de 120 ms. En V1 morfología de rSR' con Onda R' ancha, y en V6 morfología
de qRS, con onda S ancha. Alteraciones de la repolarización.
 Desviación marcada del Eje a la Izquierda (-45º o más). Morfología de qR en laterales y
Morfología de rS en inferiores
 Bloqueo de Rama Derecha con Hemibloqueo Posterior
 QRS mayor de 120 ms. En V1 morfología de rSR’ con Onda R’ ancha, y en V6 morfología
de qRS, con onda S ancha. Alteraciones de la repolarización.
 Desviación marcada del Eje a la derecha (120º o más). Morfología de rS en Derivaciones
Laterales y Morfología de qR en Derivaciones Inferiores
- Disfunción o Enfermedad del Nodo Sinusal:
o Bradicardia sinusal
  Presencia sostenida de frecuencia cardíaca < 60 lpm
 Causas: deportistas, estimulación del seno carotídeo, síncope vasovagal, vómitos,
calcioantagonistas, betabloqueadores, digitales, 10-15% IAM, tras cirugía ocular, tumores
intracraneales, cervicales o mediastínicos, mixedema, sepsis gramnegativos, ictericia
obstructiva, hipoxia grave, hipotermia, por depresión o durante el sueño
o Pausa sinusal

 alargamiento del intervalo entre dos ondas P, dando la impresión de que falta un QRS.
 los intervalos P-P previos son constantes y el intervalo P-P que incluye la pausa es menor
que el doble de los previos (la siguiente onda P aparece fuera del ciclo habitual).
 No existe consenso de cuando la Pausa Sinusal se considera patológica. Es importante la
correlación de los síntomas (mareos, síncopes) con los hallazgos del EKG. Pausas Sinusales >
3 segundos, suelen considerarse sugestivas de Enfermedad del Nodo sinusal y es
recomendable completar con otros estudios.
o Bloqueo sinoauricular
 1º: retraso en la conducción del estímulo a las aurículas. No es posible reconocerlo en un
EKG normal
 2º
 Tipo I: Acortamiento progresivo del intervalo P-P hasta que aparece un intervalo P-P
más largo (que contiene el impulso bloqueado). El intervalo P-P más largo es inferior a
la suma de dos intervalos consecutivos.

 Tipo II: Un intervalo sin ondas P que equivale aproximadamente normalmente a 2

veces el intervalo P-P previo, pero puede ser también 3 o 4 veces mayor que intervalo
previo a la pausa.
 3º: ausencia de ondas P pero no se puede confirmar sin el registro de un ECG del ritmo
sinusal previo o un Estudio Electrofisiológico.
o Sd bradicardia-taquicardia

 Episodios de bradicardia sinusal seguidos de taquiarritmias, principalmente de Fibrilación

Auricular, aunque también puede aparecer Flutter Auricular o Taquicardias Auriculares.
o Ritmo de Escape Ventricular o Ritmo Idioventricular
 en ausencia de estímulos supraventriculares o ante bradicardias con Frecuencia Cardiaca
inferior 40 lpm (Enfermedad del Seno o Bloqueo AV Completo distal al Haz de His)
  El Ritmo de Escape Ventricular se observa en el Electrocardiograma como un Ritmo rítmico,
lento (entre 20 y 50 lpm) y con QRS anchos
 Normalmente no se observan Ondas P, pero se pueden ver ondas P disociadas con menor
frecuencia, u ondas P retrógradas.

o Latido de escape ventricular

 complejo QRS ancho y generalmente sin onda P' (si existe es retrógrada por activación
retrógrada auricular).

o Latido de escape de la unión

 suele no tener onda P (y si la tiene es retrógrada –negativa en 11, III y AVF y positiva en aVR-
delante, entre o detrás del complejo QRS) y su complejo QRS es estrecho

Taquiarritmias

Frecuencia sobrepasa los 100 latidos por minuto; estas se subdividen según la duración del QRS en
estrechas (< 0,12 seg.) o anchas (> 0,12 seg.). Se producen por: Automaticidad acelerada, reentrada y
actividad desencadenada.

