Ramírez Ramírez Cinthia Anahí

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SCA se produce, en la mayoría de las ocasiones por la rotura de una placa de ateroma lo que genera una
trombosis local y una disminución del flujo coronario aunque hay otras causas como el aumento de la
demanda (taquiarritmias, estenosis de la aorta, miocardiopatía hipertrófica y dilatada), causas no
cardiológicas (HTA, hipertermia, hipertiroidismo, fístula ateriovenosa), simpaticomiméticos (cocaína, estados
de ansiedad), shock, anemia, hipoxemia, entre otras. Gracias a la amplitud de sus causas, nos podemos dar
una idea de porqué es una de las principales causas de muerte en países desarrollados.

Según su presentación, se divide en:

 Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST): Se manifiesta como una depresión
(transitoria/persistente) del segmento ST, inversión de las ondas T/ondas T
planas/pseudonormalización de las ondas T. En ocasiones el ECG puede ser normal.
El diagnóstico de IAM sin elevación del ST (AIMSEST) o angina inestable se darán por los
biomarcadores de daño enzimático.
 Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST: Se manifiesta con una elevación persistente
del ST >20 min que suele reflejar la oclusión coronaria aguda total.

La isquemia miocárdica es el resultado de un desequilibrio entre el aporte y demanda de oxígeno por el

miocardio, se han identificado algunos factores de riesgo de importancia: edad, sexo masculino, AHF,
tabaquismo, HTA, hipercolesterolemia y DM.

La presentación clínica típica consta en la opresión retroesternal con irradiación al brazo izquierdo, el cuello o
mandíbula que puede ser intermitente o persistente, acompañado, además de otros síntomas como
diaforesis, náuseas, dolor abdominal, disnea y síncope.

No obstante, hasta un 30% de los casos son atípicos, presentando otras manifestaciones como dolor en el
epigastrio, indigestión, dolor torácico punzante, dolor torácico con características pleuríticas o disnea
creciente, mostrándose, principalmente en pacientes ancianos (<75 años), mujeres, pacientes con DM, IRC o
deterioro cognitivo.

El diagnóstico se realiza por medio de

 ECG: Se debe realizar en presencia de dolor torácico tras el primer contacto médico (<10 min),
repetirlo cada ocasión en la que se presente el dolor, si la clínica es sugestiva de SCA se debe
realizar ECG cada 6h + enzimas + monitorización del ritmo.
- SCA con elevación del ST: Es criterio diagnostico la supradesnivelacion del segmento ST en al
menos 2 derivaciones contiguas.
▶▶V2-V3 ≥ 2.5 mm (varones < 40 años), ≥ 2 mm (varones > 40 años) o ≥ 1,5 mm en mujeres
Resto de derivaciones ≥ 1 mm.

 Carlos Bibiano Guillén. Manual de Urgencias. 3°Edición. (2018) Grupo Saned. Página 319- 329
 Judith E. Tintinalli´s Emergency Medicine. 8va Edición. (2011) American College of Emergency Physicians. Editorial McGraw-Hill. Página 322- 348
 GPC. Diagnóstico y tratamiento del infarto agudo al miocardio con elevación del ST.
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▶▶En infartos agudos de miocardio (IAM) inferiores se recomienda realizar derivaciones