- Supraventriculares
o Arritmia sinusal

 Hallazgo casual en niños y jóvenes, asintomática y no se asocia a patología cardíaca

 Variación de la frecuencia cardiaca del Nodo Sinusal (o variación de los Intervalos PP) en
relación con la Respiración, aumentando durante la inspiración y disminuyendo durante la
espiración.
 La onda P es sinusal y deberá ser seguida de un QRS con un intervalo PR normal.
  Respiratoria, digitales, morfina, puede asociarse a BAV de alto grado
o Fibrilación auricular
 Intervalos R-R totalmente irregulares.
 Ausencia de ondas P. Pueden verse ondas pequeña e irregulares denominadas ondas f (de
fibrilación).
 QRS de morfología similar al QRS del ritmo sinusal
 Frecuencia cardíaca
 con respuesta ventricular rápida: > 110 lpm

 con respuesta ventricular lenta: < 110 lpm;

 si la FC es muy lenta o hay pausas prolongadas sospechar BAV de alto grado.
 Fibrilación Auricular con BAV completo con ritmo de escape

 respuesta ventricular lenta y complejos QRS rítmicos,

 Ausencia de ondas P o presencia de ondas f con QRS rítmicos acompañado de
bradicardia significativa. La morfología del QRS depende de la localización del
Ritmo de Escape.
 Fa y Sd WPW: Es una Urgencia Médica y requerirá Cardioversión Eléctrica Urgente.
Ante una Taquicardia de QRS ancho siempre hay que descartar una Taquicardia
Ventricular

 Taquicardia de QRS ancho con FC elevadas (mayor de 200 lpm) y Ritmo Irregular.
 Complejos QRS con morfología cambiantes (varía el grado de preexcitación).
 El eje cardiaco se mantiene igual (diferencia con Taquicardia Ventricular
Polimórfica).
 Los primero 40 mseg del QRS (1 cuadro chico) son similares a los del
Electrocardiograma en Ritmo Sinusal con preexcitación.
o Flutter auricular
  Ritmo Rítmico con Frecuencia Cardiaca en torno a divisores de 300 (150 lpm, 100lpm, 75
lpm).
 Ausencia de ondas P.
 Ondas F ("en diente de sierra") con frecuencia en torno a 300 lpm.
 QRS similar al del EKG normal, salvo aberrancia.
 Típico
 Antihorario: Ondas F bien definidas, que son negativas en las derivaciones
inferiores (II, III y aVF).

 Horario: ondas F bien definidas, que son positivas en las derivaciones inferiores (II,
III y aVF).

 Atípico: la frecuencia es más variable y no se observan nítidamente las ondas F.

o Taquicardia por reentrada de la Unión AV o Intranodal

 Taquicardia Rítmica de QRS estrecho con FC entre 120 y 250 lpm
 Típica (lenta-rápida): Ausencia de Ondas P o imagen de falsas onda r' en V1 o de falsas
ondas S en derivaciones inferiores (Ondas P insertadas en el QRS).

 Atípica (rápida-lenta): Onda P negativa en inferiores inmediatamente posterior al QRS

(antes de la onda T).
o Taquicardia por vía Accesoria
 Ortodrómica

 Taquicardia de QRS estrecho con Frecuencia Cardiaca entre 200 y 300 lpm.
 Se pueden observar ondas P no sinusales posterior al complejo QRS.
 Antidrómica
 Taquicardia de QRS ancho con Frecuencia Cardiaca entre 200 y 300 lpm
 Sin Electrocardiograma previo con preexcitación, es difícil de diferenciar de una
Taquicardia Ventricular.
o Taquicardia auricular (extrasístole auricular)

 Ondas P bien definidas, con frecuencias que oscilan entre 100 y 240 lpm.
 La Onda P tiene diferente morfología y eje eléctrico que la onda P sinusal.
 Las Ondas P suelen estar más cerca del QRS siguiente que del previo (Intervalo PR menor
que RP).
 QRS estrecho, a no ser que haya Bloqueo de Rama previo o aberrancia.
o Extrasístole de la unión
- Ventriculares
o Extrasístoles Ventriculares
 Complejo QRS prematuro en relación con el estímulo esperado del ritmo basal.
 Complejo QRS ancho con morfología anormal. Alteraciones en el ST y en la onda T.
 El Extrasístole Ventricular no está precedido de Onda P.
 Pausa compensadora completa: Tras el Extrasístole Ventricular se produce un retardo hasta
la aparición del ritmo basal.
 Según Morfología:
 Unifocal: Todas las extrasístoles presentan una misma morfología.

 Multifocal: Presencia de extrasístoles con diferentes morfología.

 Según la frecuencia:
 Frecuentes: 10 o más EV por hora, o 6 o más por minuto.
 Ocasionales: Menos de 10 extrasístoles por hora, o menos de 5 por minuto.
 Según Periodicidad:
 Extrasístoles Ventriculares aisladas: Cuando no cumplen ninguna periodicidad.
  Bigeminismo: Cada QRS basal es seguido por un Extrasístole Ventricular.

 Trigeminismo: Cada dos QRS basales aparece un Extrasístole Ventricular.

 Tetrageminismo o Cuadrigeminismo: Cada tres QRS basales aparece un Extrasístole
Ventricular.
 Pareja o Doblete: Dos extrasístoles consecutivas.
 Taquicardia Ventricular no sostenida: Tres o más extrasístoles ventriculares
consecutivos.
o Ritmo Idioventricular Acelerado
 tras la reperfusión de una arteria ocluida en un Síndrome Coronario Agudo.
 ritmo con QRS de morfología ventricular (similar a una Taquicardia Ventricular), pero con
frecuencias bajas (entre 60 y 110 lpm), con inicio y final gradual, sin el comienzo con un
Extrasístole.
o Taquicardia ventricular
 Tiempo
 TV no sostenida: Tres o más latidos ventriculares con FC mayor de 100 lpm. Termina
espontáneamente ante de 30 segundos.
 TV Sostenida: TV mayor de 30 segundos y/o que requiera su terminación por
compromiso hemodinámico antes de los 30 segundos.
 Monomórfica: TV sostenida o no, con una sola morfología del complejo QRS.
  La Frecuencia Ventricular suele estar entre 140 y 200 lpm. Aunque puede existir TV
Monomórficas con frecuencia cardiaca inferior a 140 lpm.
 Complejos QRS de morfología Ventricular. QRS anchos en la mayoría de los casos. Son
poco frecuentes pero pueden observarse TV con QRS estrecho.
 Intervalos RR regulares. Hasta en el 90% de los casos los intervalos de las Taquicardias
Ventriculares Monomórficas presentan un ritmo regular con intervalos RR similares.
 Inicio de la Taquicardia Ventricular: La mayoría de las TV aparece tras un Extrasístole
Ventricular.
 Disociación AV: En pacientes con Ritmo Sinusal subyacente a la TV, las aurículas pueden
estar estimuladas por Nodo sinusal. Por lo que el ritmo auricular y ventricular son
independientes, presentando disociación entre las ondas P y los complejos QRS. Este
uno de los más importantes criterios diagnósticos de Taquicardia Ventricular
 Taquicardias Ventriculares Idiopáticas
 Fascicular Izquierda posterior: Taquicardia de QRS ancho, menor de 140 mseg,
con morfología de Bloqueo de Rama Derecha y Eje Cardiaco desviado a la
izquierda.
 Fascicular Izquierda anterior: Taquicardia de QRS ancho, menor de 140 mseg,
con morfología de Bloqueo de Rama Derecha Y Eje Cardiaco desviado a la
derecha.
 TV por Reentrada Rama-Rama: Normalmente presenta morfología de Bloqueo de
Rama Izquierda, se suele observar en el marco de miocardiopatías
 Polimórfica: TV sostenida o no, con cambios en morfología del complejo QRS y se puede
asociar o no, a la presencia de QT largo
 Taquicardia Bidireccional:
 Taquicardia de QRS ancho que complejos QRS que alternan el eje de un latido a
otro.
 También se puede observar un latido con morfología de Bloqueo de Rama Derecha
que alterna con otro con morfología de Bloqueo de Rama Izquierda.
 Torsada de Pointes:

 Ciclos de 5 a 20 latidos de Taquicardia de QRS ancho con FC en torno a 200-250 lpm

con intervalos RR irregulares.
 Complejos QRS que varían de amplitud dando la impresión que “rotan” sobre la
línea isoeléctrica.
 Suele ser iniciada por un Extrasístole Ventricular.
  En los complejos previos o posteriores a la Torsade de Pointes se observa un
Intervalo QT prolongado o aumento de la amplitud de la onda U.
o Fibrilación Ventricular


Ritmo ventricular rápido (mayor de 250 latidos por minuto), irregular,

Ondulaciones irregulares en forma y morfología, sin que puedan distinguirse complejos
QRS ni ondas T.
 Preexcitación
o Sd Wolf-Parkinson-White

 Onda P sinusal, salvo alteraciones.

 Intervalo PR acortado (menor de 0.12 s).
 Onda Delta.
 QRS ancho, debido a la presencia de la onda Delta.
 A altos grado de preexcitación: QRS similar a bloqueo de rama, y alteraciones de la
repolarización (ST y onda T)
o Sd Lown–Ganong–Levine

 Onda P normal.
 Intervalo PR corto.
 QRS normal.
 Onda T normal.

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