derechas (V3R y V4R) y derivaciones posteriores (V7-V9) para identificar la afectación de los
ventrículos derecho y posterior, respectivamente.
▶▶Bloqueo de la rama izquierda (BRI) de nueva aparición y datos clínicos sugestivos de
isquemia.
▶▶BRI conocido previamente pero con supradesnivelación concordante del ST (es decir, en
derivaciones con una deflexión del QRS positiva). Criterios de Sgarbossa.
- SCA sin elevación del ST: Un ECG norma no excluye un diagnóstico, algunos hallazgos que se
pueden encontrar en el mismo son:
▶▶Nuevo descenso ST > o = de 0.05mV en dos o más derivaciones continuas.
▶▶Ondas T negativas en 2 o más derivaciones contiguas con ondas R prominentes.
 Imagen: mediante Rx o ecocardiograma
- Radiografía de tórax: Se realiza para descartar otra patología como la IC.
- Ecocardiograma transtorácico: Se realiza para descarta alteraciones en la contractilidad
segmentaria, se valora la función ventricular y descarta complicaciones mecánicas (no es
necesario en la rutina de urgencias, no debe retrasar tx)
 Biomarcadores: Es obligatorio en pacientes con sospecha de SCA.
- Troponinas I o T: comienzan a elevarse en las 3-4 primeras horas del inicio de los síntomas
(pueden no elevarse hasta las 12 h), se pueden mantener así hasta 2 semanas.
- Troponina ultrasensible (TnUs): Tiene VPN pero da lugar a más falsos positivos.
- Creatinfosfocinasa (CPK) y fracción MB (CPK-MB): Menor sensibilidad, se comienza elevar a
las 4-6h del inicio de los síntomas, con su pico a las 12-24h y se normaliza a las 48-72h, la
CPK-MB por su parte muestra una disminución más rápida tras el infarto, puede ser más útil
para determinar el momento en el que se produjo el daño miocárdico y detectar una recaída
precoz.

El tratamiento dependerá de la presentación del SCA y del riesgo isquémico, identificando a aquellos
pacientes con riesgo a presentar complicaciones más mortales o nuevos eventos.

Clasificación del riesgo isquémico

Muy alto riesgo Alto riesgo Moderado riesgo Bajo riesgo

-Angina refractaria -Elevación de -DM -Ausencia de los
- IC grave biomarcadores. Insuficiencia renal (FG < anteriores.
-Inestabilidad - Cambios dinámicos del 60 ml/min/1,73 m2) -Duración del dolor
hemodinámica o shock ST o de la onda T - FEVI < 40 % menor de 10 min
criogénico -Puntuación GRACE alta - Angor post-IAM -Puntuación GRACE
-Cambios dinámicos (> 140, que corresponde - ICP reciente baja (< 108, que
recidivantes de la onda a > 3 % de mortalidad - CABG previa corresponde a < 1 % de
ST-T, especialmente con intrahospitalaria). -Puntuación GRACE mortalidad
elevación intermitente moderada (109-140, que intrahospitalaria)
del ST corresponde al 1-3 % de
-Arritmias ventriculares mortalidad
que ponen en riesgo la intrahospitalaria)
vida del paciente

 Carlos Bibiano Guillén. Manual de Urgencias. 3°Edición. (2018) Grupo Saned. Página 319- 329
 Judith E. Tintinalli´s Emergency Medicine. 8va Edición. (2011) American College of Emergency Physicians. Editorial McGraw-Hill. Página 322- 348
 GPC. Diagnóstico y tratamiento del infarto agudo al miocardio con elevación del ST.
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La puntuación de GRACE para calcular la mortalidad intrahospitalaria:

El tratamiento debe ser multifocal, y lo podemos dividir en los siguientes aspectos:

 Tratamiento antiagregante: Ácido acetilsalicílico (AAS): administrar a todos los pacientes con SCA:
Dosis de carga: 150-300 mg (500 mg i.v. si no se puede ingerir), dosis de mantenimiento posterior
indefinida de 100 mg/24 h.
Inhibidores no reversibles de P2Y12: Clopidogrel: dosis de carga 300-600 mg v.o. con una dosis de
mantenimiento posterior de 75 mg/24 h.
Inhibidores de la glucoproteína llb/llla: En situaciones de rescate o complicaciones trombóticas.
 Tratamiento anticoagulante: Fondaparinux 2,5 mg/24 h s.c., fármaco de elección por tener el perfil
más favorable de eficacia-seguridad, independientemente de la estrategia de manejo.
Heparina de bajo peso molecular: En caso de no tener Fondaparinux.
 Estrategia de fibrinólisis:
La fibrinólisis es una importante estrategia de reperfusión cuando la ICP
primaria no pueda realizarse dentro de los plazos recomendados, se recomienda en las primeras
12h del evento cuando la ICP primaria no se pueda realizar en los primeros 120 min.
Se recomienda la administración de un fármaco específico considerando el uso de media dosis en
pacientes ≥75 años.
- Tratamiento antiagregante + fibrinólisis: Se indica ASS VO/IV, clopidogrel + ASS o TAPD
-Tratamiento anticoagulante + fibrinólisis: se recomienda en pacientes tratados con fibrinólisis hasta
la revascularización u 8 días de la estancia hospitalaria con Enoxaparina i.v. seguida de s.c., Bolo

 Carlos Bibiano Guillén. Manual de Urgencias. 3°Edición. (2018) Grupo Saned. Página 319- 329
 Judith E. Tintinalli´s Emergency Medicine. 8va Edición. (2011) American College of Emergency Physicians. Editorial McGraw-Hill. Página 322- 348
 GPC. Diagnóstico y tratamiento del infarto agudo al miocardio con elevación del ST.
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i.v. de HNF ajustado al peso, seguido de infusión o bien Para los pacientes tratados con
estreptoquinasa: bolo i.v. de fondaparinux, seguido de una dosis s.c. 24 h más tarde.
- Tratamiento tras fibrinólisis: Se recomienda angiografía urgente seguida de ICP inmediata de la
fibrinólisis así como en pacientes con IC o shock cardiogénico, se indica ICP de rescate
inmediatamente después del fracaso de la fibrinolisis (resolución del segmento ST < 50% a los 60-
90 min) o en cualquier momento en caso de inestabilidad hemodinámica o eléctrica o
empeoramiento de la isquemia. *Las dosis se presentan en el siguiente cuadro*

En pacientes que presenten elevación del ST deberán seguirse las siguientes estrategias:

 Con síntomas de isquemia ≤12h: Realizar terapia de reperfusión urgente con ICP primario o con fibrinólisis
para recuperar el flujo coronario y reperfundir el miocardio isquémico.
 >12h de duración: En todos los casos se debe iniciar con antiagregación anticoagulación y medidas de
prevención secundaria, si los datos de isquemia persisten, hay inestabilidad hemodinámica y/o
arritmias malignas, debe realizarse ICP urgente. Si están estables, se debe considerar la
revascularización con ICP a las 12-48 h del inicio de los síntomas.
 >48h: Considerar test no invasivo para valorar isquemia residual viabilidad o valorar coronariografia.

 Carlos Bibiano Guillén. Manual de Urgencias. 3°Edición. (2018) Grupo Saned. Página 319- 329
 Judith E. Tintinalli´s Emergency Medicine. 8va Edición. (2011) American College of Emergency Physicians. Editorial McGraw-Hill. Página 322- 348
 GPC. Diagnóstico y tratamiento del infarto agudo al miocardio con elevación del ST.
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 Carlos Bibiano Guillén. Manual de Urgencias. 3°Edición. (2018) Grupo Saned. Página 319- 329
 Judith E. Tintinalli´s Emergency Medicine. 8va Edición. (2011) American College of Emergency Physicians. Editorial McGraw-Hill. Página 322- 348
 GPC. Diagnóstico y tratamiento del infarto agudo al miocardio con elevación del ST.
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Algoritmo para IAMCEST

 Carlos Bibiano Guillén. Manual de Urgencias. 3°Edición. (2018) Grupo Saned. Página 319- 329
 Judith E. Tintinalli´s Emergency Medicine. 8va Edición. (2011) American College of Emergency Physicians. Editorial McGraw-Hill. Página 322- 348
 GPC. Diagnóstico y tratamiento del infarto agudo al miocardio con elevación del ST.